Estratgia Sade da Famlia: foco da disputa entre projetos sanitrios no Brasil

Kathleen Elane Leal Vasconcelos1 Valdilene Pereira Viana Schmaller2 Resumo: O objetivo deste trabalho discutir o significado que a Estratgia Sade da Famlia (ESF) assume na poltica sanitria brasileira. Para tanto, com base em documentos e no debate internacional, enfoca a Ateno Primria Sade (APS) enquanto poltica de reorganizao do modelo de ateno sade nos ltimos anos. Tendo como referncia o significado assistencial que a ESF vem assumindo no contexto do Sistema nico de Sade (SUS), busca-se problematizar as distores no campo da ampliao do acesso universal e integral aos servios sanitrios desde o seu processo de implementao, sendo realizada uma anlise do discurso poltico do Ministrio da Sade sobre a Estratgia e as crticas realizadas mesma por alguns autores que discutem o projeto contra-hegemnico na sade. Palavras-chave: poltica de sade; ateno primria sade; estratgia Sade da Famlia.

Assistente Social, mestre em Sociologia, Doutoranda em Servio Social pela UFPE. Docente do Departamento de Servio Social, Universidade Estadual da Paraba. Endereo Profissional: Centro de Cincias Sociais Aplicadas / CCSA - Departamento de Servio Social. Rua Antnio Guedes de Andrade, 114, Catol. Campina Grande/PB. E-mail: kathyleal@yahoo.com.br Assistente Social, mestre em Servio Social e Doutora em Servio Social pela UFPE. Professora Adjunta do Departamento de Servio Social da Universidade Federal de Pernambuco. Endereo Profissional: Centro de Cincias Sociais Aplicadas / CCSA - Departamento de Servio Social, Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitria, Recife PE. E-mail: valdileneviana@uol.com.br

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Introduo No ltimo decnio, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) vem assumindo grande destaque no cenrio sanitrio brasileiro: de experincias pontuais em alguns municpios, o Programa Sade da Famlia (PSF) atualmente tomado como estratgia, sendo sua expanso e qualificao assumidas como parte do conjunto de prioridades do Ministrio da Sade (Brasil, 2007). Percebemos, dessa maneira, o papel de relevo que a ateno bsica vem ganhando nas discusses e polticas do setor. Nesse cenrio, o objetivo de nosso artigo sumariar esse debate em nvel nacional, analisando o significado que a citada Estratgia tem adquirido no interior do Sistema nico de Sade (SUS), em um contexto de fortes embates entre o projeto de Reforma Sanitria e o projeto de contra-reforma do setor sade brasileiro. Ateno Primria Sade: razes histricas A priori, importante sinalizar que, embora aparea no contexto nacional, a partir de meados dos anos 1990, como uma novidade, o processo acima referido parte de um fenmeno internacional que se tingiu de cores mais fortes na dcada de 1970: as discusses em torno da Ateno Primria Sade (APS)3. Para situarmos sua gnese, cumpre situar que a APS emerge como uma crtica racionalidade, hegemnica na organizao da maioria dos sistemas de sade em nvel mundial, que surgiu desde o alvorecer do sculo XX e se edificou de maneira mais slida a partir de meados dos anos 1950: o modelo mdico assistencial privatista. Atrelado aos interesses da
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curioso observar que o governo federal adota o termo ateno bsica sade (AB), evitando aquela terminologia por considerar que est associada concepo seletiva de APS (Heimann; Mendona, 2005), como veremos adiante. Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,Jan.-jun./2011

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reproduo do capital no campo sanitrio, este modelo se traduz em incentivos expanso dos servios privados de sade e indstria de medicamentos, insumos e equipamentos hospitalares. Seu referencial est sistematizado num documento elaborado nos EUA, o Relatrio Flexner4, de 1910. Propunha como foco da formao e dos servios de sade a doena e o indivduo, tendo como figura central o mdico e como unidade organizacional principal o hospital (Mendes, 1996). De acordo com Paim (1999), em tal modelo no h uma preocupao com a integralidade da ateno, nem o compromisso com o impacto dos servios sobre o nvel de sade da populao5. Em sntese, o modelo assistencial privatista (tendo o sanitarista como auxiliar) cinde a sade entre a cura e a preveno, colocando o hospital como espao por excelncia da assistncia sanitria e reduzindo as unidades de sade pblica ao campo da preveno. Seu foco prioritrio, portanto, so as redes de ateno secundrias e tercirias; a ateno primria sade, nesse contexto, no teria muita relevncia. Diante dos limites e fragilidades de tal modelo no que se refere aos impactos na sade da populao, variadas crticas lhes tm sido direcionadas em nvel mundial. J na dcada de 1920, foi construdo um documento que com ele se confrontou

Segundo Mendes (1996), as caractersticas de tal paradigma so as seguintes: a) a nfase no individualismo; b) o biologismo; c) a especializao mdica; d) a nfase na tecnificao do ato mdico; e) o curativismo. Por esse modelo assistencial ser incapaz de alterar os nveis de sade da populao, os servios pblicos vm adotando, de maneira complementar e subordinada, o modelo sanitarista. Conforme aponta Paim (1999), este corresponde sade pblica tradicional e enfrenta os problemas de sade da populao atravs de campanhas (vacinao, combate s endemias, etc), programas especiais (sade da criana, sade da mulher, aes de controle da tuberculose e hansenase, entre outros) e aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Sua ateno se concentra no controle de determinados grupos supostamente em risco de adoecer ou morrer e tem como objeto os fatores de risco e de transmisso: quase um trabalho de bombeiro do tipo apagar incndio, para usar a expresso do autor em tela.

