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TEMA 10b
PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES METABLICAS: OBESIDAD Y DIABETES (II)
AUTOR: Miguel Martn Cascn (Revisa: J.A. Egea, M.A. Torrente, M.A. Verd). PROFESOR: J.J. Antn CONTENIDOS: 1) Epidemiologa de las enfermedades metablicas. Factores de riesgo y
prevencin de la diabetes y la obesidad.

OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiologa de las enfermedades de la civilizacin: obesidad, diabetes 2) Distinguir y enumerar las actividades de prevencin primaria, secundaria y terciaria en estos tipos de enfermedades. 3) Valorar la importancia de la Educacin para la Salud y de la participacin comunitaria para la prevencin primaria de las mismas.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA DIABETES ................................................................................................................................................................. 2 DEFINICIN DE DIABETES......................................................................................................................................... 2 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES .......................................................................................................... 2 PREVALENCIA Y MORTALIDAD DE LA DIABETES ................................................................................................... 2 CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIENTES DIABTICOS ..................................................................................... 2 FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR ............................................................................. 3 PREVALENCIA DE DM-2 EN EL MUNDO Y EN ESPAA ..................................................................................... 3 PREVALENCIA DE DM-1 EN ESPAA .................................................................................................................. 3 CAUSAS DE LA DM-1 .................................................................................................................................................. 3 FACTORES AMBIENTALES DESENCADENADORES DE LA DM-1....................................................................... 3 CAUSAS DE LA DM-2 .................................................................................................................................................. 4 FACTORES GENTICOS............................................................................................................................................ 4 FACTORES AMBIENTALES ....................................................................................................................................... 4 ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA DIABETES .................................................................................. 4 PREVENCIN PRIMARIA ............................................................................................................................................. 4 PREVENCIN SECUNDARIA ........................................................................................................................................ 4 CRITERIOS DE CRIBADO PARA LA DM-2 SEGN LA ADA (2005) ............................................................. 5 PREVENCIN TERCIARIA............................................................................................................................................ 5 TRATAMIENTO............................................................................................................................................................... 5

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LA DIABETES
Al igual que ocurra con la obesidad, la diabetes es otro de los factores mayores de riesgo cardiovascular. Ese es uno de los motivos primordiales por los cuales hemos de prevenirla o tratarla. Adems la diabetes es, por si sola, causa de muerte.

PREVALENCIA Y MORTALIDAD DE LA DIABETES

La Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 representan el 95% de todas las formas de diabetes1. DM-1: puede ser autoinmune, o bien idiomtica. DM-2: es la ms frecuente con una relacin de 9:1 con respecto a la DM-1.

DEFINICIN DE DIABETES
La diabetes comprende un grupo heterogneo de patologas con la caracterstica comn de una elevacin de la glucosa en sangre. Esto puede deberse bien a un defecto en la sntesis o secrecin de insulina, o bien de un defecto en la accin de la insulina.

La mortalidad de la diabetes la sita entre el 4 y 8 lugar en las causas de defuncin. Supone una tasa especfica de mortalidad de entre 7,9 y 32,2 por cada 100.000 habitantes. El riesgo de mortalidad en diabticos es hasta 2 veces superior en la poblacin general de la misma edad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES

CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIENTES DIABTICOS

Segn la American Diabetes Asociation (ADA), los criterios diagnsticos responden a la tabla de la Fig-10.4.

Diabetes Mellitus.

Sntomas clsicos y glucemia al azar en plasma venoso 200 mg/dl. Glucemia basal en plasma venoso 126 mg/dl (confirmado en 2 ocasiones). Glucemia en plasma venoso 200 mg/dl a las 2 horas de sobrecarga oral con 75g de glucosa (confirmado en 2 ocasiones). Glucemia basal entre 100 125 mg/dl. Glucemia entre 140 199 mg/dl a las 2 horas del test de tolerancia oral con 75g de glucosa.

Las causas de muerte en pacientes diabticos son, de mayor a menor frecuencia: cardiopata isqumica (40%), otras enfermedades cardiovasculares (15%), DM por si misma (13%), neoplasias, ACV, neumona y gripe, y otras

Glucemia basal alterada. Intolerancia a la glucosa.

