Control vertical en pacientes en crecimiento

Dra Alicia Bottiroli. Especialista en Ortodoncia . Docente de la carrera de especializacin de ortodoncia del Circulo Argentino de Odontologia. Docente de la carrera de especialisrta en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.

Dra. Jorgelina Lejarza Especialista en Ortodoncia . Docente de la carrera de especializacin de ortodoncia del Circulo Argentino de Odontologia. Docente de la carrera de especialisrta en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.

Resumen Todo tratamiento de ortodoncia debe tener como sustento una filosofa de diagnostico. En la actualidad resulta fcil lograr resultados estticos en cuanto a alinear dientes, cerrar espacios, pero es tremendamente importante no perder de vista los objetivos de tratamiento , que permiten alcanzar una ortodoncia seria, critica, analtica basada en la filosofa que nuestros maestros nos mostraron y a la cual adherimos. Para el Dr Roth, la clave es conseguir una oclusin funcional, en la que los dientes se encuentran en armona con las articulaciones. En este sentido cobra real importancia conocer de que manera, y con que herramientas teraputicas logramos alcanzarla .El control vertical es sin duda una de ellas, y cobra protagonismo en aquellos pacientes en los que por su edad nos permiten, modificar ciertos aspectos de su crecimiento, mejorando las condiciones para alcanzar con xito la respuesta mandibular deseada.

Summary An orthodontic treatment should be supported by a philosophy of diagnosis. Today it is easy to achieve aesthetic results in terms of aligning teeth, close spaces etc, but it is extremely important not to lose sight of the goals of treatment, so as to achieve a serious, critical, analytical, orthodontic, based on the philosophy that our teachers showed us and which we adhere. To Dr. Roth, the key is to get a functional occlusion, in which the teeth are in harmony with the joints. It is important to know how, and with which therapeutic tools we achieve it. The vertical control is certainly one of them, and takes center stage in those patients whose age allow us to modify certain aspects of their growth, improving the conditions for successful mandibular desired response.

En el anlisis de la armona facial, el requisito mas importante es tener una dimensin vertical adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara en el paciente adulto, sea mayor a 70 mm. habr un problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22 mm, y el inferior 44, lo que suma 66 mm, de aqu se deduce que si presenta un tercio inferior de 70 mm o mas es muy probable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento. Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cncava en casi toda su extensin. Un labio superior ideal, en su parte ms superior (prximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior (Fig.1).

Fg. 1. Trecio inferior armonico

El patron vertical de la cara puede ser diagnosticado antes de la reupcion de los primeros molares permanentes, midiendo y comparando el tercio medio y el inferior de la cara.Cuando a los 5 aos el tercio inferior supera el tercio medio es determinante de patron vertical aumentado. Existe una enorme evidencia que muestra que el 50% de las clases II son de origen vertical.
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Denominamos control vertical a una variedad de maniobras teraputicas destinadas a corregir las clases II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas. El Dr Schudy en 1964 escribi, La mandbula es el principal componente de la morfologa facial, sin embargo su crecimiento, no determina su posicin final, sino que depende en gran medida del crecimiento vertical del maxilar superior, ese es el desafo del control vertical en pacientes en crecimiento, esta es sin duda una herramienta que permite solucionar el problema dentario, corrigiendo la posicin de las bases esqueletales y devolviendo la armona al rostro. Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estticos importantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno. Si se consigue controlar el crecimiento vertical, ser posible solucionar muchos de los problemas horizontales ya que ambos estn ntimamente ligados. (Creekmore, 1967) Indicaciones clnicas de control vertical:

1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dlicos, con rama corta, eje facial abierto)

2) Clases II donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (hay overjet, pero no se puede solucionar con retrusin de los incisivos superiores, porque el labio superior esta al limite o por detrs de la norma con respecto a Sn.

