Anda di halaman 1dari 19

Pengkajian A. Identitas Klien Nama Umur Alamat Pendidikan B.

Status Kesehatan Saat ini klien merasa nyeri pada persendian pada lutut, sering kesemutan pada kaki, klien juga mengeluh nyeri, nyeri dirasa saat klien duduk diam, namun rasa nyeri hilang saat klien beraktifitas, rasa nyeri seperti kaku pada daerah persendian dengan skala nyeri sedang dan dirasa hilang timbul tidak pasti. C. Riwayat Kesehatan Dahulu 1. Riwayat alergi Klien mengatakan, ia tidak ada pantangan/alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan. 2. Riwayat penyakit Pada saat muda klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius, karena klien banyak beraktifitas tuntutan dari pekerjaannya. 3. Kebiasaan Klien mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi, minum alkohol, dan makan obat tidur D. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada masalah kesehatan seperti kanker, DM, penyakit jantung, epilepsi, dll : Tn. H : 75 Tahun : Kragilan, Serang : SR Jenis kelamin Suku Agama Statua perkawinan : Laki-Laki : Jawa : Islam : Kawin : 26 Juni 2013

Tgl masuk panti : 10 Desember 2012 Tanggal pengkajian

Genogram
X X

Ket : = Laki-Laki = Perempuan

X = Meninggal = Klien
E. Tinjauan Sistem 1. Keadaan umum Keadaan Tn. H tampak sehat dan bugar dan tampak memegangi kaki kanannya sesekali. Kesadaran Compos Mentis. 2. Intergumen a. Inspeksi Kebersihan baik, kulit klien terlihat keriput, turgor kulit lembab hangat berwarna gelap, tidak ada kelainan dan masalah keperawatan b. Palpasi Turgor kulit elastis, tidak terdapat edema 3. Kepala Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban, rambut lurus. Penyebaran tidak merata.

4. Mata Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, mata klien tampak sering berair, pergerakan bola mata simetris. Klien dapat membaca hanya dalam jarak 30 cm. 5. Telinga Bentuk telinga simetris, pendengaran baik di periksa dengan detik jam, secret, serumen, benda asing tidak ada. 6. Mulut dan tenggorokan Keadaan bibir lembat, keadaan gigi dan gusi bersih, bau mulut, stomatitis tidak ada, gigi klien tidak lengkap. 7. Leher Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening. 8. Payudara Tidak ada masalah 9. Sistem pernafasan a. Inspeksi Bentuk thoraxs normal 2:1, pernafasan 20 x/I tidak ada kesulitan bernafas tidak ada usaha dengan menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Tidak terdapat sianosis pada bibir dan keadaan kuku normal. b. Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, pengambangan dada simetris premitus taktil . c. Perkusi Tidak terdapat odema, bunyi resonan. d. Auskultasi Tidak terdapat suara tambahan, bunyi jantung normal (lub-dub), tidak ada masalah keperawatan 10. Sistem kardiovaskular a. Perkusi Perkusi jantung terdengar pekak. b. Auskultasi Irama jantung terdengar regular TD 130/90 mmHg 11. Sistem gastrointestinal a. Inspeksi

Perut datar umbilicus tidak menonjol tidak terlihat benjolan masa b. Auskultasi Peristaltik usus 8x/menit normalnya 5-25x/m c. Palpasi Nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites tidak ada 12. Sistem urinaria Tn. H BAK dengan frekuensi tidak tentu setiap 6-8jam sekali, pada waktu malam klien sering terbangun untuk BAK 2-3 kali, klien mengatakan klien mampu menahan BAK selama klien inginkan tidak sakit saat BAK dan lancar. Klien mengatakan pernah mengalami kesulitan untuk defekasi karena sering menahan untuk untuk defekasi. 13. Sistem genetoreproduksi Klien mengatakan klien memiliki anak 9, klien pernah menikah sebanyak 4 kali 14. Sistem muskulosceletal Kedua kaki dan tangan Tn. H tampak sejajar dan sama besar dan panjang, tidak tampak adanya scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, pergerakan kedua tangan dan kaki baik, kekuatan otot baik, tetapi kaki kanan dan persendian klien sering merasa linu dan kesemutan. 15. Sistem syaraf pusat Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, tidak memiliki riwayat kejang 16. Sistem endokrin Tn. H mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok. F. Pengkajian Psikososial & Spiritual 1. Psikososial Tn. H mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti yang lainnya. 2. Emosional Status emosi Tn. H stabil dan kooperatif saat diajak bicara, sikap klien terhadap penghuni panti lainnya baik. 3. Spiritual Tn. H beragama Islam, dan mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu dan klien juga selalu melakukan puasa senin dan kamis . Selain itu juga mengikuti bimbangan rohani dan seluruh kegiatan yang diadakan di panti. Harapan klien meninggal dengan khusnul khotimah

