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MORANT, ET AL

Abordaje farmacolgico en el espectro autista

A. Morant a,b, F. Mulas a,b, S. Hernndez b
THE PHARMACOLOGICAL APPROACH TO THE AUTISTIC SPECTRUM Summary. Objective. To describe our experience of the drug treatment of children within the autistic spectrum. Development. We analyze some neuroleptic drugs, the serotonin uptake inhibitors and antiepileptic drugs, emphasizing the most suitable drugs for each symptom we wish to treat and how to do so. Conclusions. The treatment of children within the autistic spectrum should be specific, meticulous and well-controlled by the neuropaediatrician. It should be changed according to the symptoms and never expected to be the same during the patients entire life. More studies are needed in this field. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S64-7] Key words. Antiepileptic drugs. Autism. Autistic spectrum. Generalized development disorder. Neuroleptic drugs. Risperidone. Selective inhibitors of serotonin uptake. Sertraline. Treatment.

INTRODUCCIN El concepto de espectro autista, acuado por Lorna Wing y Judith Gould en 1979, considera el autismo como un continuo ms que como una categora que defina el modo de ser [1]. As, los rasgos autistas pueden situarse en un continuo que no slo aparecen en el autismo, sino tambin en otras entidades que afectan al desarrollo, como el sndrome del cromosoma X frgil [2-4]. El hecho de hablar de espectro autista puede ayudar a comprender las diferencias entre los pacientes diagnosticados de autismo. Todos presentan alteraciones en mayor o menor grado en las relaciones sociales, en el lenguaje y en las conductas e intereses, pero se puede mejorar en funcin del nivel cognitivo, la edad, el tratamiento que se reciba y la implicacin de la familia. Adems, todo ello viene condicionado por la disfuncin neurobiolgica intrnseca que existe en cada paciente: hay autistas con lesiones estructurales cerebrales, otros con la serotonina elevada tanto en plasma como en plaquetas, otros con alteraciones genticas o con graves problemas gastrointestinales, etc. [5]. Por tanto, no podemos considerar iguales a todas las personas autistas, ni siempre de la misma manera a lo largo de su vida. Entonces, cuando nos planteamos el tratamiento farmacolgico de las personas autistas, ste debe ser especfico e individualizado para cada una de ellas, en funcin de la edad, la sintomatologa y los resultados de las pruebas complementarias solicitadas. Adems, no ser para toda la vida, sino que deber ir cambiando segn lo que se quiera tratar en cada momento. Aqu vamos a exponer nuestra experiencia en el tratamiento farmacolgico de los nios con espectro autista, sin pretender en ningn caso una revisin exhaustiva de la farmacologa del autismo, y siempre teniendo en cuenta que los frmacos slo deben administrarse si la sintomatologa del paciente lo requiere y bajo control del neuropediatra. TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LOS NIOS AUTISTAS Sabemos que no existe un tratamiento especfico para el autismo
Recibido: 21.01.02. Aceptado:22.02.02.
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en s, pero se pueden tratar distintos problemas asociados, como la epilepsia, la agresividad, la hiperactividad, la irritabilidad, la atencin, la relacin social, las obsesiones, las estereotipias y la ansiedad, entre otros. En los nios suelen ser de mayor envergadura la hiperactividad, la irritabilidad y la agresividad [6]. El propsito del tratamiento farmacolgico en los nios autistas es facilitar la mejora de la evolucin global y evitar la presentacin de dificultades aadidas en los aprendizajes y en el deterioro cognitivo. Suele considerarse el tratamiento a corto plazo para controlar problemas como conductas autolesivas o estereotipias, y a largo plazo, para mejorar el insomnio, la hiperactividad o incluso las crisis epilpticas, si las hay. Teniendo en cuenta la alteracin existente en los sistemas de los neurotransmisores endgenos aunque todava existen detractores del tratamiento farmacolgico en el autismo, muchos nios precisan frmacos para controlar su sintomatologa siempre y cuando sta persista, ya que los tratamientos no deben considerarse permanentes: stos variarn en funcin de los problemas que presente el paciente en cada momento, para lo cual es imprescindible conocer la opinin de padres y educadores. Cuando se instaura un tratamiento hay que considerar una serie de premisas: Iniciar siempre el tratamiento en monoterapia para evitar posibles interacciones medicamentosas, que pueden reducir o impedir la mejora pretendida e incrementar los efectos secundarios. Comenzar con dosis bajas para luego ir ajustndolas segn edad, peso y respuesta. Tener en cuenta que no hay dosis establecidas para los pacientes autistas, y ms si se trata de nios. Conocer las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de cada frmaco. Existe toda una serie de frmacos que pueden emplearse y se emplean en las personas autistas; nosotros utilizamos sobre todo los neurolpticos, los inhibidores de la recaptacin de serotonina y los antiepilpticos. Neurolpticos Cuando se precisa un tratamiento farmacolgico para los problemas de conducta en general, los frmacos ms empleados son los neurolpticos. La clasificacin de los frmacos neurolpticos se basa especialmente en sus caractersticas estructurales, pero tambin podemos dividirlos en clsicos o tpicos haloperidol, tiorida-

