Skrining Nurul Syahidah Binti Muhamad Zaki 102010380 Kelompok B7 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan

Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat syahidah_150@yahoo.com

Pendahuluan Sebagian besar penyakit dan kondisi kesehatan tertentu yang diderita masyarakat saat ini tidak mendapatkan penanganan segera sehingga berakhir dengan hasil yang kurang memuaskan. Kondisi tersebut menimbulkan antipati dan salah persepsi terhadap pelayanan kesehatan oleh masyarakat. Skrining adalah penerapan tes terhadap orang tanpa gejala dengan tujuan menentukan seseorang memiliki kemungkinan menderita suatu penyakit atau kondisi tertentu. Skrining bukan diagnosis pasti penyakit melainkan deteksi dini, sehingga bila menderita penyakit tersebut dapat dilakukan pencegahan agar tidak muncul manifestasi klinis atau bila sudah muncul manifestasi klinis dapat ditangani secara dini. Diagnosis pasti suatu penyakit menggunakan pemeriksaan baku standar (Gold Standard Examination). Fungsi pemeriksaan skrining disamping membantu perorangan dalam mengetahui resiko menderita suatu penyakit juga memiliki implikasi ekonomis. Dalam manajemen pelayanan kesehatan terutama unsur perencanaan sarana dan prasarana serta pembiayaan maka pemahaman skrining sangat diperlukan. Pemilihan alat dan sarana laboratorium yang memiliki validitas tinggi serta efisien biaya akan membantu mewujudkan kesehatan masyarakat.1 Skrining Skrining adalah suatu penetapan uji/ tes terhadap orang yang tidak menunjukkan gejala dengan tujuan mengelompokkan mereka ke dalam kelompok yang mungkin menderita

penyakit tertentu. Skrining merupakan deteksi dini penyakit, bukan merupakan alat diagnostik. Bila hasil skrining positif, akan diikuti uji diagnostic atau prosedur untuk memastikan adanya penyakit.

Gambar 1. Skrining deteksi penyakit yang muncul pada populasi yang sehat (orang sehat ditambah orang yang sakit yang tidak terdiagnosis).2

Tujuan skrining untuk mendapatkan keadaan penyakit dalam keadaan dini untuk memperbaiki prognosis, karena pengobatan dilakukan sebelum penyakit mempunyai manifestasi klinis. Program skrining sangat dibutuhkan karena adanya isu yang mendasari: 1. Penemuan gejala penyakit secara dini akan lebih baik dibandingkan dengan dalam waktu yang lama (deteksi dini vs lead time). 2. Pencegahan sebelum terjadinya penyakit akan lebih baik dibandingkan dengan sudah terjadinya penyakit (keuntungan vs risiko). 3. Pencegahan membutuhkan biaya yang lebih ringan (efisiensi vs biaya).

Macam-macam skrining Mass skrining: penyaringan dilakukan pada seluruh penduduk Selectif skrining: Penyaringan dilakukan terhadap kelompok penduduk tertentu Single disease skrining: penyaringan ditunjukan pada suatu jenis penyakit misalnya penyaringan untuk mengetahui penyakit tbc Multiphase sckrining: penyaringan untuk kemungkinan adanya beberapa penyakit pada individu, misalnya penyaringan kesehatan pada pegawai sebelum bekerja. Periodic Health Examination : pemeriksaan kesehatan berkala untuk staf eksekutif

Evaluasi yang matang perlu dilakukan sebelum skrining masal dilakukan. Jenis penyakit yang tepat untuk skrining: 1. Penyakit serius. Alasan mengapa penyakit serius merupakan penyakit yang tepat dalam program skrining adalah: a. cost effective b. Biaya screening harus sesuai dengan hilangnya konsekuensi kesehatan c. Aspek etik, konsekuensi tidak terdiagnosis, dan pengobatan dini harus lebih menguntungkan daripada akibat yang didapat dari skrining. d. menyelamatkan hidup ( mis, kanker paru, kanker serviks, PKU) 2. Pengobatan sebelum gejala muncul (fase preklinik) harus lebih menguntungkan dalam pengertian mortalitas dan morbiditas disbanding setelah gejala muncul. Kegiatan skrining yang dilakukan harus memperhatikan tahap mana yang lebih menghasilkan

