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RE VIS TA O F ICIAL DE L A FA C ULTAD D E M E D I C I N A HU M AN A DE L A UNIVE RS ID AD P RIVAD A DE TAC N A - N o v iemb re 2 00 6
REVISTA CIENTIFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
DIRECTOR Mgr. Victor A. Arias Santana COMIT EDITORIAL Dra. Regina Rivera Delgado Mgr. Juan Mendoza Laredo Mgr. Raul Calizaya Calizaya C.D. Dante Pango Palza Med. Marco Rivarola Hidalgo Med. Renan Neira Zegarra
Facultad de Medicina - Universidad Privada de Tacna Revista oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada de Tacna Derechos reservados. Se prohbe la reproduccin o trascripcin total o parcial de los artculos contenidos en esta edicin, sin autorizacin escrita de los autores. Direccin: Av. Jorge Basadre S/N en el Pago Capanique, distrito de Pocollay E-mail: medicina@upt.edu.pe Telef: (52)243380 Pagina Web: http://www.upt.edu.pe/
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INDICE
Editorial Trabajos originales Titulo: Prevalencia del consumo de tranquilizantes sin indicacin mdica en poblacin de 12 a 64 aos en Lima Metropolitana Jurez Montalbn, Jhony MPH, Robles Ruiz, Julissa MSc, Fernando Salazar Silva, Ph.D. Incidencia de nefropata diabtica preclnica en pacientes diabticos del programa de crnicos no transmisibles del Hospital III Daniel Alcides Carrin de la Red Asistencial de EsSalud Tacna. Julio del 2005 a Julio del 2006. Lazarte Cceres, C.A., Tasayco Gogin H., Arias Santana V.A., Huamani, R. Estudio comparativo de la variacin del peso en recin nacidos normales y macrosmicos, en el momento del nacimiento y al quinto da de vida, ambos a termino y de parto vaginal, alimentados con lactancia materna exclusiva, en el hospital hiplito unnue de tacna. 2005. Sosa Vargas, Reynaldo Principales causas de traumatismos maxilofaciales en los pacientes atendidos en el Servicio de Ciruga y el Departamento de Salud Bucal (servicio de ciruga maxilofacial) del Hospital de Apoyo Hiplito Unanue de Tacna en el periodo 2000-2005 Rios Lavagna, Javier, Liendo Alcazar, Luis E, Mendoza Chamba, Marle Realizacin y Evaluacin de la Tcnica Quirrgica para el Remodelado del Reborde Alveolar Residual en el Sector Antero Superior Mediante Colgajo Plegado. Allasi Tejada, Gustavo Propuesta de Instrumento de Monitoreo y Evaluacin de competencias en el estudiante de Medicina Humana. Facultad de Medicina. Universidad Privada de Tacna. 2005 Arias Santana, Victor Estudio de Caso Agenesia dentaria mltiple Presentacin de un caso clnico Kuong Gmez, N.A., Palza Cceres, V. Actualizacin Tratamiento Medico Quirrgico de la Pancreatitis Aguda. Rivera Delgado, R., Calizaza, R., Sotomayor Polar, C. Las Pginas Web de las Facultades de Medicina del Per, una revisin en octubre del 2006. Rivarola Hidalgo, Marco Informacin para los autores
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EDITORIAL
Desde la Heroica ciudad de Tacna, a 13 aos de creacin de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada de Tacna, nos llena de profunda satisfaccin y orgullo presentar a la comunidad profesional de la biomedicina y comunidad en general la primera revista cientfica de la Facultad de Medicina de nuestra Universidad. Este valioso instrumento pretende ser un foro de discusin e informacin cientfica, donde el aporte de nuevo conocimiento en el quehacer sanitario, ser nuestra principal prioridad. La continuidad del mismo depender del aporte de la comunidad universitaria local, nacional e internacional as como de los diferentes grupos de investigacin, que encontrarn en este espacio un lugar para la difusin de sus hallazgos cientficos. Adems de la presentacin de trabajos inditos de parte de profesionales en la labor investigativa, se incluir en cada nmero el trabajo realizado por nuestros estudiantes para la divulgacin de sus iniciativas de investigacin, en las ramas de Medicina Humana, Odontologa y ciencias Bsicas; como razn de ser del desarrollo universitario. Asimismo, se invitar peridicamente a investigadores de las diferentes instituciones universitarias del pas y del extranjero, que con su valioso aporte engrandecern la difusin de nuevas experiencias.
Nos queda finalmente agradecer el valioso apoyo brindado por nuestras autoridades universitarias que motivaron esta iniciativa.
Comit Editor
Revista ET VITA - Noviembre 2006
Prevalencia del consumo de tranquilizantes sin indicacin mdica en poblacin de 12 a 64 aos en Lima Metropolitana
Jurez Montalbn, Jhony MPH, Robles Ruiz, Julissa MSc.1 , Fernando Salazar Silva, Ph.D.2 3
Resumen
Objetivo: Determinar la prevalencia, incidencia y los factores asociados al consumo de tranquilizantes sin indicacin mdica en la poblacin residente en los distritos de Lima Metropolitana, 2005. Metodologa: Estudio de corte transversal. La muestra fueron 1210 residentes habituales de los distritos de Lima metropolitana ubicados en los diferentes estratos socioeconmicos, durante el ao 2005. Se empleo la encuesta de hogares validad por DEVIDA. Resultados: La prevalencia de vida fue 3.34%, anual 1.49% y mensual 0.66%. As mismo se observ una mayor prevalencia en el sexo femenino, y con una tendencia a tener una mayor proporcin de consumo conforme avanza la edad, excepto en los mayores de 60 aos, asimismo, en el nivel socioeconmico medio y bajo hay mayor prevalencia de consumo que en le NSE alto. Los factores asociados con el incremento de las chances de consumo de tranquilizantes durante el ltimo ao son: edad entre 30 y 39 aos (OR: 13.4, p< 0.05), dependencia al alcohol (OR: 9.0, p< 0.05), precocidad al consumo de alcohol (OR:5.0, p< 0.05), haber consumido cocana (OR: 5.8, p< 0.05) y PBC (OR: 8.6, p< 0.05) alguna vez en la vida y tener nivel de instruccin superior no universitaria (OR: 5.2, p< 0.05). El haber consumido marihuana alguna vez en la vida disminuy las chances de consumir tranquilizantes (OR:
0.04, p < 0.05). Conclusiones: La prevalencia de consumo de tranquilizantes sin indicacin mdica en Lima Metropolitana sigue el patrn epidemiolgico de su consumo en otras poblaciones de la regin, aunque es menor que en ellas. Palabras Clave: Consumo de drogas, Tranquilizantes, Benzodiacepinicos.
Summary
Title: Prevalence and incidence of consumption of tranquilizers without medical prescription in 12 to 64 years-old residents in Lima, 2005 Objective: Determine the prevalence, incidence and associated factors to consumption of tranquilizers without medical prescription in 12 to 64 years-old residents in Lima, 2005. Methodology: The study was a cross-sectional face-to-face survey in household residents using the DEVIDA questionnaire recommended by the OAS/CICAD for the region. Results: The life time prevalence was 3.34%, last year prevalence 1.49% and last month prevalence was 0.66%. The consumption of tranquilizers was higher in women than in
1 Facultad de Salud Publica y Administracin, Universidad Peruana Cayetano Heredia 2 Escuela de Postgrado Vctor Alzadora Castro, Universidad Peruana Cayetano Heredia 3 Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia
men and there is trend of higher proportion of consumers in older ages, but in older than 60. A higher prevalence of consumption was found in the low SES. The associated factor with the last year prevalence were age group 30 to 39 years-old (OR: 13.4, p< 0.05), alcohol dependence (OR: 9.0, p< 0.05), alcohol age of initiation younger than 15 years-old (OR:5.0, p< 0.05), life time prevalence of cocaine consumption (OR: 5.8, p< 0.05) an cocaine paste (OR: 8.6, p< 0.05), higher no university instruction level (OR: 5.2, p< 0.05), and life time prevalence of marijuana consumption (OR: 0.04, p < 0.05). Conclusions: The prevalence of consumption of tranquilizers without medical prescription follow the trend of other populations of the region, however this is lower than in the other populations. Key words: Drug consumption, tranquilizers, benzodiazepines
En 1992 se realiza la Encuesta Epidemiolgica sobre el Consumo de Drogas en personas de 12 a 50 aos de edad, residentes habituales de viviendas particulares urbanas del Per donde inclua drogas industriales (medicamentos prescritos) indicando un 8% de consumo para los sedantes y 1.4% para los hipnticos. En 1997 Rojas sealaba que en las encuestas de hogares sobre el uso de sustancias con fines psicoactivos, el grupo de los medicamentos era el que ofreca ms dificultades de sistematizacin. Un estudio de DEVIDA seala una incidencia de 3% en el consumo de tranquilizantes. El consumo ocurre, asimismo, en 6 de cada 1000 peruanos. A nivel internacional, la Organizacin de Estados Americanos , en su informe comparativo de siete pases, basndose en encuestas escolares, determina que el consumo de tranquilizantes est asociado frecuentemente al consumo de alcohol. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia, incidencia y los factores asociados al consumo de tranquilizantes sin indicacin mdica en la poblacin residente en los distritos de Lima Metropolitana, 2005.
Introduccin
Los tranquilizantes menores, sedantes e hipnticos son aquellos medicamentos que se utilizan para reducir la ansiedad o inducir el sueo dependiendo de la dosis. Clsicamente se dividan en tranquilizantes menores y mayores. En el presente trabajo utilizamos el trmino tranquilizante para referirnos a los ansiolticos (benzodiacepnicos y de otras clases) y a los hipnticos (benzodiacepnicos, antihistamnicos y de otras clases). No se incluye a los barbitricos. Los tranquilizantes menores son medicamentos seguros cuando se usan bajo prescripcin mdica, tienen un amplio margen teraputico. Pueden causar adiccin dependiendo de la dosis, frecuencia y el tiempo de uso. En el Per, Carvajal y col observaron que los tranquilizantes con y sin prescripcin ocupan el tercer lugar (14.6 %) y los hipnticos el sptimo (2.3%). Investigadores del Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi han realizado estudios utilizando el Diagnostic Interview Schedule en poblacin urbano marginal donde se sealan trastornos por uso de sustancias sin mencionar a los tranquilizantes. En 1986 se realiz la primera encuesta en hogares, en esta se informa que los sedantes ocuparon el cuarto lugar de consumo con el 18.6%. Posteriormente, en 1988, se realizo la segunda encuesta nacional sobre uso de drogas realizando la diferenciacin de sedantes (3,2%) de jarabes para la tos (12,3%). En 1991 se realiza otra encuesta nacional de hogares sobre uso de drogas, esta vez en jvenes de 15 a 24 aos.
Metodologa
El presente es un estudio de corte transversal. La muestra consider la aplicacin de 1210 encuestas en hogares de residentes habituales de los distritos de Lima metropolitana ubicados en los diferentes estratos socioeconmicos, durante el ao 2005. Para la seleccin del informante se tom a aquel que haya cumplido aos ms recientemente a la fecha de la encuesta. El tipo de muestreo que se utiliz fue probabilstico, por reas, trietpico, estratificado y de seleccin sistemtica.
Resultados
Del total de personas entre 12 y 64 aos entrevistados, 3.34% ha consumido tranquilizantes, sin indicacin mdica, en algn momento de su vida; 1.49% en el ao previo a la encuesta y 0.66% en el mes previo.
TABLA 1 PREVALENCIA DE CONSUMO DE TRANQUILIZANTES SEGN SEXO ESTUDIO DE CONSUMO DE DROGAS, LIMA METROPOLITANA 2005
PREVALENCIA
IC 95%
Poblacin Estimada
VIDA FEMENINO MASCULINO ANUAL FEMENINO MASCULINO MENSUAL FEMENINO MASCULINO 0.73% 0.57% (0.10%; 1.36%) (0.07%; 1.21%) 24292 14537 1.75% 1.43% (0.79% ; 2.71%) (0.23%; 2.05%) 58233 36470 3.80% 2.86% (2.33% ;5.26%) (1.49% ; 4.22%) 126450 72941
Las mujeres entre 20 y 29 aos y los hombres entre 40 y 49 aos, estn entre las personas que ms han consumido tranquilizantes, sin indicacin mdica, en algn momento de su vida. Tanto en hombres como en mujeres, el grupo menor de 20 aos son quienes menos o nunca han consumido. Hay un consumo importante de tranquilizantes, sin indicacin mdica, en las mujeres de todos los estratos socioeconmicos. El mayor consumo de tranquilizantes se da en las mujeres con educacin secundaria y el menor consumo en aquellas con educacin primaria. En el caso de los hombres, el mayor consumo se presenta en aquellos que tienen educacin superior no universitaria. El menor consumo de tranquilizantes lo encontramos en aquellos hombres con educacin secundaria. Respecto a la prevalencia mensual, tanto las mujeres como los hombres ubicados en el grupo entre 40 y 49 aos, son quienes ms consumen tranquilizantes sin indicacin mdica. En cuanto a la prevalencia mensual, por nivel socioeconmico y sexo, encontramos que tanto en las mujeres como en los hombres este consumo es bastante bajo, prcticamente menor al 1%. En cuanto a la prevalencia mensual de consumo de tranquilizantes, sin indicacin mdica, de acuerdo al nivel educativo y sexo, se encontr un consumo bajo. En el caso de las mujeres, encontramos que es menor al 1% en los cuatro niveles educativos. En la prevalencia de vida por frecuencia de consumo de tabaco en los amigos y sexo; en el caso de las
mujeres, la mayor prevalencia de consumo esta en aquellas que refieren consumo semanal de los amigos (7.04%). No se detect prevalencia en las que refieren consumo mensual. En el caso de los hombres, de igual forma, la mayor prevalencia de consumo estuvo en los que tienen amigos que consumen semanalmente (4.28%). Tampoco se detect prevalencia de consumo mensual. En el caso de las mujeres, se encontr que el 4.52% de las que tienen pareja han consumido tranquilizantes por lo menos una vez en la vida. En el caso de las mujeres, las que ms consumen (4.93%), son aquellas que se dedican a labores del hogar y las que menos consumen (1.71%) son estudiantes. En el caso de los hombres los que ms consumen (3.85%), son aquellos que se dedican a labores del hogar y los que menos consumen (0.85%) son estudiantes.
TABLA 2 PREVALENCIA MENSUAL DE CONSUMO DE TRANQUILIZANTES SEGN VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS. ESTUDIO DE CONSUMO DE DROGAS, LIMA METROPOLITANA 2005
Poblacin Estimada
P CONSUMO POR SEXO Y EDAD Femenino Menor 20 0.00% 20 A 29 0.00% 30 A 39 0.00% 40 A 49 2.21% 50 A 59 2.00% Mayor De 60 0.00% Masculino Menor 20 0.00% 20 A 29 0.00% 30 A 39 1.09% 40 A 49 1.32% 50 A 59 1.30% Mayor De 60 0.00% POR SEXO Y NIVEL SOCIOECONMICO Femenino Alto 0.00% Medio 0.82% Bajo 0.73% Masculino Alto 0.00% Medio 0.35% Bajo 1.03% POR SEXO Y NIVEL EDUCATIVO Femenino Primaria 0.00% Secundaria 0.89% Superior No Universitaria 0.66% Universitaria 0.79% Masculino Primaria 2.63% Secundaria 0.79% Superior No Universitaria 0.00% Universitaria 0.00%
IC 95%
(0.00%; (0.00%; (0.00%; (0.33%; (0.75%; (0.00%; (0.00%; (0.00%; (1.05%; (1.30%; (1.28%; (0.00%;
0.00%) 0.00%) 0.00%) 4.74%) 4.75%) 0.00%) 0.00%) 0.00%) 3.22%) 3.93%) 3.88%) 0.00%)
0 0 0 14601 9716 0 0 0 4871 4873 4863 0
(0.00%; (0.10%; (0.27%; (0.00%; (0.33%; (0.41%;
0.00%) 1.75%) 1.72%) 0.00%) 1.03%) 2.46%)
0 14500 9752 0 4897 9757
(0.00%; (0.11%; (0.65%; (0.78%; (2.30%; (0.29%; (0.00%; (0.00%;
0.00%) 1.90%) 1.97%) 2.35%) 7.56%) 1.86%) 0.00%) 0.00%)
0 14527 4873 4874 4855 9748 0 0
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En la prevalencia de vida segn nacimiento o no en la ciudad de Lima; en el caso de las mujeres, consumen ms aquellas que nacieron en Lima (4.01%). En el caso de los hombres, consumen ms aquellos que no nacieron en Lima (2.98%). Igualmente, la prevalencia de vida fue mayor (4.35%) en aquellas mujeres cuyos familiares nunca hablan de sus dificultades, el segundo lugar en el consumo de tranquilizantes (4.11%) se observa en aquellas cuyos familiar hablan a veces de sus dificultades y es menor (3.62%) en aquellas cuyos familiares siempre hablan de sus dificultades. En el caso de los hombres los resultados son similares, es mayor (3.28%) cuando familiares siempre hablan de sus dificultades, en segundo lugar (2.26%) aparece cuando hablan a veces de sus dificultades y es menor (1.75%), cuando nunca lo hacen. En el consumo durante el ltimo ao previo a la encuesta, vemos que en el caso de la mujeres, consumieron ms las nacidas en Lima (1.89%) que aquellas que nacieron en otras ciudades (1.53%). En el caso de los hombres, no hubo diferencia, el consumo fue mayor en aquellos que nacieron en otras ciudades (1.19%) frente a los que si nacieron en Lima (1.12%). As mismo muestra que, en el caso de las mujeres el consumo de tranquilizantes fue mayor (3.11%) en aquellas cuyos familiares discuten a veces. En el caso de los hombres, este consumo de tranquilizantes fue mayor (2.38%) en aquellos cuyos familiares siempre discuten. En las mujeres, la prevalencia fue mayor (2.34%) en aquellas mujeres cuyos familiares siempre hablan de sus dificultades y fue menor (1.45%) en aquellas cuyos familiares nunca hablan de sus dificultades. En el caso de los hombres, se encontr que el consumo fue mayor (1.75%) en aquellos cuyos familiares nunca hablan de sus dificultades, en segundo lugar (1.75%) aparece cuando nunca hablan de sus dificultades y es menor (0.75%), cuando hablan a veces de sus dificultades.
De igual forma, muestra que en el ao previo a la aplicacin de la encuesta, el consumo de tranquilizantes, tanto en hombres como en mujeres fue mayor (3.34% y 2.29% respectivamente) cuando los familiares fuman en la casa. En la prevalencia mensual seala que las mujeres que ms consumieron tranquilizantes fueron aquellas que no nacieron en Lima (0.77%). En el caso de los hombres, consumieron ms aquellos que si nacieron en Lima (0.84%). As mismo, en el mes previo a la aplicacin de la encuesta, en el caso de las mujeres, el consumo fue mayor (1.54%) en aquellas cuyos familiares siempre discuten. En el caso de los hombres, de igual forma, vemos que el consumo fue mayor (2.38%) en aquellos cuyos familiares siempre discuten y fue menor (0.30%) en aquellos cuyos familiares nunca discuten. De igual forma, muestra que en el mes previo a la aplicacin de la encuesta, en el caso de las mujeres, se present consumo (1.06%) en aquellas cuyos familiares siempre hablan de sus dificultades. No se detect consumo en aquellas cuyos familiares nunca hablan de sus dificultades o lo hacen a veces. En el caso de los hombres el resultado fue similar, se present consumo en aquellos cuyos familiares siempre hablan de sus dificultades (0.90%). No se detect consumo en aquellas cuyos familiares nunca hablan de sus dificultades o lo hacen a veces. En el mes previo a la aplicacin de la encuesta, tanto en hombres como en mujeres, el consumo de tranquilizantes fue mayor (2.25% y 0.76% respectivamente) cuando los familiares fuman en la casa.
TABLA 2 FACTORES ASOCIADOS CON LA PREVALENCIA ANUAL DEL CONSUMO DE TRANQUILIZANTES EN LA POBLACIN DE 12 A 64 AOS EN LIMA METROPOLITANA ESTUDIO DE CONSUMO DE DROGAS, LIMA METROPOLITANA 2005
FACTORES ASOCIADOS Sexo masculino Menor de 20 de 20 A 29 de 30 A 39 de 40 A 49 de 50 A 59
Odds Ratio 0.319 2.065 4.587 13.416 9.578 9.782
Valor p 0.095 0.588 0.188 0.017 0.075 0.118
IC 95% (0.083; 1.224) (0.147; 29.044) (0.469; 44.843) (1.619; 111.154) (0.797; 115.142) (0.554; 172.672)
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Alcohol dependencia Consumo precoz de alcohol Prevalencia vida marihuana Prevalencia vida cocana Prevalencia vida consumo de PBC Nivel educativo (*) Secundaria Superior no universitaria Universitaria Nivel socioeconmico(**) Medio Bajo
9.005 5.044 0.046 5.881 8.634 3.975 5.230 3.554 0.917 2.757
0.001 0.006 0.005 0.013 0.002 0.054 0.033 0.151 0.948 0.425
(2.566; (1.608; (0.005; (1.473; (2.312; (0.978; (1.147; (0.626; (0.067; (0.224;
31.599) 15.826) 0.393) 23.475) 32.276) 16.159) 23.851) 20.193) 12.456) 33.892)
(*) Referencia: Nivel de instruccin hasta primaria (**) Referencia: Nivel socioeconmico alto Las variables que incrementan significativamente las probabilidades de consumo de tranquilizantes durante el ltimo ao son: edad entre 30 y 39 aos, dependencia al alcohol, precocidad al alcohol, haber consumido cocana y PBC alguna vez en la vida y tener nivel de instruccin superior no universitaria. adems por la diferencia en el universo de estudio. En tal sentido, resulta importante sealar la necesidad de realizar nuevos estudios que permitan responder a la situacin encontrada. Otra probable respuesta a esta aparente disminucin de la prevalencia del consumo de tranquilizantes sin indicacin mdica, podra relacionarse a la desaparicin progresiva de las pequeas farmacias de barrio en Lima Metropolitana y a la consolidacin de las cadenas farmacuticas, las que mayormente venden los tranquilizantes exigiendo la receta del mdico, aplicando el D.S. 023-2001-SA que norma el Reglamento de Estupefacientes Psicotrpicos sujetos a fiscalizacin sanitaria, el mismo que prohbe la venta de tranquilizantes sin receta mdica. En nuestro estudio encontramos que las mujeres son las mayores consumidoras de tranquilizantes sin indicacin mdica, preferentemente en el grupo de 20 a 40 aos. Es probable que este patrn de consumo tenga alguna relacin con problemas emocionales en las mujeres como producto del maltrato familiar. Esto se podra sustentar con los hallazgos del Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental (17) donde se seala que los indicadores suicidas son muy altos en las mujeres unidas (que viven con su pareja), llegando a una prevalencia de vida de ms del 40%, ms de una de cada 10 lo consider en el ltimo ao y ms de una de cada 20 en el ltimo mes. As mismo, seala que en general las mujeres sufren considerablemente ms problemas de salud mental que los hombres, convirtindose de por si en un grupo vulnerable.
Discusin
Las experiencias internacionales nos muestran que una mayor esperanza de vida trae consigo un incremento de las enfermedades, es decir que se incrementar la presencia de mltiples padecimientos. La automedicacin, en pases como el nuestro, representa un riesgo clnico importante llegando a ser considerado un problema de salud pblica. El consumo de drogas en el Per segn las encuestas nacionales desarrolladas por CONTRADROGAS (1998) y por DEVIDA (2002), han permitido tener un panorama ms claro referente al consumo de las diferentes drogas, las cuales fueron realizadas, en el caso de Lima Metropolitana, en grupos especficos. Los datos obtenidos luego de la aplicacin de nuestra encuesta, indican que el consumo de tranquilizantes sin prescripcin mdica, est presente en la poblacin de Lima Metropolitana con una prevalencia de vida de 3.34%. Las encuestas de DEVIDA y CEDRO consideraron a la regin de Lima como un universo particular, encontraron una prevalencia de 5.4% y 5.7% respectivamente. Esta diferencia y aparente disminucin de la prevalencia, resulta difcil de analizar pues no hemos hecho pruebas para ver la significancia,
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Respecto al consumo de acuerdo al nivel socioeconmico, si observamos la prevalencia de vida, anual y mensual, as como la incidencia (1.03% en hombres y 0.73% en mujeres), encontramos que tanto en los hombres como en las mujeres el mayor consumo se observa en el estrato bajo. Al respecto, es necesario recordar que en un pas donde el 52% de la poblacin vive en situacin de pobreza, los problemas de falta de recursos econmicos para cubrir las necesidades bsicas, pueden propiciar el desarrollo de cuadros ansiosos y depresivos en las familias. A pesar de esta situacin, la poblacin no es atendida desde el punto de vista de la salud mental, las polticas de salud del gobierno no priorizan la salud mental de la poblacin. Una muestra clara de ello es que el Seguro Integral de Salud (SIS), donde aun no incorpora los trastornos mentales en sus planes de cobertura. Es necesario sealar, tambin, que en las zonas donde viven estas personas del estrato econmico bajo encontramos que hay una casi libre disponibilidad de los tranquilizantes debido a la presencia de farmacias informales que no piden receta. Si observamos la prevalencia de vida de consumo de tranquilizantes de acuerdo al nivel de consumo de alcohol en el barrio y sexo, vemos que en el caso de las mujeres el 4.98% de las que refirieron un consumo intenso de alcohol en su barrio, consumieron tranquilizantes. En el caso de los hombres, la mayora de consumidores de tranquilizantes estuvo en el grupo de los que no saben con exactitud. En el caso de las mujeres este nivel de consumo puede estar asociado a lo que hemos planteado respecto a la violencia familiar y la situacin de pobreza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha planteado al respecto que los problemas de salud mental estn asociados al nivel socioeconmico del pas. Si ligado a esto vemos que existe una asociacin con problemas familiares y que estos se asocian a violencia familiar; entonces, el consumo de tranquilizantes resulta como un mecanismo alternativo de escape al problema de fondo, no representando la solucin al mismo. En el caso de los varones, encontramos que consumen ms cuando sus amigos fuman semanalmente (3.03%), cuando fuman en su casa (7.87%), cuando no tienen pareja (3.41%), cuando est dedicado a tareas del hogar y estas no son remuneradas (3.85%), cuando su lugar de nacimiento no es Lima (2.98%), cuando sus familiares discuten siempre (4.76%) y cuando los familiares siempre hablan de sus dificultades (3.28%). Con respecto a la incidencia anual, es decir los nuevos consumidores, encontramos que esta tiene un valor de 0.41%. Si bien este valor es menor al encontrado en la encuesta del ao 1999 donde la incidencia fue de 1.4%, la
encuesta del 2002 (18), muestra una incidencia de 1.1%, recordemos que resulta difcil la comparacin estadstica ya que los dos estudios sealados estn referidos a la regin de Lima. Esta disminucin de la incidencia podra estar asociada a las campaas de prevencin contra la automedicacin y a las normas dadas por el MINSA en relacin a la prohibicin de venta de tranquilizantes cuando no se presenta la correspondiente receta mdica. La incidencia en relacin con la edad, muestra una mayor incidencia en el grupo de 40 a 49 aos (1.42%). En el caso de las mujeres, la mayor incidencia est en el grupo menor de 20 aos (0.79%) y en los hombres, en el grupo de 40 a 49 (2.63%). Esto demuestra que el inicio del consumo de tranquilizantes, en el caso de las mujeres, esta sucediendo a edad temprana y plantea la necesidad de desarrollar programas de prevencin del consumo de tranquilizantes dirigidos desde los colegios. El modelo de factores asociados nos indica que las variables que aumentan las probabilidades de ser un consumidor de tranquilizantes sin indicacin mdica, estn relacionadas con, tener entre 30 y 39 aos indistintamente del sexo de la persona, ser una persona dependiente del alcohol, haber sido precoz en el consumo de alcohol, haber consumido alguna vez en su vida cocana o PBC y tener instruccin superior no universitaria. El antecedente de consumo de marihuana no esta asociado a consumo de tranquilizantes. Por otro lado, el modelo de factores asociadas con la incidencia del consumo de tranquilizantes en la poblacin de 12 a 64 aos en Lima Metropolitana nos muestra que para la probabilidad de inicio de consumo de tranquilizantes se observa un ligero incremento con la edad, esta es 10 veces mayor si la persona ha sido precoz con el alcohol, y por otro lado se observa que aquellos que tienen mayor puntaje en la escala de salud mental referida, evaluada con la metodologa del SF-36, tienen menor probabilidad de iniciarse en el consumo de tranquilizantes. As mismo podemos establecer que el mayor consumo de tranquilizantes est asociado con la dependencia al alcohol. Por otro lado la prevalencia de vida de diversas drogas consumidas, reflejara el policonsumo, fenmeno que hoy en da establece el perfil epidemiolgico del consumo de drogas. Se concluyo que la prevalencia del consumo de tranquilizantes, sin indicacin mdica, en la poblacin de 12 a 64 aos, residentes en Lima Metropolitana, es menor que la observada en los estudios regionales. La
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prevalencia de consumo de tranquilizantes en el ltimo ao est asociada al grupo de edad de 30 a 39, al nivel superior no universitario, dependencia al alcohol, precocidad de consumo de alcohol, consumo de marihuana, cocana y PBC alguna vez en la vida.
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Bibliografa
1. 2. Kaplan H. Compendio de Psiquiatria. 5ta edicion. Salvat. Barcelona, 2000. Asociacion Psiquiatrica Peruana. Pronunciamiento en torno al uso y abuso de sustancias psicoactivas. Anales del XI Congreso Nacional de Psiquiatria. Lima APP. 1990 347 48. Dohveninend B. The problems of validity in field studies of psychological disorders revisited. Psychological Medicine 1990; 20: 195-208. Carbajal C, Jeri R, Sanchez E, Bravo C, Valdivia L. Estudio epidemiolgico sobre uso de drogas en Lima 1979. Revista de la Sanidad de las Fuerzas Policiales 1980; 41: 1-38. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Prevalencia de vida de trastornos mentales en Independencia. Anales de Salud Mental 1985; I: 206 22. Jutkowitz J, Arellano R, Castro de la Mata R. Uso y abuso de drogas en el Per: Una investigacin epidemiolgica sobre drogas en el Per urbano. Monografa de la Investigacin N 1 Lima: CEDRO; 1987. Fernando D. Uso de drogas en las ciudades del Per. Encuesta de Hogares. 1988. Monografa de Investigacin N 8. Lima: CEDRO. 1988 Ferrando D. Los jvenes en el Per. Opiniones, actitudes y valores. Encuesta nacional de hogares 1991. Monografa de Investigacin N 7. Lima, CEDRO. 1991. Perales A., Sogi C, Garces M. Sistema de registro del uso y abuso del alcohol y drogas (RENAD). Lima: Editorial Valerio; 1990. Ferrando D. Drogas en el Per Urbano. Estudio Epidemiolgico 1992. Monografa de Investigacin N 9: Lima: CEDRO. 1993. Rojas M, Castro de la Mata R, Epidemiologa de Drogas en la Poblacin Urbana Peruana -1993 (Encuesta de Hogares). Monografa de Investigacin N 15. Lima: CEDRO, 1997. CONTRADROGAS. Encuesta Nacional sobre Prevencin y Uso de Drogas. Red. Lima: Contradrogas; 1999. Perales A, Sogi C. Salud Mental de una poblacin urbano marginal de Lima. Monografa de Investigacin. Lima: INSM HD-IN 1995. Perales A, Sogi C. Salud Mental en adolescentes del
17.
18.
distrito de Magdalena. Monografa Investigacin. Lima: INSM HD-IN. 1995. Vallejos J. Consumo de drogas y factores de riesgo y proteccin en escolares de educacin secundaria. Lima: DEVIDA; 2004. CEDRO. Encuesta Nacional sobre Prevencin y uso de Drogas. Lima: CEDRO; 2002. Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hidayo Noguchi. Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002. Resumen Ejecutivo. Lima: UPCH: IESM. INEI DEVIDA. Encuesta Nacional Sobre Prevencin y Consumo de drogas. Lima. 2002.
3. 4.
5.
6.
7. 8.
9. 10. 11.
12. 13. 14.
19. Comisin Interamericana para el control del abuso de drogas. Informe comparativo siete pases, encuestas escolares a nivel nacional: El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panam, Paraguay, Repblica Dominicana y Uruguay 2003. OEA 2004. 20. Secades R, Fernndez J, Consumo de drogas y factores de riesgo en los jvenes del municipio de Oviedo. Ayuntamiento de Oviedo, Plan sobre drogas, Universidad de Oviedo, 2001. 21. De la Cruz J, Farias B, Herrera A, Gonzales M, Adicciones Ocultas. Aproximaciones al consumo diferencial de Psicofrmacos. Instituto Canario de la Mujer, 2000. 22. Tapia R, Cravioto P, Borges A, De la Blanca B. Consumo de drogas mdicas en poblacin de 60 a 65 aos en Mxico 1993. Salud Pblica de Mxico 1996; 38: 458-65. 23. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Mental. Declaracin de Caracas. Lima. www.cicad.oas.org/Reduccion_Demanda/ESP/Nor mas/Normas-doc-2004 24. Ministerio de Salud. Oficina de estadstica e Informtica. Oficina Ejecutiva de estadstica. Poblacin estimada por grupos de edad, segn Direcciones de salud. Per 2003. 25. Ministerio de Salud. Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas. Automedicacin. MINSA, 2005. 26. Llanos F, Contreras C, Velasquez J, Mayca J, Lecca L, Reyes R, Peinado J. Automedicacin en cinco provincias de Cajamarca. Revista Mdica Herediana 2001; 12 (4). 27. Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia. Colombia. 1992. www.dnecolombia.gov.co/doc/publicaciones 28. De la Cruz, MJ. Faria B, Herrera A, Gonzales M, Adicciones Ocultas. Aproximacin al Consumo Diferencial de Psicofrmacos. Colegio Oficial de Psiclogos, Comisin de Drogodependencias y Adicciones. Espaa, 1999. www.cop.es/delegaci/palmas/biblio/drogod/drogo0
14
6.pdf 29. Rodrguez C, Puerta G, Prevalencia de sntomas de depresin y ansiedad en los pacientes de consulta nopsiquitrica. Hospital Samper Mendoza, OctubreNoviembre de 1995. Revista Colombiana Psiquitrica 1997; 26(4): 273-88. 30. Garcia G, Vignolo J, Contera M, Murillo N, Consumo de Psicofrmacos en el Centro de Salud Sayazo. Montevideo, 1998. Revista Mdica Uruguay 2002; 18: 154-60 31. Encuesta sobre Drogas a la Poblacin Escolar. E s p a a , 1 9 9 8 . www.dipucadiz.es/Areas/Drogodependencia/Enlac es/enlaces_epidemi1
32. CONACE. Quinto Estudio Nacional sobre Drogas en Poblacin Escolar de Chile. Chile, 2003. www.cicad.oas.org/ES/Asambleas/CICAD36/CON ACE 33. Aguilar N. Tipologa del Consumo de Drogas en Adolescentes de 13 a 20 aos de Lima Metropolitana. Tesis de Maestra en Salud Pblica. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2005
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Incidencia de nefropata diabtica preclnica en pacientes diabticos del programa de crnicos no transmisibles del Hospital III Daniel Alcides Carrin de la Red Asistencial de EsSalud Tacna. Julio del 2005 a Julio del 2006.
Lazarte Cceres Csar Antonio1, Tasayco Gogin Hugo2, Arias Santana Victor3, Ayca Huamani Rudy4
Resumen
El estudio se realiz en pacientes del programa de crnicos no transmisibles del Hospital III Daniel Alcides Carrin de la Red asistencial de EsSalud Tacna. La poblacin consider diabticos tipo II y diabticos tipo II con hipertensin sin proteinuria. Se procesaron muestras de orina de 3 horas de la maana en equipo IMMULITE 1000, inmunoensayo enzimtico quimiolumiscente competitivo en fase slida. La incidencia fue de 19,9%. La condicin de tiempo de enfermedad con diabetes mayor a 10 aos estuvo asociada a microalbuminuria significativa (>20ug/minuto). No hubo relacin directa entre microalbuminuria y la condicin de paciente diabtico con hipertensin. Se considera importante intervenir con un equipo multidisciplinario a los pacientes diabticos y diabticos con hipertensin con microalbuminuria significativa como grupo de riesgo en un buen control de la Diabetes, optimizacin de la presin arterial y reduccin de la magnitud de la microalbuminuria.
microalbuminuria (>=20ug/minute) here was no direct relation between microalbuminuria and the condition of diabetic patient with hypertension. It is considered important to take part with a multidisciplinary equipment to the diabetic and diabetic patients with hypertension with significant microalbuminuria like group of risk in a good control of the Diabetes, optimization of the arterial pressure and reduction of the magnitude of the microalbuminuria. PALABRAS CLAVE.: Micro albuminuria, nefropata diabtica preclnica, diabetes.
Introduccion
La diabetes preclnica es aquella que no tiene evidencia clnica ni de laboratorio de dao de la funcin renal. La nefropata diabtica es la segunda causa de dao renal terminal en EsSalud y en EsSalud Tacna Moquegua y que reciben tratamiento en la unidad de dilisis del Hospital Base de la Red asistencial de Tacna, representando un 24,7 % de los pacientes en Hemodilisis y 20,8 % en DIPAC de la mencionada unidad. El alto costo del tratamiento, el impacto social, laboral y familiar del diabtico con insuficiencia renal terminal fue el motivo de realizar el presente trabajo para primero identificar la magnitud del problema y proponer intervenciones multidisciplinarias en prevencin secundaria de nefropata diabtica que en la fase preclnica es reversible con una adecuado control integral del paciente diabtico Es as que los esfuerzos deben estar orientados a la deteccin de factores de riesgo para el desarrollo de la
Summary
The study was made in nontransmissible chronic patients of the program of Hospital III Daniel Alcides Carrin of the welfare Network of EsSalud Tacna. The population considered diabetics type II and diabetics type II with hypertension without proteinuria. amples were processed of tinkles in the morning of 3 hours in equipment IMMULITE 1000, inmunoensayo enzymatic competitive quimiolumiscente in solid phase. The incidence was of 19.9%. The condition of time of disease with diabetes greater to 10 years was associate to significant
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Mdico Patlogo. Hospital III Daniel Alcides Carrion de la Red Asistencial de EsSalud Tacna. Docente Facultad de Medicina-UPT. Hugo Medico Nefrologo. Hospital III Daniel Alcides Carrion de la Red Asistencial de EsSalud Tacna. Docente Facultad de Medicina-UPT. Maestro en Salud Publica. Mdico Asistente del C.S. Metropolitano. MINSA-Tacna. Docente Facultad de Medicina-UPT. Tecnologo Mdico. Servicio de Laboratorio y Anatomia Patologica seccion de bioqumica. Hospital III Daniel Alcides Carrion de la Red Asistencial de EsSalud Tacna.
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patologa micro y macro vascular, al desarrollo de test sensibles de identificacin de las fases tempranas que es cuando las medidas correctivas tienen mayor impacto sobre la evolucin de la enfermedad, y la aplicacin de medidas correctivas de estas anomalas como son la hipertensin intrarenal, la hiper filtracin y la micro albuminuria
Metodologia
Los pacientes considerados en el estudio son los diabticos tipo II y diabticos tipo II con hipertensin sin proteinuria detectada por los mtodos de laboratorio de rutina. Estos pacientes vienen siendo atendidos en el programa de crnicos no transmisibles del Hospital III Daniel Alcides Carrin de la Red asistencial de EsSalud Tacna, se incluyeron al 100 % de los usuarios de
este programa con las condiciones de enfermedad antes referida y que cumplan con los criterios de inclusin. En le periodo comprendido Julio 2005 a Julio 2006. Se utiliz un formato de recoleccin de datos preestructurado donde se consider edad, sexo, tiempo de enfermedad, hipertensin asociada y nivel de micro albuminuria. La muestra de para la prueba fue orina de 3 horas de la maana en frasco de poli estireno cod. 030101712. La muestra se proces en equipo IMMULITE 1000, inmunoensayo enzimtico quimiolumiscente competitivo en fase slida. Para el anlisis de los datos se utiliz el programa SPSS 12 y Epinfo 2000 para Windows, los datos fueron procesados con un nivel de confianza del 95 % utilizndose las pruebas de Chi cuadrado, con un p significativo menor de 0,05, los datos fueron tabulados usando tablas de contingencia e histogramas.
Resultados
TABLA N 6 INCIDENCIA DE NEFROPATIA DIABETICA PRECLINICA SEGUN MICROALBUMINURIA SIGNIFICATIVA (>20 <300 ug/min). HOSPITAL ESSALUD TACNA 2005 - 2006
Microalbuminuria
<20 ug/minuto >20 ug/min. <300 ug/min.
N
487 121 608
%
80,1 19,9 100
El 19,9 % de los 608 pacientes diabticos que cumplan con los criterios de inclusin y que fueron estudiados tienen micro albuminuria significativa (> 20 ug/minuto y < 300 ug/minuto) TABLA N 02 DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE LA CONDICION DE ENFERMEDAD SEGN EDAD Y SEXO. HOSPITAL ESSALUD TACNA. 2005 - 2006
CONDICION DIABETICO/HIPE RTENSO % N 50.7% 137 54.7% 185 53.0% 322 18.8% 3 31.3% 15 49.3% 74 55.4% 129 58.6% 82 90.5% 19 53.0% 322
DIABETICOS MASCULINO FEMENINO Total 30 A 39 AOS 40 A 49 AOS 50 A 59 AOS 60 A 69 AOS 70 A 79 AOS 80 A 89 AOS Total N 133 153 286 13 33 76 104 58 2 286 % 49.3% 45.3% 47.0% 81.3% 68.8% 50.7% 44.6% 41.4% 9.5% 47.0%
Total N 270 338 608 16 48 150 233 140 21 608 % 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
sexo
EDAD (p:0.00)
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Segn sexo no existe diferencia significativa entre la condicin de diabtico y en aquellos que tienen adems hipertensin, La edad si es una variable directamente asociada a la condicin de diabtico con Hipertensin, la diferencia proporcional se presenta principalmente a partir de los 60 aos. TABLA N 03 DISTRIBUCION DEL TIEMPO DE ENFERMEDAD SEGN CONDICION DE DIABETES Y DIABETES HIPERTENSION. HOSPITAL ESSALUD TACNA 2005 - 2006
CONDICION DIABETICOS N HASTA 10 AOS TIEMPO DE ENFERMEDAD (p:0.00) 11 A 20 AOS MAS DE 20 AOS TOTAL 259 25 2 286 % 52.60% 26.60% 9.10% 47.00% DIABETICO/HIPERTENSO N 233 69 20 322 % 47.40% 73.40% 90.90% 53% N 492 94 22 608 Total % 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
La condicin de diabtico e hipertensin esta directamente relacionado al tiempo de enfermedad, principalmente despus de los 10 aos de enfermedad como se puede observar en la tabla 03. TABLA N 04 DISTRIBUCION DEL NIVEL DE MICROALBUMINURIA SEGN CONDICION DE DIABTES Y DIABETES HIPERTENSION HOSPITAL ESSALUD TACNA 2005 2006
CONDICION DIABETICOS N MICROALB. NO SIGNIFICATIVA MICROALBUMINURIA (p:0.5) MICROALB. SIGNIFICATIVA Total 226 % 46.40% DIABETICO/HIPERTENSO N 261 % 53.60% N 487 Total % 100.00%
60 286
49.60% 47%
61 322
50.40% 53.00%
121 608
100.00% 100.00%
Se considera como albuminuria significativa aquellas superiores a 20 ug/minuto y < 300 ug/minuto, se puede observar en la tabla 03 que no existe diferencia significativa entre la condicin de diabtico o diabtico con hipertensin-. Ambas condiciones tienen la misma probabilidad de presentar micro albuminuria significativa o no.
100,0%
CONDICION
DIABETICOS DIABETICO/HIPERT ENSO
80,0%
CONDICION
DIABETICOS DIABETICO/HIPERT ENSO
80,0%
60,0%
60,0%
%
40,0% 20,0%
40,0%
20,0%
p > 0.05
0,0%
MICROALB. NO SIGNIFICATIVA MICROALB. SIGNIFICATIVA
0,0%
20.01 A 100 100.01 A 200 200.01 A 300
Microalbuminuria
Microalbuminuria Significativa
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TABLA N 05 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIAS DEL NIVEL DE MICROALBUMINURIA SEGN TIEMPO DE ENFERMEDAD. HOSPITAL ESSALUD TACNA 2005 - 2006
TIEMPO DE ENFERMEDAD < 10 AOS N MICROALB. NO SELECTIVA MICROALB. SIGNIFICATIVA Total 362 74 436 % 74.30% 61.20% 71.70% > = DE 10 AOS N 125 47 172 % 25.70% 38.80% 28.30% N 487 121 608 Total % 100.00% 100.00% 100.00%
MICROALBUMINURIA (p:0.00)
En el grupo de micro albuminuria no significativa el 74,3% tena un tiempo de enfermedad menor de 10 aos y solo un 25,7 % reporto un tiempo de enfermedad mayor de a 10 aos, en cambio en el grupo con micro albuminuria significativa el 38,8% (mas de la tercera parte) presentaba un tiempo de enfermedad mayor de 10 aos. Lo que determina la diferencia entre la presencia de albuminuria significativa o no, es el tiempo de enfermedad, donde por encima de 10 aos de enfermedad la probabilidad de encontrar micro albuminuria significativa es mucho mayor. TABLA N 06 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DEL NIVEL DE MICROALBUMINURIA SIGNIFICATIVA (>20 UG/MIN) SEGN TIEMPO DE ENFERMEDAD. HOSPITAL ESSALUD TACNA 2005 - 2006
TEIMPO DE ENFERMEDAD < 10 AOS N 20.00 - 100.00 MICROALBUMINURIA SIGNIFICATIVA 100.01 - 300.00 Total 61 13 74 % 67.8% 41.9% 61.2% >= DE 10 AOS N 29 18 47 % 32.2% 58.1% 38.8% N 90 31 121 Total % 100.0% 100.0% 100.0%
El 32 .2% de los pacientes con micro albuminuria significativa comprendidos entre 20 a 100 ugr/min Tuvo un tiempo de enfermedad mayor a 10 aos.
TIEMPO DE ENFERMEDAD
< 10 AOS
80
>= DE 10 AOS
60
Porcentaje
40
20
Microalbuminuria Significativa
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En el grupo de pacientes con micro albuminuria de 100 a 300 ugs/min la proporcin de pacientes con un tiempo de enfermedad mayor de 10 aos aumenta al 58,1 %. existe una diferencia significativa entre el tiempo de enfermedad segn nivel de micro albuminuria (Grafico 03). Podramos inferir empricamente que a mayor tiempo de enfermedad los niveles de micro albuminuria van aumentando ( p: 0,02), especialmente en el grupo con mas de 10 aos de diagnstico de enfermedad. La condicin de solo diabtico o adems hipertenso no esta asociado a la probabilidad de presentar micro albuminuria significativa precozmente, lo que si se puede afirmar que a partir de los 10 aos de tiempo de enfermedad en ambas condiciones, los niveles de micro albuminuria se hacen significativamente mayores. Siendo la condicin de micro albuminuria un hecho fisiopatolgico reversible en sus inicios se hace necesario intervenir en este grupo de pacientes con micro albuminuria significativa (>20 y <300 ug/min) con un equipo multidisciplinario para desarrollar programas de educacin peridica en medidas de control de la enfermedad con el objetivo de revertir o prolongar la condicin de micro albuminuria significativa para evitar su progresin a nefropata clnica.
Conclusiones
La incidencia de Nefropata diabtica pre - clnica en pacientes diabticos del programa de crnicos no transmisibles del Hospital Base Daniel Alcides Carrin de la Red Asistencial de EsSalud Tacna es 19,9 %. No existe diferencia significativa entre la condicin de diabtico y en aquellos que tienen adems hipertensin. La edad s es una variable directamente asociada a la condicin de diabtico con Hipertensin, la diferencia proporcional se presenta principalmente a partir de los 60 aos. A 10 aos de enfermedad es el corte aproximado en el que los niveles de micro albuminuria se hacen significativos, no importando la condicin de solo diabtico o asociado a hipertensin
Recomendacin
Intervenir con un equipo multidisciplinario a los pacientes diabticos y diabticos con hipertensin con microalbuminuria significativa, en los aspectos estratgicos siguientes: El buen control de la Diabetes La optimizacin de la Presin Arterial La reduccin de la magnitud de la microalbuminuria.
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Estudio comparativo de la variacin del peso en recin nacidos normales y macrosmicos, en el momento del nacimiento y al quinto da de vida, ambos a termino y de parto vaginal, alimentados con lactancia materna exclusiva, en el Hospital Hiplito Unnue de Tacna. 20051
Reynaldo Sosa Vargas2
Resumen
Los recin nacidos macrosmicos son neonatos de alto riesgo con elevadas tasas de morbi-mortalidad con mayor probabilidad de secuelas que no permiten una adecuada calidad de vida. El objetivo de esta investigacin fue determinar cual es la variacin del peso de los recin nacidos macrosmicos comparado con los recin nacidos normales. El estudio es de diseo analtico, prospectivo de corte longitudinal.Para probar la hiptesis planteada se compar la diferencia de peso al nacimiento y al quinto da en ambos grupos seleccionados. Metodologa; la poblacin objeto de estudio fue en total de recin nacidos macrosmicos (RNM) y recin nacidos normales (RNN) por parto vaginal, a trmino alimentados con lactancia materna exclusiva, durante el periodo de estudio. Se utiliz como tcnica la entrevista y como instrumento la encuesta, con seguimiento en visita domiciliaria para el control de peso al quinto da.Los resultados; se encontr diferencia estadsticamente significativa en la variacin del peso del RNM (p valor 0.001, ANOVA = 0.000), con una media de perdida de peso de 6.56% en el RNM y 3.46% en el RNN. El porcentaje de perdida de peso mxima en el recin nacido macrosmico fue mayor al 15%. Se recomienda que el control del RNM deba ser al 5to da y no al 7mo da como lo es en los RNN, as mismo urge la implementacin de un programa de consejera con atencin especializada y personalizada a las madres con nios RNM y con otras complicaciones para mejorar la calidad de atencin del servicio de Neonatologa y por ende prevenir riesgos en la poblacin de alto riesgo.
Summary
Macrosomic newly born children are high risk children with high illness and death rates, and also with a bigger possibility of consequences which would not allow them to have an adequate life quality.The objective of this investigation was to determine what was the weight variation in macrosomic newly born children compared with normal ones. This study has analytic design; it is prospective and it has longitudinal cut.To prove the established hypothesis we compared the weight difference at the moment of birth and the fifth day in both selected groups. Methodology; the population to be studied was the total of macrosomic newly born children (MNBC) and normal newly born children (NNBC), at the end of a vaginal labor, exclusively fed with breast feeding during the period of study. The Interview was used as a technique and the poll as an instrument, making a house visit for controlling the weight at the fifth day.The results; we found a statistic significant difference in the weight variation of the MNBC (value p. 0.001, ANOVA = 0.0000), with an average on weight lose of 6.56 % in the MNBC and 3.46% in the NNBC. The weight lose percentage in the MNBC was higher than 15% It is recommended: The control of MNBC should be done on the fifth day and not at the seventh day (in the NNBC). It is also urgent the implementation of an advisory program with specialized and customized attention for mothers who have MNBC and with other problems, in order to improve quality attention in the Newly Born Service, and, in this way, preventing risks in the high risk population.
1 Tesis de Grado para optar el Ttulo de Mdico Cirujano. Facultad de Medicina Humana. Universidad Privada de Tacna. 2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina Humana UPT.
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Introduccin
El peso de nacimiento es una caracterstica que ha preocupado permanentemente al equipo de salud. Este, al sobrepasar los lmites de normalidad, por dficit o por exceso, se convierte en un factor de riesgo para el nio, la madre o ambos. Actualmente los sistemas de informacin estadstica de los servicios incluye el registro y tabulacin de los recin nacidos que llegan a inscribirse segn peso al nacer, lo cual permite cuantificar los grupos de peso extremo. Los recin nacidos macrosmicos son neonatos de alto riesgo con una tasa de morbi-mortalidad elevada en relacin a la poblacin de recin nacidos con un peso normal, incluso pueden tener secuelas, que no permiten una adecuada calidad de vida. Otros factores de riesgo condicionantes de morbilidad y mortalidad perinatal, sera que debido a la alteracin importante del peso corporal hacen asfixia perinatal y trauma obsttrico con mayor frecuencia que la poblacin normal (1). En el Servicio de neonatologa, del Hospital Hiplito Unnue de Tacna, se ha observado que existe un elevado porcentaje de nios macrosmicos, as tenemos que en el ao 2004, el 10 % de los recin nacidos, fueron categorizados como macrosmicos. As tambin me llam la atencin que siendo una poblacin de nivel socioeconmico medio bajo y bajo hubiera una proporcin de nios con mucho mayor peso, que con bajo peso (12). A pesar de la importancia que tiene este grupo de riesgo de recin nacidos macrosmicos, no se han realizado estudios al respecto en nuestra localidad, tampoco existen reportes del porcentaje de prdida de peso en recin nacidos macrosmicos en los primeros das de vida. Ante ste problema evidente, que estara asociado a factores como lactancia materna inadecuada, egreso temprano y pobre seguimiento nutricional, presentes en los recin nacidos macrosmicos, justifica la realizacin del presente trabajo que tiene como objetivo, comparar la evolucin del peso en los recin nacidos normales y los recin nacidos macrosmicos, en el momento del nacimiento y al 5to da de vida ambos nacidos por parto vaginal a trmino.
Poblacin de estudio Todos los recin nacidos por parto vaginal y a trmino, considerados como macrosmicos y los recin nacidos por parto vaginal y a trmino, considerados como normales en una cantidad proporcional al de los macrosmicos, que fueron atendidos en el Servicio de Neonatologa durante los meses de Mayo hasta Agosto del 2005. Tamao de muestra El tamao de muestra estuvo constituido por el 100% de recin nacidos macrosmicos durante el periodo de estudio se consider un nmero de 80 recin nacidos macrosmicos por parto normal o eutcico, de los cuales slo ingresaron al estudio un nmero de 33 y fueron excluidos un nmero de 47 recin nacido macrosmicos y como grupo de comparacin, se seleccion una muestra por conveniencia de igual nmero (N=80) de recin nacidos vivos normales de parto vaginal o eutcico de los cuales slo ingresaron al estudio un nmero de 37 y fueron excluidos un numero de 43 recin nacidos normales. mbito de estudio: Este trabajo se realiz en el Servicio de Neonatologa del Hospital Hiplito Unnue de Tacna, y en los Distritos que conforman la ciudad de Tacna (Cercado de Tacna, Gregorio Albarracn, Viani, Ciudad Nueva, Alto de la Alianza, Pocollay, Calana y la Yarada) Criterios de inclusin: Fueron incluidos en el presente trabajo, los recin nacidos que cumplieron con los siguientes criterios: Recin nacido macrosmico (peso de 4000 gr.) a trmino nacido por parto vaginal y sin ninguna patologa Recin nacidos normales a trmino nacidos por parto vaginal cuyo peso est entre el P10 y P90 con las CCIU de Lubchenco y col. y sin patologa alguna. Recin nacidos con Lactancia materna exclusiva en los primeros 5 das de vida. Recin nacidos que completen las dos mediciones de peso: al nacer y al quinto da. Recin nacidos cuyas madres acepten la visita domiciliaria y el control de peso al quinto da en su vivienda. Criterios de exclusin: Fueron excluidos del presente trabajo, los recin nacidos que cumplieron con los siguientes criterios: Recin nacidos por cesrea. Recin nacido patolgico y/o con malformaciones congnitas. Recin nacidos pretrmino, postrmino y de peso bajo. Recin nacido que presente alguna patologa clnica en
Material y Metodologa
Tipo de Investigacin: Analtico, prospectivo, de corte longitudinal.
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los primeros 5 das de vida. Recin nacidos con domicilio falso o datos incompletos en la Historia clnica. Recin nacidos con lactancia mixta o artificial. Recin nacidos que no completen las dos mediciones de peso: al nacer y al quinto da.
Resultados
TABLA N 01 COMPARACIN DE MEDIAS DEL PESO AL NACER SEGN DIAGNOSTICO DE NACIMIENTO, HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA 2005
DIAGNOSTICO NACIMIENTO NORMAL MACROSMICO TOTAL Media PESO AL NACER Peso Mximo Peso Mnimo Desviacin Standard 3487.56 3980.00 2990.00 265.13 4253.33 4850.00 4010.00 205.98 3848.57 4850.00 2990.00 452.32
Procedimiento
Para la ejecucin del presente estudio se utiliz como tcnica la entrevista y como instrumento se elabor un formato preestructurado, con datos segn variables consideradas en los objetivos del trabajo. Tambin se hizo uso de la tcnica de entrevista en la visita domiciliaria, donde se solicit la autorizacin respectiva de la madre para proceder a la medicin de peso del recin nacido al quinto da. Mtodo utilizado en la recoleccin de datos de los recin nacidos 1. La primera medicin del peso fue al nacer, cumpliendo con las normas del Servicio, se registr en la Historia Clnica y luego la ficha de investigacin. 2. Se utiliz una balanza mecnica marca SECA de fabricacin alemana debidamente calibrada para pesar al recin nacido en el momento del nacimiento y al 5to da se utiliz otra balanza validada, nueva, mecnica, de marca SECA y del mismo modelo que la anterior (el recin nacido estuvo desnudo al momento de medir el peso). Para evitar variaciones, antes de cada procedimiento se recalibr el equipo (balanza) que se utilizar para la segunda medicin. 3. Para conformar el grupo de comparacin de los recin nacidos normales se seleccion al siguiente recin nacido normal de un recin nacido macrosmico, en forma secuencial. 4. Una vez registrado el domicilio en la ficha de investigacin, se procedi a ubicarlo, para luego entrevistar a la madre a quien se le solicit autorizacin para el ingreso a su vivienda. El control de peso al 5to da y la evaluacin del estado de salud fue realizado por el investigador, considerando los criterios de inclusin y exclusin. Se elaboraron tablas de frecuencia de la variable independiente y dependiente de los recin nacidos normales y a trmino, as como de los macrosmicos, nacidos por parto eutcico.
P: 0.00 Media diferencial = 765.77 gr. Diferencia porcentual = 17.98% GRAFICO N 01 COMPARACIN DE MEDIAS DEL PESO AL NACER SEGN DIAGNSTICO DE NACIMIENTO, HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA 2005
6000
5000
4850 3980 4253.33 3487.56 4010
4000
3000
2990
2000
1000
0 PESO MAX RN NORMAL MEDIA RN MACROSOMICO PESO MIN
En la tabla N 01, se observa que la media de peso al nacimiento en el grupo de recin nacidos macrosmicos es de 4253.33 gr. Con un peso mximo de 4850 gr. y un mnimo de 4010 gr., en el grupo comparativo se observa que la media es de 3487.56 gr., con un peso mximo de 3980 gr. Y un peso mnimo de 2990 gr. En el grupo de recin nacidos normales existe mayor variacin (265.135). En la comparacin de medias respecto a los 2 grupos existe una diferencia estadsticamente significativa con una diferencia de medias de 765.76 gr.. Una diferencia porcentual de 17.98%.
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TABLA N 02 COMPARACIN DE MEDIAS DEL PESO AL 5 DA, SEGN DIAGNSTICO DE NACIMIENTO, HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2005
DIAGNOSTICO NACIMIENTO NORMAL Media Peso Mximo Peso Mnimo Desviacin Standard 3366.89 3980.00 2750.00 280.91 MACROSMICO 3973.03 4500.00 3500.00 227.08 TOTAL 3652.64 4500.00 2750.00 397.45
p: 0.000 Media diferencial = 159.63 gr. Diferencia porcentual de medias = 57.14% GRAFICO N 03 DIFERENCIA DE PERDIDA PESO SEGN DIAGNSTICO DE NACIMIENTO.
700 650 600 500 400 360 300 200 100 0 -100 -200 -90
120,68 280,3
PESO MAXIMO
p = 0.000 Media diferencial = 606.14 gr. Diferencia porcentual = 15.25% GRAFICO N 02 COMPARACIN DE MEDIAS DEL PESO AL 5 DA, SEGN DIAGNSTICO DE NACIMIENTO, HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2005
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 PESO MAX RN NORMAL MEDIA PESO MIN
MEDIA
65
PESO MINIMO
RN NORMA EN MACROSOMICO
Fuente: Encuesta de recoleccin de datos (Autor)