3) Mordidas abiertas esqueletales. Los pacientes que requieren control vertical presentan ciertas caractersticas comunes:
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a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante de la posicin de los incisivos. b) Mentn retruido. c) Tercio inferior aumentado d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior) e) Respiracin bucal. Frente a una clase II, por dficit mandibular, es decir lo que se conoce como clase II sagital o verdadera, se puede redireccionar el crecimiento pero poco se puede hacer sobre su magnitud. Si el crecimiento vertical dentoalveolar de la regin molar puede ser controlado, las condiciones desfavorables de un paciente con patrn de crecimiento de clase II pueden ser minimizadas. El crecimiento dentoalveolar de la regin posterior de la maxila es el mas fcil de controlar. La mayora de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son convenientes que se efecten cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las nias es cuando erupcionan los premolares. Cualquier medida teraputica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a redireccionar el crecimiento mandibular, y as se conseguir cerrar el eje facial, disminuyendo el problema vertical, y permitiendo que el mentn alcance una posicin mas ortognatica. Esta modificacin de la direccin de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto mas posterior sea la detencin del crecimiento de la alveolar superior, por ello toma importancia la teraputica que conocemos como control vertical. El fenmeno vertical que se busca (control vertical) no es exclusivamente de intrusin, sino que es fundamentalmente, un fenmeno de restriccin de crecimiento al que se agrega un tercer fenmeno que es el torque molar. El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del maxilar superior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,9 mm y de la inferior 0,7 mm lo que totaliza 1,3 mm por ao . El crecimiento posterior de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso de la cavidad glenoidea 0,3 mm por

ao y el crecimiento por cartlago del cndilo 2,6 mm por ao lo que suma 2,9 mm por ao, de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la altura facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, y entonces lo que explica que el eje facial no vare es el crecimiento de la rama. Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical se hace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrucin molar ANB se abre 2.5 , por lo tanto cualquier maniobra que extruya molares o premolares va a hacer que el mentn se vaya para atrs y abajo , lo que agrava la clase II, abre la mordida o vuelve insuficiente el entrecruzamiento para la gua anterior, aumentando el tercio inferior y favoreciendo la incompetencia labial.

Paciente con rama corta, tercio inferior aumentado,mordida a bierta anterior y overjet.

El tratamiento que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la mejor alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular. El mayor problema de las clases II no es la magnitud de crecimiento son la direccin del mismo. (Mandbulas braqui suspendidas en el crneo como dlicas.) El control vertical en las clases II no solo importa por la posicin del mentn sino, por el incremento de la dimensin vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de equilibro muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo se introducen fuerzas indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y adems tiene un efecto esttico desagradable. En una dinmica de cierre normal, no hay esfuerzo de la musculatura, el labio superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si hay esfuerzo, se apoya sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la inestabilidad dentaria postratamiento (recidiva). El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra?

1) Bite block cntrico, 2) Barra transpalatina 3) Fuerza extraoral de tiro alto

4) Coordinacin de arcos 5) Microimplantes 6) Extraccin con perdida de anclaje. 1) El bite block cntrico tiene un diseo simple, puede ser superior o inferior. Consta de dos bloques de acrlico que cubren las caras oclusales y vestibulares de las piezas posteriores , la altura del mismo ser aquella que invada el espacio libre interoclusal, lo que activa la musculatura elevadora y provoca el freno del crecimiento de la alveolar posterior. Es importante destacar que el termino cntrico, responde a la manera en que dichos bloques de acrlico deben ser manejados cuidando que las cspides fundamentales de las piezas antagonistas ocluyan en contactos bilaterales puntiformes y de igual intensidad. Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansin rpida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la va area (ya que tambin modifica y ensancha el piso nasal). Si se utiliza en el maxilar inferior puede ir acompaado de parrilla lingual en los casos de deglucin atpica por interposicin lingual.

Bite block combinados con espolones para deglucin atpica (inferior) y tornillo de expansin (superior).

El aparto se mantiene en boca un ao aproximadamente y es recomendable que se cemente. Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto impedira la rotacin mandibular y la consiguiente proyeccin anterior del mentn, como lo muestra la foto A, en la que se ve la inoclusion posterior conseguida por un correcto control vertical, que sin embargo no reflejara la rotacin mandibular , ya que hay contacto incisivo.