Servicio de Neuropediatra. Hospital Infantil La Fe. b Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). Valencia, Espaa. Correspondencia: Dra. Amparo Morant Gimeno. Servicio de Neuropediatra. Hospital La Fe. Avenida de Campanar, 21. E-46009 Valencia. E-mail: med012418@saludalia.com 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

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cina y clorpromacina, entre otros y atpicos risperidona, olanzapina, clozapina. Los neurolpticos actan generalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos D 2 (mesocorticales y mesolmbicos); proporcionan una accin preferentemente antipsictica sobre el sndrome esquizofrnico, pero cuando se administran a personas no psicticas producen el denominado sndrome neurolptico: aparece una quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva, de tal manera que el paciente se muestra tranquilo y sosegado, con una menor reactividad a los estmulos. El bloqueo de los receptores D2 en la sustancia nigroestriada produce los efectos adversos extrapiramidales, consistentes en distonas agudas, temblor, sialorrea, acatisia y discinesias de retirada o tardas. Otros efectos adversos derivan del bloqueo de otros receptores: sedacin, estreimiento, aumento de peso, alteraciones de la funcin heptica, discrasias sanguneas e, incluso, sndrome neurolptico maligno [7]. En el caso de los nios cobra mayor relevancia el retraso psicomotor y la aparicin de sintomatologa extrapiramidal porque son pacientes que van a requerir tratamiento durante largos perodos [8]. Estos efectos secundarios se presentan con mayor frecuencia en el caso de los neurolpticos clsicos o tpicos, como el haloperidol (Haloperidol ), la tioridacina (Meleril ) y la clorpromacina (Largactil ). Nosotros empleamos casi de forma exclusiva los neurolpticos atpicos debido a la menor frecuencia de efectos secundarios; en concreto, tiaprida y risperidona. La tiaprida (Tiaprizal) es un neurolptico menor atpico de la familia de las benzamidas. Es un antagonista (bloqueador) selectivo de los receptores dopaminrgicos D 2, por lo que facilita la accin de la dopamina [7]. No provoca sedacin, ni dependencia fsica o psquica, y carece de accin antipsictica. Disminuye la agitacin y la inquietud psicomotora [9]. El efecto secundario ms frecuente es el aumento de prolactina, que en alguna ocasin produce crecimiento mamario y telorrea, todo ello reversible al suprimir el frmaco. Se absorbe bien por va oral, alcanza su concentracin mxima a las dos horas de la administracin y presenta una vida media relativamente corta, de unas cuatro horas. Se metaboliza poco y se elimina principalmente por va renal de forma activa. La dosis empleada en nios oscila entre 2,5 y 5 mg/kg/da, repartida en tres dosis. Lo utilizamos como frmaco de primera eleccin debido a la menor frecuencia de efectos secundarios, pero la mayora de las veces no produce efecto suficiente si la sintomatologa es muy florida [10]. La risperidona (Risperdal) es un neurolptico atpico perteneciente a la familia de los benzixoxazoles, que se introdujo en el mercado a finales de 1993. Desde el punto de vista farmacocintico presenta una biodisponibilidad del 75-90% y alcanzando su pico de concentracin entre una y dos horas despus de la administracin. Se une mucho a las protenas plasmticas (88%) y es muy liposoluble. Su vida media es de tres horas; se metaboliza a 9-hidroxi-risperidona, que es tan activa como la risperidona y posee una vida media de unas 20 horas [11]. La risperidona muestra un antagonismo preferente sobre los receptores serotoninrgicos 5-HT2 , junto con un bloqueo de los receptores dopaminrgicos D 2, as como efectos moderados sobre los receptores 1-adrenrgicos y leves sobre los receptores 2 -adrenrgicos y los H 1 de la histamina. As, su mecanismo de accin viene condicionado, sobre todo, por su antagonismo por los receptores 5-HT2 de la corteza frontal y D 2 , localizados en la va mesolmbica ms que en la va nigroestriada. Disminuye la agresividad, la impulsividad, la hostilidad con ansiedad, la agitacin y las estereotipias, y provoca escasos efectos extrapiramidales [12].