4500 3980 3973.03 3366.89 3500 2750
RN MACROSOMICO
En la Tabla N 02, se evidencia que la media de los recin nacidos macrosmicos al 5to da fue de 3973.03 gr. y de los recin nacidos normales fue de 3366.89 gr. con una desviacin estndar de 227.08 y 280.91 respectivamente. La diferencia de las medias son estadsticamente significativas (p: 0.000), la diferencia porcentual es de 15.25% TABLA N 03 DIFERENCIA DE PERDIDA PESO SEGN DIAGNSTICO DE NACIMIENTO
DIAGNOSTICO NACIMIENTO NORMAL Media Peso Mximo Peso Mnimo Desviacin Standard 120.68 360.00 -90.00 118.32 MACROSMICO 280.30 650.00 65.00 166.08 TOTAL 195.93 650.00 -90.00 162.90
En el cuadro N 03 se observa que la diferencia de prdida de peso en el recin nacido macrosmico tiene una media de 280.30 gr., con una prdida de peso mximo de 650 gr. y una prdida de peso mnimo de 65, en cambio en el recin nacido normal la prdida de peso, tiene una media de 120.68 gr. Con una prdida de peso mxima de 360 gr. y hasta hubo ganancia de peso de 90 gr. como valor mnimo, la desviacin estndar en el grupo de recin nacidos macrosmicos es mayor 166.08 que en el grupo de recin nacidos normales que es de 118.32. Hay diferencia estadsticamente significativa en el peso del recin nacido macrosmico y el recin nacido normal, la diferencia porcentual de medias es de 57.14%. TABLA N 04 PORCENTAJE DE PRDIDA DE PESO SEGN DIAGNSTICO DE NACIMIENTO, HOSPITAL HIPLITO. UNANUE DE TACNA 2005
DIAGNOSTICO NACIMIENTO NORMAL MACROSMICO TOTAL % % % 3.46 6.56 4.92 10.06 -2.49 3.36 15.66 1.48 3.83 15.66 -2.49 3.89
Media % DE Peso Mximo PRDIDA DE PESO Peso Mnimo Desviacin Standard
Chi cuadrado (X2) = 0.001 Media diferencial = 3.09 Diferencia porcentual = 47.26% ANOVA ENTRE GRUPOS = 0.000
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GRAFICO N 04 PORCENTAJE DE PRDIDA DE PESO SEGN DIAGNSTICO DE NACIMIENTO, HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA 2005
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4
De estudio. Los resultados encontrados en el nacimiento y la diferencia en el peso de los dos grupos de estudio demostraron una diferencia estadsticamente significativa haciendo evidente que este grupo requiere una atencin especial frente a un recin nacido normal. En la experiencia al realizar el control al 5to da de nacido a travs de la visita domiciliaria, se ha observado que las madres no estn concientes de la condicin especial del recin nacido macrosmico, desconociendo los cuidados y la necesidad de una mayor vigilancia en este grupo susceptible. En la comparacin del peso entre los dos grupos de estudio, al 5to da de vida demuestran que la diferencia es estadsticamente significativa en una diferencia porcentual de 15.25 % as mismo demostr que la diferencia de peso en el grupo de recin nacidos macrosmicos tuvo una media mayor a la presentada en los recin nacidos normales, donde incluso hubo ganancia de peso hasta de 90 gr. Ante esta situacin de prdida de peso por encima de los valores normales, en los recin nacidos macrosmicos, lo cual ha sido demostrado ampliamente en lo resultados del anlisis y diferencias estadsticas del presente estudio, no pueden ser comparados con otras realidades, ya que es un trabajo original y nico en comprometer este tema. As mismo la bibliografa encontrada ha sido limitada a pesar de haber revisado mltiples fuentes de informacin. Por todo ello, estoy seguro que los resultados encontrados han hecho evidente la necesidad de un mayor anlisis en los factores que podran estar influyendo para el incremento en la frecuencia de nacimiento de los recin nacidos macrosmicos. Cabe recalcar que de los 160 casos captados, para la realizacin del presente trabajo solo 70 casos pudieron ser incluidos como objeto de estudio, por diferentes motivos, que entre la principal se reporta las direcciones falsas reportadas por la madre al momento de realizarle la historia clnica (48.89%). Este aspecto debe ser tomado en cuenta para posteriores trabajos. Finalmente debo resaltar que son grupos comparables por sus caractersticas y habiendo cumplido con los objetivos, determinando que la mayor prdida de peso al 5to da fue en los recin nacidos macrosmicos, es necesaria la investigacin de esta situacin multifactorial, en estudios posteriores.
15,66
10,06 6,56 3,46 1,48
-2,49
PESO MAXIMO
MEDIO
PESO MINIMO
RN NORMAL
RN MACROSOMICO
En el cuadro N 04 podemos observar que el mayor porcentaje de prdida fue en el grupo de los recin nacidos macrosmicos con una media de 6.56%, con un valor mximo de 15.66% y un valor mnimo de 1.48%, en cambio en el grupo de los recin nacidos normales presentaron una media de 3.46%, con valor mximo y valor mnimo de 10.06% y 2.49% respectivamente. La desviacin estndar es mayor en el grupo de recin nacidos macrosmicos con 3.83. Un p valor de 0.001 nos indica que si existe diferencia estadsticamente significativa. Una diferencia porcentual de 47.26%.
Discusin y Comentarios
Conocer el crecimiento normal del recin nacido macrosmico dentro de nuestra poblacin, alimentado con leche materna es muy importante ms an en una etapa vulnerable de la vida, para ayudar al personal de salud a tomar decisiones sobre la alimentacin del nio. Entendemos que tomar decisiones no adecuadas en base a conocimientos incompletos, podra dar como resultado prdidas de peso considerables, provocando el incremento de la morbilidad. No hay estudios en nuestro medio que comparen la evolucin del peso de recin nacidos normales vs. recin nacidos macrosmicos, y son escasos los estudios que analizan la prdida de peso en los primeros das de vida. En la observacin y comparacin del peso del recin nacido normal y el recin nacido macrosmico al momento de nacidos, se demostr que eran poblaciones internamente homogneas y que poda ser comparadas para encontrar las diferencias existentes en los dos grupos
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Es necesario recomendar a las madres que un recin nacido macrosmico tendr una mayor demanda en la frecuencia y tiempo de lactancia materna y la madre debe estar preparada para una lactancia materna satisfactoria as como para identificar signos de alarma y acudir oportunamente ante algn cambio.
Bibliografa
1. MANUAL DE PEDIATRIA El Recin Nacido Normal: Atencin Inmediata, Cuidado De Transicin Y Puerperio Dr. Patricio Ventura-Junc T. Dr. Jos Luis Tapia I. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Ma nualPed/Portada.html 2. GUA DEL NIO Macrosoma Dra. Carmen Guilln ginecloga Edicin 2005 http://www.guiadelnino.es/index.cfm 3. EL PEDIATRA EFICIENTE Alimentacin, Dr. Ernesto Plata Rueda Profesor de pediatra, titular y emrito, de la facultad de medicina de la universidad Nacional de Colombia Edicin 1993 2 reimpresin Cp. III Pg. 117 4. REVISTA CHILENA DE PEDIATRA Nios macrosmicos y de peso normal de un consultorio de atencin primaria. Comparacin de caractersticas propias y maternas Ilse Lpez B., Haydee Seplveda B, Carolina Jeria H., Carmen Luz Letelier C Vol.74 n.3 Santiago junio 2003 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S03704106200 3000300006&script=sci_arttext#tab1 5. P R O TO C O LO S EN P ED I ATR A D E LA ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA. Alimentacin del lactante sano, Aurora Lzaro Almarza y Juan f. Marn Lzaro Capitulo 2. Edicin Junio 2002 http://www.aeped.es/protocolos/nutricion/index.htm 6. PEDIATRA MENEGHELLO Examen del recin nacido Editorial Panamericana Quinta edicin 2002, santiago- chile Cap. 50
7. TESIS DE TITULACIN autor: Jessica Mendoza Ordoez. Estudio comparativo de la evolucin del peso entre recin nacidos de parto eutcico y cesreo al nacimiento 1er y 5to da post parto. Hospital de Apoyo Hiplito Hunnue de Tacna tesis de medicina UPT 2004. 8. NELSON TRATADO DE PEDIATRA. Behrman R.E Editorial interamericana Mc Graw-Hill 15 Edicin, 1998. 9. MANUAL DE PEDIATRA Lactancia materna Ventajas generales y nutricionales para el nio menor de 1 ao Dra. Gabriela juez garca. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Ma nualPed/LactMater.html 10. R E V I S T A C U B A N A O B S T E T R I C I A GINECOLOGA Macrosoma fetal. Su comportamiento en el ltimo quinquenio hospital militar central Dr. Luis daz soto Dra. Marta luca cuti bressler cap. Sm. Mariela Figueroa Mendoza, Dra. Anadys b. Segura Fernndez y tte. Coronel constantino lestayo dorta Edicin 2002;28(1):34-41 11. REVISTA EL ESTETOSCPIO Lactancia materna Dra. Vernica Valds L. Consultora en Lactancia Materna de UNICEF Comisin Nacional de Lactancia Materna del Ministerio de Educacin Edicin 2004 N5, ao 3. http://www.sochipe.cl/nueva/html/estetoscopio/53/3_5_Dra_Valdes.htm 12. MEDICINA PERINATAL PREVENCINDIAGNSTICO-TRATAMIENTO Clasificacin Y Evaluacin Del Recien Nacido DR. Manuel Ticona Rendon Edicin 1999 capitulo12 13. Dr. Freddy Balderrama Velasco ginecologa y obstetricia miembro de la federacin latinoamericana de sociedades de ginecologa y obstetricia.
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Principales causas de traumatismos maxilofaciales en los pacientes atendidos en el Servicio de Ciruga y el Departamento de Salud Bucal (Servicio de Ciruga Maxilofacial) del Hospital de Apoyo Hiplito Unanue de Tacna en el periodo 2000-2005
Mgr. Javier Rios Lavagna1, Liendo Alcazar, Luis E2 , Mendoza Chamba, Marle3
Resumen
Estudio descriptivo de corte transversal, realizado en el servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital de Apoyo Hiplito Unanue de Tacna entre los aos 2000 al 2005. La poblacin de estudio fueron los pacientes con el diagnstico de traumatismo maxilofacial. Se encontraron los siguientes resultados: La frecuencia de traumatismos faciales fue tres veces mayor en varones que en mujeres, el grupo de edad mayormente comprometido fueron los menores de 35 aos. En el sexo masculino los accidentes de transito representan un 33% de las principales causas, mientras que en el sexo femenino ocupan el 20.6%. Los traumatismos causados por las agresiones fsicas esta representando un 27% en el sexo masculino; no as en el sexo femenino, en el cual solo representa un 3.2%. Tanto en el sexo masculino como en el femenino la fractura nasal y la mandibular son las ms frecuentes; representando la primera un 42%, mientras que la segunda representa 32,9%. El sexo masculino present el mayor nmero de casos con fractura en la regin mandibular. En el sexo femenino el mayor nmero de casos present fractura en el cuerpo mandibular (12%). Palabras clave: Fractura, maxilofacial.
maxilofacial trauma. Were the following results: The frequency of face trauma was three times greater in men than in women, the age group mainly jeopardizes were the minors of 35 years. In masculine sex the accidents of journey represent a 33% of the main causes, whereas in feminine sex they occupy the 20,6%. The trauma caused by the physical aggressions this representing a 27% in masculine sex, not thus in feminine sex, in which single it represents 3,2%. As much in masculine sex as in feminine the nasal fracture and mandible they are most frequent; representing a first 42%, whereas second it represents 32.9%. Masculine sex presented/displayed the greater number of cases with fracture in the mandible region. In feminine sex the greater number of cases presented/displayed fracture in the body to mandible (12%). Key words: Fracture, maxilofacial.
Introduccin
Constantemente los medios de comunicacin han evidenciado la frecuencia con la que se presentan los traumatismos, constituyndose, a nivel mundial, en la tercera causa de muerte para todas las edades (luego de la enfermedad cardiovascular y el cncer) y en la primera causa de muerte por debajo de los 35 aos de edad. Los investigadores en el tema nos remitimos a la literatura y a la bsqueda de antecedentes, encontrando que la frecuencia de los traumatismos maxilofaciales es elevada, debido a la exposicin y escasa cobertura de proteccin que posee nuestro rostro. Siendo la principal causa de
Summary
Descriptive study of cross section, made in the service of Maxilofacial Surgery of the Hospital of Support Hiplito Unanue of Tacna between years 2000 to the 2005. The study population was the patients with the diagnosis of
1 Cirujano Dentista. Especialista en Ciruga Maxilo Facial del Hospital de Apoyo Hiplito Unanue de Tacna. Decano de la Facultad de Medicina de la UPT. 2 Cirujano Dentista 3 Interno de la Escuela de Odontologa. Universidad Privada de Tacna.
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dichos traumatismos los accidentes de trnsito. Esto despierta curiosidad investigativa por conocer la realidad de nuestro propio entorno, compararla con los datos tericos y antecedentes de investigaciones al respecto; a travs de un estudio retrospectivo para determinar las principales causas de los traumatismos maxilofaciales en nuestra localidad. Los traumatismos faciales representan una patologa con caractersticas especiales y diferentes de aquellos otros traumatismos o fracturas que puedan afectar al resto del organismo. Las fracturas de los huesos de la cara ocasionan problemas tanto desde el punto de vista esttico como funcional. Puede ocasionar una alteracin entre la relacin de los dientes superiores e inferiores, que puede acarrear serias complicaciones (dificultad para la masticacin, dolores, problemas en la articulacin temporo-mandibular) si no se realiza una perfecta reduccin y estabilizacin de la fractura. Las fracturas de los huesos de la cara, adems, pueden ocasionar problemas en la visin, en el olfato. As como secuelas estticas que se hacen ms evidentes por estar en una zona tan expuesta y de relacin social como es la cara. Se sabe que es mucho ms fcil y econmico invertir en planes de prevencin y seguridad, que actuar en el tratamiento y
rehabilitacin, es por esto que se plantea esta investigacin con el fin de realizar un diagnstico de la situacin actual y en base a ello implementar medidas de seguridad y el respeto por las normas que establece la sociedad. Existe inters personal en la ejecucin del estudio, con la motivacin y la curiosidad investigativa suficiente, tratndose de una realidad de nuestro propio entorno. As mismo, contribuir acadmicamente con casustica que podr ser utilizada en la docencia, despertando en el educando inters por su realidad.
Metodologa del Estudio

