Anda di halaman 1dari 62

BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir.Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38-42 minggu dan ini merupakan periode terjadinya persalinan normal.namun, sekitar 3,4-14% atau rata-rata 10% kehamilan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih.Angka ini bervariasi dari beberapa peneliti bergantung pada kriteria yang dipakai.9 Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini masih banyak diperdebatkan dan sampai sekarang masih belum ada kesesuaian paham.Dalam kenyataannya, kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin sampai kematian janin.Ada janin yang dalam masa kehailan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya , atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen.Kehamilan postterm mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas perinatal, ataupun makrosomia.Sementara itu, resiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa perdarahan pascapersalinan ataupun tindakan obstetrik yang meningkat.Berbeda dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian perinatal, nampaknya masih menunjukkan angka yang cukup tinggi, sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan angka kematian, terutama kematian perinatal. 9 Penatalaksanaan kehamilan postterm biasanya dilakukan induksi persalinan baik dengan medis,maupun tindakan tapi terkadang juga dapat mengalami kegagalan karena beberapa sebab, ini yang menyebabkan semakin meningkatnya riwayat persalinan per abdominal yaitu seksio sesaria. 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 2.1.1 Kehamilan Lewat waktu Definisi Kehamilan Lewat Waktu Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap.Diagnosis usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan usia kehamilan,seperti rumus Naegele atau dengan tinggi fundus uteri serial. 4Kehamilan yang berlangsung lebih dari 294 hari atau 42 minggu lengkap sejak hari pertama haid terakhir ibu,disebut sebagai postterm atau kehamilan lewat waktu10 2.1.2 Etiologi Kehamilan Lewat Waktu 1) Pengaruh Progesteron Progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone.9 2) Teori oksitosin Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu factor penyebab kehamilan postterm. 9 3) Teori kortisol/ACTH janin Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin.Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin.pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada
2

janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.9 4) Saraf uterus Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Fraken hauser akan membangkitkan kontraksi uterus.Pada keadaan dimana tidak adanya tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek, dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm.9 5) Herediter Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan post term mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya.Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham , menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.9 6) Tidak timbulnya his karena kurangnya air ketuban, insufisiensi plasenta, dan kerentanan akan stress.4 7) Diduga adanya kadarkortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi4 8) Plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. 4 9) Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian MENURUN setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. 4 10) Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. 4 11) Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%. 12) Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. 4 13) Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. 4 14) Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum. 1
3

2.1.3

Manifestasi klinik 1. Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/20 menit atau secara obyektif dan 10 kali/20 menit.4 2. Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi a. Stadium I : Kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. b. Stadium II : Seperti stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di kulit. c. Stadium III Seperti stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.4

2.1.4

Pemeriksaan Penunjang a. USG untuk menilai usia kehamilan, oligoamnion, derajat maturitas plasenta. b. Pemeriksaan radiologi : Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan.Gambaran epifisi femur distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu.Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena sulit dalam menentukan pusat penulangan. c. Pemeriksaan laboratorik :Kadar lesitin/Spingomielin , Aktivasi Tromboplastin Cairan Amnion (ATCA),Sitologi cairan amnion, Sitologi vagina. d. Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi (tes tanpa tekanan dinilai apakah reaktif atau tidaknya gawat janin. 4 e. Pemeriksaan sitologi vagina dengan indeks kariopiknotik > 20%.4

2.1.5

Penatalaksanaan Kehamilan Lewat Waktu Bila keadaan janin baik : a. Tunda pengakhiran kehamilan selama 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes, tanpa tekanan 3 hari kemudian.Bila hasil positif, segera lakukan seksio sesarea. b. Induksi persalinan. 4

2.1.6

Komplikasi Kehamilan Lewat Waktu a. Perubahan pada plasenta : disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi postterm dan meningkatnya resiko pada janin.Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen.perubahan yang terjadi pada plasenta adalah sebagai berikut : 1) Penimbunan kalsium :Pada kehamilan postterm terjadu peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta.Hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intrauterine yang dapat meningkat sampai dengan 2-4 kali lipat.Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta.Namun, beberapa villi mungkin mengalami degenerasi tanpa kalsifikasi. 2) Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang.keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport plasenta. 3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis thrombosis intervilli, dan infark villi. 4) Perubahan biokimia : Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA meningkat.Transpor kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium, dan glukosa menurun.Pengankutan bahan dengan berat molekul yang tinggi seperti asam amino, lemak dan gamma globulin biasanya
5

mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterine. 9 b. Pengaruh pada janin : rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali.Akibat proses penuaan plasenta,pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme arteri spiralis. 1) Berat janin : terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta,maka terjadi penurunan berat janin.9 2) Sindroma Postmaturitas : dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukannya beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas (hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipatan paha dan genital luar, warna cokelat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita, dan rambut kepala banyak atau tebal.Tidak seluruh neonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda-tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta9 3) Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum, umumnya disebabkan oleh : a. Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi ErbDuchene, sampai kematian bayi. b. Insufisiensi plasenta yang berakibat :Pertumbuhan janin terhambat, Oligohidroamnion ( terjadinya kompresi tali

pusat, keluar mekonium yang kental, perubahan abnormal jantung janin. 9 c. Hipoksia janin4 d. Hipovolemia 4 e. Asidosis f. Sindrom gawat napas g. Hipoglikemia h. Hipofungsi adrenal i. Keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin. j. Cacat bawaan: terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus. c. Tafsiran Maturitas Neonatus Mengetahui dengan tepat lamanya masa gestasi untuk tiap neonatus sangat penting karena : 1. Pengetahuan ini penting untuk penatalaksanaan tiap neonatus terutama bayi BBLR secara individu 2. Faktor maturitas bayi sangat berpengaruh pada morbiditas dan mortalitas perinatal 3. Pengetahuan ini sangat penting untuk menilai tingkat perkembangan bayi premature 4. Penelitian fisiologis neonatus dilakukan dengan mempertimbangkan lamanya masa gestasi. Untuk mengukur umur atau lamanya masa gestasi bayi pada saat bayi Dilahirkan dengan cara : 1. Menghitung lamanya masa gestasi dengan menggunakan perhitungan hari pertama haid terakhir(HPHT).Keterangan yang tepat mengenai HPHT akan dapat digunakan untuk menentukan masa gestasi dengan tepat pula.Tetapi pengalaman menunjukkan bahwa senantiasa dapat terjadi kekeliruan dalam penentuan HPHT.Menurut Finnstrom (1970), walaupun HPHT dapat diingat oleh ibu,biasanya masih ada kesalahan lebih kurang 1
7

minggu daripada masa gestasi yang sebenarnya.Dalam menggunakan HPHT untuk menghitung masa gestasi yang sebenarnya.Dalam menggunakan HPHT untuk menghitung masa gestasi, harus waspada terhadap tanggal HPHT yang dapat salah, selalu ada variasi waktu antara HPHT dan ovulasi, kemungkinan terjadinya, time lag antara koitus yang menyebabkan kehamilan dan ovulasi atau antara ovulasi dan koitus. 2. Penilaian ukuran antopometrik a. Berat badan lahir(BBL).BBL merupakan indeks yang terburuk untuk menentukan masa gestasi neonatus.Hal ini disebabkan BBL sangat dipengaruhi oleh banyak faktor.BBL kurang atau sama dengan 2500 gram tidak dapat dipandang sebagai unit yang homogen.Bayi BBLR dapat merupakan bayi prematur murni atau dismatur.Jadi lama masa gestasi untuk BBLR sangat bervariasi. b. Ukuran antopometrik lain yaitu, crown heel length,lingkaran kepala, diameter oksipito-frontal, diameter biparietal, dan panjang badan.Menurut Finnstrom (1971), dari semua ukuran tersebut diatas hanya ukuran lingkaran kepala yang mempunyai korelasi yang baik dengan lamanya masa gestasi.Untuk ini ia menemukan confidence limit kira-kira 26,1 hari.Selain itu ia mengajukan rumus sebagai berikut : Y = 11, 03 + 7,75X Y = masa gestasi X = Lingkaran kepala 3. Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui lamanya masa gestasi dengan meneliti pusat epifisis. 4. Motor conduction velocity Pemeriksaan ini ialah dengan mengukur motor conduction velocity dari nervus ulnaris.
8

5. Pemeriksaan elektroensefalogram (EEG) 6. Penilaian karakteristik fisis. Penilaian karakteristik fisis luar dari beberapa alat tubuh ternyata mempunyai hubungan dengan maturitas bayi.Dari semua criteria eksternal yang dapat dinilai untuk menentukan masa gestasi neonatus, criteria yang disebut dibawah ini adalah yang terbaik mempunyai hubungan dengan masa gestasi.Kriteria tersebut ialah bentuk putting susu, ukuran mama, plantar creases, rambu kepala, transparansi kulit, membrane pupil, alat kelamin, kuku dan tulang rawan telinga.Usher (1966) mencoba mengemukakan hubungan antara masa gestasi dan beberapa criteria pada tabel 4.Hasil penilaian criteria eksternal ini bervariasi.Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, beberapa sarjana mengadakan skor terhadap criteria eksternal ini dan korelasi antara skor dengan masa gestasinya.Dikenal beberapa sistem skor, yaitu sistem skor Farr (1966), Finnstrom (1972) dan sistem skor dubowitz yang merupakan kombinasi sistem skor criteria eksternal dan skor neurologis (1970). Tabel I : Hubungan Antara Masa Gestasi dan Beberapa Kriteria Eksternal Pada Bayi Baru lahir. Kriteria Plantar creases Masa Gestasi Sampai 36 minggu 37-38 minggu Bagian anterior Meliputi hanya Diameter nodul mama Rambut kepala Daun telinga 2 mm Halus Lentur, bertulang rawan Testis dan skrotum Testis bawah di kanal skrotum Intermedia 3 mm tidak Halus Sedikit rawan Testis skrotum pendulum penuh ada anterior 7 mm Kasar Kaku, tulang rawan tulang tebal transverse crease 39 minggu 2/e Seluruh telapak kaki

kecil rugae sedikit

rugae ekstensif

7. Penilaian Kriteria Neurologis Telah lama diketahui bahwa beberapa kriteria neurologis atau reflex tertentu baru timbul pada suatu masa gestasi.Berdasarkan hal itu para sarjana mencoba menaksir masa gestasi neonatus dengan mencari korelasi antara kriteria neurologis dengan lamanya masa gestasi.Cara penilaian masa gestasi dengan kriteria eksternal dan neurologis merupakan cara penaksiran maturitas yang paling mendekati kebenaran.Dengan membuat kombinasi beberapa cara penilaian, ketelitian dalam penaksiran tambah baik.Menurut Finnstrom (1972) cara yuang paling mendekati kebenaran ialah kombinasi dua daripada tiga cara dibawah ini , yaitu karakteristik eksternal, criteria neurologis dan lingkaran kepala. 8. Penilaian menurut Dubowitz Penilaian menurut Dubowitz adalah dengan menggabungkan hasil penilaian fisik eksternal dan neurologis.Kriteria neurologis diberikan skor , demikian pula criteria fisik eksternal.Jumlah skor fisik dan neurologis dipadukan, kemudian dengan menggunakan grafik regresi linier dicari masa gestasinya.

