VII CONGRESO CHILENO DE SOCIOLOGA, PUCN-CHILE, 24,25 Y 26 DE OCTUBRE Grupo de trabajo: Trabajo y Salud: Desafos tericos y prcticos de una

relacin tan ineludible como problemtica.

Disposiciones espaciales y Agencias Materiales en la produccin del interno psiquitrico. Estudio de caso en el Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo.
Rodrigo Pereira Ramrez1

Introduccin. El Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo (HPP), constituye un caso

emprico de cmo frmacos, correas de contencin fsica, cmaras, barrotes, citfonos, cercos perimetrales, entre otros, asisten a distintos funcionarios en la produccin de un interno que se manifestara pluralizado en sus capacidades de agenciamiento, tratamiento y formas en las que son percibidos, de acuerdo a la arquitectura a la que remite su proceso de internacin. Desde una perspectiva no-antropocntrica, esta ponencia presenta sintticamente tres captulos de mi tesis de pregrado. En ella investigu el HPP, con el propsito de describir el papel que cumplen las agencias materiales y las disposiciones espaciales en la produccin del interno psiquitrico. El primer apartado, describe y compara tres arquitecturas y el tipo de individuo generado por cada una. El segundo, analiza el papel de los psicofrmacos en dicha produccin, enfatizando el anti psictico Clozapina. El tercero finaliza la exposicin con una descripcin de los procedimientos de contencin, destacando las correas de contencin fsica.

Metodologa. Presentamos una investigacin cualitativa de alcance descriptivo que combin

varios mtodos de produccin de informacin, entre los que cuentan; I) la conduccin de quince entrevistas semi estructuradas en profundidad a distintos/as funcionarios/as del equipo de salud y de actividades no clnicas del HPP. Las que tuvieron en promedio una duracin de una hora y veinte minutos, siendo la ms breve de 50 minutos y la ms extensa de 2 horas. II) Alrededor de diez conversaciones informales de 10 a 20 minutos, con
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Licenciado y Magster en Sociologa, Universidad Alberto Hurtado. rodperram@gmail.com

paramdicos y terapeutas ocupacionales de RP, auxiliares de servicio de LE 1 y 2 y psicogeriatra, una psicloga y una terapeuta ocupacional de ME, una contadora, y un asistente social. Esta data discursiva fue complementada con III) fotografas2 de las disposiciones espaciales y arqueolgicas de ste, las cuales son descritas desde una perspectiva simblica, visual e iconogrfica, en base a IV) 7 visitas etnogrficas de 4 horas promedio durante los meses de agosto y diciembre de 2011. Adems de V) la revisin bibliogrfica de fuentes primarias y secundarias sobre salud mental. La confidencialidad en el tratamiento de los datos fue garantizada en cada una de las etapas de la investigacin, satisfaciendo un requisito impuesto por el Comit de tica Cientfica del servicio de Salud de Aconcagua, como condicin de aceptacin del proyecto. Identificamos por equipo de salud al universo de mdicos cirujanos, psiquiatras y otras especialidades, enfermeros/as, tcnicos/as paramdicos/as, psiclogos/as, terapeutas ocupacionales, entre otros, que desempean funciones clnicas, teraputicas o de rehabilitacin. Por actividades no clnicas, entendemos al universo de auxiliares que asisten a otros funcionarios en labores clnicas, de ornato, manejo y/o enseanza de los internos; abogados y gendarmes del rea forense, asistentes sociales de distintas unidades, profesores, otros profesionales, y monitores de diversas tareas recreativas y de instruccin desarrolladas en la institucin3. De ambos grupos se extrajo una muestra no probabilstica, que tuvo por finalidad, que la propia informacin obtenida (sea) la que va guiando el muestreo (Martn-Crespo y Salamanca, 2007: 1) y pueda generar tantas categoras y propiedades como sean posibles, y relacionarlas entre s (Martn-Crespo y Salamanca, 2007: 1). El muestreo se detuvo cuando se alcanz la saturacin de los datos, que es el momento en que ya no se obtiene nueva informacin y sta comienza a ser redundante. (Martn-Crespo y

En la nica fotografa en que se muestra a pacientes, se censuraron sus rostros para satisfacer el requisito de confidencialidad y resguardo tico solicitado por el Comit de tica Cientfica del Servicio de Salud Aconcagua. (CECSSA). 3 Se refiri genricamente Funcionarios o Personal cuando se mencionaron ambos grupos, sin distinguir actividades clnicas, de las que no lo eran.

Salamanca, 2007: 3) Una vez alcanzado este punto, el muestreo final incluy la bsqueda de casos confirmantes y desconfirmantes que enriquecieron nuestras conceptualizaciones. Con estos propsitos, se esbozaron principalmente tres criterios de agrupacin de los entrevistados, a saber, 1) sexo, 2) cantidad de aos en el servicio (ms de 10 aos; menos de 10 y ms de 4; menos de 4, respectivamente), 3) profesin/oficio y funciones desempeadas al interior del hospital, para minimizar las diferencias al interior de los casos, y derivar las propiedades bsicas y compartidas de una categora particular. Al mismo tiempo, se maximizaron las diferencias entre los casos, para incrementar categoras y acotar la incidencia de la teora (Martn-Crespo y Salamanca, 2007: 2) y con ambos criterios, establecer comparaciones relevantes. Fueron excluidos todos los/as usuarios del hospital psiquitrico, junto al personal restante dedicado nicamente a labores de gestin o administrativas. A continuacin, presentamos un cuadro que resume la muestra de entrevistados/as: Cuadro 1 Resumen de entrevistados que componen la muestra.

