Anda di halaman 1dari 18

TUGAS AKHIR MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS DI RUANG POST PARTUM RSDK

SEMARANG

DISUSUN OLEH : ANA WIDYASTUTI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2004

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I.

DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1. Early post partum Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum Minggu pertama post partum. 3. Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam. III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana. IV. TANDA DAN GEJALA 1. Perubahan Fisik a. Sistem Reproduksi Uterus Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No Waktu 1. Segera setelah lahir 2. 3. 4. 1 jam setelah lahir 12 jam setelah lahir setelah 2 hari

TFU Pertengahan simpisis dan umbilikus Umbilikus 1 cm di atas pusat Turun 1 cm/hari

Konsistensi

After pain Terjadi

Kontraksi

Lembut

Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. Lochea Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe. Tahap a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal. Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. Perineum Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu. Laserasi TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. c. Sistem Endokrin Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. d. Sistem Kardiovaskuler Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 500 cc, sesaria : 600 800 cc.

Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asambasa kembali setelah 3 minggu post partum. f. Sistem Gastrointestinal Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. Nafsu makan kembali normal. Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

g. Sistem Urinaria -

h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. i. Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang. j. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I.

PENGKAJIAN A. Pemeriksaan Fisik 1. Monitor Keadaan Umum Ibu Jam I 24 jam I Setelah 24 jam : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit : tiap 4 jam : tiap 8 jam

2. Monitor Tanda-tanda Vital 3. Payudara Produksi kolustrum 48 jam pertama. 4. Uterus Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran. 5. Insisi SC Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna. 6. Kandung Kemih dan Output Urine Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri. 7. Bowel Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus. 8. Lochea Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan. 9. Perineum Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi. 10. Ekstremitas Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna. 11. Diagnostik Jumlah darah lengkap, urinalisis. B. Perubahan Psikologis 1. Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.

2. Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis. 3. Perubahan Psikologis a. Perubahan peran, sebagai orang tua. b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi. c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu. 4. Faktor-faktor Risiko a. Duerdistensi uterus b. Persalinan yang lama c. Episiotomi/laserasi d. Ruptur membran prematur e. Kala II persalinan f. Plasenta tertahan g. Breast feeding II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN 1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui. 6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah. 7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal. 8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral. 9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu. 10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

III. RENCANA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : - Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4. - Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. - Tanda-tanda vital dalam batas normal: Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg. Intervensi - Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri. - Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi. - Perhatikan adanya tanda REEDA. - Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). - Monitor tanda-tanda vital. 2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat. Kriteria Hasil : Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahaptahap penyembuhan luka) Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-) Nyeri dapat ditoleransi. Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan). Berikan kompres es, untuk menurunkan edema. Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi. Lakukan perawatan episiotomi setiap hari. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.

Intervensi -

3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: - Luka bebas dari infeksi - Tidak timbul tanda-tanda infeksi - Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: - Kaji riwayat prenatal dan intranatal - Kaji tanda-tanda vital - Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus - Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea - Inspeksi sisi perbaikan episiotomi - Monitor input dan output cairan - Monitor tanda-tanda vital IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap Hb, Ht, Leukosit, trombosit. Urine lengkap

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta. 2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung. 5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS

A. PENGKAJIAN Nama Mahasiswa : Ana Widyastuti Ruang : Post partum Tanggal : 1 November 2004

DATA UMUM KESEHATAN 1. Inisial Klien : Ny. S Umur : 22 tahun 2. Status obstetri : Nifas hari ke-4 P1A0 No 1. Tipe Persalinan Spontan BB Lahir 2900 gr Keadaan bayi Komplikasi waktu lahir Sehat nifas Umur sekarang 4 hari