manfaat baik dari segi materi dan material. Pengobatan pada fase preklinik terdeteksi (detectable pre clinical phase, DPCP) lebih baik sebelum gejala muncul. Misalnya pada kasus kanker serviks DPCP panjang sampai dengan 10 tahun, dengan uji skrining Papanicolaou smear akan efektif atau kanker paru dengan DPCP pendek, skrining tidak efektif. 3. Prevalens penyakit preklinik harus tinggi pada populasi yang diskrining. Kegiatan skrining sangat bermanfaat bila kejadian di masyarakat sering dijumpai dan dapat terdeteksi dengan cepat sehingga kegiatan ini dengan biaya program skrining yang murah dapat dideteksi kasus yang terjadi di masyarakat. Skrining terbatas dapat dilaksanakan dengan baik. Misalnya deteksi kanker payudara untuk wanita yang punya riwayat keluarga atau kanker kandung kemih pada pekerja yang terpapar.3 Dalam melakukan tes skrining, agar mencapai tujuan yang diinginkan hendaknya berpedoman pada criteria di bawah ini: 1. Harus tersedia 2. Tidak mahal 3. Mudah dilakukan 4. Mengakibatkan ketidaknyamanan 5. Valid, reliable dapat digandakan Validitas tes skrining adalah kemampuan dari tes skrining dalam mengukur sesuatu yang harus diukur. Validitas tes skrining dapat dinilai dengan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, dan akurasi 1. Sensitivitas Sensitifitas menggambarkan kemampuan tes skrining menentukan seseorang menderita suatu penyakit. Sensitivitas ditunjukkan oleh probabilitas hasil tes benar positif dibandingkan hasil positif menurut standar (gold standard). Probabilitas dalam per sen dihitung dengan membagi hasil pemeriksaan benar positif (true positive) dengan jumlah hasil pemeriksaan benar positif dan negatif palsu. Semakin tinggi nilai sensitivitas sebuah tes skrining maka semakin baik kemampuan mendeteksi seseorang menderita penyakit tertentu sehingga dapat memperoleh penanganan dini. 2. Spesifisitas

Spesifisitas menggambarkan kemampuan tes skrining menentukan seseorang bukan penderita suatu penyakit. Spesifisitas ditunjukkan oleh probabilitas hasil tes benar negatif dibandingkan hasil negatif menurut standar (gold standard). Probabilitas dalam per sen dihitung dengan membagi hasil pemeriksaan benar negatif (true negatif) dengan jumlah hasil pemeriksaan benar negatif dan positif palsu. Semakin tinggi nilai spesifisitas sebuah tes skrining maka semakin baik kemampuan mendeteksi seseorang tidak menderita penyakit tertentu. 3. Nilai Prediksi Positif Nilai Prediksi Positif (NPP/PPV) menggambarkan kemampuan tes skrining memprediksi kemungkinan seseorang benar-benar menderita penyakit dari hasil pemeriksaan positif menurut tes skrining. Nilai Prediksi Positif dihitung dengan membandingkan hasil benar positif dengan seluruh hasil tes positif menurut uji skrining (True Positif dan False Positif) dalam persen. Semakin tinggi kemampuan tes skrining memperkirakan seseorang menderita penyakit akan membantu petugas kesehatan memberikan penanganan yang tepat dan segera. 4. Nilai Prediksi Negatif Nilai Prediksi Negatif (NPN/NPV) menggambarkan kemampuan tes skrining memprediksi kemungkinan seseorang benar-benar tidak menderita penyakit dari hasil pemeriksaan negatif menurut tes skrining. Nilai Prediksi Negatif dihitung dengan membandingkan hasil benar negatif dengan seluruh hasil tes negatif menurut uji skrining (True Negatif dan False Negatif) dalam per sen. Semakin tinggi kemampuan tes skrining memperkirakan seseorang tidak menderita suatu penyakit akan sangat membantu petugas kesehatan menghindarkan penanganan atau pengobatan yang tidak perlu sehingga terhindar dari efek samping pengobatan. 5. Akurasi Akurasi sebuah tes skrining menggambarkan ketepatan dalam menentukan seseorang menderita atau tidak menderita suatu penyakit dan kelainan. Akurasi tes skrining dihitung dengan membandingkan jumlah hasil pemeriksaan benar positif dan benar negatif dibandingkan jumlah seluruh pemeriksaan yang dilakukan dalam per sen. Akurasi tes

skrining sangat diperlukan untuk memberikan kepercayaan kepada konsumen tentang kualitas sebuah tes skrining.2-4