Investigacin es de tipo retrospectivo de corte transversal. Se desarroll en la Ciudad de Tacna, Departamento de Tacna en el Hospital de Apoyo Hiplito Unanue, Servicio de Ciruga y Departamento de Salud Bucal (servicio de ciruga maxilofacial). Se consideraron a los pacientes con el diagnstico de traumatismo maxilofacial y que fueron atendidos en el servicio de ciruga y en el departamento de Salud Bucal (servicio de ciruga maxilofacial) entre los aos 2000 al 2005.
Resultados
TABLA N 1 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA SEGN SEXO Y AO DE DIAGNSTICO
SEXO AO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
MASCULINO 9 8 9 6 13 4 49
FEMENINO 3 2 3 2 3 1 14
TOTAL 12 10 12 8 16 5 63
En la tabla N 01 se puede observar que el total de la poblacin en estudio estuvo conformada por 63 personas, de los cuales 49 fueron varones y 14 mujeres. En relacin al ao tenemos que en el 2004 se present el mayor nmero de pacientes con traumatismos maxilofaciales.
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TABLA N 2 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA SEGN EDAD Y SEXO
Sexo Edad Menor de 15 15 24 25 34 35 44 45 54 Mayor de 55 Total
Masculino N 15 19 5 7 3 49 % 23.8 30.2 7.9 11.1 4.8 77.8
Femenino N 1 5 3 2 3 14 % 1.5 7.9 4.8 3.2 4.8 22.2 N 1 20 22 7 12 3 63
Total % 1.5 31.7 35.0 11.1 15.9 4.8 100
En la tabla 02 se puede observar segn edad que en el sexo masculino el 30,2% de los casos con traumatismos maxilofaciales, fueron pacientes comprendidos en el grupo de 25 a 34 aos; mientras que en el sexo femenino el grupo ms afectado fue el de 15 a 24 aos. Se encontr un porcentaje del 68,2% de pacientes menores de 35 aos que sufrieron traumatismos maxilofaciales. TABLA N 3 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA DE TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES SEGN CAUSA Y SEXO
Sexo Causas Accidente de transito Agresin fsica Cadas Total Masculino N 21 17 9 47 % 33.3 27 14.3 74.6 Femenino N 13 2 1 16 % 20.6 3.2 1.6 25.4 N 34 19 10 63 Total % 54 30.1 15.9 100
En el sexo masculino los accidentes de transito representan un 33% del total de las causas de los traumatismos maxilofaciales, mientras que en el sexo femenino ocupan el 20.6%. Los traumatismos causados por las agresiones fsicas tambin tienen un elevado porcentaje; representando un 27% en el sexo masculino; no as en el sexo femenino, en el cual solo representa un 3.2%. TABLA N 4 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA SEGN SEXO Y REGIN ANATMICA AFECTADA POR LA FRACTURA
Sexo Fractura Nasal Mandibular Malar Lefort I Arco cigomtico Total Masculino N 23 19 6 6 6 60 % 30.3 25.0 7.9 7.9 7.9 79 Femenino N 9 6 1 16 % 11.8 7.9 1.3 21 N 32 25 7 6 6 76 Total % 42.1 32.9 9.2 7.9 7.9 100
Tanto en el sexo masculino como en el femenino la fractura nasal y la mandibular son las ms frecuentes; representando la primera un 42%, mientras que la segunda representa 32,9%, en ambos sexos.
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TABLA 06 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA SEGN SEXO Y REGIN ANATMICA MAS AFECTADA EN LAS FRACTURAS MANDIBULARES.
Sexo Regin mandibular Angulo mandibular Parasisfisis Rama mandibular Cndilo Cuerpo mandibular Total
Masculino N % 4 7 1 7 19 16 28 4 28 76
Femenino N % 1 1 1 3 6 4 4 4 12 24
Total N 5 8 1 1 10 25 % 20 32 4 4 40 100
El sexo masculino present el mayor nmero de casos con fractura, en la regin mandibular. Adems en dicho grupo, las fracturas que comprometen el cuerpo mandibular y la parasnfisis, obtuvieron el mismo porcentaje de frecuencia (28%). Mientras que en el sexo femenino el mayor nmero de casos present fractura en el cuerpo mandibular (12%).
Discusin
Los accidentes y lesiones se presentan en la actualidad como un problema de salud pblica que va en aumento cuya dimensin, reflejada en la morbilidad y la mortalidad, son de inters para quienes toman las decisiones en salud. Los resultados de este estudio sobre los traumatismos maxilofaciales son similares a numerosas investigaciones que demuestran que tanto en nmeros absolutos como en prevalencia los hombres son los ms afectados. Este resultado puede explicarse desde una perspectiva de identidad de gnero, ya que en la construccin sociocultural de la identidad masculina se expone a los varones a la necesidad de enfrentar su cuerpo a riesgos y sobre todo a situaciones violentas, de una manera no experimentada por las mujeres. Es as que en el presente estudio se determin que las causas de los traumatismos maxilofaciales ms resaltantes son: los accidentes de trnsito con un 54%, seguida de las agresiones fsicas con un 30.1%. Segn Francisco Avello Lanisto (Lima.19992002), las fracturas maxilofaciales en un 36% fueron causadas por accidentes de trnsito (choque automovilstico y atropello), 19% debido a agresin por robo, 17% por cadas, 13% por rias y peleas, 10% forma casual (juegos, agresin animal), 5% accidentes de trabajo. Siendo el 1/3 medio facial el mayormente afectado La edad y el sexo permitieron identificar con precisin que los hombres en todos los grupos de edad son los ms afectados por este tipo de lesiones, sin embargo, la morbilidad parece ser mayor en los grupos de edades intermedias entre los 15 y 34 aos.
Cuando se agruparon las lesiones segn su ubicacin anatmica las fracturas nasales representaron el 42.1% del total de casos que se presentaron; seguida de las fracturas mandibulares que representaron un 32.9%. Carlos Medina Sols, (Mxico) 1994-1998. observ que el mayor porcentaje de fracturas maxilofaciales fueron las dentoalveolares (26.3%) seguidas de las del ngulo mandibular (20.4%) y de las del cuerpo mandibular (13.2%). El sexo masculino estuvo fuertemente asociado a la presencia de fracturas maxilofaciales. Dentro de las fracturas mandibulares, las regiones anatmicas ms afectadas son; las de cuerpo mandibular, las parasinfisiarias y las de ngulo mandibular que agrupadas representan el 92% del total de las fracturas.
Conclusiones
Los traumatismos maxilofaciales predominaron en el sexo masculino y el grupo de edad ms afectado fue el de 25 a 34 aos. En cuanto a las causas ms frecuentes de los traumatismos, coincidimos con otros estudios, que los accidentes de trnsito ocupan el primer lugar (54%), sin embargo, los traumatismos causados por las agresiones fsicas encontr un porcentaje significativo (30.1%). En cuanto a las fracturas de mayor frecuencia coincidimos que debido a que la nariz es la parte ms prominente de la cara, queda expuesta ante la mayora de
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los traumatismos. El tratamiento inmediato de las fracturas determina en gran medida la restauracin esttica y funcional de estos pacientes.
Bibliografia
1. 2. 3. 4. HERNANDEZ SAMPIERI, Roberto. Metodologa de la Investigacin. Editorial McGraw Hill Interamericana. Tercera Edicin. Mxico DF. 2003. KABAN, Leonard, Ciruga Bucal y Maxilofacial en nios. Editorial McGraw Hill Interamericana; Primera Edicin Mxico, 1992. OKESON, Jeffrey P. Oclusin y afecciones temporomandibulares. Editorial Mosby ; Primera Edicin Espaa, 1995. RIES CENTENO, Guillermo A , Ciruga Bucal , Patologa , Clnica y Teraputica. Librera El
Ateneo Editorial ; Novena Edicin . Buenos Aires, 1986. 5. FRANK M. McCARTHY Emergencias en odontologa 3ra. Edicin Editorial El ateneo. 1981 Argentina. 6. COSME GAY ESCODA Ciruga Bucal Ediciones Ergon S.A. Madrid Espaa 1 edicin 1999. 7. GUILLERMO RASPALL Ciruga mxilo facial Editorial Panamericana 1996 Argentina 8. BIRN H. WINTHER JE Atlas de Ciruga Oral . 2 edicin Barcelona. Salvat 1983 9. ORIBE J.A. Ciruga Maxilofacial. Buenos Aires. Lpez Editores 1981 10. GOLDMANN DR Manejo Mdico del Paciente Quirrgico. Buenos Aires. El Ateneo 1985
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Realizacin y Evaluacin de la Tcnica Quirrgica para el Remodelado del Reborde Alveolar Residual en el Sector Antero Superior Mediante Colgajo Plegado.1
C.D. Eliseo Gustavo Allasi Tejada
Resumen
El hueso alveolar residual nos va a ocasionar una retraccin mucogingival vertical y horizontal, que ser resaltante en el sector anterosuperior del maxilar, ante este problema, la rehabilitacin con prtesis fija en casos en los que el defecto de la cresta alveolar no sea corregido quirrgicamente se va asociar a varios problemas, siendo el mas resaltante el problema esttico, adems de problemas funcionales como: Impactacin de alimentos, fontico y deglucin. Conllevando a la inconformidad del paciente como del profesional por el resultado del tratamiento protsico. Es as que desarrollamos el remodelado del reborde alveolar residual con tejido blando mediante la tcnica de colgajo plegado. Se formaron dos grupos: grupo experimental ( se realiz la intervencin quirrgica ) y grupo control ( slo se le registr y observ ); cada grupo est conformado por 10 pacientes. Al grupo experimental, despus de la operacin quirrgica, se les observ por un perodo de 45 das registrando el volumen del reborde alveolar en el proceso de la cicatrizacin, culminado ste lapso se le instal el pntico. Los resultados dieron la clasificacin de bueno ( segn parmetros establecidos en el presente trabajo ) en un 80% del total del grupo experimental, siendo el 20% restante como regular. Del grupo control se obtuvo como malo el 100%; existiendo una diferencia significativa entre ambos grupos ( p= 0,005; probabilidad de error )
Introduccin
La Odontologa como ciencia de la salud, tiene como uno de sus objetivos: restablecer la funcin y la esttica, ante la prdida del equilibrio biolgico entre sus rganos. Esto sucede cuando existe la ausencia de algn diente, ya sea de causa congnita, traumtica o patolgica, ocasionando un desequilibrio dentario intermaxilar y periodontal. Es as que el hueso alveolar, para su existencia y desarrollo, va a depender de la presencia de los dientes, sin la presencia de stos, el hueso alveolar se atrofia, originando una reabsorcin del reborde alveolar en sentido horizontal (vestbulo palatino) y vertical; y por ende una depresin mucogingival en ambos sentidos del espacio, resultando un serio problema esttico y funcional, tanto para el paciente como para el profesional al colocar un pntico sobre este defecto. El mantenimiento del reborde alveolar edntulo y el aumento de zonas edntulas deficitarias en el sector anterior del maxilar superior, han supuesto un constante problema esttico y funcional durante muchos aos, debido a que la cresta vestibular del hueso alveolar sufre una remodelacin o prdida mayor que la cresta palatina. Morfolgicamente la cresta alveolar vestibular es mucho mas fino que la del palatino. Por tanto, ante la ausencia dentaria, se van a producir alteraciones periodontales, formando una depresin intra sea en la cresta palatina del hueso alveolar y una prdida completa de la cresta vestibular. Resultando un reborde residual con dficit volumtrico en sentido vestbulo palatino y vertical. La prdida del reborde alveolar se produce de manera
1 Tesis para optar el grado de Cirujano Dentista de la Escuela de Odontologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada de Tacna 2000.
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fisiolgica, siendo sta ms rpida y en mayor grado por causa traumtica o sistmica. El hueso alveolar del maxilar se remodela rpidamente ante la prdida de los dientes naturales. El ancho de la cresta alveolar disminuye en un 40 a 60% durante los tres aos siguientes a dicha prdida. Debido a ello, la anchura original es de 8mm. en el reborde anterosuperior, disminuyendo a unos 4mm., y esa merma puede continuar hasta 3mm. al cabo de cinco aos de la extraccin. Los defectos volumtricos que presenta el reborde alveolar residual, en el sector anterosuperior, van a originar problemas potenciales ante la colocacin de una prtesis sin la remodelacin quirrgica del defecto mucogingival, siendo estos: 1) La retraccin de la papila por el efecto de reabsorcin tridimensional del reborde alveolar, conlleva a la aparicin de espacios interdentales oscuros. Ello resulta no slo un problema esttico y fontico, sino que, adems produce impactacin alimentara. 2) La reabsorcin de la cresta sea conlleva a una depresin del contorno gingival, haciendo difcil el apoyo esttico del pntico a la gingiva. Teniendo que llenar este defecto con un pntico mas largo o con enca falsa, lo cual no seria armnico ni esttico en ambos casos. 3) La textura y tonalidad mucogingival de la zona edntula, difiere de una enca fisiolgica, siendo notorio ante la ausencia de una pieza dentaria. 4) Los espacios nter dentarios por la retraccin de la papila ocasiona problemas fonticos, causando la filtracin de aire y fluidos, no permitiendo un buen sellado lingual para la correcta pronunciacin. 5) La impactacin alimentara por debajo del pntico y en los espacios nter dentarios, pasaran a un proceso de descomposicin, siendo antihiginico y sptico conllevando a poner en riesgo la salud del paciente. Por tanto resulta imprescindible, ante la rehabilitacin protsica, la instauracin de la ciruga periodontal en defectos mucogingivales, con lo cual lograremos mejorar la esttica y funcin mucogingival mediante el remodelado del reborde alveolar residual. Para este fin existen varias tcnicas, en el presente trabajo desarrollaremos la tcnica de colgajo plegado de tejido conectivo desepitelizado. Que consiste en rellenar el dficit volumtrico del reborde residual con tejido blando; trasladando ste de paladar a vestibular mediante un colgajo pediculado, con lo cual obtendremos un reborde alveolar remodelado, permitiendo mejorar el resultado final de la rehabilitacin protsica, siendo ms esttica, higinica y funcional. La parte donante del paladar se regenera de forma espontnea.
Objetivos
Realizar la correccin de los defectos mucogingivales localizados en el reborde alveolar residual con tejido blando aplicando la tcnica de colgajo plegado. Evaluar la tcnica de colgajo plegado despus del procedimiento quirrgico para el remodelado del defecto mucogingival.
Hiptesis
La realizacin de una ciruga periodontal, en defectos mucogingivales, para remodelar el reborde alveolar residual con tejido blando mediante la tcnica de colgajo plegado, permite recuperar la dimensin vertical y horizontal del defecto mucogingival, logrando mejorar el resultado final de la rehabilitacin protsica, siendo sta ms esttica, higinica y funcional.
Aspectos Metodologicos
Tipo de Investigacin. Investigacin experimental del tipo ensayo clnico. Poblacin y Muestra. La poblacin de estudio son las personas que presentan ausencia de uno o dos incisivos adyacentes del maxilar superior y que por consecuencia manifiestan retraccin gingival, tanto en sentido horizontal como vertical. Nuestra muestra fue de 20 pacientes, de los cuales 10 fueron intervenidos (grupo experimental) y 10 solo se les observ (grupo control). La formacin de los grupos se hizo segn los criterios de inclusin y exclusin y de acuerdo a la decisin del paciente para formar el grupo. Criterio de Inclusin: Se incluyeron en nuestro grupo de estudio aquellos pacientes que tenan una retraccin mucogingival horizontal moderado o grave (> 2mm.) y una retraccin mucogingival vertical moderado o grave (> 1mm.). Se seleccionaron a los pacientes segn se presentaron y se asignaron a los grupos de acuerdo a la decisin del paciente, hasta completar los grupos. Criterio de Exclusin: Se excluyeron del grupo de estudio a los pacientes que presentan una retraccion mucogingival leve y a los que tenian alguna enfermedad sistmica que alteren los resultados. Procedimiento. Una vez obtenida la muestra, se registr al grupo experimental y al grupo control en la ficha clnica. Al grupo control no se realiz la intervencin quirrgica tan solo se le hizo la rehabilitacin protsica sobre el defecto mucogingival. Al grupo experimental se le realiz la intervencin quirrgica y se le estudio en tres fases:
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Prequirrgica, quirrgica y posquirrgica. 1. Prequirrgica: Se realizar la historia clnica, exmenes complementarios, examen de laboratorio, medicin del defecto mucogingival, diseo de la gua quirrgica. Si cumple con los requerimientos de nuestra muestra pasa a la siguiente fase.
2. Fase quirrgica: Se inicio con una medicacin profilctica de amoxicilina 750 mg antes de la operacin quirrgica (30 min.), luego se procedi los siguientes pasos: o Asepsia y Aislamiento: Se realiz mediante enjuagatorio bucal de Gluconato de Clorhexidina al 0.12%. El aislamiento es relativo por lo que se trabajar en mucosa palatina y vestibular. o Anestesia: Anestesiamos los nervios alveolar anterorsuperior, nasopalatino y palatino mayor mediante la aplicacin infiltrativa del anestsico en la zona a tratar. o Incisin: La tcnica es mediante dos incisiones a nivel del limite mucogingival (planificar el colgajo con base ancha), a ambos extremos de la zona edntula (a mesial y distal de los dientes vecinos), se continua hacia la cresta alveolar de manera convergente sin tocar las papilas gingivales (contornendolas). La incisin se continua hacia el paladar segn la gua quirrgica preparada de acuerdo a lo requerido para el relleno del defecto, tener cuidado con el paquete vasculonervioso que emerge del conducto incisivo. Finalmente, por palatino se unen las incisiones. o Desprendimiento de Colgajo: El desprendimiento del colgajo se inicia por palatino con firmeza y cuidado, usar un periosttomo o legra angulada, al llegar a vestbulo, creamos en fondo de surco una bolsa supraperiostica, donde va ingresar el colgajo plegado del paladar. o Desepitelizacin: Despus del desprendimiento de colgajo se procede a la desepitelizacin de la superficie queratinizada del paladar, ya que esto al plegarlo va ir adosado al hueso, as no existir ninguna barrera para que se injerte el tejido blando al hueso, adems, permitir una rpida cicatrizacin; se desepiteliza extendiendo el colgajo y raspando con una hoja de bistur la parte palatina. o Operacin Quirrgica: Una vez que el tejido conectivo queda expuesto y es liberado del hueso en forma de colgajo pediculado trapezoidal y desepitelizado la zona palatina. Se crea una bolsa supraperiostica de tejido blando en la parte vestibular. Se coloca el colgajo plegando en la bolsa (la parte desepitelizada), luego se sujeta a la enca queratinizada mediante puntos de sutura. La regin donante del paladar se cicatriza de forma espontnea. o Sutura: El colgajo plegado se sujeta mediante dos puntos a cada lado de la incisin por vestibular y en palatino un punto a cada extremo, esto permitir dar firmeza y estabilidad al colgajo plegado y as no pueda descender o moverse de su posicin.
Mtodo para medir la retraccin mucogingival
Mtodo para medir la retraccin mucogingival en en sentido horizontal.sentido vertical. Tabla de rangos para el grado de retraccin mucogingival.
Retraccin mucogingival horizontal RMH
Leve
<3 mm. 34 mm. >4 mm. 1 mm. 23 mm. >3 mm.
Moderado
Grave Retraccin mucogingival vertical RMV
Leve
Moderado
Grave
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3. Posquirrgica Las indicaciones al paciente son: continuar con la medicacin profilctica de antibitico: Amoxicilina 750 mg, por 24 horas a dosis de cada 8 horas (primera dosis 30 min. antes de la operacin); antiinflamatorio y analgsico (despus de la operacin): Diclofenaco 50mg, por 3 das a dosis de cada 8 horas; y enjuagatorio de clorhexidina el primer da y luego topicaciones en la herida durante 5 das, realizarlo en las maanas y en las noches, despus del cepillado dental. Posteriormente, se registrara en la ficha clnica la evolucin del remodelado del defecto, midiendo ste a los 5, 15, 30 y 45 das despus de la operacin, y finalmente evaluaremos el resultado clnico del tratamiento. La evaluacin clnica del resultado de los tratamientos se har de acuerdo a los siguientes aspectos: Bueno: - Volumen gingival similar a tejidos adyacentes. - Contorneado de la gngiva al pntico esttico sin espacios oscuros. - Tonalidad gingival similar a tejidos adyacentes. - Sin espacios para la impactacin de alimentos. Regular: - Volumen gingival retrado pero no apreciable (menor a 1mm.). - Contorneado de la gngiva al pntico con espacios interdentales oscuros. - Tonalidad gingival vara con los tejidos adyacentes pero no apreciable. - Impactacin de alimentos disminuida. Malo: - Volumen gingival retrado fcilmente apreciable. - Gngiva retrada con pntico antiesttico y con espacios oscuros. - Tonalidad gingival diferente a los tejidos adyacentes. - Impactacin de alimentos aumentada.
Resultados
Grupo Control PacC05: Paciente de 32 aos, sexo M, ABESG, ausencia de la pza. 2.1, extrado 3.5 aos.
Ilustracin C1: La RMH es 3.5mm Y la RMV es 4mm. La rehabilitacin protsica de la pieza 2.1 es mediante una prtesis parcial removible, las piezas 1.1 y 2.2 presentan coronas con deficiente sellado marginal. El defecto volumtrico se pretendi camuflar con una enca falsa, el que evidencia un mal resultado por la diferente tonalidad y la impactacin alimentara, notndose en el habla y al sonrer. Grupo Experimental PacE01: Paciente de 45 aos, sexo M, ABESG, ausencia de pza. 1.1, extrado aprox. 1.5 aos. Fase Prequirrgica:
Ilustracin 1.1: RMV de 2mm.
Ilustracin 1.2: RMH de 3.5mm., se aprecia una marcada depresin del contorno vestibular de la arcada.
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Ilustracin 1.5: Desprendimiento total del colgajo pediculado y formacin de la bolsa supraperistica. Ilustracin 1.3: Rx. periapical, reabsorcin de reborde alveolar que compromete la pza. 1.2. La retraccin mucogingival horizontal y vertical son de grado moderado, dando un pronstico desfavorable para un pntico, por tal motivo se procede al remodelado del reborde residual. La prdida traumtica de la cresta vestibular y la ausencia de prtesis a provocado la retraccin en un corto tiempo (1.5 aos). Fase Quirrgica: Ilustracin 1.7: Sutura del colgajo plegado por vestibular y palatino
Ilustracin 1.4: Incisin con plantilla para obtener tejido necesario para la remodelacin.
Ilustracin 1.8: Hueso de paladar expuesto. Fase Posquirrgica:
Ilustracin 1.6: Desepitelizacin del colgajo, slo la zona palatina.
Ilustracin 1.9: Despus de 5 das, se retiran los puntos quedando rasgos de la incisin vestibular.
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GRFICO N 1: Progreso de la Retraccin Volumtrica en Sentido Horizontal y Vertical del pacE01