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diretamente: o Relatrio Dawson6. Conforme Giovanella e Mendona (2008), este propunha uma rede de servios organizada, regionalizada e hierarquizada, com prestao de servios de ateno primria sade por equipes de mdicos e pessoal auxiliar, com cobertura para toda a populao, em unidades de sade que estivem prximas da moradia das pessoas: o Centro de sade. Este era considerado uma instituio equipada para servios mdicos preventivos e curativos a serem prestados sob a conduo dos mdicos generalistas (...) do distrito em cooperao com servios de enfermagem eficientes e apoio de especialistas (Roemer, 1985, apud Giovanella; Mendona, 2008, p.588). Tais propostas, entretanto, no foram imediatamente concretizadas nem mesmo na prpria Inglaterra, em virtude das presses das corporaes mdicas (Novaes, 1990). Porm, a partir dos anos 1950, subsidiaram iniciativas de reorganizao dos sistemas de sade, especialmente no mbito dos pases que adotaram Estados de Bem-Estar Social. importante mencionar que, entre as dcadas de 1930 e 1940, emerge, nos EUA, o movimento de medicina preventiva que, partindo da histria natural das doenas e tendo como disciplinas bsicas para a interveno a epidemiologia e a clnica, propunha uma srie de medidas preventivas que ampliariam uma lacuna da prtica mdica: a atitude preventiva e social (Paim, 2006). Apontava para a possibilidade de redefinio das responsabilidades mdicas atravs de mudanas na educao, mantendo a organizao de servios de sade na perspectiva da medicina liberal (Arouca, 2003, apud Paim, 2008, p.549). Essa proposta, no entanto, teve influncia bastante limitada, por se restringir, de maneira geral, a experincias isoladas desenvolvidas por centros de sade escola, ligadas aos departamentos de medicina preventiva das universidades, sem
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Sistematizado por Bertrand Dawson, do Conselho Consultivo Mdico do Ministrio da Sade da Inglaterra, com o objetivo de reorganizar a ateno sade no pas (Novaes, Op.Cit). Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,Jan.-jun./2011

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interlocuo com as organizaes de sade estabelecidas, configurando-se em atividades paralelas aos servios oficiais de sade. Nos anos 1960, diante dos altos custos dos servios mdicos, tidos como dificultadores do acesso por parte de amplas parcelas da populao (Merhy; Franco, 2007), adentram no cenrio sanitrio outras propostas de modelos assistenciais. assim que se delineia um movimento baseado no preventivismo: a medicina comunitria. Como mostram os autores em foco, este movimento foi planejado como parte de uma estratgia de guerra pobreza, nos EUA, por agncias governamentais e acadmicas, no cenrio da Guerra Fria. Pautava-se na ideia funcionalista de integrao dos marginalizados. Nesse sentido, tratava-se de uma tentativa de operacionalizao da filosofia da medicina preventiva, acrescentado-se outras ideias como integrao docente-assistencial, participao da comunidade e regionalizao (Paim, op.cit, p.550). Merhy e Franco (op.cit) assinalam que, mesmo incorporando novas prticas preventivas na ateno sade, estando voltada para a comunidade e defendendo a necessidade de trabalho multiprofissional, o processo de trabalho seguia mdico-centrado e a medicina comunitria aparecia mais como uma prtica complementar lgica flexneriana: por ampliar a assistncia mdica a amplas camadas anteriormente excludas, acaba por favorecer a acumulao de capital na indstria da sade, pois de forma racionalizada expande os ncleos de consumo de produtos mdicos (Id ibidem, p.75). Conforme Viana e Fausto (2005), a medicina comunitria instrumentalizou e fundamentou a APS atravs de programas docentes-assistenciais, que tiveram sua institucionalizao na dcada de 1970. Paim (op.cit) indica que a efetivao desse movimento se configurou de duas maneiras: de uma maneira focal em alguns pases, quando se reduzia a atividades experimentais, vinculadas a Centros de Sade-Escola; e de um modo expansionista, quando se apresentava como programas de extenso de cobertura.
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No decnio em tela, num contexto de forte crise estrutural do capitalismo, as crticas ao modelo mdico assistencial privatista se adensam: as polticas de sade universais desenvolvidas pelos Estados de Bem-Estar Social so criticadas, diante dos crescentes custos com sade, advindos da consolidao do modelo hegemnico. O iderio neoliberal paulatinamente se expande, sendo abraado por governos de vrios pases a partir da dcada seguinte. Essa conjuntura balizada tambm pelas mobilizaes de diversos movimentos sociais que, desde os anos 1960, travavam embates por direitos sociais, lutas pela libertao das colnias africanas e pela redemocratizao dos pases da Amrica Latina. No campo da sade, no bojo das crticas ao modelo sanitrio predominante, defendia-se, segundo Giovanella e Mendona (2008), a construo de modelos de ateno sade diferentes da proposta estadunidense hegemnica, que levasse em considerao as realidades nacionais. Punha-se em questo a especializao progressiva e o elitismo mdico, forjando-se propostas de articulao de prticas populares e de democratizao do conhecimento mdico (Id ibidem). Nesse cenrio, em meio s reivindicaes por mudanas no modelo sanitrio, de um lado; e s recomendaes neoliberais de corte nos gastos de pblicos e de enxugamento do Estado no que tange s polticas sociais, de outro, emerge com forte tonalidade as proposies em torno da APS. Em 1976, a Organizao Mundial de Sade (OMS) prope a meta Sade para Todos no ano 2000 (SPT 2000). Dois anos aps, organiza a Conferncia Internacional de Alma-Ata, cuja declarao final marco fundamental para a discusso sobre a APS (a qual passa a ser considerada uma estratgia para se alcanar SPT 2000), bem como sobre promoo da sade. Na Conferncia feita uma proclamao para a ao dos governos, profissionais de sade e de desenvolvimento e a comunidade mundial no sentido de proteger e promover a sade de todos os povos (OMS, 1978). De acordo com o documento, a sade vista como direito humano fundamental, devendo ser 94
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assegurada atravs da adoo, por parte dos governantes, de medidas sanitrias e sociais adequadas. A grave desigualdade existente no estado de sade da populao, especialmente nos pases subdesenvolvidos vista como inaceitvel e la promocin y proteccin de la salud del pueblo es indispensable para um desarrollo econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial (Id ibidem, p.3). Na Conferncia, sistematiza-se uma definio de APS, que passa a ser amplamente utilizada:
La atencin primaria de salud es la asistencia sanitria esencial basada en mtodos y tenologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los indivduos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a um coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada uma de las etapas de su desarrollo con um espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social e econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los indivduos, la famlia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria (OMS, idem, p.4).