Como efectos secundarios destacan la somnolencia por accin sobre los receptores D 2 , 1 y H 1 , la galactorrea por accin anti-D2 , la hipotensin ortosttica y la taquicardia por el bloqueo de los receptores 1, y la hipotensin y el incremento del apetito por el bloqueo de los receptores H 1 [12,13]. La risperidona se ha empleado en nios con esquizofrenia, trastorno por tics, trastornos generalizados del desarrollo (TGD), trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), trastornos del humor, trastorno de conducta, trastorno obsesivo-compulsivo y retraso mental [8,11-14]. Las dosis en nios todava no se han establecido por completo; segn los estudios, oscilan entre 0,5 y 10 mg/da, con seguimiento entre cuatro semanas y 15 meses. Los efectos adversos ms frecuentemente encontrados en los nios han sido el aumento de peso (efecto anti-H1 ) y la sedacin (efecto anti-D2 , 1 y H1 ), ya que con dosis menores de 8 mg/ da las que generalmente se emplean en los nios no aparecen los efectos extrapiramidales, tan frecuentes con los neurolpticos clsicos [8]. Los estudios realizados en nios afectados de TGD son escasos, con poco nmero de pacientes y generalmente de tipo abierto. Su empleo no debe justificarse nicamente por el hecho de tener un diagnstico de este tipo, sino por la sintomatologa que acompaa a problemas de comportamiento que pueden llegar a ser muy relevantes, sobre todo si existe adems retraso mental asociado. Las dosis empleadas oscilan entre 0,5 y 3 mg/ da; como efectos adversos ms frecuentes con estas dosis se observa sedacin y aumento de peso. Suele mejorar la inquietud, la ansiedad y, en conjunto, su relacin social, siempre teniendo en cuenta las dificultades de valorar todos estos parmetros en esos nios [15-22]. Nosotros empleamos la risperidona con dosis que oscilan entre 0,02 y 0,05 mg/kg/da, iniciando con 0,25 mg/da e incrementos semanales de 0,25 mg, repartido en dos dosis. Los resultados en nios con TGD son bastantes variables; se produce mejora en el ritmo vigilia-sueo, en la inquietud motora y en la agresividad. Como efectos secundarios destaca el incremento de peso, por lo que se advierte a la familia que se precisa un control de la alimentacin. Con las dosis empleadas y un escalado lentamente progresivo no aparece la somnolencia descrita en algunos estudios [23,24]. Inhibidores de la recaptacin de serotonina El hallazgo neuroqumico ms importante en el autismo es una elevacin de los niveles de serotonina, tanto en las plaquetas como en suero, hasta en el 25% de las personas autistas [25]. La serotonina se encuentra implicada, adems, en numerosos trastornos de conducta, en la ansiedad, la agresin, la depresin, los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno obsesivocompulsivo. La mayor evidencia que denota la implicacin de la serotonina en el autismo es la respuesta de estos pacientes a medicamentos que inhiben el transporte de la serotonina, con el fin de regularizar esta situacin [5]. Los primeros frmacos que se emplearon fueron los antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina), que inhiben la recaptacin de serotonina, pero no de forma selectiva, dado que tambin inhiben la recaptacin de otras monoaminas (noradrenalina, dopamina, tiramina, etc.), adems de ser poderosos antagonistas de los receptores colinrgicos (muscarnicos), lo que proporciona la presentacin de efectos secundarios caractersticos (sequedad de boca, visin borrosa, retencin de orina, estreimiento) y, en particular, la alteracin cognitiva [26]. Sin embar-