Se analizaron las fuentes desde la Grounded Theory (Glasser y Strauss, 1967), que actualiza la impronta de generar categoras analticas desde los datos empricos, en funcin de clasificar y ordenar el fenmeno en ejes temticos. Estableciendo comparaciones entre categoras y generando modelos comprensivos, que den cuenta cmo se manifiesta ste en la realidad. El nfasis se situ no solo en aquello que se dijo, sino tambin, en la informacin contextual desde la cual los/as informantes refirieron aquello que se les consult. El procesamiento de la informacin se realiz con asistencia del software AtlasTi, que facilit la identificacin de las dimensiones centrales del estudio, posibilitando, a partir de Codes, Codes in vivo, memos, y cuotations, operar sobre sta durante la estancia en el campo, gestionndola para su anlisis, y as transitar entre contextos y estructuras de significacin emanados de los/as informantes, y las explicaciones elaboradas por el investigador. Tres Arquitecturas, Tres modelos de individuo: Hospital General, Residencias Protegidas y rea Forense. El HPP se ubica a tres kilmetros de la localidad de Putaendo de Chile, en unos faldeos precordilleranos que, como se observa en la fotografa 1, le aslan de todo asentamiento urbano, y limitan cualquier posibilidad razonable de fuga sencilla de parte de los internos.

Fotografa 1 Ubicacin Geogrfica del Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo. Fuente: Google Earth

Actualmente, en l coexisten tres arquitecturas conteniendo distintos servicios. A) Hospital General, que comprende Urgencia, Corta Estada (CE), Mediana Estada (ME),

Larga Estada 1, 2 (LE 1 Y 2) y Psicogeriatra. B) Residencias Protegidas (RP), y C) rea Forense, que incluye Unidad de Evaluacin de Pacientes Imputados (UEPI), Alta Complejidad (AC), Mediana Complejidad 1 y 2. (MC 1 y 2) El servicio de urgencia es la puerta de entrada al HPP. A l llegan pacientes que experimentan descompensaciones psiquitricas, drogadiccin e intentos de suicidio principalmente. All son rpidamente intervenidos por los funcionarios a travs de una implacable vigilancia clnica, que se sirve de dispositivos farmacolgicos como tranquilizantes, y fsicos, como las correas de contencin si se manifiestan signos de agresividad. Se les proporciona un diagnstico, decidiendo un curso de accin acorde al grado de complejidad de su patologa. Los funcionarios describen a estos internos como potencialmente peligrosos (E14, E9, E10, E11, E15), con juicios de realidad fuertemente alterados (E1, E13, E12, E9) y tendenciosamente suicidas (E1a, E1b, E8), razn por la que se justificara un trabajo multidisciplinario, sistemtico y veloz en su atencin, que se extiende en un plazo mnimo de 7 das, hasta un mximo de 180 en Mediana Estada. Los servicios de Larga Estada 1, 2 y Psicogeriatra, ya no son accesibles a nuevos internos pues constituyen el remanente de pacientes que han construido su biografa en torno al hospital, la cual, probablemente, finalizar tambin en sus dependencias. Es por ello que el hospital general se caracteriza por desarrollar mayoritariamente un modelo Asilar. Cuyo propsito es la satisfaccin de las necesidades y el tratamiento del interno, en aras de proporcionarle una estada ms grata pero con escasas posibilidades de promover su autovalencia y pronto egreso. Dicho de otra forma, el modelo asilar no tiene otra tarea ms que replegar de la sociedad al interno, considerndolo un ente bizarro e inquietante (Foucault, 1986). En ello radica que funcionarios ms cercanos a los internos, como paramdicos y auxiliares de servicio, manifiesten una relacin ms ntima con stos, pues sus historias al interior del hospital general son de larga data. Incluso algunos fueron ingresados siendo an eran nios/as carentes de identificacin, sin una subjetividad formalmente constituida. Esa es la razn por la que muchos/as en algn momento de sus

vidas fueron bautizados, ingresados en el registro civil y nombrados por los funcionarios. (E10, E15). Los lmites de esa produccin deliberada de indicadores de subjetividad en el interno, son fabricados en la interaccin con los espacios y agencias materiales que componen los distintos servicios del hospital general. Un ejemplo es el uso que se da a las puertas en los servicios de LE1 y LE2, que permanecen cerradas y custodiadas la mayor parte del tiempo por un/a paramdico. Siendo abiertas ocasionalmente cuando ciertas necesidades especficas de los internos, como salir a realizar trabajos agrcolas o comprar alguna golosina en la cafetera lo ameritan. Actividades que, por cierto, manifiestan una excepcin al cuadro general de planificacin coordinada y sistemtica de las actividades diarias, que los Terapeutas Ocupacionales se encargan de disear para ellos/as semana tras semana. Como observamos en la fotografa 2, los espacios del hospital general claramente reflejan la prevalencia del modelo asilar en psiquiatra. Limitando en los internos la posibilidad de desarrollar un espacio de intimidad; existen varias camas contiguas, y los baos no poseen puertas para ocultar el propio cuerpo de la mirada de los dems. Del mismo modo, los barrotes presentes en las ventanas no slo simbolizan el encierro que sustenta el carcter de institucin total del HPP. Materializan esa posibilidad al impedir la escapatoria del interno de sus dependencias.

Fotografa 2 Habitacin y baos de servicio LE1

Goffman ha descrito en Internados (2004), un elemento clave para entender las instituciones totales, que podramos asociar el modelo asilar, a saber, el cumplimiento de rutinas comunes; alimentaciones programadas o el uso compartido de lotes de ropa genrica que impide a los individuos contar con una dotacin de signos objetivos de identificacin personal, al ser reemplazados por una cultura organizacional enmarcada en un plan racional de encauzamiento de la conducta, a travs de procedimientos de mutilacin del yo. Un ejemplo de los usos que los funcionarios otorgan a los espacios con una finalidad teraputico-pedaggica, es proporcionado por una operacin de compra y equivalencia que presenciamos en el trabajo de campo.

Fotografa 3 y 4 Escolares visitando el HPP e Internos en operacin de compra y equivalencia.

