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Plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de nimo

Mara Dolores Serrano Parra Jos Antonio Herrero Villanueva

Conocer y comprender los elementos psicopatolgicos implicados en los trastornos del estado de nimo. Analizar los distintos aspectos de los cuadros clnicos establecidos en las clasificaciones al uso, as como las caractersticas definitorias. Establecer una gua de valoracin desde los patrones funcionales de salud. Desarrollar los diversos elementos implicados en el proceso de enfermera que tienen que ver con los trastornos del estado de nimo. Disear un plan de cuidados en relacin con un caso prctico ilustrativo.

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INTRODUCCIN
La participacin de los seres humanos en las experiencias vitales que les rodean est siempre e indefectiblemente marcada por la afectividad. De toda vivencia se desprende siempre una afectacin, un colorido afectivo que modula cualquier momento. Dice Bulbena (en Vallejo et al, 2006) que la vida afectiva es el conjunto de estados y tendencias que el individuo vive de forma propia e inmediata (subjetividad), que influyen en su personalidad y conducta (trascendencia), especialmente en su expresin (comunicatividad), y que por lo general se distribuyen en trminos duales: placer-dolor, alegra-tristeza, agradable-desagradable, atraccin-repulsin, etc. (polaridad).

ASPECTOS GENERALES
Los trastornos del estado de nimo, en trminos funcionales, se caracterizan por la permanencia de forma duradera e intensa de un determinado colorido afectivo en la percepcin de la realidad, que marca las vivencias de s mismo y del entorno, que limita el desarrollo equilibrado del mismo: determina cambios fsicos, nuevas perspectivas intelectuales y alteraciones en los papeles sociales. Se aborda en el presente captulo una categora compleja, pero de un inters relevante. Si se observa el esquema del Cuadro 1, se ver que se producen dos grandes cuadros de sintomatologa contrapuesta, por cuanto requieren abordajes diferenciados, sobre todo en trminos de cuidados. Por tanto, para facilitar la comprensin prctica, se abordarn por separado y en cada caso ser de referencia el episodio maniaco por una parte y la depresin mayor en el polo opuesto, y se dedicar un apartado para el abordaje especfico del trastorno bipolar en cuanto a las actuaciones interdependientes. El concepto central de los problemas que se abordarn tiene mucho que ver con la idea de globalidad e integralidad del ser humano, por cuanto se puede reconocer, al observar con detenimiento a las personas afectadas por trastornos del estado de nimo, la forma en que la afectividad interviene en todos los planos de la existencia humana, desde el funcionamiento vegetativo hasta las funciones psquicas superiores.

Promocin de la salud
Las personas en estado maniaco no tienen conciencia de padecer una alteracin del estado de nimo. Se sienten pletricas, hiperactivas y rechazan cualquier intento de ayuda. Se hace, pues muy difcil que acepten el cumplimiento del tratamiento prescrito. Presentan un humor altamente variable, de la euforia a la irritacin extrema, cambian con suma facilidad y sin razn aparente.

Nutricin
La mana induce a la hiperactividad y se produce malnutricin debido al incumplimiento de los requerimientos nutricionales bsicos por incapacidad para centrarse en la necesidad de alimentarse y toda la secuencia de acciones precisas. Se presentan prdida de peso y desarreglos digestivos. Los pacientes maniacos comen cualquier cosa, sin masticar casi, y no respetan un horario bsico o una regularidad.

Eliminacin
Estreimiento y otras alteraciones relacionadas con los desarreglos metablicos y nutricionales. Diarrea secundaria a altos niveles de litio en sangre.

VALORACIN DEL ESTADO MANIACO DESDE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Los patrones funcionales de salud alterados en este trastorno son los siguientes:

Actividad-reposo
Clase sueo-descanso Los pacientes en estado maniaco no duermen, porque no sienten la necesidad de hacerlo. Se produce prdida del ritmo. Tendencia a dormir fuera de horas o se quedan dormidos porque les puede rendir el cansancio.

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Cuadro 1. Categorizacin de los trastornos del estado de nimo

TRASTORNOS

DEL ESTADO DE NIMO

Trastornos depresivos

Trastornos bipolares (depresin bipolar)

Trastorno distmico

Trastorno depresivo mayor

Trastorno bipolar I

Trastorno bipolar II

Trastorno ciclotmico

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

Clase actividad-ejercicio Personas infatigables, hiperactividad centrada en los proyectos delirantes. Inquietud psicomotriz, que llega a la agitacin en estados extremos. No colaboran en las actividades de autocuidado ni en las domsticas.

Sentimientos de plenitud. Actitud hedonista y narcisista.

Rol-relaciones
Actividad social intensa. Abandono de las responsabilidades inherentes al estatus y a los roles sociales. Conductas extravagantes y osadas. Prodigalidad y proyectos ruinosos que pueden llevar a la ruina. Falta de lmites: indiscrecin, intromisin en el espacio social ajeno, etc.