Na viso de Giovanella e Mendona (2008), a Conferncia de Alma-Ata se coloca como um marco das crticas ao modelo mdico hegemnico. As autoras em foco mostram sua Declarao foi contundentemente criticada por vrias agncias internacionais, por ser analisada como muito abrangente e pouco propositiva. Suas denncias s desigualdades sociais, as crticas aos gastos dos pases com armamentos e conflitos militares (em lugar de serem aplicados no desenvolvimento de polticas

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sociais), bem como seu chamado a uma nova ordem econmica e mundial internacional (OMS, 1978), que nem remotamente poderiam ser vistos como radicais, foram de encontro ao nascente neoliberalismo. Como resultado de tais crticas, segundo Fausto e Viana (2005), em 1979 foi organizada, pela Fundao Rockefeller, a Conferncia de Bellagio, na Itlia, na qual se defendia que, enquanto no era possvel garantir APS integral, dever-se-ia adotar uma noo seletiva, atravs de pacotes de intervenes de baixo custo para combater as principais morbidades dos pases pobres (Giovanella, Mendona, op.cit). No fazendo distines entre a concepo elaborada em 1978 e as divulgadas aps a Conferncia de Bellagio, Merhy e Franco (2007, p. 78) afirmam que Alma-Ata revive as propostas da Medicina Comunitria, em novas bases e de forma mais bem acabada. Dessa forma, partiria de uma lgica racionalizadora, buscando responder aos investimentos necessrios assistncia com o menor custo possvel: como os Estados no teriam mais recursos suficientes para uma ateno universal, deveriam adotar uma proposta minimamente eficiente, de baixo custo, inserindo amplas camadas da populao nas aes bsicas de sade (Id ibidem). Segundo esses crticos, o referencial de Alma-Ata prope a organizao de um modelo de servios de sade, com base na correspondncia linear e sequencial entre as aes de sade e a Histria Natural das doenas, com uma estruturao da ao mais simples a mais complexa (a questo dos nveis de complexidade da ateno). Desse modo, de acordo com os autores em foco, a APS se inscreve no iderio preventivista de racionalizao de custos, sendo funcional lgica neoliberal, mostrando-se insuficiente para responder complexidade dos problemas de sade e sem contrariar os interesses das grandes corporaes econmicas na rea de equipamentos biomdicos. Alm disso, no romperia com a micropoltica do processo de trabalho mdico no cotidiano dos servios, no tendo potncia para alterar o modelo assistencial.

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As tenses entre a concepo ampliada (que estaria prevista no documento resultante de Alma-Ata) e a restrita (defendida pelos organismos multilaterais) de APS perpassam os anos 1980 e 1990, porm a ltima que assume a direo do debate e das propostas, sendo abertamente instrumental s ideias neoliberais em curso. Nesse contexto, diversas experincias de APS restrita foram desenvolvidas em pases perifricos, atravs de programas de extenso de cobertura. No ltimo decnio do sculo XX, a proposta foi abraada pelo Banco Mundial e outras agncias multilaterais, via incentivo implantao de cestas bsicas de servios de sade.
De natureza nitidamente privatista, fazendo eco s propostas neoliberais de organizao da sociedade, a instituio financeira vem propor, para pases em desenvolvimento, que seus pacotes de sade pblica contemplem programas direcionados a imunizaes, vigilncia sade, atravs da promoo s doenas infecto-contagiosas e DST/AIDS, e programas nutricionais voltados para o atendimento criana. As aes de mdia e alta complexidade ficam, portanto, a cargo do setor privado e devero ser pagas pelo consumidor. a proposta de racionalizar custos do Estado, limitando o acesso, introduzindo o co-pagamento, jogando para os usurios o nus de custear o sistema de sade (MERHY; FRANCO, 2007, p.93).

Assim, em suas recomendaes de conteno de gastos pblicos e focalizao das polticas sociais, tais instituies apontam para a necessidade de diviso na prestao de servios de sade: os servios de ateno bsica versus os secundrios e tercirios. Uma expresso desse processo, segundo Correia (2005), a ampliao da rede pblica nos servios de ateno bsica, enquanto se restringe o acesso aos demais servios, baseada no equivocado pressuposto de que entre a populao pobre predominam as doenas infecto-contagiosas (quando na verdade ela tambm vtima das doenas crnico-degenerativas),
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que no exigem uso de equipamentos dispendiosos e tratamentos sofisticados (Id Ibidem). importante explicitar que, a partir dos anos 2000, percebe-se um giro nas discusses sobre a APS (Fausto; Viana, 2005). Isso advm do fato de que alguns organismos, como a Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (CEPAL) e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), vem defendendo a superao da polarizao do universalismo x focalismo nas polticas sociais, propondo o universalismo bsico, atravs do qual os Estados precisariam desenvolver um conjunto de aes essenciais, a serem oferecidas com alta qualidade para toda a populao (Id Ibidem). As autoras em tela colocam que a OMS vem defendendo esse novo universalismo7, pautado na noo de sustentabilidade do governo. Nesse contexto, Giovanella e Mendona (2008) mencionam que atualmente constata-se um movimento de renovao da APS, atravs da OMS e da OPAS, no sentido de alcanar a meta dos Objetivos do Milnio das Naes Unidas. Do exposto, fica evidente que o conceito de APS extremamente complexo, polifactico, num debate que subentende questes tericas, ideolgicas e prticas muito distintas, com consequncias diferenciadas quanto s polticas implementadas e garantia do direito universal sade (Giovanella, 2008, p.21), resultando na existncia de distintas interpretaes sobre o significado da ateno primria8. Para
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Foge aos limites desse artigo adentrar nessa discusso, to polmica e recente. Para uma anlise crtica da proposta, cf Minteguiaga (2009). Segundo Vasconcelos (2001), h trs diferentes propostas de APS em disputa: a) assistncia mdica primria transposio para os servios locais do modelo dominante nos consultrios privados, centrado na consulta mdica, com as demais atividades entrando de maneira subalterna; b) ateno primria seletiva sade como no haveria recursos materiais e humanos disponveis para atender necessidades globais de toda populao, as atividades sanitrias deveriam ser restritas a um pequeno nmero de problemas de sade que abrange grande nmero de pessoas (aes pouco onerosas e que possam obter eficcia). As tarefas seriam bem definidas e padronizadas, no demandando maior qualificao profissional; c) ateno primria integral. Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,Jan.-jun./2011

