Algoritmos de Nefrologia

ALGORITMOS EN NEFROLOGA 4.
Fracaso renal agudo ndice

Valoracin del paciente hospitalizado y posoperado con elevacin de creatinina Diagnstico....................................................................................................................................................... 2 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 4 Valoracin del paciente con rabdomiolisis Diagnstico....................................................................................................................................................... 6 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 8 Valoracin del paciente hematolgico con elevacin de creatinina (cadenas ligeras, lisis tumoral y quimioterapia) Diagnstico....................................................................................................................................................... 10 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 12 Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias Diagnstico....................................................................................................................................................... 14 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 16 Fracaso renal agudo asociado a shock sptico....................................................................... 18 Manejo conservador del fracaso renal agudo. Uso de diurticos............................................................................................................................................... 20 Valoracin del paciente con fracaso renal agudo: tratamiento sustitutivo. Indicaciones............................................................................................. 22 Valoracin del paciente con fracaso renal agudo: tratamiento sustitutivo. Dosis de tratamiento sustitutivo..................................... 24 Accesos vasculares para hemodilisis........................................................................................ 26 Complicaciones agudas de la dilisis............................................................................................. 28 Intoxicaciones y dilisis. Indicaciones............................................................................................ 30 Dosificacin de frmacos en el fracaso renal agudo...................................................... 32 Bibliografa .............................................................................................................................................................. 34
DIAGNSTICO
Valoracin del paciente hospitalizado y posoperado con elevacin de creatinina
Dr. Gorka Garca Erauzkin
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizkaia). Profesor Asociado de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.
Eco-Doppler: mostrar dilatacin urinaria en la insuficiencia renal aguda obstructiva y descenso del flujo sanguneo en caso de obstruccin arterial. Historia clnica para: - Establecer el balance de lquidos: entradas (administracin oral o intravenosa [i.v.], incluido el suero que acompaa a las medicaciones i.v.) y salidas (diuresis, fiebre, diarrea, vmitos, prdidas por sondas u ostomas). - Detectar si han existido nefrotxicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], contraste, aminoglucsidos o vancomicina) o frmacos que interfieran con la regulacin hemodinmica renal (diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA II]). Exploracin: sntomas y signos de volumen lquido alterado, sea por defecto (sed, sequedad de piel y mucosas, etc.) o por exceso (edemas, crepitantes pulmonares, pltora yugular, etc.). Datos complementarios: - TA, PVC, diuresis. - Proporcin urea/creatinina, EFNa. Son signos de baja perfusin perifrica (y, por tanto, renal): sed, hipotensin, EFNa baja y proporcin urea/ creatinina alta; una PVC baja es propia de la hipovolemia. Son datos de insuficiencia cardaca la ortopnea, la auscultacin de crepitantes pulmonares, la pltora yugular y la PVC alta. La coexistencia de datos de baja perfusin renal con datos de insuficiencia cardaca sugiere gasto cardaco bajo como causa del fracaso renal. El tratamiento previo con diurticos, IECA o ARA II suele apoyar el diagnstico del origen hemodinmico del fracaso renal. Los AINE pueden provocar una nefritis intersticial aguda, pero con mayor frecuencia favorecen el fracaso renal prerrenal al interferir en las respuestas vasomotoras renales, ya que inhiben la sntesis de prostaglandinas. El ritmo de diuresis es variable en las distintas formas de fracaso renal agudo, pero es ms frecuente que sea bajo en las de origen hemodinmico (prerrenal) y obstructivo (posrenal) y que sea normal e incluso alto en las ocasionadas por ciertos txicos (aminoglucsidos) y en la nefritis intersticial aguda.
TA: tensin arterial; PVC: presin venosa central; EFNa: excrecin fraccional de sodio 2
ALGORITMO
Primeros pasos: - Eco-Doppler (descartar IRA obstructiva u obstruccin arterial) - Historia clnica : - Balance de lquidos - Uso de nefrotxicos - Uso de diurticos, IECA o ARA II - Exploracin fsica y datos complementarios
Perfusin renal baja Datos de insuficiencia cardaca Insuficiencia renal aguda prerrenal con gasto cardaco bajo No datos de insuficiencia cardaca Insuficiencia renal aguda prerrenal con gasto cardaco normal
Deshidratacin Taquiarritmia o bradiarritmia Isquemia cardaca Taponamiento pericrdico Historia de prdidas o bajo aporte
Prdidas a tercer espacio leo, ascitis, hipoalbuminemia
Sepsis en fase inicial Fiebre Leucocitosis Protena C reactiva elevada
DATOS A FAVOR
Perfusin renal normal Insuficiencia renal aguda intrnseca (renal) Insuficiencia renal aguda establecida
Nefritis intersticial aguda Eosinofilia, rash cutneo, leucocituria
Glomerulonefritis posinfecciosa
Alteraciones de sedimento con urocultivo (-) en pacientes no sondados
Hipotensin previa mantenida Nefrotxicos
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA: insuficiencia renal aguda. 3
TRATAMIENTO
Valoracin del paciente hospitalizado y posoperado con elevacin de creatinina
La mayora de los casos de fracaso renal agudo (FRA) posquirrgico son de origen hemodinmico (prerrenal), pero pueden producirse muchos otros modelos de FRA (por nefrotxicos, obstruccin urinaria, etc.). El manejo del FRA requiere, antes que nada: Tratar sus causas o las circunstancias que lo favorecen: cardiopatas que produzcan gasto cardaco bajo, infecciones, etc. Suspender los frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, vancomicina) o que interfieran con la hemodinmica renal: antiinflamatorios no esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II y dems hipotensores. Tratar las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: 1. Hiperpotasemia grave: de forma inmediata se administrar calcio intravenoso (i.v.) y suero glucosado con insulina; adems, se suspender el aporte de potasio (oral o i.v.) y se pautarn resinas de intercambio catinico, etc. 2 . Acidosis metablica: si es grave o la causa se mantiene, bicarbonato 1/6 M. 3 . Hipernatremia grave: suero hipotnico (glucosado 5% o suero hiposalino). 4 . Hiponatremia grave: salino hipertnico (3%); en situaciones de hipervolemia, se aadiran diurticos de asa. El manejo del FRA comienza con la normalizacin de la situacin hemodinmica: 1. En caso de deshidratacin, si se debe a sangrado, se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave, hasta su llegada se recomiendan sueros coloides. En el resto de los casos (la mayora), el suero de eleccin es el salino 0,9%. En caso de hipoalbuminemia grave, puede ser necesaria la administracin de albmina (en este caso, para evitar hipervolemia se aconseja asociar diurticos de asa). 2 . Si una vez repuesta la volemia no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular o en situaciones de gasto cardaco bajo, se pueden precisar drogas vasoactivas, las cuales requieren manejo en unidades de pacientes crticos. En otros modelos de FRA: Cuando se deba a obstruccin de la arteria renal: fibrinolisis o dilatacin arterial. Si hay obstruccin urinaria, desobstruccin o derivacin de orina. En caso de nefritis intersticial aguda, retirada del frmaco causante y, si es grave, administracin precoz de esteroides. Para ms detalles, consltese Tratamiento conservador del fracaso renal agudo (pgina 20).
ALGORITMO
En cualquier caso se deben tratar las alteraciones hidroelectrolticas y la acidosis, as como retirar frmacos que favorezcan la IRA: ATB nefrotxicos, AINE, diurticos, IECA, ARA II y el resto de hipotensores
Deshidratacin IRA prerrenal con gasto cardaco normal Albmina muy baja Sepsis en fase inicial
Salino 0,9%; si hemorragia grave, coloides y sangre Albmina + diurticos de asa Noradrenalina; si insuficiente, terlipresina
IRA prerrenal con gasto cardaco bajo
Tratamiento de la cardiopata; si se mantiene, dobutamina
IRA establecida
Asegurar hidratacin y retirar nefrotxicos
Ciruga cardaca
Considerar fenoldopam
Nefritis intersticial aguda IRA parenquimatosa (renal) Obstruccin de arteria renal GNA posinfecciosa
Retirar frmaco + esteroides Fibrinolisis o dilatacin arterial Tratamiento de las complicaciones y de la infeccin
IRA posrenal obstructiva
Desobstruccin o derivacin urinaria de orina + evitar deshidratacin por poliuria posobstructiva
Si insuficiencia renal grave o imposibilidad de manejo conservador del exceso de volumen, hemodilisis
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ATB: antibioticos; GNA: glomerulonefritis aguda; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA: insuficiencia renal aguda. 5
DIAGNSTICO
Valoracin del paciente con rabdomiolisis
Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del Valle
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitarios de Cruces, Barakaldo (Bizcaia). Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.
La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por necrosis muscular y liberacin intracelular de los constituyentes musculares al torrente sanguneo. Deberemos sospechar rabdomiolisis en todo paciente con mialgias y orina oscura rojo-marroncea. Una debilidad muscular objetiva es signo de dao muscular grave. Antes de indagar la causa, es prioritario valorar hemodinmicamente al paciente (control de las constantes vitales y estado volumtrico). Si est inestable, es recomendable la monitorizacin de la presin venosa central. Una vez iniciada la estabilizacin, buscaremos la etiologa: traumatismo o compresin muscular, ejercicio intenso (incluidos estados hipercinticos, como convulsiones, delrium trmens, agitacin psictica o sobredosis de anfetaminas), golpe de calor, drogas (no olvidar estatinas y colchicina, hipertermia producida por cocana o coma inducido por alcohol, opioides o depresores del sistema nervioso central que llevan a inmovilizacin), toxinas (como picaduras de serpiente), infecciones (fundamentalmente infecciones virales agudas), miopatas metablicas y alteraciones endocrinas (cetoacidosis diabtica, hiperglucemia no cetsica e hipotiroidismo) y coturnismo (por ingesta de codorniz intoxicada con semillas venenosas como la cicuta). Los datos analticos que nos confirmarn esta entidad sern una elevacin de la creatinquinasa (CK), con predominio de la fraccin msculo-esqueltica (aunque tambin se puede elevar la fraccin MB) y elevacin de la mioglobina (se debe medir en aquellos centros con disponibilidad) y de las aminotransferasas (ALT, AST). En la orina, caractersticamente la tira reactiva nos marcar hematuria, si bien al microscopio no habr hemates. Es por la presencia de mioglobinuria. La mioglobina es una protena con grupo hemo-, que se elimina por va renal, por lo que pigmenta la orina. Si hay disponibilidad, se medir en orina. Hay que descartar criterios de gravedad. La insuficiencia renal aguda es una complicacin comn por deplecin de volumen, obstruccin tubular por mioglobina (si su liberacin muscular es masiva) y dao tubular directo por hierro. Una CK mayor de 5.000 UI/l aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, ya que se elimina por va renal y puede haber una sobresaturacin. En las primeras horas hay que hacer una medicin peridica de la CK hasta su estabilizacin, ya que, aunque inicialmente no supere las 5.000 UI/l, puede hacerlo despus. Es comn que se produzcan desequilibrios electrolticos, como hipercaliemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia, que pueden ser graves. Se ha de descartar en los casos ms graves, como golpe de calor, la aparicin de coagulacin intravascular diseminada. El sndrome compartimental es una complicacin grave producida por el aumento de presin en un espacio anatmico cerrado con compromiso de la viabilidad de los msculos y nervios que existen en dicho compartimento. Una presin intracompartimetal menor de 10 mmHg se considera normal. Por encima de 30-35 mmHg es indicacin de fasciotoma, ya que mantener esta presin durante ms de ocho horas puede llevar a lesiones irreversibles. Puede ocurrir tras la resucitacin con fluidoterapia. El sndrome compartimental de extremidades inferiores, como la fractura de tibia, tambin puede ser causa de rabdomiolisis.
MB: isoenzima MB de la creatin-fosfoquinasa; ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa 6
ALGORITMO
DIAGNSTICO DE LA RABDOMIOLISIS
Historia clnica
Situacin hemodinmica y volumtrica Mialgia y presencia de debilidad muscular Color de la orina: rojomarronceo Indagar la etiologa: - Traumatismo/compresin muscular - Ejercicio intenso - Drogas/toxinas - Infecciones - Miopata metablica - Alteraciones endocrinas - Coturnismo
Confirmacin analtica
- Sangre: elevacin CK (predominio fraccin MM) y de aminotransferasas. Medir mioglobina en los centros con disponibilidad - Orina: mioglobinuria (tira reactiva positiva para hematuria sin hemates en sedimento) Descartar criterios de gravedad - Fracaso renal agudo: mayor riesgo si CK > 5.000 U/l - Alteraciones metablicas: hipocalcemia, hipercaliemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia - Coagulacin intravascular diseminada - Sndrome compartimental
CK: creatinquinasa; MM: isoenzima MM de la creatin-fosfoquinasa.