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go, hoy da no suelen emplearse estos frmacos porque ofrecen resultados muy variables, por sus efectos secundarios y por la necesidad de realizar un control cardiolgico, sobre todo en los nios ms pequeos. En la actualidad, los frmacos ms empleados son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Los ms conocidos y usados son la fluoxetina (Prozac), la paroxetina (Seroxat) y la sertralina (Besitran), aunque ya se comercializan otros pertenecientes a la misma familia. En las personas con un espectro autista se emplean para el tratamiento de la ansiedad, la depresin, los comportamientos de ritual, los trastornos obsesivo-compulsivos y las conductas autolesivas. Todava existe poca experiencia en nios, siendo la sertralina el nico que se ha aprobado para su empleo en la edad peditrica. La fluoxetina se ha utilizado en nios pequeos afectados de autismo con ansiedad, depresin o trastorno obsesivo-compulsivo, sin efectos secundarios de consideracin, pero no ha sido aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) estadounidense para su empleo en los nios [27]. El tratamiento con sertralina debe iniciarse con una dosis de 25 mg/da durante una semana, e incrementarse a 50 mg/da durante la segunda semana. Se administra en una nica dosis nocturna, siendo la dosis habitual de 50 mg/da, aunque tambin podran emplearse dosis mayores, de hasta 200 mg/da. El tratamiento debe mantenerse con dosis mximas bien toleradas al menos durante ocho semanas para conocer si existe o no efectividad. La retirada debe realizarse de forma muy lenta para evitar efectos secundarios de sndrome de abstinencia. La sertralina disminuye la ansiedad, los sntomas depresivos y el comportamiento obsesivo-compulsivo, y mejora los comportamientos de ritual y las conductas autolesivas en los nios autistas, aunque no existen muchos estudios al respecto [28-30]. Frmacos antiepilpticos La relacin de autismo y epilepsia es frecuente sobre todo si existe un dficit intelectual, un problema motor y una ausencia de lenguaje [31]. Las crisis ms frecuentes son las parciales complejas, que pueden llegar a generalizarse con mucha rapidez segn los casos. El reconocimiento de las crisis epilpticas en los autistas puede llegar a ser muy difcil por la variabilidad de su presentacin y, sobre todo, porque estos nios realizan habitualmente una serie de movimientos y presentan una serie de conductas indistinguibles de este tipo de crisis, en especial de las crisis parciales complejas de origen frontotemporal. Algunos datos pueden hacer pensar que se est ante crisis de tipo epilptico, aunque no se vean: regresin neuroevolutiva, episodios de descontrol (episodios disruptivos con conducta anormal antes y despus de las crisis con ansiedad, mirada de miedo, agresividad, etc.) y cambios en el comportamiento habitual. Adems, no hay que olvidar las crisis subclnicas [32]. En los estudios de electroencefalograma (EEG) que deben realizarse, los hallazgos ms frecuentes son los paroxismos temporales uni o bilaterales, lo que implica a los lbulos temporales en la patogenia del autismo [32]. Los antiepilpticos ms empleados son, entre los clsicos, el valproato sdico y la carbamacepina, y entre los ms modernos, la lamotrigina y el topiramato. En el caso de nios con esclerosis tuberosa, la vigabatrina contina siendo el frmaco de primera eleccin. Por supuesto, la eleccin del frmaco antiepilptico depende sobre todo de la edad del nio, del tipo de crisis que presenta y de la existencia o no de patologa estructural en el