Fig-10.4. Diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus. ADA 2007.

La DM-1 aparece generalmente en personas delgadas que sufren de forma aguda sntomas de diabetes y presentan cetosis y perdida de peso importante. Necesitan la administracin de insulina para sobrevivir. El debut suele ser antes de los 30 aos pero puede aparecer a cualquier edad. El 90% presentan marcadores autoinmunes (anticuerpos contra la decarboxilasa del acido glutmico (GAD), anticuerpos anticitoplasma de los islotes pancreticos (ICA)). La forma idioptica se concentra en etnias africanas y asiticas y no presenta marcadores inmunolgicos. La DM-2 tiene un inicio insidioso o silente, ausencia de cetosis y presencia de antecedentes familiares. A menudo asociada a obesidad o sobrepeso (80%). Presentan grados variables de dficit de secrecin de insulina (pacientes delgados) y resistencia perifrica a la accin de la insulina (obesos). Constituye un grupo heterogneo sin marcadores genticos definidos.

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FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

de la poblacin. Ello supone un nmero aproximado de 2 millones de diabticos espaoles. Cabe sealar que la prevalencia se incrementa de forma notable con la edad. De ese modo, en mayores de 65 aos se incrementa al 10%, y en mayores de 75 llega al 20%. La incidencia de DM-2 es difcil de estimar, pero estara en torno a 60-250 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al ao en personas de ms de 20 aos.

La mortalidad cardiovascular en pacientes diabticos sin factores de riesgo, o con uno o ms de un factor de riesgo cardiovascular, es muy superior a la de pacientes no diabticos en las mismas condiciones de riesgo cardiovascular (Fig-10.5).

PREVALENCIA DE DM-1 EN ESPAA

La prevalencia de la DM-1 es bastante inferior a la de la DM-2. Recoge aproximadamente al 0,1% o 0,2% de la poblacin.
Fig-10.5. Grfica que demuestra la mayor mortalidad de pacientes diabticos sobre los no diabticos en funcin del riesgo cardiovascular.

La incidencia es de 10 a 15 casos nuevos por cada 100.000 personas al ao. Siendo del 50 al 60% de los casos antes de los 15 aos de edad, con un pico mximo entre los 11 y los 14 aos.

PREVALENCIA DE DM-2 EN EL MUNDO Y EN ESPAA

En el mundo, la prevalencia de la DM-2 es muy variable. Existen etnias con una prevalencia altsima como los indios prima de Arizona con un 40%. Sin embargo, otras poblaciones como en Papa-Nueva Guinea, la prevalencia alcanza cifras bajsimas 0,01%. Por continentes cabe destacar que Amrica del Norte tiene una tasa de DM-2 alta con un 5,27%, al igual que el sur de Europa con un 4,44%. frica es el continente con una tasa conocida ms baja.

CAUSAS DE LA DM-1
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune, de etiologa multifactorial, con cierto grado de predisposicin gentica. Se manifiesta clnicamente cuando la destruccin supera el 80-90% de las clulas beta del pncreas.

FACTORES AMBIENTALES DESENCADENADORES DE LA DM-1

Existen una serie de factores ambientales que pueden ayudar a desencadenar la DM-1: la ingesta de nitritos y nitrosaminas, la leche de vaca (IgG antialbmina bovina) casena de la leche, infecciones vricas como el Coxsackie virus, o la temperatura ambiente (gradiente de zonas clidas a fras).

QU PASA EN ESPAA?...
Una vez hemos visto como anda la DM2 en el mundo, cabe decir que en nuestro querido pas llamado Espaa la prevalencia de DM-2 va del 2% al 6%

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CAUSAS DE LA DM-2
Las causas de la DM-2 podemos separarlas en factores genticos por un lado, y factores ambientales por el otro.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA DIABETES

Como ya hicimos anteriormente en la primera parte de este tema con la obesidad, ahora procederemos a hablar de la prevencin primaria, de la prevencin secundaria, de la prevencin terciaria, y del tratamiento de la diabetes2.

FACTORES GENTICOS
La asociacin familiar es clara. En gemelos monocigotos existe un 90% de tasa de concordancia. La prevalencia detectada en hermanos, hijos y padres de diabticos es de 38, 32 y 21% respectivamente. Existen diferencias entre diferentes etnias que habiten en el mismo lugar. La herencia es dominante, polignica y no ligada a HLA.

