Anda di halaman 1dari 27

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Tutorial Klinik

HIFEMA OKULI DEXTRA POST TRAUMA TUMPUL

Disusun Oleh: Khoirunnisa Sizigia H Utami

Pembimbing: dr. Baswara N.E.W, Sp.M

Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD AW Sjahranie Samarinda Tahun 2013

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hifema adalah darah pada bilik mata depan akibat robeknya pembuluh darah iris dan korpus siliaris. Berdasarkan etiologinya hifema terbagi menjadi trauma dan non trauma.1,3 Hifema memberikan gejala berupa nyeri pada mata, disertai dengan epifora dan blefarospasme. Keluhan berlanjut dengan penurunan penglihatan. Keluhan lain yang dialami pasien dapat berupa fotofobia, sakit kepala, mual dan muntah. Saat pasien duduk, hifema akan terkumpul pada bagian bawah bilik mata depan. Kadang hifema disertai iridoplegia dan iridodialisis. Klasifikasi hifema menurut Rakusin terdiri dari grade 0 4. 2,3 Hifema yang paling sering disebabkan oleh trauma diperkirakan 12 kasus dari 100.000 populasi dengan lebih banyak terjadi 3 sampai 5 kali pada pria daripada wanita. Hifema akibat trauma 70% terjadi pada anak dengan insidensi tertinggi usia 10 -20 tahun.1,3 Pasien dengan hifema > 5% bilik mata depan harus tirah baring. Diberikan steroid topikal. Dilatasi pupil dapat menyebabkan perdarahan ulang yang dapat terjadi sampai hifema diabsorpsi spontan. Pemeriksaan pada bilik mata belakang dapat dilakukan dengan USG. Hifema dapat dievakuasi jika terjadi peningkatan TIO > 35 mmHg selama 7 hari atau 50 mmHg selama 5 hari. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya kerusakan nervus optikus. Jika pasien menderita hemoglobinopati, atrofi nervus terjadi lebih cepat dan memerlukan evakuasi bekuan darah yang cepat. Pada tutorial kasus ini akan dipaparkan bagaimana cara mendiagnosis dan penanganan pada pasien hifema akibat trauma.3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI SUDUT BILIK MATA DEPAN DAN IRIS Bilik mata depan merupakan struktur penting dalam hubungannya dengan pengaturan tekanan intraokuler. Hal ini disebabkan karena pengaliran cairan aqueous harus melalui bilik mata depan terlebih dahulu sebelum memasuki kanal Schlemm.1 Bilik mata depan dibentuk oleh persambungan antara kornea perifer dan iris. Ciri-ciri anatomi yang dimilikinya:2 1. Adanya garis Schwalbe yang merupakan batas akhir endotel dan membran Descement kornea 2. Adanya anyaman trabekula yang terletak di atas kanal Schlemm. Pada potongan melintang, anyaman ini tampak berbentuk segitiga dengan dasarnya yang

mengarah ke korpus siliaris. Anyaman trabekula sendiri tersusun atas jaringan kolagen dan elastik sebagai lembaran-lembaran berlubang yang membentuk semacam saringan. Anyaman yang menghadap ke bilik mata depan disebut anyaman uvea, sedangkan yang menghadap ke korpus siliaris disebut anyaman korneoskleral. 3. Terdapat taji sklera yang merupakan penonjolan sklera ke arah dalam di antara korpus siliaris dan kanal Schlemm.

Gambar 2.1 Anatomi Sudut Bilik Mata Depan2

Selain ketiga struktur di atas, ada dua struktur lain yang juga membentuk bilik mata depan yaitu iris dan korpus siliaris. Iris merupakan bagian uvea sebagai perpanjangan korpus siliaris ke anterior. Iris terletak bersambungan dengan permukaan anterior lensa dan memisahkan bilik mata depan dengan bilik mata belakang. Fungsinya untuk mengatur cahaya yang masuk ke mata.1,2

