HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS

DEL PACIENTE ADULTO
Especifique cuando as se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato
no est considerado en la gua, especifquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).
A.- DATOS DE IDENTIFICACION

Femenino
51
aos
F.P.G.
Nombre ________________________________Gnero
____________Edad
____________
Lugar de procedencia __Salina Cruz Oaxaca_________ Escolaridad _Primaria
___
Referido por: institucin ______________________ iniciativa propia _si_________________
Edo. Civil _Unin Libre
Religin _Catlica_______________________________
Fecha de ingreso__07/06/13______Servicio_Ginecologia____Cama____________________
Fuente de informacin______________________Expediente____HGESC-65729__________
Nombre del Responsable _____________________________________________________
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso Bartholinitis
Tratamiento antes del ingreso Impregnacin de antibitico
Diagnostico
actual
_Bartholinitis,
Diabetes
mellitus
arterial____________________________________
Tratamiento actual _ Si, Lorzatan, Diformin, entre otros
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:

tipo

2,

Hipertensin

Razones para el ingreso Bartholinitis, Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensin arterial

Inicio de la enfermedad La diabetes mellitus desde hace 15 aos se la detecto, hipertensin
arterial desde 5 aos.
El paciente conoce su diagnstico? _Si__________________________________________
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento_No_____________
Especifique otra causa de hospitalizacin Ninguna
________________________________________
Signos vitales: Temp._36.5CPulso_72 X Resp. 22X FC 72 X TA _140/80
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: _Nuclear (padre, madre, hijos)________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos, psicolgicos, etc.)
Ama de casa
____________________________________________________________________________
$ 2000 pesos
Ingreso econmico familiar mensual _______________________________________________
Saneamiento ambiental:
Vivienda: caractersticas Techo de lmina, paredes de bloc, piso de cemento.
____________________________________________________________________________
Disponibilidad de servicios de urbanizacin: __Luz elctrica, gas, agua potable,
drenaje.______________________________________________________________________
Contacto con animales domsticos _si con 2 perros
__________________________

Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:

Enfermedades anteriores: (personales y familiares) Madre fallecida de diabetes mellitus,
hipertensin arterial, padre fallecido de cirrosis y personales DM, hipertensin arterial desde
hace 15 aos se la diagnosticaron._________________________________________________
E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD:
Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposicin que tiene para controlar y
fomentar el bienestar):
_No muy buena por que no cuida su alimentacin debido a su enfermedad ________________
Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cules?
cada mes
Asiste en forma peridica al control mdicoSi
_________________________________________
Hbitos higinicos:
Aseo personal, bao y cambio de ropa 3 veces al da_________________________________
Aseo de dientes: cuantas veces al da _3veces al da._________________________________
Lavado de manos: cuantas veces al da 7 veces al da.________________________________
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado fsico <cansancio> o
Normal, en su estado fsico manifiesta cansancio
emocional <depresin>) ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Si
Maneja algn rgimen teraputico ____________________
____________________________________________________________________________
Da cumplimiento al rgimen teraputico _Si______________________________________
____________________________________________________________________________
Esquema de vacunacin recibido actualmente: _Esquema de vacunacin completo._________
____________________________________________________________________________
Adicciones:
Tabaquismo _No hay__________________________________________________________
hay
Alcoholismo No
_________________________________________________________________
No hay
Drogas
_________________________________________________________________
2.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. de comidas)
Consume 3 comidas diarias, en el desayuno (huevos, pasta, leche, caf, pan)
____________________________________________________________________________
En
la comida come (pescado, frijoles, arroz, en la cena (Leche, verduras.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal:
Poca hidratada
Pocos hidratados
Labios ___________________________ Mucosa oral __________________ ______________
Encas _Sin gingivitis, rosada en buen estado. Lengua normal Faringe Poca hidratada______
Masticacin _No presenta problemas___________ Deglucin Normal____________________
Digestin _Normal_______________________ Permetros Abdominal _80 cm.___________
Incontinencia fecal
_No_____________ Diarrea _No.________________________________
Heces: Caractersticas Color obscuro, un poco duras, a veces con dificultades para ir del
bao________________________________________________________________________
Estreimiento No __________________ Hemorroides _No_____________________________
Apetito, anorexia Normal___________________ Nuseas _No__________________________
Vmito _No_________________________ Alteracin en las cifras de glucemia Si en
ocasiones____________________________________________________________________

Polifagia __Si_______ Polidipsia ___Si__Disfagia __No______________________________

