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PARECER TCNICO

PACIENTE PORTADOR DE IRC E PATOLOGIAS ASSOCIADAS: um parecer tcnico nutricional1


Giseli Rodrigues, Renata Nascimento2

INTRODUO A elevada prevalncia da m nutrio observada na populao idosa em vrios pases do mundo, geralmente apresenta-se associada perda ou diminuio de funo e desempenho das atividades e ao maior risco de morbimortalidade (PASSOS, FERREIRA, 2010). Nesse cenrio, a sociedade brasileira vem apresentando dados que confirmam o processo de envelhecimento da sua populao com consequncias sociais, culturais e epidemiolgicas difceis de serem enfrentadas (MIRANDA, 2007). Concomitante, patologias tm sua progresso acentuada devido as perdas funcionais natural ao processo de envelhecimento. Segundo Kusumota, Rodrigues e Marques (2004), as alteraes inerentes ao envelhecimento no significam doenas, mas a probabilidade de seu aparecimento aumenta com o avanar da idade. Elas ainda afirma que:
Esses processos, decorrentes de mltiplos e vulnerveis fatores, levam o idoso a apresentar doenas, como as cardiovasculares, respiratrias, neoplsicas, cerebrovasculares, osteoarticulares e endcrinas, que podem ou no estar associadas, caracterizando as comorbidades. Algumas destas doenas, como hipertenso arterial, diabetes melittus e insuficincia cardaca, predispem doena renal no idoso (KUSUMOTA, RODRIGUES & MARQUES, 2004, p525532).

Entre as alteraes anatmicas e fisiolgicas mais pertinentes encontram-se as dos rins que constituem um agravante aumentando a suscetibilidade de desenvolvimento de disfunes renais e conseqentemente a predisposio do surgimento de outras comorbidades (KUSUMOTA, RODRIGUES & MARQUES, 2004; SHILS 2003) sendo importante a adoo de um acompanhamento clinico e nutricional do idoso muito bem delineado permitindo um tratamento muito mais abrangente do que especfico. A conduta nutricional deve abarcar tanto os aspectos fisiolgicos e patolgicos quanto os relacionados com os fatores biopsicosociais do indivduo nesta fase de vida.
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Trabalho realizado na disciplina NUT 172 Dietoterapia Aplicada I do curso de Nutrio da Universidade

Federal da Bahia (UFBA)


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Graduandos do curso de Nutrio da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

O objetivo deste trabalho foi emitir um parecer tcnico sobre a conduta nutricional para um paciente idoso, portador de HAS e diabetes mellitus, sendo a doena de base o IRC.

1. RESUMO CLNICO Paciente MMS em consulta no dia 16 de novembro de 2011 pronturio registrado sob o nmero 028868209911. Paciente sexo feminino, negra, 71 anos, natural de gua Preta BA, procedente de Itapagipe, Salvador BA, em 1 consulta a este consultrio diettico com DN clinico de HAS e DM h 30 anos. Encaminhada para acompanhamento nutricional, segundo acompanhante, devido a problemas renais (no sabe relatar qual e no existe relatrio mdico, inclusive da nefrologista que acompanha a paciente). HPP: internamento h 30 anos devido a elevao da TA. No sabe relatar HPF. Histria social: 2 grau completo, domstica, dona de casa e atualmente aposentada. Reside em casa prpria de tijolo j com boas condies higinicas sanitrias (esgoto ligado a rede geral e gua tratada). Divide a casa com mais 4 pessoas com renda familiar de 1 SM. Nega tabagismo e outras drogas, ex etilista (cerveja e destiladas 2 doses socialmente), no sabe referir o tempo de abstinncia. Faz uso de: Diamicon, Glibenzida, Furosemida, Ciprofloxacina e Cilontezol. Exames bioqumicos: (06/10/11) Hb 8,2; Ht 24,3; VCM 79,4; HCM 26,8; RDW 14,6; CHCM 33,7; Glicemia 103; Colesterol total 144; LDL 85; HDL 37; VLDL 22; TG 110; Cr 3,7; Ur 95; cido rico 4,8; Ca 9,7; Na 142; K 4,7; AST 53, ALT 53; GGT 82; PTN total 6,7; Albumina 3,2; Globulina 3,5. Exames complementares: USG de aparelho urinrio (09/01/11) = sem achados patolgicos; Densiometria ssea (26/08/11) = osteopenia; ECO (05/09/11) = hipertrofia ventricular esquerda de grau discreto, esclerose de valva artica, insuficincia mitral discreta, disfuno sistlica ventricular esquerda de grau discreto a moderado. Ao exame clinico: RIN (1x/dia consistncia e colorao normal), RUN e TA = 160x80 mmHg. Nega odinofagia, dispepsia, dor abdominal, regurgitao, vomito e pirose. Refere disfagia por conta da ausncia de peas dentrias e apetite diminudo. Ao exame fsico: cabelos sem alterao, mucosas oculares hipocrmicas (++/IV), lbios e gengiva sem alterao, ausncia de peas dentrias inferiores que compromete a mastigao. Depleo leve de tecido muscular e adiposo em regio das tmporas, supra e infraclavicular e