Gambar 2.2 Anatomi Bilik Mata Depan dan Jaringan Sekitar3

Iris adalah perpanjangan dari corpus siliaris ke anterior. Iris berupa permukaan pipih dengan apertura bulat yang terletak di bagian tengah, pupil. Iris terletak bersambungan dengan permukaan anterior lensa, memisahkan bilik mata depan dan bilik mata belakang, yang masing masing berisi aquaous humor. Di dalam stroma iris terdapat sfingter dan otot otot dilator. Kedua lapisan berpigmen pekat pada permukaan posterior iris merupakan perluasan neuroretina dan lapisan epitel pigmen retina ke arah anterior.1,3 Perdarahan iris berasal dari circulus major iris. (gambar 2.2). Kapiler kapiler iris mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang sehingga normalnya tidak membocorkan fluoresein yang disuntikan secara intravena. Persarafan sesoris iris melalui serabut serabut dalam nervi siliaris.3 Iris mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke dalam mata. Ukuran pupil pada prinsipnya ditentukan oleh keseimbangan antara konstriksi akibat

aktivitas parasimpatis yang dihantarkan oleh nervus occulomotorius (N.III) dan dilatasi yang ditimbulkan oleh aktivitas simpatis.3 Vaskularisasi Bola Mata Pemasok utama orbita dan bagian-bagiannya berasal dari arteri ophtalmica, yaitu cabang besar pertama arteri karotis interna bagian intrakranial. Cabang ini berjalan di bawah nervus optikus dan bersamanya melewati kanalis optikus menuju ke orbita. Cabang intraorbital pertama adalah arteri sentralis retina, yang memasuki nervus optikus sebesar 8-15 mm di belakang bola mata. Cabang-cabang lain arteri oftalmika adalah arteri lakrimalis, yang

memvaskularisasi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas, cabang-cabang muskularis ke berbagai otot orbita, arteri siliaris posterior longus dan brevis, arteri palpebra medialis ke kedua kelopak mata, dan arteri supra orbitalis serta supra troklearis.3

Gambar 2.3 Vaskularisasi Bola Mata3

Arteri siliaris posterior brevis memvaskularisasi koroid dan bagian nervus optikus. Kedua arteri siliaris longus memvaskularisasi badan siliar,

beranastomosis satu dengan yang lain, dan bersama arteri siliaris anterior membentuk sirkulus arteriosus major iris. Arteri siliaris anterior berasal dari cabang-cabang muskularis dan menuju ke muskuli rekti. Arteri ini

memvaskularisasi sklera, episklera, limbus, konjungtiva, serta ikut membentuk sirkulus arteriosus major iris.3 Drainase vena-vena di orbita terutama melalui vena oftalmika superior dan inferior, yang juga menampung darah dari vena verticoasae, vena siliaris anterior, dan vena sentralis retina. Vena oftalmika berhubungan dengan sinus kavernosus melalui fisura orbitalis superior dan dengan pleksus venosus pterigoideus melalui fisura orbitalis inferior.3

Gambar 2.4 Vaskularisasi Bilik Mata Depan 3

2.2 TRAUMA TUMPUL Trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) ataupun lambat.

Trauma tumpul dapat menyebabkan7 : Hematoma Kelopak Edema Konjungtiva Perdarahan Subkonjungtiva Edema Kornea Iridoplegia Iridodialisis Iritis traumatik Hifema Dislokasi Lensa

Subluksasi Lensa Luksasi Lensa Anterior Luksasi Lensa Posterior Katarak Trauma Cincin Vossius Edema Retina dan Koroid Ablasi Retina Ruptur Koroid Avulsi Papil Saraf Optik Optik Neuropati Traumatik Perdarahan Retrobulbar

2.3. HIFEMA 2.3.1. Definisi Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat dengan mata telanjang. Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan.1

Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul dibawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan.2 Penglihatan pasien akan sangat menurun. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme.7 Gaya-gaya kontusif sering merobek pembuluh darah di iris dan merusak sudut bilik mata depan. Darah di dalam aqueous dapat membentuk suatu lapisan yang dapat terlihat (hifema). Glaukoma akut terjadi bila anyaman trabekular tersumbat oleh fibrin dan sel atau bila pembentukan bekuan darah menimbulkan bokade pupil.7

2.3.2. Klasifikasi a. Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:12


1.

Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata.

2. 3.

Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata). Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah.

4.

Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma).

5.

Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

b. Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:6


1. 2.

Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma.

c. Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard) :7,12


1. 2. 3. 4.

Grade I : darah mengisi kurang dari sepertiga BMD (58%) Grade II : darah mengisi sepertiga hingga setengah BMD (20%) Grade III : darah mengisi hampir total BMD (14%) Grade IV: darah memenuhi seluruh BMD (8%)

Gambar 2.5 Klasifikasi Hifema13

2.3.3. Etiologi Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena bola, batu, peluru senapan angin, dan lain-lain. Selain itu, hifema juga dapat terjadi karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma).7. Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekanrobekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Perdarahan di
9

dalam bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah.10

2.3.4. Patofisiologi Trauma tumpul menyebabkan kompresi bola mata, disertai peregangan limbus, dan perubahan posisi dari iris atau lensa. Hal ini dapat meningkatkan tekanan intraokuler secara akut dan berhubungan dengan kerusakan jaringan pada sudut mata. Perdarahan biasanya terjadi karena adanya robekan pembuluh darah, antara lain arteri-arteri utama dan cabang-cabang dari badan siliar, arteri koroidalis, dan vena-vena badan siliar.7

Gambar 2.6 Mekanisme Perdarahan akibat Trauma Tumpul Mata 7 Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker mungkin juga bisa menyebabkan perdarahan pada BMD. Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut BMD. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam ruang BMD, mengotori permukaan dalam kornea.7 Perdarahan pada bilik mata depan mengakibatkan teraktivasinya

mekanisme hemostasis dan fibrinolisis. Peningkatan tekanan intraokular, spasme pembuluh darah, dan pembentukan fibrin merupakan mekanisme pembekuan darah yang akan menghentikan perdarahan. Bekuan darah ini dapat meluas dari bilik mata depan ke bilik mata belakang. Bekuan darah ini biasanya berlangsung hingga 4-7 hari. Setelah itu, fibrinolisis akan terjadi. Setelah terjadi bekuan darah pada bilik mata depan, maka plasminogen akan diubah menjadi plasmin oleh aktivator kaskade koagulasi. Plasmin akan memecah fibrin, sehingga bekuan

10

darah yang sudah terjadi mengalami disolusi. Produk hasil degradasi bekuan darah, bersama dengan sel darah merah dan debris peradangan, keluar dari bilik mata depan menuju jalinan trabekular dan aliran uveaskleral.7 Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer. Perdarahan primer dapat sedikit dapat pula banyak. Perdarahan sekunder biasanya timbul pada hari ke 5 setelah trauma. Perdarahannya biasanya lebih hebat daripada yang primer. Oleh karena itu seseorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena resorpsi dari bekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali.7 Penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari BMD dalam bentuk sel darah merah melalui sudut BMD menuju kanal schlem sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma.7 Adanya darah pada bilik mata depan memiliki beberapa temuan klinis yang berhubungan. Resesi sudut mata dapat ditemukan setelah trauma tumpul mata. Hal ini menunjukkan terpisahnya serat longitudinal dan sirkular dari otot siliar. Resesi sudut mata dapat terjadi pada 85 % pasien hifema dan berkaitan dengan timbulnya glaukoma sekunder di kemudian hari. Iritis traumatik, dengan sel-sel radang pada bilik mata depan, dapat ditemukan pada pasien hifema. Pada keadaan ini, terjadi perubahan pigmen iris walaupun darah sudah dikeluarkan. Perubahan pada kornea dapat dijumpai mulai dari abrasi endotel kornea hingga ruptur limbus. Kelainan pupil seperti miosis dan midriasis dapat ditemukan pada 10 % kasus. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah siklodialisis, iridodialisis, robekan pupil, subluksasi lensa, dan ruptur zonula zinnii. Kelainan pada segmen posterior dapat meliputi perdarahan vitreus, jejas retina (edema, perdarahan, dan robekan),