3. Masalah kehamilan sekarang Tak ada masalah dalam ANC, kontrol kehamilan selama ini di bidan > 7 kali, imunisasi TT sebanyak 2 kali. 4. Riwayat persalinan sekarang Tanggal 28 Oktober 2004 jam 09.00 ketuban pecah, tapi belum kencengkenceng, kemudian jam 16.00 mulai dirasakan kenceng-kenceng, periksa ke bidan pembukaan 1 cm, keluar lendir, gerak anak masih dirasakan. Kemudian dirujuk ke RSDK, kenceng-kenceng makin sering tapi pembukaan tidak bertambah. Kemudian pukul 02.00 UT 10 cm, TFU 32 cm, letak janin letak bawah kepala, punggung kiri, bayi di dalam uteri. Jam 02.30 bayi lahir perempuan BB 2900 gr, Apgar Gcore 10-10-10 panjang badan 49 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar kepala 31 cm. Rupher perinei totalis, dilakukan repair interrupted, kulit subkutikuler dengan chromic cat gut 30. 5. Riwayat KB KB yang pernah dipakai : belum pernah KB. 6. Rencana KB Menginginkan KB suntik. DATA POST NATAL 1. Tinjauan Per sistem

a. Sistem Integumen Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi. b. Sistem Muskuloskeletal Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak, tanda homan (-). c. Sistem Endokrin Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid. d. Sistem Persarafan Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam menelan, pergerakan tidak terbatas. e. Sistem Kardiovaskuler Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan gallop. f. Sistem Pernafasan Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan. g. Sistem Pencernaan Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada mual-muntah. h. Sistem Perkemihan Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit. i. Sistem Reproduksi Kontraksi kuat, TFU 2 jari, bawah pusat, keluar lochea rubra. 2. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : baik, composmentis S : 37 C RR : 20 x/menit b. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit c. Payudara Kesan Umum tak ada benjolan. Puting susu tapi masih sedikit. d. Abdomen Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat. Diastesis rekti abdominalis : tak ada Fundus uteri : tinggi : 2 jari di bawah pusat : Kedua puting menonjol, kolostrium (+), ASI keluar : payudara membesar, terjadi hiperpigmentasi areola,

Posisi Konstraksi e. Lochea Jumlah Warna Konsistensi Ball f. Perineum Keadaan Tanda REEDA Kebersihan Hemorhoid g. Ekstremitas Varises Tanda homan 3. Psikososial a. Perubahan Psikososial Ibu : Tak ada : negatif

: medial : kuat

Kandung kemih : tak ada distensi, BAK lancar tak ada keluhan. : 11 pembalut penuh dalam sehari : merah : cair : amis, anyir, seperti bau darah menstruasi : Perineum dijahit : Tak ada : bersih : Tak ada

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat dirinya dan bayinya. b. Bonding Attachment Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif, menghisap kuat. c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai ibu.

4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 29 Oktober 2004

Hb Lekosit Trombosit Terapi Cefadroxil Pasforgin Mirabion Diet lunak

: 9,2 gr% : 7.400 : 290.000 tanggal 1 November 2004 2 x 500 mg 3x1 1x1

Rawat luka + betadine B. ANALISA DATA Inisial Klien : Ny. S Umur : 22 tahun No : 747376 Ruang : Post partum Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d. pemajanan reseptor nyeri sekunder terputusnya kontinuitas jaringan Ttd

No Data Fokus 1. S : - Klien mengatakan nyeri pada daerah jahitan (perineum), terutama jika diagnosa untuk berjalan. - Klien mengatakan rasanya seperti diiris/perih. O: - Terdapat luka jahitan di perineum - Ekspresi wajah tegang menahan sakit 2. S : - Klien mengatakan jalan lahirnya dijahit O: - Terdapat luka jahitan di perineum dari jalan lahir lochea rubra.

Resiko infeksi b.d. invasi kuman sekunder adanya luka jahitan (robeknya perineum

- Perineum kotor dan terdapat/keluar totalis)

C. RENCANA KEPERAWATAN Inisial Klien : Ny. S Umur : 22 tahun No : 747376 Ruang : Post partum

No DP 1. Nyeri b.d pemajanan reseptor nyeri sekunder terputusnya kontinuitas jaringan

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 60 menit, rasa nyeri berkurang KH: - Tanda vital normal (TD: 100/70 mmHg, N: 70100 x/menit, S: 36,537C, RR: 16-20 x/menit - Ekspresi lebih rileks - Nyeri berkurang

