14/05/2009

Bm. Thiago Fedele

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

JPR 2009 Protocolos de RM na Avaliação das

Lesões Axonais Traumáticas Difusas
BM. Thiago Fedele
INTRODUÇÃO

 O trauma cranioencefálico (TCE) é a 3° causa mais comum de

mortalidade e de morbidade neurológica, sendo mais
prevalente em adultos jovens*

 Incidência anual de TCE nos EUA é estimada em 180-220

casos por 100 mil habitantes*

 Em São Paulo, 2005 - 2006 foram realizadas 48.872

internações por TCE, sendo 21.541 apenas na região
metropolitana de São Paulo > Taxa de mortalidade = 9,63%,
totalizando 4.708 óbitos**
*Blagley et.al., 1999
** DataSUS, 2008

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Lesões Axonais Traumáticas Difusas
INTRODUÇÃO BM. Thiago Fedele

TCE

Momento Local Mecanismo

Lesões
Primárias
Lesões de movimento
Lesões (inerciais)
Lesões Focais
Secundárias Lesões
Multifocais
Lesões de impacto
Lesões (contato)
Difusas
Lesões
Terciárias

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INTRODUÇÃO

-Imediata; -Lesões da substância branca;

Lesões -Proporcional a -Lesões da substância cinzenta
(lacerações e contusões);
Primárias intensidade do
trauma; - Fraturas e lesões meníngeas;

-Decorre a partir - Danos SNC (ventilação,

Lesões do trauma; circulação , acidose e hipotermia;
Momento
Secundárias -Dinâmica e - Aumento da PIC (inchaços
Evolutiva; encefálicos e hematomas
intracranianos);

-Lesões
Lesões Isquêmicas;
- Difusas;
Terciárias “cascata - Focais (compressões e
isquêmica’’ lesões vasculares);

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INTRODUÇÃO BM. Thiago Fedele

Lesões focais - Contusões/Lacerações

(substância cinzenta SC)

Local Lesões difusas

- Lesões axonais
difusas (LAD)
(substância branca SB)

Lesões Multifocais

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INTRODUÇÃO

- Descolamento do encéfalo;
Linear
- Lesões de contragolpe;

Lesões de
movimento
(inerciais)
-Diversas energias – cisalhamento
cisalhamento;;
Angular -Força centrífuga – estiramento
axonal;
Mecanismo
-Lesões difusas;
-Graus (energia) :
Lesões de Lesão axonal difusa (LAD)
impacto - Impacto Disfunção axonal difusa (DAD)
(contato)

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LAD – Definição e mecanismos BM. Thiago Fedele

Lesões  Ruptura dos axônios (lesão primária

primária));*
Primárias
 Perturbação do citoesqueleto dos
Lesões
LAD axônios (lesão secundária
secundária));**
Difusas
 Influxo de cálcio (lesão secundária
secundária)); ***
Movimento
Angular *VIK A et.al., 2006
2006;; WASSERMAN J and KOENIGSBERG RA, 2007
**GENNARELLI GA and GRAHAM DI, 2005; STAAL JA et.al., 2007
***LOPACHIN RM and LEHNING EJ, 1997; ZHOU F et.al., 2001

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LAD – Definição e mecanismos

Lesões
Primárias

Lesões
Secundárias
LAD Figure 6. Proposed mechanisms of
calcium entry into stretch
stretch--injured axons
axons..
Lesões 1, Strain on the axonal membrane
Difusas inducing an abnormal influx of Na Na1
1
through mechanosensitive sodium
channels.. 2, In response, reversal of
channels
Movimento axonal NaNa11–Ca
Ca21
21 exchangers (a) and
Angular activation of voltage
voltage--gated calcium
channels (b), collectively contributing to
a pathological influx of Ca Ca1212 into the
axons..
axons

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LAD – Definição e mecanismos BM. Thiago Fedele

Key points

• Severe traumatic brain injury is a leading cause of

morbidity and mortality worldwide
worldwide..
• Abnormal intracellular calcium homeostasis is a
central feature of both grey and white matter
secondary injury
injury..
• White matter injury is important in the prognosis of
both severe and mild injury
injury..
• Recent studies point to trauma
trauma--induced changes in
neuronal receptor composition that render cells
vulnerable to delayed injury
injury..

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LAD – Definição e mecanismos

 Comum
 Menos Comum

 Transição Substância B/C (67%) – lobo frontotemporal

 Corpo caloso (20%) – esplênio e corpo
 Tronco – dorsolateral do mesencéfalo e ponte
 Caudado, Tálamo, Cápsula interna/externa, Fórnix,
Corona Radiata e Pedúnculo cerebelar (13%)

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Diagnóstico: TC X RM BM. Thiago Fedele

TC RM

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Protocolo de RM: LAD

GRE/FFE T2* MTC Difusão (DWI/DTI)

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Protocolo de RM: LAD BM. Thiago Fedele

GRE/FFE T2*
sinal 
Gradiente  Avaliação da LAD na fase aguda e crônica
crônica;;
 de retorno
de fase   Maior sensibilidade na identificação de

microsangramentos;;
microsangramentos

 

TE
TR

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Protocolo de RM: LAD

FIG 5. Images of a 39-year-old woman who fell off a horse in July 1996. Traumatic
microbleeds are shown in the left rostral brain stem (superior cerebellar peduncle),
which is a preferential site for diffuse axonal injury. The nearly symmetrical
additional larger dark areas are artifacts from the petrous bone. Left, T2- weighted
image; right, T2*-weighted image. GCS score, 14; GOS score, 6.

“CONCLUSION: T2*-weighted gradient

“CONCLUSION: gradient--echo imaging at high field
strength is a useful tool for the evaluation of diffuse axonal injury
during the chronic stage of traumatic brain injury
injury.. Diffuse axonal
injury--related brain lesions are mainly hemorrhagic
injury hemorrhagic.. The relevance FIG 4. Images of a 42-year-old man who was a passenger in a traffic accident in September 2000.
Traumatic microbleeds are shown in the posterior corpus callosum. Left, T2-weighted image; right,
of diffuse axonal injury for long long--term clinical outcome is T2*-weighted image. Note the additional traumatic microbleeds in the left side of the splenium and
at the gray matter-white matter border of the frontal lobes, which are not visible on the T2-
uncertain..’’
uncertain weighted images. No T2-hyperintense callosal lesions are seen. GCS score, 3; GOS score, 4

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Protocolo de RM: LAD
1.5T 3T

FIG. 3. An axial view section on the level of the basal forebrain demonstrates the increased susceptibility to artifacts from
air of sinuses and temporal bone of the 3 Tesla images (B) as compared to the 1.5 Tesla images (A).

1.5T 3T 1.5T

Artefato
3T
Conclusion: T2*- weighted gradient
Conclusion: gradient--echo MRI at 3 T is superior
as compared to MRI at 1.5 T for the detection of TMBs TMBs..
Nevertheless, in clinical practice, MRI at 1.5 T seems to be
sufficient for this purpose
purpose.. MRI at 3 T may be appropriate if
there is a strong clinical suspicion of DAI, despite unremarkable
FIG. 2. Illustrative comparison of 1.5 (A) and 3 Tesla (B) images of one
FIG.
routine MRI, and possibly also if evidence of DAI is sought after patient.. Note the higher sensitivity for traumatic microbleeds (TMBs) of
patient
a long interval from trauma
trauma.. the 3 Tesla images in several anatomic locations
locations..

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Protocolo de RM: LAD

GRE/FFE T2*
 Sistemas 1.5 T e 3.0 T;
 Plano axial, orientação AC
AC--PC
PC;;
 Espessura de corte 4-5 mm, gap 0.4-0.5 mm
mm;;
 FOV 22
22..9/22
22..9 cm, matrix 256
256x
x256
256,, TR 570
msec,, TE 18
msec 18..4 msec
msec,, flip angle 20
20°°;
 FOV 19
19..2/19
19..2 cm, matrix 256
256x
x256
256,, TR 700
msec,, TE 15 msec
msec msec,, flip angle 25
25°°).

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Protocolo de RM: LAD BM. Thiago Fedele

Transferência de Magnetização (MT) ou Uso de pulsos RF (fora de ressonância) para saturar

Contraste por Transferência de sinais de prótons associados (macromoléculas).
Magnetização (MTC)

 Maior sensibilidade de detecção de LAD (lesões não-hemorrágicas)

 Informações funcionais do tecido cerebral (alterações cognitivas)

3D--TOF + MTC
3D

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Protocolo de RM: LAD

FIG 2. MT image of an axial section at the

level of the splenium, with superimposed
box to indicate the region of detailed
analysis by contour plotting, as
CONCLUSION: Our results suggest that MTI and contour plot analysis exemplified in Figure 3.
may add sensitivity to the MR imaging examination of patients with
traumatic brain injury.

Normal Alterações cognitivas TCE (LAD)

FIG 3. A, Detail of an MT-weighted image overlaid with contours corresponding to 2 SD below normal white matter MTR. The image in the
axial plane shows the region of the splenium in a healthy volunteer. B, MT contour map of a patient with TBI shows a region of MTR lowered in
excess of 2 SD below normal (arrow). This patient had a pattern of cognitive weakness and impairments consistent with TBI, including
fluctuating auditory attention and impaired sustained attention and visual concentration. C, MT contour map of a different patient with TBI
shows multiple regions (arrows) of abnormality. This patient had impairments consistent with TBI, including deficits in executive function and
delayed short-term memory.