11

dan ruptur koroid. Atrofi papil dapat terjadi akibat peninggian tekanan intraokular.7

2.3.5. Diagnosis Gejala Klinik Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun, bila ditemukan kasus hifema sebaiknya dilakukan pemeriksaan secara teliti keadaan mata luar.10 Ditemukan darah di dalam bilik mata yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah BMD, perdarahan yang mengisi setengah bilik mata depan dapat menyebabkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intraokuler, sehingga mata tereasa sakit oleh karena glaukoma. Jika hifema mengisi seluruh bilik mata depan, rasa sakit bertambah dan penglihatan lebih menurun lagi. Pada iris dapat ditemukan robekan atau iridodialysis dan iridoplegia. 1 Pada hifema karena trauma, jika ditemukan penurunan tajam penglihatan segera, maka harus dipikirkan kerusakan seperti luksasi lensa, ablasi retina, udem makula.12

Gambar 2.7 Perdarahan pada sepertiga BMD (kanan) dan setengah BMD (kiri)

12

Tanda Klinik Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis hifema adalah:12 Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina. Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman BMD dan iridokorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior. Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler. Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler. Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium7 Seluruh pasien hifema sebaiknya juga diperiksa tes berikut ini: Sickle cell preparation; Hemoglobin electrophoresis; Bleeding tests (prothrombin time, partial thromboplastin time, platelet counts, and bleeding time); and Fungsi hati dan fungsi ginjal Ultrasonography7 Untuk memeriksa bagian posterior dari mata.

2.3.6. Penatalaksanaan Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema traumatik ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah :7
1)

Menghentikan

perdarahan

atau

menghindarkan

timbulnya

perdarahan

sekunder.
2) 3)

Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata Merawat dan mengobati jaringan sekitarnya

13

4)

Meminimalisasi kerusakan lebih lanjut lagi.

Prinsip pengobatan hifema dapat dilakukan antara lain dengan: 1. Tirah baring (bedrest total)3,7,8,12, Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat (diberi alas bantal ) dengan elevasi kepala 30 - 45 (posisi

semifowler). Hal ini akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan evaluasi jumlah perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus traumatik hifema. Bahkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan tirah baring kesempuranaan absorbsi dari hifema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder. Istirahat total ini harus dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan perdarahan sekunder. Hal ini sukar dilakukan, terlebih pada anakanak, sehingga kalau perlu diikat tangan dan kakinya ketempat tidur dan pengawasan dilakukan dengan sabar. 2. Bebat Mata3 Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat diantara para ahli. Penggunaan bebat mata pada mata yang terkena trauma yaitu untuk mengurangi pergerakan bola mata yang sakit. 3. Medikamentosa3,12 Tetes mata steroid dapat diberikan jangka pendek bersama dengan dilatasi pupil. Steroid dapat menurunkan resiko perdarahan ulang, Steroid dapat diberikan secara sistemik dengan dosis 40 mg/hari. Beberapa penelitian mengisyaratkan bahwa pengguanaan asam aminokaproat oral untuk menstabilkan pembentukan pembekuan darah dan menurunkan resio perdarahan ulang. Dosisnya adalah 100 mg/kgBB setiap 4 jam sampai maksimum 30g/ hari selama 5 hari. Jika timbul glaukoma, maka penatalaksanaan mencakup pemberian timolol 0,25% atau 0,5% dua kali sehari; asetazolamid 4 x 250 mg

14

Dapat digunakan obat hiperosmotik seperti gliserin 50% yang diberikan larutan secara oral dengan dosis efektif 4 kali perhari 1 1,5 gr/kgBB atau 1cc per kgBB. Gliserin ini dapat dicampur dengan jeruk nipis agar tidak terlalu manis. Gliserin ini harus diminum sekaligus, bila tidak gliserin ini tidak efektif. Gliserin dapat digunakan untuk menurunkan TIO dalam 30 90 menit setelah pemberian, dan akan bekerja selama 5 6 jam. 4. Tindakan bedah 3,7,8,12 Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan glaukoma sekunder, tanda imbibisi kornea atau hemosiderosis kornea. Dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non-operasi selama 3 - 5 hari. Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari atau tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari. Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 5 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea. Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari keseluruhan indikasinya adalah sebagai berikut: Elevasi TIO > 50 mmHg selama 5 hari Elevasi TIO > 35 mmHg selama 7 hari. Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 5 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea. Perdarahan yang masih bertahan selama > 10 hari untuk mencegah sinekia anterior perifer Hifema mengisi lebih dari COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah peripheral anterior synechiae) Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan tekanan Intra ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika Tekanan Inta Ocular menetap tinggi 50 mmHg atau lebih selama 4 hari, pembedahan tidak boleh ditunda. Suatu studi mencatat atrofi optic pada 50 persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terlambat. Korneal bloodstaining terjadi pada 43% pasien. Pasien dengan sickle cell

15

hemoglobinopathi diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol dalam 24 jam. Tindakan operasi yang dikerjakan adalah :3,7 1. Parasentesis Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan cairan/darah dari bilik depan bola mata dengan teknik sebagai berikut : dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan akan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahit. Parasentese dilakukan bila TIO tidak turun dengan diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam BMD pada hari 5-9. 2. Melakukan irigasi di bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik. 3. Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka korneoscleranya sebesar 1200

2.3.7. Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatik hifema adalah perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis di samping komplikasi dari traumanya sendiri berupa dislokasi dari lensa, ablatio retina, katarak dan iridodialysis. Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada tingginya hifema.

1. Perdarahan sekunder Komplikasi ini sering terjadi pada hari ke 2 sampai ke 5, sedangkan insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%. Perdarahan sekunder ini timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan primernya. Perdarahan sekunder biasanya lebih hebat daripada yang primer. Terjadi pada 1/3 pasien, biasanya antara 2-5 hari setelah trauma inisial dan selalu bervariasi sebelum 7 hari post-trauma. 7

16

2. Glaukoma sekunder Glaukoma bisa menjadi komplikasi yang timbul awal atau belakangan, Sekitar 25% dari kelainan ini TIO meningkat > 25 mmHg dan 10% nya 35 mmHg. Glaukoma akut terjadi apabila jaringan trabekula tersumbat oleh fibrin dan sel atau apabila pembentukan bekuan darah menyebabkan penyumbatan pupil. Hal ini terjadi akibat darah dalam bilik mata, karena unsur unsur darah menutupi sudut bilik mata trabekula, sehingga hal ini akan menyebabkan peningkatan TIO.7 Penatalaksanaan hifema glaukoma berikut tergantung pada tingkat elevasi TIO dan ada atau tidaknya anemia sel sabit. Biasanya terapi medis baru dimulai ketika TIO > 30 mmHg dalam fase akut atau 25 mmHg setelah 25 minggu atau lebih.1,7

3. Hemosiderosis kornea Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari BMD dalam bentuk sel darah merah melalui sudut BMD menuju kanal Schlemm sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Hemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan visus karena hemosiderosis tidak selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam waktu yang lama (2 tahun). Insidensinya 10%.3 Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan.14

4. Sinekia Posterior Sinekia posterior bisa timbul pada pasien traumatik hifema. Komplikasi ini akibat dari iritis atau iridocyclitis. Komplikasi ini jarang pada pasien yang

17

mendapat terapi medikamentosa dan lebih sering terjadi pada pada pasien dengan evakuasi bedah pada hifema. Peripheral anterior synechiae terjadi pada pasien dengan hifema pada BMD dalam waktu yang lama, biasanya 9 hari atau lebih.Patogenesis dari sinekia anterior perifer berhubungan dengan iritis yang lama akibat trauma atau dari darah pada BMD. Bekuan darah pada sudut BMD kemudian bisa menyebabkan trabecular meshwork fibrosis yang menyebabkan sudut bilik mata tertutup. 7,12