7
TRATAMIENTO
Valoracin del paciente con rabdomiolisis
Ante una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis es fundamental iniciar fluidoterapia intensiva. Se recomienda iniciar con suero fisiolgico a una ritmo de 1-2 l/hora para el restablecimiento hemodinmico. Para un buen control volumtrico y evitar la sobrecarga de volumen y el edema agudo de pulmn, es recomendable medir la presin venosa central. De todas formas, en el manejo de la rabdomiolisis es ms difcil llegar al edema agudo de pulmn por el atrapamiento de fluidos por parte de los msculos. Por ello, tambin es importante vigilar que no se desarrolle un sndrome compartimental. Una vez obtenida una estabilizacin hemodinmica, se podr continuar a un ritmo de sueros suficientes que permitan una diuresis de 200-300 ml/h. En el caso de sndrome de aplastamiento, habr que ser ms incisivos con la diuresis objetivo y se recomienda mantener una diuresis de 400 ml/h. La intencin es obtener el ritmo de diuresis suficiente que favorezca la eliminacin de mioglobina y as evitar la obstruccin intratubular. El suero fisiolgico se puede combinar con bicarbonato, si bien existe cierta controversia acerca de su indicacin, por su capacidad de provocar hipocalcemia y depsito de calcio-fsforo (sobre todo en casos de hiperfosfatemia). El beneficio de alcalinizar la orina con pH mayor de 6,5 radica en prevenir la precipitacin de la mioglobina con la protena Tamm-Horsfall y en disminuir la liberacin de hierro de la mioglobina (que favorece la vasoconstriccin renal). De la misma manera, el bicarbonato disminuye la precipitacin tubular de cido rico. Habr que evitar su uso o suspender su administracin si el pH sanguneo es mayor de 7,5, el bicarbonato mayor de 30 mEq/l o si hay una hipocalcemia grave o sintomtica. Se podr suspender la sueroterapia cuando la creatinquinasa (CK) sea menor de 5.000 UI/l y la tira de orina sea negativa para hematuria. Hay que evitar el tratamiento con diurticos del asa, por su efecto calcirico, salvo que haya sobrecarga de volumen. Por otro lado, la mioglobina no se elimina mediante hemodilisis, pero habr que valorar tcnicas de sustitucin renal, tanto intermitentes como continuas, segn los criterios habituales. Respecto a las alteraciones electrolticas, la hipocalcemia se corregir siempre que sea sintomtica y se evitar alcanzar un producto calcio fsforo mayor de 65 mg/dl. La hiperpotasemia se tratar segn las medidas habituales. Para el control de la hiperuricemia, se podr administrar alopurinol a 300 mg/24 horas, y la fluidoterapia y la alcalinizacin de la orina evitarn su precipitacin intratubular y el fracaso renal. Todo paciente con rabdomiolisis que presente CK menor de 5.000 UI/l tendr que ser monitorizado hasta comprobar que no supera dicha cifra. Si lo hace, el riesgo de insuficiencia renal aguda es mayor y habr que realizar tratamiento preventivo con fluidoterapia de la misma forma que la indicada para el tratamiento.
ALGORITMO
MANEJO DE LA ELEVACIN DE CREATININA EN LA RABDOMIOLISIS
Elevacin de creatinina Si funcin renal normal y CK > 5.000 Ul/l Riesgo FRA Fluidoterapia Indicada si: - Sobrecarga de volumen - Hiperpotasemia grave - Acidosis metablica grave - Uremia
Hemodilisis
Suero salino isotnico a 1-2 l/h hasta: - Normalizacin PA - Reestablecimiento de diuresis - Sobrecarga de volumen Vigilar desarrollo sndrome compartimental Posteriormente, ajustar sueros para diuresis 200-300 ml/h
Se puede combinar con bicarbonato sdico Excepcin: - pH sangre > 7,5 - HCO3 > 30 mEq/l - Hipocalcemia sintomtica
Sndrome de aplastamiento: diuresis hasta 400 ml/h
Tratamiento alteraciones metablicas
Retirar sueros cuando: CK < 5.000 Ul/l y tira reactiva de orina negativa para hematuria
- Hipocalcemia: corregir si sintomtico (evitar Ca*Pi > 65 en mg/dl) - Hiperpotasemia: medidas habituales, segn gravedad - Hiperuricemia: fluidoterapia; alopurinol 300 mg/24 h si > 8 mg/dl
Ca*Pi: producto calcio-fsforo; CK: creatinquinasa; FRA: fracaso renal agudo; PA: presin arterial.
9
DIAGNSTICO
Valoracin del paciente hematolgico con elevacin de creatinina (cadenas ligeras, lisis tumoral y quimioterapia)
Sospecharemos mieloma mltiple en pacientes con sndrome general, dolores seos, anemia normoctica normocrmica, hiperproteinemia e hipercalcemia. Adems, el 50% de los casos se acompaar de una insuficiencia renal aguda o subaguda (esto ltimo es ms frecuente). La principal causa de la insuficiencia renal es el rin de mieloma y la segunda la hipercalcemia. Inicialmente se har un despistaje de las diferentes causas de elevacin de la creatinina plasmtica. Habr que descartar un estado de hipovolemia o intercurrencia de medicaciones como antiinflamatorios no esteroideos o contrastes yodados. Mediante un control analtico determinaremos la presencia de hipercalcemia e hiperuricemia, que podran ser la causa del fracaso renal. Si no se justifica por estas razones, habr que determinar el resto de las causas, cuyo estudio se realizar de forma diferida, si bien es vital un diagnstico precoz. El rin de mieloma se produce por el aumento de la produccin de cadenas ligeras (concentracin sangunea mayor de 500 mg/l) y, por consiguiente, de la filtracin glomerular de stas. Se produce una sobresaturacin y precipitacin intratubular. La medicin de cadenas ligeras se realizar por el mtodo Freelite (Binding Site), siempre que sea posible, por su alta sensibilidad. Adems, habr que comprobar la existencia de proteinuria Bence-Jones en orina de 24 horas. La confirmacin final se realizar mediante biopsia renal (que tambin servir para descartar otras dos entidades que generan insuficiencia renal aguda en el mieloma mltiple: amiloidosis AL y depsito amorfo de cadenas ligeras). Los pacientes con quimioterapia pueden tener insuficiencia renal aguda por deplecin del volumen intravascular, uso concomitante de drogas nefrotxicas no quimioterpicas, obstruccin del tracto urinario por el tumor subyacente, dao renal intrnseco, lisis tumoral o toxicidad por el tratamiento de quimioterapia. Muchos quimioterpicos pueden provocar daos renales. Los siguientes pueden producir elevacin de la creatinina: Interleucina 2: provoca hiperpermeabilidad capilar, que establece un tercer espacio y disminucin del volumen efectivo circulante. Drogas citotxicas por dao tubular directo. Metotrexato: dosis elevadas intravenosas pueden producir precipitacin tubular. Mitomicina C: a partir del sexto mes de tratamiento puede provocar una microangiopata trombtica e insuficiencia renal aguda. La lisis tumoral es una urgencia oncolgica causada por la lisis masiva de clulas tumorales y la liberacin de grandes cantidades de potasio, fsforo y cido rico a la circulacin sistmica. Se produce en tumores con alta tasa proliferativa o alta sensibilidad al tratamiento. Los tumores ms frecuentes en los que se ve son los linfomas no-Hodgkin de alto grado y la leucemia linfoblstica aguda. Una clnica de nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, letargia, hematuria, fallo cardaco, arritmias cardacas, convulsiones, tetania, sncope y muerte sbita, junto con los antecedentes en los ltimos siete das de inicio de quimioterapia citotxica, terapia de anticuerpos citolticos, radioterapia o, en ocasiones, terapia con glucocorticoides, nos harn sospechar esta enfermedad. Se confirmar con la deteccin analtica de dos o ms de las siguientes alteraciones electrolticas: hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia o hipocalcemia graves. Esta situacin puede llevar a insuficiencia renal aguda. Habr que monitorizar la funcin renal y la diuresis.
AL: amiloide L. 10
ALGORITMO
MIELOMA MLTIPLE
Dolores seos Sndrome general Control analtico: - Hipercalcemia - Hiperproteinemia IR aguda o subaguda - Hipovolemia - AINE S No - AINE - Contraste yodado - Hipercalcemia - Hiperuricemia No S Establecido
Funcional - Rin de mieloma - Amiloidosis AL - Depsito amorfo de cadenas ligeras
- Deteccin componente monoclonal (electroforesis + inmunofijacin) - Proteinuria Bence-Jones (orina 24 h) - Cuantificacin cadenas ligeras: Freelite - Biopsia renal
IRA + QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERPICOS
LISIS TUMORAL
IRA funcional: IL-2 (hiperpermeabilidad capilar)
IRA establecida Afectacin tubulointersticial: - Cisplatino - Carboplatino - Oxaliplatino - Metotrexato Afectacin de pequeo vaso (microangiopata trombtica): - Mitomicina C
Neoplasia (predominio proceso linfoproliferativo) + QT o RT en los ltimos 7 das + 2 de los siguientes criterios: - Hiperuricemia - Hiperfosfatemia - Hiperpotasemia - Hipocalcemia
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AL: amiloide L; IL: interleucina; IR: insuficiencia renal; IRA: insuficiencia renal aguda; QT: quimioterapia; RT: radioterapia. 11
TRATAMIENTO
Valoracin del paciente hematolgico con elevacin de creatinina (cadenas ligeras, lisis tumoral y quimioterapia)
La primera accin que se debe realizar en los tres casos es la retirada de todos los nefrotxicos quimioterpicos y no quimioterpicos. Despus habr que realizar una reposicin volumtrica adecuada con monitorizacin de las constantes vitales, la diuresis y, a ser posible, la presin venosa central. Se realizar con suero fisiolgico. La diuresis objetivo es de 150 ml/hora o 3 l/24 horas. De forma simultnea, habr que corregir las diferentes alteraciones electrolticas. Es recomendable un seguimiento analtico al menos cada 12 horas durante las primeras 72 horas. En todas ellas es fundamental la fluidoterapia para obtener un buen ritmo de diuresis. Adems: Hiperuricemia: se recomienda alopurinol en dosis de 300 mg/da para reducir la concentracin de cido rico en sangre y, en caso de lisis tumoral, asociacin de rasburicasa como hipouricemiante, en vez de alopurinol. En cuanto a la hidratacin, se recomienda combinar suero fisiolgico con bicarbonato para mantener una diuresis abundante y alcalina, en la que sea ms difcil que precipite el cido rico. Hipercalcemia: si la calcemia es mayor de 12 mg/dl, se recomienda aadir glucocorticoides al tratamiento. Por encima de 13 mg/dl, se deberan asociar calcitonina (con efecto las primeras 72 horas) y bisfosfonatos (cuya accin comienza a las 72 horas). Una vez asegurado que el paciente tiene un correcto estado volumtrico, se podran asociar diurticos del asa por su capacidad calcirica. Hipocalcemia: por el riesgo de hipercalcemia posterior, aadir suplementos slo en caso de hipocalcemia sintomtica y, a ser posible, tras corregir la hiperfosfatemia. Hiperfosfatemia: la dieta deber ser pobre en fsforo y se aadirn quelantes del fsforo. Se evitar el carbonato clcico si hay hipercalcemia o si el producto calcio fsforo es mayor de 65 (mg/dl). Hiperpotasemia: medidas generales ya explicadas en el apartado de la pgina 4. En caso de que la insuficiencia renal sea por metotrexato, se recomienda obtener una diuresis abundante y una alcalinizacin estricta de la orina, con pH mayor de 6,5 y administrar su antdoto (cido folnico). En el caso de sobrecarga volumtrica o alteraciones electrolticas que no respondan a medidas mdicas, habr que realizar hemodilisis. En la situacin de rin de mieloma, es fundamental iniciar de forma precoz la quimioterapia, segn la pauta de cada hospital, para reducir la tasa de produccin de cadenas ligeras. Asimismo, de forma simultnea, y si hay criterios para tratamiento sustitutivo renal, se puede realizar hemodilisis con membrana de alto punto de corte, que filtra cadenas ligeras y reduce su concentracin en sangre y, por tanto, su filtracin glomerular.
12
ALGORITMO
Retirar nefrotxicos Correccin volumtrica Correccin electroltica Control electroltico cada 12 h las primeras 72 h
Hiperuricemia
Hipercalcemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Fluidoterapia + alopurinol + lisis tumoral: rasburicasa
< 12 mg/dl: fluidoterapia
12 mg/dl: fluidoterapia + corticoides + calcitonina + bisfosfonatos
Fluidoterapia Dieta pobre en fsforo Quelantes de fsforo
No aadir suplementos hasta control hiperfosfatemia o sintomatologa
Objetivo diuresis: 150 ml/h o 3 l/24 h
Evitar Ca * Pi > 65 (mg/dl)
Diurticos del asa tras correccin volumtrica
Si persiste oliguria tras 24 h de tratamiento
Si IRA por metotrexato: alcalinizar orina + cido folnico
Dilisis: - Evidencia clnica de uremia - Sobrecarga de volumen o alteraciones electrolticas graves sin respuesta a tratamiento mdico
Rin de mieloma: QT segn protocolo + valorar eliminacin cadenas ligeras con dilisis con membrana con alto punto de corte
Ca*Pi: producto calcio-fsforo; IRA: insuficiencia renal aguda; QT: quimioterapia. 13
DIAGNSTICO
Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias
Dr. Francisco Javier Gainza de los Ros
Jefe Clnico, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia). Profesor Asociado de la Universidad del Pas Vasco.
Cuando se nos consulta por la presencia de un paciente en Urgencias con elevacin de la creatinina, pueden ocurrir fundamentalmente tres cosas: que se trate de una insuficiencia renal aguda (IRA), por prdida de funcin renal en horas o das, que se trate de un deterioro subagudo o, lo que es lo mismo, rpidamente progresivo (RPG) o que se trate de una enfermedad renal crnica (ERC) establecida desde varios meses hasta en aos. El esquema que se comenta a continuacin sirve tanto para la IRA como para el deterioro RPG, ya que muchas veces se comparten causas como vasculitis o glomerulonefritis (GN) y con frecuencia la patocronia no est muy bien delimitada. El algoritmo que propongo est resumido en seis estadios escalonados: 1. La historia clnica: incluidas anamnesis y exploracin fsica para comprobar los antecedentes, los sntomas, los signos en el examen fsico; para indagar una posible toma de txicos exgenos o de frmacos y establecer la cronologa. 2 . Establecer la patocronia o secuencia de eventos y presentacin del cuadro clnico. 3 . Bioqumica de urgencia: Anlisis bsicos de sangre con gasometra y enzima CK y de orina (iones, urea, creatinina y tira reactiva). Parmetros de funcionalidad (tabla 1). 4 . Ecografa abdomino-plvica. 5. Pruebas de imagen dirigidas y anlisis complementarios a los de primera lnea: a. Pruebas de imagen (diferentes a la ecografa convencional): Pielografa descendente o ascendente. Exploracin Doppler vascular y renal. Tomografa axial computarizada (TAC) multicorte: angio-TAC (con contraste iodado). Arteriografa (con contraste iodado [si hay alergia, emplear gadolinio o CO2]). Resonancia magntica nuclear: - Angiorresonancia (contrastada con quelatos de gadolinio). - Urorresonancia (no precisa contraste; en T2 imgenes lquidas). b. Pruebas de laboratorio programado y otras exploraciones: Anlisis de orina (sedimento y proteinuria). LDH y morfologa de hemates. Pruebas serolgicas. Anlisis de protenas (electroforesis e inmunofijacin) y del complemento srico. Estudios microbiolgicos. Clculo del gap osmolar (intoxicaciones). Nuevos marcadores de dao renal (pendientes de consolidarse) (NGAL [lipocalina 2], KIM 1 [Kidney Injury molecule], IL-18 [interleucina 18]). Examen de fondo ojo (edema de papila en hipertensin arterial maligna, cristales de colesterol en enfermedad ateroemblica). 6 . Biopsia renal: se reserva ante la sospecha de enfermedad autoinmune: GN, vasculitis de pequeo vaso, nefritis inmunoalrgica, lupus eritematoso sistmico, enfermedad ateroemblica, etc. En ocasiones, la no recuperacin tras un diagnstico previo de necrosis tubular aguda puede justificar la realizacin de una biopsia renal.
CK: enzima creatin-fosfoquinasa; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa. 14
ALGORITMO
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre una insuficiencia renal aguda prerrenal y establecida
Insuficiencia renal aguda Sodio en orina [UNa] Relacin de las concentraciones urinarias de sodio y de potasio Osmolalidad en orina [Uosm] EFNa (%) NUU/NUS (o urea) [Ucre/Scre] IFR (%) Cilindros en el sedimento urinario Funcional = prerrenal < 12 mEq/l K > Na > 450-500 mOsm/kg < 1% >8 > 40 < 1% Hialinos Establecida = parenquimatosa > 20 mEq/l Na > K < 350 mOsm/kg > 1% <3 < 20 > 1% Pigmentados celulares
Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente. cre: creatinina; EFNa: excrecin fraccional de sodio (y se calcula: EFNa = {[UNa*Scre/(SNa*Ucre)]*100}); IFR: ndice de fallo renal [y se calcula: IFR = Scre/ (SNa*Ucre)]; NUS: nitrgeno ureico srico; NUU: nitrgeno ureico urinario.
1.
Historia clnica Evaluar volemia y hemodinmica Indagar causas Descartar txicos y revisar frmacos Buscar afectacin de otros rganos y sistemas Determinar la cronologa
2.
Tiempo de instauracin Horas a das: IRA
Meses a aos: ERC
3.
Parmetros de funcionalidad y anlisis bsicos IRA establecida
IRA funcional
4.
Rin dilatado
Ecografa abdomino-plvica Tamao y ecogenicidad normal
5. a
Pielografa TAC Uro-RMN (T2)
5. b
Anlisis de orina: Sedimento-protenas Sangre: CK, LDH y morfologa de hemates Afectacin glomerular y de pequeo vaso GN posinfecciosa Vasculitis de pequeo vaso y GN extracapilar Microangiopatas (SHU) y enfermedad ateroemblica Diferidos: estudios de autoinmunidad, serolgicos y de protenas Afectacin vascular Arterial renal (embolismos y trombosis) Venosa (trombosis)
Afectacin tbulointersticial NTA isqumica o txica Inmunoalrgica
6. a
6. b
Angio-TAC Arteriografa Doppler-color
BIOPSIA RENAL
CK: enzima creatin-fosfoquinasa; ERC: enfermedad renal crnica; GN: glomerulonefritis; IRA: insuficiencia renal aguda; LDH: enzima lactato deshidrogenasa; NTA: necrosis tubular aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; SHU: sndrome hemoltico urmico; TAC: tomografa axial computarizada. 15
TRATAMIENTO
Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias
El primer eslabn en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA) es actuar sobre la causa. En el fallo prerrenal producido por deshidratacin, conviene la administracin de cristaloides (suero salino fisiolgico en una concentracin del 0,9% o hipotnica del 0,45% o soluciones equilibradas como Ringer lactato) o con concentrado de hemates en hemorragias graves. La utilizacin de coloides se reserva slo para momentos puntuales y muy crticos. Su capacidad expansora del plasma es muy superior a la de los cristaloides (aproximadamente 80% frente a 25% del volumen infundido), pero su eliminacin puede resultar muy prolongada si la IRA es establecida y no estn exentos de efectos adversos. Es importante analizar frecuentemente la concentracin de iones en la sangre y el pH, con especial atencin en el potasio. En hidrataciones cuantiosas, se recomienda monitorizar la presin venosa central (una buena diana es 8 mmHg = 10 cm H2O). En los casos de sepsis, la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una tensin arterial media [(TAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una antibioterapia acertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms eficaces para evitar el fallo multiorgnico y la mortalidad elevadsima que conllevan estos cuadros. En el sndrome hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con la infusin endovenosa de albmina y la administracin de terlipresina, presentan los mejores resultados. En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de un shunt transyugular portosistmico intraheptico. En el fallo cardaco, hay que mejorar el gasto cardaco controlando la frecuencia, los frmacos inotrpicos y en ocasiones mediante la ultrafiltracin lenta continua. En la IRA parenquimatosa por necrosis tubular aguda se han ensayado con mayor o menor xito en animales un sinfn de tratamientos, que en el ser humano no han resultado ventajosos, como son los antagonistas de la endotelina, el pptido natriurtico atrial, la dopamina, los calcio antagonistas, los diurticos del asa, los anticuerpos, etc. En las enfermedades autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauci-inmune, LES), est indicada la utilizacin de inmunosupresores (glucocorticoides y ciclofosfamida). En la nefritis inmunoalrgica por frmacos, el empleo de esteroides parece recortar la evolucin y disminuir la fibrosis residual que puede quedar despus de ceder la actividad inflamatoria. En la IRA obstructiva o posrenal, debe entrar en juego el urlogo (con o sin la ayuda del radilogo) para resolver o paliar la obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda. Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que sigue a la desobstruccin, ya que en el caso de azotemia marcada se suele producir una poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipopotasemia. Otras veces se ha producido un dao tbulo-intersticial que puede hacer perder agua o sal de forma inconveniente.
TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica; LES: lupus eritematoso sistmico. 16
ALGORITMO
IRA prerrenal (funcional)
IRA establecida (parenquimatosa)
IRA posrenal (obstructiva)
Corregir alteraciones electrolticas urgentes (hipopotasemia, acidosis metablica)
Hipovolemia Eliminar fmacos antihipertensivos y diurticos Hidratar con cristaloides Si hemorragia grave: sangre/coloides
Gasto cardaco bajo Controlar frecuencia cardaca Descartar taponamiento Sopesar inotrpicos Considerar ULC
Sndrome hepatorrenal Expansin albmina 5% Terlipresina
Restablecer el flujo de orina DESOBSTRUIR segn proceda: Sondaje uretral Nefrostoma Catter ureteral
Medidas de soporte dilisis
NTA: esperar
NIA: retirar frmaco + esteroides
AUTOINMUNES: corticoides + inmunosupresores plasmafresis
MICROANGIOPATAS: control de HTA (bloqueo SRAA) + plasma intravenoso
Vaso grande (trombos/ mbolos): fibrinolisis/ anticoagulacin
No justificada la utilizacin de: diurticos, dopamina o factor natriurtico para prevenir la NTA
HTA: hipertensin arterial; IRA: insuficiencia renal aguda; NIA: nefropata tubulointersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; ULC: ultrafiltracin lenta continua. 17
TRATAMIENTO
Fracaso renal agudo asociado a shock sptico
Dr. Jos Manuel Urbizu Gallardo
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)
Los elementos que condicionan la aparicin de la insuficiencia renal aguda en el shock sptico son, por una parte, los derivados de las alteraciones hemodinmicas, que conllevan un dficit de perfusin renal, y, por otro lado, la puesta en marcha de fenmenos inflamatorios sistmicos que pueden desembocar en el sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO). El abordaje teraputico va a intentar mejorar ambos aspectos. Se intentar una restauracin hemodinmica con el uso de cristaloides principalmente, pero se pueden asociar en determinadas circunstancias, como se comenta en otras secciones de este captulo, el uso de coloides e intentar mantener una tensin arterial media superior a 60 mmHg. Si no es posible el mantenimiento de la situacin hemodinmica con estas medidas, se iniciar la infusin de drogas vasoactivas; la ms indicada en este momento es la noradrenalina, sin descartar el uso asociado de dopamina. Si con la primera o con ambas medidas conseguimos la recuperacin hemodinmica, deber vigilarse la respuesta renal, es decir, si se consigue una diuresis adecuada que permita el equilibrio adecuado de los balances hdricos del enfermo y si la funcin renal obtenida controla adecuadamente el medio interno del paciente sin alteraciones hidroelectrolticas de riesgo (hiperpotasemia, etc.), y con el aporte de medicacin y nutricin adecuado a la situacin del paciente. Si se consiguen estos objetivos, mantendremos nuestra terapia actual. Sin embargo, si no se consigue la restauracin hemodinmica o si, aun habindose conseguido, no se pueden mantener los equilibrios volumtricos o el medio interno, debe plantearse el uso de tcnicas de depuracin extracorprea (TDE). El tipo de tcnica que se debe utilizar va a venir condicionado por diferentes aspectos. Inicialmente deberan indicarse tcnicas continuas en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y dejar las tcnicas intermitentes para los casos de pacientes hemodinmicamente estables, pero no olvidemos que tambin se relacionan con la disponibilidad de tcnicas en cada centro y, por ello, pacientes hemodinmicamente estables pueden recibir tcnicas continuas. Sin olvidar que en pacientes con una situacin renal que permita el manejo adecuado del volumen y del medio interno, pero con datos de SDMO, el uso de tcnicas de depuracin continua podra tener cabida en el propio tratamiento del sndrome basado en el efecto que podran tener sobre la cascada de la respuesta inflamatoria, asociado o no al uso de membranas especiales para la depuracin de endotoxinas. Por supuesto, no se debe olvidar que habr que iniciar un tratamiento antibitico adecuado y lo ms precozmente posible, as como abordar adecuadamente el tratamiento de los posibles focos de infeccin (ciruga, etc.). Si se utilizan TDE, es muy importante el ajuste adecuado de la dosificacin de los antibiticos tanto por el riesgo de toxicidad como por el de infradosificacin, sobre todo cuando utilizamos tcnicas continuas de alto flujo, donde el aclaramiento de frmacos puede superar al aclaramiento renal normal.
18
ALGORITMO
FRA ASOCIADO A SHOCK SPTICO
Restauracin hemodinmica Cristaloides o coloides
Restauracin
No restauracin
Mantener euvolemia
Drogas vasoactivas
Vigilar manejo medio interno y diuresis
Mejora
No mejora
Vigilar manejo medio interno y diuresis Buen manejo Mal manejo Mantenido No sdmo No mantenido S sdmo
tde
Hd estable Tcnica intermitente y valorable continua
Hd inestable Tcnica continua
FRA: fracaso renal agudo; HD: hemodilisis; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica; TDE: tcnicas de depuracin extracorprea. 19
TRATAMIENTO
Manejo conservador del fracaso renal agudo. Uso de diurticos
El manejo del fracaso renal agudo (FRA) comienza con la normalizacin de la situacin hemodinmica: 1. Si hay hipovolemia, la cantidad diaria de suero administrado deber superar las prdidas (sondas, ostomas y diuresis, a lo que se sumarn 500 cc, cifra balance entre produccin corporal de agua y prdidas insensibles). La mayora de las veces se usar suero salino 0,9% (fisiolgico), porque la prdida de lquido afecta tanto al espacio intersticial como al intravascular y el suero salino se expande por ambos espacios. Si hay acidosis metablica, se sustituir parte del salino por bicarbonato 1/6 M, que aporta la misma cantidad de Na y agua por litro; una forma prctica de dosificarlo es elegir la cantidad diaria segn tramos de bicarbonato plasmtico: 500, 1.000 o 1.500 cc/da, segn el bicarbonato plsmtico sea 15-20, 10-15 o 5-10 mEq/l, respectivamente. En caso de hipernatremia grave, se usar suero hipotnico (hiposalino o glucosado 5%), y en hiponatremia grave, salino hipertnico (3%); el uso de ste en situaciones de ausencia de hipovolemia hace aconsejable aadir diurticos de asa. Si existe sangrado, se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave, hasta su llegada se aconsejan sueros coloides, porque stos se mantienen dentro del compartimento intravascular, con respuesta hemodinmica ms rpida y menor riesgo de edema intersticial. En caso de hipoalbuminemia grave, que dificulta el mantenimiento de lquido en el espacio intravascular, se puede necesitar la administracin de albmina (el riesgo de hipervolemia aconseja el uso concomitante de diurticos de asa). 2 . Si, una vez repuesta la volemia, no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular (TAM < 65 o TAS > 80 mmHg), se precisarn drogas vasoactivas, las cuales requieren manejo en unidades de crticos: de eleccin, la noradrenalina; si no es suficiente, se sopesar el uso de terlipresina en casos de sepsis. En casos de gasto cardaco bajo, se puede precisar dobutamina, y en ciruga cardaca podra ser til el uso de fenoldopam. 3 . Si hay exceso de volumen, diurticos de asa en dosis altas (furosemida 60-250 mg/da, mejor en perfusin continua que en bolos); tambin estn recomendados en casos de normovolemia con necesidad de cantidad alta de sueros (por ejemplo, nutricin parenteral); fuera de estas dos situaciones no deben usarse ni diurticos ni dopamina. 4 . En cualquier caso, el manejo del FRA requiere: a. Corregir o eliminar situaciones que favorecen el FRA: cardiopatas, infecciones, frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II, resto de hipotensores, aminoglucsidos y vancomicina). b. Tratar la hiperpotasemia grave. c. Desobstruir la va urinaria, si hay obstruccin, y la circulacin sangunea renal, si hay obstruccin arterial. d. En caso de nefritis intersticial aguda, retirar el frmaco causal y administrar precozmente prednisona en dosis de 250-500 mg/da tres das y luego 1 mg/kg/da, y suspenderla en 8-12 semanas.
TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica. 20
ALGORITMO
VOLEMIA
Baja
Normal
Alta
Salino 0,9%
Necesidad de aporte alto de lquido? Bajo gasto cardaco?
Diurticos de asa
Aadir bicarbonato i.v.
Acidosis metablica grave?
Bajo gasto cardaco?
Suero hipotnico Sangre (hasta su llegada, soluciones coloides)
Hipernatremia grave?
Aadir dobutamina
Hemorragia grave?
TAM < 65 o TAS < 80?
Noradrenalina
Suficiente?
No Aadir terlipresina S Shock sptico?
Aadir fenoldopam
Ciruga cardaca?
Si hay obstruccin urinaria desobstruccin o derivacin urinaria Si hay obstruccin en la arteria renal fibrinolisis y/o dilatacin arterial En cualquier caso se deben suspender medicaciones que interfieran con la regulacin renal de la hemodinmica (AINE, IECA, ARA II) y tratar las complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; i.v.: intravenoso; TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica. 21
TRATAMIENTO
Valoracin del paciente con fracaso renal agudo: tratamiento sustitutivo. Indicaciones
Existen situaciones en que la depuracin extracorprea est claramente indicada, como son el manejo de los lquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado [nutricin] u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina con o sin edema de pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia -[K] > 6,5 mEq/l-, alteraciones del sodio y acidosis metablica grave [pH < 7,2]) y la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a la uremia (miopata, encefalopata o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas mencionados requieren por su gravedad una actuacin decidida para su correccin, existen varios estudios retrospectivos y no aleatorizados en la literatura que apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera tener un efecto positivo sobre la evolucin de la insuficiencia renal aguda, lo que nos lleva a plantear la depuracin no como mantenimiento del paciente sino como tratamiento que puede acortar su duracin y mejorar el pronstico del paciente.
SLEDD: sustained low-efficiency daily dialysis; SCD: slow continuous dialysis. 22
ALGORITMO
IRA: indicacin de tratamiento sustitutivo
Retencin de productos nitrogenados: Urea > 200 mg/dl
Hiperpotasemia grave
Alteraciones electrolticas graves NO corregidas con tratamiento mdico
Alteraciones de volemia o diuresis
K > 6,5 mEq/l
Repercusin EKG
Oliguria (con volemia normal o elevada)
Diuresis conservada pero insuficiente (sobrecarga de volumen)
EKG: electrocardiograma; IRA: insuficiencia renal aguda. 23
TRATAMIENTO
Valoracin del paciente con fracaso renal agudo: tratamiento sustitutivo. Dosis de tratamiento sustitutivo
La hemodilisis intermitente (HDI) es capaz de eliminar molculas pequeas (como urea, creatinina o gentamicina), mediante la dilisis sustentada en el principio de la difusin, explicado por la primera ley de Adolf Fick y la frmula de Einstein-Stokes para la difusin browniana. Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), representadas principalmente por la hemofiltracin venovenosa continua (HFVVC), son capaces de eliminar adems molculas de tamao medio (varios miles de peso molecular) mediante un proceso de arrastre con el ultrafiltrado producido por un juego de presiones (conveccin) a travs de la membrana del hemofiltro. Podemos combinar dilisis y filtracin aadiendo difusin mediante la hemodiafiltracin (HDFVVC), con lo que aumentamos la eliminacin de molculas pequeas. Merece la pena destacar que, si aplicamos modalidades slo con dilisis y utilizamos membranas de flujo alto (y en mayor medida si son de punto de corte alto [las denominadas HCO: high-cut-off ]), se produce una filtracin interna a la entrada del hemofiltro y una retrofiltracin a la salida de ste, con lo que se consigue aclaramiento convectivo (no controlable) adems del difusivo. Son varios los indicios y la base terica para pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el punto de vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, tambin mejoran la tasa de supervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia similar entre TCRR y HDI, pero la primera puede resultar ventajosa en los pacientes ms graves si consideramos: 1. Su mayor capacidad para eliminar grandes volmenes sin alterar la estabilidad hemodinmica del paciente. 2. El hecho de que la dosis total aplicada sea ms fcilmente conseguible. 3. El que su aplicacin sea menos demandante en trminos de tecnologa. 4. Finalmente, el que, al aadir conveccin como mecanismo de depuracin, proporcionemos eliminacin de molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sistmica. En este escenario, las tcnicas mixtas (SLEDD o SCD) se destacan como la solucin ms prometedora, dado que combinan lo mejor de las tcnicas continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no existen trabajos que aborden la comparacin de estas variantes. Si optamos por HDI, parece que la dilisis ms intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y aplicada con ms frecuencia puede dar buenos resultados: un Kt de 40L para mujeres y de 45L para varones. Otro aspecto fundamental en el avance cientfico ha perseguido definir la dosis mnima para disminuir la tasa de mortalidad alta de los pacientes con fallo multiorgnico. En el clsico trabajo de Ronco et al., se estableci la cifra mgica de conveccin de 35 mlkg-1h-1. Las complicaciones potenciales son diversas, lo que nos obliga a ajustes frecuentes en la dosificacin del tratamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas tcnicas. Aprovechando el trmino de cuo reciente, debemos evitar el dialtrauma.
SLEDD: sustained low-efficiency daily dialysis; SCD: slow continuous dialysis 24
ALGORITMO
ULC (= SCUF)
Sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento mdico (sin IRA establecida)
Tratamiento sustitutivo
Inestabilidad hemodinmica
Estabilidad hemodinmica
Inestabilidad de otra etiologa
Fase aguda SIRS o SEPSIS
No posibilidad logstica de HDI
Posibilidad de HDI
TCRR: HDVVC TCRR: HDFVVC o HDVVC Fase subaguda TCRR: HFVVC
Funcin renal residual
Estabilidad y fase de recuperacin
Hipercatablico o nutricin parenteral HD diaria Kt/Vsemanal 5-7
HD a demanda Efluente > 40 l/ da para mujeres o 45 l/da para varones HF de alto volumen Valorar HF pulsada
HDI cada 48 h Kt/V sesin > 1,2
Combinar dilisis TCRR: HDFVVC
HD: hemodilisis; HDI: hemodilisis intermitente; HDVVC: hemodilisis venovenosa continua; HDFVVC: hemodiafiltracin; HF: hemofiltracin; HFVVC: hemofiltracin venovenosa continua; IRA: insuficiencia renal aguda; SCUF: slow continuous hemofiltration; SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria continua; TCRR: tcnicas continuas de reemplazo renal; ULC: ultrafiltracin lenta continua. 25
TRATAMIENTO
Accesos vasculares para hemodilisis
La utilizacin de una tcnica de depuracin extracorprea en los pacientes con fracaso renal agudo va a depender de la consecucin de un acceso vascular adecuado para dicha tcnica. Dicho acceso se consigue mediante la colocacin de catteres transitorios en las venas centrales. Actualmente se recomienda el uso de catteres de poliuretano. La vena utilizada debe permitirnos flujos adecuados para el desarrollo de la tcnica con un ndice bajo de complicaciones y que, si stas se producen, puedan abordarse y solucionarse con facilidad. Los territorios ms adecuados son el femoral y el yugular, inicialmente en el lado derecho. Ambas vas son de acceso fcil y, en el caso de la femoral, aunque con un riesgo mayor de infecciones, las complicaciones derivadas de su colocacin son menos graves y ms fcilmente abordables que las de la yugular. S que es claro que debe evitarse el uso de la va subclavia por el alto ndice de estenosis que produce a largo plazo. En los pacientes ms crticos, la vena elegida puede estar condicionada por la necesidad de otros accesos para la monitorizacin y el aporte de lquidos y nutricin. Una vez elegido el territorio, es importante adecuar la longitud del catter a l. Se utilizarn catteres de 15 cm para el territorio yugular derecho, de 20 cm para el izquierdo y de 20-25 cm para el territorio femoral. La colocacin debe realizarse siempre que sea posible con control ecogrfico, que va a permitir disminuir en gran medida las complicaciones precoces que se describen en el algoritmo y que en muchas ocasiones pueden determinar intervenciones sobre el enfermo para su solucin. Los problemas a largo plazo van a condicionar un mal funcionamiento del catter que suele obligar a su retirada y, en ocasiones, como en el caso de las trombosis venosas, al uso de terapias anticoagulantes. Mencin aparte merecen las infecciones derivadas del uso de catteres que pueden desembocar en episodios de bacteriemia con riesgo de infecciones metastsicas, las ms frecuentes en las vlvulas cardacas y que obligan a un cuidado adecuado de los catteres en su uso; cuando aparece, la infeccin va a conllevar su retirada y un tratamiento antibitico adecuado. Hay que tener en cuenta que, en la mayora de las ocasiones, estarn producidas por grmenes grampositivos.
26
ALGORITMO
Accesos vasculares para hemodilisis
Localizacin ms frecuente yugular derecha y femoral derecha
Complicaciones
Tcnica Utilizar ecografa
Precoces
Diferidas
Puncin arterial. Sangrado Pneumotrax. Hemotrax Hemomediastino. Perforacin auricular Diseccin/oclusin de cartida Embolias gaseosas Arritmias Defecto de colocacin. Disfuncin
Disfuncin de catter Trombo luminal Depsito fibrina Trombosis venosa Suele precisar recambio de catter Estenosis venosas Infecciones
Predominio grampositivos; staph coagulasa (-) y aureus Normalmente en fracasos renales agudos accesos vasculares transitorios se recomienda antibioterapia adecuada segn hemocultivos o cultivo de orificio con retirada de catter
stahp: Staphylococcus. 27
TRATAMIENTO
Complicaciones agudas de la dilisis
La dilisis peritoneal no se usa en los pases desarrollados en el tratamiento del fracaso renal agudo y las terapias extracorpreas continuas requieren ingreso en unidades de crticos, por lo que nos referimos a la hemodilisis o hemofiltracin intermitentes. Este texto, ms que explicar, pretende complementar el algoritmo, en el que razones de espacio impiden una mayor exhaustividad. Las complicaciones de la dilisis ms frecuentes son las relacionadas con la hipotensin. stas, por su fisiopatologa, se subdividen en las ocasionadas por: Sobreestimacin del balance negativo que se debe conseguir (por estimacin incorrecta del peso seco); hoy, junto a los parmetros clnicos clsicos, disponemos de medidas que ayudan a dicha estimacin, como la bioimpedancia, la medicin ecogrfica del dimetro/seccin de la vena cava inferior o los niveles de factor natriurtico atrial. Infrallenado arterial durante la ultrafiltracin (UF); para reducir el ritmo de la UF se puede recurrir a: - Reducir la administracin de lquidos interdilisis. - Alargar la duracin de las sesiones o aumentar la frecuencia de stas. - Realizar dilisis secuencial empezando por UF en seco y siguiendo por dilisis. - Utilizar tcnicas de hemodiafiltracin aumentando la depuracin convectiva. Otras posibilidades de prevencin seran: Evitar la ingestin de alimentos poco antes o durante la sesin. Tratar la hipoalbuminemia y la hiponatremia. Evitar concentraciones bajas del lquido de dilisis. Utilizar perfiles de sodio, en los que se comienza con concentraciones ms altas de sodio para luego disminuirlas progresivamente. Usar tcnicas de monitorizacin de los cambios del volumen plasmtico. Entre las complicaciones relacionadas con la hipotensin, estn los calambres. Su prevencin, adems de las medidas de prevencin de la hipotensin, incluye el uso de sustancias miorrelajantes (5-10 mg de diazepam u oxazepam; tiocolchicsido 2 mg o sulfato de quinina 325 mg), por va oral, 1 o 2 horas antes del comienzo de la dilisis. Finalmente, mencionaremos que las cefaleas, aunque han disminuido en frecuencia, todava se observan en ocasiones, ligadas a la alcalosis metablica, la hipercalcemia o la hemoconcentracin producidas por la dilisis, a la hipertensin arterial o edema cerebral inducido por concentracin baja de sodio en el lquido de dilisis. El ajuste de las concentraciones de sodio y calcio en el bao de dilisis, la reduccin de la UF por sesin y la correccin de la hipertensin arterial ayudan a su prevencin.