Foto A. Contacto incisivo inadecuado. Ntese la inoclusion posterior y el contacto incisivo anterior que frena la autorrotacion mandibular.

Para evitar esto, es posible colocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el bite block para alinearlos, protruir los superiores, y/o retruir los incisivos inferiores, creando overjet, y permitiendo la autorrotacion mandibular que reduzca el tercio inferior, consiguiendo un overbite adecuado, acercando el borde incisal del incisivo inferior a stomion superior. ( Fig. B)

Fig. B. El control vertical permite autorrotar la mandbula hasta que se consiga la posicin incisiva ideal en el plano vertical, que corresponde a la congruencia del borde incisal del incisivo inferior con Stm superior.

Obviamente tambin se debe observar que no quede ningn incisivo, cruzado, ya que este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin trauma oclusal. Un detalle a tener presente es controlar la erupcin de las piezas posteriores que al no estar erupcionadas al momento de realizar el diseo e instalacin del aparato, podran sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algn molar estuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado deber incluirse en el acrlico.

2) El uso de la Barra transpalatina es de vital importancia, sobretodo en los tratamientos tempranos ,en denticin mixta. Permite corregir el torque molar, y tambin provoca la intrusin de los molares permanentes Si lo que busco es torque, para coordinar los arcos, la barra se coloca alta, mas cerca del paladar, ya que cuanto mas largo sea el brazo, mejor acta, en cambio si se pretende intruir la barra queda mas baja, unos 10mm del paladar, y se coloca acrlico en el omega para aumentar la superficie de contacto con la lengua la que en cada deglucin al apoyarse, provoca la intrusin molar. Por cada mm de intrusin molar se produce un cierre de la mordida anterior de 2 o 3 mm. Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusin molar cuando tengo un plano oclusal de valor negativo por que se va a paralelizar a la eminencia comprometiendo el funcionamiento de la gua anterior en la desoclusin posterior. En estos casos la eleccin ser intruir el molar inferior, como veremos mas adelante.

En denticin mixta utilizamos la barra palatina baja para control vertical, idealmente con un botn de acrlico, en combinacin con un biteblock, de manera que a medida que los primeros molares superiores se intruyen, los inferiores no pueden extruirse , se controlan los puntos de contacto, y se eliminan aquellos que corresponden a piezas temporarias, con un sencillo desgaste oclusal, de forma tal que los 6 superiores se intruyen con la barra, los inferiores quedan en su sitio por el bite block, que a su vez ejerce control deteniendo el crecimiento vertical de las alveolares, y se eliminan con desgaste los contactos oclusales de piezas temporarias, este conjunto de acciones permite asegurar una redireccin del crecimiento mandibular, conocido como autorrotacion.

Fig. 3 A. Notese los puntos de contacto en los molares permanentes que seran desgastados con fresa para permitir la autorrotacion mandibular. Fig.3 B. El bite block inferior impide la extrusion de las piezas antagonistas mientras controla el crecimiento de las alveolares.

3) Fuerza extraoral de tiro alto

LA MAYORIA DE LOS ORTODONCISTAS ESTAN DE ACUERDO EN QUE EL CRECIMIENTO HACIA ABAJO Y HACIA ADELANTE DEL COMPLEJO MAXILAR PUEDE SER AFECTADO POR fuerzas ortopdicas COMO LA FUERZA EXTRAORAL DE TRACCION ALTA, ARCO EXTERNO CORTO. (A NIVEL DEL TUBO DEL MOLAR) Y HACIA ARRIBA. EL CENTRO DE RESISTENCIA DE UN MOLAR SUPERIOR PASA APROXIMADAMENTE POR EL PUNTO DE BIFURCACIN DE RACES (AL CENTRO DE RESISTENCIA DEL MOLAR A NIVEL DEL SEPTUM INTERRRADICULAR).