RegurgitacinNo
__________ Pirosis ____________________ GastritisNo
_____________________
No
Si
Peristaltismo intestinal __Si________Distensin abdominal ____________Flatulencia_______
No
Uso de Laxantes ______________________________________________________________
Hidratacin: Hidratado _Si____ Deshidratado _No _ Calambres No______________________
Alimentacin excesiva Si
________________ Alimentacin deficiente No
______________________
Infusiones (nutricin enteral y parenteral) __No_______________________________________
Drenajes ___No__________ Ostomas ___No________ Estenosis, obstruccin _no aplica____
Intolerancia alimenticia _No_________ Alimentos que le agradan pollo, sopas______________
Ingesta habitual de lquidos _Agua, refrescos, jugos, al da como 1500 ml. _________________
Laboratoriales recientes biometra hemtica completa._________________________________
Estudios clnicos recientes _No hay_______________________________________________
3.- ELIMINACION:
Funcin urinaria:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) _ 3 veces al da, color
blanquisco con volumen excesivo _________ IVU _Si hace 6 mes_______________
No
Poliria ________Polaquiuria
____No___ Disuria ___No__________ Oliguria _____No______
Incontinencia urinaria ____No__________ Retencin urinaria __No_______________________
Nicturia __Si ______________________ Enuresis ____No_____________________________
Edema (sitio e intensidad) _Si en genital labio derecho_________Sudoracin _No__________
Desequilbrio Hidroelectroltico __No__ Balance de lquidos _No_____ Drenaje urinrio___No__
Resultados de examen por tiras reactivas:
Hematuria _No______ Coluria __No_____ Proteinuria _No_________ Glucosuria _No_______
Laboratoriales recientes
__No hay_____________________________________________
Estudios recientes ___No hay____________________________________________________
Sistema tegumentrio y respiratria:
Piel Poco palida_ Cabello Negro, con buena implantacion Uas textura lisa, baja___________
coloracin_____ Heridas _Si_____ Drenaje _No______ Llenado capilar _Bueno, de 2
segundos___ Sudoracin _Normal_____
Disnea __No_______ Cianosis __No_______ Acrocianosis _No_________________________
Disfona _No_____ Epistaxis _No_______ Intercambio gaseoso _Normal__________________
Asma _No_________ Dolor torxico ___No presenta __________________________________
Laboratoriales recientes
__No hay______________________________________________
Estudios recientes
__No hay______________________________________________
4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueo, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrn de sueo:
Sueo normal 8 horas_______ Alteracin de sueo _No___ Actividades recreativas Casi no__
Insomnio No ______ Actividad cosas del hogar_ Ejercicio _No___________ ____________
Problema de la movilidad fsica__No________ Fuerza muscular _Normal__________________
Cansancio _Si_______________ Postura _Recta, sin problemas________________________
Traslacin _No _ Deambulacin Si_________ Problema para la deambulacin _No______
Sedentarismo __Si_______________________
Dolor en las articulaciones __No presenta_____ Fatiga _Si_____________________ ______
Disnea __No __________________ Palpitaciones __Normales___ Hormigueos _No_________
Lipotimia No________________ Mareos _No_______ Intolerancia a la actividad
_No________

Ventilacin asistida _No _______________________________________________________

Autocuidado
_Si buena imagen, limpia, aseada. _____________________________
Laboratoriales recientes No hay_________________________________________________
Estudios recientes ___No hay ________________________________________________
5.- PERCEPCION/COGNICION:
Estado de los rganos de los sentidos:
Gusto Normal___ Olfato Normal_ __Audicin Buena _____ Visin Borrosa_______________
Equilibrio __Si ___ _ Atencin __Si___________ Desatencin _No____________________
Conciencia del tiempo Si____ Conciencia del espacio Si____ Conciencia de personas __Si __
Trastorno de la percepcin sensorial _No Solucin de problemas un poco inadecuada_______
Conocimientos deficientes (especificar sobre qu) El cuidado de su salud, alimentacin, la
realizacin de ejercicio._________________________________________________________
Confusin
___No_______ Indiferencia _Algunas veces_ Irritabilidad ____Si____________
Falta de concentracin No_ Deterioro de la memoria No_ Comunicacin efectiva no tiene
problemas al comunicarse._______________________________________________________
Deterioro de la comunicacin verbal no___ Signos menngeos _No presenta _______
Hidrocefalia _No_________________ Permetros Ceflico ___54 cm. ___________________
Estudios recientes No hay _________________________________________________
6.- AUTOPERCEPCION:
No
Trastornos de la identidad personal ________ Impotencia No Desesperanza Si cuando tiene
problemas____________________________________________________________________
No
No
Soledad ________ Tristeza ______ NerviosismoSi___
Sentimientos de culpa _No
Conducta violenta No _________ Apata No_________________ _
Autoconcepto Normal _Si___________ Alterado _No_________________________________
Autoestima Baja __No__________ Normal _Si______ Elevada _No____________________
Percepcin de la imagen corporal Normal_ Estado de nimo Cambios en el estado de animo__
Creencias En dios_____
No
Estudios recientes ___________________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre
Fallecido hace 40 aos por cirrosis Rol de madre _Fallecida por DM y
Hipertensin Arterial, hace 1 ao.__________________________________ _______________
Rechazo del paciente por su familia _No_______ Violencia intrafamiliar ___no____________
Inters por el paciente Buena____ Apoyo que el paciente recibe de su familia _Apoyo
econmico por parte de su pareja____________ __________________ ________________
Convivencia familiar _buena______________ Recreacin __No_________________________
Tareas que el paciente realiza _las del hogar________________________________________
Dificultad para expresarse _Si en ocasiones.________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos _Si_ Dificultad en la comunicacin ____Si___________
Cambios en el estado de nimo Casi siempre________ Llanto Si_____ Clera __No______
8.- SEXUALIDAD:
Alteracin en genitales _Si Inchazon en genitales labio derecho__ Alteracin en glndulas
mamarias __No hay___________________________________________________________
Funcionamiento sexual normal _Si___________ Disfuncin sexual ___No _____________