Percepcin-cognicin
Presentan un alto grado de distraibilidad y les resulta difcil, cuando no imposible, concentrar su atencin en cuestiones que estn fuera de su mbito de inters. Incluso sobre estos tampoco permanecen centrados durante mucho tiempo. Alteraciones psicomotoras. Verborrea. Taquipsiquia. Robo del pensamiento. Alteraciones sensoperceptivas. Dificultades para concentrarse y de memoria. Exacerbacin del rendimiento intelectual, pero en general ineficaz. Asociaciones incoherentes. Lenguaje provocador. Hipersensibles a los estmulos externos.

Afrontamiento-tolerancia al estrs
Alta reactividad emocional. No conciencia de enfermedad, lo que se traduce en falta de colaboracin. Las actitudes de afrontamiento son inadecuadas e improductivas. Raramente admiten la crtica y pueden llegar a conductas agresivas.

Sexualidad
Hiperactividad sexual. Promiscuidad, sin prestar atencin a tomar medidas profilcticas. Conductas de acoso.

Autopercepcin
Percepcin bizarra, hipertrofiada de s mismos. Sentimientos de grandeza, ideacin paranoide.

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Principios vitales
En principio no se altera el contenido de las creencias de tipo religioso, pero s se puede exacerbar su expresin. Existe una expresin verbal exacerbada de ciertos valores universales: amistad, compromiso, lealtad, por ejemplo, pero la prctica suele estar llena de contradicciones.

Caractersticas definitorias Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. Saciedad inmediatamente despus de ingerir alimentos. Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. Prdida de peso con un aporte nutricional inadecuado. Falta de inters por los alimentos. Mal tono muscular.

Seguridad-proteccin
Uso y consumo de sustancias txicas: drogas ilegales, alcohol, frmacos, etc. Riesgo de lesiones por accidentes. Riesgo de agresividad si se contradicen sus decisiones.

Riesgo de lesin
Definicin Riesgo de lesin, relacionado con inquietud o agitacin psicomotriz. Aumento de susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico (Ver Tabla 2).

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA NOC Y NIC ASOCIADOS AL EPISODIO MANIACO Desequilibrio nutricional por defecto
Definicin Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con distraibilidad y sensacin de no necesitar comer. Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas (Ver Tabla 1).

Trastorno de los procesos de pensamiento

Definicin Trastorno de los procesos de pensamiento, relacionado con percepcin errnea sobre las propias posibilidades y del entorno. Trastorno de las operaciones y actividades cognitivas (Ver Tabla 3). Caractersticas definitorias Disonancia cognitiva. Dficit o problemas de memoria. Interpretacin inexacta del entorno.

Tabla 1. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Manejo de la nutricin: ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de slidos y lquidos Actividades: Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de equilibrio nutricional Establecer periodicidad de control de peso Valorar los niveles de actividad precisos en relacin con la dieta Reforzar el aumento de peso dentro de los lmites Ayuda en la ingesta Favorecer la concentracin en la tarea de comer Instruir sobre necesidades energticas para realizar actividades Instruir sobre nutricin, caractersticas del trastorno en relacin con la nutricin Instruir sobre elaboracin de dietas Favorecer la realizacin de las comidas en entornos con bajo nivel de estmulos

Resultados (NOC)
Estado nutricional: ingestin alimenticia y de lquidos: cantidad de ingesta de lquidos y slidos durante un periodo de 24 h Indicadores: Ingestin alimenticia oral: 1, 2, 3, 4, 5 Ingestin de lquidos orales: 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (inadecuado), 2 (ligeramente adecuado), 3 (moderadamente adecuado), 4 (sustancialmente adecuado), 5 (completamente adecuado)

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Tabla 2. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Manejo ambiental: manipulacin del entorno del paciente para conseguir beneficios teraputicos, inters sensorial y bienestar psicolgico Actividades: Ayudar a identificar los factores fsicos de riesgo de traumatismo Valorar los conocimientos de la familia sobre la toma de medidas de seguridad Evitar la conduccin de vehculos Evitar fumar en la cama Suplencia de proteccin por el personal cuidador, incluyendo en casos extremos medidas restrictivas y de contencin Valorar la respuesta a frmacos que reduzcan los niveles de inquietud. Medidas bsicas de control de los elementos fsicos

Resultados (NOC)
Cadas: nmero de cadas en el pasado (ltimo mes)

Indicadores: Nmero de cadas caminando 1, 2, 3, 4, 5 Nmero de cadas al bajar escaleras 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (mayor de 10), 2 (7-9), 3 (4-6), 4 (1-3), 5 (ninguna)