Cuando el vector de fuerza pasa por el centro de resistencia, desplaza el centro de rotacin al infinito. Translacin pura. Basado en la evidencia cientfica, podemos decir que la fuerza nunca pasa por el centro de resistencia del

maxilar superior, por lo tanto hay que tener en cuenta que la fuerza aplicada, siempre habr un efecto de postero rotacin del maxilar superior. APLICACIN DE FUERZAS SOBRE EL MAXILAR SUPERIOR. Cunto ms joven es el paciente mejor es la probabilidad que tiene la correccin ortopdica. Debe ser utilizado como un aparato biolgico y tener en cuenta el crecimiento, la fisiologa y la erupcin
DEBE UTILIZARSE EN EL MOMENTO DE CRECIMIENTO PARA OBTENER LOS MEJORES RESULTADOS. PUEDE SER APLICADA SOLA O CON OTROS DISPOSITIVOS INTRA O EXTRAORALES LA F.E.O. PERMITE:

Control del crecimiento anterior del maxilar superior. Cambio en la direccin de crecimiento. Cambio de direccin del plano palatino. Rotacin mandibular. Modificacin del plano oclusal. Intrusin. Rotacin distolingual de los molares superiores. Salvo que sea usado con Bite block centrico.

Utilizamos este aparato para lograr controlar el crecimiento hacia abajo y adelante del maxilar suprior, por ello solo se utiliza el de tiro alto ya que es el que ofrece mayor control sobre el crecimiento vertical del complejo maxilar. El centro de resistencia de un molar superior pasa aproximadamente por el punto de bifurcacin de races.El centro de resistencia del maxilar superior se encuentra en la cara posterosuperior de la sutura cigomtico maxilar. Teniendo presente esto colocaremos el arco extraoral de la siguiente manera:

4) Coordnacion de arcos La presencia de interferencias oclusales en cntrica, es en muchos casos responsable de la insuficiente sobremordida anterior. Si extiste torque molar positivo habra fucrum.Se analiza entonces, el tipo de contacto cntrico (A, B o C). Esto ltimo, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya que dependiendo de la ubicacin del contacto prematuro (cspide a cspide o de cspide a plano inclinado), es posible prever si la eliminacion del contacto permitira o no el cierre de la mordida abierta anterior. Se debe tener presente que en un contacto cuspide a cuspide con altura cuspidea normal, ( 3mm) la colocacion de la cuspide en la fosa cerrara 3mm atrs lo que supone un cierre de 6mm en el sector anterior.En algunos casos, la correccin del torque y o la intrusin molar, sumado a la adecuada coordinacin de arcos dentarios, permite el cierre la mordida.

5) Microimplantes Si bien la colocacion de microtornillos es una opcion que se utiliza en el tratamiento de pacientes con crecimiento terminado, creemos importante mencionarla aqu , ya que esta herramienta es de suma importancia en el xito de la terapia con control vertical: se trata de la colocacion de microtornillos en el maxilar superior, en el inferior, o en ambos , la fuerza se realiza con resotes al arco o bien a bloques de acrilico que se iran intruyendo hasta alcanzar el objetivo. Es muy importante en aquellos casos donde por la inclinacion del plano oclusal, esta indicada la intrusion del molar inferior.

6) Extraccion con perdida de anclaje Es evidente que la mesializacion de segmentos posteriores ,elimina la cua posterior y promueve la autorrotacion mandibular.por esa razon pues, esta indicada la extraccion en quellos casos de control vertical estricto, aun sin discrepancia dentaria.

Dra. Alicia Bottiroli Dra. Jorgelina Lejarza

Estn contraindicados por aumentar la dimensin vertical, las gomas de clase II, la traccin cervical en la fuerza extraoral, la distalizacion molar, los arcos rgidos en pacientes dolicos, porque extruyen piezas dentarias, los tratamientos sin extracciones, la mala colocacin de las bandas molares, y la falta de bandas en los segundos molares. Conclusin

De todo lo expuesto anteriormente, queremos hacer hincapi en la importancia del control vertical en pacientes jvenes con potencial de crecimiento, por permitir alcanzar la armona dento facial que todo tratamiento ortodoncico pretende.