Gambar 2. Rumusan mengukur validitas skrining. Keterangan: a, jumlah individu skrining tes positif dan benar sakit (true positive); b, jumlah individu skrining tes positif tetapi sebenarnya tidak sakit (false positive); c, jumlah individu skrining tes negatif tetapi sebenarnya sakit (false negative); d, jumlah individu skrining tes negatif dan benar tidak sakit (true negative).2

Reliabilitas

Reliabilitas adalah kemampuan suatu test memberikan hasil yang sama/ konsisten bila test diterapkan lebih dari satu kali pada sasaran yang sama dan kondisi yang sama.

Dipengaruhi : 1. Variasi pada Metode Pemeriksaan- tergantung stabilitas instrument 2. Variasi didalam subyek / individu (biologis) misal : hasil pengukuran suhu tubuh pagi berbeda dengan siang dan malam hari 3. Variasi intraobserver misal : pembacaan hasil rontgen pada waktu yang berbeda, hasil berbeda- karena jenuh, lelah & lingkungan 4. Variasi interobserver misal : 2 radiologis mempunyai interpretasi yang berbeda terhadap sebuah hasil rontgen Upaya Meningkatkan Reliabilitas Pembakuan/standarisasi cara screening Peningkatan ketrampilan pengamat Pengamatan yg cermat pada setiap nilai pengamatan Menggunakan dua atau lebih pengamatan untuk setiap pengamatan Memperbesar klasifikasi kategori yang ada, terutama bila kondisi penyakit juga bervariasi/ bertingkat. 3,4

Pendahuluan kanker serviks Kanker leher rahim atau kalau dalam bahasa latin disebut Carcinoma Cervicis Uteri, merupakan tumor ganas yang paling ganas yang paling sering dijumpai pada wanita, juga merupakan tumor ganas yang paling banyak diderita dari semua tumor ganas alat kelamin wanita. Bila ingin mengetahui seberapa tinggi angka kejadian tumor ganas ini ialah bahwa kanker Leher Rahim merupakan 1% dari semua tumor ganas pada wanita dan merupakan 66% dari semua tumor ganas alat kelamin wanita.

Kanker Leher Rahim adalah tumor ganas yang mengenai lapisan permukaan (epitel) dari leher rahim atau mulut rahim, dimana sel sel permukaan (epitel) tersebut mengalami penggandaan dan berubah sifat tidak seperti sel yang normal. Penggandaan sel yang tidak menuruti aturan yang normal itu dapat membentuk tumor atau dungkul kadang-kadang luka atau borok, yang memberi keluhan atau gejala keputihan yang berbau atau perdarahan. Satu lagi sifat dari sel ganas ini ialah dapat menyebar baik secara langsung disekitar panggul

maupun menyebar jauh lewat saluran getah bening atau pembuluh darah, misalnya ke paru, hati atau tulang.5,6

Faktor resiko

1. Perilaku seksual Banyak faktor yang disebut-sebut mempengaruhi terjadinya kanker serviks. Pada berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa golongan wanita yang mulai melakukan hubungan seksual pada usia < 20 tahun atau mempunyai pasangan seksual yang bergantiganti lebih berisiko untuk menderita kanker serviks. Faktor risiko lain yang penting adalah hubungan seksual suami dengan wanita tuna susila (WTS) dan dari sumber itu membawa penyebab kanker (karsinogen) kepada isterinya. Data epidemiologi yang tersusun sampai akhir abad 20, menyingkap kemungkinan adanya hubungan antara kanker serviks dengan agen yang dapat menimbulkan infeksi. Keterlibatan peranan pria terlihat dari adanya korelasi antara kejadian kanker serviks dengan kanker penis di wilayah tertentu. Lebih jauh meningkatnya kejadian tumor pada wanita monogami yang suaminya sering berhubungan seksual dengan banyak wanita lain menimbulkan konsep Pria Berisiko Tinggi sebagai vektor dari agen yang dapat menimbulkan infeksi. Banyak penyebab yang dapat menimbulkan kanker serviks, tetapi penyakit ini sebaiknya digolongkan ke dalam penyakit akibat hubungan seksual (PHS). Penyakit kelamin dan keganasan serviks keduanya saling berkaitan secara bebas, dan diduga terdapat korelasi non-kausal antara beberapa penyakit akibat hubungan seksual dengan kanker serviks.