4 RMH RMV
Milmetros
3 2 1 0 -1 0 5 15 Das 30 45 210
Ilustracin 1.11: Paladar recubierto por tejido conectivo, 15 das despus.
Fuente: Ficha clnica del investigador. De la grfica, inicialmente, en sentido horizontal tenemos una retraccin de 3.5 mm. y en sentido vertical de 2mm., realizado la operacin, despus de 5 das se volvi a medir, logrando disminuir el defecto horizontal y vertical a 0.5mm.; el defecto horizontal se mantuvo hasta el da 30 y el vertical hasta el da 45. El da 45 el defecto horizontal manifest un ascenso a 0mm. mas no el defecto vertical, esto debido a la instalacin del pntico que ejerca ligera presin en ambos sentidos para formar un lecho gingival para el pntico. El defecto vertical se mantuvo en 0.5mm., pero a los 210 das se observ su ascenso llegando a 0mm. Tabla N 01: Evaluacin Clnica del Tratamiento con Ciruga Periodontal (Tcnica Colgajo Plegado) y sin Ciruga Periodontal para la Rehabilitacin Protsica del Sector Anterosuperior.
Ilustracin 1.10: Tejido de granulacin sobre hueso expuesto, 5 das despus.
Evaluacin Malo Regular Bueno Total
Ilustracin 1.12: Contorno mucogingival esttico, despus de 30 das. El Proceso quirrgico y posquirrgico se desarrollaron sin inconvenientes obteniendo resultados aceptables, tanto en la remodelacin del defecto como en la regeneracin del tejido de la zona donante. Se rehabilit con una prtesis parcial removible por el edentulismo posterior, lo cual nos permite una adherencia estable entre gngiva y pntico. Por tanto, se estableci que las rehabilitaciones protsicas seran de tipo fijo para los casos posteriores.
Grupo Experimental N % 0 0% 2 20% 8 80% 10 100%
Grupo Control N 10 0 0 10 % 100% 0% 0% 100%