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Giovanella e Mendona (op.cit), a APS pode ser vista como

cesta restrita de servios ou como concepo para um novo modelo assistencial que tenha como norte as necessidades dos usurios.
Dessa maneira, no havendo uniformidade em seu uso, as experincias de APS precisam ser situadas nos referenciais terico-polticos e sanitrios que as norteiam, bem como no contexto sociopoltico e econmico em que se desenvolvem. Como exemplo disso, as mencionadas analistas informam que, nos pases europeus, a APS se configura como servios ambulatoriais de primeiro contato, integrados a sistemas de sade universais. J nos pases do socialismo real, os centros de sade (denominados de policlnicas) foram o modelo de ateno ambulatorial predominante, de forma inclusiva e integral, articulando servios clnicos e preventivos, universais e gratuitos, financiados com recursos pblicos. Nos pases perifricos, no entanto, a APS diz respeito, frequentemente, a programas seletivos, focalizados, de baixa resolutividade, com recursos de baixa densidade tecnolgica, sem acesso a outras redes de ateno. Seria uma traduo restrita dos objetivos de Alma-Ata (Giovanella e Mendona, 2008). Tendo tais consideraes como horizonte, adentraremos agora no debate especfico sobre APS no Brasil.

A APS no cenrio brasileiro

Como sabemos, at o final dos anos 1980, a poltica de sade nacional, norteada pelo paradigma flexineriano, era marcada pela centralizao administrativa e financeira e cindida entre sade pblica e assistncia mdica (previdenciria). Nesse quadro, Campos (2008) pontua que o Brasil, desde os anos 1930, importou ideias restritas sobre APS dos EUA, pensando os centros de sade somente como instrumentos da sade pblica e no como servios integrados a um sistema nacional, concepo

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que praticamente amputou do centro de sade a responsabilidade pelo atendimento clnico. Eram destinados a trabalhar apenas com problemas de relevncia coletiva, no caso, epidemias e endemias, por meio de vacinao, educao e programas para controle de grupos com risco epidemiolgico alto. O modelo de interveno se baseava em programas verticais, com normalizao estrita, como foram os programas de puericultura, pr-natal, tuberculose, hansenase, entre outros (Id. Ibidem, p.18).

Seguindo essa lgica, as experincias de APS no Brasil consistiam em aes pontuais ou em programas de extenso de cobertura, como o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), criado em 1942; o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), implantado em 1976; o plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), em 1982, atravs do qual foram gestadas as Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983. Destacam-se tambm, nos anos 1960, algumas iniciativas dos departamentos de medicina preventiva das universidades, nas quais se desenvolveram experincias de medicina comunitria atravs da integrao docente-assistencial (Giovanella; Mendona, Op.Cit). J na dcada de 1970, foram organizados ncleos de desenvolvimento de modelos alternativos de assistncia - financiados pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e instituies filantrpicas, como a Fundao Kellogg que aglutinavam intelectuais crticos ao delineamento da poltica de sade no perodo da ditadura militar, utilizando o espao da medicina comunitria para politizao da sade, reflexo e elaborao de respostas aos problemas de sade (Silva Jnior, 1998, apud Merhy, Franco, 2007). Segundo Giovanella e Mendona (ibidem), as experincias acima sinalizadas se difundiram e indicaram a urgncia de reforma setorial, apregoada pelo Movimento de Reforma Sanitria (MRS) que emergia, abrindo o debate 100
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nacional para a APS, num contexto mundial em que esta recebia nfase, como vimos. A criao do SUS, na Constituio Federal de 1988 fruto das reivindicaes daquele Movimento em meio a uma correlao de foras extremamente difcil, tensionada pelos interesses envolvidos com a manuteno do modelo hegemnico - objetivava a reorganizao do setor e uma superao do modelo mdico assistencial privatista que caracterizava a ateno sade no pas. No preciso discorrer sobre os hercleos desafios para o SUS: basta lembrar que a travessia entre o texto legal e sua implementao vem sendo tensa, lenta, inconclusa, principalmente em virtude dos desafios de construir um sistema pautado em valores e princpios associados ao Estado de BemEstar social em uma conjuntura na qual o governo federal brasileiro se curva ideologia neoliberal e aos interesses mercantilistas associados ao setor privado na sade - que realimentam o projeto mdico-assistencial-privatista -, processo que tinge de conotaes sombrias os avanos obtidos. neste terreno minado, em que, se por um lado ainda se celebrava a conquista legal do SUS e se iniciava a empreitada de uma reforma sanitria seguindo preceitos do MRS, por outro se constatava o desmonte do projeto de seguridade social garantido legalmente, que o governo federal anuncia, em 1991, a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). De acordo com Silva e Dalmaso (2002), este programa foi concebido em nvel nacional a partir de avaliaes positivas sobre experincias com Agentes Comunitrios de Sade (ACS) que aconteciam em alguns locais do pas, como Cear, Vale da Ribeira, So Paulo. Nessas iniciativas, segundo as autoras, percebia-se a capacidade dos ACS, por oferecerem procedimentos simplificados de aes de medicina preventiva, contriburem para resolver ou evitar parte dos problemas que congestionavam sistema de sade, bem como para a reduo da morbi-mortalidade no Brasil (Id ibidem). Inicialmente voltado
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para as reas rurais e periurbanas da regio Nordeste, em seguida, emergencialmente, para a regio Norte (com o objetivo de contribuir no combate epidemia de clera), o programa visava oferecer algumas aes de ateno bsica onde no houvesse condies para interiorizao da assistncia mdica (Giovanella; Mendona, 2008). Segundo estas analistas, depois o programa se expande pelo pas, como resposta s demandas das secretarias municipais de sade por recursos para operacionalizar a rede bsica9. Silva e Damaso (2002) apontam que, nas avaliaes em relao ao PACS, constatou-se a necessidade de maior articulao com a rede de servios existente, evitando o esgotamento e o desgaste das aes dos ACSs, j que sua integrao ao sistema possibilitaria maior efetividade ao seu trabalho, bem como a realizao de aes intersetoriais. com esse objetivo que, embora tambm criado como programa especial, isolado, o PSF foi depois integrado ao PACS (Paim, 2008). Fazendo um balano deste programa, Giovanella e Mendona (op.cit, p.600) sintetizam que, com atuao de leigos sem formao prvia na rea de sade e elenco restrito de aes, o PACS correspondia assim a um programa de ateno primria seletiva, ou seja, um programa especial voltado para pobres (Paim, 2008). Estratgia Sade da Famlia: proposies e avanos Formulado a priori como programa, com carter restrito de APS, o PSF foi implantado, em 1994, inicialmente em pequenos municpios, objetivando absorver a demanda reprimida
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Aqui cabe tambm demarcar que algumas experincias de APS que vinham sendo desenvolvidas no pas, a exemplo dos municpios de Natal/RN e Niteri/RJ. Neste municpio, foi implantado, em 1991, o Programa Mdico da Famlia, que teve grande destaque em nvel nacional, sob a influncia da experincia desenvolvida em Cuba, servindo de referncia para as discusses sobre a formulao do PSF em nvel nacional. Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,Jan.-jun./2011

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na ateno bsica, porm com baixa capacidade de garantir continuidade da assistncia (Giovanella; Mendona, op.cit). A Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996, instrumento que ofereceu largos subsdios ao processo de descentralizao e municipalizao no pas, constituiu-se no elemento desencadeador da expanso do programa. No citado documento, a ateno bsica sade10 foi definida como primeiro nvel da ateno, concretizada especialmente atravs do PSF, objetivando a efetivao dos princpios e diretrizes do SUS (Brasil, 2007). Vigorando a partir de 1998, a citada norma, especialmente atravs da induo financeira, contribuiu para a expanso da APS nos diversos municpios brasileiros, principalmente nas pequenas localidades, nas quais anteriormente no existiam recursos para esse tipo de ateno (Heimann, Mendona, 2005). Ainda segundo estas autoras, tambm em 1998 foi publicado o Manual da Ateno Bsica, no qual se amplia a responsabilidade dos estados e municpios, atribuindo-se a estes ltimos o papel de organizao da APS. Outro marco da crescente importncia da APS no pas foi a publicao da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), em 2006, com destacada nfase para o papel da ESF. No mesmo ano foi aprovado o Pacto pela Vida, que reiterou como prioridade a consolidao e a qualificao da Estratgia Sade da Famlia como modelo de ateno bsica e centro ordenador das redes de ateno sade (Conill, 2008, p.13). Para se ter uma ideia do espraiamento da ESF no pas, ela est implantada atualmente em 5.259 municpios, cobrindo 51,58% da populao atravs de 30.931 equipes (Brasil, 2010). Cumpre destacar tambm a implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)11, a partir de 2008, dentro do
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Como indicamos anteriormente, no Brasil, o governo federal adota o termo ateno bsica: a AB superaria a proposio preventivista e se pautaria no paradigma da determinao social da sade (Heimann; Mendona, 2005). 11 Os NASF foram criados atravs da Portaria n 154, de 25 de janeiro de 2008. Propem um modelo de atendimento que rena profissionais de modo Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,jan.-jun./2011

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escopo de apoiar a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e ampliar a abrangncia, a resolutividade, a territorializao, a regionalizao, bem como a ampliao das aes da APS no Brasil (BRASIL, 2009). Hoje existem 1.093 equipes dos NASF atuando em nvel nacional (BRASIL,

2010). Diante da trajetria da ESF12, percebemos que a mesma est associada descentralizao e municipalizao desencadeados com criao do SUS e, como vimos, assume um papel central na poltica de sade nacional. Analisemos agora os elementos envolvidos em sua implementao. Comecemos sinalizando as crticas que emergiram desde a criao do PSF, em virtude da identificao de suas proposies com exigncias das agncias multilaterais, como o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o Banco Mundial, em suas recomendaes de conteno de gastos pblicos. Dentre os elementos que sugerem tal linha analtica, destacamos, a priori, dois: as diretrizes oficiais orientando que a implantao da Estratgia fosse realizada nas reas do Mapa da Fome do IPEA; e o interesse do Banco Mundial em incentivar a ESF13.
transdisciplinar, a fim de construir vnculos teraputicos e de responsabilidades entre as equipes da ESF e o nvel secundrio, atuando de forma integrada rede de servios de sade, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes bsicas da SF. 12 Explicitada de forma bastante didtica por Heimann e Mendona (2005), que identificam na histria da Estratgia quatro etapas: a fase da emergncia (1994-1995); a fase da fuso entre PACS e PSF (1995-1997); a fase da expanso (1998-2002); a fase da consolidao e expanso planejada (20032010). 13 Este interesse se expressa, por exemplo, em um convnio assinado com o governo brasileiro atravs do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF) 13, estratgia negociada em 2002, com financiamento internacional no valor de 275 bilhes de dlares do Banco Internacional para a Reconstruo e o Desenvolvimento (Bird) e igual contrapartida do governo brasileiro (Heimann; Mendona, 2005).

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Cumpre indicar que, j na sua gnese, o Ministrio da Sade (MS) alardeia que o PSF seria algo distante de um pacote bsico de sade e sim uma estratgia reestruturante dos sistemas municipais de sade (Brasil, 1997). Sendo assim, conforme afirmarmos em momento anterior, em lugar do termo APS, o Ministrio da Sade do Brasil vinha adotando o termo AB, justamente para se contrapor conotao restrita de APS apregoada pelos organismos multilaterais14. Heimann e Mendona (2005) afirmam que, no Brasil, a APS assume feies prprias, em virtude do papel do Movimento de Reforma Sanitria e suas reivindicaes de mudana de modelo assistencial incorporadas pelo SUS, o que se constituiria em forte resistncia adoo da APS seletiva. Desse modo, a Estratgia se constituiria em um caminho para o avano na efetivao do SUS, configurando-se como porta de entrada do sistema e induzindo mudanas no modelo de ateno. De acordo com Andrade, Barreto e Bezerra (2006), norteada pelos princpios da SUS, a ESF vem sendo implantada no apenas para organizar temporariamente a APS, mas para (re)estruturar o sistema, atravs do redimensionamento das prioridades de ao em sade, por enfocar a preveno e a promoo da sade; bem como pela reafirmao de uma nova filosofia de ateno, pautada nos atributos da APS15. Fazendo um balano da Estratgia, o Ministrio da Sade (Brasil, 2007) considera que sua implementao tem trazido importantes avanos para a sade pblica do pas, especialmente por ter provocado um importante movimento no sentido de
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No obstante, constatamos que, nos ltimos anos, essa posio parece estar sendo revista, como se pode perceber no documento das Diretrizes do NASF (Brasil, 2009), onde se utiliza textualmente a terminologia APS. 15 Estes, segundo Standifeld (2002, apud Giovanella e Mendona, 2008) seriam: a) a prestao de servios de primeiro contato (porta de entrada obrigatria, devendo ser acessvel a cada novo episdio); b) a responsabilidade longitudinal; c) a garantia de cuidado integral; d) a coordenao das diversas aes e servios necessrios para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas. Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,jan.-jun./2011

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reordenar o modelo de ateno no SUS, ao buscar uma racionalidade mais ampla no uso das demais redes de ateno. Demonstra tambm que a ESF est consolidada nos municpios brasileiros, configurando-se a Ateno Bsica em pauta poltica importante dos gestores pblicos, alm do modelo de ateno Sade do Brasil se colocar como referncia internacional (Brasil, 2007). Assinala ainda que a Estratgia tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de sade16 das populaes assistidas pelas equipes e sinaliza o aumento da satisfao dos usurios quanto ao atendimento recebido, resultado das mudanas das prticas das equipes de sade. Andrade, Barreto e Bezerra (2006) pontuam que inegvel a expanso do acesso da populao APS, simultnea ao processo continuado de readequao e refinamento da prpria ESF. Nesse sentido, afirmam os autores, a experincia gerou um comprometimento de recursos federais para a expanso da rede assistencial local e autonomia municipal na orientao da estratgia (Id ibidem, p.802). Segundo estes analistas, a ESF seria, portanto, uma oportunidade de expandir o acesso da ateno sade, de consolidar a municipalizao, de facilitar a regionalizao pactuada entre municpios e de coordenar a integralidade da ateno. Os mencionados autores consideram que a ESF constitui o modelo de APS brasileiro, mas convive com outros modelos no interior do SUS, j que ainda no se rompeu propriamente com o modelo assistencial privatista (Id ibidem). Heimann e Mendona (2005) discorrem que a Estratgia, desde sua criao, tem tido destaque na agenda nacional de sade como instrumento de reforma da poltica de sade nacional e envolve mudanas no modelo de ateno, na organizao do SUS e na modalidade de alocao de recursos e remunerao das aes bsicas de sade (Id. ibidem, p.487).

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Quanto aos indicadores de sade (cf Brasil, 2005), Conill (2008), afirma que o impacto da ESF parece ser controverso. Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,Jan.-jun./2011

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Apesar da efetiva expanso da APS no pas, a ESF vem sendo foco de inmeras crticas, sobre as quais versaremos a seguir.

Estratgia Sade da Famlia: estratgia-ponte para a consolidao do SUS ou cesta bsica de servios de sade?17 Cohn (2009) afirma, em relao s produes tericas sobre a ESF, que so poucas ou raras as investigaes de natureza crtica, que se voltam para pontos de estrangulao da Estratgia, seja do ponto de vista macro, institucional ou da construo social da sade como direito: a maioria das pesquisas partem do institudo pelo Ministrio da Sade, adotando acriticamente a ESF como instrumento de mudana do modelo assistencial e assumindo mais o papel de consultoria propriamente dita do que de questionamentos sobre a Estratgia. Merhy e Franco (2007) buscam refletir acerca dos motivos que levaram ampla adeso de defensores da Reforma Sanitria ESF, avaliada pelos autores como uma proposta limitada na resposta s necessidades de sade da populao e que se apresenta frgil frente aos desafios para a mudana de modelo. Para os crticos, a Estratgia parte do iderio que orquestrou a Reforma Sanitria Brasileira, possuindo seus erros e acertos: ambos teriam razes comuns, j que percebe-se que o mesmo campo terico articula os dois movimentos, ou seja, as bases conceituais utilizadas da epidemiologia e da construo de uma prtica ordenada pela vigilncia sade (Id ibidem, p.112). Os autores em tela identificam uma similaridade entre o PSF, a medicina comunitria e a Proposta de Cuidados Primrios de Alma-Ata e analisam que a Estratgia se evidencia como um proposta concatenada com as proposies historicamente traadas em relao superao do modelo hegemnico.
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Tomamos de emprstimo a expresso usada pela autora acima citada.

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Outro ngulo interessante na discusso da ESF revela-se na contundente anlise de Campos (2008), quando indica que h um relativo consenso internacional sobre vantagens de sistemas pblicos baseados em APS. No entanto, avalia que, no Brasil a realidade no parece ser essa, especialmente nos grandes centros urbanos, onde o acesso da populao AB ainda acontece atravs de prontos-socorros/hospitais e dos pronto-atendimentos (que, a priori, estariam situados na ateno secundria, mas diante da precaridade da rede de servios acabam se constituindo em porta de entrada), numa perversa inverso nacional utilizada para ampliar o acesso da populao pobre ao cuidado mdico (Id ibidem, p. 17). Assim, de acordo com o crtico, existe um amplo desacordo cultural, epistemolgico e poltico sobre APS no Brasil e que o mais forte nessas divergncias que
sequer ficou ainda bem estabelecida a importncia da ateno bsica para a viabilidade do SUS, bem como para a reorientao do modelo brasileiro, ainda longe de constituir-se em um sistema regionalizado, que assegure ateno eficaz e simultnea co-construo de autonomia entre os usurios (Id Ibidem, loc.cit).