2. Kontrasepsi Kondom dan diafragma dapat memberikan perlindungan. Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53 kali. WHO melaporkan risiko relatif pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.

3. Merokok Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi

dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.

4. Nutrisi Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap pengaruh buruk radikal bebas yang terbentuk akibat oksidasi karsinogen bahan kimia. Banyak sayur dan buah mengandung bahan-bahan antioksidan dan berkhasiat mencegah kanker misalnya advokat, brokoli, kol, wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam, tomat. Dari beberapa penelitian ternyata defisiensi asam folat (folic acid), vitamin C, vitamin E, beta karoten/retinol dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker serviks. Vitamin E, vitamin C dan beta karoten mempunyai khasiat antioksidan yang kuat. Vitamin E banyak terdapat dalam minyak nabati (kedelai, jagung, bijibijian dan kacangkacangan). Vitamin C banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan buahbuahan.

5. Hygiene yang buruk Ketika terdapat virus ini pada tangan seseorang, lalu menyentuh daerah genital, virus ini akan berpindah dan dapat menginfeksi daerah serviks atau leher rahim anda. Cara penularan lain adalah di closet pada WC umum yang sudah terkontaminasi virus ini. Seorang penderita kanker ini mungkin menggunakan closet, virus HPV yang terdapat pada penderita berpindah ke closet.

Pencegahan

1. Screening Screening untuk memeriksa perubahan-perubahan leher rahim sebelum adanya gejala- gejala adalah sangat penting. Screening dapat membantu dokter mencari sel-sel abnormal sebelum kanker berkembang. Mencari dan merawat sel-sel abnormal dapat mencegah kebanyakan kanker serviks. Screening juga dapat membantu mendeteksi kanker secara dini, sehingga perawatan akan menjadi lebih efektif. Untuk beberapa dekade yang lalu, jumlah wanitawanita yang didiagnosis setiap tahun dengan kanker serviks sudah menurun. Dokter-dokter percaya bahwa ini terutama disebabkan oleh sukses dari screening.

A. IVA

IVA yaitu singkatan dari Inspeksi Visual dengan Asam asetat. Metode pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat 3-5%. Kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Asam asetat yang berwarna pucat menandakan adanya lesi prakanker. Jika tidak ada perubahan warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat melakukan di Puskesmas dengan harga relatif murah. Ini dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat tanda yang mencurigakan, maka metode deteksi lainnya yang lebih lanjut harus dilakukan. Tes IVA dapat dilakukan kapan saja. Baik saat menstruasi, nifas atau pasca keguguran. Apabila hasilnya bagus, maka pemeriksaan dapat diulangi setiap lima tahun sekali. Keunggulan tes IVA dibandingkan dengan tes pap smear adalah hasil pemeriksaan IVA dapat diketahui dapat diketahui dalam waktu 15 menit dengan biaya sebesar Rp 10.000.

B. Pap smear Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tes itu dapat menyingkapkan apakah ada infeksi, radang, atau selsel abnormal. Menurut laporan sedunia, dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian akibat kanker serviks.

C. Thin prep Metode Thin prep lebih akurat dibanding Pap smear. Jika Pap smear hanya mengambil sebagian dari sel-sel di serviks atau leher rahim, maka Thin prep akan memeriksa seluruh bagian serviks atau leher rahim. Tentu hasilnya akan jauh lebih akurat dan tepat.

D. Kolposkopi Jika semua hasil tes pada metode sebelumnya menunjukkan adanya infeksi atau kejanggalan, prosedur kolposkopi akan dilakukan dengan menggunakan alat yang dilengkapi lensa pembesar untuk mengamati bagian yang terinfeksi. Tujuannya untuk menentukan apakah ada lesi atau jaringan yang tidak normal pada serviks atau leher rahim. Jika ada yang tidak normal, biopsy-pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh-dilakukan dan pengobatan untuk kanker serviks segera dimulai.6