28
ALGORITMO
Convulsiones/prdida de conciencia Hipotensin Calambres Trendelenburg Lateralizar cabeza Proteger va area - Bolos de 10 cc de NaCI al 20% - Masajes del rea - Anular ultrafiltracin - Bolos de 100-200 cc de solucin salina o coloide Coagulacin del circuito Prdidas hemticas Arritmias
Dolor precordial
Nuseas/vmitos Medidas de sndrome coronario agudo
Antiemticos i.v.
Fiebre/escalofros
Cefaleas Evitar hiperCa Tratar HTA Elevar Na en el lquido Buscar focos de infeccin (incluido catter) Descartar fugas de agua Comprobar T del circuito
Rotura de dializador Cambio de dializador
Aumentar flujo sanguneo Aumentar heparina Reducir fraccin de filtracin
Desconexin de lneas
Detener bomba Reconectar lneas
Aumentar K+ en lquido Ca++ en lquido de 3 mEq/l Normalizar mg en sangre Evitar hipoxia Tratar cardiopatas Antiarrtmicos (evitar digoxina) Prevencin de las hipotensiones
Prevencin hipotensin Reducir ritmo de UF/sesin Aumentar Na en lquido Aumentar el peso seco del paciente Reducir T de dilisis Ajustar hipotensores Corregir la anemia
La mejora en los elementos utilizados en dilisis (membranas no celulsicas, control volumtrico de UF, usar bicarbonato como tampn, esterilizacin por calor, uso de trampas de aire y pinzas de cierre del circuito, tratamiento de aguas, etc.) hace que hoy sean muy raras la hipoxia debida a dilisis, las reacciones de tipo alrgico, la hemolisis y las embolias areas. hiperCa: hipercalcemia; HTA: hipertensin arterial; i.v.: intravenoso; T: temperatura; UF: ultrafiltracin. 29
TRATAMIENTO
Intoxicaciones y dilisis. Indicaciones
La posibilidad de que un frmaco pueda aclararse del torrente circulatorio viene determinada por el cumplimiento de una serie de requisitos. Deben ser frmacos con bajo volumen de distribucin, la cual indicar una distribucin tisular menor. Su peso molecular tambin debe ser bajo, para poder atravesar las membranas utilizadas en la depuracin, aunque, como se comenta en el algoritmo, la aparicin de membranas de alta permeabilidad en tcnicas continuas ha variado este concepto en algunos casos. Y, por fin, deben tener unin baja a protenas plasmticas, porque slo la parte libre es susceptible de depuracin. En el texto se describen aquellos frmacos en cuyas intoxicaciones se ha demostrado eficacia de la depuracin en su tratamiento y algunas en las que probablemente puedan tener indicacin. En los ltimos aos se est describiendo el uso de algunas tcnicas de depuracin ms complejas como el MARS para el tratamiento de intoxicaciones, aunque an con pocos casos. Un ejemplo de este uso sera la intoxicacin por diltiazem.
MARS: molecular adsorvent recirculating system. 30
ALGORITMO
Valoracin de la sustancia Volumen de distribucin
Bajo (< 1 l/kg)
Alto
Peso molecular
Bajo (< 500 Da para HD y < 40.000 Da para TCDE)
Alto
Unin a protenas
Bajo (< 80%)
Alto
Posible aclaramiento extracorpreo con dilisis Txicos con depuracin extracorprea Barbitricos. En casos de intoxicacin grave. Hemoperfusin o hd con membranas de flujo alto. Litio. Indicado con afectacin grave del sistema nervioso central o niveles > 3-4 meq/l. Eficaz hd con aclaramientos de hasta 114 ml/min. Pautas largas por efecto rebote. Tambin indicadas tdec. Metformina. Indicado en acidosis lctica refractaria o deterioro de la funcin renal. Hd y hemofiltracin alcanzan aclaramientos de 170 ml/min. Salicilatos. Indicado con niveles > 700 mg/l o deterioro orgnico grave. Hemoperfusin ms efectiva, pero hd se recomienda porque mejora la acidosis y los trastornos electrolticos. Teofilina. En intoxicacin aguda con niveles > 90 g/ml; en crnica, con > 40 g/ml. Primera opcin hemoperfusin, pero tambin eficaz hemofiltracin. Etilen glicol. Indicado con afectacin grave de signos vitales, afectacin renal pulmonar o cerebral o niveles > 0,5 g/l. Buena eficacia de hd. Acido valproico. Indicado en inestabilidad hemodinmica refractaria o acidosis metablica. HD sola o asociada a hemoperfusin. Txicos con posible depuracin extracorprea Carbamazepina, diltiazem, fenitona y veneno de setas.
HD: hemodilisis; TCDE: tcnicas continuas de depuracin extracorprea; TDEC: tcnicas de depuracin extracorprea continuas. 31
TRATAMIENTO
Dosificacin de frmacos en el fracaso renal agudo
En la tabla adjunta se presenta un conjunto de frmacos de uso frecuente en el mbito hospitalario y que, en muchas ocasiones, se utilizan en pacientes con deterioro de la funcin renal. En la mayora de las ocasiones la aproximacin a la determinacin de la funcin renal va a realizarse mediante el uso de frmulas que usan la creatinina plasmtica, lo que en pacientes agudos puede arrojar un ndice de error mayor. El uso de aclaramientos usando la orina de dos horas puede ayudar a mejorar la aproximacin. Por otro lado, debe tenerse en cuenta la utilizacin de tcnicas de depuracin extracorprea, ya que, en ocasiones y sobre todo en tcnicas continuas de alto flujo, pueden aumentar el aclaramiento de los frmacos y que se corra el riesgo de infradosificacin. Las tablas de la literatura no suelen contemplar ajustes para tcnicas de alto flujo.
32
TABLA
FRMACO Gentamicina Vancomicina Daptomicina Ceftriaxona Meropenem Ciprofloxacino Eritromicina Digoxina Amiodarona Fenobarbital Levetiracetam
FG 20-50 3-5 mg/kg da 0,5-1 g cada 12-24 h FG < 30 4-6 mg/kg cada 48 h Dosis normal
FG 10-20 2-3 mg/kg da 0,5-1 g cada 24-48 h FG < 30 4-6 mg/kg cada 48 h Dosis normal
FG < 10 2 mg/kg cada 48-72 h 0,5-1 g cada 72-96 h FG < 30 4-6 mg/kg cada 48 h Dosis normal mx 2 g da
DIALIZABLE S. Dosis de FG < 10 No. Dosis de FG < 10 No. Dosis de FG < 30 No. Dosis de FG < 10 S. Dosis de FG < 10 o 1-2 g post-HD
Normal Normal 125-250 g/24 h Normal Normal 50-79 ml/min 0,5-1 g/12 h
50% de dosis normal Normal 125-250 g/24 h monitorizar Normal Normal 30-49 ml/min 250-750 mg/12 h
50% de dosis normal 50-75% de dosis normal 62,5 g/48 h Normal Reducir dosis 25-50% < 30 ml/min 250-500 mg/12 h
No. 200 mg i.v./12 h No. Dosis de FG < 10 No. Dosis de FG < 10 Normal S. Dosis de FG < 10 S. Dosis inicio 750 mg 0,5-1 g/24 h
FG: filtrado glomerular; HD: hemodialisis; i.v.: intravenoso.
33
Bibliografa
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; ADQI workgroup. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group. Critical Care 2004;8:R204-12. de Pont AC. Extracorporeal treatment of intoxications. Curr Opin Crit Care 2007;13:668-73. Faubel S, Cronin RE, Edelstein CL. The patient with acute renal failure. En: Robert W. Schrier. Manual of Nephrology. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins. 2009. p. 154-84. Ganza FJ. Diagnstico del fracaso renal agudo. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Fallo renal agudo y tcnicas de reemplazamiento extracorpreo. Barcelona: Edikamed; 2001. p. 31-41. Ganza FJ, Snchez-Izquierdo JA, Poch E, Maduell F, Solozbal C, Otero A, et al. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Nefrologa 2007;27(Supl 3):109-91. Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. New Engl J Med 2009;361(17):1627-38. Kellum J, Angus DC, Johnson JP, Leblanc M, Griffin M, Ramakrishnan N, et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002;28:29-37. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;365(9457):417-30. Ganza FJ (editor). Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Madrid: Ergn; 2005. Maynar J, Snchez-Izquierdo JA, Herrera ME, Ganza FJ. Dialtrauma y otras complicaciones relacionadas con los tratamientos de depuracin extracorprea de la sangre. En: Roglan A, Net A. Disfuncin renal aguda en el paciente crtico. Barcelona: Ars Mdica; 2009. p. 281-9. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000;356:26-30. Rumng KA, Hoppes P, Blend D, Cugino A, Jarjoura D, Whittier FC. Eosinophils in urine revisited. Clin Nephrol 1994;41:163-6. Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T, et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312-7. Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wilk A. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated disease: A review of the clinical and laboratory features. Kidney Int 2000;57:846-62. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346(5):305-10. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. New Engl J Med 1996;334(22):1448-60. Thadhani RI, Camargo CA, Xavier RJ, Fang LS, Bazari H. Atheroembolic renal failure after invasive procedures: natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine (Baltimore) 1995;74:350-8. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. New Engl J Med 2009;361(13):1279-90. Tovar JL, Pascual J, Liao F. Diagnstico diferencial del fracaso renal agudo. En: Liao F, Pascual J (editores). Fracaso renal agudo. Barcelona: Masson; 2000. p. 103-25. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in critically ill patients. A multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359(1):7-20. Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, Boulain T, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006;368:379-85.
34
NOTAS
35
NOTAS
36
NOTAS
37
Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas 10 mg comprimidos recubiertos. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Olmesartn medoxomilo. Cada comprimido contiene 10 mg, 20 mg 40 mg de olmesartn medoxomilo. Excipientes: lactosa monohidrato (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto. Openvas 10 y 20 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, redondos, con la inscripcin C13 y C14 en un lado, respectivamente. Openvas 40 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, ovalados, con la inscripcin C15 en un lado. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis inicial recomendada de olmesartn medoxomilo es de 10 mg una vez al da. En pacientes en los que la presin arterial no se controle adecuadamente con la dosis anterior, se podr incrementar la dosis a 20 mg al da, como dosis ptima. Si se requiere una reduccin adicional de la presin arterial, la dosis de olmesartn medoxomilo se puede aumentar hasta un mximo de 40mg al da o puede aadirse hidroclorotiazida al tratamiento. El efecto antihipertensivo de olmesartn medoxomilo se evidencia a las 2 semanas de iniciar el tratamiento y alcanza su punto mximo aproximadamente a las 8 semanas. Esto se debe tener en cuenta si se plantea un cambio del rgimen de dosis en cualquier paciente. Con el fin de facilitar el cumplimiento teraputico, se recomienda tomar Openvas comprimidos aproximadamente a la misma hora cada da, con o sin alimentos, por ejemplo, a la hora del desayuno. Ancianos. En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis (para recomendacin de dosis en pacientes con insuficiencia renal ver ms adelante). En aquellos casos en los que se requiera una titulacin hasta la dosis mxima de 40 mg al da, se debe monitorizar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal. La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20 - 60ml/min) es de 20mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), ya que slo se tiene una experiencia limitada en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo, 5.2). Insuficiencia heptica. En pacientes con insuficiencia heptica leve no se requiere un ajuste de las dosis recomendadas. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica severa, por lo que no se recomienda su uso en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con obstruccin biliar no debe utilizarse olmesartn medoxomilo (ver seccin Contraindicaciones). Nios y adolescentes. Openvas no est recomendado para uso en nios menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Obstruccin biliar. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar olmesartn medoxomilo. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. No se puede excluir la posibilidad de efectos similares con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema reninaangiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y de creatinina en caso de administrar olmesartn medoxomilo a pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver seccin Posologa y forma de administracin). No se dispone de experiencia en la administracin de olmesartn medoxomilo a pacientes sometidos a un
trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (es decir, aclaramiento de creatinina < 12ml/min). Insuficiencia heptica: No hay experiencia en pacientes con insuficiencia heptica severa, y por tanto, el uso de olmesartn medoxomilo no se recomienda en este grupo de pacientes (para las dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada, ver seccin Posologa y forma de administracin). Hiperkalemia: El empleo de medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona puede producir hiperkalemia. El riesgo, que puede ser fatal, est incrementado en ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con diabetes, en pacientes tratados de forma concomitante con otros medicamentos que puedan incrementar los niveles de potasio, y/o en pacientes con procesos intercurrentes. Antes de considerar el empleo concomitante de los medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, se debe evaluar la relacin beneficio riesgo y considerar otras alternativas. Los principales factores de riesgo que se deben considerar para la hiperkalemia son: Diabetes, insuficiencia renal, edad (> 70 aos). Combinacin con uno o ms medicamentos que afecten al sistema renina-angiotensina-aldosterona y/o suplementos de potasio. Algunos medicamentos o grupos teraputicos de medicamentos pueden provocar una hiperkalemia: sustitutos de la sal que contienen potasio, diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo inhibidores selectivos de COX-2), heparina, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim. Procesos intercurrentes, en particular deshidratacin, descompensacin cardiaca aguda, acidosis metablica, empeoramiento de la funcin renal, empeoramiento repentino de la funcin renal (ejemplo, enfermedades infecciosas), lisis celular (ejemplo, isquemia aguda de las extremidades, rabdomiolisis, traumatismo extenso). Se recomienda realizar una estrecha monitorizacin del potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda la combinacin de litio y olmesartn medoxomilo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en dichos pacientes. Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otras razas, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver secciones Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que sucede con cualquier antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Los estudios de interacciones se han realizado slo en adultos. Efectos de otros medicamentos sobre olmesartn medoxomilo: Suplementos de potasio y diurticos ahorradores de potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutivos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina) puede producir un aumento de potasio en plasma (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por lo tanto, no se recomienda dicho uso concomitante. Otros medicamentos antihipertensivos: El uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos puede aumentar el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Los AINES (incluyendo el cido acetilsaliclico a dosis > 3 g/da y tambin los inhibidores COX-2) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden actuar sinrgicamente disminuyendo la filtracin glomerular. El riesgo del uso concomitante de AINES y antagonistas de la angiotensina II es la aparicin de insuficiencia renal aguda. Se recomienda la monitorizacin de la funcin renal al comienzo del tratamiento, as como la hidratacin regular del paciente. Adems, el tratamiento concomitante puede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II, ocasionando prdida parcial de su eficacia. Otros medicamentos:
Despus del tratamiento con un anticido (hidrxido de magnesio y aluminio) se observ una leve reduccin de la biodisponibilidad de olmesartn. La administracin conjunta de warfarina y de digoxina no afect a la farmacocintica de olmesartn. Efectos de olmesartn medoxomilo sobre otros medicamentos. Litio: Se ha descrito aumento reversible de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de olmesartn medoxomilo y litio (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Otros medicamentos:Los medicamentos investigados en estudios clnicos especficos en voluntarios sanos incluyen warfarina, digoxina, un anticido (hidrxido de aluminio y magnesio), hidroclorotiazida y pravastatina. No se observaron interacciones clnicamente relevantes y, en particular, olmesartn medoxomilo no tuvo efecto significativo en la farmacocintica y farmacodinamia de warfarina ni en la farmacocintica de digoxina. Olmesartn no tuvo efectos inhibitorios clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450 in vitro: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y tuvo un mnimo o ningn efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. Por lo tanto, no se realizaron estudios de interaccin in vivo con inhibidores e inductores del enzima citocromo P450 y no se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriores. Embarazo y lactancia. Embarazo: No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperkalemia). (Ver tambin 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II deben Grupos Sistmicos Trastornos de la sangre y del sistema linftico Trastornos del sistema nervioso Trastornos respiratorios torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales Muy raras Trombocitopenia Mareo, cefalea Tos
Dolor abdominal, nuseas, vmitos Prurito, exantema, rash Trastornos de la piel y del tejido Afecciones alrgicas tales como edema angioneurtico, dermatitis alrgica, edema subcutneo facial y urticaria Trastornos musculoesquelticos Calambres musculares, mialgia y del tejido conjuntivo Fallo renal agudo e insuficiencia renal (ver Trastornos renales y urinarios tambin Exploraciones complementarias) Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Astenia, fatiga, letargia, malestar general administracin Pruebas anormales de la funcin renal como aumento de creatinina en Exploraciones comzplementarias tales sangre, aumento de urea en sangre Aumento de enzimas hepticas ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes, pero se desconoce si olmesartn se excreta en la leche materna. No se recomienda Openvas durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de Openvas durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Efectos sobre la
capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Al conducir o utilizar maquinaria, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga. Reacciones adversas. Experiencia de comercializacin. Las reacciones adversas siguientes se han notificado tras la comercializacin. Estas se clasifican por rganos y sistemas, y se ordenan segn su frecuencia de acuerdo con la siguiente convencin: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100, <1/10); poco frecuentes (1/1.000, <1/100); raras (1/10.000, <1/1.000); muy raras (<1/10.000) incluyendo las notificaciones aisladas. Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en pacientes que estn tomando bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sin embargo, no se ha establecido una relacin causal. Ensayos clnicos. En los estudios de monoterapia doble ciego controlados con placebo, la incidencia general de acontecimientos adversos originados por el tratamiento fue del 42,4% con olmesartn medoxomilo y del 40,9% con placebo. En los estudios de monoterapia controlados con placebo, el mareo fue la nica reaccin adversa relacionada inequvocamente con el tratamiento (incidencia del 2,5% con olmesartn medoxomilo y del 0,9% con placebo). En el caso de tratamiento prolongado (2 aos), la incidencia de abandono debido a acontecimientos adversos con olmesartn medoxomilo 10 - 20 mg al da fue del 3,7%. Los acontecimientos adversos siguientes han sido descritos en todos los ensayos clnicos realizados con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos controlados tanto con principio activo como con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el placebo. Estos acontecimientos se clasifican por rganos y sistemas y se ordenan dentro de cada apartado segn su frecuencia tal y como se ha descrito anteriormente. Trastornos del sistema nervioso central: Frecuentes: mareos. Poco frecuentes: vrtigo. Trastornos cardiovasculares: Poco frecuentes: angina de pecho. Raros: hipotensin. Trastornos del sistema respiratorio: Frecuentes: bronquitis, tos, faringitis, rinitis. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: dolor abdominal, diarrea, dispepsia, gastroenteritis, nuseas. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Poco frecuentes: sarpullido. Trastornos musculoesquelticos:Frecuentes: artritis, dolor de espalda, dolor seo. Trastornos del sistema urinario: Frecuentes: hematuria, infeccin del tracto urinario. Trastornos generales: Frecuentes: dolor torcico, fatiga, sntomas gripales, edema perifrico, dolor. Parmetros de laboratorio. En los estudios de monoterapia controlados frente a placebo, se observ una incidencia algo mayor de hipertrigliceridemia (2,0% frente a 1,1%) y de creatinfosfocinasa elevada (1,3% frente a 0,7%) en el grupo de olmesartn medoxomilo comparado con el grupo de placebo. Los acontecimientos adversos relacionados con los parmetros bioqumicos descritos en todos los ensayos clnicos con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos no controlados con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el placebo, fueron: Trastornos del metabolismo y nutricin: Frecuentes: aumento de creatinfosfocinasa, hipertrigliceridemia, hiperuricemia. Raros: hiperkalemia. Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: aumento de enzimas hepticas. Informacin adicional en poblaciones especiales. En pacientes ancianos, la frecuencia de casos de hipotensin se incrementa ligeramente de rara a poco frecuente. Sobredosis. Slo se dispone de informacin limitada con respecto a la sobredosificacin en seres humanos. El efecto ms probable de la sobredosificacin es la hipotensin. En caso de sobredosis, se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un tratamiento sintomtico y de soporte. No hay informacin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Celulosa microcristalina. Lactosa monohidrato. Hidroxipropilcelulosa. Hidroxipropilcelulosa de baja sustitucin. Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido. Dixido de titanio (E 171). Talco. Hipromelosa. Incompatibilidades. No procede. Perodo de validez. 3 aos. Precauciones especiales de conservacin. No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase. Blister de aluminio laminado con poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 y 10x28 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. PFIZER, S.A. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja. 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Openvas 10 mg comprimidos recubiertos: 65.493. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos: 65.494. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos: 65.495. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Julio 2003/25 abril 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Noviembre 2009. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Openvas 10 mg x 28 comprimidos: 22,28. Openvas 20 mg x 28 comprimidos: 24,82. Openvas 40 mg x 28 comprimidos: 33,64. CONDICIONES DE DISPENSACIN. Financiado por el S.N.S. Aportacin reducida (ccero). CONSULTE LA FICHA TCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. PARA INFORMACIN ADICIONAL, POR FAVOR, CONTACTE CON EL CENTRO DE INFORMACIN MDICO-FARMACUTICA DE PFIZER EN www.pfizer.es O LLAMANDO AL 900 354 321.
Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas Plus 40 mg /12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Openvas Plus 40 mg /12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 12,5 mg de hidroclorotiazida. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes: Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 233,9 mg de lactosa monohidrato. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 221,4 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto con pelcula. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido recubierto con pelcula, amarillorojizos, ovalados, con la inscripcin C23 en una cara. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, rosceos, ovalados, con la inscripcin C25 en una cara. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Las combinaciones a dosis fijas de Openvas Plus 40 mg/ 12,5 mg y 40 mg/25 mg estn indicadas en pacientes adultos cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. Posologa y forma de administracin. Adultos: La dosis recomendada de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg o 40 mg/25 mg es de un comprimido al da. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. Openvas Plus 40 mg/25 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg en combinacin a dosis fijas. Para mayor comodidad, los pacientes que tomen olmesartan medoxomilo e hidroclorotiazida en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg que contengan la misma dosis de cada componente. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores). En pacientes ancianos se recomienda la misma dosis de la combinacin que en adultos. La presin arterial deber ser controlada cuidadosamente. Insuficiencia renal. Openvas Plus est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes, y se aconseja una monitorizacin peridica. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en todos los estados de la insuficiencia renal (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Insuficiencia hepatica. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg deben utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave (ver seccin Contraindicaciones), as como en colestasis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Poblacin peditrica. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/25 mg en nios y adolescentes menores de 18 aos. No hay datos disponibles. Modo de empleo. El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la misma hora cada da. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes) o a otros frmacos derivados de sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida). Insuficiencia renal (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia heptica moderada y grave, colestasis y trastornos obstructivos biliares. Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar Openvas Plus. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal
Bajo licencia de Daiichi S a n k y o
bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Openvas Plus no se debe usar en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 ml/min - 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da. No obstante, en dichos pacientes Openvas Plus 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg se debe administrar con precaucin y se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio, creatinina y cido rico. En pacientes con insuficiencia renal se puede producir azotemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg estn contraindicados en todos los estados de la insuficiencia renal (ver seccin Contraindicaciones). No se dispone de experiencia en la administracin de Openvas Plus a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente. Insuficiencia heptica: Actualmente no hay experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de olmesartn medoxomilo es de 20 mg. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Por lo tanto, el uso de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave, colestasis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Se debe tener precaucin en pacientes con insuficiencia heptica moderada (ver seccin Posologa y forma de administracin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Openvas Plus en dichos pacientes. Efectos metablicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes diabticos (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Durante el tratamiento con frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de colesterol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver seccin Reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo de Openvas Plus, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardaca, y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sricos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de Openvas Plus y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio y otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). No hay evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incrementan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Openvas Plus y litio (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver seccin Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que ocurre con cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban o activan el lupus eritematoso sistmico. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin Openvas Plus: Uso concomitante no recomendado. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo de toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de Openvas Plus y litio (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso concomitante con precaucin. Baclofeno: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINE (es decir, cido acetilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos) pueden reducir el efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la funcin renal comprometida (por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con funcin renal comprometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro adicional de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante a tener en cuenta. Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros agentes antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos. Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipotensin ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo: heparina, inhibidores de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio tiene que prescribirse en combinacin con Openvas Plus, se aconseja monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Informacin adicional. Se observ una reduccin modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos inhibitorios in vitro clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con hidroclorotiazida: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El efecto reductor de potasio de la hidroclorotiazida (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo) puede ser potenciado por la administracin conjunta de otros medicamentos asociados a la prdida de potasio e hipopotasemia (por ejemplo: otros diurticos kaliurticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica o derivados del cido saliclico). Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con precaucin. Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a una disminucin de la excrecin. Si se prescriben suplementos de calcio, deben controlarse sus niveles plasmticos y ajustar convenientemente la dosis. Resinas (Colestiramina y colestipol): La absorcin de hidroclorotiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aninico. Glucsidos digitlicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la aparicin de arritmias cardacas inducidas por digitlicos. Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio: Se recomienda un control peridico de los niveles sricos de potasio y del ECG cuando se administre Openvas Plus con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio (por ejemplo, glucsidos digitlicos y antiarrtmicos) y con los siguientes frmacos (incluyendo algunos antiarrtmicos) que inducen torsades de pointes (taquicardia ventricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposicin para torsades de pointes (taquicardia ventricular): Antiarrtmicos de Clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida), Antiarrtmicos de Clase III (por ejemplo,
amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida), Algunos antipsicticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol). Otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difenamilo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfenadina, vincamina i.v.). Relajantes no despolarizantes de la musculatura esqueltica (por ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la msculatura esqueltica puede ser potenciado por hidroclorotiazida. Frmacos anticolinrgicos (por ejemplo, atropina, biperideno): Aumentan la biodisponibilidad de los diurticos tiazdicos, al disminuir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado gstrico. Antidiabticos orales e insulina: El tratamiento con tiazidas puede influir en la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabtico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metformina: La metformina debe ser usada con precaucin, debido al riesgo de acidosis lctica inducida por posible insuficiencia renal funcional por hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazxido: El efecto hiperglucmico de los betabloqueantes y del diazxido puede ser potenciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los medicamentos uricosricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel srico del cido rico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Frmacos citotxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos y potenciar sus efectos mielosupresores. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede aumentar el efecto txico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central. Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemoltica por el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de sus complicaciones como la gota. Tetraciclinas: La administracin concomitante de tetraciclinas y tiazidas aumenta el riesgo de incremento de urea inducido por tetraciclinas. Probablemente, esta interaccin no es aplicable a doxiciclina. Embarazo y lactancia: Embarazo. Dado los efectos que tienen los componentes individuales de esta combinacin sobre el embarazo, no se recomienda el uso de Openvas Plus durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de Openvas Plus est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Olmesartn medoxomilo. No se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de la angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el hombre (disminucin de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia). Si se ha producido exposicin a antagonistas de los receptores de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hidroclorotiazida. La experiencia con hidroclorotiazida durante el embarazo es limitada, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base a los mecanismos de accin farmacolgicos de hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusin feto-placenta y puede causar efectos fetales y neonatales como ictericia, alteracin del equilibrio electroltico y trombocitopenia. Hidroclorotiazida no se debe usar en edema gestacional, hipertensin gestacional o pre-eclampsia, debido al riesgo de disminucin del volumen plasmtico e hipoperfusin placentaria, sin un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Hidroclorotiazida no se debe usar para hipertensin esencial en mujeres embarazadas, excepto en situaciones raras, en las que no se pueden usar otros tratamientos. Lactancia. Olmesartn medoxomilo. No se recomienda Openvas Plus durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de Openvas Plus durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Hidroclorotiazida. Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana en pequeas cantidades. Las tiazidas a dosis elevadas producen
diuresis intensa y pueden inhibir la produccin de leche. No se recomienda el uso de Openvas Plus durante la lactancia. Si se toma Openvas Plus durante la lactancia la dosis debe ser lo ms baja posible. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/25 mg pueden tener una pequea o moderada influencia sobre la capacidad de conducir y utilizar mquinas. Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga, lo que puede alterar la capacidad de reaccin. Reacciones adversas. Las reacciones adversas notificadas con ms frecuencia durante el tratamiento con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/25 mg son cefalea (2,9%), mareo (1,9%) y fatiga (1,0%). Hidroclorotiazida puede causar o exacerbar deplecin del volumen, lo cual puede dar lugar a un desequilibrio electroltico (ver seccin Contraindicaciones). La seguridad de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg se investig en ensayos clnicos con 3709 pacientes que recibieron olmesartn medoxomilo en combinacin con hidroclorotiazida. Las reacciones adversas notificadas con la combinacin a dosis fijas de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida en las dosis menores de 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg, pueden ser reacciones adversas potenciales con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/ 25 mg. Las reacciones adversas de Openvas Plus de los ensayos clnicos, de los estudios de seguridad tras la autorizacin y las notificadas de forma espontnea se resumen en la tabla de abajo, as como las reacciones adversas de los componentes individuales olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida, en base al perfil de seguridad conocido de estas sustancias. Se ha utilizado la siguiente terminologa para clasificar la aparicin de reacciones adversas: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100 a <1/10); poco frecuentes (1/1.000 a <1/100); raras (1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). MedDRA Frecuencia Clasificacin por rganos Reacciones adversas y sistemas Openvas Plus Olmesartn Infecciones e infestaciones Sialoadenitis Anemia aplsica Depresin de mdula sea Trastornos de la sangre y Anemia hemoltica del sistema linftico Leucopenia Neutropenia/ Agranulocitosis Trombocitopenia Poco frecuente Trastornos del sistema Reacciones anafilcticas Poco frecuente inmunolgico Anorexia Glucosuria Hipercalcemia Hipercolesterolemia Hiperglicemia Hiperpotasemia Poco frecuente Rara Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente
Trastornos oculares Trastornos del odo y laberinto Trastornos cardiacos
Disminucin de lagrimeo Visin borrosa transitoria Empeoramiento de la miopia existente Xantopsia Vrtigo
Rara Rara Poco frecuente Rara Poco frecuente Poco frecuente Rara
Trastornos vasculares
Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos
HCTZ Rara Rara Rara Rara Rara Rara Rara Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Muy frecuente Frecuente Muy frecuente Muy frecuente Frecuente Muy rara Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Rara Rara Rara Rara Frecuente Rara Frecuente Rara Poco frecuente Rara
Trastornos gastrointestinales
Trastornos hepatobiliares
Trastornos del metabolismo Hipertrigliceridemia y de la nutricin Hiperuricemia
Trastornos psiquitricos