Ciclo Menstrual (caractersticas)

Menarca a los 13 aos, con perodo irregular, con
amenorrea.__________________________________________________________________
Educacin sexual No _________ Vida sexual activa _Si a los 15 aos____________________
Prcticas sexuales ____Si______ Secrecin transvaginal anormal __no_______________
Hemorragia transvaginal _No ____________________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar Ninguno, se realizo OTV_____________________
Autoexamen de mamas Si__________ Examen citolgico (papanicolau) Si desde hace 13 aos
se realizo la ultima vez__________________________________________________________
Embarazos _Si 2 embarazo_________________ Atencin prenatal _Si _________________
Puerperio __cesarea____________________________________________
Laboratoriales recientes
_No hay _____________________________________________
Estudios recientes _____No hay_______________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Estrs Si__________ Temor Si ___ Ansiedad _Si________________ Afliccin ___Si___
Duelo __No_____ Inquietud casi nunca_________ Negacin _No____Adaptacin Normal__
Tensin muscular _No ________ Postura rgida ___No_______________________________
Manos hmedas _No ____ Boca seca __Si_________________________________________
Negacin del problema __No________________ Hipersensibilidad a la crtica _No_________
Conducta manipuladora ____No_____________ Autocompasin _____No________________
Estado de los reflejos Buena___ Respuesta ante la enfermedad y hospitalizacin _No________
Dificultades familiares para afrontar el problema _En ocasiones__________________________
Aumento de la presin Intracraneana

No

10.- PRINCIPIOS VITALES:

Valores Buenos, bien identificados Creencias Religiosas_____________________________
Mitos _No__________________
Espiritualidad _Buena______________________________
Sufrimiento No ________________ Capacidad de decidir muy buena____________
Aceptacin de su enfermedad no aplica ____ Impotencia No___________________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesin fsica ___No_____ Infeccin _No______________ Cadas ___No_________________
Traumatismo _______No_____________ Heridas _quirrgica________Alteracin cutnea
No_____
Estado de la dentadura _Normal______ Asfixia __ ________ Aspiracin _No__
Peligro de asfixia__Ninguno __________ Peligro de aspiracin ___Ninguno________________
Secreciones en vas area No ____ Disfuncin neurovascular perifrica _No ______________
Conducta destructiva _No ____ __ Intento de suicidio_Nunca___________________________
Intoxicacin __No___________________ Alergias __No tiene__ Termorregulacin no aplica_
Laboratoriales recientes__No hay_________________________________________________
Estudios recientes_No hay_______________________________________________________
12.- CONFORT:
Sensacin de bienestar normal______ Satisfaccin No muy buena_______________________
Disposicin de colaborar Si _______________________ Rechazo No____________________
Incomodidad fsica No__________ Aislamiento No___________________________________
Dificultad en la comunicacin_Si__________________________________________________
Dolor ________Ninguno________________ Nuseas No______________________________

Estudios recientes No hay_______________________________________________________

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Datos somatomtricos: Peso: _56kg.__Talla:1.53 cm. IMC_23.93 Simetra _Si_____________
Respuesta a estmulos: cognitiva, sensorial y motora Respuesta a todos los estmulos.______
ADAPTADO A LOS 13 DOMINIOS DE LA NANDA 2009-2011 cpr.