Tabla 3. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Manejo de la conducta: hiperactividad/falta de atencin: provisin de medios teraputicos para reconducir de manera segura el dficit o hiperactividad de atencin del paciente a la vez que se facilita una funcin ptima Actividades: Mantener interaccin no hostil Reorientar el discurso sin confrontacin Ofrecer versiones alternativas a la alterada Basar la comunicacin verbal en el aqu-ahora, en trminos operativos. Ensear a identificar la sintomatologa propia del trastorno

Resultados (NOC)
Concentracin: capacidad para centrarse en un estmulo especfico

Indicadores: Se mantiene centrado sin distraerse: 1, 2, 3, 4, 5 Responde adecuadamente a las seales visuales 1, 2, 3, 4, 5 Responde adecuadamente a las seales del lenguaje 1, 2, 3, 4, 5 Se mantiene atento 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (gravemente comprometido), 2 (sustancialmente comprometido), 3 (moderadamente comprometido), 4 (levemente comprometido), 5 (no comprometido)

Hipervigilancia. Facilidad para distraerse. Egocentrismo. Pensamiento inadecuado no basado en la realidad.

expresiones de la persona no concuerdan con las expectativas, normas y contexto en que se encuentra (Ver Tabla 4). Caractersticas definitorias Cambio en la autopercepcin del rol. Negacin del rol. Adaptacin inadecuada al cambio o transicin. Motivacin inadecuada. Expectativas del desarrollo inapropiadas. Confusin de rol. Ansiedad o depresin.

Alteracin en el desempeo del rol

Definicin Alteracin en el desempeo del rol, relacionada con conducta desorganizada. Los patrones de conducta y

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Tabla 4. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Potenciacin de roles: ayudar a un paciente, a un ser querido o a la familia a mejorar sus relaciones clarificando y complementando las conductas de papeles especficos Actividades: Identificacin de los roles anteriores y eleccin de aquellos que se pueden mantener o recuperar Enmarcar adecuadamente las caractersticas propias de cada rol, para no mezclar actitudes que generen conflicto Refuerzo positivo del mantenimiento de actividades habituales anteriores a la aparicin del trastorno Ensear a las personas implicadas en las distintas esferas sociales del paciente a manejar las situaciones, mostrando tolerancia y ofreciendo ayuda Refuerzo positivo de las verbalizaciones de deseo de independencia y de sentido de responsabilidad del paciente

Resultados (NOC)
Ejecucin del rol: congruencia de la conducta de rol del individuo con las expectativas del rol Indicadores: Capacidad para cumplir las expectativas del rol familiar 1, 2, 3, 4, 5 Capacidad para cumplir las expectativas del rol social 1, 2, 3, 4, 5 Capacidad para cumplir las expectativas del rol laboral 1, 2, 3, 4, 5 Capacidad para cumplir las expectativas del rol de amistad 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (inadecuado), 2 (ligeramente adecuado), 3 (moderadamente adecuado), 4 (sustancialmente adecuado), 5 (completamente adecuado)

Riesgo de violencia dirigida a otros

Definicin Riesgo de violencia: lesiones a otros, relacionado con ideas paranoides. Riesgo de conductas mediante las cuales una persona demuestra que puede ser fsica, emocional o sexualmente lesiva para otros (Ver Tabla 5).

Incumplimiento del tratamiento

Definicin Incumplimiento del tratamiento psicoteraputico/farmacolgico, relacionado con ideas errneas sobre la propia salud. Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan teraputico o de promocin de la salud acordado entre la persona (familia) y un profesional del cuidado de la salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea teraputico o de promocin

Tabla 5. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Manejo ambiental: prevencin de la violencia: control y manipulacin del ambiente fsico para disminuir potenciales conductas violentas dirigidas hacia uno mismo, los dems o el ambiente Actividades: Reducir o eliminar el consumo de estimulantes Valorar la respuesta a frmacos, si est bajo tratamiento farmacolgico Identificar las situaciones de riesgo Identificar los mecanismos alternativos de resolucin de situaciones de riesgo Disminuir las situaciones de riesgo Controlar los objetos de riesgo

Resultados (NOC)
Autocontrol de los impulsos: autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo

Indicadores: Busca ayuda cuando experimenta impulsos 1, 2, 3, 4, 5 Mantiene el autocontrol sin supervisin 1, 2, 3, 4, 5 Identifica las consecuencias para los dems de las acciones impulsivas propias 1, 2, 3, 4, 5 Verbaliza el control de los impulsos 1, 2, 3, 4, 5 Acepta ser remitido para tratamiento 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5 (siempre demostrado)

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de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clnicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos (Ver Tabla 6). Caractersticas definitorias Conducta indicativa de incumplimiento de tratamiento. Evidencia de exacerbacin de los sntomas o de complicaciones. No asistencia a las visitas concertadas.

Confusin aguda. Ansiedad.

