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TEMA 10a
PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES METABLICAS: OBESIDAD Y DIABETES (I)
AUTOR: Miguel Martn Cascn (Revisa: J.A. Egea, M.A. Torrente, M.A. Verd). PROFESOR: J.J. Antn CONTENIDOS: 1) Epidemiologa de las enfermedades metablicas. Factores de riesgo y
prevencin de la diabetes y la obesidad.

OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiologa de las enfermedades de la civilizacin: obesidad, diabetes 2) Distinguir y enumerar las actividades de prevencin primaria, secundaria y terciaria en estos tipos de enfermedades. 3) Valorar la importancia de la Educacin para la Salud y de la participacin comunitaria para la prevencin primaria de las mismas.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA OBESIDAD ............................................................................................................................................................... 2 DEFINICIN DE OBESIDAD........................................................................................................................................ 2 CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICACIN SEGN IMC .......................................................................... 2 DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL ........................................................................................................... 2 PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN ESPAA Y EUROPA...................................................................................... 3 CAUSAS DE LA OBESIDAD .......................................................................................................................................... 3 CONCLUSIONES SOBRE LAS CAUSAS DE LA OBESIDAD OMS/FAO 2002 ................................................. 4 CAUSAS DE OBESIDAD SECUNDARIA ................................................................................................................... 4 CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD .......................................................................................................................... 4 ENFERMEDADES RELACIONADAS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD ..................................................... 4 ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA OBESIDAD ................................................................................. 5 PREVENCIN PRIMARIA ............................................................................................................................................. 5 ESTRATEGIA POBLACIONAL................................................................................................................................... 5 ESTRATEGIA INDIVIDUAL ...................................................................................................................................... 6 PREVENCIN SECUNDARIA ........................................................................................................................................ 6 RECOMENDACIN PAPPS .................................................................................................................................... 6 RECOMENDACIN USPSTF .................................................................................................................................. 7 TRATAMIENTO............................................................................................................................................................... 7

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LA OBESIDAD
La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular. Como tal, la obesidad forma parte del que conocemos como sndrome metablico. Siempre que tratamos o abordamos el tema de la obesidad lo hacemos con la clara intencin de prevenir el riesgo cardiovascular que la misma supone.

la poblacin, tras el que se sita la HTA1). La distincin entre los grados I y II de obesidad no tiene apenas importancia. Mientras que el grado III ya indica obesidad mrbida. La SEEDO (Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad) determina un grado IV de obesidad extrema para pacientes con un IMC superior o igual a 50.

DEFINICIN DE OBESIDAD
La obesidad se define como un exceso de grasa corporal. El mtodo ms utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el ndice de Masa Corporal (IMC). El IMC relaciona el peso del sujeto en kilogramos, con su talla en metros elevado al cuadrado.

DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL

La distribucin de la grasa corporal en los obesos puede ser: Androide: es la obesidad tipo manzana. Es predictor independiente de riesgo cardiovascular. Ginoide: es la obesidad tipo pera. No se relaciona con el riesgo cardiovascular.

IMC = peso (Kg) / [talla (m)]2

El IMC es el parmetro que se correlaciona mejor con el porcentaje de grasa corporal.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICACIN SEGN IMC

Consideramos la obesidad en funcin del IMC, como ya hemos sealado. De tal modo determinamos: Sobrepeso: IMC 25 Obesidad I: IMC 30 Obesidad II: IMC 35 Obesidad III: IMC 40 La determinacin de la distribucin de la grasa corporal es cada vez ms importante en la valoracin clnica del pacienFig-10.1. Ejemplos de obesidad androide y de obesidad ginoide.

El sobrepeso (IMC25) ya tiene importancia como factor de riesgo cardiovascular (como pudimos ver en el tema 9, donde aprecibamos cmo el sobrepeso es el FRCV ms prevalente de

La HTA es el factor de riesgo cardiovascular considerado como ms prevalente para la poblacin espaola siempre que no se tenga en cuenta el sobrepeso como factor de riesgo cardiovascular.

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te obeso. Constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. La localizacin central o abdominal se relaciona con ms riesgo. Para su medicin prctica y fiable hacemos uso de la medida del permetro abdominal.

Podemos observar cmo, si sumamos obesidad y sobrepeso, en Espaa ms del 50% de la poblacin se encuentra por encima del peso deseable. Es decir, de cada dos personas, una se encuentra por encima de los valores recomendados. La prevalencia para la poblacin infantil y juvenil (de 2 a 24 aos) en Espaa, es la siguiente: Para obesidad: 13,9%. Para sobrepeso: 26,3%.