El contraste de estas dos fotografas cumple un objetivo claro: Mostrar la manera en que el orden puede ser performado espacialmente por una operacin pedaggica. El grupo de la izquierda, corresponde a escolares formados antes de realizar una visita guiada al HPP, mientras que el de la derecha, a un conglomerado de internos de los servicios de LE, siendo asistidos por un Enfermero y una Paramdico en la entrega de sus pensiones 4, con el objeto de ser gastadas en la cafetera tras la puerta, y que con ello comprendan las distintas equivalencias y valoraciones que asume el dinero bajo la forma de monedas y billetes. Aqu la barrera que separa profesores de funcionarios de la salud se difumina. Dando cuenta en
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O salarios de acuerdo a si realizan labores al interior del hospital. Recursos econmicos que, de igual manera, son extrados de sus mismas pensiones, segn se nos coment en reiteradas ocasiones.

ambos casos, que el propsito de la fila es introyectar un sentido espacial de orden y respeto por los dems, corrigiendo las desviaciones de quienes pretenden pasar a llevar la posicin del que est delante, e inculcando el autocontrol de los impulsos mediante actitudes apacibles. La contraparte de esta arquitectura est reflejada en las residencias protegidas, cuya arquitectura domiciliaria y modelo semi-custodial, se amparan en las premisas de la psiquiatra comunitaria. Espacialmente, constituyen 4 viviendas (ver fotografa 5) donde cohabitan en promedio 8 internos de distintos sexos, con importantes avances en su tratamiento conductual y farmacolgico que les permiten llevar una vida parcialmente normal (E8, E3, E12). A diferencia del modelo anterior, el interno ac debe ser capaz de auto gestionar sus necesidades, y cuenta con relativa libertad para desplazarse por las dependencias del hospital. De manera que las disposiciones espaciales y las agencias materiales de esta seccin del HPP, buscan asimilarse lo ms posible a la vida extramuros, generando un propedutico para que el interno pueda reintegrarse a la comunidad, participando de actividades que son comunes en esta como trabajar, comprar y educarse.

Fotografa 5 Frontis de la residencia protegida N5 al interior del HPP.

Ejemplos de esta disminucin en la intervencin del personal sobre los internos, es el hecho de se encuentran slo en compaa de sus compaeros/as la mayor parte del tiempo, siendo casualmente visitados por paramdicos para chequear que las cosas se

desenvuelven regularmente; proporcionarles las dosis de frmacos necesarias para invisibilizar los sntomas de sus patologas psiquitricas, y as funcionar con normalidad en las afueras del hospital. Esta diferencia radical entre los internos del hospital general y de las residencias protegidas, tambin encuentra su fundamento en la forma que se disponen las agencias materiales. Los internos de las RP tienen el deber de encargarse del aseo y ornato de sus viviendas; informar al paramdico de turno si no han ingerido sus medicamentos, buscar y mantenerse activos en una actividad laboral, ordenar, lavar y planchar su propia ropa y sostener buenas relaciones tanto con sus compaeros, como con personas ajenas a la institucin. De acuerdo con lo comentado por algunos informantes, aquello repercutira en que este interno tendra mayores posibilidades que los dems de constituirse agente activo de su proceso teraputico y reintegrarse a la sociedad. La Unidad Forense, por su parte, se asocia a un modelo psiquitrico forense. Cuya tarea fundamental radica en supervigilar que las disposiciones jurdicas que establecieron un fundamento psicopatolgico en los delitos cometidos por sus internos, sean comprobadas por el trabajo cientfico de un equipo profesional competente en labores de peritaje. Considerando este antecedente, arquitectnicamente la unidad forense recrea las disposiciones espaciales de los recintos penitenciarios para que los internos que cumplen la condena que les fue adosada, no sean vulnerados por reclusos convencionales, y al mismo tiempo, ellos no lo hagan con pacientes psiquitricos de las dos arquitecturas restantes. Debemos ser enfticos en sealar que los internos forenses estn inhabilitados jurdicamente para ejercer sus derechos civiles y abandonar el recinto a discrecin, pues son personas privadas de libertad. Esta distincin, permite entender el porqu de la fuerte presencia de gendarmera en las unidades; la constante tele vigilancia; el establecimiento de un cerco perimetral de ms de 8 metros de altura con un cierre circular que impide el uso de artefactos para escalarlo, y la fabricacin de una cpula (ver fotografa 6) que establece un claro parangn con el panptico de Bentham. (Foucault, 2002).

Fotografa 6 Panormica de la AC, unidad forense.

Esta estructura circular de la cpula de AC, permite que los funcionarios vigilen a los internos sin poder estos ltimos hacerlo de vuelta. De manera que el principio de vigilancia se ejerce hacindose invisible e imponiendo un principio de visibilidad actuante sobre los pensamientos y cuerpos de los vigilados, para producir individuos auto disciplinarios, a travs de la vigilancia jerrquica. (Foucault, 2002).

Segn coment uno de nuestros entrevistados:

(la cpula es) el cerebro de la unidad (), ah est concentrado todo el sistema de seguridad, por ejemplo, estn las cmaras de vigilancia, est el sistema de puertas, porque, una de las caractersticas de la unidad forense es que no se usan llaves, todo es automtico, todo es con claves, con botones. Entonces, al no tener llaves, tambin es un gran mtodo en seguridad, es un sper mtodo, te evita que hayan toma de rehenes, porque sigue funcionando sin las llaves, entonces puedo abrir todas las puertas, y puedo llegar a la entrada principal, al tener este sistema, se asegura de alguna manera, que eso disminuya, porque los mismos usuarios se dan cuenta que las puertas son automticas, s?, cada dormitorio tiene su cmara, entonces tambin es sper importante. Eso en la UEPI y en la Alta. (E6, 00:33:01-4)

La absoluta regulacin de los desplazamientos manifestada por esta arquitectura, encuentra soporte material en cada una de las puertas blindadas que custodian electrnicamente a los internos. All, un gendarme manipula su cierre o apertura con un control remoto, de acuerdo a las actividades previamente planificadas para ellos/as.

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Fotografas 7 y 8 Puertas blindadas y tablero AC, unidad forense.

Como se aprecia en la fotografa 6, la posibilidad de fuga del interno se encuentra limitada por cuatro resguardos: a) Los cierres propios de las dependencias que funcionan a travs de las puertas blindadas y su respectivo tablero (ver fotografas 7 y 8); b) un cerco perimetral metlico que se dobla en el extremo para impedir que sea trepado (ver fotografa 6); c) el espacio intermedio que queda entre stos y el muro de concreto, conocido como zona 0 (ver fotografa 9), donde nadie sin autorizacin puede circular sin ser inmediatamente capturado y vuelto a encerrar y d) el muro de concreto propiamente tal.

Fotografa 9 Zona 0. AC, unidad forense.

En la unidad forense, las agencias materiales y los espacios se disponen escnicamente en la produccin de un interno psiquitrico que es principalmente un recluso. A diferencia de las arquitecturas anteriores, la finalidad de los objetos no es

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fundamentalmente teraputica o pedaggica, sino ms bien jurdico-policial. Satisfaciendo los requerimientos de una sociedad disciplinaria (Foucault, 2002: 205), en busca un fundamento psicopatolgico a las desviaciones que expresan conductas catalogadas de antisociales. Una particularidad en el trato recibido por los internos de parte del personal, es que como a priori son asumidos como posibles antisociales (E6) y se encuentran privados de libertad, sus posibilidades de agenciamiento se encuentran considerablemente limitadas para los servicios de AC, y MC1. Con la notable excepcin de MC2, donde advertimos la permeabilidad del modelo psiquitrico comunitario en el forense. All se encuentran internos ad portas de su reincorporacin a la sociedad, razn por la cual, por ejemplo, se les permiten salidas diarias de las dependencias del HPP, con el objetivo comenzar estudios en reas que les proporcionen estabilidad econmica y laboral, o diversos talleres y actividades orientadas a lograr la integracin extramuros:
(Respecto a un interno) ...l ya ha ido recuperando ciertas habilidades sociales, de comunicacin, del manejo de ciertos dineros, de salir a comprar, de enviar mensajes al interior del hospital, creo que van a comprar al centro de aqu a Putaendo, entonces, claro, pueden ir a estudiar... La idea es ir devolvindoles esas habilidades para que, si ese proceso lo cumplen, o se cumple respecto a lo que haba planificado el equipo, ya, le buscan hogar protegido, o si tiene apoyo familiar, lo devuelven a la familia, esa es la caracterstica principal de la mediana 2 (E6, 00:54:22-6)

En este punto, nuestra tesis de la emergencia del interno pluralizado adquiere mayor consistencia. Bajo el nodo comn de la patologa psiquitrica, las agencias materiales y las disposiciones espaciales focalizan nuestra atencin sobre aquello que las habilidades sociales bsicas (Latour, 2008) por si solas opacan, a saber, los mecanismos que materializan la existencia de asimetras observadas en las instituciones mentales y la emergencia de un interno mltiple, capaz de ser observado de maneras dismiles, complejas y hasta contradictorias. De ah que no llame la atencin que en un mismo hospital, segn la arquitectura y los usos que den los funcionarios a las agencias materiales, encontremos internos representando a pacientes, usuarios y reclusos. Donde el espacio refleja adems un continuo de encierro medio, bajo y alto, respectivamente. Figurando

arquitectnicamente las disposiciones espaciales de un hospital, un domicilio, y una prisin.

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Santa Clozapina, o del uso farmacolgico en la produccin del interno psiquitrico.

Este apartado, se detiene en el papel que actualmente juegan los psicofrmacos de ltima generacin como agencia material, en la produccin del interno al interior del hospital psiquitrico, con especial nfasis en el antipsictico Clozapina. Probablemente, desde ningn punto de vista una institucin psiquitrica moderna podra sostenerse en ausencia de algn componente farmacolgico. Ello, porque en conjunto con otras agencias materiales como el delantal y el fonendo, es capaz de performar el espacio de lo clnico y mantener la asimetra constantemente justificada por los informantes en la relacin funcionario-interno. Simbolizando un mecanismo de resolucin de conflictos y la herramienta a travs de cual se hace factible introyectar pautas de conducta socialmente aceptables. He ah la razn por la cual los tratamientos farmacolgicos psiquitricos se extienden en el tiempo de maneras profundas, y varan de acuerdo a las respuestas psico-orgnicas de que quienes los reciben. Sin embargo, pese a las diferencias de cada caso particular, su elemento comn refiere a una de las aspiraciones de la moderna psiquiatra: proporcionar las herramientas necesarias a nivel cognitivo y conductual, para que el interno pueda egresar de su estada en el hospital, reintegrndose a la sociedad por s mismo gracias a la autoconciencia de sus estados patolgicos (Foucault, 1986). Es por ello, que no resulta paradjico que la primera actividad diaria desarrollada sobre los internos sea el procedimiento de distribucin de psicofrmacos. ste toma lugar al momento del desayuno. All un/a paramdico transporta una caja con mltiples rotulaciones (ver fotografa 10), correspondientes al tipo de tratamiento, composicin en miligramos, y su respectiva separacin de acuerdo a las patologas mentales de cada interno.

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Fotografa 10 - Contenedor de frmacos orales, SLE1.

Todo este procedimiento se encuentra regulado por informacin proveniente del continuo examen y monitoreo de la respuesta a los efectos farmacolgicos, clnicos y el repertorio conductual del paciente. De manera que los paramdicos operan con datos sobre el interno, que en algunos casos, se basan en aos de observacin y registro sistemtico. Una manifestacin emprica de esta utilizacin de la vigilancia con propsitos clnicos, es el cuaderno de registro de datos y tratamiento farmacolgico usuarios nivel 1 que como seala la fotografa 11, incluye nmero de ficha clnica, fecha de nacimiento, cdula de identidad, diagnstico psiquitrico, tratamiento farmacolgico actual, fecha de ltima evaluacin psiquitrica, y lo que distintos funcionarios llaman S.O.S, que remite al medicamento prescrito por el psiquiatra para manejar con mayor facilidad a cada usuario que eventualmente padezca un cuadro de excitacin psicomotora. En sntesis, junto a los procedimientos clnicos, se adosa todo un trabajo de gestin, una economa del cuidado, que tiene por finalidad adelantarse a los hechos a travs de la clasificacin (Hawking, 1999), para delimitar un curso de accin efectiva sobre los cuerpos de los internos que no responden con normalidad a un determinado tratamiento o tarea. De esta forma, al generar una sintomatologa o casustica, se establece un claro vnculo con la biopoltica (Foucault, 2006) que materializa la posibilidad de llevar un expediente detallado y continuado de la atencin al paciente, analizando su evolucin clnica a travs de la observacin de las intervenciones realizadas con el paso de los aos. De manera que los discursos que los funcionarios tejen sobre los internos, cristalizan en agencias

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materiales que les mantienen dentro de regmenes disciplinarios, sustentados en tecnologas de poder. (Foucault, 2008) Precisamente en este punto las disposiciones espaciales y profesionales del HPP, se configuran escnicamente para facilitar la administracin de los psicofrmacos a la poblacin de internos. A nuestro juicio, por dos razones: en primer lugar, por la residencia permanente o semi-permanente de stos/as en las instalaciones, lo cual prcticamente elimina toda posibilidad de resistirse a consumirlos sin ser reprendidos u obligados de alguna forma. En segundo lugar, al trabajo integral del equipo de salud que en la medida que pretende re-establecer la salud mental, produce una contabilidad de los cuerpos que opera como mecanismo de gestin del riesgo tanto para el interno y sus compaeros, como para el personal tratante.

Fotografa 11 - Registro de Datos y Tratamiento Farmacolgico, Usuarios 1er Nivel, LE1.

Por ello, en relacin al frmaco, el individuo no solamente sera un ente del cual se construye un relato mdico y se adscribe una serie de procedimientos de control orgnico, sino que tambin, sus mismas posibilidades de subjetivacin (Martucelli, 2007) descansaran con distintos grados de importancia, en los efectos fisiolgicos, sociales y conductuales que la agencia farmacolgica le proporciona. Justamente, ese vendra a ser el lugar privilegiado que la Clozapina ocupara en el HPP. (Ver fotografa 12)

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Fotografa 12 - Clozapina en comprimidos.

En la actualidad la Clozapina es considerada como uno de los frmacos ms efectivos para tratar las esquizofrenias resistentes en especial los sntomas negativos, los dficit cognoscitivos y los afectivos en que los neurolpticos tpicos no son muy eficaces. (REV CHIL NEURO-PSIQUIAT, 2007; 45 (2): 114) Es un antipsictico de administracin oral que suele prescribirse tambin a pacientes con distintos trastornos de personalidad, paranoides y alternaciones del nimo. Al operar a nivel de neurotransmisores, su capacidad de accin es considerada tan potente por los funcionarios, que es llamada Santa Clozapina, aludiendo a los efectos milagrosos que tiene sobre el interno que la recibe. A nivel orgnico, su composicin qumica permite reconstruir ciertas conexiones neuronales deterioradas por la patologa psiquitrica, reduciendo alucinaciones, delirios, alteraciones del nimo y efectos extrapiramidales heredados por el uso de otros psicofrmacos. Y devolviendo o incluso generando en el interno- ciertas capacidades lingsticas, como la posibilidad de articular palabras y que estas puedan ser entendidas por sus pares; una cierta ortopedia fsica, expresada en una postura erguida y una marcha con menores tropiezos. A nivel cognitivo, proporciona incrementos en la capacidad para recordar, procesar informacin, pensar y articular ideas coherentes que son valoradas por los/as paramdicos y enfermeros/as. De esta forma, los efectos del uso de la Clozapina en los mbitos orgnico, fsico, lingstico y cognitivo, al disponer de una forma particular al interno, operan como mediadores para distintos funcionarios, en especial, paramdicos y auxiliares de servicio,

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en la fabricacin y reconfiguracin social5 y moral del interno, a travs de la transmisin de pautas de comportamiento socialmente aceptables, como un uso formal del lenguaje que se abstenga de proferir expresiones vulgares; evitar comportamientos sexuales como la masturbacin, la cual, denota enfermedad mental (E9, E11), expresiones de respeto hacia los compaeros y el personal como solicitar objetos por favor y dar las gracias (E9), alimentarse siguiendo normas de etiqueta como sentarse adecuadamente en la silla, no posar los codos sobre la mesa, masticar con lentitud los alimentos, no eructar y emplear utensilios. Mantener hbitos de higiene como baarse a diario, lavarse las manos, defecar y orinar en los WC, utilzar papel higinico, lavarse los dientes al menos 3 veces al da, y tener postulares fsicas normales que los informantes identifican con permanecer de pie y no tirados en el suelo (E1a, E1b, E2). Tambin facilita la regulacin de las horas de sueo y vigilia, proporcionando habilidades fsicas que se emplean en actividades laborales con finalidades teraputicas en la Granja del hospital, o en las dependencias de instituciones educacionales afuera del HPP, para el caso de los internos de MC2. La estabilizacin de patrones alterados de nimo y conducta que facilita particularmente la Clozapina, se enmarca en un plan racional que hace uso deliberado de la terapia conductual, premiando los comportamientos positivos y desincentivando los negativos, para introducir una competencia de juicio moral en el interno, que le permita discernir la manera en que comportamientos malos son signos de enfermedad, buenos de mejora, y, en consecuencia, se auto convenza de la validez y necesidad de seguir internado recibiendo un tratamiento farmacolgico psiquitrico y conductual por su bien. Gracias a la agencia psicofarmacolgica, el individuo va experimentando diversas transformaciones que le modelan una nueva forma de subjetividad. En relacin a ese fenmeno, registramos mltiples historias de internos antiguamente descritos como incontrolables, que al ser sometidos a su efecto, ahora son descritos como manejables,

Cuando remitimos Social, no referimos a un mbito slido o preestablecido que pudiese sealarse como materialidad fija, tal si fuera hierro, madera o una piedra. Sino ms bien, a un uso laxo del adjetivo, que no se expresa como explicacin social, pues se emplea slo como taquigrafa para describir algo que ya se encuentra ensamblado y que, por tanto, est constantemente sujeto a modificaciones. Para ms detalles sobre el problema de emplear el adjetivo social como explicacin sociolgica, vase: Re-ensamblar lo social, una introduccin a la teora de actor-red Latour, 2008.

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incluso como personas. Cada una de estas expresiones con una carga semntica valorada positivamente por el personal. Tal es el caso de una paramdico que coment cmo los frmacos transformaron de animalitos a personas, a los ms de 800 pacientes que ingresaron al HPP a finales de los aos 60s, a quienes se les dio nombre, se le ensearon hbitos, y se les hizo personas (E9, 29:06:07) Cmo se puede visualizar, hay un acoplamiento casi indisoluble entre los procedimientos de fabricacin del interno dentro de un plan racional-teraputico, y los soportes ofrecidos por el medicamento como agencia material, en ese proceso. No obstante, los frmacos tambin pueden enactar comportamientos que podramos catalogar como instrumentales. Esto es, con finalidades que escapan del dominio de lo teraputico, instalndose como la posibilidad de legitimar la desigualdad de poder en la relacin funcionario-usuario a travs de la facilitacin de procedimientos de control de la circulacin y actividades de la poblacin de internos. En ese sentido, particularmente los tranquilizantes pueden instrumentalizarse bajo la forma de una amenaza al interno que no cumple con alguna orden directa; que vocifera demasiado, pelea con sus compaeros, no sigue los comportamientos inculcados, o no desea realizar las actividades diariamente programadas para l/ella por los terapeutas ocupacionales. En una palabra, que hace ms complejo el trabajo de los funcionarios que tienen por tarea reeducarle. As es producida la tranquilidad y la obediencia en los distintos servicios. Si no se obtiene con la persuasin, puede fabricarse qumica o fsicamente como veremos en el apartado siguiente. Cuando las palabras fallan, o de las correas de contencin fsica.

El apartado anterior mencion someramente un procedimiento sustentado en el uso de la agencia material psicofarmacolgica ante una situacin de difcil manejo del interno. Este captulo, junto con profundizar dicha utilizacin, se detiene en la agencia que probablemente de forma ms manifiesta, expresa la refinacin de los objetos en el control de la poblacin psiquitrica, cuando las palabras no bastan por s solas: Las correas de contencin fsica.

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Es imposible elaborar una descripcin coherente sobre el papel que cumplen las correas de contencin fsica en la produccin del interno psiquitrico, sin antes realizar un profundo anlisis de las justificaciones que respaldan y recomiendan su utilizacin al interior de la institucin. En ese contexto, con la emergencia del reglamento 570 sobre la atencin en salud mental, el cual aboga por el respeto a la dignidad e integridad en el cuidado y tratamiento del enfermo mental (MINSAL, 2003), un equipo multidisciplinario conformado por profesionales y tcnicos de todas las instituciones psiquitricas de Chile, redactaron la Norma general tcnica sobre Contencin en Psiquiatra o "protocolo de manejo de crisis en escalada" como es referida por los distintos funcionarios. Partiendo del diagnstico que la internacin psiquitrica en Hospitales Generales; la irrupcin de programas antipsicticos atpicos y un incremento en la participacin de los usuarios y sus redes de apoyo, han tenido como efecto una apertura hacia el entendimiento complejo de la enfermedad mental en su dimensin biopsicosocial, la norma aboga por el establecimiento de un criterio homogenizador de conceptos y procedimientos sobre el manejo de crisis psiquitricas, los que se sobrepongan a las condiciones heterogneas, en que confluyen diversas culturas organizacionales, modelos histricos de relaciones intraequipos y caractersticas socio-culturales de los usuarios (MINSAL, 2003: 7), especialmente, cuando la irrupcin del modelo forense en las instituciones psiquitricas difumina las fronteras entre la psiquiatra clnica y el abordaje comunitario; entre la enfermedad y las conductas antisociales. (MINSAL, 2003: 7). Por contencin entenderemos el Acto de recibir, contener, acoger al contenido, proteger, cuidar (MINSAL, 2003: 8) y por contencin psiquitrica, un procedimiento clnico a cargo de un equipo competente de salud, que en conjunto especifica la forma en que se recibe a un paciente, en el momento en que su estado de salud mental hace que l, o un familiar, soliciten ayuda al servicio especializado para su manejo y/o tratamiento (MINSAL, 2003: 8) En base a esta definicin, la norma general tcnica seala cuatro procedimientos de contencin; emocional, ambiental, farmacolgica, y fsica o mecnica, los cuales se ordenan en un continuo creciente de complejidad de acuerdo al manejo que se da a un cuadro de agitacin psicomotora.

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La contencin emocional es un procedimiento que tiene por objeto tranquilizar y estimular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional, la que puede derivar en conductas perturbadoras (MINSAL, 2003: 8) a travs del uso de expresiones persuasivas, y habilidades sociales de quien la lleva a cabo. El material emprico reunido en la investigacin indica que, por lo general, esta es realizada en el HPP por tcnicos paramdicos, y en algunos casos por enfermeros, siendo el primer recurso al que se alude cuando se observan indicios de una descompensacin, como comportamientos disruptivos, alteraciones del estado de nimo, crisis nerviosas o eventos inesperados como el deceso de algn familiar, compaero y/o amigo del interno. Constituyendo, por lo general, el prembulo para una contencin farmacolgica. Su finalidad es evitar una escalada de violencia en el interno, y podramos argumentar desde Latour (2008) que al estar basada solamente en interacciones sociales, no sera capaz de sostenerse en el tiempo sin recurrir a otros soportes como la materialidad de los frmacos, las correas, los barrotes y las disposiciones espaciales del psiquitrico. De ah que le sobrevenga de acuerdo a niveles de complejidad del desajuste- la contencin ambiental, que refiere al conjunto de acciones realizadas por el equipo de salud, donde se contemplan espacios adecuados, (...) buena disposicin del personal, control de los estmulos visuales, auditivos y desplazamientos (MINSAL, 2003). Consiste en retirar al interno de un espacio propicio para su desajuste, y ubicarlo en uno donde se pueda producir una eficaz actuacin del equipo clnico y aminorar el cuadro de agitacin que se presenta. (MINSAL, 2003) La tarea de los espacios en este sentido es clave: proporcionan los soportes para la realizacin de trabajos sobre el cuerpo del interno, que buscan aplacar estmulos o comportamientos capaces de desencadenar situaciones de difcil manejo, cuando los vnculos sociales basados en la interaccin cara a cara, no permiten producir efectos esperados sobre otros. (Latour, 2008).