Apesar disso, prossegue o analista, os gestores federais teriam subestimado esse obstculo, tentando ultrapass-lo atravs da induo financeira e da emisso de portarias doutrinrias. Nesse bojo, o autor coloca que se criou um fundamentalismo em volta dos dogmas organizacionais e sanitrios com compem a ESF: caberia aos demais aderirem ou serem considerados inimigos, no havendo abertura crtica para o dilogo com experincias alternativas internacionais ou nacionais (como as experincias de APS desenvolvidas em Niteri/RJ ou Campinas/SP). Campos (2008) analisa tambm que a ESF no foi pensada como poltica estratgica, ou seja, construda de maneira pactuada e em co-gesto entre as esferas federativas. Na verdade, argumenta, o que tem havido o uso de incentivos financeiros 108
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como determinantes da poltica de sade, fazendo com que o MS assuma o papel de definidor da mesma, contradizendo o princpio da descentralizao prevista no SUS (Marques; Mendes, 2003). Estes autores indicam que o processo de municipalizao foi fortemente induzido pelo citado Ministrio, especialmente atravs das Normas Operacionais Bsicas (NOBs), que carimbavam os recursos, classificando sua destinao, fazendo com que os municpios se tornassem meros executores de polticas elaboradas em nvel federal. Franco e Merhy (2007) chamam a ateno de que, num contexto em que os recursos para a sade so parcos, as possibilidades de financiamento de programas de sade so promissoras, o que gera uma natural e inquestionvel adeso a proposta (Id. ibidem, p.114). Campos (op.cit) ainda considera que, apesar do discurso favorvel do MS ESF, o repasse federal abrange apenas 30% dos gastos do municpio com a Estratgia (havendo, portanto, uma inadequao no financiamento) e que poucos estados tem estabelecido algum tipo de incentivo (Marques; Mendes, 2003). Nesse cenrio, como mostram estes analistas, os municpios, entes federados mais atingidos pela crise fiscal, so responsveis por 70% dos gastos com a ESF: acabam financiando, em parte, as polticas federais, mesmo quando estas no constituem sua prioridade, comprometendo ainda mais qualquer ao voltada s necessidades de sade da sua populao (Id ibidem, p.414). Assim, por um lado temos a escassez de recursos, fazendo com que muitos municpios utilizem todo PAB fixo e varivel para custeio da Estratgia (Id ibidem), o que implica reduzir a AB ESF18; por outro lado, a nfase do Ministrio da Sade no financiamento da ESF/APS vem gerando um processo de
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importante lembrar que no se pode confundir a Ateno Bsica com as aes e servios financiados pelo PAB, e sobretudo ao PSF. Devem ser considerados nesse nvel de ateno todas as aes e servios realizados pela vigilncia sanitria, pela vigilncia epidemiolgica e pelo controle de vetores. Tambm as aes e servios no hospitalares de controle de doenas devem ser includos no campo da ateno bsica. O tratamento ambulatorial da Aids, por exemplo, prestado na rede bsica (Marques, Mendes, ibidem, p.413).

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sucateamento das demais redes sanitrias na esfera pblica, dificultando a integralidade da ateno. Destarte, os estudos so unnimes em apontar a necessidade de investimentos nas redes secundrias e tercirias e no apenas na ateno bsica: este o grande gargalo da ESF (Giovanella et al, 2009), que acaba por comprometer a continuidade da ateno e a integralidade. Este estudo realizado pela autora demonstrou os principais obstculos configurao da rede do SUS: a insuficiente oferta da ateno especializada19, agudizada pela baixa integrao dos prestadores estaduais; a necessidade de maior interao entre generalistas e especialistas; a ausncia de polticas federais para a ateno especializada. Outro aspecto chave na anlise da ESF no contexto atual se refere pequena cobertura da Estratgia nos grandes centros urbanos (CONH, NAKAMURA, CONH, 2005; BOUSQUAT, CONH, ELIAS, 2005). Estes ltimos autores alertam para a desproporo entre o percentual de populao cadastrada e o nmero de municpios abrangidos pela ESF, o que evidencia sua disseminao nos pequenos e mdios municpios e espelha constrangimentos para sua consolidao como modalidade organizativa da APS. Nesse sentido, diante do perfil da urbanizao brasileira (caracterizada pela grande concentrao populacional urbana; pelo incremento no nmero de grandes cidades nos ltimos decnios; pela constituio de regies metropolitanas com fronteiras geogrficas tnues) e da centralidade da ESF na poltica de sade, considerar a dinmica dos grandes centros20 um elemento crucial para qualific-la
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Na cena atual, em virtude de questes histricas resultantes da adoo do modelo assistencial privatista no Brasil, os setores secundrios e tercirios do sistema de sade encontram-se predominantemente na esfera privada. Como exemplo, podemos citar o setor de diagnose e terapia: segundo Giovanella e Mendona (2008), das unidades que oferecem apenas tais servios, somente 6% so pblicas. Conforme as autoras em foco, naqueles setores que se encontram as maiores dificuldades de acesso dos usurios do SUS. 20 Os principais problemas na implantao da ESF nos grandes centros urbanos esto relacionados oferta consolidada em rede desarticulada e mal