p = 0.005
Fuente: Ficha clnica del investigador.
De un total de 10 pacientes en el grupo experimental tenemos que ningn paciente tuvo una evaluacin clnica malo, un 20% manifest una evaluacin regular y un 80% manifest una evaluacin buena. De igual nmero de pacientes en el grupo control tenemos que todos obtuvieron una evaluacin clnica malo. Por tanto, existe diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0.005).
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GRFICO N 2 Resultado Clnico de los Tratamientos Realizados en Ambos Grupos de Estudio.
necrosis o retraccin posquirrgica del injerto pediculado. La correccin del defecto localizado en el reborde alveolar residual mediante un aumento de tejido blando con la tcnica de colgajo plegado, fue bueno en un 80% con respecto al grupo control (p = 0.005).
0
100%
100% 80%
Porcentaje
80% 60% 40% 20% 0% 0 Malo 20% 0 Regular Evaluacin Clnica
V.2
Recomendaciones
Bueno
Grupo Experimental
Grupo Control
Fuente: Tabla N 01. En la grfica se puede observar la diferencia significativa de los resultados clnicos del tratamiento realizado al grupo experimental y al grupo control, con una probabilidad de que esto ocurra con un 99.5%. (p = 0.005)
El uso de la plantilla permite obtener: un tejido necesario de paladar, una manera de proyeccin hacia paladar y simular el plegamiento para corregir el defecto volumtrico; de sta forma prevenimos errores que posteriormente repercutira en el resultado final. El desprendimiento del colgajo por paladar ser fcil si utilizamos una legra angulada o un bistur Kirkland y teniendo un buen punto de apoyo que permita realizar movimiento firmes y seguros que no daen el colgajo y tejidos adyacentes, la prctica nos guiar a la eficiencia de la tcnica. Es aconsejable instalar la prtesis provisoria a los 15 das, para el condicionamiento del tejido injertado. El lecho del pntico se forma por presin, aumentando acrlico hasta formar un lecho esttico para el futuro pntico, ste no debe traumatizar el tejido. Otra funcin de una prtesis provisoria es de proteger el tejido aumentado de fuerzas tisulares. Bibliografa [01] Babbush, Charles A. I m p l a n t e s D e n t a l e s McGraw-Hill InterAmericana, S.A. Primera Edicin. Mxico. 1994. [02] Bascones Martinez, Antonio. T r a t a d o d e Odontologa Ediciones Avances MedicoDentales, S.L. Segunda Edicin. Madrid. 1998. [03] Berkovitz, B.K.B; Holland, G.R. y Moxham, B.J. Anatoma Oral Histologa y Embriologa. Mosby/Doyma Libros. Segunda Edicin. Madrid. 1995. [04] Bert, Marc y Missika, Patrick. I m p l a n t o l o g i a Quirrgica y Protsica. Masson, S.A. Primera Edicin. B a r c e l o n a . 1997. [05] Carranza, Fermin A. y Newman, Michael G. Periodontologa Clnica McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. Octava Edicin. Mxico. 1998. [06] Gibilisco, Joseph A. Diagnostico Radiolgico en
Discusin
La tcnica de transplante de tejido conectivo, presenta desventajas como: dos zonas quirrgicas (en el defecto y en la zona donante, altura del 1 y 2 molar), el volumen del injerto se retrae dependiendo del tejido vital remanente cuando haya finalizado la cicatrizacin y por la presencia de tejido adiposo, la textura y la tonalidad gingival vara, el tiempo de cicatrizacin es mayor y por ltimo es una ciruga compleja, que a diferencia la tcnica de colgajo plegado es sencilla y con mejores pronsticos. La tcnica de regeneracin sea guiada es una tcnica con gran xito, pero el tiempo postoperatorio es mas largo, el costo es mayor y tambin la ciruga es compleja, a diferencia de la tcnica de colgajo plegado que adems, no genera ningn costo para el profesional La tcnica de colgajo plegado, mediante un colgajo pediculado, tiene la desventaja de que slo se realiza en ausencia de 1 o 2 piezas dentarias continuas y en retracciones moderadas, pues, en retracciones graves el pronstico se reduce y en retracciones leves no tiene sentido la ciruga, y el acceso al colgajo pediculado hacia paladar dificulta la operacin.
V.1
Conclusiones
La tcnica de colgajo plegado permite obtener la totalidad del tejido conectivo vital para la cicatrizacin, eliminando el riesgo de rechazo,
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Odontologa. Editorial Medica Panamericana, S.A. Quinta Edicin. Buenos Aires. 1999. [07] Goodman Gilman, Alfred; Rall, Theodore; Nies, Alan y Taylor, Palmer. L a s B a s e s F a r m a c o l g i c a s d e l a Te r a p u t i c a . Editorial Medica Panamericana, S.A. O c t a v a Edicin. Mxico. 1994. [08] Guyton, Arthur C. Tr a t a d o d e F i s i o l o g a Medica. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. Novena Edicin. Mxico. 1998.
[09] Jawetz, Ernest; Melnick, Joseph y Adelberg, Edward. Microbiologa Medica. El Manual Moderno, S.A. Dcimo Quinta Edicin. Mxico. 1996. [10] J u n q u e i r a , L . C . y Carneiro, Jose. Histologa Bsica. Masson, S.A. C u a r t a Edicin. Barcelona. 1999. [11] Latarjet, M. Y Ruiz Liard, A. A n a t o m a Humana. Editorial Medica Panamericana, S.A. Tercera Edicin. Buenos Aires. 1995.
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Propuesta de Instrumento de Monitoreo y Evaluacin de competencias en el estudiante de Medicina Humana. Facultad de Medicina. Universidad Privada de Tacna. 20051
Mgr. Victor Arias Santana2
Introduccin
La evaluacin de competencias es un proceso complejo, que requiere como pasos previos la definicin de perfiles profesionales, estructurados en torno a conocimientos, habilidades y conductas individuales y sociales. Es necesario establecer los instrumentos de medicin que den cuenta de las demostraciones o evidencias de cada una de estas competencias, pero vistas desde una perspectiva balanceada e integral.Las competencias son aquellos conocimientos, habilidades prcticas y actitudes que se requieren para ejercer en propiedad un oficio.Existen mltiples clasificaciones, pero en 1998, Gordillo ( 1) expuso una muy prctica y que podra aplicarse a la educacin mdica en el pregrado Las Competencias Metodolgicas corresponden a los niveles precisos de conocimientos y de informacin requeridos para desarrollar una o ms tareas. (Cognoscitivas) Las Competencias Tcnicas se refieren a las aplicaciones prcticas precisas para ejecutar una o ms tareas. Las competencias sociales responden a la integracin fluida y positiva del individuo a grupos de trabajo y a su respuesta al desafo social que ello implica, aunque siempre vivenciadas desde la perspectiva educativa. Finalmente las competencias individuales tienen relacin con aspectos como la responsabilidad, la puntualidad, la honradez, etc. (valores)
La integracin de estas 4 competencias relacionadas con un oficio o actividad laboral corresponde al perfil que deseamos en nuestros egresados, con un enfoque integral, donde, definitivamente, la apreciacin del docente-tutor o docente-facilitador es lo ms importante. La evaluacin de las competencias de un estudiante, estamos diciendo qu sabe hacer, cunto sabe, por qu lo sabe, cmo lo aplica y cmo se comporta en su desempeo estudiantil y todo ello, adems, dimensionando en una medida a escala. Se observa un notable descoordinacin entre los conceptos y los hechos vinculados con la evaluacin del estudiante, donde causas como la burocracia universitaria, la presin del tiempo, cierta inercia y rutina consolidada alrededor de la prctica de la evaluacin ms tradicional e inmenso manejo de material de escritorio que slo retardan la evaluacin y aminoran la eficacia en el logro de los objetivos. El presente trabajo es una propuesta para el docente, en el sentido de facilitar su evaluacin sin perder eficacia, con un amplio ahorro de tiempo, evitando el manejo de material con superposicin de instrumentos, especialmente en la iniciativa de lograr la acreditacin de nuestra Facultad de Medicina.
El Instrumento
La propuesta es integrar en un solo instrumento las variables o competencias a conseguir en los alumnos, el listado completo de los mismos y escalas valorativas integradas en una hoja de clculo de fcil manejo y transporte.
1 Instrumento aprobado como produccin intelectual, segn Resolucin N 206-2005-UPT/FAMH-D Universidad Privada de Tacna. 2 Maestro en Salud Publica. Mdico Asistente del C.S. Metropolitano. MINSA-Tacna. Docente Facultad de Medicina-UPT
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Pasos para la Aplicacin del Instrumento