Trastornos del sistema nervioso
Hipocloremia Alcalosis hipoclormica Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiponatremia Hiperamilasemia Apata Depresin Inquietud Alteraciones del sueo Estado confusional Convulsiones Alteraciones de la conciencia Rara (como prdida de conciencia) Mareo/aturdimiento Frecuente Cefalea Frecuente Prdida de apetito Parestesia Mareo postural Somnolencia Sncope Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Trastornos de la piel y del tejido subcutneo
Frecuente Frecuente
Angina de pecho Poco frecuente Arritmias cardiacas Rara Palpitaciones Poco frecuente Embolia Rara Hipotensin Poco frecuente Rara Angetis necrosante Rara (vasculitis, vasculitis cutnea) Poco Hipotensin ortosttica Poco frecuente frecuente Trombosis Rara Bronquitis Frecuente Tos Poco frecuente Frecuente Disnea Rara Neumona intersticial Rara Faringitis Frecuente Edema pulmonar Rara Poco Dificultad respiratoria frecuente Rinitis Frecuente Dolor abdominal Poco frecuente Frecuente Frecuente Estreimiento Frecuente Diarrea Poco frecuente Frecuente Frecuente Dispepsia Poco frecuente Frecuente Irritacin gstrica Frecuente Gastroenteritis Frecuente Meteorismo Frecuente Nuseas Poco frecuente Frecuente Frecuente Pancreatitis Rara Ileo paraltico Muy rara Vmitos Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Colecistitis aguda Rara Ictericia (ictericia colesttica Rara intraheptica) Dermatitis alrgica Poco frecuente Reacciones cutneas Rara anafilcticas Edema angioneurtico Rara Rara Reacciones tipo lupus Rara eritematoso cutneo Eczema Poco frecuente Poco Eritema frecuente Exantema Poco frecuente Reacciones de Poco fotosensibilidad frecuente Poco Prurito Poco frecuente frecuente Poco Prpura frecuente Poco Erupcin Poco frecuente Poco frecuente frecuente Reactivacin de lupus Rara eritematoso cutneo Necrolisis epidrmica txica Rara Poco Urticaria Rara Poco frecuente frecuente
Artralgia Artritis Dolor de espalda Espasmos musculares Trastornos musculoesquelticos y del Debilidad muscular tejido conjuntivo Mialgia Dolor de extremidades Paresia Dolor seo Fallo renal agudo Hematuria Nefritis intersticial Trastornos renales y urinarios Insuficiencia renal Disfuncin renal Infeccin del tracto urinario Trastornos del aparato Disfuncin erctil reproductor y de la mama Astenia Dolor de pecho Edema facial Fatiga Fiebre Trastornos generales y Sntomas parecidos a los alteraciones en el lugar de de la gripe administracin Letargia Malestar Dolor Edema perifrico Debilidad Aumento de alanina aminotransferasa Aumento de aspartato aminotransferasa Aumento de calcio en sangre Aumento de creatinina en sangre Aumento de creatina fosfoquinasa en sangre Aumento de glucosa en sangre Disminucin del hematocrito en sangre Disminucin de hemoglobina Exploraciones en sangre complementarias Aumento de lpidos en sangre Disminucin de potasio en sangre Aumento de potasio en sangre Aumento de urea en sangre Aumento de nitrgeno ureico en sangre Aumento de cido rico en sangre Aumento de gamma glutamil transferasa Aumento de enzimas hepticas
Poco frecuente
Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Rara Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Rara Rara Poco frecuente Frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Rara Rara Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Rara Rara Poco frecuente Frecuente Rara Poco frecuente Frecuente Frecuente
Rara Rara
Rara Rara Poco frecuente
Rara
y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos. Las manifestaciones ms probables de la sobredosis con olmesartn medoxomilo seran hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia. La sobredosis con hidroclorotiazida se asocia a deplecin de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia) y deshidratacin debido a la diuresis excesiva. Los signos y sntomas ms comunes de la sobredosis son nuseas y somnolencia. La hipopotasemia puede dar lugar a espasmos musculares y/o arritmias cardacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de glucsidos digitlicos o ciertos medicamentos antiarrtmicos. No hay informacin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Celulosa microcristalina, Lactosa monohidrato, Hiprolosa de baja sustitucin, Hiprolosa, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Talco, Hipromelosa , Dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172). Incompatibilidades. No aplicable. Perodo de validez. 5 aos. Precauciones especiales de conservacin. No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase. Blister de poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters unidosis con precortes de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin. La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. PFIZER, S.L. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 72693. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 72694. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Diciembre 2009. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Noviembre 2011. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Openvas Plus 40mg /12,5 mg - 28 comp 33,64 . Openvas Plus 40mg/ 25 mg -28 comp 33,64 . CONDICIONES DE DISPENSACIN. Con receta mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.
Frecuente
Frecuente
Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sobredosis: No se dispone de informacin especfica sobre los efectos o tratamiento de la sobredosis con Openvas Plus. En caso de sobredosis se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un tratamiento sintomtico y de soporte. Las medidas teraputicas dependen del tiempo que haya transcurrido desde la ingestin y de la gravedad de los sntomas. Entre las medidas se sugiere induccin de emesis y/o lavado gstrico. El carbn activado puede ser til en el tratamiento de la sobredosis. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en suero. Si se produce hipotensin se colocar al paciente en posicin supina
DEL MEDICAMENTO: Capenon 20 mg /5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, Capenon 40 mg /5 mg comprimidos recubiertos con pelcula y Capenon 40 mg /10 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Capenon 20 mg /5 mg: Cada comprimido contiene 20 mg de olmesartn medoxomilo y 5 mg de amlodipino (como besilato). Capenon 40 mg /5 mg: Cada comprimido contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 5 mg de amlodipino (como besilato). Capenon 40 mg /10 mg: Cada comprimido contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 10 mg de amlodipino (como besilato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. Capenon 20 mg /5 mg: Comprimido recubierto con pelcula, blanco, redondo, con la inscripcin C73 en una cara. Capenon 40 mg /5 mg: Comprimido recubierto con pelcula, crema, redondo, con la inscripcin C75 en una cara. Capenon 40 mg /10 mg: Comprimido recubierto con pelcula, marrn-rojizo, redondo, con la inscripcin C77 en una cara. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. Capenon est indicado en pacientes adultos cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con olmesartn medoxomilo o amlodipino en monoterapia. Posologa y forma de administracin: Adultos: La dosificacin recomendada de Capenon es de 1 comprimido al da. Capenon 20 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con 20 mg de olmesartn medoxomilo o 5 mg de amlodipino solo. Capenon 40 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con Capenon 20 mg/5 mg. Capenon 40 mg/10 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con Capenon 40 mg /5 mg. Se recomienda la titulacin gradual de los componentes individuales, antes de cambiar a la combinacin a dosis fija. Cuando sea clnicamente apropiado, se puede considerar el cambio directo de la monoterapia a la combinacin a dosis fija. Para mayor comodidad, los pacientes que reciben olmesartn medoxomilo y amlodipino en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de Capenon que contengan la misma dosis de cada componente. Capenon se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores): En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis. Si es necesario aumentar hasta la dosis mxima de 40 mg de olmesartn medoxomilo al da, se debe controlar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal: La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20 - 60 ml/min) es de 20 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Se aconseja el seguimiento de los niveles de potasio y creatinina en pacientes con insuficiencia renal moderada. Insuficiencia hepatica: Capenon debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica de leve a moderada (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. Al igual que con todos los antagonistas del calcio, la vida media de amlodipino se prolonga en pacientes con alteracin de la funcin heptica y no se han establecido recomendaciones de la dosificacin. Por consiguiente, Capenon se debe administrar con precaucin en estos pacientes. Poblacin peditrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Capenon en nios y adolescentes menores de 18 aos. No se dispone de ningn dato en esta poblacin. Mtodo de administracin: El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se deben tomar a la misma hora cada da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los derivados de dihidropiridina o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo y embarazo y lactancia). Insuficiencia heptica grave y obstruccin biliar. Debido al componente amlodipino, Capenon tambin est contraindicado en pacientes con: Hipotensin grave, Shock (incluyendo shock cardiognico), Obstruccin del conducto de salida del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis artica severa). Insuficiencia cardiaca hemodinmicamente inestable tras infarto agudo de miocardio. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Pacientes con hipovolemia o deplecin de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar Capenon, o se recomienda una supervisin mdica al comienzo del tratamiento. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema, tales como los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis bilateral de la
de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE
FICHA TCNICA REDUCIDA CAPENON Bajo licencia
arteria renal o con estenosis unilateral en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y creatinina cuando Capenon se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). No se dispone de experiencia en la administracin de Capenon a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (i.e. aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia heptica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con insuficiencia heptica. Se debe tener precaucin cuando se administra Capenon en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con alteracin moderada, la dosis de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de Capenon esta contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones). Hiperkalemia: Al igual que ocurre con otros antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la ECA, puede producirse hiperkalemia durante el tratamiento, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Se recomienda una estrecha vigilancia de los niveles sricos de potasio en los pacientes de riesgo. El uso concomitante con suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio, u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe realizarse con precaucin y con la supervisin frecuente de los niveles de potasio. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Capenon y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Debido al componente amlodipino de Capenon, al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica, o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Capenon en dichos pacientes. Insuficiencia cardaca: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave cuya funcin renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con placebo. Diferencias tnicas: Al igual que con otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de Capenon es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Pacientes ancianos: En los ancianos, el incremento de la dosis se debe realizar con precaucin (ver seccin 5.2). Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un perfil de seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia). Otros: Al igual que con cualquier medicamento antihipertensivo, la disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica podra provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin Capenon: Uso concomitante a tener en cuenta: Otros medicamentos antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Capenon puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, alfa bloqueantes, diurticos). Interacciones potenciales relacionadas con el componente olmesartn medoxomilo de Capenon: Uso concomitante no recomendado: Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) puede aumentar el potasio srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio debe prescribirse en combinacin con Capenon, se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y, raramente, con antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda el uso concomitante de Capenon y litio (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso concomitante de Capenon y litio, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso concomitante con precaucin: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, el cido acetilsalicilico (> 3g/da), y los AINEs no selectivos: Cuando los antagonistas de la angiotensina II se administran simultneamente con AINEs,
puede producirse una atenuacin del efecto antihipertensivo. Por otra parte, el uso concomitante de antagonistas de la angiotensina II y los AINE puede aumentar el riesgo de empeoramiento de la funcin renal y puede dar lugar a un aumento del potasio srico. Por lo tanto, se recomienda la vigilancia de la funcin renal al inicio de este tipo de terapia concomitante, as como una hidratacin adecuada del paciente. Informacin adicional: Se observ una reduccin moderada de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo in vitro efectos inhibitorios clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el componente amlodipino de Capenon: Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino. Inhibidores del CYP3A4: Con el uso concomitante de inhibidores del CYP3A4, como eritromicina en pacientes jvenes y diltiazem en pacientes ancianos, las concentraciones plasmticas de amlodipino aumentaron un 22% y un 50%, respectivamente. Sin embargo, la relevancia clnica de este hallazgo es incierta. No se puede descartar que inhibidores potentes del CYP3A4 (como ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar las concentraciones de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inhibidores del CYP3A4. No obstante, no se han notificado acontecimientos adversos atribuibles a esta interaccin. Inductores del CYP3A4: No se dispone de datos respecto al efecto de los inductores del CYP3A4 sobre amlodipino. El uso concomitante de inductores del CYP3A4 (como rifampicina, Hypericum perforatum) puede disminuir la concentracin plasmtica de amlodipino. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inductores del CYP3A4. En estudios clnicos de interaccin, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/ magnesio (anticidos) y sildenafilo no afectaron la farmacocintica de amlodipino. Efectos de amlodipino sobre otros medicamentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se suma al efecto reductor de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios clnicos de interaccin, amlodipino no afect la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol (alcohol), warfarina o ciclosporina. Amlodipino no afecta los parmetros de laboratorio. Embarazo y lactancia: Embarazo (ver contraindicaciones): No existen datos sobre el uso de Capenon en mujeres embarazadas. No se han realizado estudios de toxicidad reproductiva en animales con Capenon. Olmesartn medoxomilo (principio activo de Capenon): No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un perfil de seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce en el ser humano toxicidad fetal (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperkalemia). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los recin nacidos cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II deben ser cuidadosamente vigilados por hipotensin (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Amlodipino (principio activo de Capenon) Los datos sobre un nmero limitado de embarazos expuestos no indican que amlodipino u otros antagonistas de los receptores de calcio tengan un efecto nocivo sobre la salud del feto. Sin embargo, puede haber un riesgo de retraso en el parto y prolongacin del trabajo del mismo. Como consecuencia de ello, no se recomienda el uso de Capenon durante el primer trimestre del embarazo y est contraindicado durante el segundo y tercer trimestres del embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes. No obstante, se desconoce si olmesartn se excreta en la leche humana. Se desconoce si amlodipino se excreta en la leche materna. Bloqueantes de los canales de calcio similares, del tipo dihidropiridinas, se excretan en la leche materna. No se recomienda Capenon durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de olmesartn y amlodipino durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros.
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: Capenon puede tener una influencia menor o moderada sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden sufrir a veces mareo, dolor de cabeza, nusea o fatiga que pueden afectar la capacidad de reaccin. Reacciones adversas: Capenon: Las reacciones adversas notificadas ms frecuentemente durante el tratamiento con Capenon son edema perifrico (11,3%), dolor de cabeza (5,3%) y mareo (4,5%). En la tabla siguiente se resumen las reacciones adversas de Capenon en ensayos clnicos, estudios de seguridad post-autorizacin y notificaciones espontneas, as como las reacciones adversas de los componentes individuales olmesartn medoxomilo y amlodipino, en base al perfil de seguridad conocido para estas sustancias. Se ha utilizado la terminologa siguiente para clasificar la aparicin de las reacciones adversas: Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 to <1/10), Poco frecuentes (1/1.000 to <1/100), Raras (1/10.000 to <1/1.000), Muy raras (<1/10.000) y Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). MedDRA clasificacin por rganos y sistemas Trastornos de la sangre y del sistema linftico Trastornos del sistema inmunolgico Reacciones adversas Frecuencia Combinacin Olmesartn/ Amlodipino Olmesartn Amlodipino
Leucocitopenia Trombocitopenia Poco frecuente
Muy rara Muy rara Muy rara
Reaccin alrgica/ Rara Hipersensibilidad al medicamento Reaccin anafilctica Hiperglucemia Trastornos del metabolismo y de Hiperpotasemia Poco frecuente la nutricin Hipertrigliceridemia Hiperuricemia Trastornos psiquitricos Confusin Depresin Insomnio Irritabilidad Disminucin de la libido Cambios de humor (incluyendo ansiedad) Mareo Poco frecuente
Poco frecuente Muy rara Rara Frecuente Frecuente Rara Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Trastornos del sistema nervioso Disgeusia Cefalea
Frecuente Frecuente
Frecuente Frecuente
Frecuente Poco frecuente Frecuente (especialmente al inicio del tratamiento) Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Muy rara
Hipertona Hipoestesia Letargia Parestesia Neuropata perifrica Mareo postural Trastornos del sueo Somnolencia
Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Trastornos oculares Trastornos del odo y del laberinto
Sncope Rara Temblor Trastornos visuales (incluyendo diplopia) Tinnitus Vrtigo Poco frecuente Poco frecuente
MedDRA Reacciones clasificacin adversas por rganos y sistemas