Cuando las palabras y los espacios no son suficientes, el psicofrmaco, como uno de los mediadores claves en el proceso de fabricacin del interno mltiple, aplana (E1a, E1b) los rasgos que demuestran descompensaciones en el interno. Por consiguiente, la contencin farmacolgica, se entiende como un procedimiento clnico de tipo invasivo que

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contempla la administracin de una sustancia en el cuerpo en la persona agitada con el propsito de aliviar la sintomatologa, para continuar con el tratamiento del cuadro de base (MINSAL, 2003: 8). As, de manera similar a aquella en la que veamos al sacerdote apaciguar los dolores de Demian en Vigilar y Castigar (Foucault: 2002), la observacin participante desarrollada en el HPP, muestra a los paramdicos explicando a los pacientes con menor deterioro psico-orgnico las consecuencias positivas de la contencin, sus objetivos y derivaciones. Algunas veces acaricindoles y dndoles a entender que el frmaco se les administra por su bien (E9). El siguiente cuadro, especifica qu medicamentos se administran para una contencin farmacolgica:

Fuente: MINSAL 2003.

Ahora bien, cuando el paciente opone resistencia a la administracin del psicofrmaco, o manifiesta hetero y/o autoagresin, le es practicada la contencin fsica. Que en la actualidad, tiene como artefacto por excelencia a las correas, pero que segn coment un enfermero (E1a), ha sufrido transformaciones histricas correspondientes a las acontecidas en los modelos clnicos de atencin en salud mental. En ese sentido, se destaca que en el modelo asilar predomin la contencin fsica manual, esta es, la realizada 21

simplemente por la fuerza que un funcionario ejerca directamente sobre el cuerpo del paciente. Luego le siguieron otros mecanismos como las camisas de fuerza, las cuales no tuvieron buena recepcin porque eran destruidas con facilidad por los usuarios (E1a). Y las primeras correas de contencin fsica, que se descartaron con rapidez pues les lastimaban en demasa (E1a, E1b, E2). De esta forma, los artefactos se han ido refinando a travs de la integracin de revestimientos en el tronco y las extremidades para evitar lesiones, hasta llegar a las modernas correas que fueron diseadas por un enfermero que ya no se desempea en el hospital, para cumplir la tarea ad hoc de limitar total o parcialmente la movilidad del interno, para evitar hetero o autoagresiones. De esta forma, las correas estn construidas en cuero duro de aproximadamente un metro y setenta centmetros de largo con un espesor considerable. Cuentan adems con tres ganchos: uno que est constantemente sujeto a un soporte de la cama S.O.S, y dos que quedan libres para cuando sea necesaria su utilizacin. De igual forma, dispone de dos muequeras que impiden al usuario retirarse la correa, y mover los brazos para agredir al equipo de salud responsable de la contencin. Como notamos en la fotografa 13, el ancho de la correa se justificara segn comentaron los funcionarios, por la necesidad de inmovilizar el tronco del interno, amarrndolo a la cama, para contener brazos y piernas, adems de la cabeza y la boca, hasta que ste se tranquilice, generalmente, so efecto de los tranquilizantes que se le administran adicionalmente.

Fotografa 13 - Correa de contencin fsica moderna, en cama S.O.S, Servicio LE1.

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La Cama S.O.S, por su parte, es un dispositivo con el que cuentan la mayora de los servicios donde el equipo de salud realiza todas las maniobras de contencin fsica. Espacialmente, est situada en un extremo de las habitaciones, y se encuentra despejada para ser utilizada en cualquier momento que se requiera. Como se aprecia en la fotografa 14, el gancho que sujeta la correa a la cama est fuertemente ajustado a una viga metlica por un broche, el que bajo condiciones normales se oculta por las cobijas, dejando la correa cubierta por la estructura de la cama, para evitar que los internos la visualicen y manipulen.

Fotografa 14 - Soporte de correa de contencin fsica a la cama S.O.S, Servicio LE1.

El procedimiento de contencin fsica entonces, aparece como un ltimo recurso frente a situaciones de violencia inmanejable, junto a la prdida de juicio o sentido de realidad, a la falta de conciencia real de la persona acerca de su estado y por ende, a dificultades en su autocuidado y responsabilidad civil o penal frente a las acciones que ejecuta (MINSAL, 2003: 7-8). Y Consiste en la limitacin y/o privacin de la posibilidad de movimiento y/o desplazamiento fsico de la persona afectada, con tcnicas especiales o con elementos mecnicos (MINSAL, 2003: 8). De acuerdo con el protocolo de manejo de crisis en escalada el equipo que debe realizarla est compuesto de:

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Fuente: MINSAL 2003.

El cuadro permite advertir que las labores denotativas de mayor riesgo y contaminacin interpersonal (Goffman, 2004: 39) estn destinadas al personal que no cumple labores clnicas dentro de nuestra muestra. Se observa en esta dinmica entonces, una voluntad de parte de las ciencias de la salud por desvincularse del contenido problemtico de la contencin psiquitrica; el trabajo directo sobre los cuerpos es relegado a agentes que si bien se encuentran profundamente ligados al quehacer de mdicos y enfermeros, no reconocen su tarea como algo exclusivamente teraputico. As, los cuatro tipos de contencin requieren un trabajo en equipo, en el cual se permutan entre s sin excluirse, apareciendo en una secuencia que describimos a continuacin: 1 Contencin emocional 2 Contencin emocional + contencin ambiental 3 Contencin emocional + contencin ambiental + contencin farmacolgica 4 Contencin emocional + contencin ambiental + contencin farmacolgica + contencin fsica o mecnica

Fuente: MINSAL 2003.