PASO 01: 1. Identificar silabus donde se encuentra claramente especificados los objetivos y las competencias a alcanzar. 2. Identificar por cada competencia, las respectivas tareas, conocimientos, aspectos sociales y ticos que el estudiante debe de alcanzar. 3. Identificar el listado de estudiantes a ser formados.(nombre y cdigo). 4. Una vez los objetivos y las tareas a ser ejecutadas, en listarlas en orden progresivo ascendente. 5. A s i g n a r u n c d i g o a c a d a t a r e a o competencia.(opcional, depender de la extensin textual de la competencia). a. Ejemplo: Curso : Enfermera Cdigo: MH-333 Cdigo de la Tarea : E-01
OBJETIVO TAREAS
B. ESCALA VALORATIVA 02
A: COMPETENCIA ALCANZADA B: COMPETENCIA EN PROCESO C: COMPETENCIA NO ALCANZADA o NO EVALUADA
C. ESCALA VALORATIVA 03
SI: COMPETENCIA ALCANZADA NO: COMPETENCIA EN PROCESO NE: COMPETENCIA NO ALCANZADA o NO EVALUADA. (aqu ser necesario utilizar en la hoja de clculo una formula que considere la variable puntaje utilizando ponderaciones que diferencie los niveles)
2. La escala valorativa es de decisin del docente, se sugiere no sea muy extensa, puesto que dificultar el diagnstico de la competencia, su registro y calculo final. PASO 03: 1. Elaborar una matriz, la cual sencillamente puede hacerse en una hoja de clculo, donde se consignar el listado de los alumnos en el eje vertical y los cdigos de las tareas en el eje horizontal. 2. Cada Tarea deber consignar en la misma matriz una subclasificacin con la escala valorativa. 3. Finalmente por fila (alumnos) y por columna (competencias) se establece una formula que considera las escalas valorativas que el docente haya seleccionado. Los consolidados de fila registraran el avance por alumno y los consolidados por columna los avances por competencia. 4. Se calcular el promedio alcanzado por cada estudiante mediante una sencilla regla de tres simple sobre el total de puntaje por alcanzar del total de tareas asignadas, orientada a escala vigesimal as como el puntaje de avance del curso por cada competencia.
CODIGO
IDENTIFICA EL MATERIAL
E-01 E-02 E- 03 E-04 E-05 E-06
MANIPULACION DE MATERIAL DE CURACION
ORDENA EL MATERIAL EN FORMA SISTEMTICA
EXPLICA SU PRINCIPAL USO
OBJETIVO 02
COMPETENCIA 4 COMPETENCIA 5 COMPOETENCIA 6
PASO 02: 1. Elegir una ESCALA VALORATIVA. A. ESCALA VALORATIVA 01:

A: COMPETENCIA ALCANZADA B: COMPETENCIA EN PROCESO C: COMPETENCIA NO ALCANZADA o NO EVALUADA
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MANIPULA MATERIAL
PROM ESTUDIANTE
N Cdigo
Apellidos y Nombres
ORDENA EL IDENTIFICA EL MATERIAL EN FORMA MATERIAL SISTEMTICA
EXPLICA SU PRINCIPAL USO
CALIFICACION CLASIFICACIONES NOTA #DIV/0! #REF! #REF! #REF!
1 2 3 4
A 26670 GARRIDO, JOSE 26692 PEREZ, ALBERTO 28469 ORDOEZ, MILAGROS n Total Items 0
SI NO NE
.. .. .. . ..
#REF! #REF! #REF! #REF! ..
MANIPULA MATERIAL #REF! #REF! #REF!
Datos del estudiante
Objetivo, competencias y escalas valorativas
Frmulas de calculo por alumno, por competencia y objetivo
PASO 04: 1. El docente contar con un cuadernillo donde se consignar lo siguiente: a. Cartula del curso con nombre y Cdigo del curso. b. Listado de las tareas por objetivo con sus respectivos cdigos para que pueda ser consultado por el docente e ir controlando su avance (Paso 01). c. La escala valorativa.( Paso 02) d. La matriz de evaluacin con el listado de los alumnos en el eje vertical y cdigos y escala valorativa en eje horizontal. e. Una hoja de OBSERVACIONES, donde se podr consignar algunas sugerencias de cada docente para la mejora continua de la enseanza que el coordinador del curso evaluar. 2. El coordinador del curso contara con la hoja de clculo donde consolidar la informacin registrada de cada docente obtenida con el instrumento impreso y de manera sencilla obtener los promedios por alumno y avance por competencia,. Asimismo podr monitorear sencillamente el avance de realizado por cada docente. La misma informacin registrada en hoja de clculo podr ser sencillamente evaluada por los comits de autoevaluacin en formato informtico o impreso. 3. El transporte del instrumento podr ser en medio impresos o utilizando una agenda electrnica para un mas rpido y eficiente consolidado. Para mayor detalle y modelo de instrumento consultar a: medicina@upt.edu.pe con atencin a Mgr. V.Arias.
Bibliografia
1. Hctor Gordillo Vielma. Licenciado Literatura, Universidad de Chile (1983)Master en Educacin y Multimedia, Universidad Autnoma de Barcelona (E) (2000)Diplomado como Especialista en Capacitacin, JICA, Tokio, Japn (1998). 2. De la Orden, A. Hacia un modelo sistmico para la evaluacin de la calidad universitaria. Revista Gallega de Psicopedagoga. 1995. 6. 147-162. 3. Jornet, J.M.; Surez, J.M.; Gonzlez Such, J. y Prez Carbonell, A.: Evaluacin de la Actividad Universitaria, en G. Quints (ed.): Reforma y Evaluacin de la universidad. Valencia: Universidad de Valencia. Col. leccin Educacin. Estudis.
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Agenesia Dentaria Mltiple Presentacin De Un Caso Clnico
C.D. Kuong Gmez Nelly1, C.D. Palza Cceres Vctor2
Sinonimos:
Anodoncia, hipodoncia (anodoncia parcial) oligodoncia, hipoplasia de la denticin.
Concepto
El trmino agenesia dentaria se utiliza para designar la ausencia congnita de uno o ms dientes en la denticion temporal o permanente. La anodoncia puede ser total o parcial: ANODONCIA TOTAL: Es un trastorno raro, en el cual no hay dientes temporarios ni permanentes o en el que solo faltan por completo los dientes permanentes, este ltimo puede ser explicado por una suspensin incompleta del desarrollo ectodrmico en el que la lmina dental forma botones caducos, pero luego es incapaz de formar los permanentes ANODONCIA PARCIAL: Comprende la ausencia congnita de uno o ms dientes. Es mucho ms frecuente que la total y es designada tambin como hipoplasia de la denticin o hipodoncia. CAUSAS DE LA ANODONCIA TOTAL: Est asociada al Sndrome de Displasia Ectodrmica Hereditaria CAUSAS DE LA ANODONCIA PARCIAL: Procesos infecciosos localizados, rubola, Sfilis, TBC, Raquitismo, Acondroplasia, Trastornos nutritivos durante el embarazo o infancia, Trastornos endocrinos, Irradiaciones tempranas en la cabeza.
Nociones Histologicas Previas

Alrededor de la sexta semana de intrauterina comienza la formacin de los rganos dentarios a partir de la expansin epitelial de la capa basal, el epitelio escamoso estratificado del epitelio oral embrionario comienza a engrosarse , creciendo en profundidad en el tejido conjuntivo subyacente. Este engrosamiento en forma de U se llama lmina dentaria A partir de la Octava semana se originan o 20 botones de forma alineada 10 en la arcada superior y 10 en la inferior que darn definitivamente la posicin de los futuros dientes temporales del maxilar y la mandbula. Entre el cuarto mes de vida intrauterina y el nacimiento comienza la formacin de los dientes permanentes a partir de la proliferacin hacia lingual de la lmina dentaria del germen temporal, comenzando por los incisivos centrales y terminando con los segundos premolares. El proceso de formacin y calcificacin dentaria puede sufrir alteraciones que cuando daan la formacin de la lmina dental, se traducir en una AGENESIA TOTAL o PARCIAL de dientes temporales y/o permanentes.
1 Docente Escuela Profesional de Odontologa Universidad Privada de Tacna. 2 Especialista en Ortodoncia. Docente Universidad Privada de Tacna
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OTRAS CAUSAS Fisuras labioalveolopalatinas Sndrome de Down Sndrome dgitofacial Teora filogentica
* Rx Oclusal: Se observa presencia de segundos molares caducos. * Rx Panormica: presencia de segundos premolares y primeros molares permanentes.
Presentacion del Caso

Nio de 2 aos de edad, sano, sin signos clnicos de Displasia Ectodrmica, ni Sndrome de Down, cuyo estudio gentico y evaluacin endocrinolgica son normales, hijo de padres sanos, sin antecedentes familiares de agenesia dentaria. Clnicamente presenta anodoncia total. A pesar de la radiografa panormica movida por la poca colaboracin del paciente se puede observar la presencia de piezas dentarias
Evaluacin Odontolgica
Examen Clnico : * Examen Extraoral: Paciente que presenta tercio inferior disminuido. ATM Sin alteracin, mucosa oral, lengua, labios, glndulas salivales sin alteracin. * Examen intraoral: Maxilar superior e inferior retrogntico. * Rebordes alveolares disminuidos en su desarrollo en sentido transversal, sagital y vertical. * Anodoncia Clnica de dientes anteriores superiores e inferiores, No hay presencia clnica de Molares. * A la palpacin se notan los primeros molares superiores e inferiores. * Deglucin atpica. * Fonacin con interposicin lingual. Examen Radiogrfico: * Rx. Periapical de Maxilar Inferior sector anterior no evidencia presencia de dientes caducos ni grmenes dentarios. Radiografas periapicales Evaluacin Endocrinolgica: * Al examen clnico, el nio no da muestras de alteracin endocrina. * No hay sndrome de Down. Evaluacin Gentica: Realizada en el hospital Edgardo Rebagliati (Lima) * El cariotipo es normal AG XY * La anomala es estrictamente del campo odontolgico DIAGNSTICO: Agenesia dentaria mltiple de origen idioptico
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PRONSTICO: Favorable por la edad del paciente PLAN DE TRATAMIENTO * Estimular el crecimiento y desarrollo maxilar y mandibular en sentido sagital y transversal. * Aumentar la dimensin vertical SUSTENTO DEL PLAN DE TRATAMIENTO Debido al crecimiento y desarrollo acelerado en este periodo infantil es que se pretende estimular las bases seas maxilar y mandibular. APARATOS PROTTICO-ORTODNTICOS - Prtesis superior removible con tornillo de expansin anterior y laterales posteriores. - Prtesis inferior removible con tornillo de expansin anterior SECUENCIA DE TRATAMIENTO - Impresiones con cubeta cerrada, en un solo tiempo, usando silicona pesada y fluida y obtencin de modelos en yeso piedra . - Confeccin de rodetes de cera y placa base. - Registro de relacin cntrica y dimensin vertical. - Confeccin de dientes de acrlico usando tipodonto de dentadura decidua. - Encerado, prueba en boca. - Colocacin de tornillos de expansin: 1 anterior y 2 posteriores para maxilar superior. 1 tornillo anterior para maxilar inferior - Acrilizado - Instalacin en boca, instrucciones de uso - Controles peridicos. IMPRESIONES Y MODELO
APARATOS PROTTICO-ORTODNTICOS
Esta placa no pudo ser instalada por falta de retencin y poca receptividad del paciente. CONTROLES DOS AOS DESPUS (2004) Al hacer erupcin los segundos molares deciduos se confeccionan bandas metlicas coladas como retenedores de los aparatos protsico- ortodncicos.
Fotografa de los aparatos protsico ortodncicos (ntese que por el uso estn desgastados e inclusive se fractur la banda del aparato inferior motivo por el que se procede a la confeccin de un nuevo aparato. CUATRO AOS DESPUS (2006) Por ruptura de las bandas y al hacer erupcin los primeros molares permanentes ( 1,6- 2,6- 3,6-4,6) se renuevan las placas confeccionadas siguiendo los mismos pasos. Se observa en la fotografa del nio el crecimiento de los maxilares de acuerdo a la edad cronolgica pero tambin se observa la falta de crecimiento de la enca debido a la ausencia de piezas dentarias.
CONFECCIN DE DIENTES
Modelos del paciente
Radiografa panormica
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BIBLIOGRAFIA * ENLOW- HANS: Crecimiento Facial. Editorial Mc Graw-Hill interamericana 1998- Mexico. * CAMERON A.- R. WIDMER: Mauela de Odontologa Peditrica. Harcourt- Brace de Espaa S.A. 1998- Madrid Espaa
Aparatos protsico ortodncicos
Paciente sin aparatos
Paciente con aparatos ALCANCES DEL TRATAMIENTO Con el tratamiento se pretende estimular el crecimiento de los maxilares, conservacin del reborde alveolar. Mejorar la funcin de masticacin, deglucin, fonacin. Garantizar el funcionamiento de la oclusin, lo que a su vez estimulara el crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la articulacin tmporo mandibular as como mejorar el perfil esttico del paciente y reducir problemas psicolgicos que hacen que el nio se sienta diferente. COMENTARIO Los nios con gran cantidad de dientes faltantes pueden recibir prtesis parciales desde temprana edad. Las prtesis pueden ser ajustadas o bien vueltas a hacer a intervalos convenientes de acuerdo al crecimiento. Actualmente el nio desarrolla su vida normal, es deportista sobresaliente fue considerado revelacin deportiva en el ao 2005 y si alguien le hace la observacin de ausencia de dientes, responde con naturalidad que por una enfermedad que tuvo cuando era pequeito no tiene dientes pero s tiene muelas. Concluimos afirmando que un tratamiento odontolgico de esta naturaleza, deber llevarse a cabo interdisciplinariamente con la participacin de diversas especialidades como: ortodoncia, prtesis, odontopediatra y con un destacado apoyo psicolgico para que el nio alcance un desarrollo integral apropiado
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Tratamiento Mdico - Quirrgico de la Pancreatitis Aguda.
Dra. Regina Rivera Delgado1. Med. Raul Calizaza Calizaya2 Md. Carlos Sotomayor Polar3
Introduccion
La pancreatitis aguda (PA) es una condicin inflamatoria del pncreas caracterizada clnicamente por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticas (1,2). En la pancreatitis aguda leve (66%) la funcin glandular se recupera completamente, la endocrina en los primeros momentos luego del evento agudo y la exocrina recupera la normalidad casi al ao (3,4). Por el contrario en la Pancreatitis Aguda severa, hasta un 50% de los pacientes van a desarrollar insuficiencia glandular permanente (5).
pancreatitis crnica, sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que solo una minora progresa a pancreatitis crnica. Si bien el alcoholismo y la litiasis biliar representan las causas ms frecuentes, el 25% restante incluye a hipertrigliceridemia, hipercalcemia, mutaciones genticas, infecciones ( parotiditis, hepatitis, cocsackie, citomegalovirus, SIDA, pneumocistis carini, micobacterium avium, ascaris y otros), trauma abdominal, frmacos ( tiazidas, sulfas, metronidazol, tetraciclina, furosemisa, acido valproico, sulindac, salicilatos, calcio, estrgenos, tamoxifeno, etc.), alteraciones vasculares (vasculitis, lupus, poliarteritis nodosa, shock, ateroembolismo), post RCP, post CPRE, a n o m a l a s c o n g n i t a s : d e l a c o n v e rg e n c i a biliopancretica, duplicacin duodenal, pncreas divisum, y hasta idiopticas (6,8).
Incidencia y Prevalencia
El 75% de los casos son debidos a clculos biliares y abuso alcohlico crnico (6). Respecto a la causa litisica, son la microlitiasis y el barro biliar los que estn involucrados en la mayor parte de casos, segn los anlisis microscpicos, que han demostrado la presencia de cristales de monohidrato colesterol o grnulos de bilirrubinato de calcio (7). El barro biliar, tpicamente se encuentra en pacientes en ayuno prolongado, con obstruccin distal del ducto biliar, recibiendo nutricin parenteral o ceftriaxona (8,9). El 10% de los alcohlicos crnicos desarrollan pancreatitis aguda. El alcohol puede actuar incrementando la sntesis de enzimas pancreticas o sobresensibilizando los acinos pancreticos a la colecistokinina (CCK) (10,11). Clsicamente se ha enseado que el alcoholismo crnico se asociaba a
Patogenia
El mecanismo exacto de produccin de pancreatitis aguda aun es desconocido. Sin embargo, para algunas etiologas se han propuesto mecanismos probables, por ejemplo, para el caso de la PA biliar, el reflujo de bilis por el ducto pancretico por la obstruccin de la ampolla por el pasaje del clculo, o en el caso de hiperlipidemia o hipertrigliceridemia, es la accin txica de los triglicridos al ser liberados por la lipasa pancretica. Una vez que se desencadena el evento fisiopatolgico, con independencia del episodio o mecanismo inicial, se desencadena una cascada de acontecimientos
1 Doctor en Medicina, Medicina Interna, Medicina Intensiva, Jefe de Departamento de Emergencia y Cuidados Crticos del Hopsital Hiplito Unanue de Tacna. 2 Cirujano Jefe del Servicio de Emergencia del HHUT, Docente de la Universidad Privada de Tacna. 3 Mdico intensivista asistente del Servicio de Cuidados Crticos del Hospital Hiplito Unanue de Tacna.
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inflamatorios y mecanismos moleculares a escala celular. Dentro de los primeros eventos que ocurren esta la colocalizacin (Ap. Golgi) anormal de enzimas lisosmicas como la catepsina B y enzimas digestivas incluyendo el tripsingeno, lo que lleva a la activacin de ste en tripsina con su consiguiente liberacin en grandes cantidades que sobrepasan los mecanismos naturales de proteccin pancretica, entre ellos el inhibidor de la tripsina, la mesotripsina, enzima Y, 1 antitripsina y 2 macroglobulina (12). Posteriormente la tripsina desencadena la activacin masiva de los dems zimgenos como la fosfolipasa, quimiotripsina y elastasa y de otras cascadas enzimticas incluyendo Complemento, quininas, calicrenas, coagulacin y fibrinolisis, ocasionando un dao local inicial y luego dao sistmico (Respuesta inflamatoria sistmica SIRS) La investigacin experimental con animales ha ayudado a comprender la fisiopatologa de la PA; Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando se aplica el modelo animal en las investigaciones orientadas a las intervenciones teraputicas. Un ejemplo sera la eficacia demostrada en modelos animales del antagonista de la colecistocinina y de los inhibidores de la proteasa, y el fracaso en su aplicacin clnica (13). Estas discrepancias pueden explicarse por las diferencias metodolgicas. Si en el modelo animal las sustancias teraputicas se aplicaron antes del desarrollo de la propia enfermedad, en la clnica se hizo pasadas 24-36 h del inicio de los sntomas; el nmero de pacientes incluidos en los ensayos clnicos era pequeo para obtener poder estadstico suficiente; finalmente, el modelo de reproduccin de la PA no era similar al desarrollo de la PA a escala humana. (13)
estudios laboratoriales. Son importantes las determinaciones de amilasa srica, lipasa, LDH, calcemia, creatinina, BUN, transaminasas (ALT=TGP), glicemia, hemograma, hematocrito, AGA y electrolitos. Posteriormente se pueden documentar el perfil lipdico y el funcionamiento de los diversos rganos o sistemas que puedan verse involucrados en la gravedad del cuadro. Radiolgicamente se ha de tomar Rx simple de abdomen, Rx de trax, ecografa abdominal, tomografa axial computarizada y en casos extremos la resonancia magntica.
Estratificacin de la Gravedad de la Pancreatitis Aguda. Predictores de Mortalidad