G. Pengkajian Depresi 1. Inventaris Depresi Beck a. Kesedihan : klien tidak merasa sedih b. Pesimisme : klien tidak pesimis menanggapi hidupnya c. Rasa kegagalan : tidak tercetuskan ungkapan kegagalan dari mulut klien d. Ketidakpuasan : klien mengatakan sudah cukup puas dengan apa yang dijalani, walaupun dirinya hanya seorang tukang becak dan kuli serabutan e. Rasa bersalah : klien tidak merasa benar benar bersalah f. Tidak menyukai diri sendiri : klien tidak merasa kecewa dengan dirinya sendiri g. Membahayakan diri sendiri : klien tidak punya pikiran-pikiran yang membahagiakan diri sendiri h. Menarik diri dari soaial : klien tidak kehilangan minat pada orang lain i. Keragu-raguan : klien membuat keputusan dengan baik j. Perubahan gambaran diri : klien tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya k. Kesulitan diri : klien dapat bekerja sebaik sebelumnya l. Keletihan : klien lelah lebih dari biasanya m. Anoreksia : nafsu makan klien tidak buruk dari biasanya Jumlah : 10 Depresi sedang 2. Skala Depresi Geriatrik (YESAVAGE) a. Pada dasarnya klien merasa cukup puas dengan kehidupanya b. Klien merasa telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenanganya c. Klien merasa bahwa hidup klien kosong d. Klien sering merasa bosan e. Klien punya semangat yang baik setiap saat f. Klien takut sesuatu yang buruk akan terjadi padanya g. Klien merasa bahagia disebagian besar hidup klien h. Klien tidak merasa tidak berdaya i. Klien tidak lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru j. Klien tidak merasa memiliki masalah dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang k. Klien berfikir bahwa hidup klien sekarang ini menyenangkan

l. Klien tidak merasa tidak berharga m. Klien merasa penuh semangat n. Klien merasa bahwa keadaan klien tidak memiliki harapan H. Pengkajian Fungsional Klien 1. Katz index
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kegiatan Mandi Berpakaian Ke Kamar Kecil Berpindah Tempat BAK/BAB Makan/Minum Mandiri V V V V V V Bantuan Sebagian Bantuan Penuh

Tn. H dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. 2. Barthel index
No. 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jumlah Kegiatan Makan/Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir rambut) Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh, menyiram, mencuci baju) Mandi Jalan-jalan di permukaan datar Naik turun tangga Memakai baju Kontrol BAK Kontrol BAB Dengan Bantuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mandiri 10 15 5 10 15 5 10 10 10 10 100

Kesimpulan: Jumlah skor 100 = Mandiri

I. Pengkajian Status Mental 1. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Benar Salah No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir?

7. 8. 9. 10.

Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan

10 Jumlah Total Skor: 10 Fungsi intelektual tubuh J. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental No. 1. Aspek Kognitif Orientasi Nilai Maksimal 5 Nilai Klien 5 Kriteria Menyebutkan dengan benar a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. Hari Orientasi 5 5 e. Bulan Menyebutkan dengan benar a. Negara Indonesia b. Propinsi Jabar c. Kota Bogor 2. Registrasi 5 5 d. Panti Pemeriksa mengatakan nama 3 objek selama 1 detik kemudian klien tersebut a. kursi b. meja 3. Perhatian & 5 Kalkulasi 5 c. buku Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap a. 100 b. 93 c. 86 d. 79 4. Mengingat 3 3 e. 72 Minta klien untuk menyebutkan mengulang nama objek