2.2

Induksi Persalinan dan Akselerasi Persalinan 2.2.1 Definisi Induksi Persalinan dan akselerasi persalinan 2.2.1.1 Induksi Persalinan adalah tindakan terhadap ibu hamil untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim agar terjadi persalinan.(kapita selekta) 2.2.1.2 Akselerasi persalinan adalah Meningkatnya frekuensi, lama, dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan.( maternal n neonatal).Tujuan tindakan tersebut adalah mencapai his 3 kali dalam 10 menit, Lamanya 40 detik. Jika selaput ketuban masih intak, dianjurkan amniotomi.Kadang-kadang prosedur ini cukup untuk merangsang persalinan.Cairan ketuban akan
10

keluar, volume uterus yang berkurang, prostaglandin dihasilkan, merangsang persalinan, dan kontraksi uterus meningkat. (maternal n neonatal) 2.2.2 Cara untuk melakukan induksi persalinan 2.2.2.1 Secara rnedis 1) Infus oksitosin. 2) Prostaglandin. 3) Cairan hipertonik intrauteri Yaitu dengan cara memberikan obat-obatan yang merangsang timbulnya his. Cara yang dulu di pakai, sekarang tidak di kerjakan lagi, hanya untuk diketahui yaitu: 1) Pemberian kina : obat yang diberikan adalah tablet kina bisulfat 0,2 gr diberikan 1 tablet setiap jam dengan dosis 5-6 tablet 2) Pengobatan steinse : yaitu pemberian tablet kina dan pituitrin 6 Cara sekarang banyak di pakai, yaitu: 1) Oksitosin drip: kemasan yang dipakai adalah pitosin, sintosno, pemberiannya dapat secara suntikan intramuskuler, intravena, dan infuse tetes dan secara bukal yang paling baik dan aman adalah pemberian infuse tetes (drip) karena dapat diukur dan di awasi efek kerjanya:4

Cara: a. b. c. d. Kandung kemih dan rectum terlebih dahulu di kosongkan. Ke dalam 500 cc dekstrosa 5% dimasukkan 5 satuan oksitosin dan diberikan per infus dengan kecepatan pertama 10 tetes/menit. Kecepatan dapat dinaikkan 5 tetes setiap 15 menit sampai tetes maksimal 40-60 tetes per menit Oksitosin drip akan lebih berhasil bila nilai pelviks diatas 5 dan dilakukan amniotomi.
11

2) Injeksi larut Hipertonik 3) Pemberian Prostagalandin 2.2.2.2 Secara manipulatif dengan tindakan 1) Amniotomi :Melepaskan selaput ketuban dari bagian bawah rahim (Stripping of the membrane) Melepaskan selaput ketuban (stripping of the membrane) dengan jari yang dapat masuk ke dalam kanalis servikalis selaput ketuban yang melekat dilepaskan dari dinding uterus sekitar ostium uteri internum.Cara ini akan lebih berhasil jika bila servik sudah terbuka dan kepala sudah turun.Dianggap bahwa dengan bersamaan dengan turunnya kepala dan lepasnya selaput ketuban maka selaput ini akan lebih menonjol dan karenanya akan menekan pleksus frankenhauser yang akan merangsang timbulnya his dan terbukanya serviks. Memecahkan ketuban (amniotomi) a. Serviks sedah matang atau skor pelvis di atas 5 b. Pembukaan kira-kira 4-5 cm c. Kepala sudah memasuki panggul, biasanya setelah1-2 jam pemecahan ketuban di harapkan his akan timbul dan menjadi lebih kuat. Adapun cara amniotomi adalah sebagai berikut : lakukan dulu stripping dari selaput ketuban, lalu pecahkan ketuban dengan memakai setengah kocher atau alat khusus pemecahan ketuban. Kepala janin disorong masuk pintu atas panggul. 2) Dilatasi serviks uteri Dilatasi serviks uteri dapat dikerjakan memakai gagang laminariaatau dilatator (busi) hegar.
12

3) Accouchement force a. Kalau bagian terbawah janin adalah kaki, maka kaki ini di ikat dengan kain kasa steril yang melalui katrol dan diberi beban seperti pada versi Braxton hicks. b. Bila bagian terbawah janin adalah kepala, maka kulit kepala di jepit dengan cunam. Muzeuk yang kemudian di ikat dengan kain kasa melalui katrol diberi beban: seperti pada cara wilet-gauz. 2.2.2.3 Cara kombinasi mekanis dan kimiawi (Harry Oxorn - 1998) Adalah pemakaian cara kombinasi antara cara kimiawi diikuti dengan cara mekanis, misalnya amniotomi dengan pemberian oksitosin drip atau pemecahan ketuban dan pemberian prostaglandin per oral dan sebagainya. 3Pada umumnya cara kombinasi akan lebih berhasil. Kalau induksi partus gagal sedangkan ketuban sudah pecah sedangkan pembukaan serviks tidak melalui syarat untuk pertolongan operatif pervaginam,satu-satunya jalan adalah mengakhiri kehamilan dengan seksio sesarea. 11 2.2.2 Indikasi Induksi Persalinan 1. Janin : Postmaturitas, Ketuban Pecah Dini, Inkompatibilitas Rhesus, janin mati 2. Ibu : Intra Uterine Fetal Death (IUFD), Kehamilan dengan Diabetes Mellitus, Kehamilan dengan Hipertensi 3. Ibu dan janin : Preeklampsia berat 4. Diabetes melitus, pada kehamilan 3 minggu 5. Rhesus antagonismus 6. penyakit ginjal berat 7. Hidramnion yang besar (berat) 8. cacat bawaan seperti anensefalus 9. keadaan gawat janin atau gangguan pertumbuhan janin 10. Primigravida 11. Perdarahan ante partum
4

13

2.2.3

Kontra indikasi 1. Disporposio sefalopelvik 2. Riwayat seksio sesaria 3. Malposisi dan malpresentasi janin 4. Insufisiensi plasenta 5. Grande multipara 6. Gemeli 7. Distensi rahim yang berlebihan (pada hidramnion) 8. Plasenta previa 4

2.2.4

Metode Induksi 1. Pembedahan, yaitu dengan cara stripping (melepaskan/memisahkan kantung ketuban dari segmen bawah uterus), amniotomi (memecahkan kantung ketuban), rangsangan listrik atau rangsangan pada putting susu Medikamentosa, yaitu dengan menggunakan oksitosin, spartein sulfat, prostaglandin atau cairan hipertonik intrauterine4 NILAI PELVIS (PELVIC SCORE) Sebelum melakukan induksi hendaknya lakukan terlebih dahulu pemeriksaan dalam guna memberikan kesan tentang keadaan serviks, bagian terbawah janin dan panggul.Hasil pemeriksaan dicatat dan disimpulkan dalam suatu tabel nilai pelvis. Selanjutnya dapat kita ikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 7 1. 2. Apabila skor di atas 5, pertama-tama lakukan amniotomi. Bila 4 jam kemudian tidak terjadi kemajuan persalinan, berikan infus oksitosin. Apabila skor di bawah 5, ketuban dibiarkan intak, berikan infuse oksitosin. Setelah beberapa lama perjalanan, nilai pelvis dinilai kembali. a. b. c. Bila skor di atas 5, lakukan amniotomi Bila skor di bawah 5, oksitosin tetes di ulangi Bila setelah 2-3 kali, serviks belum juga matang segera lakukan amniotomi.
14

Stripping, dapat diakukan dengan cara menggunakan ibu jari untuk memisahkan kantung ketuban dari segmen baah uterus atau dengan memasang kateter folley no.24 melalui kanalis servikalis ke segmen bawah uterus dan balon kateter diisi cairan 100ml.(kapita selekta) 3. Amniotomi a. Keberhasilannya tergantung pematangan serviks (perlunakan pendataran, pembukaan).Komplikasi yang dapat terjadi berupa prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan infeksi.(kapsel) b. Di daerah dengan insidens HIV tinggi, selaput ketuban sejauh mungkin dipertahankan.Hati-hati pada : Polihidroamnion, presentasi muka, tali pusat terkemuka, dan vasa previa. (neonatal) c. Periksa Denyut jantung janin (DJJ) d. Lakukan pemeriksaan serviks dan catat konsistensi, posisi, penipisan dan bukaan serviks dengan menggunakan sarung tangan DTT. e. Masukkan kokher yang dipegang tangan kiri dan dengan bimbingan telunjuk dan jari tengah tangan kanan hingga menyentuh selaput ketuban. f. Gerakkan kedua ujung jari tangan dalam untuk menorehkan gigi kokher hingga merobek selaput ketuban. g. Cairan ketuban akan mengalir perlahan.catat warnanya, kejernihan, pewarnaan mekonium, jumlahnya .Jika ada pewarnaan mekonium, suspek gawat janin. h. Pertahankan jari tangan dalam pada vagina agar cairan ketuban mengalir perlahan dan yakin tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat yang menumbung. i. Setelah amniotomi, periksa DJJ pada saat kontraksi dan sesudah kontraksi uterus.Apabila ada kelainan DJJ (kurang dari 100 atau lebih dari 180 DJJ per menit) suspek gawat janin.

15

j. Jika kelahiran diperkirakan tidak terjadi dalam 18 jam, berikan antibiotika pencegahan : penisilin G 2 juta unit I.V atau ampisillin 2 gr I.V ( ulangi tiap 6 jam sampai kelahiran).Jika Pasien tidak ada tanda-tanda infeksi sesudah kelahiran, antibiotika dihentikan. k. Jika proses persalinan yang baik tidak terjadi 1 jam setelah amniotomi, mulailah dengann infuse oksitosin. l. Pada persalinan dengan masalah misalnya sepsis atau eklampsia, infuse oksitosin. 7 4. Induksi oksitosin Oksitosin adalah obat yang merangsang kontraksi uterus, banyak obat memperlihatkan efek Oksitosin, tetapi hanya beberapa saja yang kerjanya cukup selektif dan dapat berguna dalam praktek kebidanan.Oksitosin hormone protein yang dibentuk di nucleus paraventrikel hipotalamus dan disimpan di dalam dan dilepaskan dari hipofisis posterior.3 Bersama dengan faktor-faktor lainnya, Oksitosin memainkan peranan penting dalam persalinan dan ejeksi ASI.Oksitosin bekerja pada reseptor oksitosik untuk menyebabkan : a. Kontraksi uterus pada kehamilan aterm yang terjadi lewat kerja langsung pada otot polos maupun lewat peningkatan produksi prostaglandin ontraksi pembuluh darah umbilicus b. Konstriksi sel-sel mioepitel (reflek ejeksi ASI)3

Oksitosin bekerja pada reseptor hormon antidiuretik (ADH) untuk menyebabkan : a. Peningkatan atau penurunan yang mendadak pada tekanan darah (khususnya diastolik) karena terjadinya fasodilatasi b. Retensi air c. Persalinan

16

Gambar 1 Bagan Peran oksitosin dalam persalinan. 1


Peningkatan Peningkatan Jumlah Jumlah Reseptor Reseptor oksitosin oksitosin

Prostaglandin Prostaglandin

Kontraksi Kontraksi Uterus Uterus

Dilatasi Dilatasi serviks serviks dan dan Peregangan Peregangan vagina vagina

Peningkatan Peningkatan Sekresi Sekresi Oksitosin Oksitosin

Jumlah reseptor oksitosin di miometrium dan desidua (endometrium kehamilan) meningkat lebih dari 100 kali selama kehamilan dan mencapai puncak selama awal persalinan.Estrogen meningkatkan jumlah reseptor oksitosin, dan peregangan uterus pada akhir kehamilan juga mungkin meningkatkan pembentukan reseptor tersebut.Pada awal persalinan, konsentrasi oksitosin dalam plasma ibu tidak lebih tinggi dari kadar prapersalinan yaitu sekitar 25 pg/ml.Diperkirakan peningkatan mencolok faktor oksitosin menyebabkan uterus berespon terhadap konsentrasi kadar plasma yang normal.1 Begitu persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks, dan dilatasi ini selanjutnya menimbulkan sinyal pada saraf afferent yang
17

meningkatkan sekresi oksitosin.kadar oksitosin plasma meningkat, dan lebih banyak oksitosin tersedia untuk bekerja pada uterus.Dengan demikian, terjadi umpan-balik positif membantu persalinan dan berakhir dengan hasil konsepsi dikeluarkan.Oksitosin meningkatkan kontraksi uterus dengan cara :1 1) 2) 3) 4) 5) Bekerja langsung pada sel otot uterus untuk membuatnya berkontraksi1 Merangsang pembentukan prostaglandin desidua.1 Prostaglandin oksitosin.1 Jumlah oksitosin meningkat pada persalinan, terutama pada akhir persalinan2 Perangsangan serviks akan membangkitkan sinyal saraf yang berjalan meuju hipotalamus dan menyebabkan sekresi oksitosin.2 Penggunaan Klinik Indikasi Oksitosin adalah : a. b. c. d. e. Induksi partus aterm Mengontrol perdarahan pasca persalinan Menginduksi abortus terapeutik sesudah trimester 1 kelahiran Uji oksitosin Menghilangkan pembengkakan mamae meningkatkan kontraksi yang dinduksi oleh

Efek Samping Oksitosin Bila Oksitosin sintetik diberikan, kerja fisiologis hormon ini akan bertambah sehingga dapat timbul efek samping berbahaya: efek samping tersebut dapat di kelompokkan menjadi : a. Stimulasi berlebih pada uterus
18

b. Kontraksi pembuluh darah tali pusat c. Kerja anti diuretik d. Kerja pada pembuluh darah (kontraksi dan dilatasi) e. Mual f. Reaksi hipersensitivitasi Penggunaan Klinik Pada Induksi Partus Aterm Dalam hal ini oksitosin merupakan obat terpilih 1. 10 unit oksitosin dilarutkan kedalam 1 liter dekstrosa 5% sehingga diperoleh larutan dengan kekuatan 10 mili unit/ml. cara pemberiannya adalah secara infuse. 2. 3. 4. 5. Infuse dimulai dengan lambat yaitu 0,2 ml/menit sampai maksimal 2 ml/menit Jika tidak ada respon selama 15 menit tetesan dapat ditingkatkan perlahan 0,1-0,2 ml/menit sampai maksimal 2 ml/menit. Posisi total yang di berikan / diperlukan untuk induksi parts berkisar antara 600-1200 miliunit dengan rata-rata 4000 miliunit Selama pemberian berlangsung, keadaan uterus harus diawasi dengan cermat kadang-kadang dapat terjadi kontraksi yang menetap dan akan mengganggu sirkulasi placenta , untuk mengatasi kontraksi tetani uterus, infuse oksitosin segera di hentikan dan di berikan obat anastesi umum. 6. Apabila partus sudah mulai, infuse di hentikan atau dosis nya di turunkan sesuai dengan kebutuhan untuk memperhatikan proses persalinan yang adekuat bila digunakan pada kehamilan aterm. Oksitosin dapat menginduksi partus pada sebagian besar kasus. Jika ketuban di pecahkan, hasilnya mencapai 80-90 % PEG2 dan PGF2 telah di coba sebagai oksitosik pada kehamilan aterm, ternyata respon penderita sangat berbeda secara individual dan lag periode sebelum timbulnya efek lebih lama dari pada oksitosin.. guna mencegah timbulnya efek toksin kumulatif maka penambahan kecepatan infuse harus dikerjakan dengan sangat hati-hati telah di kemukakan bahwa efektifiatas PGE2 dan PGF2 sukar di bedakan dengan efektivitas oksitosin. Kadang-kadang dengan DGF2 terjdai hipertoniuterus. Oksitosin tidak boleh digunakan selama stadium I dan II bila persalinan dapat berlangsung meskipun lambat. Jika oksitosin diberikan
19

kontraksi uterus akan bertambah kuat dan lama, ini dapat mengganggu keselamatan ibu dan anak. Pada stadium I terjadi pembukaan serviks, jika diberi oksitosin akan terjadi hal-hal berikut. 1. Bagian tubuh bayi akan terdorong keluar lewat serviks yang belum sempurna membuka, sehingga timbul timbul bahaya laserasi serviks dengan trauma terhadap bayi 2. 3. Dapat terjadi ruptura uteri Konsistensi tetanik yang terjadi kuat akan menyebabkan asfiksia bayi. Kewaspadaan dan Kontra Indikasi Memberikan oksitosin merupakan kontra indikasi jika uterus sudah berkontraksi dengan kuat bila terdapat obstruksi mekanisme yang menghalangi kelahiran anak seperti placenta previa / disproporsi sevalo pelvik jika keadaan serviks masih belum siap, pematang serviks, harus dilakukan sebelum pemberian oksitosin. a. Meskipun sudah lazim digunakan di banyak klinik bersalin atau bagian obstetrik rumah sakit, solusio placenta oksitosin dalam mengganggu keseimbangan cairan dan tekanan darah membuat obat ini tidak tepat untuk digunakan ada ibu hamil dengan preeklamsia/penyakit kardiovaskuler atau pada ibu hamil yang berusia diatas 35 tahun. b. Memberi infus oksitosin merupakan kontra indikasi pada ibu hamil yang menghadapi resiko karena melahirkan pervaginam, misalnya kasus dengan mal presentasi / solusio placenta atau dengan resiko ruptur uteri yang tinggi pemberian infus oksitosin yang terus-menerus pada kasus dengan resistensi dengan inersia uterus merupakan kontra indikasi. c. Uterus yang starvasi, kontra indikasi otot uterus merupakan glukosa maupun oksigen jika pasokan keduanya tidak terdapat pada otot yang berkontraksi tersebut dan keadaan ini mungkin terjadi karena starvasi/pasokan darah yang tidak memadai maka respon yang timbul terhadap pemberian oksitosin tidak akan adekuat sehingga pemberian oksitosin secara sedikit demi sedikit tidak akan efektif, situasi ini lebih cenderung di jumpai pada persalinan yang lama.

20

d. Oksitosin digunakan secara hati-hati karena gawat janin dapat terjadi dari hiperstimulasi.Walaupun jarang, rupture uteri dapat pula terjadi, lebihlebih pada multipara. Pantau denyut nadi, tekanan darah, dan kontraksi ibu hamil, dan periksa denyut jantung janin (DJJ) miring kiri. e. Catat semua pengamatan pada partograf tiap 30 menit. 1. Kecepatan infuse oksitosin 2. Frekuensi dan lamanya kontraksi 3. Denyut Jantung Janin (DJJ). Dengar DJJ tiap 30 menit, dan selalu langsung setelah kontraksi.Apabila DJJ kurang dari 100x per menut, segera hentikan infus. 4. Infus oksitosin 2,5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit. 5. Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat ( 3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran Tabel IIKecepatan infuse oksitosin untuk induksi persalinan Waktu sejak induksi (jam) 0,0 Konsentrasi oksitosin 2,5 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (5mlU/ml) Sama Sama Sama Sama Sama 5 unit dalam 500 m dekstrose atau garam fisiologis (10mlU/ml) Sama Sama Sama 10 unit dalam 500 Tetes per menit 10 Dosis (mlU/menit ) 3 Volume infus 0 Total volume infuse 0 Baringkan ibu hamil

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

20 30 40 50 60 30

5 8 10 13 15 15

15 30 45 60 75 90

15 45 90 150 225 315

3,5 4,0 4,5 5,0

40 50 60 30

20 25 30 30

45 60 75 90

360 420 495 585


21

5,5 6,0 6,5 7,0

ml dekstrose atau garam fisiologik (20 mlU/ml) Sama Sama Sama Sama

40 50 60 60

40 50 60 60

45 60 75 90

630 690 765 855

6. Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit, hentikan infuse dan kurangi hiperstimulasi dengan: a. Terbutalin 250 mcg I.v pelan-pelan selama 5 menit, atau b. Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (garam fisiologis atau ringer laktat) 10 tetes per menit Tabel IIIEskalasi cepat pada primigravida.kecepatan oksitosin untuk induksi Waktu sejak induksi (jam) 0,0 Konsentrasi oksitosin 2,5 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (5mlU/ml) Sama Sama Sama 5 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologis (10 mlU/ml) Sama Sama 10 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologis (20 mlU/ml) Sama Sama Sama Tetes per menit 15 Dosis (mlU/menit ) 4 Volume infuse 0 Total volume infuse 0

0,5 1,0 1,5 2,0

30 45 60 30

8 11 15 15

23 45 58 90

23 68 135 225

2,5 3,0 3,5

45 60 30

23 30 30

45 68 90

270 338 428

4,0 4,5 5,0

45 60 60

45 60 60

45 68 90

473 540 630

22

7. Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah infuse oksitosin 60 tetes per menit. a. Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologis) dan sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes per menit (15mIu/menit) b. Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit c. Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan komsentrasi yang lebih tinggi : 1. Pada multigravida, induksi dianggap gagal, lakukan seksio sesaria. 2. Pada primi gravid, infuse oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu :10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologis)30 tetes per menit. a. Naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat b. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU per menit), lakukan seksio sesaria. 8. Sifat farmakologi oksitosin adalah kontraksi bersifat ritmik, sedikit bersifat diuretik. 9. Waktu paruh sangat singkat ( 3 menit dan awal kerja 5 menit) 10. Syarat pemberian oksitosin : a. Ada kemunduran his b. Ukuran panggul normal c. Tidak ada disproporsi sfalopelvik d. Janin presentasi kepala

23

e. Serviks sudah matang (portio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka) f. Induksi persalinan kemungkinan besar berhasil bila skor Bishop lebih dari 8. Skor Pembukaan serviks Pendataran serviks Penurunan kepala diukur dari Hodge III (cm) Konsistensi serviks Posisi serviks 0 0 0-30% -3 Keras Ke belakang 1 1-2 40-50% -2 Sedang Searah sumbu jalan lahir 2 3-4 60-70% -1 Lunak Ke arah depam 3 5-6 80% +1 +2

Tabel IV Skor Pelvik Menurut Bishop4 11. Cara Pemberian oksitosin : a. Tambahkan dan campurkan 5 Iu oksitosin sintetik ke dalam 500 ml cairan dekstrosa 5%.4 b. Berikan cairan melalui infus, dosis 6,5-1 ;0 mu/menit sampai dapat di respon berupa kontraksi dan relaksasi uterus yang cukup baik. 4 c. Kontraksi terlalukuat dengan relaksasi yang kurang. 4 d. Dapat berakibat buruk terhadap janin karena adanya gangguan sirkulasi utero-plasenta. 4 5. Prostaglandin Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama induksi persalinan. a. Pantau denyut nadi, tekanan darah, kontraksi ibu hamil, dan periksa denyut jantung janin (DJJ).Catat semua pengamatan pada partograf. 9 b. Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3 mg atau 2-3 mg ditempatkan pada forniks podterior vagina dan dapat diulangoi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul). 9 c. Hentikam pemberian prostaglandin dan mulailah infuse oksitosin, jika : 1) Ketuban pecah 2) Pematangan serviks telah tercapai
24

3) Proses persalinan telah berlangsung 4) Pemakaian prostaglandin telah 24 jam.9 6. Misoprostol Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pada kasus-kasus terterntu, misalnya : a. Preeklampsia berat/eklampsia dan serviks belum matang sedangkan seksio sesaria belum dapat segara dilakukan aatau bayi terlalu premature untuk bisa hidup. b. Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu, dan terdapat tanda-tanda gangguan pembekuan darah. c. Tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior vagina dan jika his tidak timbul dapat diulangi setelah 6 jam. d. Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25 mcg, naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6 jam. e. Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakai dan jangan lebih dari 4 dosis atau 200 mcg. f. Misoprostol mempunyai resiko meningkatkan kejadian rupture uteri.Oleh karena itu, hanya dikerjakan di pelayanan kesehatan yang lengkap. 7. Kateter Foley Alternatif lain di samping pemberian prostaglandin untuk pematangan serviks dan induksi persalinan. a. Pasang speculum DTT vagina b. Masukkan kateter foley pelan-pelan melalui serviks dengan menggunakan forceps DTT.Pastikan ujung kateter telah melewati Ostium Uteri Internum. c. Gembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air. d. Gulung sisa kateter dan letakkan di vagina. e. Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau sampai 12 jam.
25

f. Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkan kateter, kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin 2.3. 2.3.1 Seksio Sesaria Definisi Seksio Sesaria Persiapan anaestesia pada ibu hamil 1. Untuk mencegah aspirasi dan mengurasngi akibat aspirasi : a. Pengosongan lambung b. Netralisasi asam lambung c. Mengurangi produksi asam lambug 2. Untuk menghindari terjadinya hipovolemi dilakukan : a. Pemasangan infuse, cairan Ringer Lkatat atau NaCl 0,9 % 500 ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan. b. Menyediakan darah Untuk menghindari perdarahan setelah anak lahir siapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim.Obat perangsang kontraksi otot rahim tak dapat masuk ke uterus bila terjadi asfiksia, hipoksia, atau kerusakan jaringan uterus. Persiapan Janin : 1. Alat resusitasi bayi Bayi lahir dengan operasi Caesar 5%-10% lahir mengalami depresi napas berat. 2. Tempat menghangatkan bayi. Pelaksanaan anaestesia Anaestesia persalinan dapat dilakukan pada persalinan normal per vaginam atau pembedahan Caesar. Operasi Caesar Premedikasi yang diberikan hanya diberikan anti cholinergic tanpa narkotik dan sedative.Sulfas atropine diberikan dengan dosisnya 0,5 mg.Teknik anaestesia yang ideal adalah blok regional atau cara inhalasi dengan intubasi trakea., karena dengan ini resiko aspirasi dapat ditekan serendah mungkin>Tetapi jika peralatan dan ketrampilan tidak memungkinkan

26

Seksio sesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim.Ada 3 teknik seksio sesaria, yaitu transperitonealis, corporal (klasik), dan ekstraperitoneal. Istilah Seksio Sesaria 1. Seksio sesaria primer (efektif) : Dari semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara seksio sesaria, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (Conjugata Vera lebih kecil dari 8 cm).(synopsis obs) 2. Seksio Sesaria sekunder : dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan seksio sesaria. 3. Seksio Sesaria Ulang (Repeat caesarean section) : Ibu pada kehamilan yang lalu mengalami seksio sesaria (previous caesarean section) dan pada kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesaria ulang. 4. Seksio sesarea histerektomi (caesarean section hysterectomy) adalah suatu operasi dimana setelah janin dilakukan dengan seksio sesaria,langsung dilakukan histerektomi oleh karena suatu indikasi. 5. Operasi Porro (Porro Operation) : suatu operasi tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri ( tentunya janin sudah mati), dan langsung dilakukan histerektomi, misalnya pada keadaan infeksi rahim yang berat. 2.3.2 Indikasi Seksio Sesaria 1. Disproporsi sefalopelvik : ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggulGawat janinPlasenta Previa sentralis dan lateralis 2. Panggul sempit, Holmer mengambil batas terendah untuk melahirkan janin vias naturalis ialah CV = 8 cm.panggul dengan CV =8 cm dapat dipastikan tidak dapat melahirkan janin yang normal, harus diselesaikan dengan seksio sesaria CV antara 8-10 cm boleh dicoba dengan partus percobaan .baru setelah gagal dilakukan seksio sesaria sekunder.(sinob) 3. Pernah seksio sesaria sebelumnya 4. Ruptura uteri mengancam 5. Partus lama (prolonged labor)
27

6. Partus tak maju (Obstructed labor) 7. Distosia serviks 8. Pre eklampsia dan hipertensi 2.3.3 Klasifikasi Seksio Sesaria 2.3.3.1 Seksio Sesaria Transperitoneal Profunda Persiapan : Pasien dalam posisi Tredelenburg ringan.Dilakukan anaestesi spinal atau epidural pada operasi elektif atau anaestesi umum pada darurat.Alat operasi,obat dan darah.4 Pelaksanaan 1. Insisi dinding perut pada garis tengah simfisis sampai beberapa sentimeter dibawah pusat.Setelah peritoneum dibuka, pasang speculum perut dan lapangan operasi dipisahkan dari rogga perut dengan satu kain panjang atau lebih. 2. Pegang peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah dengan pinset, buka plika vesiko-uterina dan insisi ini diteruskan melintang jauh ke lateral. 3. 4. 5. Dorong kandung kencing dengan peritoneum di depan uterus ke bawah dengan jari. Insisi segmen bawah uterus selebar 10 cm dengan ujung kanan dan kiri agak melengkung ke atas Di tengah-tengah, teruskan insisi sampai dinding uterus terbuka dan tampak ketuban.Lebarkan luka ini dengan gunting brujung tumpul mengikuti sayatan yang telah dibuat. 6. 7. Pecahkan ketuban dan isap air ketuban yang keluar. Angkat speculum perut , masukkan tangan ke dalam uterus di belakang kepala janin, pegang kepala janin dari belakang, dan lahirkan kepala melalui lubang insisi.pakai cunam Boerma bila kesulitan melahirkan kepala dengan tangan. 8. Lahirkan badan lalu muka, bersihkan mulut janin, potong tali pusat janin

28

9. 10. 11.

Pada presentasi sungsang atau letak lintang, cari kaki janin, dan lahirkan janin dengan tarikan pada kaki janin. Berikan suntikan oksitosin 10 unit dalam dinding uterus atau intravena. Pegang pinggir luka insisi dengan beberapa cunam ovum, keluarkan plasenta dan selaput ketuban secara manual.Masukkan tampon ke dalam rongga uterus untuk memudahkan menjahit dinding uterus.

12.

Jahit otot uterus 2 lapis.Lapisan pertama ialah jahitan simpul dengan catgut kromik yang dimulai dari ujung satu ke ujung yang lainya.Lapisan kedua di jahit jelujur.

13.

Jahit plika vesikouterina dengan catgut. 4

BAB III ANALISA KASUS 3.1 STATUS PASIEN


1. Identitas Nama : Ny.I
29

Umur Nama Suami Umur Alamat Pekerjaan Agama Masuk tanggal 2. Anamnesa Keluhan utama

: 21 Tahun : Tn.W : 45 Tahun : Probolinggo : Swasta : Islam : 19-11-2012 Pukul 11.45 WIB

: Belum adanya tanda-tanda melahirkan tanda melahirkan, pasien merasa kalau ibu-ibu hamil yang usia kehamilannya sama sudah melahirkan tetapi pasien belum gerakan janin baik, tetapi bidan mengatakan usia kehamilan 39 minggu.Pasien rujukan poli kandungan dengan diagnosa G1P00000 usia kehamilan 40-41 minggu dengan kalsifikasi plasenta grade II-III.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien merasa hamil 10 bulan, tetapi belum ada tanda-

Riwayat Penyakit Dahulu

:Pasien sempat mengalami keputihan sejak kehamilan & bulan keputihan yang bau dan gatal, pasien sempat memeriksakannya ke poli kandungan lalu di terapi tetapi saat ini keputihannya telah hilang.Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Allergi (-), Asma (-)

Riwayat Pernikahan Riwayat menstruasi

: Menikah 1 kali, lama menikah 6 tahun

Haid : teratur/tidak : teratur Sebulan : 1 kali Siklus : 28 hari

30

Nyeri - /+ sebelum/selama/sesudah haid darah yang keluar banyak/sedikit/encer/menggumpal : nyeri - .darah yang keluar banyak dan encer.

Riwayat Obstetri Jumlah anak : Anak ke1 2 3 4 5 Suami ke-

Menarche : 12 tahun Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :16-2-2012 Tanggal Perkiraan: 23-11-2012 Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari Fluor albus : +/- : + Berapa lama: 2 bulan Sejak kapan : sejak kehamilan 7 bulan Bau: Bau dan gatal Banyaknya : banyak

GIP00000 (a-p-i-a-h) Goyang anak terasa pada bulan ke-4 Bersuami 1 kali selama :6 tahun

Tempat bersalin

Tahun

Kehamilan Jenis Persalinan

Kelainan lain Nafsu makan Berat Badan Buang Air Besar

: : Normal : Meningkat : Lancar


31

Buang Air kecil Sesak Berdebar-debar Pusing Mata Kabur Epigastric pain

: Lancar :::::-

Anamnesa Keluarga Tumor Gemelli Operasi :::-

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kepala Bentuk : Normocephal


32

: Cukup anemis : Compos mentis :+ :::: 4-5-6 : Cukup : 120/80 mmHg : 88x/menit : 363 C : Normal

Kesadaran Anemis Ikterus Cyanosis Dyspnea GCS Gizi Tensi Nadi Suhu Pernapasan

Tumor Rambut Mata Konjungtiva Sclera Pupil

:: Hitam : : cukup anemis +/+ : ikterik -/: bulat +/+ : Tidak ada kelainan :

Leher Thorax Abdomen

Telinga dan hidung Mulut

Struma Bendungan vena

::-

Jantung Paru-Paru Payudara

: S1S2 tunggal : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/: Membesar, puting menonjol

Hepar Lien

: Tidak teraba adanya pembesaran (dalam batas normal) : Tidak teraba adanya pembesaran (dalam batas normal)

Genitalia External :

oedema

Ekstremitas Akral hangat Oedema Refleks fisiologis Refleks patologis : hangat ::+ :33

Kelainan orthopedic : -

4. Status Obstetri (Tanggal 20 November 2012) Muka Leher Thorax Mamae o Membesar ? + o Lember/ tegang? Lember o Hiperpigmentasi? + o Colostrum? + Palpasi Abdomen Inspeksi o Perut membesar? + o Striae gravidarum alba? o Striae gravidarum lividae ? + o Hiperpigmentasi linea Alba ? + o Nampakkah gerakan anak? + Leopold I :Tinggi fundus uteri 3 jari dari processus xyphoideus Struma :Cholasma gravidarum : Exopthalmus :-

(32cm),bagian paling atas janin terdapat massa yang lunak dan tidak melenting (bokong) Leopold II :Teraba bentukan padat keras memanjang di bagian kiri

(punggung sebelah kiri), teraba bentukan kecil-kecil di sebelah kanan (kaki dan tangan janin)
34

Leopold III Leopold IV

:Bagian terendah belum memasuki pintu atas panggul : Tidak terdapat penurunan kepala

VT Portio Posisi Konsistensi Bukaan Penipisan Presentasi

: : medial : lembut :::Tidak dapat ditentukan karena tidak ada bukaan,hanya

dapat ditentukan melalui pemeriksaan Leopold Denominator :Tidak dapat ditentukan Ukuran Panggul dalam Promontorium Linea inominata Spina ischiadica Sacrum Arcus pubis UC Pervaginam DJJ : Baik :: 146x/menit : tidak teraba (panggul luas) : teraba 1/3 anterior : tidak menonjol : teraba cekung : > 90

Bidang tengah panggul : simetris

5. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal (19 November 2012) Tanggal : Hb Leukosit Diff.count PCV Trombosit :12,2 g/dl ( L :13-16%, P : 12-16 g/dL) :10.000/cmm (4000-11.000/cmm) :-/-/4/69/25/2 :40% (L :40-54, P :35-47%) :227.000/cmm (150.000-450.000/cmm
35

USG

HbSag : - (negative) Alkali Fosfatase Bilirubin direct Bilirubin total SGOT SGPT : :

Pemeriksaan Penunjang lain : Tanggal 13 November 2012 - Janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri - FL : 69,6 mm ( 39 minggu-40 minggu) - HR :136 x/enit - Foetal movement + - Plasenta di kanan korpus - Ketuban cukup Gravida tunggal 39- 40 minggu, HR 136 x /menit FW(TBJ) = 3026 gr, letak kepala punggung kiri, plasenta di kanan korpus dan fundus uteri grade II-III, ketuban cukup. 6. Kesimpulan : GIP00000 Post Date 40-41 minggu janin tunggal hidup intra uterinepresentasi kepala punggung kanan dilakukan terminasi kehamilan dengan metode induksi oksitosin apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria. Hasil pemeriksaan : Tensi Nadi Suhu Pernapasan Mata :120/80 mmHg : 88x/menit :Normal :Normal :bulat isokor

Oedema kedua tungkai : -

36

7. Diagnosa : GIP00000 post date 40-41 minggu janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala punggung kanan dengan kalsifikasi plasenta grade II-III 8. Prognosa : Dubois et bonam kalau penanganan segera

2.2

FOLLOW UP GIP00000 Ab 0 usiakehamilan 40-41 minggu dengan kalsifikasi plasenta grade II-III, observasi in partu Tiba di kamarbersalin DJJ + 146x/menit HIS dr.Slametvisitemelakukanpemeriksaanpervaginam VT pembukaan negative Advise : Drip synto 5 IU maksimal 32 tetes/menit Observasibilatidakadakemajuanbesokpagi SC Observasibiladjj jelek lakukan SC

19 November 2012 11.45 wib

12.00 12.15 12.16 12.16 12.31 12.46 13.01 13.16 13.31 13.46 17.00

Pasangi nfus RL Motivasi induksi +, tanda tangan persetujuan + Drip synto 5 IU mulai 8 tetes per menit, djj 135x/menit His terpasanginfus RL + drip synto 5 IU, Hasil lab HBsAg -,Hb : 12,2 gr/dl 8 tetes /menit DJJ : 144x/menit (naikkan selama interval 15 menit dan observasi) 12 tetes/menit DJJ : 128x/menit 16 tetes/menit DJJ : 128x/menit 20 tetes/menit DJJ : 129x/menit 24 tetes/menit DJJ : 129x/menit 28 tetes/menit DJJ : 144x/menit 32 tetes/menit DJJ : 128x/menit TD : 120/70 mmHg DJJ 140x/menit HIS
37

18.15 18.20 18.42 18.57 19.40 21.00 22.15 00.05 00.15 00.45

dr.SlametVisitedilakukan VT pembukaannegatif , advise synto drip lanjut, bilabesoktidakadakemajuandilakukan SC. DJJ + 133x/menit, HIS , RL +Synto drip 5IU , 32 tetes/menit DJJ + 138x/menit, HIS -, RL + synto drip 5IU, 32 tetes/menit DJJ + 135x/menit,His -, RL + synto drip 5 IU , 32 tetes/menit DJJ 133x/menit, HIS +/-, Terpasanginfus RL + drip synto 5 IU sampai 32 tetes/menit Evaluasi DJJ + 136x/menit HIS+/-, TD: 120/80 mmHg DJJ + 144x/menitTD :120/80 mmHg Lapordr.Slametadvise : Pro SC, Motivasi SC +, Tandatanganpersetujuan SC+ Pasang DC +, sampeldarah + DJJ + 144x/menit, HIS , Pasienberangkatkekamaroperasitanpamembawadarah, SK +, Perinc +, Gelangibu +.

20 November 2012 02.10 02.15 Telah dilakukan Seksio SesariaTransperitoneal Profunda olehdr.Slamet, SpOG atas indikasi gagal drip dibawah SAB Bayi lahir jenis kelamin perempuan, AS:6-7, BB : 3300gr, PB: 48 cm,LK : 35 cm, LD: 34 cm,LA:32 cm, PRM - , Ketuban jernih, anus +, caput -, cacat -, suhu : 35,7,Lilitan tali pusat 1 kali. 02.50 S O Tiba di Ruang melati, pasien sadar Keluhan pusing Anemis -/-, puting susu menonjol +/+, ASI -/-, uc baik, TFU setinggi pusat, Luka operasi tidak apa-apa tertutup kasa, infuse + drip synto 2 ampul (baru), per vaginam -, up = 500cc/tampung, TD : 120/70 mmHg,Nadi 82x/menit A P Post SC hari 1 atas indikasi gagal drip oksitosin. Terapi post operasi : Inf RL 1000 cc Inf D5% 1000cc /24 jam
38

08.00 S O A P 09.00 12.00

Kaltopren 3x1supp Novalgin 3x1inj Alin-F 3x1inj Berbaring sampai dengan jam 9, jika mual -, muntah - , jam 9 minum sedikit-sedikit jika tidak apa-apa, jam 15.00 makan. Cefotaxime 3x1 Metronidazole 3x1 Gentamicin 2x1 Ranitidine 3x1 Observasi tanda-tanda vital, uterus contraction (uc) pervaginam Cek kadar Hb

Keluhan nyeri luka operasi Keadaan umum: cukup anemis, uc baik, luka operasi tidak apa-apa, Lochea rubra, inf +, dc +, Post SC hari ke 1 atas indikasi gagal drip oxytocin Tx inj cefotaxime,inf gentamicin, ranitidine, kaltopren supp. Pasien minum sedikit-sedikit, dokter visite terapi dilanjutkan Keadaan umum cukup keluhan nyeri luka operasi anemis -/-, luka operasi tidak apa-apa tertutup kasa,mobilitas +, minum sedikitsedikit, inf +, dc +, tx inj, Hb : 10,7 g/dL

16.00

Keadaan umum cukup, keluhan nyeri luka operasi, anemis -/-, luka operasi tidak apa-apa tertutup kasa, Lochea rubra, inf +, dc +, mobilitas +, tx inj +,cefotaxime, metronidazole, Ranitidine,antalgin,Kaltropen, Diet Nasi Tinggi Kalori Tinggi Protein.

20.00

Keadaan umum cukup, anemis -/-, nyeri luka operasi, lochea rubra, luka operasi tidak apa-apa tertutup kasa, inf +, dc +,mobilitas +,tx inj gentamicin

00.00

inj cefotaxime, metronidazole, Ranitidine, Antalgin, Kaltopren suppositorial.


39

21 November 2012 06.00 S O Nyeri luka operasi TD : 110/70 mmHg, Nadi :73x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 36,5C, uc baik, luka operasi tidak apa-apa, mual -, muntah -, mobilitas +,makan +, BAB -, BAK +, ASI sedikit,lochea rubra,dc 400cc dibuang. A P 08.00 S O A P 12.00 S O A P 22.00 00.00 Tanggal 22 November 2012 06.00 S O A Keluhan utama nyeri luka operasi keadaan umum cukup uc baik luka operasi tidak apa-apa, lochea rubra, mobilitas + Post SC hari Kedua atas indikasi gagal drip oksitosin
40

Post SC hari pertama atas indikasi gagal drip oksitosin Tx dilanjutkan sesuai advise dokter Nyeri luka operasi K/u cukup , uc baik ,panas -, anemis - ,luka operasi tidak apa-apa, lochea rubra, mobilisasi +, infuse +, dc + Post SC hari pertama atas indikasi gagal drip oksitosin Injeksi : cefotaxime, metronidazole, Ranitidine, Gentamycin, Kaltrop suppositoria Nyeri luka operasi K/u cukup , uc baik ,panas -, anemis - ,luka operasi tidak apa-apa, lochea rubra, mobilisasi +, infuse +, dc + , TD = 120/70 mmHg Post SC hari pertama atas indikasi gagal drip oksitosin Terapi injeksi dilanjutkan diit Nasi Tinggi kalori Tinggi Protein keadaan umum cukup, panas -, keluhan nyeri pada luka operasi, uc baik, luka operasi tidak apa-apa, lochea rubra, mobilitas + Injeksi cefotaxime metronidazole,Ranitidine lepas venflon

P 16.00

Nasi tinggi Kalori Tinggi Protein dan terapi oral, Besok luka operasi ganti baru keadaan cukup keluhan nyeri luka operasi uc baik luka operasi tidak apa-apa lochea rubra mobilitas + diet nasi tinggi kalori tinggi protein, terapi oral

20.00

Keadaan umum cukup keluhan nyeri luka operasi uc baik luka operasi tidak apa-apa lochea rubra mobilitas + diet nasi tinggi kalori tinggi protein, terapi oral, besok luka operasi ganti baru TD : 120/70 mmHg.

23 November 2012 06.00 S O A P Tidak ada keluhan apa-apa Keadaan umum cukup, meneteki +, uc baik, luka operasi tidak apaapa, mobilitas baik Td : 110/80 mmHg, Ganti balut baik Post SC hari ketiga atas indikasi gagal drip oksitosin Diet Nasi, terapi oral, dokter visite pasien boleh pulang

41

3.2

PEMBAHASAN KASUS a. Anamnesa Identitas Nama Umur Nama Suami Umur Alamat Pekerjaan Agama Masuk tanggal Pembahasan Tujuan menanyakan identitas pasien : Untuk mengetahui umur pasien, apakah pasien termasuk dalam wanita hamil dengan resiko tinggi Untuk mengetahui pasien telah menikah berapa kali dan berapa lama Dari alamat pasien dapat diketahui latar belakang sosial pasien serta lingkungan tempat tinggal yang berpengaruh pada kehamilan dan masa nifas ibu dan bayi. Pendidikan : menyesuaikan dengan pendidikan pasien dalam memberikan informasi. Dari anamnesa umum didapatkan bahwa Keluhan utama : Belum adanya tanda-tanda melahirkan : Ny.I : 21 Tahun : Tn.W : 45 Tahun : Probolinggo : Swasta : Islam : 19-11-2012 Pukul 11.45 WIB

42

Tujuan menanyakan keluhan utama untuk mengetahui kondisi yang mengganggu pasien sehingga pasien datang ke dokter. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien merasa hamil 10 bulan, tetapi belum ada tanda-tanda melahirkan, pasien merasa kalau ibuibu hamil yang usia kehamilannya sama sudah melahirkan tetapi pasien belum gerakan janin baik, tetapi bidan mengatakan usia kehamilan 39 minggu.Pasien rujukan poli kandungan dengan diagnosis G1P00000 usia kehamilan 40-41 minggu dengan kalsifikasi plasenta grade II-III. Pembahasan : Untuk menanyakan perjalanan riwayat kehamilannya Untuk mengetahui keadaan ibu maupun janin saat dilakukan pemeriksaan :Pasien yang sempat bau mengalami gatal, keputihan pasien sejak sempat kehamilan & bulan keputihan pada organ genitalnya dan memeriksakannya ke poli kandungan lalu di terapi tetapi saat ini keputihannya telah hilang.Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Allergi (-), Asma (-) Tujuan menanyakan penyakit yang pernah dialami pasien menghubungkan pengaruh penyakit yang pernah dialami pasien dengan kehamilannya dan untuk menghindari komplikasi terburuk yang dapat terjadi pada kehamilannya. Dari anamnesa khusus didapatkan : Haid : teratur/tidak : teratur Sebulan : 1 kali Siklus : 28 hari Nyeri - /+ sebelum/selama/sesudah haid darah yang keluar banyak/sedikit/encer/menggumpal : nyeri - .darah yang keluar banyak dan encer. Menarche : 12 tahun
43

Riwayat Penyakit Dahulu

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 16-2-2012 Tafsiran kelahiran :23-11-2012 Usia kehamilan : 39-40 minggu,dari HPHT Usia kehamilan berdasarkan USG tanggal 13 november 2012 didapatkan usia kehamilan 39-40 minggu sehingga pada saat pasien masuk rumah sakit tanggal 19 november sehingga diperoleh usia kehamilan 40-41 minggu.

Pembahasan : Haid yang teratur menandakan tidak adanya gangguan dalam HipothalamusPituitary-Ovarial axis serta pasien adalah wanita yang fertile.Siklus haid yang teratur juga memudahkan pasien dalam mengingat kapan pasien mendapatkan haid terakhir dan memudahkan pemeriksa pula dalam menghitung umur kehamilan. Menanyakan adanya riwayat nyeri pada saat menstruasi untuk mengetahui adanya kelainan pada pasien adanya tumor yang dapat menimbulkan nyeri saat menstruasi contohnya : endometriosis Pasien mendapatkan haid pada umur 12 tahun artinya dalam batas normal.Tidak terjadi menarche precocs. Menanyakan kapan hari pertama haid terakhir pada pasien untuk menghitung tanggal perkiraan kelahiran serta dapat menentukan usia kehamilan.dilakukan dengan menggunakan Rumus Naegel Dihitung dari (Hari+7) ( Bulan +9) Usia kehamilan berdasarkan rumus Naegel, HPHT =16-2-2012, TP = 23-11-2012 Usia kehamilan berdasarkan perhitungan manual(dihitung saat pasien masuk rumah sakit 19 November 2012):

44

Jumlah hari 13 31 30 31 30 31 31 30 31 19

Bulan Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Usia kehamilan 1minggu 4 minggu 4 minggu 4 minggu 4 minggu 4 minggu 4 minggu 4 minggu 4 minggu 2 minggu 35 minggu

Sisa 6 hari 3 hari 2 hari 3 hari 2 hari 3 hari 3 hari 2 hari 3 hari 4 hari 31 hari

276 hari = 4minggu 3 hari Sehingga usia kehamilan dengan perhitungan manual : 39 minggu 3 hari. Dalam perhitungan HPHT, usia kehamilan: 39 minggu 3 hari, tapi pada pemeriksaan USG didapatkan usia kehamilan 40-41 minggu (perhitungan sesuai tanggal 19 november 2012. Sehingga dapat disimpulkan menurut HPHT terkadang terjadi kerancuan perhitungan tanggal hari pertama haid terakhir karena terjadi kemungkinan ibu lupa tanggal hari pertama haid terakhir.Tetapi sesuai dengan pemeriksaan USG didapatkan usia kehamilan 40-41 minggu dan pada keadaan ini ibu hamil telah memasuki masa serotinus/ kehamilan post date. Berdasarkan teori, Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehanilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy,postdaten/pos datisme atau pascamaturitas adalah Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari)atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari (WHO 1977,FIGO 1986). Menghitung lamanya masa gestasi dengan menggunakan perhitungan hari pertama haid terakhir (HPHT). Keterangan yang tepat mengenai HPHT akan dapat digunakan untuk menentukan masa gestasi dengan tepat pula.Tetapi pengalaman menunjukkan bahwa senantiasa dapat terjadi kekeliruan dalam penentuan HPHT.Menurut Finnstrom (1970), walaupun HPHT dapat diingat oleh ibu, biasanya masih ada kesalahan lebih kurang 1 minggu daripada masa gestasi yang sebenarnya.Dalam menggunakan HPHT untuk menghitung masa gestasi yang sebenarnya. Dalam menggunakan HPHT untuk menghitung masa gestasi, harus waspada terhadap tanggal HPHT yang dapat salah, selalu ada variasi waktu antara HPHT dan ovulasi, kemungkinan terjadinya, time lag antara koitus yang menyebabkan kehamilan dan ovulasi atau antara ovulasi dan koitus.4
45

Dari kasus ini terdapat kesalahan dalam menentukan HPHT karena pada hasil USG didapatkan usia kehamilan 40-41 minggu, sehingga dalam menentukan diagnosa akhir berdasarkan pemeriksaan USG didapatkan lebih akurat.Untuk dapat mendapatkan hasil HPHT yang akurat meminta tiap para ibu mencatat hari pertama haid terakhir siklusnya serta lamanya masa menstruasi.
POST POST DATE DATE USIA USIA KEHAMILAN KEHAMILAN 42 42 MINGGU MINGGU

Bagan II Kehamilan Post Date

Konfirmasi HPHT Anamnesa riwayat menstruasi teratur/tidak Cocokkan Planotest I & gerak anak pertama kali Cari USG Tr.I Konfirmasi HPHT & EDC

Tidak confirm Re- anamnesa

Confirm -USG -NST Baik &tidak ada Kontraindikasi pervaginam Induksi dengan Misoprostol 4x50g

(melody phantom)
Kehamilan 42 minggu Pasti Oligohidramnio Pastikan HPHT n 46 Tidak pasti

Gerak anak

Ya
Djj Djj terdengar terdengar pada pada 17-20 17-20 minggu minggu TFU TFU 18-30 18-30 minggu minggu USG USG sebelum sebelum 29 29 minggu minggu

Tidak
minggu

Tidak
Kunjungan Tiap

Ya

Fluor albus : +/- : +

Induksi Persalinan

Berapa lama: 2 bulan Sejak kapan : sejak kehamilan 7 bulan Bau: Bau dan gatal Banyaknya : banyak

Tujuan menanyakan adanya keputihan atau tidak pada pasien : Untuk mendeteksi apakah ada riwayat penyakit infeksi menular seksual yang dapat berpengaruh langsung atau tidak langsung terhadap pasien. Riwayat Obstetri Jumlah anak : Anak ke1 2 3 4 5 Suami keTempat bersalin Tahun Kehamilan Jenis Persalinan GIP00000 (a-p-i-a-h) Goyang anak terasa pada bulan ke-4 Bersuami 1 kali selama :6 tahun

Kelainan lain Nafsu makan Berat Badan

: : Normal : Meningkat
47

Buang Air Besar Buang Air kecil Sesak Berdebar-debar Pusing Mata Kabur Epigastric pain

: Lancar : Lancar :::::-

Tujuan : untuk mengetahui adanya pengaruh kehamilannya terhadap organ lainnya dalam kasus ini pasien dalam keadaan normal

Anamnesa Keluarga Tumor Gemelli Operasi :::-

9. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Anemis Ikterus Cyanosis Dyspnea GCS Gizi Tensi Nadi Suhu : Cukup anemis : Compos mentis :+ :::: 4-5-6 : Cukup : 120/80 mmHg : 88x/menit : 363
48

Pernapasan

: Normal

Tujuan menanyakan riwayat obstetrik, untuk mengetahui kondisi kehamilan pasien apakah kehamilannya merupakan kehamilan resiko tinggi. Pemeriksaan vital bertujuan untuk mengetahui kondisi vital pasien apakah terdapat peningkatan tekanan darah pasien ( mendeteksi apakah terdapat hipertensi dalam kandungan). Menentukan nadi pasien agar mengetahui sistem sirkulasi pasien (untuk mengetahui pasien dalam keadaan syok atau tidak) Menentukan suhu (agar dapat mendeteksi apakah ada infeksi pada kehamilan pasien yang dapat menyebabkan demam). Respiration rate (untuk mengetahui pola pernapasan pasien apakah terdapat riwayat sesak napas pada pasien).

Kepala Bentuk Tumor Rambut Mata Konjungtiva Sclera Pupil Leher Struma :Telinga dan hidung Mulut : Normocephal :: Hitam : : cukup anemis +/+ : ikterik -/: bulat +/+ : Tidak ada kelainan :

49

Bendungan vena

:-

Thorax Abdomen Ekstremitas Akral hangat Oedema Refleks fisiologis Refleks patologis : hangat ::+ :Hepar Lien : Tidak teraba adanya pembesaran (dalam batas normal) : Tidak teraba adanya pembesaran (dalam batas normal) Jantung Paru-Paru Payudara : S1S2 tunggal : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/: Membesar, puting menonjol

Genitalia External : oedema :-

Kelainan orthopedic : -

10. Status Obstetri (Tanggal 20 November 2012) Muka Leher Thorax Mamae o Membesar ? + o Lember/ tegang? Lember
50

Cholasma gravidarum : Exopthalmus :-

Struma

:-

o Hiperpigmentasi? + o Colostrum? + Inspeksi o Perut membesar? + o Striae gravidarum alba? o Striae gravidarum lividae ? + o Hiperpigmentasi linea Alba ? + o Nampakkah gerakan anak? + Palpasi Abdomen

Leopold I

:Tinggi fundus uteri 3 jari dari processus xyphoideus

(32cm),bagian paling atas janin terdapat massa yang lunak dan tidak melenting (bokong) Leopold II :Teraba bentukan padat memanjang di bagian kiri

(punggung sebelah kanan), teraba bentukan kecil-kecil di sebelah kanan (kaki dan tangan janin) Leopold III Leopold IV VT :Bagian terendah janin sudah memasuki pintu atas panggul : Tidak terdapat penurunan kepala : Bukaan -, Efficemment-.Pada pemeriksaan VT tidak

teraba promontorium, linea terminalis teraba 1/3 anterior, arcus pubis tidak menonjol >90, coccygeus teraba lunak, sacrum teraba cekung,Spina ischiadica tumpul, dinding samping panggul simetris,keadaan dasar panggul tebal .Dari pemeriksaan dalam didapatkan tidak adanya pembukaan serta penipisan serviks, portio teraba lunak Portio UC Pervaginam DJJ : Portio lembut : Baik :: 146x/menit
51

Pada Pemeriksaan Status Obstetri bertujuan untuk melihat adanya peruibahan fisiologis yang terjadi pada saat kehamilan . Inspeksi : Bertujuan untuk melihat adanya tanda-tanda fisiologis kehamilan, Palpasi: dilakukan pemeriksaan palpasi dengan metode pengukuran Leopold bertujuan untuk: Pada Leopold I : Bertujuan untuk menentukan tinggi fundus uteri ( pengukuran TFU dapat juga digunakan untuk menentukan usia kehamilan) dan juga untuk menentukan bagian teratas dari janin. Pada Leopold II :Bertujuan untuk mengetahui bagian-bagian janin apa saja yang ada di sebelah kanan maupun di sebelah kiri. Pada Leopold III : Bertujuan untuk mengetahui bagian terendah janin, dan menentukan bagian terendah janin tersebut sudah masuk PAP atau belum Pada Leopold IV : Untuk mengetahui penurunan bagian terendah janin. Auskultasi : Pemeriksaan Denyut jantung Janin untuk mengetahui keadaan janin apabila terjadi peningkatan pada DJJ ( maka dipastikan terdapat fetal distress pada janin), jika pada kasus ini dikhawatirkan terjadinya penurunan denyut jantung janin ( Karena di khawatirkan terjadi hipoksia pada janin yang disebabkan oleh terjadinya kalsifikasi plasenta janin yang menyebabkan penurunan aliran darah janin serta penurunan nutrisi pada janin dan dikhawatirkan terjadi kegawatan pada janin pasien) Pemeriksaan dalam ( Vaginal Toucher), untuk mengetahui apakah terdapat tanda-tanda in partu pada pasien : Portio Posisi Konsistensi Bukaan Penipisan Presentasi Ukuran Panggul Dalam Promontorium Linea Inominata Bidang tengah panggul Spina ischiadica Sacrum
52

Denominator

Arcus pubis

Dalam kasus ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda in partu, tidak ada pembukaan, maupun penipisan pada cervix uteri, juga tidak terdapat kontraksi uterus yang adekuat.Selain itu juga dapat menentukan letak uterus konsisteni uterus, dan juga menentukan pematangan uterus, selain itu pemeriksaan dalam digunakan untuk menentukanukuran panggul dalam pasien luas/tidak, karena ukuran panggul dalam yang luas akan mempermudah jalan lahir dari janin dan juga menghindari terjadinya kesulitan jalan lahir. Pemeriksaan dalam seharusnya dilanjutkan menentukan skor bishop atau untuk menentukan pematangan serviks ,tetapi dalam kasus ini tidak dilakukan pengukuranskor bishop.Agar dapat menentukan derajat pematangan serviksnya dan apabila melakukan tindakan induksi persalinan, penentuan skor bishop digunakan sebagai tolak ukur keberhasilan induksi oksitosinnya, yaitu apabila nilai skor bishop >5 Skor Pembukaan serviks Pendataran serviks Penurunan kepala diukur dari Hodge III (cm) Konsistensi serviks Posisi serviks Konsistensi serviks :Lunak 2 Pembukaan serviks : - (0) Penurunan kepala : 0 Pendataran serviks : 0 Posisi serviks : 1 Bishop Score : 3 0 0 0-30% -3 Keras Ke belakang 1 1-2 40-50% -2 Sedang Searah sumbu jalan lahir 2 3-4 60-70% -1 Lunak Ke arah depam 3 5-6 80% +1 +2

Tabel Pematangan Serviks Bishop Score

53

11. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal (19 November 2012) Tanggal : USG Hb Leukosit Diff.count PCV Trombosit :12,2 g/dl ( L :13-16%, P : 12-16 g/dL) :10.000/cmm (4000-11.000/cmm) :-/-/4/69/25/2 :40% (L :40-54, P :35-47%) :227.000/cmm (150.000-450.000/cmm

HbSag : - (negative) Alkali Fosfatase Bilirubin direct Bilirubin total SGOT SGPT : :

Pemeriksaan Penunjang lain : Tanggal 13 November 2012 - Janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri - FL : 69,6 mm ( 39 minggu-40 minggu) - HR : 136 x/menit - Foetal movement + - Plasenta di kanan korpus - Ketuban cukup Gravida tunggal 39- 40 minggu, HR 136 x /menit EFW(TBJ) = 3026 gr, letak kepala punggung kiri, plasenta di kanan korpus dan fundus uteri grade II-III, ketuban cukup. Hasil USG terdapat kehamilan usia 40-41 minggu terdapat kalsifikasi placenta ini menandakan bahwa keadaan janin dalam rahim dalam keadaan post date sehingga harus dilakukan tindakan terminasi kehamilan.Tindakan awal yang dilakukan adalah induksi oksitosin melalui infuse pasien dengan tetesan ditingkatkan secara bertahap, dan dihitung denyut jantung janin sebelum menaikkan tetesan oksitosin.8 Induksi oksitosin mulai dilakukan pada : Senin , 19 November 2012
54

12.16 12.31 12.46 13.01 13.16 13.31 13.46 17.00 18.16 18.20 18.42 18.57 19.40 21.00 22.15 00.05 Pembahasan :

8 tetes /menit DJJ : 144x/menit (naikkan selama interval 15 menit dan observasi) 12 tetes/menit DJJ : 128x/menit 16 tetes/menit DJJ : 128x/menit 20 tetes/menit DJJ : 129x/menit 24 tetes / menit DJJ : 129x/menit 28 tetes / menit DJJ : 144x/menit 32 tetes/ menit DJJ : 128x/menit TD : 120/70 mmHg DJJ 140x/menit HIS infus RL + synto habis dr.Slamet Visite dilakukan VT pembukaan negatif, advise synto drip lanjut,diharapkan terjadi pematangan serviks meningkat. DJJ + 133x/menit, HIS , RL +Synto drip 5 IU, 32 tetes/menit DJJ + 138x/menit, HIS -, RL + synto drip 5IU, 32 tetes/menit DJJ + 135x/menit, His -, RL + synto drip 5 IU, 32 tetes/menit DJJ 133x/menit, HIS +/-, Terpasang infus RL + drip synto 5 IU sampai 32 tetes/menit Evaluasi DJJ + 136x/menit HIS+/-, TD: 120/80 mmHg DJJ + 144x/menit TD :120/80 mmHg, infus oksitosin + RL habis diganti infuse RL saja Lapor dr.Slamet advise : Pro SC, Motivasi SC +, Tanda tangan persetujuan SC+