A pesar de contar con varios sistemas de score, ninguno llega a ser el ideal, incluso en varios estudios, la evaluacin clnica en pancreatitis grave buscando signos de peritonitis, shock o distres respiratorio mostr ser tan confiable como la mayora de scores.(6,14) Dentro de estos sistemas de estratificacin de severidad, el APACHE II es quiz el ms preciso, adems de tener la ventaja de poder actualizarse diariamente (6,15). Se considera PA severa con un puntaje > de 8. Por otro lado el APACHE III no parece ofrecer ninguna ventaja en relacin con su predecesor y por el contrario se hace ms complejo (15). Finalmente, el score de Ramson ha perdido territorio como el score preferido, puesto que su memorizacin es dificultosa y se requieren 48 horas para su determinacin. La TAC abdominal permite la estratificacin de severidad de la PA basado en el grado de inflamacin y el porcentaje de necrosis de la glndula. El marcador srico ms importante como predictor de severidad es la proteina C reactiva, llegando a una taza de deteccin para PA necrotizante del 95% cuando se elev a 210 mg/L a partir de las 48 horas (24); sin embargo si se le considera en las primeras 24 horas su sensibilidad cae hasta casi un 8% (16,17). Finalmente es importante considerar a otros marcadores que an estn siendo investigados como por ejemplo Interleucina 6, pptido activador del tripsingeno urinario y alfa 2 macroglobulina (17).
Cuadro Clinico
Las manifestaciones clnicas de la PA se dan en intensidad variable dependiendo de la gravedad del cuadro. La mayora de pacientes inician con dolor abdominal en hemiabdomen superior (en cinturn), de inicio brusco y progresivo, nuseas, vmitos, discomfort, no esta dems decir que hasta un 10% no manifiesta sintomatologa. Las manifestaciones sistmicas consisten en fiebre, taquicardia, taquipnea, leve defensa epigstrica, en casos severos puede observarse shock, distensin abdominal importante, disnea, signo de Turner y Cullen que reflejan hemorragia intraabdominal. En casos de obstruccin biliar se puede apreciar ictericia (6).
Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica y debe ser confirmado con
Tratamiento
El conocimiento de la fisiopatologa en la PA nos revela la importancia de un diagnstico temprano con medidas
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fciles y en la cabecera del paciente, de marcadores biolgicos que nos ayuden a detectar a pacientes potencialmente graves, indicando su ingreso en las unidades de cuidados intensivos para favorecer un soporte (hemodinmico y respiratorio) adecuado y con medidas que contrarresten la situacin patolgica de un pncreas con afectacin celular, tisular y en su microcirculacin. La modulacin de la respuesta inflamatoria con medidas de intervencin terapetica especficas que impidan la disfuncin orgnica, frenen el proceso de destruccin glandular y favorezcan la degeneracin de la misma, son aspectos pendientes que tienen una ventana de actuacin determinada y donde el retraso en dichas actuaciones har el proceso irreversible.(13). Son parte del tratamiento mdico adems del soporte hemodinmico y respiratorio, el control del dolor, el soporte renal, el soporte nutricional, la prevencin de hemorragias digestivas, la monitorizacin de presin intraabdominal, el uso experimental:AC monoclonales, antagonistas del factor activador plaquetario (PAF), somatostaina y sus anlogos, inhibidores de proteasa (18). Por muchos aos convencionalmente se ense que la alimentacin oral o enteral (NE) podra ser daina en la PA , se pensaba que la alimentacin estimula la secrecin pancretica exocrina y acelera el proceso autodigestivo, hoy, la NE temprana se considera que es una parte importante del tratamiento agudo, y esto se apoya en varios ensayos. La mayora de estudios demuestran que la NE es ms barata, ms segura, y se asocia a pocas complicaciones spticas y mejores resultados clnicos, que la NPT. El soporte nutricional es esencial en pacientes con enfermedad severa, debe procurarse la va enteral en todos los pacientes, pero en caso de intolerancia hay que dar nutricin parenteral adicional o total. Aunque el uso de suplementos de glutamina, inmunonutrition, y de probioticos son conceptos aceptables, ellos no son apoyados por estudios de gran escala. Generalmente se recomienda la va nasoyeyunal para la alimentacin enteral, pero esto ha sido puesto entre interrogantes por un estudio reciente randomizado al azar que compar el uso temprano de SNG vs nasojejunal para alimentacin en PA severa. Este estudio de 50 pacientes consecutivos no encontr diferencias significativas entre los grupos para APACHE II, protena C reactiva, o el patrn doloroso. Como la alimentacin nasogastrica es ms simple, ms barata, y ms fcil de utilizar que la alimentacin nasoyeyunal, este estudio proporciona la base para un avance muy prctico en el manejo de pacientes con PA. (19).
La antibiticoprofilaxia racional en PA se basa en el hecho de que la mortalidad por necrosis pancretica infectada es ms alta que por necrosis estril, pero existe el riesgo de inducir resistencia bacteriana e infecciones fngicas oportunistas que conllevan an mayores tasas de mortalidad. Estudios randomizados y controlados han demostrado efectividad en la prevencin de infeccin de la necrosis pancretica e incluso reduccin de mortalidad, sin embargo estos efectos no fueron confirmados en todos los ltimos estudios. Recientemente Isenmann, - primer estudio doble ciego de calidad metodolgica superior sobre profilaxis antibitica en PA predicha severa en 114 pacientes, que recibieron ciprofloxacin EV + metronidazole o placebo, no encontr ninguna ventaja de la profilaxia antimicrobiana (ATM) con respecto al desarrollo de necrosis pancretica infectada, por ello recomienda el tratamiento ATM a demanda, si ocurre: sepsis desarrollada recientemente o SRIS, falla de dos o ms sistemas, infeccin identificada, o aumento de la protena C reactiva junto a otra evidencia que apoye la posibilidad de infeccin. Aunque aun no se ha logrado ningn consenso, este estudio nos propone un uso ms especfico de los antibiticos en PA, para los casos de necrosis pancretica demostrada por TAC dinmica (gold standard diagnstico). Ms si se utiliza profilaxis antibitica en los pacientes con necrosis pancretica demostrada por TAC, debe ser con agentes activos contra organismos entricos y que alcancen niveles eficaces en el pncreas (cefuroxime, imipenem, u ofloxacin con el metronidazole) por 14 das sin complicaciones y con protena C recreativa < 120 mg/l; aunque se propone que sea hasta que stas desaparezcan, + los 21 das (20), debindose prestar atencin ante los peligros del uso indiscriminado de la profilaxis antibitica en la PAG, como la resistencia bacteriana, y la superinfeccin por hongos. La mayor contribucin quirrgica al manejo general de la pancreatitis necrotizante es la necrosectoma, la remocin quirrgica de la necrosis pancretica y peri pancretica infectada o estril. Otras intervenciones quirrgicas o endoscpicas incluyen laparotoma diagnstica en abdomen agudo que revele causas inesperadas de PA, esfinterotoma endoscpica para el tratamiento de obstruccin biliar en pancreatitis biliar, colocacin endoscpica de sonda de alimentacin nasoyeyunal, drenaje percutneo de abscesos pancreticos, manejo de fstula pancretica o intestinal, complicaciones hemorrgicas y pseudoquistes, y colecistectoma luego de una pancreatitis biliar. Adems evidencia reciente sugiere que el desarrollo del sndrome compartamental abdominal (SCA) temprano en el curso de la enfermedad es un importante contribuyente a la disfuncin orgnica temprana y un objetivo potencial para la intervencin quirrgica temprana (21,22).
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En el 2002, LA Asociacin Internacional de Pancreatologa, desarrollo las guas basadas en evidencias para el manejo quirrgico de la PA (23). Las 11 recomendaciones estaban a favor del manejo no quirrgico de la PA leve, del uso de profilaxis antibitica, del uso de la biopsia por aspiracin con aguja fina para identificar necrosis pancretica infectada, colecistectoma temprana en PA biliar leve y colecistectoma tarda en PA severa. El drenaje quirrgico o por radiologa intervencionista o la necrosectoma debera ser realizado en pacientes con necrosis infectada y con sntomas y signos de sepsis. La necrosis estril debera, en la mayora de casos, ser tratada no quirrgicamente. La necrosectoma debera estar dirigida para tratar de preservar el mayor tejido posible combinada con un manejo postoperatorio que maximice la evacuacin postoperatoria del exudado y detritus retroperitoneales. La ciruga temprana, en los primeros 14 das del inicio de la pancreatitis necrotizante, no se recomienda a menos que existan indicaciones precisas. Un consenso reciente llevado a cabo en abril del 2004 actualiz el conocimiento actual basado en evidencias en 23 recomendaciones (24). El jurado recomend el no debridar o drenar necrosis estril, limitar el debridamiento o drenaje a aquellos con necrosis pancretica infectada o abscesos confirmados por evidencia radiolgica de gas o por el resultado del aspirado con aguja fina. Adems, el jurado recomend que en lo posible, la necrosectoma o el drenaje quirrgico se retrase al menos 2 3 semanas para permitir la demarcacin del pncreas necrtico. Esta revisin sintetiza los avances y nuevos conceptos en el manejo quirrgico de la PA necrotizante publicados en los ltimos 12 meses con especial nfasis en el reconocimiento del sndrome compartamental abdominal como importante contribuyente en la morbimortalidad temprana de la PA severa. Manejo Quirrgico de la necrosis peri pancretica (necrosectoma) En un estudio de la India sobre 58 pacientes que fueron a necrosectoma seguido de lavado cerrado postoperatorio, fue posible iniciar la irrigacin en 48 pacientes y continuarla hasta la resolucin de la enfermedad o muerte en todos excepto 10 pacientes. La mortalidad fue 29%. Hubo varias complicaciones postoperatorias incluyendo fstulas entricas en 12 pacientes, abscesos residuales en 10, fstulas pancrticas en 9 y complicaciones hemorrgicas en 8 pacientes. Relaparotoma fue necesario en 16 pacientes y drenaje percutneo en 6 (25). En un estudio preliminar de 6 pacientes que fueron sometidos a necrosectoma percutnea video asistida luego de realizrseles fallidamente drenaje percutneo por
radiologa intervencionista, se logr controlar la sepsis en todos ellos en una a cuatro sesiones y sin ninguna muerte (26). Entre los problemas an sin resolver sobre el rol de la necrosectoma en PA severa incluyen quin requiere ciruga, cuando es el momento ptimo para ser intervenido, y qu tcnica debera ser usada (27). La actual y mejor evidencia apoya la intervencin quirrgica o radiolgica en pacientes con necrosis peri pancretica infectada probada radiolgicamente o por biopsia aspiracin con aguja fina, y no debera realizarse antes de las 2-3 semanas del inicio de la enfermedad. El rol de la intervencin quirrgica en necrosis estril no ha sido solucionado, y cmo tratar un paciente con necrosis estril a la cuarta a sexta semana de enfermedad no resuelta permanece sin respuesta (28). Pancreatitis Biliar Un estudio de Texas con 187 pacientes que cursaron con PA biliar mostr que la colecistectoma debera ser retrasada en pacientes con PA moderada a severa y pseudoquiste o coleccin peri pancrtica lquida demostrada hasta que se resuelva el pseudoquiste o hasta pasadas las 6 semanas, tiempo en el que el drenaje del pseudoquiste puede combinarse en forma segura con la colecistectoma (29). Este estudio confirma las recomendaciones del consenso que dice que en la PA biliar, colecistectoma debera ser retrasada hasta que la respuesta inflamatoria se resuelva y ocurra una mejora clnica. (23) Complicaciones Extrapancreticas de la Ciruga Complicaciones quirrgicas no spticas son frecuentes en la PA necrotizante. En un estudio hngaro de 131 pacientes, complicaciones fatales incluyeron sangrado en 7 pacientes y perforacin intestinal en 3 (30). Compromiso colnico en PA est asociada con alta mortalidad, como lo demuestra un estudio holands en el que 11 de 16 pacientes con PA y complicacin colnica murieron. Todos los pacientes fueron a reseccin colnica, aunque slo 4 tuvieron perforacin macroscpica durante la operacin. Una evaluacin ciega por un radilogo demostr diseminacin retroperitoneal del proceso necrotizante al colon en las 10 TAC examinadas, y una evaluacin ciega por un patlogo mostr que las 14 muestras examinadas microscpicamente cursaron con necrosis grasa y peri colitis; pero slo 4 tuvieron isquemia y 8 tuvieron la mucosa, submucosa y muscular intactas (31). Aunque los autores recomendaron un bajo umbral para la reseccin
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colnica debido a la deteccin poco confiable de isquemia o perforacin por inspeccin durante la ciruga, se esper que el proceso necrtico involucre las capas externas del colon circundante. Sen embargo, La historia natural y la incidencia real de las perforaciones colnicas permanecen an sin conocerse Sindrome Compartamental Abdominal. Informacin reciente del Hospital Meilahti de la Universidad de Helsinki Finlandia, mostr que aunque la mortalidad en pacientes con PA severa y falla multiorgnica ha mejorado considerablemente en los ltimos 15 aos, la mortalidad temprana (14 primeros das) no se ha visto modificada en forma importante. (Jalonen y Leppaniemi informacin no publicada 2004). Evidencia clnica sostiene que muchas de las muertes en la fase temprana , que antes se pensaba eran causa de la temprana falla orgnica mltiple, estn relacionadas con el SCA no diagnosticado y no tratado. Mucha de esta informacin se deriva de los abstracts presentados durante el reciente Congreso Mundial de SCA en Noosa, Australia en diciembre del 2004.(21) En un estudio que compar pacientes con y sin SCA (Presin intraabdominal PIA >25 mmHg) tratados en la unidad de cuidados intensivos por PA severa, se observ que la mortalidad hospitalaria de pacientes con SCA fue 50% comparada con la mortalidad de aquellos sin SCA de 15% (Keskinen et al., presentado en la Inauguracin del Congreso Mundial en SCA; December 68, 2004; Noosa, Australia) Hubo una clara correlacin entre la PIA mxima en las primeras 2 semanas y la tasa de mortalidad. En un anlisis de regresin logstico, sin embargo, el store SOFA fue un factor de riesgo independiente para mortalidad hospitalaria. (21) Un estudio de China con 297 pacientes con PA severa mostr que aquellos que desarrollaron disfuncin multiorgnica en las 72 horas despus del inicio de los sntomas tuvieron un 78% de incidencia de hipertensin intrabdominal (PIA>15 mmHg) comparado con 23 % de los pacientes con PA severa sin disfuncin multiorgnica (DMO) temprana. La tasa de mortalidad global en pacientes con y sin DMO temprana fue 43.4% y 2.6% respectivamente. Comparando no sobrevivientes con sobrevivientes en el grupo con DMO temprana, la prevalencia de SCA fue mayor en los no sobrevivientes (90% Vs 56.4%) (Keskinen et al.). El desarrollo de SCA en pacientes con PA severa parece ocurrir ms comnmente en el curso temprano de la enfermedad y es probable que sea causada por los efectos combinados de la resucitacin lquida agresiva y el proceso inflamatorio en el retroperitoneo que lleva al desarrollo de edema visceral y ascitis pancretica (Gonzales Santamaria et al. and Lisi
et al., presentado en la Inauguracin del Congreso Mundial en SCA; December 68, 2004; Noosa, Australia). (21) La prevalencia de hipertensin intraabdominal en pacientes con PA severa es desconocida. En un estudio de 41 pacientes con PA severa 44% de ellos tuvieron PIA > 12 mmHg y 4 pacientes (10%) > 25 mmHg con SCA que requiri descompresin abdominal. (De Waele et al., presentado en la Inauguracin del Congreso Mundial en SCA; December 68, 2004; Noosa, Australia). En otro estudio de 37 pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos por PA severa, 10 pacientes (27%) tuvieron PIA > 25 mmHg (Keskinen et al.). As, se puede estimar que la prevalencia global de hipertensin intraabdominal en pacientes con PA severa es cercana al 40% y la frecuencia de SCA que requiere descompresin quirrgica es cercana al 10%. Debido a la resucitacin hdrica mas agresiva en la fase temprana de PA severa, y la menor proporcin de pacientes que requieren necrosectoma, es probable que la incidencia de tanto el SCA temprano como el SCA tardo sea mayor que en el pasado. Muchos estudios muestran la asociacin entre la hipertensin intraabdominal y el desarrollo de DMO en PA severa. (Keskinen et al., De Waele et al., and Snippe et al., presentado en la Inauguracin del Congreso Mundial en SCA; December 68, 2004; Noosa, Australia). De Waele et al, mostr que hubo una incidencia del 94% de falla respiratoria, 94% de falla circulatoria y 89 % de falla renal en pacientes con PIA > 12mmHg. Debido a la respuesta fisiopatolgica de los eventos celulares en el curso temprano de la enfermedad existe la capacidad de producirse DMO incluso en la ausencia de SCA, se necesitan ms estudios para caracterizar el mecanismo exacto, rol y magnitud del SCA que lleva a DMO temprana en PA severa. (21) Laparotoma descompresiva y el cierre abdominal temporal con la bolsa de Bogot o equivalentes parece ser la forma ms efectiva de tratar al SCA en PA severa (32). Laparotoma con incisin mediana vertical es el procedimiento ms utilizado para laparotoma descompresiva, pero se asocia con morbilidad relacionada a la herida y con la necesidad de ciruga reconstructiva para hernia ventral. Si una insicin subcostal bilateral es capaz de proveer descompresin suficiente, podra disminuir reducir la morbilidad y e incrementar la proporcin de pacientes con cierre de fascia exitosa durante el periodo de hospitalizacin inicial, aunque no hay informacin que soporte este concepto. Debido al riesgo potencial de introducir infecciones al tejido necrtico peripancretico con cualquier mtodo de apertura abdominal para el tratamiento de SCA, una alternativa podra ser realizar una fasciotoma bilateral del recto anterior por endoscopa, lo cual ha sido sugerido
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como mtodo opcional de disminuir la PIA y evitar la apertura abdominal (33). 9. Sin embargo, no hay informacin clnica que sustente un efecto suficiente de descompresin en humanos. En algunos casos en los que se confirm por ecografa grandes volmenes de ascitis pancretica, el tratamiento de primera lnea fue el drenaje percutneo del exudado peritoneal, que llev a la cada significativa de la PIA (Lisi et al.). El manejo quirrgico del SCA en pacientes con PA severa lleva a varios temas sin respuesta, como la relacin de la descompresin temprana y eventual necrosectoma, el aumento potencial de la tasa de infeccin de la necrosis peri pancretica, y la dificulta en el manejo de un abdomen abierto en un escenario en el que el proceso de enfermedad se va a extender por semanas. Evidencia limitada actual soporta el concepto de no explorar el pncreas y limitarse a la descompresin y drenaje de ascitis (Gonzales Santamaria et al.). Un estudio mostr que la exploracin prematura del rea peri pancretica puede llevar al sangrado retroperitoneal fatal (De Waele et al.). (21)
10.
11.
12. 13. 14.
Bibliografia
1. 2. 3. Sarles, H. Simposium de Pancreatitis. Basel, SK, Marseille 1963. Sarles, H. Calsificacin Revisada de Pancreatitis Marseilles.Dig. Dis. Sci.1985; 30: 573. Buechler, M., Hauke, A, Malfertheine, P. Seguimiento luego de Pancreatitis Aguda Morfologa y Funcin.IN: Acute Pancreatitis research and clinical management, Geber, HG, Buechler, M (Eds.), Springer Verlag. Berlin 1987. Pag 367 Scuro, Al, Angeline G, Cavallini, G.Late out come of acute pancreatitis. In: Concepts and classifications proceeding of the Second International Symposium on Classification of Pancreatitis in Marseille, France, Marzo 28- 30, 1984, Gyr, K, Singer, MV, Sarles, H (Eds)Excerpa Medica 1984, p. 403. Tsiotos, GG, Luque de Leon, E, Sarr, MG, Pronstico a Largo Plazo de la Pancreatitis Necrotizante Tratados con Necrosectoma. Br J Surg 1998; 85:1650 Suresh, T. Chari, MD Etiologa de la Pancreatitis Aguda. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2003. Ros, E, Navarro, S, Bru, C, et al. Microlitiasis Oculta en Pancreatitis Aguda Idioptica. Prevencin de Recadas por Colecistectoma o Terapia con Acido Ursodeoxiclico. Gastroenterology 1991; 101:1701 Lopez, AJ, O Keefe, P, Morrisey, M, Pickleman, J. 15. 16.
17.
4.
18. 19.
5.
20.
6. 7.
21. 22. 23.
8.
Colelitiasis Inducida por Ceftriaxona. Ann Intern Md 1991; 115:712 Ettestad, PJ, Campbell, GL, Welbel, SF, etal. Complicaciones Biliares en el Tratamiento en la Enfermedad de Lyme insostenida. J Infect Dis 1995; 171:356. Apte, MV, Wilson, JS, McCaughan, GW, et al. Alteraciones Inducidas por el Etanol en los niveles de RNA mensajero Correlacionados con el Contenido Glandular de las Enzimas Pancreticas. J. Lab. Clin. Med. 1995; 125:634. Tiscornia, OM, Celener, D, Perec, CJ, et al. Bases Fisiopatognicas de la Pancreatitis Alcohlica: El efecto del tono colinrgico elevado y la respuesta ecblica pancren incrementada de la CCK-PZ. Mt. Sinai. J. Med 1983; 50:369. Suresh, T. Chari, MD Predoctores de Severidad de la Pancreatitis Aguda. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2003 De La Torre Prados M.V. et al. Pancreatitis aguda y base experimental en la respuesta fisiopatolgica local y sistmica. Med Intensiva 2003;27(2):78-90 Dervenis, C, Johnson, CD, Bassi, C, et al. Diagnstico, Objetivos de la Evaluacin de Severidad, y Manejo de la Pancreatitis Aguda. Santorini Consensus Conference. Int. J. Pancreatol. 1999; 25:195 Larvin, M, McMahon, MJ. Store APACHE II para la Evaluacin y Monitoreo de la Pancreatitis Aguda. Lancet 1989; 2:201 Wilson, C, Heads, A, Shenkin, A, et al. Protena C Reactiva, Antiproteasa y Factores de Complemento como Marcadores Objetivos de Severidad de Pancreatitis Aguda. Br. J. Surg. 1989; 76:177 Pezzilli, R, Billi, P, Miniero, R, et al. Interleucina 6 Srica, Interleucina 8, y beta 2 Macroglobulina en la Evaluacin Temprana de la Severidad de Pancreatits Aguda. Dig. Dis. Sci. 1995; 40:2341 David C. Whitcomb, M.D., Ph.D.. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2142-50. Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al.. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005;100:432-9. Isenmann, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004;126:997-1004. Ari Leppa niemi and Esko Kemppainen, Curr Opin Crit Care 11:349352. 2005. Wilson P, Manji M, Neoptolemos J. Acute pancreatitis as a model of sepsis. J Antimicrob Chemother 1998; 41:5163. UhlW,Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis.
52
Pancreatology 2002; 2:565573. 24. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32:25242536 25. Wig JD, Mettu SR, Jindal R, et al. Closed lesser sac lavage in the management of pancreatic necrosis. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19:10101015. 26. Risse O, Auguste T, Delannoy P, et al. Percutaneous video-assisted necrosectomy.for infected pancreatic necrosis. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28:868871. 27. Connor S, Neoptolemos JP. Surgery for pancreatic necrosis: 'whom, when and what.' World J Gastroenterol 2004; 10:16971698. 28. Sarr MG. IAP guidelines in acute pancreatitis: so what? [editorial]. Dig Surg 2003; 20:12. 29. Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM. Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections.
Ann Surg 2004; 239: 741749. 30. Szentkereszty Z, Kerekes L, Kotan R, et al. Non septic, surgical complications and their treatment of acute necrotizing pancreatitis [in Hungarian; English abstract]. Magy Seb 2004; 57:214218. 31. Van Minnen LP, Besselink MG, Bosscha K, et al. Colonic involvement in acute pancreatitis: a retrospective study of 16 patients. Dig Surg 2004; 21:3338. 32. Tao H-Q, Zhang J-X, Zou S-C. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China. World J Gastroenterol 2004; 10:919921. 33. Dakin GF, Nahouraii R, Gentileschi P, et al. Subcutaneous endoscopic fasciotomy in a porcine model of abdominal compartment syndrome: a feasibility study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14:339344.
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Las Pginas Web de las Facultades de Medicina del Per. Octubre del 2006.
Med. Rivarola Hidalgo Marco1
Resumen
Exploracin de las pginas Web de las Facultades de medicina del Per, se presenta adems las caractersticas de un grupo de usuarios y sus expectativas. Es preciso que las paginas posean informacin general ,que sea de fcil acceso, adems de poseer informacin dirigida a sus usuarios especficos, estudiantes de medicina. La mayora de Pginas visitadas cumplen los dos primeros aspectos. Los estudiantes de medicina de la UPT poseen un cmodo acceso a la Internet (varias horas al da, desde sus casa), pero solo el 36% conoce la pgina de su facultad, ellos esperan enterarse de los eventos por medio de sus paginas web, acceder a los silabus de los cursos, saber de sus roles de evaluacin, acceder a la biblioteca de su faculta, entre otros. Es preciso evaluar las expectativas del usuario, para redisear las pginas Web de las Facultades de Medicina.
comentar lo hallado en un momento cualquiera, al navegar por los espacios que cada facultad de medicina ha puesto a circular en la NET.
Tema Central y Comentarios