atau mengulang ketiga objek pada no.2 a. Kursi b. Meja 5. Bahasa 9 9 c. Buku Tunjukkan pada klien suatu benda (2 objek) tanyakan namanya! a. Objek sepatu b. Objek sandal Minta klien untuk mengikuti perintah berikut: a. Ambil kertas di tangan anda b. Lipat dua c. Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1) a. Tutup mata anda Perintahkan pada klien menilai satu kalimat dan menyalin gambar: a. Tulis satu kalimat b. Menyalin gambar Total Nilai Interpretasi hasil : 30

Nilai >23 = aspek kognitif dari fungsi mental baik K. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus 1. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden a. Persepsi sensori : tidak terbatas b. Kelembaban : jarang lembab c. Aktifitas : jalan keluar ruang d. Mobilisasi : tidak terbatas e. Nutrisi : sempurna f. Gesekan dan cubitan : tidak ada masalah. Total skor : 23 2. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

a. Kondisi fisik : baik b. Kesadaran : CM c. Aktifitas : mandiri d. Mobilitas bebas e. Inkontenensia : tidak ada Total skor : 20 L. Pengkajian Resiko jatuh 1. Postural Hipotensi Tidur : 110/70 mmHg Duduk : 110/70 mmHg Berdiri : 110/70 mmHg 2. Fungsional reach (FR) test Klien mampu berdiri condong selama satu menit dengan jarak 5 inchi 3. The timed up and go (TUG) test Klien mampu berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat satu kaki setinggi langkah dan duduk kembali Ukuran waktu dalam detik : > 10 detik mobilisasi bebas

4. Faktor resiko jatuh akibat mobilisasi Keterangan Usia Kriteria 60-70 tahun > 70 Status mental * Binggung terus menerus Kadang kadang binggung Penurunan tingkat kooperatif Riwayat jatuh 1-2 kali Berulang dalam 1 bulan Pakai kateter/ ostomi Kebutuhan eliminasi Incontinensia Gangguan penglihatan * Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur/ duduk dikursi Gaya berjalan, melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri dan berjalan * Penurunan koordinasi otak Skore V

Obat beresiko Hospitalisasi Persiapan alat Total skore : 1

Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat bantu : kruk, walker Menggunakan 1 obat 3 hari dirawat sejak masuk/ dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan IV line Therapy anti embolitik

Analisa Data Data Ds : P : Saat ini klien merasa nyeri pada persendian Q : Nyeri dirasa saat klien duduk diam, namun rasa nyeri hilang saat klien beraktifitas R : Rasa nyeri seperti kaku pada persendian S : Dengan skala nyeri sedang T : Dirasa hilang timbul tidak pasti. Do : Klien memegangi sesekali Klien meringis terlihat terlihat kakinya daerah Masalah Nyeri kronik Etiologi ketunadayaan fisik (artritis)

3.1 Intervensi No. 1. Diagnosa Nyeri kronik berhubungan Setelah atau psikososial kronis pasien NOC dilakukan diharapkan nyeri NIC tindakan Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri metode metode untuk analgetik gejala-gejala 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 8. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik hilang

dengan ketunadayaan fisik keperawatan selama 3 24 jam (misalnya, metastasis, kanker dengan criteria : cedera Kontrol nyeri 1. Mengenali faktor penyebab 2. Mengenali onset (lamanya sakit) 3. Menggunakan pencegahan 4. Menggunakan nonanalgetik mengurangi nyeri 5. Menggunakan sesuai kebutuhan 6. Mengenali nyeri 7. Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol

neurologis dan artritis)

Tingkatan nyeri 1. Melaporkan adanya nyeri 2. frekuensi nyeri dan panjangnya episode nyeri 3. ekspresi nyeri pada wajah 4. kurangnya istirahat 2. ketegangan otot

ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. 1.