Trastornos cardiacos
Angina de pecho
Frecuencia Combinacin Olmesartn Amlodipino Olmesartn/ Amlodipino

Poco frecuente
Arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilacin auricular) Infarto de miocardio Palpitaciones Taquicardia Trastornos vasculares Hipotensin Hipotensin ortosttica Rubor Vasculitis Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Bronquitis Tos Disnea Faringitis Rinitis Dolor abdominal Alteracin de los hbitos intestinales (incluyendo diarrea y estreimiento) Estreimiento Poco frecuente Diarrea Poco frecuente Frecuente Sequedad de boca Poco frecuente Dispepsia Gastritis Gastroenteritis Frecuente Hiperplasia gingival Nusea Poco frecuente Frecuente Pancreatitis Dolor abdominal superior Vmitos Trastornos hepatobiliares Aumento de las enzimas hepticas Hepatitis Ictericia Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Rara Poco frecuente Rara
Poco frecuente (incluyendo agravacin de la angina de pecho) Muy rara

Trastornos de la piel y del tejido subcutneo
Alopecia Edema angioneurtico Dermatitis alrgica Eritema multiforme Exantema Dermatitis exfoliativa Hiperhidrosis Fotosensibilidad Prurito

Rara Poco frecuente Poco frecuente
Poco frecuente Muy rara
Muy rara Poco frecuente Muy rara Poco frecuente Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Muy rara Muy rara Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Muy rara Poco frecuente Poco frecuente
Muy rara Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente
Trastornos gastrointestinales
Poco frecuente Poco frecuente Muy rara Muy rara Frecuente Muy rara
Poco frecuente Muy rara sobretodo en casos de colestasis) Muy rara Muy rara
Prpura Edema de Quincke Erupcin Poco frecuente Poco frecuente Decoloracin de la piel Sndrome de Stevens-Johnson Urticaria Rara Poco frecuente Hinchazn del Trastornos tobillo msculoesquelticos y del Artralgia tejido conjuntivo Artritis Frecuente Dolor de espalda Poco frecuente Frecuente Espasmos Poco frecuente Rara musculares Mialgia Poco frecuente Dolor en las Poco frecuente extremidades Dolor seo Frecuente Trastornos Insuficiencia renal Rara renales y urinarios aguda Hematuria Frecuente Aumento de la frecuencia miccional Trastornos de la miccin Nocturia Polaquiuria Poco frecuente Insuficiencia renal Rara Infeccin del tracto Frecuente urinario Disfuncin erctil/ Poco frecuente Trastornos impotencia del aparato reproductor y de Ginecomastia la mama Astenia Poco frecuente Poco Trastornos frecuente generales y alteraciones en Dolor de pecho Frecuente el lugar de la Edema facial Rara Poco administracin frecuente Fatiga Frecuente Frecuente Sntomas gripales Frecuente Letargia Rara Malestar Poco frecuente Edema Frecuente Dolor Frecuente Edema perifrico Frecuente Frecuente Edema con fvea Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente
Exploraciones Aumento de complementarias creatinina en sangre Aumento de creatina fosfoquinasa en sangre Disminucin de potasio en sangre Aumento de urea en sangre Aumento de cido rico en sangre Aumento de gamma glutamil transferasa Disminucin de peso Aumento de peso
Poco frecuente Rara
Frecuente
Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en la asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sin embargo, no se ha establecido una relacin causal. Sobredosis: Sntomas: No hay experiencia de sobredosis con Capenon. Las manifestaciones ms probables de la sobredosificacin de olmesartn medoxomilo son hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia en caso de estimulacin parasimptica (vagal). La sobredosis con amlodipino puede conducir a una vasodilatacin perifrica excesiva con hipotensin marcada y posiblemente una taquicardia refleja. Se ha notificado hipotensin sistmica marcada y potencialmente prolongada, incluyendo shock con resultado de muerte. Tratamiento: Si la ingesta es reciente, se puede considerar el lavado gstrico. En individuos sanos, la administracin de carbn activado inmediatamente o hasta 2 horas despus de la ingesta de amlodipino ha demostrado que puede reducir considerablemente la absorcin de amlodipino. La hipotensin clnicamente significativa, debido a una sobredosis con Capenon, requiere el apoyo cardiovascular activo, incluyendo la monitorizacin del corazn y de la funcin pulmonar, elevacin de las extremidades, y control del volumen circulante y de la excrecin de orina. Un vasoconstrictor puede ser til para restablecer el tono vascular y la presin arterial, siempre que su administracin no est contraindicada. La administracin intravenosa de gluconato de calcio puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Como amlodipino est altamente unido a protenas, no es probable que la dilisis aporte beneficio alguno. No hay informacin sobre la dializabilidad de olmesartn. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Ncleo del comprimido: almidn de maz pregelatinizado, celulosa microcristalina silificada (celulosa microcristalina con dixido de silice coloidal), croscarmelosa sdica, estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: poli(alcohol vinlico), macrogol 3350, talco, dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172) (slo en Capenon 40 mg/5 mg y 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula), xido de hierro (III) rojo (E 172) (slo en Capenon 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula). Incompatibilidades: No aplicable. Perodo de validez: 4 aos. Precauciones especiales de conservacin: No se precisan condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase: Blister de OPA/aluminio/PVC - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: PFIZER, S.A. Avda. de Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja. 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Capenon 20 mg/5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.067. Capenon 40 mg/5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.070. Capenon 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.071. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Setiembre 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: Febrero 2011. PRESENTACIONES Y PVP (IVA): Capenon 20mg/5mg x 28 comprimidos: 27,91 . Capenon 40mg/5mg x 28 comprimidos: 36,28 y Capenon 40mg/10mg x 28 comprimidos: 39,96 . CONDICIONES DE DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.
FICHA TCNICA REDUCIDA CAPENON HCT. Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos
con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula y CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 20 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula:Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes: Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color naranja claro, redondos de 8 mm, con la inscripcin C51 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color amarillo claro, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin C53 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color rosado, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin C55 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color amarillo claro, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C54 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color rosado, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C57 en una cara. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. CAPENON HCT est indicado como terapia de sustitucin en pacientes adultos, cuya presin arterial est controlada adecuadamente con la combinacin de olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida, tomada como combinacin doble (olmesartn medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto con una formulacin de un solo componente (hidroclorotiazida o amlodipino). Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis recomendada de CAPENON HCT es de 1 comprimido al da. Los pacientes deben estar controlados con dosis estables de olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida tomadas a la vez, como combinacin doble (olmesartn medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto con una formulacin de un solo componente (hidroclorotiazida o amlodipino). La dosis de CAPENON HCT tiene que estar basada en las dosis de los componentes individuales de la combinacin en el momento del cambio. La dosis mxima recomendada de CAPENON HCT es 40 mg/10 mg/25 mg al da. Modo de empleo: El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la misma hora cada da. CAPENON HCT se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores).En pacientes ancianos se recomienda precaucin, incluyendo un control cuidadoso ms frecuente de la presin arterial, especialmente con la dosis mxima al da de CAPENON HCT 40 mg/10 mg/25 mg. Insuficiencia renal: La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg, dada la limitada experiencia con la dosis de 40 mg de olmesartn medoxomilo en este grupo de pacientes. Se aconseja una monitorizacin de las concentraciones sricas de potasio y creatinina en pacientes con insuficiencia renal moderada. CAPENON HCT est contraindicado en insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver contraindicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo). Insuficiencia heptica: CAPENON HCT debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica leve (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con insuficiencia heptica moderada la dosis mxima no debe superar CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg una vez al da. Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica. CAPENON HCT no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones), as como en colestasis u obstruccin biliar (ver contraindicaciones). Poblacin peditrica: CAPENON HCT no est recomendado para uso en pacientes menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los derivados de dihidropiridina, o a sustancias derivadas de sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida), o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes).Insuficiencia renal grave (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia heptica grave, colestasis y trastornos biliares obstructivos. Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo y embarazo y lactancia). Debido al componente amlodipino, CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con: Shock (incluyendo shock cardiognico), hipotensin grave, obstruccin del conducto de salida del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis de la aorta de alto grado)e insuficiencia cardiaca inestable hemodinmicamente, despus de infarto agudo de miocardio. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes con hipovolemia o deplecin de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, como resultado de un tratamiento diurtico, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Se recomienda corregir estos trastornos antes de administrar CAPENON HCT, o una supervisin mdica al comienzo del tratamiento. Otras
condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azoemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de las concentraciones sricas de potasio y Tabla 1: CAPENON HCT Clasificacin de rganos del sistema Infecciones e infestaciones Trastornos del metabolismo y de la nutricin Frecuencia Reacciones adversas Infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis, infeccin del tracto urinario
Frecuentes
Poco frecuentes
Hiperpotasemia, hipopotasemia
Trastornos del sistema nervioso Trastornos del odo y del laberinto Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales
Frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes
Mareo, cefalea Mareo postural, presncope Vrtigo Hipotensin Sofocos
Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes
Tos Nuseas, diarrea, estreimiento Sequedad de boca Espasmos musculares, inflamacin de las articulaciones Debilidad muscular Polaquiuria Disfuncin erctil
Frecuentes Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo Poco frecuentes Tratornos renales y urinarios Frecuentes
Trastornos del aparato reproductor y Poco frecuentes de la mama Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin Frecuentes
Edema perifrico, fatiga Aumento de creatinina en sangre, aumento de urea en sangre, aumento de cido rico en sangre Disminucin de potasio en sangre, aumento de gamma glutamil transferasa, aumento de alanina aminotransferasa, aumento de aspartato aminotransferasa
Frecuentes Exploraciones complementarias Poco frecuentes
Tabla 2: Olmesartn medoxomilo Clasificacin de rganos del sistema Trastornos de la sangre y del sistema linftico Infecciones e infestaciones Trastornos cardiacos Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales Frecuencia Reacciones adversas
Tabla 3: Amlodipino Clasificacin de rganos del sistema Trastornos de la sangre y del sistema linftico Trastornos del sistema inmunolgico Trastornos del metabolismo y de la nutricin Trastornos psiquitricos Frecuencia Muy raras Muy raras Muy raras Poco frecuentes Raras Frecuentes Trastornos del sistema nervioso Trastornos oculares Trastornos del odo y del laberinto Trastornos cardiacos Poco frecuentes Muy raras Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Muy raras Reacciones adversas Leucopenia, trombocitopenia Reacciones alrgicas Hiperglucemia Insomnio, cambios de humor (incluyendo ansiedad), depresin Confusin Somnolencia Temblor, disgeusia, sncope, hipoestesia, parestesia Hipertona, Neuropata perifrica Trastornos visuales (incluyendo diplopia) Tinnitus Palpitaciones Infarto de miocardio, arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilacin auricular) Vasculitis Disnea, rinitis Dolor abdominal Vmitos, dispepsia, alteracin de los hbitos del intestino (incluyendo diarrea y estreimiento) Pancreatitis, gastritis, hiperplasia gingival Hepatitis, ictericia, aumento de enzimas hepticas* Alopecia, prpura, decoloracin de la piel, hiperhidrosis, prurito, erupcin, exantema Angioedema, eritema multiforme, urticaria, dermatitis exfoliativa, syndrome de Stevens Johnson, edema de Quincke, fotosensibilidad Artralgia, mialgia, dolor de espalda Alteracin de la frecuencia de miccin, nicturia Ginecomastia Edema Dolor torcico, astenia, dolor, malestar Aumento de peso, disminucin de peso
Muy raras Frecuentes
Trombocitopenia Gastroenteritis
Poco frecuentes Angina de pecho Frecuentes Rinitis, faringitis
Poco frecuentes Dispepsia Muy raras Vmitos, dolor abdominal
Poco frecuentes Erupcin Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Muy raras Prurito, exantema, dermatitis alrgica, urticaria, edema angioneurtico, edema facial Artritis, dolor de espalda, dolor seo Mialgia Hematuria Fallo renal agudo, insuficiencia renal Sntomas gripales, dolor torcico, dolor Malestar, letargia Aumento de creatina cinasa, elevacin de enzimas hepticas
Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo
Frecuentes Muy raras Frecuentes Muy raras
Trastornos vasculares Muy raras Trastornos respiratorios, torcicos Poco frecuentes y mediastnicos Frecuentes Trastornos gastrointestinales Poco frecuentes Muy raras Trastornos hepatobiliares Muy raras Poco frecuentes Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Muy raras Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo Trastornos renales y urinarios Trastornos del aparato reproductor y de la mama
Trastornos renales y urinarios
Frecuentes Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin Muy raras Exploraciones complementarias Frecuentes
creatinina cuando CAPENON HCT se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de CAPENON HCT en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver posologa, forma de administracin y contraindicaciones).En pacientes con insuficiencia renal se puede producir azoemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. No se dispone de experiencia en la administracin de CAPENON HCT a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia heptica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con insuficiencia heptica. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Se debe tener precaucin cuando se administra CAPENON HCT en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica grave, colestasis u obstruccin biliar (ver contraindicaciones). Estenosis valvular artica o mitral, miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de CAPENON HCT en dichos pacientes. Efectos metablicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes diabticos (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Durante el tratamiento con
Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes
Trastornos generales y Frecuentes alteraciones en el lugar Poco frecuentes de administracin Exploraciones complementarias Poco frecuentes
* sobre todo en casos de colestasis
Tabla 4: Hidroclorotiazida Clasificacin de rganos del sistema Infecciones e infestaciones Trastornos de la sangre y del sistema linftico Frecuencia Raras Reacciones adversas Sialoadenitis Leucopenia, neutropenia/agranulocitosis, anemia aplsica, anemia hemoltica, depresin de la mdula sea Desequilibrio electroltico (incluyendo hiponatremia, hipomagnesemia, hipocloremia, e hipercalcemia), hiperglucemia, glucosuria
Tabla 5: Combinacin de olmesartn medoxomilo y amlodipino Clasificacin de rganos del sistema Trastornos del sistema inmunolgico Trastornos gastrointestinales Trastornos del aparato reproductor y de la mama Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administracin Frecuencia Raras Poco frecuentes Reacciones adversas Hipersensibilidad al medicamento Dolor del tracto superior abdominal
Raras
Poco frecuentes Disminucin de la libido Frecuentes Edema depresible
Trastornos del metabolismo y de la nutricin Trastornos psiquatricos
Frecuentes
Poco frecuentes Anorexia, hiperuricemia Raras Frecuentes Trastornos del sistema nervioso Depresin, inquietud, alteraciones del sueo, apata Mareo, estado confusional
Poco frecuentes Letargia, astenia
Tabla 6: Combinacin de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida Clasificacin de rganos Frecuencia del sistema Trastornos del metabolismo y de la nutricin Trastornos del sistema nervioso Trastornos cardiacos Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Trastornos renales y urinarios Poco frecuentes No conocida Poco frecuentes Poco frecuentes No conocida Poco frecuentes Exploraciones complementarias Reacciones adversas Hipertrigliceridemia Alteraciones de la conciencia (como prdida de conciencia) Palpitaciones Eczema Fallo renal agudo, valores anormales de la funcin renal Aumento de potasio en sangre Pequeos aumentos de los valores de nitrgeno de urea en sangre, pequeas disminuciones de los valores medios de hemoglobina y hematocrito
Poco frecuentes Prdida de apetito, sncope Raras Hipoestesia, parestesia, convulsiones Xantopsia, visin borrosa transitoria, disminucin de lagrimeo Arritmias cardiacas
Trastornos oculares
Raras
Trastornos cardiacos Raras Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales Trastornos hepatobiliares
Poco frecuentes Hipotensin ortosttica Raras Angetis necrotizante (vasculitis, vasculitis cutnea), trombosis, embolia Disnea (incluyendo disnea en neumona intersticial y edema pulmonar) Irritacin gstrica, meteorismo Pancreatitis Ileo paraltico Ictericia (ictericia colesttica intraheptica), colecistitis aguda
Raras Frecuentes Raras Muy raras Raras
Raras
Erupcin, reacciones de Poco frecuentes fotosensibilidad Trastornos de la piel y del tejido conjuntivo Reacciones tipo lupus eritematoso cutneo, reactivacin de lupus eritematoso cutneo, reacciones anafilcticas, necrolisis epidrmica txica Paresia Disfuncin renal, nefritis interstitial Fiebre
Raras
Trastornos musculoesquelticos Raras y del tejido conjuntivo Trastornos renales y Raras urinarios Trastornos generales y alteraciones Raras en el lugar de la administracin
frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de colesterol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo de CAPENON HCT, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca, y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sricos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de CAPENON HCT y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio y otros medicamentos, que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver interacciones con otros medicamentos y otras formas de interaccin).No hay evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente
no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incrementan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de CAPENON HCT y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Insuficiencia cardiaca: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave, cuya funcin renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardiaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con placebo. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia). Poblacin peditrica: CAPENON HCT no est indicado en nios y adolescentes menores de 18 aos. Fotosensibilidad: Se han descrito reacciones de fotosensibilidad con los diurticos tiazdicos (ver reacciones adversas). Si se produce reaccin de fotosensibilidad durante el tratamiento con CAPENON HCT se recomienda interrumpir el tratamiento. Si se considera necesario continuar con la administracin del diurtico, se recomienda proteger las reas expuestas al sol o a rayos UVA artificiales. Otros: Al igual que ocurre con cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban o activan el lupus eritematoso sistmico. Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, no obstante, este efecto no se ha observado en los ensayos clnicos con CAPENON HCT. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin CAPENON HCT. Uso concomitante no recomendado.Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo de toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de CAPENON HCT y litio (ver seccin 4.4). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio.Uso concomitante con precaucin.Baclofeno: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINE (por ejemplo, cido acetilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos) pueden reducir el efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la funcin renal comprometida (por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con funcin renal comprometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro adicional de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante a tener en cuenta. Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros agentes antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de CAPENON HCT puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos.Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipotensin ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta al potasio tiene que prescribirse en combinacin con CAPENON HCT, se aconseja monitorizar los niveles sricos de potasio. Informacin adiciona: Se observ una reduccin modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos inhibitorios in vitro clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el componente amlodipino: Uso concomitante con precaucin: Efectos de otros medicamentos sobre
amlodipino. Inhibidores CYP3A4:Con el uso concomitante con eritromicina, inhibidor de CYP3A4, en pacientes jvenes y con diltiazem en pacientes ancianos, respectivamente, las concentraciones plasmticas de amlodipino aumentaron aproximadamente el 22% y el 50%, respectivamente. No obstante, la relevancia clnica de este hallazgo es incierta. No se puede excluir la posibilidad de que inhibidores ms potentes de CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar las concentraciones plasmticas de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inhibidores CYP3A4. Sin embargo, no se han descrito acontecimientos adversos atribuibles a dicha interaccin. Inductores CYP3A4: No hay datos disponibles en relacin al efecto de los inductores CYP3A4 sobre amlodipino. La administracin concomitante con inductores CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, Hypericum perforatum) puede disminuir las concentraciones plasmticas de amlodipino. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inductores CYP3A4. En estudios de interaccin clnica, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/magnesio (anticidos) y sildenafilo no tuvieron efecto sobre la farmacocintica de amlodipino. Efectos de amlodipino sobre otros medicamentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se adiciona al efecto reductor de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios de interaccin clnica, amlodipino no tuvo efecto sobre la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol (alcohol) warfarina o ciclosporina. No hay efectos de amlodipino sobre pruebas de laboratorio. Interacciones potenciales relacionadas con hidroclorotiazida: Uso concomitante no recomendado: Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El efecto reductor de potasio de la hidroclorotiazida (ver advertencias y precauciones especiales de empleo) puede ser potenciado por la administracin conjunta de otros medicamentos asociados a la prdida de potasio e hipopotasemia (por ejemplo, otros diurticos kaliurticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica o derivados del cido saliclico). Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con precaucin: Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a una disminucin de la excrecin. Si se prescriben suplementos de calcio, debe controlarse el calcio srico y ajustar convenientemente la dosis de calcio. Resinas colestiramina y colestipol: La absorcin de hidroclorotiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aninico. Glucsidos digitlicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la aparicin de arritmias cardiacas inducidas por digitlicos. Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio: Se recomienda un control peridico de los niveles sricos de potasio y del ECG cuando se administre CAPENON HCT con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio (por ejemplo, glucsidos digitlicos y antiarrtmicos) y con los siguientes frmacos (incluyendo algunos antiarrtmicos) que inducen torsades de pointes (taquicardia ventricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposicin para torsades de pointes (taquicardia ventricular): Antiarrtmicos de Clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida). Antiarrtmicos de Clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida).Algunos antipsicticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol).Otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanilo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfenadina, vincamina i.v.).Relajantes no despolarizantes de la musculatura esqueltica (por ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la msculatura esqueltica puede ser potenciado por hidroclorotiazida. Frmacos anticolinrgicos (por ejemplo, atropina, biperideno):Aumentan la biodisponibilidad de los diurticos tiazdicos, al disminuir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado gstrico.Antidiabticos (orales e insulina):El tratamiento con tiazidas puede influir en la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabtico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo).Metformina: La metformina debe ser usada con precaucin, debido al riesgo de acidosis lctica inducida por posible insuficiencia renal funcional por hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazxido: El efecto hiperglucmico de los betabloqueantes y del diazxido puede ser potenciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (por ejemplo, probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los medicamentos uricosricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel srico del cido rico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Frmacos citotxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos y potenciar sus efectos mielosupresores. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede aumentar el efecto txico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central. Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemoltica por el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de sus complicaciones como la gota. Tetraciclinas: La administracin concomitante de tetraciclinas y tiazidas aumenta el riesgo de incremento de urea inducido por tetraciclinas. Probablemente, esta interaccin no es aplicable a doxiciclina. Embarazo y lactancia. Embarazo. Dado los efectos que tienen los componentes individuales de esta combinacin sobre el embarazo, no se recomienda el uso de CAPENON HCT durante el primer trimestre de embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de CAPENON HCT est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo).Olmesartn medoxomilo: No se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin 4.4). El uso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo).Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de la angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe
interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (disminucin de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia).Si se ha producido exposicin a antagonistas de los receptores de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Hidroclorotiazida: La experiencia con hidroclorotiazida durante el embarazo es limitada, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base a los mecanismos de accin farmacolgicos de hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusin feto-placenta y puede causar efectos fetales y neonatales como ictericia, alteracin del equilibrio electroltico y trombocitopenia. Hidroclorotiazida no se debe usar en edema gestacional, hipertensin gestacional o pre-eclampsia, debido al riesgo de disminucin del volumen plasmtico e hipoperfusin placentaria, sin un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Hidroclorotiazida no se debe usar para hipertensin esencial en mujeres embarazadas, excepto en situaciones raras, en las que no se pueden usar otros tratamientos. Amlodipino: Los datos sobre un nmero limitado de embarazos expuestos no indican que amlodipino u otros antagonistas de los receptores de calcio tengan un efecto nocivo sobre la salud del feto. Sin embargo, puede haber un riesgo de retraso en el parto. Lactancia. No se recomienda CAPENON HCT durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de CAPENON HCT durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes. No obstante, se desconoce si olmesartn se excreta en la leche humana. Se desconoce si amlodipino se excreta en la leche materna. Bloqueantes de los canales de calcio similares, del tipo dihidropiridinas, se excretan en la leche materna. Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos, dolor de cabeza, nuseas o fatiga, y que estos sntomas pueden deteriorar la capacidad para reaccionar. Reacciones adversas. La seguridad de CAPENON HCT se investig en un ensayo clnico doble ciego con 574 pacientes y en la fase de extensin a largo plazo del estudio abierto en 2112 pacientes que recibieron olmesartn medoxomilo en combinacin con amlodipino e hidroclorotiazida (Tabla 1).Se ha utilizado la terminologa siguiente para clasificar la aparicin de las reacciones adversas: Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 a <1/10), Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100), Raras (1/10.000 a <1/1.000), Muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). La evaluacin adicional de datos procedentes de estudios abiertos no revel nuevos acontecimientos adversos no cubiertos en los datos de seguridad para las sustancias en monoterapia y en combinacin doble. Informacin adicional sobre los componentes individuales: Las reacciones adversas previamente notificadas con cada uno de los componentes individuales o con la combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo ms amlodipino, o de olmesartn medoxomilo ms hidroclorotiazida pueden ser reacciones adversas potenciales con CAPENON HCT, incluso si no se observaron en los ensayos clnicos con este producto. Olmesartn medoxomilo (principio activo de CAPENON HCT). Otras reacciones adversas descritas en ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con olmesartn medoxomilo en monoterapia para el tratamiento de la hipertensin fueron las siguientes (Tabla 2). Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. No obstante, no se ha establecido una relacin causa-efecto. Amlodipino (principio activo de CAPENON HCT). Otras reacciones adversas notificadas con amlodipino en monoterapia fueron las siguientes (Tabla 3). Hidroclorotiazida (principio activo de CAPENON HCT). Hidroclorotiazida puede causar o exacerbar deplecin del volumen, lo cual puede dar lugar a un desequilibrio electroltico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas notificadas con el uso de hidroclorotiazida en monoterapia fueron las siguientes (Tabla 4). Otras reacciones adversas notificadas en los ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con una combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo y amlodipino y no notificadas para CAPENON HCT, olmesartn medoxomilo en monoterapia o amlodipino en monoterapia (Tabla 5). Otras reacciones adversas notificadas en los ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con una combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida y no notificadas para CAPENON HCT, olmesartn medoxomilo en monoterapia o hidroclorotiazida en monoterapia (Tabla 6). Sobredosis. Sntomas: La dosis mxima de CAPENON HCT es 40 mg/10 mg/25 mg una vez al da. No hay informacin acerca de sobredosis con CAPENON HCT en el hombre. El efecto ms probable de sobredosificacin con CAPENON HCT es hipotensin .Las manifestaciones ms probables de la sobredosis con olmesartn medoxomilo son hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia en caso de estimulacin parasimptica (vagal). La sobredosis con amlodipino puede conducir a una vasodilatacin perifrica excesiva con hipotensin marcada y posiblemente una taquicardia refleja. Se ha notificado hipotensin sistmica marcada y potencialmente prolongada, incluyendo shock con resultado de muerte. La sobredosis con hidroclorotiazida se asocia a deplecin de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia) y deshidratacin debido a la diuresis excesiva. Los signos y sntomas ms comunes de la sobredosis son nuseas y somnolencia. La hipopotasemia puede dar lugar a espasmos musculares y/o arritmias cardiacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de glucsidos digitlicos o ciertos medicamentos antiarrtmicos. Tratamiento: En caso de sobredosis con CAPENON HCT el tratamiento debe ser sintomtico y de soporte. Las medidas teraputicas dependen del tiempo que haya transcurrido desde la ingestin y de la gravedad de los sntomas. Si la ingesta es reciente, se puede considerar el lavado gstrico. En individuos sanos, la administracin de carbn activado inmediatamente o hasta 2 horas despus de la ingesta de amlodipino ha demostrado que puede reducir considerablemente la absorcin de amlodipino. La hipotensin clnicamente significativa, debido a una sobredosis con CAPENON HCT, requiere el apoyo activo del sistema cardiovascular, incluyendo la
monitorizacin estrecha del corazn y de la funcin pulmonar, elevacin de las extremidades, y control del volumen circulante y de la excrecin de orina. Un vasoconstrictor puede ser til para restablecer el tono vascular y la presin arterial, siempre que su administracin no est contraindicada. La administracin intravenosa de gluconato de calcio puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en suero. Si se produce hipotensin se colocar al paciente en posicin supina y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos. Como amlodipino est altamente unido a protenas, no es probable que la dilisis aporte beneficio alguno. No hay informacin sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida. No se ha establecido el grado de eliminacin de olmesartn e hidroclorotiazida mediante dilisis. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Almidn de maz pregelatinizado, Celulosa microcristalina silificada (celulosa microcristalina con dixido de silicio coloidal anhidro), Croscarmelosa sdica, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Poli (alcohol vinlico), Macrogol 3350, Talco, Dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172) (20/5/12,5, 40/10/12,5, 40/10/25 comprimidos recubiertos con pelcula), xido de hierro (II, III) negro (E 172) (20/5/12,5 comprimidos recubiertos con pelcula). Incompatibilidades: No procede. Perodo de validez: 3 aos. Precauciones especiales de conservacin: No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase: Blster de poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Frascos de HDPE de 30 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de polipropileno, con sello interno y un desecante de gel de slice. Envases de 7 y 30 comprimidos recubiertos con pelcula. Frascos de HDPE de 60 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de polipropileno, con sello interno y un desecante de gel de slice. Envases de 90 comprimidos recubiertos con pelcula. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: PFIZER, S.L. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73433.CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73436. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73435. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula -73434. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula -73432. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Febrero 2011. PRESENTACIONES Y PVP (IVA): Capenon HCT 20mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 27,91 . Capenon HCT 40mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 36,28 . Capenon HCT 40mg/10mg/25mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/10mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/5mg/25mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 36,28 . CONDICIONES DE DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.

Algoritmos de Nefrologia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Algoritmos de Nefrologia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALGORITMOS EN NEFROLOGA 4.

Fracaso renal agudo ndice

Valoracin del paciente hospitalizado y posoperado con elevacin de creatinina

Dr. Gorka Garca Erauzkin

Prdidas a tercer espacio leo, ascitis, hipoalbuminemia

Sepsis en fase inicial Fiebre Leucocitosis Protena C reactiva elevada

Nefritis intersticial aguda Eosinofilia, rash cutneo, leucocituria

Alteraciones de sedimento con urocultivo (-) en pacientes no sondados

Hipotensin previa mantenida Nefrotxicos

Valoracin del paciente hospitalizado y posoperado con elevacin de creatinina

Dr. Gorka Garca Erauzkin

IRA prerrenal con gasto cardaco bajo

Tratamiento de la cardiopata; si se mantiene, dobutamina

Asegurar hidratacin y retirar nefrotxicos

IRA posrenal obstructiva

Desobstruccin o derivacin urinaria de orina + evitar deshidratacin por poliuria posobstructiva

Valoracin del paciente con rabdomiolisis

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del Valle

MB: isoenzima MB de la creatin-fosfoquinasa; ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa 6

CK: creatinquinasa; MM: isoenzima MM de la creatin-fosfoquinasa.

Valoracin del paciente con rabdomiolisis

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del Valle

MANEJO DE LA ELEVACIN DE CREATININA EN LA RABDOMIOLISIS

Sndrome de aplastamiento: diuresis hasta 400 ml/h

Tratamiento alteraciones metablicas

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del Valle

Funcional - Rin de mieloma - Amiloidosis AL - Depsito amorfo de cadenas ligeras

IRA funcional: IL-2 (hiperpermeabilidad capilar)

Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del Valle

Fluidoterapia + alopurinol + lisis tumoral: rasburicasa

< 12 mg/dl: fluidoterapia

12 mg/dl: fluidoterapia + corticoides + calcitonina + bisfosfonatos

Fluidoterapia Dieta pobre en fsforo Quelantes de fsforo

No aadir suplementos hasta control hiperfosfatemia o sintomatologa

Objetivo diuresis: 150 ml/h o 3 l/24 h

Evitar Ca * Pi > 65 (mg/dl)

Diurticos del asa tras correccin volumtrica

Si persiste oliguria tras 24 h de tratamiento

Si IRA por metotrexato: alcalinizar orina + cido folnico

Ca*Pi: producto calcio-fsforo; IRA: insuficiencia renal aguda; QT: quimioterapia. 13

Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias

Dr. Francisco Javier Gainza de los Ros

CK: enzima creatin-fosfoquinasa; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa. 14

Tiempo de instauracin Horas a das: IRA

Meses a aos: ERC

Parmetros de funcionalidad y anlisis bsicos IRA establecida

Ecografa abdomino-plvica Tamao y ecogenicidad normal

Afectacin tbulointersticial NTA isqumica o txica Inmunoalrgica

Valoracin del paciente que presenta elevacin de creatinina en Urgencias

Dr. Francisco Javier Gainza de los Ros

IRA prerrenal (funcional)

IRA establecida (parenquimatosa)

IRA posrenal (obstructiva)

Corregir alteraciones electrolticas urgentes (hipopotasemia, acidosis metablica)

Sndrome hepatorrenal Expansin albmina 5% Terlipresina

Medidas de soporte dilisis

NIA: retirar frmaco + esteroides

AUTOINMUNES: corticoides + inmunosupresores plasmafresis

MICROANGIOPATAS: control de HTA (bloqueo SRAA) + plasma intravenoso

Vaso grande (trombos/ mbolos): fibrinolisis/ anticoagulacin

Fracaso renal agudo asociado a shock sptico

Dr. Jos Manuel Urbizu Gallardo

Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)

FRA ASOCIADO A SHOCK SPTICO