5. Atrofi optik Atrofi optik disebabkan oleh peningkatan tekanan intra okular. 12

6. Uveitis Penyulit yang harus diperhatikan adalah glaukoma, imbibisio kornea, uveitis. Selain dari iris, darah pada hifema juga datang dari badan siliar yang mungkin juga masuk ke dalam badan kaca (corpus vitreum) sehingga pada funduskopi gambaran fundus tak tampak dan ketajaman penglihatan menurunnya lebih banyak. Hifema dapat sedikit, dapat pula banyak. Bila sedikit ketajaman penglihatan mungkin masih baik dan tekanan intraokular masih normal. Perdarahan yang mengisi setengah BMD dapat menyebabkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intra okular sehingga mata terasa sakit oleh karena glaukoma. Jika hifemanya mengisi seluruh BMD, rasa sakit bertambah karena tekanan intra okular lebih meninggi dan penglihatan lebih menurun lagi.7,12

2.3.8. Prognosis Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera okuli anterior. Biasanya hifema dengan darah yang sedikit dan tanpa disertai glaukoma, prognosisnya baik (bonam) karena darah akan diserap kembali dan hilang sempurna dalam beberapa hari. Sedangkan hifema yang telah mengalami glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam penglihatan telah mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis penderita adalah buruk (malam) karena dapat menyebabkan kebutaan7,8

18

Prognosis hifema ditentukan oleh kerusakan struktur koroid (misalnya ruptur koroid, scar pada makula), ada atau tidaknya perdarahan sekunder dan ada atau tidaknya komplikasi (glaukoma, bercak darah pada kornea atau atrofi papil optik). Keberhasilan terapi dinilai dari perbaikan visual dan didapatkan 75% prognosisnya baik. Hampir 80% pasien dengan hifema kurang dari 1/3 bilik mata depan dapat melihat dengan visus 6/12 atau lebih baik dari itu. 12

19

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Anamnesis Anamnesa (autoanamnesa) dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, 19 Juni 2013. Identitas Pasien Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Tn. Y.I : 31 tahun : Islam : Karyawan swasta : Sungai kunjang RT 28 No 16

Keluhan Utama Penglihatan kabur pada mata kanan Riwayat Penyakit Sekarang Penglihatan kabur pada mata kanan dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mata kanan pasien terkena batu saat pasien menyelam dan mencari ikan. Sesaat setelah kejadian pasien tidak bisa sama sekali, mata pasien kemerahan dan terasa nyeri. Setelah beberapa jam mata pasien mulai dapat melihat tetapi masih kabur. Pasien sempat berobat di dokter umum, puskesmas dan diberikan salep mata. Tetapi pasien tidak tahu nama obatnya. Kemudian pasien diobservasi selama 3 hari dan akhirnya dirujuk karena tidak ada perubahan. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat diabetes melitus disangkal pasien - Riwayat hipertensi diketahui pasien sejak 6 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

3.2 Pemeriksaan Fisik Keadaaan Umum Kesadaran Tanda vital : baik : kompos mentis : TD : 130/90 mmHg

20

Status Generalisata Kepala leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status Oftalmologi Pemeriksaan Visus Okuli dekstra 6/7,5 Okuli sinistra 6/6 : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Pergerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Silia

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Palpebra superior

hematoma (+)

Tidak ada kelainan

Palpebra inferior

hematoma (+)

Tidak ada kelainan

Konjungtiva tarsus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Konjungtiva bulbi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kornea

Jernih

Jernih

COA

Tampak endapan darah 1/5 bilik Tidak ada kelainan mata depan Kedalaman cukup

Pupil

Bulat, regular, 4 mm, refleks Bulat, regular, 3 mm, refleks cahaya langsung (+) cahaya langsung (+),