Tanggal/ Waktu

Implementasi Keperawatan Subjektif:

Evaluasi Keperawatan

Paraf

26-06-2013 Pain Management 09.45 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 09.50 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan 09.53 09.55 11.20 13.45 teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 4. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : kompres hangat. 5. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri 6. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Klien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian lutut, munculnya nyeri biasanya setelah beraktifitas. Saat aktifitas nyeri tidak dirasakan, tetapi saat duduk baru nyeri dirasakan, bila dibawa istirahat (tidur) nyeri berkurang.

Klien mengatajakan nyeri dirasakan skala 6 (sedang), munculnya nyeri tidak pasti. Klien mengatakan mengerti cara mengurangi nyeri dengan cara kompres air hangat.

Objektif: Klien tampak memegang lututnya dan meringis nyeri. Klien tampak mengerti menajemen nyeri

(kompres hangat) yang diajarkan oleh perawat. Klien tampak belum bisa mengontrol nyeri dan belum bisa melakukan manejemen nyeri yang diajarkan perawat. Assesment:

Masalah nyeri belum teratasi Planning: Lanjutkan itervensi: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Kompres hangat. 4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3. 27-06-2013 Manajement Pain 08.00 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 08.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan 08.06 teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Kompres hangat. 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Subjektif: Klien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian lutut, munculnya nyeri setelah beraktifitas (senam pagi). Saat aktifitas nyeri tidak dirasakan, tetapi saat duduk baru nyeri dirasakan, bila dibawa istirahat (tidur) nyeri berkurang. Klien mengatajakan nyeri dirasakan skala 6

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

(mempraktekkan secara langsung kepada pasien) 11.30 12.00 4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

(sedang), munculnya nyeri tidak pasti. Klien mengatakan mengerti cara mengurangi nyeri dengan cara kompres air hangat. Klien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan kompres air hangat. Objektif: Klien tampak memegang lututnya dan meringis nyeri. Klien tampak mengerti menajemen nyeri (kompres hangat) yang diajarkan oleh perawat. Klien sudah bisa mengontrol nyeri

Asasment: Masalah nyeri belum teratasi

Planning: Lanjutkan itervensi: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien 3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Tehnik distraksi. 4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri 5. 29-06-2013 Pain Management termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Kompres hangat. (mempraktekkan secara langsung kepada pasien) 4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri. 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri. Subjektif: Klien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian lutut, munculnya nyeri setelah beraktifitas (senam pagi). Saat aktifitas nyeri tidak dirasakan, tetapi saat duduk baru nyeri dirasakan, bila dibawa istirahat (tidur) nyeri berkurang. Klien mengatajakan nyeri dirasakan skala 6 (sedang), munculnya nyeri tidak pasti. Klien mengatakan mengerti cara mengurangi nyeri dengan cara kompres air hangat. Klien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan kompres air hangat. Objektif: Klien tampak memegang lututnya dan meringis nyeri.

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Klien

tampak

mengerti

menajemen

nyeri

(kompres hangat) yang diajarkan oleh perawat. Klien sudah bisa mengontrol nyeri

Asasment: Masalah nyeri belum teratasi

Planning: Lanjutkan itervensi: 1. Mengajarkan Kompres tentang manjemen nyeri : hangat. (mempraktekkan secara

langsung kepada pasien) 2. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri 3. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri. 1. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Kompres hangat. Subjektif: (mempraktekkan secara langsung kepada pasien) 2. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Klien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian lutut, munculnya nyeri setelah beraktifitas (senam pagi). Saat aktifitas nyeri tidak dirasakan, tetapi saat duduk baru nyeri dirasakan, bila dibawa istirahat (tidur) nyeri berkurang. Klien mengatajakan nyeri dirasakan skala 6 (sedang), munculnya nyeri tidak pasti.

Klien mengatakan mengerti cara mengurangi nyeri dengan cara kompres air hangat. Klien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan kompres air hangat.

Objektif: Klien tampak memegang lututnya dan meringis nyeri. Klien tampak mengerti menajemen nyeri (kompres hangat) yang diajarkan oleh perawat. Klien sudah bisa mengontrol nyeri

Asasment: Masalah nyeri belum teratasi

Planning: Lanjutkan itervensi: 4. Mengajarkan Kompres tentang manjemen nyeri : hangat. (mempraktekkan secara

langsung kepada pasien) 5. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri 6. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri.