Anda di halaman 1dari 14

BAB I PENDAHULUAN

Latar belakang Istilah sirosis hepatis diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal darikata Khirros yang berarti kuning orange ( orange yellow ), karena perubahan warna pada nodul- nodul yang terbentuk. Sirosis hepatis adalah penyakit hepar menahund i f u s d i t a n d a i d e n g a n a d a n ya p e m b e n t u k a n j a r i n g a n i k a t d i s e r t a i n o d u l ya n g mengelilingi parenkim hepar. 1,2 Gejala klinis dari sirosis hepatis sangat bervariasi , mulai dari tanpa gejalasampai dengan gejala yang sangat jelas. Gejala patologik dari sirosis hepatismencerminkan proses yang telah berlangsung lama dalam parenkim hepar dan m e n c a k u p p r o s e s fibrosis ya n g berkaitan dengan pemb entukan nodul-nodulregeneratif.

K e r u s a k a n d a r i s e l - s e l h e p a r d a p a t m e n ye b a b k a n i k t e r u s , e d e m a , koagulopati, dan kelainan metabolik lainnya. 1,3 Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada suatu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.4 Lebih dari 40% pasien asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Keseluruhan isnsidensi sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi hati kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan nonalkoholik steatohepatitis (NASH, prevalensi 4%) dan berakhir sirosis hati dengan prevalensi 0,3 %. Di indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporanlaporan dari beberapa pusat pendidikan saja.4

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati.4 Tahap akhir penyakit hati kronis didefinisikan berdasarkan 3 karakteristik :4,-6 1. Bridging fibrous septa dalam bentuk pita halus atau jaringan parut lebar yang menggantikan lobulus. 2. Nodul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi hepatosit, dengan ukuran bervariasi dari sangat kecil hingga besar. 3. Kerusakan arsitektur hati keseluruhan. Cedera parenkim dan fibrosis yang terjadi bersifat difus, meluas keseluruh hati, cedera fokal disertai pembentukan jaringan parut bukan merupakan sirosis. Selain itu, fibrosis, jika terbentuk, umumnya irreversibel, walaupun pada beberapa kasus ditemukan regresi.5

2.2 Klasifikasi dan etiologi Sirosis secara konvensional di klasifikasikan sebagai makronodular (nodul > 3 mm) atau mikronodular (nodul < 3 mm) atau campuran. Selain itu juga dklasifikasikan berdasarkan etiologi, fungsional namun hal ini kurang memuaskan.1,4 Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi :4 1. Alkoholik 2. Kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis) 3. Biliaris 4. Kardiak 5. Metabolik, keturunan, dan terkait obat

Tabel 2.1 Sebab-sebab sirosis dan/atau penyakit hati kronik4 Penyakit infeksi Bruselosis Ekinokokus Skistosomiasis Toksoplasmosis Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, sitomegalovirus) Penyakit keturunan dan metabolik Defisiensi 1-antitripsin Sindrom panconi Galaktosemia Penyakit gaucher Penyakit simpanan glikogen Hemakromatosis Intoleransi fruktosa herediter Tirosinemia herediter Penyakit wilson Obat dan toksin Alkohol Amiodaron Arsenik Obstruksi bilier Penyakit perlemakan hati non alkoholik Sirosis bilier primer Kolangitis sklerosis primer Penyebab lain atau tidak terbukti Penyakit usus inflamasi kronik Fibrosis kistik Pintas jejunoileal Sarkoidoisis

2.3 Patogenesis Tiga mekanisme patogenik utama yang berkombinasi untuk menjadi sirosis adalah kematian sel hati, regenerasi, dan fibrosis progresif.5 Dalam kaitan dengan fibrosis, hati normal mengandung kolagen intestinum ( tipe I,II,III, dan IV) disaluran porta dan sekitar vena sentralis, dan kadang-kadang diparenkim. Diruang antara sel endotel sinusoid dan kepatosit (ruang disse) terdapat rangka retikulin halus kolagen tipe IV. 5 Pada sirosis, kolagen tipe I dan III serta komponen lain matriks ekstrasel mengendap disemua bagian lobulus dan sel-sel endotel sinusoid kehilangan fenestrasinya. Juga terjadi pirau vena porta ke vena hepatika dan arteri hepatika ke vena porta, proses ini pada dasarnya mengubah sinusoid hati dari saluran endotel yang berlubang-lubang dengan pertukaran bebas antara plasma dan hepatosit, menjadi saluran vascular tekanan tinggi beraliran cepat tanpa pertukaran zat terlarut. Secara khusus, perpidahan protein (albumin, faktor pembekuan, lipoprotein) antara hepatosit dan plasma sangat terganggu. 5 Sumber utama kelebihan kolagen pada sirosis tampaknya adalah sel stellata perisinusoid penyimpan lemak, yang terletak diruang disse. Walaupun secara normal berfungsi sebagai penyimpan vitamin A dan lemak, sel ini mengalami pengaktifan selama terjadinya sirosis, kehilangan simpanan retinil ester, dan berubah menjadi sel mirip miofibroblas. Rangsangan untuk sintesis dan pengendapan kolagen dapat berasal dari beberapa sumber : 5 Peradangan kronis, disertai produksi sitokin peradangan seperti faktor nekrosis tumor (TNF), limfotoksin, dan IL 1. Pembentukan sitokin oleh sel endogen yang cedera ( sel kupffer, sel endotel, hepatosit dan sel epitel saluran empedu) Gangguan matriks ekstrasel Stimulasi langsung sel stellata oleh toksin.

Hipertensi Porta Peningkatan resistensi terhadap aliran darah porta dapat timbul pada berbagai keadaan, yang dapat dibagi menjadi penyebab :5,6 a. Prahati penyakit prahati yang utama adalah thrombosis oklusif dan pemyempitan vena porta sebelum pembuluh ini bercabang-cabang didalam hati. Splenomegali masif juga dapat mengalihkan darah dalam jumlah besar kedalam vena lienalis.
4

b. Intrahati penyebab intrahati yang dominan adalah sirosis, yang merupakan penyebab sebagian besar kasus hipertensi porta. c. Pasca hati. penyebab utamanya adalh gagal jantung kanan yang parah, perikarditis, konstriktiva, dan obstruksi aliran keluar vena hepatika. Penyebab yang lebih jarang adalah skistosomiasis, perlemakan masif, penyakit granulomatosa difus seperti sarkoidosis dan tuberkulosis miliaris, dan penyakit yang mengenai mikrosirkulasi porta ( hyperplasia regenerative nodular ). 5,6 Hipertensi porta pada sirosis disebabkan oleh peningkatan resistensi terhadap aliran porta ditingkat sinusoid dan penekanan vena sentral oleh fibrosis perivenula dan ekspansi nodul parenkim. Anastomosis antara sistem arteri dan porta pada pita fibrosa juga menyebabkan hipertensi porta karena mengakibatkan sistem vena porta yang bertekanan rendah mendapat tekanan arteri. 5,6 Empat konsekuensi utama adalah : 5,6 1. Asites Asites adalah kumpulan kelebihan cairan dirongga peritoneum. Biasanya mulai tampak secara klinis bila telah terjadi penimbunan paling sedikit 500 mL, tetapi cairan yang tertimbun dapat mencapai berliter-liter dan menyebabkan distensi masif abdomen. Cairan biasanya berupa cairan serosa dengan protein 3 g/dL (terutama albumin) serta zat terlarut dengan konsentrasi serupa, misalnya glukosa, natrium, dan kalium seperti didalam darah. Cairan ini mungkin mengandung sedikit sel mesotel dan leukosit mononukleus. Influks neutrofil mengisyaratkan infeksi sekunder, sedangkan sel darah merah menunjukkan kemungkinan kanker intra abdominal yang mungkin telah luas. Pada asites kronis, merembesnya cairan peritoneum melalui pembuluh limfe transdiafragma dapat menyebabkan hidrotoraks, terutama disisi kanan. Patogenesis asites tidak sederhana, melibatkan satu atau lebih mekanisme berikut : a. Hipertensi sinusoid, yang mengubah gaya starling dan mendorong cairan kedalam ruang disse, yang kemudian dikeluarkan oleh pembuluh limfe hati, perpindahan cairan ini juga ditingkatkan oleh hipoalbuminemia. b. Perembesan limfe hati kedalam rongga peritoneum, limfe duktus toraksikus secara normal mengalir dalam jumlah sekitar 800 1000 mL/hari. Pada sirosis, aliran limfe hati dapat mendekati 20 L/ hari, melebihi kapasitas duktus toraksikus. Limfe hati kaya akan protein dan rendah trigliserida, yang tercermin dalam cairan asites kaya protein.
5

c.

Retensi natrium dan air oleh ginjal karena hiperaldosteronisme sekunder, walaupun kadar natrium tubuh total lebih besar daripada normal.

2. Pembentukan pirau vena portosistemik Dengan meningkatnya tekanan sistem porta, terbentuk pembuluh pintas diempat yang sirkulasi sistemik dan sirkulasi porta memiliki jaring kapiler yang sama. Tempat utama adalah vena disekitar dan didalam rectum (manifestasi hemoroid), taut kardioesofagus (manifestasi varises esofago-gastrik), retroperitoneum, dan ligamentum falsifarum hati (mengenai kolateral dinding abdomen dan periumbilikus). 5,6 Walaupun dapat terjadi, perdarahan hemoroid jarang massif atau mengancam jiwa. Yang lebih penting adalah varises esofago-gastrik yang terjadi sekitar 65 % pasien dengan sirosis hati tahap lanjut dan menyebabkan hematemesis masif dan kematian pada sekitar separuh dari mereka. 5,6 Kolateral dinding abdomen tampak sebagai vena subkutis yang melebar dan berjalan dari umbilikus kearah tepi iga (kaput medusa) dan merupakan tanda klinis utama hipertensi porta.

3. Spelenomegali kongestif Kongesti kronis dapat menyebabkan splenomegali kongestif. Derajat pembesaran sangat bervariasi (sampai 1000 g) dan tidak tidak selalu berkaitan dengan gambaran lain hipertensi porta. Splenomegali masif dapat secara sekunder memicu beragam kelainan hematologik yang berkaitan dengan hipersplenisme. 5,6

4. Ensefalopati hepatika

2.4 Gambaran Klinis Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompesata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi menghilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam yang tidak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh

pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.
4

Mekanisme akhir yang menyebabkan kematian pada sebagian besar pasien dengan sirosis adalah : 1. Gagal hati progresif 2. Komplikasi yang terkait dengan hipertensi porta. 3. Timbulnya karsinoma hepatoseluler.

2.5 pemeriksaan fisik Temuan klinis sirosis meliputi, spider angioma-spiderangiomata (spider telaniektasis), suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan dibahu, muka dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui.4 Eritema palmaris, warna merah saga pada thenar dan hiphotenar telapak tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon estrogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, artritis reumatoid, hipertiroidisme, dan keganasan hematologi. 4 Perubahan kuku-kuku muchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanismenya diperkirakan akibat hipoalbuminemia. Tanda ini juga dapat ditemukan pada keadaan hipoalbuminemia yang lain, seperti sindrom nefrotik. Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier, osteoartropati hipertropi suatu periostitis proliperatif kronik, menimbulkan nyeri. Kontraktur dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis. 4 Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu, ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan kearah feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause. 4 Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis. Hepatomegali, ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, atau mengecil. Bilamana hati teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular. Splenomegali sering ditemukan terutama pada
7

sirosis yang penyebabnya nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta. 4 Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa, juga sebagai akibat hipertensi porta. Fetor hepatikum, yaitu bau nafas yang khas pada pasien sirosis disebabkan oleh peningkatan konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan portosistemik yang berat. Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Bila kadar bilirubin kiurang 2-3 mg/dl tak terlihat. Warna urin terlihat gelap seperti air teh. Tanda-tanda lain yang menyertai diantaranya: 4 Demam yang tidak tinggi akibat nekrosis hepar Batu pada vesika felea akibat hemolisis Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema.

2.6 Pemeriksaan Penunjang A. Laboratorium - Tes fungsi hati : aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat (SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tak begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, anmun bila transaminase normal tidak menyingkirkan adanya sirosis. Alkali fosfatase meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali harga batas normal atas. Gamma glutamil transpeptidase (GGT), kadarnya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik. Bilirubin kadarnya bisa normal pada sirosis kompensata dan meningkat pada dekompensata. Albumin menurun sesuai dengan perburukan sirosis. Globulin, kadarnya meningkat. Waktu protrombin, mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati, sehingga pada sirosis memanjang. - Elektrolit : natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas. 4 - Hematologi : anemia, anemia monokrom, normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan trombositopenia, lekopenia, dan netropenia akibat splenomegali kongestif yang berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme.

B. Radiologis - Barium meal: melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta. - USG : rutin digunakan karena pemeriksaannya noninvasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang, yang dapat dinilai dari USG yaitu, sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa, selain itu USG juga dapat melihat asites, splenomegali, trombosis vena porta dan pelebaran vena porta, serta skrining adanta karsinoma hati pada pasien sirosis. 4 - Tomografi komputerisasi : informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan karena biayanya relatif mahal. - Magnetic resonance imaging : peranannya tidak jelas dalam mendiagnosis sirosis selain mahal biayanya. 4

2.7 Penatalaksanaan Terapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatik diberikan diet yang mengandung protein 1g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari. 4 Tatalaksana pasien sirosis kompensata4 Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasien ditujukan untuk menghilangkan etiologi, diantaranya : - Alkohol dan bahan yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik. - Hepatitis autoimun : diberikan steroid atau imunosupresif - Hemakromatosis : flebotomi setiap minggu sampai kadar besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan - Penyakit hati nonalkoholik: menurunkan berat badan akan mencegah terjadinya sirosis - Hepatitis virus B : interferaon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi utama. Lamivudin diberikan 100 mg oral setaia hari selama 1 tahun. Interferaon alfa diberikan secara subkutan 3 MIU, 3 kali seminggu selam 4-6 bulan.

- Hepatitis virus C kronik : kombinasi interferon dengan ribavirin. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU 3 kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan. - Fibrosis hati : interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivasi sel stellata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai anti fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Penatalaksanaan sirosis dekompensata4 - Asites Tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton 100-200 mg sekali sehari. Bila pemberiannya tidak adekuat bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 liter dan dilindungi dengan pemberian albumin. - Ensefalopati hepatik Laktulosa untuk mengeluarkan amonia. Neomisin digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil amonia, diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kgBB per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang. - Varises esofagus Diberikan obat penyekat beta (propanolol). Waktu perdarahan akut, diberikan preparat somatostatin atau okreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi. - Peritonitis bakterial spontan Diberikan antibiotika seperti sefotaksim intravena, amoksilin, atau aminoglikosida. - Sindrom hepatorenal Mengatasi perubahan sirkulasi darah dihati, mengatur keseimbangan garam dan air. - Transplantasi hati Terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.

10

2.8 Komplikasi Mobiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya. Komplikasi yang sering dijumpai yaitu : 4 - Peritonitis bakterial : infeksi cairan asites oleh bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intraabdominal. Biasanya pasien tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen. - Sindrom hepatorenal : gangguan fungsi ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat penurunan filtrasi glomerulus. - Varises esofagus : varises esofagus dapat pecah dan menimbulkan perdarahan. - Ensefalopati hepatik : kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur, selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma. - Sindrom hepatopulmonal : terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.

2.9 Prognosis Prognosis dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. 4 Tabel 2.2 Klasifikasi child pugh pasien sirosis hati dalam terminologi cadangan fungsi hati4

11

Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B, dan C. Klasifikasi Child-pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C berturut-turut 100, 80, dan 45%. Penilaian prognosis yang terbaru adalah Model for End Stage liver Disease (MELD) digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transplantasi hati. 4

12

BAB III PENUTUP

Kesimpulan Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi : 1. Alkoholik 2. Kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis) 3. Biliaris 4. Kardiak 5. Metabolik, keturunan, dan terkait obat Terapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Sutadi SM. Sirosis hati. Usu repository.2003. [citedo n 2 0 1 3 A p r i l 23 Rd ] . A v a i l a b l e f r o m : U R L : http:// repository.usu.ac.id/ bitstream/123456789 /3386/1 penydalam-srimaryani5.pdf 2. Raymon T.Chung, Daniel K.Podolsky. Cirrhosis and its complications. In :Kasper DL et.al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16 Th Edition. USA : McGraw Hill; 2005. p. 1858-62. 3. Nurdjanah Sitti. Sirosis hati. Dalam : Sudoyo AW et.al, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. hal. 443-53. 4. Amiruddin Rifai. Fisiologi dan Biokimia Hati. Dalam : Sudoyo AW et.al,eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. hal. 415-6. 5. T a yl o r C R . C i r r h o s i s . e m e d i c i n e . 2 0 0 9 . [ c i t e d o n 2 0 1 3 a p r i l 2 3 rd]. A v a i l a b l e f r o m : U R L : http://emedicine.medscape.com/article/366426-overview 6. Marc S. Sabatine, Sirosis dalam Buku Saku Klinis, The MassachusettsGeneral Hospital Handbook of Internal Medicine, 2004, p.106-10

14