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como estratgia nacional para reorganizar o SUS (BOUSQUAT, CONH, ELIAS, ibidem). Alm dos elementos acima referidos, estes autores chamam a ateno para a dinmica populacional marcada pela construo de espaos urbanos complexos e desiguais e pela caracterizao dos fluxos de pessoas, informaes e mercadorias: na ESF-mtropole, ocorre uma tenso entre a lgica da adscrio de clientela com base domiciliar e a lgica urbana marcada por fluxos. importante indicar que algumas iniciativas foram tomadas visando expanso da ESF-metrpole, como a adoo de nova base de clculo para incentivo financeiro que no a da cobertura populacional, mas que isso foi insuficiente e requisita a implantao de poltica especfica para os grandes centros (CONH, NAKAMURA, CONH, 2005). Em relao ao processo de trabalho desenvolvido na ESF, Campos (2008) coloca a necessidade de estudos mais cuidadosos e aprofundados, pois haveria indicaes de que a nfase na vigilncia da sade estaria muito mais em nvel de discurso, predominando no cotidiano dos servios o modelo baseado na queixa-conduta. Outro ponto nodal da Estratgia seria a desvalorizao da dimenso clnica na APS brasileira, implcita nas prprias diretrizes oficiais da ESF (Id Ibidem). Franco e Merhy (2007), corroborando de tal anlise, sinalizam que, enquanto campo de conhecimentos e prticas especficas, a clnica vista com desconfiana nos textos oficiais: subordinada epidemiologia, parece assumir o papel de subsidiria na ateno bsica,
distribuda (Giovanela, Mendona, 2008), marcada pela existncia de importante mix pblico-privado (Bousquat, Conh, Elias, 2005); ao elevado grau de excluso do acesso aos servios de sade e agravos de sade caractersticos dos meios urbanos (Giovanela, Mendona, Op.Cit); aos problemas setoriais pela existncia de sistemas municipais com baixos graus de eficcia e sustentabilidade na gesto e problemas de financiamento decorrentes da poltica de repasses (Conill, 2008); violncia urbana, trazendo repercusses para o cotidiano e a rotatividade das equipes (Id Ibidem; Bousquat, Conh, Elias, 2005). Sociedade em Debate, Pelotas, 17(1): 89-118,jan.-jun./2011

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distintamente do modelo europeu, canadense e cubano, como alerta Campos (op.cit). Assim, este autor mostra que vrios elementos da dimenso clnica foram desvalorizados, inclusive a ampliao do poder do pessoal da ateno primria para regular a relao com especialistas e hospitais (Id Ibidem, p.18). Isso decorreria, de acordo com o citado analista, de uma nfase preventivista na ESF, relacionada influncia norte-americana, aos movimentos de Sade Coletiva e de Promoo da Sade. Seguindo essa lgica, o pas viria fazendo um esforo sistemtico para superar o modelo biomdico, atravs da ampliao das equipes da ESF com ACS e do foco no territrio. No entanto, se perde ao simplificar a tarefa de reconstruir uma outra clnica. Bastaria nos esquecermos da doena, tomar o coletivo como objeto e assegurar controle social e estaria completa a receita para um novo paradigma sanitrio. Infelizmente, a tarefa epistemolgica, organizacional e prtica era bem mais complexa (Id Ibidem, loc.cit). Estudos como os de Conill (2008), Santos (2004) e Carneiro (2008) constatam que as equipes da Estratgia vivenciam diversas dificuldades no que diz respeito s condies de trabalho: precariedade da estrutura fsica para funcionamento das unidades de sade, escassez de medicamentos e insumos, inexistncia de um sistema de referncia e contra-referncia. A isso se alia uma poltica de pessoal insuficiente (Campos, op.cit); fragilidades na gesto; reivindicaes em torno da ampliao das equipes mnimas; fragilidades das instituies de nvel superior em relao a uma formao acadmica que responda s demandas da ESF (cf Pret, 2001; Santos, 2004) e que enfatize a vigilncia da sade como prtica sanitria, entre outros aspectos. Conill (2008) enfatiza que tais dificuldades devem ser articuladas com outras mais gerais, como o baixo patamar de financiamento pblico; a persistncia da segmentao do sistema e a ausncia de integrao dos servios de APS, especialmente a ESF, com o restante da rede. fundamental explicitar que esse conjunto de dificuldades e desafios faz com o que a ESF seja considerada por 112
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alguns autores como um programa assistencial compensatrio tapa-buraco (Oliveira, 1999) ou uma cesta bsica de servios de sade, aos moldes das proposies do Banco Mundial. Aqui, no entanto, cabe considerar o argumento colocado por Giovanella (2008), quando situa que a realidade da APS no Brasil possui especificidades, por exemplo, em relao aos demais pases da Amrica Latina, nos quais a cobertura segmentada e a ateno primria desenvolvida via programas seletivos. Nesse sentido, a citada analista considera que no cenrio nacional situao mais complexa: formalmente universal, o SUS, especialmente via ESF, expandiu acesso populao antes excluda, atravs de um importante - embora insuficiente - leque de servios, no podendo ser considerado residual. Todavia, a abrangncia da cesta a ser garantida pelo sistema pblico est sempre colocada em questo (Id ibidem, p.23). Concluindo, cumpre esclarecer que corroboramos com a anlise de Conill (2008, p.14), quando afirma que a ESF nem se constitui numa espcie de cavalo de Tria nem tampouco representa a garantia de uma travessia messinica para os problemas do SUS. Isso porque ela se constitui em uma estratgia extremamente complexa, contraditria e, como parte do processo de construo do SUS, vem sendo tecida em meio a um terreno ngreme, tenso, no interior dos percalos vivenciados pelo sistema de sade em geral. H grandes desafios, problemas, mas a rota a ser assumida vai depender, em parte, da correlao de foras na esfera sanitria, tensionada pelo projeto de Reforma Sanitria e pelo projeto de contra-reforma na sade. Referncias ANDRADE,L.O.M. de; BUENO, I.C.de H.C; BEZERRA, R.C. Ateno primria sade e Estratgia Sade da Famlia. CAMPOS, G.W. de S. et al. Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro, Ed.Fiocruz, 2006.

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Title: Family Health Strategy: the focal point of the dispute of sanitarians projects in Brazil Abstract: The objective of this work its to examine the meaning that Family Health Strategy (Estratgia Sade da Famlia, from now on ESF) takes upon in the Brazilian sanitary policy. To this extent grounded in documents and international discuss it focuses Primary Health Care as long as policy of reorganization of the health care model of late years. It holds as reference the welfare meaning which ESF shoulder the responsibility in the context of the Unique System of Health, we search render problematic some deviations which take place in the enlargement field of universal and integral access of professional sanitarian duties, since its implementation process. This work contains an analysis of political speech of the Ministry of Health about Strategy and criticism upon it for some authors who discusses the counter hegemonic project on the health welfare issue. Keys-words: Policy of health; primary health care; family health strategy.

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