sistema nervioso central. No hay estudios que informen de qu frmacos antiepilpticos estaran ms indicados en el caso del autismo, por lo que nos guiamos por las directrices de las crisis y no por el diagnstico de TGD o espectro autista. Generalmente se recomienda iniciar el tratamiento con valproato sdico, si se trata de crisis generalizadas, o con carbamacepina, si son crisis focales. Slo emplearemos ms de un frmaco si la gravedad de las crisis lo requiere y siempre bajo estricta supervisin mdica. El topiramato se puede emplear tanto en crisis focales como generalizadas, y tal vez por su mecanismo neuroprotector al menos en los estudios con animales se muestra muy eficaz en el control de las crisis [33]. En todos los casos debe intentar controlarse las crisis, ya que la epilepsia en los autistas e s una enfermedad progresiva ello explica una mayor prevalencia en la edad adulta y una crisis epilptica es consecuencia de la anterior y provoca la siguiente. Se postula que el cerebro de los pacientes autistas sera susceptible de padecer crisis epilpticas, condicionado por una problemtica de base gentica. As, padecera crisis subclnicas que a largo plazo provocaran una alteracin neuronal progresiva, con un incremento de la excitabilidad local y la aparicin de crisis clnicas ms adelante [32]. El fundamento cientfico sera el fenmeno Kindling, proceso que subyace en la reduccin progresiva del umbral convulsivo y la aparicin de crisis epilpticas tras la administracin repetitiva de estmulos elctricos, los cuales, aislados, no llegaran a producir una crisis. Es un fenmeno implicado en la epileptognesis. Por tanto, el empleo de frmacos antiepilpticos de forma precoz en nios con EEG patolgicos podra disminuir la probabilidad de desarrollar crisis epilpticas ms adelante, sobre todo si se trataran con un frmaco con efecto neuroprotector, como el topiramato [33]. Los nuevos estudios realizados por Muoz-Yunta y Maldonado indican que prcticamente todos los nios con autismo presentan, a largo plazo, una alteracin de la actividad bioelctrica cerebral, ya sea en vigilia o en sueo, por lo que se les trata de forma precoz con frmacos antiepilpticos para evitar la instauracin de una epilepsia posterior. Un hecho que avala estos hallazgos es que, en la poblacin de personas autistas, se produce una mayor incidencia de crisis de forma bimodal: alrededor de los 6 aos y, luego, alrededor de los 17 aos de edad. La alteracin en la actividad bioelctrica cerebral, aun sin provocar crisis convulsivas, sera la responsable de la produccin de un dao cerebral progresivo que, a largo plazo, provocara las crisis convulsivas y podra considerarse como una epilepsia subclnica. Estos pacientes inician tratamiento antiepilptico si el EEG est alterado, aun sin crisis clnicas [34]. Tenemos a varios pacientes con estas caractersticas y observamos que, al tratar al nio con el EEG alterado y sin crisis con valproato sdico, a medida que el EEG se ha ido normalizando, el nio mejora en el lenguaje y en la relacin social, aunque haran falta estudios multicntricos y doble ciego para poder sacar conclusiones al respecto [Morant, comunicacin personal]. CONCLUSIONES Hemos intentado explicar los frmacos que empleamos para tratar farmacolgicamente a los nios afectados de un espectro autista, sin pretender una revisin exhaustiva de la farmacologa del autismo. Los estudios neurobioqumicos favorecen los tratamientos

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farmacolgicos que ahora se emplean con un mayor fundamento cientfico, mejorando la sintomatologa que acompaa al autismo. El control de un nio con un espectro autista debe ser meticuloso y los tratamientos no son para toda la vida, sino que cambian en funcin de la sintomatologa que presenta el paciente en cada momento.

Quedaran pendientes estudios extensos en los que se tratara a los nios autistas con alteraciones en el EEG con frmacos antiepilpticos de forma precoz, para comprobar la existencia o no de mejora a largo plazo tanto de la actividad bioelctrica cerebral como de la sintomatologa y del lenguaje.

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ABORDAJE FARMACOLGICO EN EL ESPECTRO AUTISTA Resumen. Objetivo. Exponer nuestra experiencia en cuanto al tratamiento farmacolgico de los nios afectados de un espectro autista. Desarrollo. Se analizan algunos frmacos neurolpticos, los inhibidores de la recaptacin de la serotonina y los antiepilpticos, haciendo hincapi en los frmacos ms adecuados para cada sntoma que queramos tratar y cmo hacerlo. Conclusiones. El tratamiento de los nios con un espectro autista debe ser especfico, meticuloso y bien controlado por el neuropediatra. Debe cambiar segn la sintomatologa y nunca pensar que es para toda la vida. Se precisan ms estudios al respecto. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S64-7] Palabras clave. Antiepilpticos. Autismo. Espectro autista. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. Neurolpticos. Risperidona. Sertralina. Tratamiento. Trastorno generalizado del desarrollo.

ABORDAGEM FARMACOLGICA NO ESPECTRO AUTISTA Resumo. Objectivo. Expor a nossa experincia quanto ao tratamento farmacolgico de crianas afectadas por um espectro autista. Desenvolvimento. So analisados alguns frmacos neurolpticos, os inibidores da recaptao da serotonina e os antiepilpticos, insistindo nos frmacos mais adequados para cada sintoma que desejamos tratar, e como faz-lo. Concluses. O tratamento das crianas com um espectro autista deve ser especfico, meticuloso e bem controlado pelo neuropediatra. Deve mudar segundo a sintomatologia e nunca pensar que para toda a vida. So necessrios mais estudos a este respeito. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S64-7] Palavras chave. Antiepilpticos. Autismo. Espectro autista. Inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Neurolpticos. Risperidona. Sertralina. Tratamento. Perturbao generalizada do desenvolvimento.

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