VALORACIN DE LA DEPRESIN MAYOR DESDE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD Promocin de la salud
Las personas afectadas por la depresin tienen conciencia de padecer una alteracin del estado de nimo, aunque en los primeros estadios no son capaces de reconocer su carcter de enfermos. Esto hace que, en general, consideren su situacin de forma inadecuada, buscando razones externas -mala suerte, el destino, la gente, etc.- o internas. Adems, presentan: Sentimiento de minusvala personal, social. Actitud hipocondriaca, preocupacin excesiva sobre la propia salud y sensacin de padecer enfermedades de carcter mortal. Uso y consumo de sustancias txicas: alcohol, frmacos y, en general, automedicacin en busca de un estado de nimo mejor.

Privacin del sueo

Definicin Privacin del sueo, relacionada con inquietud e hiperactividad. Periodos de tiempo prolongados sin la suspensin peridica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia (Ver Tabla 7). Caractersticas definitorias Malestar. Agitacin. Irritabilidad. Incapacidad para concentrarse. Desrdenes preceptuales.

Tabla 6. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Ayuda en la modificacin de s mismo: reafirmacin del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir metas personales importantes Actividades: Programas de psicoeducacin: conocimiento de los tratamientos y terapias utilizadas y sus efectos Valorar la presencia de efectos indeseables y comunicarlos Ajustar las pautas de tratamiento al ciclo vital del paciente para evitar su rechazo En situaciones de crisis, redisear conjuntamente con el equipo teraputico las dosis y vas de administracin que aseguren la eficacia de los tratamientos farmacolgicos

Resultados (NOC)
Conducta de cumplimiento: acciones personales basadas en el asesoramiento profesional para promocionar el bienestar, la recuperacin y la rehabilitacin Indicadores: Confianza en el profesional sanitario sobre la informacin obtenida 1, 2, 3, 4, 5 Solicita la pauta prescrita 1, 2, 3, 4, 5 Monitoriza la respuesta a la medicacin 1, 2, 3, 4, 5 Motivacin: impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas Indicadores: Desarrolla un plan de accin 1, 2, 3, 4, 5 Obtiene el apoyo necesario 1, 2, 3, 4, 5 Finaliza las tareas o actividades 1, 2, 3, 4, 5 Acepta las responsabilidades de las acciones 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5 (siempre demostrado)

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Tabla 7. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Mejorar el sueo: facilitar ciclos regulares de sueo-vigilia Actividades: Establecer y respetar los horarios de vigilia y sueo Establecer un nivel de actividad adecuado Valorar la efectividad del tratamiento del paciente

Resultasdos (NOC)
Descanso: grado y patrn de la disminucin de actividad para la recuperacin mental y fsica Indicadores: Tiempo de descanso 1, 2, 3, 4, 5 Patrn del descanso 1, 2, 3, 4, 5 Calidad del descanso 1, 2, 3, 4, 5 Consumo de frmacos psicotrpicos 1, 2, 3, 4, 5 Sueo: suspensin peridica natural de la consciencia durante la cual se recupera el organismo Indicadores: Horas de sueo 1, 2, 3, 4, 5 Patrn de sueo 1, 2, 3, 4, 5 Calidad de sueo 1, 2, 3, 4, 5 Hbito de sueo 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (gravemente comprometido), 2 (sustancialmente comprometido), 3 (moderadamente comprometido), 4 (levemente comprometido), 5 (no comprometido)

Vivencias subjetivas de estar rodeado de problemas: familiares, laborales, etc. En muchas ocasiones, se culpabilizan por todas las situaciones que se producen a su alrededor, pero no valoran de igual forma los aspectos positivos. Demandas frecuentes a mdicos e instituciones sanitarias. Vivencia de ser mal atendido en los mismos. Nutricin La depresin induce a la pasividad, y se produce anorexia (que significa prdida del apetito, no confundir con la patologa de igual denominacin), con prdida de peso, desarreglos digestivos: aerofagia, digestiones lentas. Parte de esta problemtica se vincula a elementos de tipo perceptivo. Eliminacin Estreimiento y otras alteraciones relacionadas con los desarreglos metablicos y nutricionales. Actividad-reposo Clase sueo-descanso Desequilibrios extremos y prdida del ritmo basal propio: hipersomnia o insomnio. La percepcin de cansancio es mayor por la maana, con tendencia a dormir fuera de horas para mitigar el cansancio y se reduce a lo largo del da.

De noche se produce dificultad para dormir, que a veces consiste en una percepcin de mala calidad del sueo nocturno, aunque objetivamente el paciente duerma. Clase actividad-ejercicio Pasividad. Inhibicin psicomotriz, junto con inquietud improductiva. Falta permanente de energa para cualquier actividad. No colabora en las actividades de autocuidado ni en las domsticas. Percepcin-cognicin Alteraciones psicomotoras. Dificultades de lenguaje. Lentitud de pensamiento. Percepcin distorsionada del entorno. Dificultades para concentrarse y de memoria. Reduccin del rendimiento intelectual. Problemas de asertividad y dificultades para tomar decisiones. Anhedonia franca. Autopercepcin Percepcin pesimista y negativa de s mismo. Sentimiento de minusvala, de culpabilidad y de falta de utilidad. Vaco vital.