Iris

Warna coklat

Warna coklat

Lensa

normal

normal

21

TIO (palpasi)

normal

normal

Gambar 3.1 Hifema OD grade I pada pasien

3.3 Diagnosis Banding: Hifema OD grade I et causa trauma tumpul Hifema OD grade I et causa non trauma

3.4 Diagnosis kerja: Hifema OD grade I et causa trauma tumpul

3.5 Penatalaksanaan Planning : Diagnostik o Pemeriksaan Slit lamp biomikroskopi o Pemeriksaan oftalmoskopi untuk mengkaji struktur internal okuler o Pemeriksaan tonometri untuk mengetahui adanya peningkatan TIO o Tes fluoresin untuk mengetahui adanya abrasi kornea Terapi o Rawat inap di rumah sakit o Bed rest dengan elevasi kepala 30 derajat o Bebat mata o Antifibrinolitik : asam traneksamat 3 x 500 mg IV
22

o Antibiotik dan antiinflamasi : cendo xitrol Ed 5 dd gtt 1 OD Monitoring : Selama 7 hari post trauma dilakukan monitoring visus, perdarahan pada bilik mata depan dan adanya peningkatan TIO. Edukasi : Pantangan Mengejan terlalu kuat Batuk terlalu keras Mengucek mata Aktivitas berlebihan seperti atau menggosok Dianjurkan Istirahat total dirumah selama 5-7 hari setelah trauma Menggunakan penutup mata Hindari aktivitas berat selama 2 minggu Tidur dengan posisi kepala 30 derajat Obat dipakai sesuai aturan Kontrol setiap minggu selama 1 bulan Kontrol peningkatan TIO setiap tahun Ke dokter jika ada keluhan: pusing, ada pus, mual, muntah, nyeri pada mata, penglihatan memburuk dan hilangnya

olah raga, mengangkat beban terlalu berat

penglihatan tiba-tiba.

3.6 PROGNOSIS: At vitam : bonam

At functionam : dubia ad bonam

23

BAB 4 PEMBAHASAN

Diagnosa hifema pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan oftalmologis. Dari anamnesa didapatkan bahwa hifema terjadi oleh trauma tumpul pada mata Kanan setelah terkena batu saat pasien menyelam untuk mencari ikan. Hifema pada kasus ini termasuk hifema primer karena perdarahan langsung terjadi setelah trauma. Hifema ada 2 macam, yaitu : Hifema primer, yaitu hifema yang langsung terjadi setelah trauma. Hifema sekunder, yaitu hifema yang biasanya timbul pada hari kelima setelah terjadinya trauma. Perdarahan yang terjadi biasanya lebih hebat daripada hifema primer. Oleh karena itu seseorang dengan hifema harus dirawat sekurang-kurangnya lima hari. Perdarahan sekunder ini terjadi oleh karena resorbsi dari bekuan darah terjadi terlalu cepat, sehingga pembuluh darah tidak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali, misalnya pada proses keradangan iris dan badan siliar yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah sehingga memungkinkan fibrin yang telah menutup terlepas lagi. Akibat yang ditimbulkan adalah penurunan ketajaman penglihatan yang dapat sedang atau berat. Hal ini terjadi segera atau lambat sampai berbulan-bulan setelah trauma.1,2,4 Beratnya hifema dinilai dari banyaknya darah dalam bilik mata depan. Secara umum Hill membagi hifema dalam 2 bagian, yaitu : hifema total dan hifema parsial. Edward dan Layden membagi dalam 3 tingkat : Grade I Grade II : perdarahan mengisi kurang dari 1/3 bilik mata depan : perdarahan mengisi 1/3 1/2 bilik mata depan

Grade III : perdarahan mengisi lebih dari bilik mata depan. Rakusin membagi dalam 4 tingkat : Grade I Grade II : perdarahan mengisi bilik mata depan : peradrahan mengisi bilik mata depan

Grade III : perdarahan mengisi bilik mata depan Grade IV : perdarahan mengisi seluruh bilik mata depan.4