MMSS. Turgor e elasticidade da pele diminudo e acumulo de tecido adiposo em regio abdominal compatvel com a idade. Presena de Erisipela em MMII, sem edema. Antropometria: peso = 49,5 Kg, Altura = 1,46 cm, IMC = 23,2 Kg/m, CB = 25 cm (P10) baixa reserva de tecido adiposo, PCT = 18 mm (P25 P50) adequada reserva de tecido adiposo (medida influenciada pelas caractersticas fisiolgicas da idade), CP = 28,5 cm (<31 cm) dficit de tecido muscular, CC = 86 cm (88 cm) sem risco para complicaes metablicas associado a obesidade. Ao inqurito alimentar: fracionamento e volume das refeies adequado, ingesto de alimentos reguladores e de fibras adequado, baixa ingesto hdrica (cerca de 750 mL ao dia), ingesto rotineira de embutidos. Apresenta uma dieta hipossdica, faz uso de adoante em detrimento a sacarose, nega alergias, intolerncias e averses alimentares. Faz uso dirio de azeite de oliva e farinceos para enriquecer as preparaes. As refeies so preparadas pelos familiares. Diagnostico nutricional: Desnutrio leve. Conduta nutricional: foram reforadas as orientaes para alimentao saudvel, foi feito alerta em relao ao consumo de embutidos e a baixa ingesto hdrica. Foi solicitado Hemograma e funo renal como tambm relatrio medico do nefrologista para melhor entendimento da alterao renal relatado pelo acompanhante. Retorno marcado para 30/11/11 para entrega do plano alimentar como tambm demais orientaes.

2. FISIOPATOLOGIA 2.1. Interpretao das evidncias

Neste caso, as evidncias da anamnese e de alguns exames bioqumicos e complementares especficos apontam para uma disfuno renal, apesar de no haver um diagnstico preciso/fechado da patologia que acomete a paciente. Estes mesmos dados indicam que a insuficincia do rgo est no inicio, o que pode caracterizar para um tipo crnico da doena. As conseqncias do mal funcionamento do sistema renal esto mais evidentes na pesquisa bioqumica, onde h uma reduo de funo que se traduz pela reteno, no organismo, de um grande nmero de solutos txicos geralmente provenientes do metabolismo protico, que podem ser avaliados indiretamente atravs das dosagens da uria e creatinina plasmticas, que se elevam progressivamente (BORTOLO,2008; SHILS,2003). A creatinina, investigada nos exames bioqumicos tem uma caracterstica de constncia em sua formao e excreo pelos rins, fazendo dela um bom marcador

da funo renal, principalmente da filtrao glomerular, em virtude da sua relativa independncia de fatores como dieta, grau de hidratao e metabolismo protico (SHILS, 2003). Nas doenas renais a creatinina se eleva mais vagarosamente do que a uria, e se reduz mais vagarosamente com a hemodilise. Fatores extras renais como insuficincia cardaca congestiva, choque, obstruo mecnica do trato urinrio, provocam elevao da creatinina plasmtica. O valor srico da paciente est muito elevado em relao a referncia de normalidade. Outros elementos bioqumicos que podem evidenciar disfuno renal so os valores aumentados de potssio (acumulado no sangue por dificuldade de na filtrao e excreo), AST e ALT (marcadores da degradao celular tanto heptica quanto de tecido musculares).Diante desses fatos, considera-se que a paciente portadora de Insuficincia renal crnica (IRC) sendo o seu tratamento conservador, por no haver indcios de dilise.

2.2.