Las contenciones siguientes a la emocional -sustentada slo en habilidades socialesrequieren un soporte de materialidad, el cual va escalando en trminos de intervencin y trabajo sobre el cuerpo del interno, hasta culminar con la utilizacin de las correas de contencin. En este aspecto, a diferencia del uso farmacolgico con una finalidad teraputica de fabricacin sistemtica de hbitos, comportamientos, habilidades y posturas socialmente aceptables, el soporte de las agencias materiales se dispone 24

escnicamente ante una situacin particular de crisis, para generar un ambiente de contencin definido como aquellas condiciones del ambiente que en s mismas ofrezcan la posibilidad de la autorregulacin de la persona que manifiesta conductas perturbadoras (MINSAL, 2003). Considerando dentro del ambiente, a las personas, las cosas, las situaciones y estados tmporo espaciales (por ejemplo, la posicin espacial del equipo de salud en relacin al paciente) (MINSAL, 2003) As, el inters de parte de los mismos funcionarios de la salud por considerar en su protocolo los objetos en conjunto con las personas y las orientaciones espaciales, no solo expresa las formas en que se practica una moderna psiquiatra que toma en consideracin muchas ms agencias y variables, sino que tambin, constituye la cantera desde la cual es posible generar un ambiente espontneo y ad hoc para cumplir la tarea de gestionar el riesgo de una posible (o manifiesta) crisis de violencia en escalada (E2). Por consiguiente, las interacciones entre actantes humanos y no humanos, para el caso de las correas de contencin fsica, son dinmicas, complejas y situacionales. A nuestro parecer, ello explicara el por qu de las constantes revisiones a los argumentos que les legitiman6, la solicitud de pruebas (Boltanski y Thvenot, 1999) de su efectividad, los refinamientos en sus materiales para prevenir lesiones, el

perfeccionamiento, estandarizacin y regulacin de los modos de su aplicacin, y la posibilidad siempre latente de reemplazarla por otro objeto que satisfaga los nuevos requisitos bioticos impuestos por las transformaciones en el modelo clnico de atencin en salud mental.

En sntesis, el mayor rendimiento de las agencias materiales en relacin a las tcnicas de contencin, es la fabricacin de un individuo dcil a travs del re-equilibrio de una conducta que se manifiesta alterada e indeseable, cuando la relacin cara a cara no tiene posibilidades de agenciamiento sobre el interno.

Tarea que moviliza la necesidad elaborar un protocolo, por ejemplo.

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Conclusiones:

La tesis desarrollada en esta ponencia, es que las agencias materiales y las disposiciones del espacio juegan un papel crucial para entender la forma en que las ciencias de la salud mental contemporneas producen al interno psiquitrico. Enmarcados en una sociologa que deja de considerar al ser humano como referencia ontolgica exclusiva, nos percatamos que la integracin de agencias materiales y disposiciones espaciales en el anlisis, permite por un lado extender el campo de una sociologa dedicada a investigar las relaciones poder/saber constitutivas de las instituciones psiquitricas modernas, y por otro, proveer de explicaciones ms apropiadas sobre la manera en que las asimetras de poder son gestadas, modificadas y reproducidas por soportes espaciales y materiales, que extienden las capacidades sociales bsicas de la interaccin social humana cara a cara.

De este modo, se describi el hospital psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo, como un caso emprico de cmo frmacos, correas de contencin fsica, cmaras de tele vigilancia, barrotes, citfonos y cercos perimetrales, entre otros, asisten a distintos funcionarios en la produccin de un interno que se manifiesta pluralizado en sus capacidades de agenciamiento, tratamiento y formas en las que son percibidos por los distintos funcionarios. En trminos sustantivos, describimos tres arquitecturas que generan tres tipos de individuo: un interno que es paciente, al condecirse con una arquitectura hospitalaria y un modelo clnico asilar correspondiente a la psiquiatra general, y donde pareciera no tener otra tarea ms que esperar. Un usuario, asociado a una arquitectura domiciliaria y un modelo psiquitrico comunitario. Y un recluso, vinculado a la arquitectura penitenciaria, bajo un modelo custodial, acorde a las premisas de la psiquiatra forense. Este enfoque inscrito en la sociologa del individuo, result til para describir y conceptualizar un interno que dejando de ser unvoco, se multiplica en sus interpretaciones, tareas, propiedades y desafos que debe superar en las modernas instituciones psiquitricas. En ese contexto, describir las interacciones entre agencias humanas y materiales, constituye

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un nicho privilegiado para explorar las complejas dimensiones que componen aquel ensamblaje problemtico que podemos llamar sociedad, bajo uno de sus mbitos fundamentales, como lo es la salud mental de su poblacin. La emergencia del concepto de interno psiquitrico mltiple, abre las puertas a la investigacin de fenmenos relevantes que han sido laxamente abordados por quienes se dedican a investigar la salud mental desde la perspectiva de las ciencias sociales. De manera que podemos responder la pregunta de investigacin, sealando que el papel cumplido por las agencias materiales y las disposiciones espaciales en el HPP, es el de ser mediadores fundamentales para los funcionarios en su tarea de producir, transformar y/o mantener los comportamientos que se espera de los internos para su reintegracin a la comunidad. Si bien ha sido posible cartografiar con suficiente nivel de detalle las interacciones entre agencias materiales y disposiciones espaciales en los distintos servicios del HPP, y el tipo de internos que esta conjugacin produce, an quedan pendientes bastantes reas que explorar en futuras investigaciones; tales como los arreglos y disposiciones de los objetos personales de los internos. Tema que, aunque fue considerado en los instrumentos de produccin de informacin en un comienzo, por aspectos de alcance no pudo ser tratado en mayor profundidad que lo presenciado en este trabajo; o profundizar ms las interacciones entre las distintas arquitecturas y sus tipos de internos. Ambas, reas relacionadas con la ruta trazada por esta investigacin, y que eventualmente, podran constituir un interesante programa para investigaciones futuras.

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