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Rol-relaciones Abandono de las responsabilidades inherentes al estatus y a los roles sociales. Aislamiento. Abandono de las amistades o distorsin en el sentido del concepto relacional, que promueve en bastantes ocasiones el alejamiento de los amigos y conocidos (Cuando nos vemos slo cuenta penas, o reprocha que no le ayudamos). Afrontamiento-tolerancia al estrs Inhibicin ante el cambio. Incapacidad para tolerar situaciones de alto nivel de estmulos. Sentimientos de impotencia, inutilidad y frustracin. Sexualidad Prdida del inters sexual. Anhedonia. Dificultades para experimentar relaciones sexuales completas (anorgasmia, impotencia, disfuncin erctil, etc.). Principios vitales La alteracin del autoconcepto y la distorsin negativa del entorno conducen a menudo a un manejo de la culpabilidad como valor bsico de interpretacin del entor-

no, que en personas religiosas es interpretado como castigo merecido por todo lo que se hace.El paciente depresivo tiende a rememorar el pasado en trminos negativos y culpabilizantes, por lo que se produce un grado significativo de desesperanza. Seguridad-proteccin Riesgo de suicidio o intentos del mismo.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ASOCIADOS A LA DEPRESIN Perturbacin del campo de energa

Definicin Desorganizacin del flujo de energa que rodea a una persona, lo que resulta una falta de armona del cuerpo, la mente o el espritu (Ver Tabla 8). Caractersticas definitorias Percepcin de cambios en los patrones del flujo de energa como: movimiento, sonidos, cambios de temperatura, cambios visuales, alteracin del campo.

Tabla 8. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Manejo de la energa: regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones Actividades: Consensuar con el paciente/familia un plan de recuperacin progresiva de la actividad habitual, comenzando por las actividades de preferencia con criterio realista en funcin de la relacin aporte/consumo de energa: Paseo diario Actividades de aseo y arreglo personal Colaboracin en las actividades domsticas Actividades de ocio elegidas Marcar tiempos para la expresin de sentimientos de negatividad e impotencia y reducirlos progresivamente Alentar las expresiones de logro en la recuperacin de la actividad

Resultados (NOC)
Bienestar personal: alcance de la percepcin positiva del estado de salud y de las circunstancias vitales Indicadores: Satisfaccin con las actividades de la vida diaria (AVD) 1, 2, 3, 4, 5 Ejecucin de los roles usuales 1, 2, 3, 4, 5 Satisfaccin con la interaccin social 1, 2, 3, 4, 5 Satisfaccin con la capacidad de superacin 1, 2, 3, 4, 5 Satisfaccin con el funcionamiento cognitivo 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (no del todo satisfecho), 2 (algo satisfecho), 3 (moderadamente satisfecho), 4 (muy satisfecho), 5 (completamente satisfecho)

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Dficit de actividades recreativas

Definicin Dficit de actividades recreativas, relacionado con apata, anhedonia o falta de motivacin. Disminucin de la estimulacin, del inters o de la participacin en actividades recreativas o de ocio (Ver Tabla 9). Caractersticas definitorias Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el hospital. Afirmaciones de la persona que se aburre, o que desea tener algo que hacer, leer, etc.

nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metablicas (Ver Tabla 10).

Aislamiento social
Definicin Aislamiento social, relacionado con autoconcepto negativo o percepcin pesimista del entorno. Soledad experimentada por la persona y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros (Ver Tabla 11). Caractersticas definitorias Objetivas: Falta de personas significativas de soporte (familiares, amigos y de grupo). Proyeccin de hostilidad en la voz y en la conducta. Retraimiento. Mutismo. Bsqueda de soledad. Preocupacin por los propios pensamientos.

Desequilibrio nutricional por defecto

Definicin Alteracin de la nutricin por defecto, relacionada con inhibicin psicomotriz/fatiga/pasividad. Ingesta de

Tabla 9. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Musicoterapia: utilizacin de la msica para ayudar a conseguir un cambio especfico de conductas, de sentimientos o fisiolgico Actividades: Determinar el inters del individuo por la msica e identificar sus preferencias musicales Informar a la persona sobre el propsito de la experiencia musical y sobre sus beneficios Adecuar la msica a las caractersticas, preferencias y necesidades de la persona Terapia de entretenimiento: utilizacin intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajacin y potenciar las capacidades sociales Actividades: Consensuar actividades de ocio de preferencias que sean viables, en cuanto a nivel de energa y posibilidades de realizacin Se seleccionarn actividades de corta duracin y variadas al principio y que produzcan resultados positivos a corto plazo Proporcionar elementos de ocio: televisin, libros de fcil lectura, etc. Ensear la localizacin de los recursos de ocio y la forma de acceso Orientar sobre tcnicas en habilidades sociales para establecer relaciones positivas