A Insuficincia Renal Crnica

A insuficincia renal crnica uma sndrome clnica decorrente da perda lenta, progressiva e irreversvel das funes renais (CUPARI, 2003), ao mesmo tempo o quadro clnico que se desenvolve com a evoluo da IR, denominada de uremia. Segundo Cupari (2003), a doena renal pode progredir mesmo na ausncia da causa inicial que determinou a leso no rim. Acredita-se que os glomrulos dos nfrons ainda funcionantes, sofreriam a reduo do leito capilar glomerular e uma hiperfuso com conseqente hipertenso, hiperfiltrao e hipertrofia glomerular, modificando, assim, a permeabilidade da membrana glomerular. Essas alteraes levam produo renal de fatores de crescimento, citocinas e diversos hormnios, como IGF-I Insulin-like Growth Factor - I), IL1 e IL6 (interleucinas 1 e 6), TGF-a e (Transforming Growth Factor - a e ), PDGF (Platelet-Derived GrowthFactor), TNF a (Tumoral Necrosis Factor - a), endotelina, Fator Natriurtico Atrial, angiotensina II e outros associados inflamao/leso. Esses agentes seriam responsveis pelos processos de proliferao celular renal, coagulao intraglomerular, recrutamento e proliferao de clulas imunitrias, aumento da matriz celular, proliferao colgena e fibrose. Desse modo a continuidade da presena de leses fibrticas glomerulares e intersticiais acabaria por determinar perda progressiva dos nfrons e da filtrao glomerular (CUPARI, 2003; SHILS, 2003).

Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), por ser lenta e progressiva, a perda da capacidade de filtrao pode resultar em processos adaptativos que, at um certo ponto, mantm o paciente sem sintomas da doena. At que tenham perdido cerca de 50% de sua funo renal, os pacientes permanecem quase sem sintomas. A partir da, podem aparecer sintomas e sinais que nem sempre incomodam muito. Assim, anemia leve (quadro clinico apresentado pela paciente indicado pelos exames bioqumicos), presso alta (diagnstico clnico da paciente), edema dos olhos e membros inferiores, mudana nos hbitos de urinar e do aspecto da urina. Deste ponto at que os rins estejam funcionando somente 10 a 12% da funo renal normal, pode-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta. Quando a funo renal se reduz abaixo desses valores, torna-se necessrio o uso de outros mtodos de tratamento da insuficincia renal: dilise ou transplante renal (SBN, 2011; CUPARI; 2003; SHILS, 2003). 2.3. IRC, HAS e Diabetes

Diversas doenas levam insuficincia renal crnica. As trs mais comuns so a hipertenso arterial, o diabetes e a glomerulonefrite. Como os rins so os responsveis no organismo pelo controle da presso, quando eles no funcionam adequadamente, h subida na presso arterial que, por sua vez, leva piora da disfuno renal, fechando assim um ciclo de agresso aos rins (BORTOLOTTO, 2008). O controle correto da presso arterial um dos pontos principais na preveno da insuficincia renal e da necessidade de se fazer dilise (SBN, 2011; SHILS, 2003). Segundo Bortolotto (2008), o diabetes uma das mais importantes causas de falncia dos rins, com um nmero crescente de casos. Aps cerca de 15 anos de diabetes diagnosticado, alguns pacientes comeam a ter problemas renais. As primeiras manifestaes so a perda de protenas na urina (proteinria), o aparecimento de presso arterial alta e, mais tarde, o aumento da ureia e da creatinina do sangue. Uma causa muito frequente de insuficincia renal a glomerulonefrite (nefrite crnica). Ela resulta de uma inflamao crnica dos rins. Depois de algum tempo, se a inflamao no curada ou controlada, pode haver perda total das funes dos rins. Outras causas de insuficincia renal so: rins policsticos (grandes e numerosos cistos crescem nos rins, destruindo-os), a pielonefrite (infeces urinrias repetidas devido presena de alteraes no trato urinrio, pedras, obstrues, etc.) e doenas congnitas (de nascena) (SHILS, 2003).

Os sinais e sintomas mais comuns so os que aparecem quando a pessoa comea a ter problemas renais. Os mais freqentes so: alterao na cor da urina (cor mais escurecida), dor ou ardor quando ao ato de urinar; vontade de urinar a todo instante; edema em membros inferiores; aumento da presso sangunea; anemia (palidez anormal); sensao de fraqueza e desnimo; nuseas e vmitos matinais (SBN, 2011). Propostas teraputicas para atenuar essas alteraes, como o controle da HAS podem ser empregadas na tentativa de retardar ou evitar a progresso da IR para estgios mais avanados e at mesmo o estado final.