PREVENCIN PRIMARIA
La prevencin primaria ser distinta para la DM-1 y para la DM-2, de ese modo: DM-1: la prevencin primaria es difcil. Como mucho podemos intentar estrategias como la exclusin de protenas de leche de vaca. DM-2: la prevencin primaria consiste en el control adecuado del peso mediante una dieta equilibrada y la actividad fsica del individuo. Ambas entran dentro de una estrategia poblacional, y dentro de las estrategias para poblacin de alto riesgo3.

FACTORES AMBIENTALES
Los factores ambientales desencadenadores de la DM-2 son: Obesidad (80% de diabticos tipo 2). Relacin lineal entre el IMC (>22) y la diabetes. Distribucin central de la masa corporal. Tipo de dieta: consumo de grasas saturadas. Sedentarismo.

PREVENCIN SECUNDARIA
Del mismo modo, la prevencin secundaria diferir en la DM-1 y en la DM-2. DM-1: en la actualidad no disponemos de ningn buen test para el diagnstico precoz. Ello hemos de sumarlo a que no existe intervencin efectiva para la DM-1. DM-2: actualmente no hay suficiente evidencia cientfica para recomendar, ya sea a favor o en co-

No repetiremos las definiciones de prevencin 1, 2 y 3 dado que ya las definimos en la primera parte de este tema y dado que se comentan ms detalladamente en el tema 8 de esta comisin. La poblacin de alto riesgo incluye a aquellas personas con historia familiar de diabetes, con obesidad, con hipertensin arterial, etc
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ntra, el cribado de rutina en adultos asintomticos para la DM-2. Sin embargo, la USPSTF recomienda hacer cribado de DM-2 en adultos con HTA o hiperlipemia. Existen estudios que evidencian que hay claros beneficios para los diabticos ante descensos de la presin arterial. Una intervencin sobre la presin arterial disminuye la probabilidad de enfermedad cardiovascular y, por tanto, disminuye la mortalidad cardiovascular.

Mujer con sndrome de ovario poliqustico. Antecedente de AGA5 o ATG6. HTA 140/90 mmHg. Niveles de HDL-c 35 mg/dl y/o niveles de triglicridos 250 mg/dl. Historia de enfermedad cardiovascular.

PREVENCIN TERCIARIA
CRITERIOS DE CRIBADO PARA LA DM-2 SEGN LA ADA (2005)
Partiendo de que, como ya hemos sealado, no est indicado el cribado para la poblacin general por ausencia de evidencia cientfica, s que lo indicamos para poblacin de riesgo. La prevencin terciaria consta de las siguientes estrategias: Buen control metablico. Actividades en grupos de apoyo como las asociaciones de diabticos. Actitudes que favorezcan la autonoma y el autocontrol. Realizacin de una dieta adecuada, ejercicio habitual, y una buena educacin sanitaria. Actuacin de prevencin ante las posibles complicaciones de la diabetes tales como: retinopata, neuropata, nefropata, etc

POBLACIN

DE RIESGO QUE HA DE SO-

METERSE A CRIBADO PARA

DM-2

Han de someterse a cribado aquellos individuos a partir de 45 aos de edad, especialmente los que tengan un IMC igual o superior a 25. En caso de resultar normal, el cribado ha de repetirse con intervalo de 3 aos. Han de someterse a cribado, con una frecuencia anual o semestral, aquellos individuos que, a cualquier edad, tengan algn factor de riesgo para la diabetes como: Sobrepeso (IMC 25). Hbito sedentario. Antecedentes familiares. Ser miembro de una etnia o grupo racial de alto riesgo. Antecedente de macrosoma fetal4 o diabetes gestacional.

TRATAMIENTO
Los frmacos que se utilizan para tratar la diabetes son: los inhibidores de las alfa glucosidasas, las glitazonas y la metformina, las sulfonilureas y las glinidas, y la insulina.

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AGA: alteracin de la glucosa en ayunas. ATG: alteracin de tolerancia a la glucosa.

Macrosoma fetal: peso al nacer superior a 4,5Kg.

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