Intervensi - Kaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik - Perhatikan isyarat verbal dan non verbal - Berikan informasi dan petunjuk penyebab nyeri yang timbul - Monitor tanda-tanda vital - Lakukan latihan napas dalam - Awasi kontraksi uterus dan PPU - Anjurkan gunakan teknik mencuci tangan sebelum memegang area perineum - Kaji status nutrisi pasien - Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik - Lakukan vulva hygiene dan anjurkan klien untuk selalu membersihkan jika mandi - Anjuran klien untuk banyak minum dan diet tinggi protein - Kolaborasi pemberian antibiotika dan berikan antiseptik topikal

Ttd

2. Resti injeksi b.d invasi kuman sekunder adanya luka jahitan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak terjadi infeksi KH : - Tidak ditemukan tandatanda infeksi: rubor, color, dolor, functio laesa - Tidak ada REEDA - Luka bersih kering

D. IMPLEMENTASI Inisial Klien : Ny. S Umur : 22 tahun No : 747376 Ruang : Post partum

No Tgl Implementasi 1. 1/11 04 - Menentukan karakteristik nyeri 8.40 - Memberikan penjelasan penyebab timbulnya rasa nyeri - Mengukur tanda vital: TD, nadi, suhu, RR - Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan nafas dalam saat dirasakan nyeri - Meminta klien untuk mengulang teknik yang sudah diajarkan 10.15 - Menganjurkan klien untuk berhati-hati atau perlahan saat melakukan aktivitas agar rasa nyeri berkurang - Melibatkan keluarga dan bayi untuk mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri. 2. 1/11 04 8.30 - Melakukan pengkajian terhadap kondisi luka perineum terhadap adanya tanda-tanda infeksi. - Melakukan vulva hygiene - Memberikan betadine salep pada daerah luka jahitan perineum - Menutup perineum dengan kassa dan pembalut yang bersih - Menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan daerah perineum agar sekitar luka tidak kotor dan kuman tidak mudah masuk ke dalam luka - Mengajarkan cara membersihkan daerah perineum yang benar yaitu dengan membersihkan dari yang

Evaluasi S : Klien mengatakan rasa sakit di perineum sudah berkurang dan merasa lebih nyaman O: - Klien menunjuk skala nyeri 4. - Ekspresi wajah lebih relaks dan tenang A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

Ttd

S : Klien mengatakan agak takut membersihkan vagina bagian yang dalam O: - Vulva tampak bersih - Keluar lochea rubra (pembalut terisi separuh) A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

bersih ke kotor dan sampai ke dalam 1. 2/11 04 8.10 - Mengkaji ulang kualitas nyeri yang dirasakan klien saat ini. - Menganjurkan klien untuk mendemonstrasikan ulang dalam - Meyakinkan klien bahwa rasa nyeri itu adalah wajar dan akan hilang dengan sendirinya. - Menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien - Menghadirkan selalu bayi di dekat klien agar rasa nyerinya bisa berkurang karena terdistraksi oleh kegembiraan dekat dengan bayinya dan memotivasi klien untuk selalu meneteki bayinya. - Mengukur tanda-tanda vital. 2. 2/11 04 - Memeriksa kondisi luka perineum dari adanya tanda-tanda infeksi. - Melakukan perawatan luka perineum dengan kapas (vulva hygiene) - Mengoleskan betadine salep pada daerah luka perineum - Menutup luka dengan kassa dan pembalut bersih - Menganjurkan pada klien agar tetap mempertahankan kebersihan perineum dengan cuci tangan sebelum dan sesudah S: Klien mengatakan sudah tidak khawatir membersihkan vulva dan sudah membersihkannya dengan benar. O: Vulva kelihatan bersih, tidak ada tanda REEDA, tak ada tanda infeksi A: Masalah teratasi S : Klien mengatakan sudah bisa lebih leluasa dalam bergerak dan nyeri sudah tidak begitu dirasakan. bermain dengan bayinya A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi dengan relaksasi jika nyeri terasa.

kemampuan teknik relaksasi nafas O: Klien lebih rileks dan

membersihkannya - Menganjurkan klien agar tetap meningkatkan status nutrisinya agar proses penyembuhan lukanya tidak terhambat dan baik

Anda mungkin juga menyukai