3. CONDUTA NUTRICIONAL Nos estgios mais precoces de DRC (1 ao 4), os objetivos principais tanto do tratamento clinico quanto do tratamento nutricional , alm da diminuio da presso arterial, identificar a progresso e o estgio da insuficincia renal e reduzir a morbidade e mortalidade cardiovasculares. 3.1. Objetivos Nutricionais Trazer o seu peso para faixa de eutrofia adequado idade Adequar a reserva de gordura Retardar a progresso da IRC Promover o controle da presso arterial Tratar complicaes decorrentes da perda de funo renal Prevenir o catabolismo protico Reduzir o risco de morbidade Melhorar a qualidade de vida da paciente Melhorar a ingesto hdrica; Adequar os hbitos alimentares em relao as patologias associadas Promover reeducao alimentar

Recuperar o estado nutricional

3.2.

Energia

Para recuperar o estado nutricional da paciente pensa-se em uma conduta nutricional apropriada ao seu estado e a doena de maior progresso que pode complicar os quadros de HAS, diabetes e anemia. De acordo com as recomendaes de Cupari (2003), o VET de um idoso em tratamento conservador

deve ser calculado a partir de seu peso ideal. Sendo assim, o peso ideal a paciente seria 52,22 kg o que elevaria seu IMC de 23,2 kg/m2 para 24,5gk/m2. O VET calculado para ela, sendo a recomendao de 35kcal/kg de 1.827,84kcal/dia, ou seja, hipercalrico para o peso atual. No entanto este valor seria cerca de 70% maior do que o consumo habitual da paciente o que poderia impactar negativamente na adeso da a uma conduta nutricional, seja ela qual fosse. Assim, seria interessante comear com uma dieta cerca de 10% acima do habitual da paciente, aumentando a ingesto para 1.495 kcal/dia, e aps avaliao seria aumentado o valor gradativamente. Segunda a SBN as recomendaes para a dieta podem vir da adaptao dos componentes da dieta DASH para os diferentes estgios da DRC. No entanto, foi prefervel usar as recomendaes de Cupari (2003) por ser muito mais especficas fase de IRC da paciente.

3.3.

Caractersticas Qumicas

3.3.1. Macronutrientes Como a paciente parece estar na fase inicial da doena, a dieta prescrita normoproteica de 0,8g/kg de massa corprea (cerca de 12%), permitindo a recuperao a massa muscular e compensar o hipercatabolismo. Em relao aos carboidratos a prescrio prev valores normais de glicdios oferecidos entre 55 e 65% do VET (CUPARI,2003) cerca de 58% uma vez que esta vai poupar a protena muscular das funes energticas, evitando o balano nitrogenado negativo. No entanto deve ser evitando os CHOs simples, para que no haja sobrecarga glicmica, uma vez que alm de ser portadora de diabetes, o aumento abrupto de glicose pode agravar ainda mais resistncia insulina alterando o metabolismo do hormnio natriurtico que modula a reteno de sdio e gua (SHILS, 2003). Outro nutriente importante so as fibras que vo prevenir o quadro de obstipao e podem promover a produo de cidos graxos de cadeia curta, que nutrem os coloncitos, aumentando a impermeabilidade intestinal aumentando a quantidade de molculas que ativam o sistema imune evitando assim o estado prinflamatrio j descrito (SHILS, 2003; CUPARI, 2003). Em relao aos lipdios o valor da prescrio est entre 30 e 35% (normolipidica CUPARI, 2003) valor ofertado 30%. A principal preocupao dos lipdios est vinculado com a provvel resistncia a ao da insulina e o aumentos dos nveis circulantes de paratormnio que podem diminuir a atividade da enzima

lipase lipoprotica, aumentando o catabolismo de lipoprotenas ricas em triglicrides contribuindo assim para o aumento dos triglicrides circulantes (SHILS,2003). A dieta previu o ofertamento de menos de 7% do VET de gordura insatura, at 10% de poliinsatura e at 20% de moninsaturada.