MEDICIN DEL PERMETRO ABDOMINAL

La medicin correcta del permetro abdominal se debe incluir entre las actividades habituales de mdicos y enfermeros de atencin primaria. Para medir la circunferencia de la cintura seleccionamos la zona que supone el punto medio entre la espina iliaca antero superior y el ltimo reborde costal (L4-L5). En hombres, los niveles de accin son los siguientes: Nivel I: 94 cm Nivel II: 102 cm

EN EUROPA: ADULTOS
En relacin con el resto de Europa, la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre las mujeres espaolas ocupa el tercer puesto, por debajo de Grecia y Reino Unido. En el caso de los hombres, sin embargo, la prevalencia se halla a mitad de la tabla en octavo lugar. En trminos generales podemos decir que, en comparacin con el resto de pases de Europa, Espaa se sita en una posicin intermedia en el porcentaje de adultos obesos.

En mujeres, los niveles de accin son los siguientes: Nivel I: 80 cm Nivel II: 88 cm

EN EUROPA: NIOS
Sin embargo, en lo que se refiere a la poblacin infantil, nuestro pas presenta una de las cifras ms altas, slo comparable a las de otros pases mediterrneos. As, en nios espaoles de 10 aos, la prevalencia de obesidad es slo superada en Europa por los nios de Italia, Malta y Grecia.

El nivel I ya nos lleva a realizar estrategias de control de la obesidad. A partir del nivel II de accin, relacionamos el permetro abdominal con el incremento del riesgo y morbi-mortalidad coronaria y de enfermedades metablicas.

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN ESPAA Y EUROPA

La prevalencia en adultos (de 25 a 60 aos) en Espaa, es la siguiente: Para obesidad: 14,5%. Para sobrepeso: 38,5%. Obesidad mrbida: 0,5%.

CAUSAS DE LA OBESIDAD
La obesidad es un trastorno crnico de origen multifactorial. Es el resultante de la interrelacin entre factores genticos, metablicos, conductuales y ambientales. El hecho fundamental que desencadena la obesidad es el desequilibrio entre la ingesta de energa

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(consumo de alimentos) y el gasto energtico (actividad fsica).

CAUSAS DE OBESIDAD SECUNDARIA

La obesidad secundaria puede deberse a causas tales como: obesidad neuroendocrinolgica, sndromes genticos malformativos, lipomatosis o lipodistrofias, o incluso a obesidad inducida por frmacos.

CONCLUSIONES SOBRE LAS CAUSAS DE LA OBESIDAD OMS/FAO 2002

El grupo de expertos de la OMS y la FAO (Food and Agriculture Organization) ha encontrado evidencias convincentes de que un consumo elevado de alimentos de alta densidad energtica es un factor de riesgo para la obesidad. Asimismo lleg a la conclusin de que las agresivas campaas publicitarias de fast food y refrescos azucarados son un probable factor de riesgo.

CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD
El riesgo que la obesidad conlleva a nivel individual parece centrarse sobre todo en el sistema cardiovascular, con el denominado sndrome metablico2. Este sndrome suele cursar con dislipemia aterognica (por LDL-c), aumento de tensin arterial, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa (diabetes no insulino-dependiente) y un estado favorecedor de la coagulacin. Las evidencias de estudios epidemiolgicos apuntan a que la obesidad es un factor de riesgo independiente tanto para la mortalidad cardiovascular como para la total3.

Evidencia
Convincente Probable Posible Insuficiente

Decrece el riesgo
Actividad fsica regular. Elevada ingesta diaria de fibra. Entornos familiares y escolares que promueven elecciones saludables de alimentacin. Lactancia materna. Alimentos con bajo ndice glucmico. Incrementar el nmero de ingestas.

Fig-10.2. Tabla que indica elementos que decrecen el riesgo de obesidad en relacin con su fuerza de evidencia (OMS/FAO) 2000.

ENFERMEDADES
Evidencia
Convincente

RELACIONADAS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

Incrementa el riesgo
Estilos de vida sedentarios. Elevada ingesta diaria de alimentos de alta densidad energtica y pobres en micronutrientes. Campaas agresivas de publicidad de alimentos hipercalricos y fast food. Elevado consumo de bebidas azucaradas y zumos de frutas. condiciones socioeconmicas adversas. Tamao ms grande de las porciones. Alta proporcin de comida precocinada. Desrdenes alimenticios. Alcohol.

Las enfermedades o complicaciones ms frecuentes que se relacionan con la obesidad son las siguientes: Cardiovasculares: HTA, enfermedad coronaria, IC, ACV, enfermedad arterial perifrica.