Es preciso entender que el avance cientfico y tecnolgico hace posible que cada minuto, la ciencia sea entendida de manera diferente ; puertas a conocimientos nuevos se abren de manera continua, y lo que hoy consideramos como cierto, pueda que maana no lo sea tanto, la velocidad de estos cambios, hace necesario dominar la forma de movilizar la informacin fluidamente, y de acceder a la misma, a fin de no quedar desplazado por esta corriente. (3) Lo anterior viene engarzado al hecho de que tanto en el cotidiano actuar, como en el contacto virtual, no todo lo que se dice es realmente cierto, es por eso que existen fuentes confiables, y de modo definitivo, las universidades, constituyen (o deberan constituir) una de las ms grandes fuentes confiables, desde todo punto de vista.(4) Es as que a travs de la historia, es las universidades donde se produce la mayor cantidad de conocimientos, y de ellas, que estos parten para ser usados por el mundo. Hoy, la velocidad en que la informacin pueda llegar al mundo, es determinante, y se ha convertido en una franca competencia, que tiene como fin el poder manifestar quien de cada cual es mejor que otro (simple estrategia de mercado). Las universidades por tal, no pueden estar ausentes en esta globalizacin informativa y virtual, por lo que debern
Introduccin
La presente tiene por finalidad realizar una descripcin , de lo encontrado al visitar las pginas web de las 28 facultades de medicina del Per, cabe mencionar que lo comentado, parte de la opinin de un usuario con conocimientos elementales, sobre la bsqueda de datos en la Internet, y no deja de ser una simple exploracin, ya que las pginas web son espacios dinmicos (1), y que estn sujetas por tal, a modificaciones (actualizaciones) peridicas, pero an as, trataremos de describir y
1 Docente Ordinario Facultad de Medicina. Secretario Acadmico de la Facultad de Medicina. Universidad Privada de Tacna.
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abrir sus puertas, para mostrarse y para enlazarse al mundo, haciendo uso de la Internet. (5,6) Precisamente la aparicin del Internet, este sistema mundial de computadoras en red, La Red abri una puerta para que quien busque saber, pueda transmitir sus hallazgos de manera rpida y segura, y que mejor, si parten de un espacio proporcionado por una universidad. Debemos recordar que el origen de Internet, vincul a la milicia americana con las universidades, as que ellas se encuentran involucradas desde la aparicin de esta forma de comunicacin tan importante en la actualidad.(7) Es preciso destacar que la aparicin de la web, World Wide Web, universo de informacin accesible a travs de Internet, fuente inagotable del conocimiento humano, ha permitido el acceso a millones de pginas de informacin. La exploracin en el Web se realiza por medio de un software especial denominado Browser o Explorador, las versiones ms recientes disponen de una funcionalidad mucho mayor tal como animacin, realidad virtual, sonido y msica. Ahora, una pagina web, es un documento electrnico, con informacin especfica sobre un particular, almacenado a u sistema conectado al mundo, para ser consultado por cualquiera. Se pueden combinar textos e imgenes, para hacerlo muy dinmico y atractivo, acceder a su informacin remarcando textos, o vincularse a otras pginas desde una inicial, las entidades educativas, normalmente cuentan con estos documentos, las universidades se han abierto al mundo a travs de estos espacios. (8) La universidades visitadas, usualmente se presentan desde un sitio web o un portal, y de ah hemos podido enlazarnos a la pagina de cada facultad a fin de poder revisar cuales son sus caractersticas. Mariella Ibarra, master en informtica y profesora universitaria, comentaba que la pagina Web de una facultad puede tener diferentes fines, pero que idealmente, de una manera simple, debe brindar informacin elemental de la facultad para cualquier visitante, y adems, poder diferenciar otro tipo de informacin y servicios para los visitantes miembros de la misma comunidad acadmica o de otras similares en cualquier parte del mundo. Lo adecuado adems es que la pgina pueda responder a las expectativas de los usuarios identificados, sean estos externos y visitantes o internos, por tal sus diseos podran partir de una revisin de las necesidades existentes en dichos grupos, aunado a la intencin de institucin.
Se realiz una visita a las 28 paginas de medicina del directorio de la Comisin para la Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina del Per, de las 28 facultades, al momento de la visita 4 no se encontraban operativas o se hallaban en periodo de mantenimiento. Por tanto nuestros comentarios partirn de las 24 restantes. Para acceder a la pagina de la Facultad o Escuela de Medicina fue preciso en todos los casos, inicialmente ingresar al sitio o portal de la universidad a la cual pertenecen. Las paginas sern comentadas desde el punto de vista del acceso, la seccin informativa para el visitante, y la seccin habilitada para el usuario, interno o externo, es decir aquel que espera obtener algn dato o servicio mediante el uso de la pagina web. Todas las paginas revisadas son de muy fcil acceso, identifican de manera clara a la universidad a cual pertenecen, el 92% de ellas se encuentra actualizada y el 96% de ellas poseen un men de uso, de fcil entendimiento y uso. Respecto a la informacin general que brindan, el 71% de ellas posee una resea histrica de la Facultad , el 75 % presenta a sus autoridades claramente, el 71% muestran su plan de estudios, algunas de ellas incluso su curricula, haciendo hincapi en sus objetivos terminales perfil de egreso, 1 de cada cuatro pginas la vincula a otras de inters (enlaces de inters). Casi todas las pginas, presentan la informacin que satisfacerla las necedades bsicas de cualquier visitante, es mas el 100% posee un correo electrnico al cual realizar consultas, pero solo dos de ellas contestaron a lo solicitado por el explorador hasta los 10 das tras realizada la consulta. Si un estudiante de medicina espera encontrar algo mas en las pginas visitadas, ver que, 21% de las pginas brindad una pauta sobre las investigaciones realizadas en su facultad, el 26% un acceso a sistema de biblioteca virtual desde la pagina de la facultad, el 21% poseen publicaciones como manuales o revistas cientficas de la institucin. Si el estudiante es de la misma facultad, ver que el 33% de las pginas poseen una relacin de los docentes, algunas incluso los presentan en el campo especfico de su especialidad, alguna incluso con datos biogrficos y mnimamente con un correo electrnico al cual realizar consultas a cada uno de ellos. Una de cada cuatro pginas presenta los reglamentos de la facultad, una de cada tres los silabus de los cursos (algunas requeran de un password), el 13% presenta los horarios
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de clases as como de un enlace a servicios de consejera o tutora. El 13% tambin presenta los instrumentos de evaluacin para algunas materias, sobretodo del campo clnico. Existen paginas que dan pautas sobre algunos trmites documentarios que realiza la facultad, otras presentan balances financieros, facilidades para acceder a notas, sistemas de matrcula virtual, bsqueda de estudiantes y servicios terceros. Si la pagina web tuviese que brindar mnimamente lo comentado lo descrito lneas arriba, podramos afirmar que ninguna lo hace, existiendo incluso algunas que solamente presentan la parte informativa. TABLA NRO. 1 PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LAS PGINAS WEB DE LAS ESCUELAS DE MEDICINA EN EL PER
Generalidades Caracterstica Fcil acceso Identifica a la Universidad de origen Actualizada a la fecha de la revisin Men simple Historia de la Facultad Autoridades Plan de estudios Correo electrnico para consultas Investigaciones realizadas Enlace a biblioteca virtual Otros enlaces de inters Manuales o guas de prctica Listado de docentes Reglamentos Silabus Horarios de clase Instrumentos de evaluacin Si lo poseen (%) 100 100 92 96 71 75 71 100 21 26 25 21 33 25 33 13 13
Internet en casa (84% de los que poseen computadora tienen conexin de Internet en casa) dato importante para estimar su accesibilidad a la Internet y de modo indirecto el tiempo de uso de la misma. El 100% de los que no tienen Internet en casa acceden desde una cabina pblica, dato particular, el no hacer uso del centro de computo de la facultad, motivo para realizar un estudio sobre este aspecto, quizs, viendo horarios, velocidad, servicios adicionales, privacidad, etc. Sobre el tiempo al que estn expuestos al Internet, vemos el tabla 2 : TABLA NRO. 2 NUMERO DE HORAS DIARIAS DE INTERNET QUE HACEN USO LOS ALUMNOS DE CIENCIAS BSICAS DE LA FAMH.UPT OCTUBRE 2006
Informacin Bsica
Mayores datos
Casi 9 de 10 alumnos hacen uso por mas 1 hora diaria de Internet, la prioridad al uso la tiene la consecucin de informacin (47.6%), un 25.3% prioriza la revisin de sus cuenta de correo electrnico, el 20.6 % para chatear, y un 6.3% para jugar en red. Los estudiantes tienen su perspectiva, referida a los que necesitan saber y que podran obtener fcilmente de la pagina Web de su Facultad, as en orden de prioridad, ellos quisieran estar al tanto de los eventos que organiza su facultad, tambin poder acceder a los silabus, para poder revisar la bibliografa de los cursos futuros, as mismo solicitan que los roles de evaluaciones estn disponibles en la pagina as como los horarios de clase, sobretodo antes de iniciar el ciclo; el acceso simple a la biblioteca virtual y base de datos para investigacin tanto cientfica como bibliogrfica, conocer sus grupos de trabajo, sedes y laboratorios, acceder a las clases de los docentes, acceder a los mismos docentes a travs de un correo electrnico, finalmente el poder revisar sus notas por la red y realizar sus pagos, entre otros relacionados mas bien al entretenimiento. Es posible que tras analizar lo encontrado en las pginas de nuestras facultades y lo que nuestros estudiantes esperan de ellas (y haciendo la salvedad que nuestro objetivo sea el poder satisfacer mayormente la necesidad de los usuarios estudiantes) sera conveniente redisear nuestros espacios, e consideracin a sus sugerencias , posiblemente de esta manera podamos encontrar un medio de difusin formal mas eficaz, y que nos permita
Pero, si bien es cierto, muchas pginas pueden estar diseadas para ser solo informativas, sera conveniente indagar sobre lo que esperan nuestros usuarios (los estudiantes) de sus paginas Web; tras la encuesta al respecto, se ha recogido informacin de lo mas variada, tenemos que resaltar que ellos estn muy en contacto con los sistemas virtuales. Para el desarrollo del espacio Web de la Facultad de Medicina Humana de las Universidad Privada de Tacna, se desarroll una encuesta dirigida a los alumnos del rea bsica, a fin de indagar respecto a sus necesidades informativas en la Web. Observamos que el 73% de los estudiantes han visitado el espacio Web de su Universidad y solo el 36% el de su Facultad. Es un grupo particular de estudiantes, de ellos el 87% posee un ordenador personal y el 73% conexin de
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responder al estudiante con la simple direccin del Web, y que por tal, eleve el porcentaje de visitas a nuestras pginas, ya que ellas sern de utilidad real para los estudiantes de cada Facultad de medicina, en este caso. BIBLIOGRAFA 1. Definiciones de posicionamiento web en buscadores. NeoMinds Consulting . http://www.neominds.com.mx/definicionesoptimizacion-de-motores-de-busqueda-seo.html Principales definiciones de los trminos utilizados en Internet. http://www.informaticamilenium.com.mx/Paginas/ espanol/sitioweb.htm Clara: el gran paso rumbo a la integracin del MERCOSUR Director general de la RNP habla sobre la importancia de las redes acadmicas h t t p : / / w w w. r n p . b r / e s / n o t i c i a s / 2 0 0 3 / n o t 031222.html ROMERO ESQUIVEL , Raul. Evaluacin de Fuentes Confiables en Internet . Centro de 5.
Documentacin y sistemas de Informacin .Universidad de Guadalajara Mexico. http://cedosi.cucs.udg.mx/activos/evaluacion_de_f uentes_de_informacion_en_internet.pdf FERRER, Rosario. Universidad e Internet. Univ. de Valncia, Escola Universitria dEstudis Empresarials. http://www.elprofesionaldelainformacion.com/con tenidos/1997/marzo/universidad_e_internet.html VEGAS , Jess. Internet y la Universidad. Departamento de informtica de la Universidad de Valladolid. http://www.infor.uva.es/~jvegas/cursos/buendia/po rdocente/node1.html ABAITUBA, Josefa. Sobre Internet. Facultad de Filosofa y Letras, Universidad de Deusto, E-48080 Bilbao. Primera edicin: 15/12/96. http://sirio.deusto.es/abaitua/konzeptu/internet.htm RAMIREZ Y COL . Paginas Web Dinmicas. Universidad Nacional Autnoma de Mxico Http://manuales.dgsca.unam.mx/webdina
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INFORMACION PARA LOS AUTORES Aspectos generales Los trabajos enviados a la revista deben observar las siguientes caractersticas: - Temas relacionados al rea de biomedicina y/o odontologa. - Ser inditos. Redaccin: - Redactados en castellano, en papel bond blanco de medida ISOA4 (212x297 mm) en una sola cara a espacio y medio. Los mrgenes sern de 4 cmIzquierdo, 4cm-superior, 3cm-derecho y 3cminferior. - Debe enviarse 1 original impreso y una copia en medios informticos, formato Word. - Los componentes de los artculos considerar: pgina del titulo con autores y breve descripcin profesional, resumen en castellano e ingles, texto y referencias - Se considerar, mximo 6 tablas y 6 figuras (deben estar en formato JPG, GIF o TIF en alta resolucin, si fuesen scaneados deben tener una resolucin de 300 dpi o en caso contrario deben adjuntarse las fotos o slides originales). Descripcin de autor (es) - Nombre del departamento o departamentos y la institucin o instituciones, en las que se realiz el trabajo. - Direccin electrnica del autor. - La bibliografa, se ordenar correlativamente segn su aparicin y se redactar siguiendo las normas del index medicus internacional. DE LOS TRABAJOS ORIGINALES: Considerar el siguiente orden: Resumen y palabras clave en castellano. Resumen y palabras claves en ingles. Introduccin. Material y mtodos. Discusin. Bibliografa. La extensin total del manuscrito, incluyendo bibliografa, no ser mayor de 06ginas. Del resumen: 1. Se presentarn en hoja aparte, teniendo una extensin
mxima de 250 palabras. 2. Partes del resumen: objetivos, material y mtodos, resultados y conclusiones. Despus del resumen se considerar 3 a 6 palabras clave. De los trabajos de Tesis Titulo del trabajo, grado optado, ciudad y pas donde se sustent. Universidad de procedencia y ao de sustentacin. Las partes a considerar sern las mismas que para los trabajos originales. De las comunicaciones cortas, actualizaciones y temas de revisin. Redaccin segn el siguiente esquema: Introduccin. Tema central Discusin. Bibliografa. La extensin total del trabajo, incluyendo bibliografa, no ser mayor de 6 pginas escritas en una sola cara. El resumen se presentar en hoja parte, teniendo una extensin mxima de 150 palabras. Se considerar 3 a 6 palabras clave. Se aceptar como mximo cuatro grabados, esquemas y/ o tablas. De las cartas al editor. Redactadas segn el siguiente esquema : Carta Bibliografa Extensin mxima: 2 pginas. Se aceptar 2 tablas, esquemas, o figuras como mximo. _____________________________________________ Direccin de Envo: Universidad Privada de Tacna Facultad de Medicina Capanique s/n Tacna Peru Y al correo electrnico: medicina@upt.edu.pe La entrega directa se podr realizar en la oficina de secretara de la Faculta de Medicina con solicitud simple dirigida a los editores.
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ET VI TA

RE VIS TA O F ICIAL DE L A FA C ULTAD D E M E D I C I N A HU M AN A DE L A UNIVE RS ID AD P RIVAD A DE TAC N A - N o v iemb re 2 00 6

REVISTA CIENTIFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

Revista ET VITA - Noviembre 2006

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0 0 0 14601 9716 0 0 0 4871 4873 4863 0

(0.00%; (0.10%; (0.27%; (0.00%; (0.33%; (0.41%;

0.00%) 1.75%) 1.72%) 0.00%) 1.03%) 2.46%)

0 14500 9752 0 4897 9757

(0.00%; (0.11%; (0.65%; (0.78%; (2.30%; (0.29%; (0.00%; (0.00%;

0.00%) 1.90%) 1.97%) 2.35%) 7.56%) 1.86%) 0.00%) 0.00%)

0 14527 4873 4874 4855 9748 0 0

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FACTORES ASOCIADOS Sexo masculino Menor de 20 de 20 A 29 de 30 A 39 de 40 A 49 de 50 A 59

Odds Ratio 0.319 2.065 4.587 13.416 9.578 9.782

Valor p 0.095 0.588 0.188 0.017 0.075 0.118

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4850 3980 4253.33 3487.56 4010

0 PESO MAX RN NORMAL MEDIA RN MACROSOMICO PESO MIN

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Fuente: Encuesta de recoleccin de datos (Autor)

Media % DE Peso Mximo PRDIDA DE PESO Peso Mnimo Desviacin Standard

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10,06 6,56 3,46 1,48

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Metodologa del Estudio

SEXO AO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL

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TABLA N 2 DISTRIBUCIN DE FRECUENCIA SEGN EDAD Y SEXO

Sexo Edad Menor de 15 15 24 25 34 35 44 45 54 Mayor de 55 Total

Masculino N 15 19 5 7 3 49 % 23.8 30.2 7.9 11.1 4.8 77.8

Femenino N 1 5 3 2 3 14 % 1.5 7.9 4.8 3.2 4.8 22.2 N 1 20 22 7 12 3 63

Total % 1.5 31.7 35.0 11.1 15.9 4.8 100

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C.D. Eliseo Gustavo Allasi Tejada

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Mtodo para medir la retraccin mucogingival

Retraccin mucogingival horizontal RMH

<3 mm. 34 mm. >4 mm. 1 mm. 23 mm. >3 mm.

Grave Retraccin mucogingival vertical RMV

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Ilustracin 1.1: RMV de 2mm.

Revista ET VITA - Noviembre 2006

Ilustracin 1.8: Hueso de paladar expuesto. Fase Posquirrgica:

Ilustracin 1.6: Desepitelizacin del colgajo, slo la zona palatina.