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Protocolo de RM: LAD BM. Thiago Fedele

Transferência de Magnetização (MT)

 Sistema 1.5 T ;
 3D-gradiente eco, plano axial (AC-PC), steady
state (106/5/1), flip angle 128° - minimizar os efeitos
das ponderaçõesT1 e T2 (MTR = (M0 - Ms) / M0 X
100%);
 Pulso de saturação MT off-resonance 19ms TR=
1200Hz RF;
 Espessura de corte 5mm e gap 0.0;
 Software de processamento (Ex: Sun Sparc
station 330 (Sun Microsystems, Palo Alto, CA))

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Protocolo de RM: LAD

Difusão (DWI / DTI )

 LAD - diminuição do coeficiente aparente
de difusão (ADC) – mecanismo desconhecido;
 Fase aguda e subaguda;
Mapas normais de ADC
Adultos: SC (0.76±0.13×10-3 mm2/s) e SB (0.77±0.18×10-3 mm2/s)
Neonatos: SB (1.13×10-3 mm2/s) SC (1.02×10-3 mm2/s)

H 2O
 DWI: Movimento das moléculas de água no tecido;
H 2O
 DTI: Determinação do tensor permite a plena realização
3-D, verdadeira natureza da difusão. Medição rotacional (valores não
são regidos pela orientação da estrutura em relação ao scanner).

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JPR 2009
Protocolo de RM: LAD
FIG 2. Example of the selection of voxels from
the five structures under study, in one section
of a control subject
subject.. The background image is
an LI map
map.. The red dots correspond to the
selected voxels
voxels.. The dots were made larger
than the inin--plane dimensions of a single voxel
for visualization purposes
purposes..
CONCLUSION: White matter regions
with reduced anisotropy are detected in
the first 24 hours after traumatic brain
injury. Therefore, diffusion tensor
imaging may be a powerful technique
for in vivo detection of DAI.
JPR 2009
Protocolo de RM: LAD
“CONCLUSION: Volume of lesions on diffusion
“CONCLUSION:
weighted MR images provides the strongest
correlation with a score of subacute on modified
Rankin scale at discharge
discharge.. Total lesion number also
correlates well with modified Rankin score
score.. In future,
diffusion--weighted images may be useful in
diffusion
determining treatment strategies for acute head injury
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FIG 3. A, LI map in a control subject
subject.. The border between the anterior (AIC) and posterior (PIC) limbs of the internal capsule is not
obvious from this image
image.. B, Absolute value color map of the same section as in A. Arrows indicate the exact level of the border between
AIC and PIC
PIC.. Color representation of directions in 3D space helps to clearly separate the two structures
structures.. C, Color circle demonstrates
the correspondence of colors and directions in 3D space
space.. This circle should be thought of as a 3D dome that is viewed from below
below..
FIG 4. A, T2-weighted image in a patient with mild traumatic brain injury. Small hemorrhagic lesions are visible in the left occipital lobe
and right frontal lobe. B, Diffusion-weighted map of the same section in the same patient, for one of the 23 diffusion-weighted gradient
directions. The abnormal regions from A are also visible in B. C, Corresponding trace map. The same lesions from A and B can be
detected. D, LI map of the same section in the same patient. Decreased anisotropy is visible in the left internal capsule and left anterior
corpus callosum. No abnormality was demonstrated in these regions with any other type of imaging. On this LI map, however, the
hemorrhagic lesions from A, B, and C are hard to identify. R indicates right; L, left.
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diffusion--
Figure 1. Transverse MR images in an 18 18--year
year--old female patient after traumatic brain injury secondary to motor vehicle crash
crash..
Diffusion--weighted images (DWI) (first column
Diffusion column;; 6000
6000//118
118,, 40 20
20--cm field of view, 256 128 matrix, 6-mm section thickness, 1-
mm intersection gap, three gradient directions, six signals acquired, b 1221 sec/mmsec/mm2 2) show a larger volume and higher number
of diffuse axonal injuries (arrows) than do FLAIR images (second column column;; 9000
9000//120
120//2200
2200,, 24 18
18--cm field of view, 256 192
matrix, 5-mm section thickness, 1-mm intersection gap, one signal acquired), T2-weighted images (third column column;; 5000
5000––6000
6000//108
[effective], 24 18
18--cm field of view, 256 192 matrix, 5-mm section thickness, 1-mm intersection gap, echo train length of eight,
two signals acquired), or GRE images (fourth column
column;; 750
750//25
25,, 20
20°° flip angle, 24 18
18--cm field of view, 256 192 matrix, 5-mm
injury..” section thickness, 1-mm intersection gap, two signals acquired)
acquired)..
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Difusão (DWI / DTI / Tractrografia

Tractrografia))
Difusão (DWI)
 Sistema 1.5 T ;
 Axial, orientação AC
AC--PC
 Difusão (DWI)
(DWI):: Eco
Eco--Planar single shot (SS
(SS--
EPI),, TR/TE 6000
EPI) 6000//118
118,, FOV 40
40//20
20mm,
mm, matriz
256x
256x128
128,, espessura de corte 6mm gap 1mm
mm;;
 DWI gradiente
gradiente:: valor mínimo (3 sec/mm2) e
sec/mm
valor máximo (1221 sec/mm2)
sec/mm

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Considerações finais

GRE SWI

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OBRIGADO!
Email: thiago_fedele@yahoo.com.br
Skype:: thiago_fedele
Skype
www.imagenologiabiomedica.com.br

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