Resultados (NOC)
Motivacin: impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas Indicadores: Desarrolla un plan de accin 1, 2, 3, 4, 5 Autoinicia conductas dirigidas a objetivos 1, 2, 3, 4, 5 Busca nuevas experiencias 1, 2, 3, 4, 5 Mantiene la autoestima positiva 1, 2, 3, 4, 5 Expresa la creencia en su capacidad para desarrollar la accin 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5 (siempre demostrado)

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Tabla 10. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Manejo de la nutricin: ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de slidos y lquidos Actividades: Consensuar el peso ideal que se quiere conseguir Marcar los tiempos de progresin Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de equilibrio nutricional Establecer periodicidad de control de peso Valorar los niveles de actividad en relacin con la dieta Reforzar el aumento de peso dentro de los lmites Reforzar la autoimagen en la mejora del peso Educativas Instruir sobre necesidades energticas para realizar actividades Instruir sobre nutricin, caractersticas del trastorno en relacin con la nutricin Instruir sobre elaboracin de dietas

Resultados (NOC)
Estado nutricional: capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir las necesidades metablicas Indicadores: Ingestin de nutrientes 1, 2, 3, 4, 5 Ingestin de lquidos 1, 2, 3, 4, 5 Energa 1, 2, 3, 4, 5 Tono muscular 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (desviacin grave del rango normal), 2 (desviacin sustancial del rango normal), 3 (desviacin moderada del rango normal), 4 (desviacin leve del rango normal), 5 (sin desviacin del rango normal)

Tabla 11. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Potenciacin de la socializacin: facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros Actividades: Organizar programa de recuperacin de relaciones, que incluir: Personas de mayor afinidad Formas o temas de inters comn Tcnicas de habilidades sociales que favorezcan la interaccin Limitar la temtica de corte negativo o triste Favorecer en la interaccin la expresin adecuada del trastorno para permitir la ayuda de otros Estimular y acompaar en las primeras interacciones Proporcionar apoyo en las carencias

Resultados (NOC)
Habilidades de interaccin social: conductas personales que fomentan las relaciones eficaces Indicadores: Uso de la asertividad si es procedente 1, 2, 3, 4, 5 Relaciones con los dems 1, 2, 3, 4, 5 Parecer relajado 1, 2, 3, 4, 5

Embotamiento emocional. Subjetivas: Expresin de sentimientos de soledad impuesta por otros. Falta de propsito significativo en la vida o inadecuacin del existente. Incapacidad para satisfacer las expectativas de los dems.

Afrontamiento inefectivo
Definicin Afrontamiento individual inefectivo, relacionado con vulnerabilidad. Incapacidad para llevar a cabo una apreciacin vlida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles (Ver Tabla 12).

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Tabla 12. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana Actividades: Determinar conjuntamente la influencia de los sntomas depresivos en la interpretacin de la realidad y en la toma de decisiones Identificar las estrategias previas de afrontamiento Establecer objetivos realistas Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la experiencia de xito Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades Animar a la implicacin de la familia Ayudar a la persona a clarificar creencias y pensamientos errneos

Resultados (NOC)
Afrontamiento de problemas: acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo Indicadores: Identifica patrones de superacin eficaces 1, 2, 3, 4, 5 Verbaliza la sensacin de control 1, 2, 3, 4, 5 Busca informacin sobre la enfermedad y su tratamiento 1, 2, 3, 4, 5 Verbaliza la necesidad de asistencia 1, 2, 3, 4, 5 Refiere la disminucin de sentimientos negativos 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5 (siempre demostrado)

Tabla 13. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Prevencin del suicidio: disminucin del riesgo de los daos autoinfligidos con la intencin de acabar con la vida Actividades: Promover la capacidad de expresar sentimientos y emociones Ofertar disponibilidad continua Ayudar a identificar las situaciones que desencadenan o agravan los sentimientos negativos Promover interacciones con connotacin positiva En situacin de alto riesgo y con antecedentes previos de intentos autolticos, controlar los elementos y objetos de riesgo para autolesiones: frmacos, objetos punzantes, seguridad en ventanas, etc. Control de los estmulos ambientales

Resultados (NOC)Resultados (NOC)

Autocontrol del impulso suicida: acciones personales para contener acciones e intentos de suicidio Indicadores: Expresa esperanza 1, 2, 3, 4, 5 Busca ayuda cuando nota sentimientos autodestructivos 1, 2, 3, 4, 5 Revela planes de suicidio 1, 2, 3, 4, 5 No intenta suicidarse 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5 (siempre demostrado)

Caractersticas definitorias Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolucin de problemas, incluyendo incapacidad para tratar la dificultad para organizar la informacin. Trastornos del sueo. Reduccin en el uso de apoyo social. Mala concentracin.

Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa. Fatiga. Solucin inadecuada de los problemas. Expresiones de incapacidad para afrontar la situacin o para pedir ayuda. Cambio en los patrones de comunicacin habituales. Asuncin de riesgos.

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Riesgo de suicidio
Definicin Riesgo de suicidio, relacionado con desesperanza/ideas autolticas. Riesgo de lesin autoinfligida que pone en peligro la vida (Ver Tabla 13). Caractersticas definitorias (No se describen).

Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual (Ver Tabla 15). Caractersticas definitorias Informes verbales de que la situacin actual desafa su vala personal. Verbalizaciones autonegativas. Conducta indecisa no asertiva. Evaluacin de s mismo como incapaz de afrontar la situacin o los acontecimientos. Expresiones de inutilidad.

Impotencia
Definicin Impotencia, relacionada con sentimientos de inutilidad. Percepcin de que las propias acciones no variarn significativamente el resultado. Percepcin de falta de control sobre la situacin actual o los acontecimientos inmediatos (Ver Tabla 14). Caractersticas definitorias Bajas: pasividad. Moderadas: resentimiento, clera, culpa. Rechazo a manifestar los verdaderos sentimientos, expresiones de insatisfaccin y frustracin por la incapacidad para realizar tareas o actividades; expresiones de duda respecto al desempeo del rol. Graves: expresiones de carecer de control sobre su autocuidado, influencia sobre la situacin e influencia sobre el resultado; apata; depresin por el deterioro fsico que ocurre a pesar del seguimiento del tratamiento.

Privacin del sueo

Definicin Privacin del sueo, relacionada con inquietud, pensamientos inquietantes o inversin del ritmo. Periodos de tiempo prolongados sin la suspensin peridica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia (Ver Tabla 16). Caractersticas definitorias El paciente puede presetar: Somnolencia diurna. Disminucin de la capacidad de funcionamiento. Malestar. Cansancio. Agitacin. Irritabilidad. Apata. Incapacidad para concentrarse. Confusin aguda. Ansiedad. Agresin.

Baja autoestima situacional

Definicin Trastorno de la autoestima, relacionado con sentimientos de minusvala/inferioridad.

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Tabla 14. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin Actividades: Proporcionar apoyo al paciente Realizar afirmaciones enfticas de apoyo Animar al paciente a expresar sentimientos de ansiedad o tristeza. Identificar la funcin de utilidad que tienen la ira y la rabia Ayudar a identificar aquellos aspectos de su vida sobre los que puede influir para mejorar su situacin Ayudar a reconocer el efecto que tienen sobre su realidad las intervenciones pautadas en otras reas de cuidado Evaluar conjuntamente el desarrollo del plan, destacando logros de cualquier nivel

Resultados (NOC)
Esperanza: optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante Indicadores: Expresin de confianza 1, 2, 3, 4, 5 Expresin de ganas de vivir 1, 2, 3, 4, 5 Expresin de creencia en s mismo 1, 2, 3, 4, 5 Establecimiento de objetivos 1, 2, 3, 4, 5

Tabla 15. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Potenciacin de la autoestima: ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia vala Actividades: Animar al paciente a identificar sus cualidades y puntos fuertes Fomentar el contacto visual para comunicarse e interaccionar Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems Ayudar a establecer objetivos realistas y a aceptar nuevos desafos Ensear al paciente a realizar autoafirmaciones positivas con las que se encuentre cmodo

Resultados (NOC)
Autoestima: juicio personal sobre la capacidad de uno mismo Indicadores: Verbalizaciones de autoaceptacin 1, 2, 3, 4, 5 Aceptacin de las propias limitaciones 1, 2, 3, 4, 5 Voluntad para enfrentarse a los dems 1, 2, 3, 4, 5 Aceptacin de los cumplidos de los dems 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca positivo), 2 ( raramente positivo), 3 (a veces positivo), 4 (frecuentemente positivo), 5 (siempre positivo)

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Tabla 16. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC)
Mejorar el sueo: facilitar ciclos regulares de sueo-vigilia Actividades: Establecer programa de actividades diarias que reduzca los periodos de inactividad, determinando hora de acostarse y de levantarse Pautar alternativas de descanso distintas al sueo o siesta: relajacin, ver la televisin, pasear, etc. Realizacin de actividades naturales de induccin al sueo: bao caliente, vaso de leche, tilas, esperar al menos una hora desde la cena, relajarse antes de acostarse, etc. Valorar la respuesta a los hipnticos prescritos Seleccionar la habitacin para dormitorio adecuada: libre de ruidos nocturnos, con adecuado control de la luz exterior Adecuar los elementos fsicos implicados: cama, sbanas, ropa de dormir, etc. Educativas Ensear tcnicas de induccin al sueo adecuadas