24

Dari pemeriksaan oftalmikus ditemukan mata kiri visus 6/7.5, adanya udem palpebra, serta terdapatnya hifema 1/5 COA. Pasien ini didiagnosa sebagai hifema oculus dextra grade I et causa trauma tumpul, oleh karena perdarahan hanya mengisi 1/5 bilik mata depan. Bila terjadi penurunan yang cepat dari volume darah yang mengisi bilik mata depan menunjukkan penyerapan darah melalui trabekula dan kanal schlemm berjalan lancar. Tidak terdapat bekuan darah atau epitel yang menyumbat saluran tersebut. Darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal schlemm dan juga melalui permukaan depan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi berwarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya disebabkan oleh full hifema yang disertai glaukoma. Adanya darah dalam COA dapat menghambat aliran balik cairan bilik mata oleh karena unsur-unsur darah menutupi sudut COA dan trabekula sehingga terjadi glaukoma. Hifema dapat pula menimbulkan uveitis.1,3,4,5 Pada kasus ini hifema terjadi setelah trauma sehingga jelas penyebabnya. Sedangkan diagnosis diferensialnya adalah hifema non trauma. Hifema dapat disebabkan oleh gangguan vaskular, inflamasi, iatrogenik, neoplasma dan kelainan sistemik. Pengobatan yang diberikan adalah cendo xitrol eye drop yang diberikan 5 kali satu tetes perhari pada mata kanan. Cendo xitrol merupakan gabungan antara kortikosteroid dan antibiotik yang berfungsi sebagai profilaksis terhadap infeksi sekunder dan sebagai antiinflamasi. Transamin 3 x 500 mg diberikan agar supaya bekuan darah tidak terlalu cepat diserap dan pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri. Transamin berisi asam traneksamat yang mempunyai kerja untuk menghambat aktivitas dari aktivator plasminogen dan plasmin, mencegah degradasi fibrin, meningkatkan agregasi platelet dan aktivitas faktor koagulasi serta mencegah kerapuhan dinding pembuluh darah. Tidur dengan posisi kepala dielevasi 30 45
0

dimaksudkan untuk melokalisir darah dibilik

25

mata depan bawah, supaya pupil tidak terhalang oleh darah dan untuk memperkecil lokasi hemosiderosis. Mata perlu ditutup dengan kasa steril untuk mengistirahatkan dan melindungi mata. Perawatan perlu dilakukan setiap hari dimana kasa steril perlu diganti dan penderita tidak boleh menggosok mata yang sakit. Prognosa pasien ini adalah baik oleh karena hifema yang terjadi adalah hifema grade I (1/4 bilik mata depan). Hampir 80% pasien dengan hifema kurang dari 1/3 bilik mata depan dapat melihat dengan visus 6/12 atau lebih baik dari itu.
12

26

DAFTAR PUSTAKA

1.

Prof.Dr.Sidarta Ilyas, Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2006

2.

Paul R, 2000. Anatomi dan Embriologi Mata, dalam Oftamologi Umum edisi 14 Widya medika. Jakarta

3. 4.

Vaughan D.G,et all. 2010. Oftalmologi Umum, EGC, Jakarta Asbury T, Sanitato JJ. Trauma. Dalam : Vaughan DG, Asbury T, Eva PR, editor. Oftalmologi umum. Edisi ke 14. Jakarta: Penerbit Widya Medika; 1996. h.384-5.

5.

Berson, FG. Ocular and Orbital Injuries. In: Basic Ophtalmology. 6th ed. American Academy of Ophtalmology. 1993. p. 82-7.

6. 7.

Dr.Nana Wijaya, Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke 3, Jakarta 1983 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. Ocular trauma: principles and practice. [materi elektronik]. New York: Thieme Medical Publishers; 2002. Kanski JJ. 2010, Clinical Ophtalmology. 7th ed. Oxford: ButterworthHeinemann.

8.

9.

Reese M. Eye trauma. University of Illinois. [online]. Diunduh dari: www.uic.edu/com/eye/LearningAboutVision/EyeFacts/EyeTrauma.shtml

10. Prof.Dr.Sidarta Ilyas, Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata, Balai penerbit FKUI, Jakarta 2000 11. Prof.Dr.Sidarta Ilyas, Sari Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2008 12. Sheppard J, Crouch E. Hyphema. 2008. Available at

http://emedicine.medscape.com/ ophthalmology#anterior. 13. http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM/4295 14. J. D. Brodrick, 1972, Korneal blood staining after hyphaema. Brit. J_. Ophthal. (I 972) vol 56, p: 589

27