Probable

Posible Insuficiente

Este riesgo cardiovascular puede ser sobreestimado en individuos musculosos, e infravalorado en personas con poca masa magra como por ejemplo los ancianos. La asociacin entre obesidad y mortalidad general no ha sido todo lo consistente que cabra esperar en el tiempo y espacio, quizs debido a problemas metodolgicos como el uso de diferentes definiciones de obesidad, la inclusin de personas muy delgadas o que perdieron peso por enfermedad grave en los grupos de referencia, o incluso la falta de control de otros factores de riesgo cardiovascular como el consumo de tabaco, ms frecuente entre los delgados o en normopeso.
3

Fig-10.3. Tabla que indica elementos que incrementan el riesgo de obesidad en relacin con su fuerza de evidencia (OMS/FAO) 2000.

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Endocrinometablicas: DM, resistencia a la insulina y sndrome metablico, dislipemia, gota. Digestivas: litiasis biliar, esteatosis heptica, hernia de hiato. Respiratorias: apnea del sueo. Reumticas: artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna). Cncer: esfago, colon, recto, vescula biliar, prstata, tero, mama. Ginecolgicas: metrorragia, amenorrea. Trastornos psicolgicos. Afecciones cutneas.

ESTRATEGIAS
VENCIN DE LA

DE

PRE-

OBESIDAD

A partir de este momento vamos a hablar de las estrategias de prevencin de la obesidad, que incluyen la prevencin primaria y secundaria, y el tratamiento de la misma.

PREVENCIN PRIMARIA
La prevencin primaria trata de evitar los factores de riesgo del individuo en ausencia de enfermedad. Existen dos tipos de estrategias disponibles: Estrategia poblacional. Estrategia individual.

EN RESUMEN
Segn lo que hemos sealado podemos concluir que la obesidad es un factor de riesgo mayor de la enfermedad cardiovascular y de la diabetes mellitus (la obesidad es el precursor ms prevalente de la DM-2).

Vamos a comentar cada una de ellas.

ESTRATEGIA POBLACIONAL
La estrategia a nivel poblacional va a tratar de reducir la magnitud del problema (obesidad) en la poblacin general (nios y adultos). Implica un enfoque multifactorial para producir cambios poblacionales en la alimentacin y actividad fsica. Las medidas de las que disponemos para llevar a cabo una estrategia poblacional se basan en la proteccin de la salud y en la educacin sanitaria: Medidas administrativas: alimentos saludables (y etiquetados), programas de intervencin, etc. Educacin en las escuelas: alimentos saludables, programas de actividad fsica, etc.

RIESGO DE MORTALIDAD CV
El riesgo de mortalidad cardiovascular en personas obesas que tienen un IMC>35 es de 2 a 3 veces superior al observado en personas con IMC<25. Por cada incremento de 5 unidades en el IMC, se observa un 30% ms de mortalidad coronaria.

Dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, en su plan de calidad, se incluye la prevencin de la obesidad. Ello demuestra claramente la relevancia del problema que la obesidad supone para nuestra sociedad.

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ACCIONES PARA PREVENIR LA OBESIDAD DESDE LA INFANCIA

Todas las acciones para prevenir la obesidad desde la infancia, enumeradas en el plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud, son parte del desarrollo de la Estrategia NAOS puesta en marcha por el Ministerio de Sanidad y Consumo: Programas de promocin de la actividad fsica y de la alimentacin saludable con participacin de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria (AESA), profesionales sanitarios, municipios y CC.AA., familias y sector educativo. Se realizarn protocolos para atencin primaria (deteccin precoz, programas de seguimiento). Impulsar la investigacin sobre obesidad. Establecer un plan de accin para la prevencin de la obesidad en el mbito familiar.

ESTRATEGIA INDIVIDUAL
La estrategia individual, como su nombre indica, pretende actuar sobre un individuo en concreto. Las tcticas a seguir son: Aconsejar sobre la prctica de ejercicio regular (al menos 5 das a la semana, de 30 a 60 minutos). En nios, reducir las actividades sedentarias a 1 hora al da. Anamnesis sobre los hbitos alimentarios de la familia. Asesoramiento sobre una alimentacin saludable.

PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria se realiza para detectar aquellos individuos asintomticos, pero con una manifestacin biolgica inicial de la enfermedad. Pretende efectuar un cribado poblacional para la deteccin precoz y el tratamiento de la enfermedad. Por lo tanto, vamos a intentar detectar mediante cribado a aquellas personas con sobrepeso y obesidad, para de ese modo poder ofrecerles consejo preventivo y tratamiento para reducir el peso.