Menghindari faktor resiko

Vaksin Pada tahun 2006, sebuah vaksin pencegah infeksi dan penyakit terkait HPV ditetapkan hak ciptanya, dan akan disusul oleh vaksin lainnya tidak lama lagi. Vaksin terbaru yang dipatenkan terbukti efektif dalam mencegah infeksi HPV tipe 16 dan 18 yang telah menyebabkan 70% seluruh kanker serviks, vaksin ini juga efektif dalam mencegah infeksi HPV tipe 6 dan 11 yang menyebabkan hampir 90%. Vaksin ini dan vaksin HPV lainnya masih dalam tinjauan dibeberapa negara di seluruh dunia dan akan menawarkan kesempatan baru untuk mengurangi kanker serviks, yang merupakan kanker pembunuh wanita nomor 2. Vaksin ini diberikan sebanyak 3 kali dalam periode 6 bulan. Injeksi kedua setelah 2 bulan dan injeksi ketiga setelah 4 bulan. setelah yang kedua. Di luar vaksin ini direkomendasikan pada usia 9 - 26 tahun. Perlu diketahui sebagaimana umumnya vaksin tidak bisa untuk mengobati infeksi HPV yang sudah ada. Vaksin ini sebaiknya diberikan sebelum seorang wanita menjadi aktif secara seksual. Sedangkan yang sudah terlanjur aktif akan kurang memberikan keuntungan. Pemeriksaan skrining HPV juga tidak dibutuhkan sebelum pemberian vaksin.

Kanker leher rahim (Ca Cervix) sendiri,cukup ganas meneyerang leher rahim dan terbanyak mengenai wanita selain kanker payudara. Sedang faktor resiko penyebab timbulnya kanker leher rahim antara lain hubungan seks pada usia muda atau menikah pada usia muda,sering berganti-ganti pasangan seksual,merokok,defisiensi zat gizi (kekurangan vitamin A),serta karena faktor menopause. Secara umum tanda dan gejala kanker leher rahim terlihat dari adanya benjolan pada vagina. Bila berukuran besar,bisa menyebabkan fungsi kandung kemih dan rektum terganggu (misalnya terasa nyeri ketika berkemih dan buang air besar/BAB). Selain itu,sering ditandai dengan nyeri panggul atau perut bagian bawah. Sedang ada stadium lanjut badan menjadi kurus karena kurang gizi,bengkak kaki,timbul iritasi kandung kencing dan usus besar bagian bawah,atau timbul gejala akibat metastasis jauh. Pencegahan yang paling efektif yakni dengan melakukan vaksinasi HPV.5-6

Kesimpulan Sampai saat ini, kanker mulut rahim masih merupakan masalah kesehatan perempuan di Indonesia sehubungan dengan angka kejadian dan angka kematiannya yang tinggi. Setiap tahun, di dunia terdapat 500.000 kasus baru kanker serviks dan lebih dari 250.000 kematian. Di Indonesia yang berpenduduk sekitar 220 juta jiwa, terdapat sekitar 52 juta perempuan yang terancam kanker serviks. Dengan melakukan skrining, dapat membantu untuk mendeteksi keadaan penyakit dalam keadaan dini untuk memperbaiki prognosis, karena

pengobatan dilakukan sebelum penyakit mempunyai manifestasi klinis. Pengobatan pada fase preklinik terdeteksi ( detectable pre clinical phase, DPCP) lebih baik sebelum gejala muncul. Misalnya pada kasus kanker serviks DPCP panjang sampai dengan 10 tahun, dengan uji skrining Papanicolaou smear akan efektif. Bisa juga dilakukan tes IVA untuk mengetahui apakah ada infeksi atau tidak.

Daftar pustaka 1. Timmreck, Thomas C. Epidemiologi: suatu pengantar. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Kedokteran EGC; 2005. h.337-43. 2. Richard F, Hebel, Robert. Panduan studi epidemiologi dan biostatika. Edisi ke-5. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.53-8. 3. Budiman. Ilmu kedokteran pencegahan dan komunitas.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.157-8. 4. Michael, Barrie, John, Lenore. Gizi Kesehatan masyarakat. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.96. 5. Erik. Kanker, antioksidan dan terapi komplementer. Jakarta: Elex Media Komputindo; 2005.h.15-32. 6. Rostia, Tim CH. Solusi cerdas mencegah dan mengobati kanker. Jakarta: PT Agromedia Pustaka; 2012.h.57-8.