3.3.2. Micronutrientes Os micronutrientes so importantes para a manuteno do metabolismo normal nos pacientes com IRC, no entanto, h alguns que merecem acompanhamento mais cuidadoso, como o potssio e o sdio. O potssio deve ser ingerido com muito cuidado, pois devido deficincia renal, o valores sricos no so bem modulados pelo organismo. No entanto, na fase no dialtica o seu controle s deve ser feito quando houver elevao da concentrao srica, ou quando a funo renal estiver bastante comprometida (TFG<10ml/min). Outros fatores como a obstipao pode ser a causa de hiperpotassemia, por isso a importncia da modulao das fibras na dieta desses paciente. J o sdio pode ter sua ingesto normal durante a fase conservadora, no entanto, deve ater-se ao fato da paciente ser portadora de HAS, o que leva a um controle maior de sua ingesto. O clcio e o fsforo tem sua prescrio de acordo com os valores sricos e o estgio da IRC. Alm disso, deve ser levado em conta o uso do calcitrol, se h algum tipo de doena ssea (neste caso a paciente cursa com osteopenia). Os rins normais controlam o clcio e fsforo do nosso corpo, poupando ou eliminando estes sais quando necessrio. Na insuficincia renal, ocorre um desequilbrio do clcio e do fsforo, provocando doena ssea (osteodistrofia renal). Isto ocorre porque o rim o produtor do hormnio preconizador da Vitamina D, que promove a absoro do clcio no intestino. Sem a Vitamina D, a taxa de clcio no sangue sempre inferior ao normal (hipocalcemia). Havendo hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa de clcio atravs da retirada de clcio do osso, surgindo a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado apresenta-se dolorido, fratura fcil e o andar pode ser difcil. Com a queda do clcio, o fsforo aumenta e produz coceiras por todo o corpo, acompanhadas de leses dermatolgicas. O tratamento da hipocalcemia feito com uma ingesto abundante de clcio, junto com a Vitamina D, que, alm de melhorar o clcio, tambm regulariza o fsforo.

Outros minerais como o ferro e algumas vitamninas tem sua recomendao iguais a de um indivduo saudvel, no entanto, devido a restrio diettica em pacientes com IRC mais avanada, muitas das recomendaes preconizadas no sao alcanadas, sendo necessrio o uso de suplemento minerais e vitamnicos. Deve ser ressaltado que a paciente est em uso de Diamicon e que ele prescrito pra idoso com complicaes vasculares e que deve ser administrado com o caf da manh. Em relao ao ofertamento hdrico, como a paciente est em estgio inicial da doena, no necessrio fazer uma restrio dos lquidos, sedo utilizado ento as recomendaes das DRIs (2002) para esta faixa etria: 2,7 l/dia.

3.3.3. Caractersticas Fsicas A dieta prescrita foi uma branda, devido a dificuldade de mastigao apresentada, tendo a temperatura ideal para cada refeio. O volume tambm foi mantido normal, assim como o fracionamento e o uso de condimentos.

4. CONSIDERAES FINAIS A importncia do cuidado ao paciente idoso perpassa ao uso apenas de um olhar clnico minucioso, deve ser considerado tambm que muitos fatores influenciam seu estado sade. A alterao dessa situao muitas vezes percebida pelo indivduo demarcando um inicio do desenvolvimento de alguma doena, como por exemplo, as questes psicossociais que muitas vezes so desencadeadoras de processos patolgicos. A prpria IRC, em seus estgios iniciais, tem modificaes sutis e que devem ser consideradas logo ao primeiro sinal. Mesmo que seja uma doena progressiva e irreversvel deve-se procurar uma melhora da qualidade de vida para este indivduo, tornando mais confortvel este esta etapa de sua existncia.

REFERENCIAS BORTOLOTTO, L.A..Hipertenso arterial e insuficincia. Rev Bras Hipertenso vol.15. n3. P.152-155. 2008. CUPPARI, L. Nutrio Clnica no Adulto. Ed Manole, 2003. DIETARY REFERENCE INTAKES (2002).

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KUSUMOTA L, RODRIGUES RAP, MARQUES S. Idosos com insuficincia renal crnica: alteraes no estado no estado de sade. Ver. Latino-Americana de Enfermagem. 2004 maio-junho; v12. n3. p. 525-32. MIRANDA, R. B. Poltica do Idoso: condies das boas prticas de fabricao de alimentos em instituies geritricas pesquisadas em Fortaleza-Cear. 2007. 145f. Dissertao (Mestrado em Mestrado Profissional em Planejamento e Polticas Pblicas) Centro de Estudos Sociais Aplicados, Universidade Estadual do Cear. Cear, 2007. PASSOS, J. P.; FERREIRA, K. S. Caracterizao de uma Instituio de Longa Permanncia para Idosos e Avaliao da Qualidade Nutricional da Dieta Oferecida. Araraquara: Rev. Alim. Nutr., v. 21, n. 2, p. 241-249, abr./jun. 2010. SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia. Publicaes para o Pblico em Geral. 2011. SHILS, M. E. et al. Tratado de Nutrio Moderna na Sade e na Doena. 9. ed. Barueri: Manole. 2003.