LA ESTRATEGIA NAOS
Es un documento que recoge las lneas de trabajo principales de la Estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y prevencin de la Obesidad. Se incluyen: la campaa de prevencin de la obesidad infantil4, y el Programa Perseo5. Todo ello impulsado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

RECOMENDACIN PAPPS
Las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS) argumentan lo siguiente:

PARA EL ADULTO
Sus objetivos son: prevenir la obesidad infantil, promover la importancia que tiene el desayuno para empezar el da, y conseguir un cambio de los hbitos de la poblacin y modificar los determinantes de la obesidad. Es el programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio contra la obesidad. Est destinado a alumnos entre 6 y 10 aos, implicando tambin a sus familias. Participan 60 colegios de Andaluca, Canarias, Castilla y Len, Extremadura, Galicia, Murcia y las Ciudades Autnomas de Ceuta y Melilla.
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Medir el peso y la talla y calcular el IMC. Talla de referencia a los 20 aos o en la primera visita. Periodicidad cada 4 aos. Objetivo: conseguir un IMC<30.

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PARA EL NIO Y ADOLESCENTE

Medicin del peso y la talla en controles peridicos. Prevenir o reducir la obesidad. Estimular la prctica regular de ejercicio moderado y dieta adecuada.

RECOMENDACIN USPSTF
Las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) aconsejan el cribado para obesidad en todos los adultos, y ofrecer consejo intensivo e intervenciones sobre el comportamiento para promover la prdida de peso mantenida en los obesos. Sin embargo, se determina que no hay evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso de consejo de cualquier intensidad junto a intervenciones sobre el comportamiento para promover una prdida de peso mantenida en adultos con sobrepeso6.

Prctica de ejercicio fsico: se recomienda potenciar la actividad fsica cotidiana (como subir escaleras en vez de usar ascensor, no usar el coche para desplazamientos cortos.) as como el ejercicio programado en el que se mueven grandes masas musculares (andar deprisa, correr, nadar, ciclismo, golf) al menos durante tres horas a la semana controlando la frecuencia cardiaca7. De todas formas para un paciente obeso no entrenado lo ideal sera caminar 5 Km/da e ir aumentando paulatinamente la intensidad y la distancia. Apoyo psicolgico con terapia conductual: es imprescindible para el mantenimiento de los cambios a largo plazo, por el carcter crnico y multifactorial de la obesidad. Frmacos (en algunos casos): hasta ahora nos hemos limitado al Orlistat (inhibe las lipasas gastrointestinales) y la sibutramina (aumenta la disponibilidad de neurotransmisores anorexgenos en el Sistema Nervioso Central). Prximamente se comercializar el Rimonabant (bloqueante selectivo de los receptores cannabinoides tipo 1 [CB1]). Tratamiento quirrgico: puede estar indicado cuando falla todo lo anterior en pacientes con IMC>40 y comorbilidad grave.

TRATAMIENTO
El tratamiento se instaura en pacientes con obesidad y riesgo manifiesto de enfermedad metablica o cardiovascular. No hemos de olvidar que la obesidad es un factor de riesgo tremendamente importante, y que a la hora de entrar en la prevencin de la obesidad estamos previniendo, realmente, la enfermedad cardiovascular. De un modo u otro, el tratamiento consiste en: Modificaciones de la dieta: alimentacin hipocalrica (400-500 caloras menos que la basal) equilibrada y variada repartida en 5 comidas al da.

Nota de Miguel MC. a favor del ejercicio fsico y el deporte moderado como potenciador de la salud: La FC puede controlarse segn formula: [FC mxima = 220 edad (aos) x 0,7]. As uno sabe hasta dnde puede llegar antes de que el corazn le explote literalmente xD. Lo ideal es mantenerse en el umbral aerbico de trabajo, que supone de entre un 60%-70% de la FCmx. Una persona sin complicaciones cardiovasculares, en principio, no debera tener problemas para aguantar un ritmo aerbico al 60% (si mi Fmx. es 205ppm yo trabajara al 60%, o lo que es lo mismo a aprox. 125ppm; as es imposible fatigarse, que no hay que confundir con cansarse xD). La capacidad aerbica, la condicin fsica, la salud, y la autosatisfaccin del sujeto mejoran brutalmente con el ejercicio aerbico. Animaos a hacer deporte!!!!!

Fijaos que en el primero de los casos la USPSTF est hablando del cribado y consejo intensivo de adultos obesos, mientras que en el segundo caso la USPSTF afirma que no existe evidencia suficiente como para recomendar o desaconsejar sobre el uso de consejos u otras intervenciones sobre el comportamiento para promover una prdida de peso mantenida en adultos con sobrepeso. Ah est el matiz ;-)

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