Berdasarkan teori, Drip Oksitosin 1. Mulai drip oksitosin dengan tetesan 8 tetes/menit kemudian naikkan tetesan 4 tetes/menit tiap 15 menit sampai dengan his adekuat dan pertahankan tetesan tersebut sampai persalinan selesai, yaitu sampai selesainya kala IV persalinan ( 2 jam post partum). 2. Bila his tidak menjadi adekuat dengan meningkatkan tetesan maka jumlah tetesan maksimal adalah 40 tetes/menit dan dipertahankan sampai 2 kolf. 3. Lakukan pemantauan detak jantung janin, kontraksi rahim dan penurunan bagian terendah selama dilakukan drip oksitosin. 4. Drip oksitosin dianggap gagal pada keadaan berikut :
55

Gawat janin Tetania Uteri Ruptura uteri yang membakat

Dalam kasus ini dosis yang digunakan adalah mulai dari 8 tetes/menit sampai dosis maksimal 32 tetes/menit pada kolf RL yang pertama, tapi pada kolf kedua dipertahankan dalam 32 tetes/menit. Ketentuan tiap 1cc larutan = 20 tetes, dalam 500 cc larutan terdapat 10000 tetes o Dalam larutan RL 500 cc jika dosis 20 tetes/menit maka cairan akan habis dalam waktu dalam waktu 8 jam 10 menit o Dalam larutan RL 500 cc jika dosis 40 tetes/menit maka cairan akan habis dalam waktu 8 jam 10 menit Dalam Kasus ini menggunakan tetesan awal 8 tetes per menit hingga 32 tetes per menit, Pada Kolf pertama cairan habis dalam waktu 18.16 WIB -12.16 WIB, waktu yang diperlukanhabisnya 500 cc cairal RL + oksitosin 5 IU Waktu Jumlah tpm 0 menit 15 menit 30 menit 45 menit 1 jam 1 jam 15 menit jam 8 tetes 12 tetes 16 tetes 20 tetes 24 tetes 28 tetes 8 tetes x 15 12 tetes x 15 16 tetes x 15 20 tetes x 15 24 tetes x 15 28 tetes x 15 4,5 513 cc Cairan yang seharusnya dihabiskan 513 cc, terjadi kesalahan pada waktu melakukan penggantian cairan, yaitu 13 cc(260 tetes) yang kurang terjadi pada tetesan dosis 32 tetes/menit, seharusnya jumlah tetesan keseluruhan 10.000 tetes dalam 1 kolf larutan RL tetapi dalam kasus ini diperlukan 10.260 tetes dalam waktu 6 jam terjadi kekurangan saat observasi tetesan cairan dilakukan, seharusnya pada tetesan ke 10.000 sudah terjadi penggantian larutan.
56

Jumlah tetes

Jumlah tetesan tiap Volume 15 menit 120 tetes 180 tetes 240 tetes 300 tetes 360 tetes 420 tetes cairan yang habis (cc/ml) 6 cc 9 cc 12 cc 15 cc 18 cc 21 cc 432 cc

1jam 30menit -6 32 tetes

32 tetes x 60 x 8640tetes

Setelah pemakaian 1 kolf larutan RL dengan drip oksitosin dipasang tidak terdapat kemajuan terhadap tanda-tanda persalinan sehingga diberikan kembali 1 kolf selanjutnya berharap terjadinya pematangan serviks dalam dosis maintenance. Dalam kolf 2 digunakan dosis tetesan maksimal yaitu 32 tetes/menit selama 3 jam 55 menit, setelah itu pasien sudah di katakan gagal induksi oksitosin sehingga dilakukan metode terminasi kehamilan dengan menggunakan cara Seksio Sesaria. Dalam kasus ini, seharusnya dikatakan gagal drip apabila observasi dilakukan minimal selama 24 jam tidak terdapat kemajuan persalinan, tetapi yang dilakukan disini hanya observasi selama 12 jam saja. Penyebab terjadinya kegagalan drip oksitosin dalam kasus ini disebabkan oleh adanya: Terjadinya kelainan pada receptor oksitosin pada ibu. Disebabkan oleh kehamilan lewat waktu yang menyebabkan terjadinya penurunan sekresi oksitosin. Terjadi kelainan pada uterusnya yang menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi maksimal. 12. Kesimpulan : Setelah dilakukan induksi oksitosin, dilakukan pemeriksaan dalam keali tetapi ditemukan hasil yang sama yaitu tidak terdapat pembukaan pada serviks dan tidak terdapat penipisan.dapat dikatakan terjadi kegagalan pada induksi oksitosin.Sehingga saran dokter dilakukan terminasi kehamilan dengan metode seksio sesaria.Karena pada kehamilan lewat waktu jika tidak dilakukan terminasi kehamilan dikhawatirkan kehamilan ini dapat membahayakan kondisi ibu dan janinnya, sehingga metode seksio sesaria merupakan metode terminasi kehamilan yang tepat. Dalam kasus ini yang mengarah pada kehamilan lewat waktu tetapi banyak pemeriksaan yang tidak dilakukan, yaitu : a. Pemeriksaan radiologi : Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan.Gambaran epifisis femur distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu.Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena sulit dalam menentukan pusat penulangan.

57

b. Pemeriksaan laboratorik : Kadar lesitin/Spingomielin , Aktivasi Tromboplastin Cairan Amnion (ATCA),Sitologi cairan amnion, Sitologi vagina. c. Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi (tes tanpa tekanan dinilai apakah reaktif atau tidaknya gawat janin. 4 d. Pemeriksaan sitologi vagina dengan indeks kariopiknotik > 20%.4 e. Pemeriksaan Bishop score, sebagai tolak ukur terjadinya pematangan paruparu dan keberhasilan induksi oksitosin.

58

BAB IV KESIMPULAN 1. Dari kasus ini terdapat kesalahan dalam menentukan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) karena pada hasil USG didapatkan usia kehamilan 40-41 minggu, sehingga dalam menentukan diagnosa akhir berdasarkan pemeriksaan USG sehingga hasil pemeriksaan yang didapatkan lebih akurat.Untuk dapat mendapatkan hasil HPHT yang akurat meminta tiap para ibu mencatat hari pertama haid terakhir siklusnya serta lamanya masa menstruasi.Jika usia kehamilan yang digunakan adalah 39-40 minggu maka usia kehamilan belum dikatakan post date.Tetapi jika usia kehamilan 40-41 sudah dikatakan post date dan penanganannya berbeda dari kehamilan lainnya. 2. Dalam kasus ini terdapat kesalahan pada observasi tetesan cairan oksitosin yang diberikan,cairanyang seharusnya dihabiskan 500 cc, dalam waktu 5 jam 47 menit terjadi 6 jam kesalahan pada saat melakukan penggantian cairan sehingga terjadi kekurangan sebanyak 13 cc larutan(260 tetes) terjadi pada tetesan dosis 32 tetes/menit, seharusnya jumlah tetesan keseluruhan 10.000 tetes dalam 1 kolf larutan RL segera diganti tetapi dalam kasus ini terjadi keterlambatan dalam penggantian larutan. 3. Dalam kasus ini, seharusnya dikatakan gagal drip apabila observasi dilakukan minimal selama 24 jam tidak terdapat kemajuan persalinan, tetapi yang dilakukan disini hanya observasi selama 12 jam saja. 4. Dalam kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan yang dapat menguatkan diagnose sebagai kehamilan lewat waktu, pemeriksaan yang tidak dilakukan : a. Pemeriksaan radiologi : Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan.Gambaran epifisis femur distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu dan
59

epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu.Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena sulit dalam menentukan pusat penulangan. b. Pemeriksaan laboratorik : Kadar lesitin/Spingomielin , Aktivasi Tromboplastin Cairan Amnion (ATCA),Sitologi cairan amnion, Sitologi vagina. c. Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi (tes tanpa tekanan dinilai apakah reaktif atau tidaknya gawat janin. 4 d. Pemeriksaan sitologi vagina dengan indeks kariopiknotik > 20%.4 e. Pemeriksaan Bishop score, sebagai tolak ukur terjadinya pematangan paru-paru dan keberhasilan induksi oksitosin. 5. Penyebab terjadinya kegagalan drip oksitosin dalam kasus ini disebabkan oleh adanya Terjadinya kelainan pada receptor oksitosin pada ibu. Disebabkan oleh kehamilan lewat waktu yang menyebabkan terjadinya penurunan sekresi oksitosin. Kelainan pada uterusnya sehingga tidak dapat berkontraksi dengan baik. Tetania uteri

6. Setelah dilakukan induksi oksitosin, dilakukan pemeriksaan dalam kembali tetapi ditemukan hasil yang sama yaitu tidak terdapat kemajuan persalinan, sehingga dapat dikatakan terjadi kegagalan pada induksi oksitosin.Karena pada kehamilan lewat waktu jika tidak dilakukan terminasi kehamilan dikhawatirkan kehamilan ini dapat membahayakan kondisi ibu dan janinnya, sehingga metode seksio sesaria merupakan metode terminasi kehamilan yang tepat.

60

DAFTAR PUSTAKA 1. Baihaqi Irfani, dr.Melody of Phantom 3rd Edition.Obstetri Ginekologi FK Unair RSUD dr.Soetomo.Surabaya. 2. F.Ganong, William.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20.EGC.jakarta.2003. 3. Guyton & Hall.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.EGC.jakarta.2006. 4. Hassan Rusepno dr.dkk.1985.Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak.Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 5. J.Corwin, Elizabeth.Buku Saku Patofisiologi.EGC.Jakarta.2009. 6. Mansjoer, Arief.Kapita Selekta Fakultas Kedokteran UI Edisi Ketiga Jilid Pertama.Media Aesculapius.Jakarta.2001. 7. Manuaba, I. B. G. Kapita Selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan KB. Jakarta.2001 8. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Edisi 1. Jakarta: EGC.Chapman, Vicky. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. Jakarta.1998 9. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Edisi 2. Jakarta: EGC.Chapman, Vicky. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. Jakarta.1998 10. Prawirohardjo, Sarwono prof.Dr.dr.Sp.OG.2009.Ilmu Kandungan : Penerbit Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.2009 11. Prawirohardjo, Sarwono prof.Dr.dr.Sp.OG.2009.Ilmu Bedah Kebidanan : Penerbit Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.2009 12. Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Prawirohardjo, S. 2005. Ilmu kebidanan. Jakarta : YBPSP
61

13. Wirjoatmojo Karjadi.prof.dr.Span-KIC.1999/2000Anestesiologi dan Reanimasi Modul dasar untuk Pendidikan S1 kedokteran.Jakarta 14. http//kumpulan=artikel=kedokteran=INDUKSI+PERSALINAN,htm 15. ml.scrib.com/Kehamilan Post Term.

62

Anda mungkin juga menyukai