Resultados (NOC)
Sueo: suspensin peridica natural de la consciencia durante la cual se recupera el organismo Indicadores: Horas de sueo (5/24 h mnimo) 1, 2, 3, 4, 5 Calidad de sueo 1, 2, 3, 4, 5 Duerme toda la noche 1, 2, 3, 4, 5 Hbito de sueo 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (gravemente comprometido), 2 (sustancialmente comprometido), 3 (moderadamente comprometido), 4 (levemente comprometido), 5 (no comprometido)

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RESUMEN
Se elabora en este apartado una breve introduccin destacando la definicin y clasificaciones de los episodios depresivos y maniacos, as como tambin los signos y sntomas asociados a ellos.

Ms adelante, y centrndose en el plan de cuidados, se desarrolla la valoracin, diagnsticos y actividades, de los estados depresivos y maniacos por separado. Por ltimo, se ha diseado un plan de cuidados para un caso prctico especfico.

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BIBLIOGRAFA
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CASO PRCTICO PRESENTACIN

M.P. es una mujer de 39 aos, casada y sin hijos, que hace dos aos debut con un cuadro de depresin mayor, permaneciendo postrada en cama, llorosa, pasiva, encogida y "con ganas de morirme". Fue atendida en un centro de salud mental. Se instaur tratamiento y psicoterapia, y al poco experiment un cuadro de euforia y conductas impdicas de deseo sexual insaciable, siendo detenida por la polica, tras la denuncia de los vecinos de un parque. Al parecer estaba realizando el acto sexual con un desconocido en pblico. Tuvo que ser reducida por la fuerza e ingresada en una unidad de hospitalizacin de salud mental. Esta situacin se ha repetido varias veces desde entonces. El marido refiere que pasa de parecer "un vegetal", a estar muy eufrica, sin dormir, sin comer. No hace nada en la casa y se dedica a escribir aceleradamente, y a llamar por telfono a muchas personas ofreciendo sus servicios para montar "un gran proyecto" que nadie sabe cul es. Se ha diagnosticado, de trastorno bipolar y se ha instaurado tratamiento con litio. En la unidad de hospitalizacin, y en coordinacin con la enfermera del centro de salud mental, se ha elaborado un plan de cuidados de actuacin integral, que contempla el abordaje en las dos fases habituales de la paciente: en fase depresiva y en fase manaca.

Tabla 7. Plan de cuidados en la fase depresiva

Diagnsticos
Dficit de autocuidado bao/higiene, y acicalamiento relacionados con incapacidad para centrarse en las actividades de la vida diaria y autoconcepto negativo Aislamiento social, relacionado con autoconcepto negativo y/o percepcin pesimista del entorno

Intervenciones
Ayuda en los autocuidados Manejo de la energa

Resultados
Autocuidados: AVD e higiene

Apoyo emocional Aumentar los sistemas de apoyo Terapia de actividad Aumentar el afrontamiento Manejo de la conducta Potenciacin de la autoestima Facilitar la autorresponsabilidad Presencia Apoyo en la toma de decisiones Prevencin del suicidio Control del humor Tcnicas de relajacin simple Autocontrol de la ansiedad Esperanza Autocontrol de los impulsos Autocontrol del impulso suicida Afrontamiento de problemas Autocontrol de la ansiedad Bienestar personal Clima social de la familia Habilidades de interaccin social Implicacin social Aceptacin: estado de salud Afrontamiento de problemas Autocontrol de los impulsos Autoestima

Afrontamiento inefectivo, relacionado con vulnerabilidad Baja autoestima, relacionado con sentimientos de minusvala, inferioridad Impotencia, relacionada con sentimientos de inutilidad

Riesgo de suicidio, relacionado con desesperanza, ideas autolticas Ansiedad, relacionado con pensamientos de dao, enfermedad, etc.

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Tabla 8. Plan de cuidados de la fase manaca

Diagnsticos
Deprivacin del sueo, relacionada con hiperactividad, percepcin errnea del nivel de energa Riesgo de intoxicacin Riesgo de traumatismo Deterioro de la interaccin social (por exceso), ralacionado con trastrorno del autoconcepto Trastorno de los procesos de pensamiento, relacionada con la propia del trastorno psquico Riesgo de violencia, dirigida a otros, relacionado con la percepcin alterada de la realidad

Intervenciones
Mejorar el sueo

Resultados
Sueo

Educacin sanitaria Prevencin de cadas Aumentar los sistema de apoyo

Cognicin Cadas Implicacin social

Manejo de las ideas ilusorias

Autocontrol del pensamiento distorsionado Autocontrol de la agresin

Manejo de la conducta Vigilancia Restriccin de las zonas de movimiento

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