ARTIGO DE REVISO

Lesiones musculares y deporte

Juan Jos Gonzlez Iturri1

La patologa muscular, representa el problema que con ms frecuencia se encuentra en la prctica diaria de la Medicina del Deporte. Si se totalizan los accidentes deportivos que se originan en un Club de ftbol, los que hacen referencia al msculo son los ms frecuentes y tambin por lo tanto esta patologa es la responsable del mayor nmero de ausencias en los entrenamientos y competiciones. El msculo representa el 40% del peso corporal y en ocasiones, en el deportista un porcentaje superior. Es el motor del movimiento y por lo tanto quien ms acta en la prctica deportiva. Estas reflexiones ponen en evidencia la importancia de la lesin muscular. El accidente muscular necesita ser tratado con competencia y correccin. El error diagnstico y teraputico plantea con frecuencia importantes problemas. La lesin muscular no se debe banalizar. CLASIFICACION Existen muchos trabajos estadsticos sobre el asiento de la patologa muscular en el deporte y su nmero. Se afirma habitualmente que el 75% de las lesiones del deporte son inocentes y transcurren sin consecuencias. No obstante un 3 al 10% son graves y pueden incluso dejar una incapacidad absoluta para el deporte (Heipertz1). La ruptura muscular se produce en la masa muscular en el 85% de los casos y tambin en la unin del msculo y tendn (Mazorra2). Es rara la aparicin de una ruptura total que requiera un tratamiento quirrgico. Lo frecuente es que existan rupturas de menor intensidad producidas casi siempre al comienzo de la actividad deportiva (Durey & Boeda3). La mayor parte de las lesiones musculares se localizan en los miembros inferiores con predileccin por los isquiotibiales, lo que parece indicar que existe un serio compromiso en relacin al cudriceps (Benassy4).

Feldman5 afirma que la mayor parte de las lesiones que aparecen en el ftbol se deben a problemas musculares. El deportista sufre lesiones a nivel del bceps en el 48.6% de los casos (Heipertz1, Benassy4, Ulmeanu6) por insuficiencia de este msculo en relacin al cudriceps (Feldman5, Durey3) y luego el cudriceps (Mazorra2, Ulmeanu6, Durey3) siendo el recto anterior quien ms propensin tiene hacia esta lesin (Benassy4, Ulmeanu6). La ruptura fibrilar en el msculo se origina con mayor frecuencia que la tendinosa. Esto ltimo se da ms en personas de edad y por encima de los 40 aos. En un trabajo de revisin efectuado recientemente (19931994) se destaca como en una temporada deportiva la lesin muscular supone el 42% de las lesiones totales muy por encima de las ligamentosas, el 23%; seas el 9%; articulares el 9% (tabla I). Haciendo referencia a las lesiones que se han producido en un equipo de ftbol durante 15 aos (1980-1994) se ve que la patologa muscular supone el 38% tambin muy por encima de las lesiones ligamentosas el 19%; articulares el 9% o insercionales el 10% e incluso seas el 15%. En relacin a las lesiones musculares en una temporada deportiva (aproximadamente 160 jugadores estudiados) las sobrecargas las que ocupan el mayor nmero de lesiones (34%) por encima de las contusiones el 29%, las contracturas 18% y las rupturas el 18%. En la tabla II se resea a qu nivel y en concreto en el ftbol se producen ms lesiones musculares. Destacan los adductores, siguiendo los isquiotibiales y el recto anterior del cudriceps.
TABLA I Lesiones musculares deporte

C.A. Osasuna 93/94

Musculares 42%

1. Especialista en Rehabilitacin, Medicina Fsica y Medicina del Deporte Profesor Asociado de Rehabilitacin en el Deporte. Universidad de Navarra Pamplona. ESPAA. Direccin para correspondencia: Dr. Juan Jos Gonzlez Iturri Centro de Rehabilitacin y Medicina de la Educacin Fsica C/ Iturrama 43 Bis A 31007 Pamplona. ESPAA E-mail: iturri@arrakis.es
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 4, N 2 Mar/Abr, 1998

Heridas 1% Otras 1% Oseas 9%

Tendinosas 5% Crecimiento 2% Articulares 9% Raquis 4% Insercional 4% Ligamentosas 23%

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TABLA II Lesiones musculares deporte

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TABLA IV BENIGNAS CONTUSIONES HEMATOMAS FATIGA MUSCULAR (ESPASMO) CONTRACTURA ELONGACION CALAMBRE SEVERAS RUPTURA FIBRILAR DESGARRO MUSCULAR RUPTURA MUSCULAR HERNIA MUSCULAR

35

30

27
25

28

20

17
15

10

8 3 4 1 5 3 1
Glteo May. Peroneos Vasto Int. Paralumb.

6 1
Fascia Lata

1
Trapecio

2
Pectoral May.

TABLA III CALAMBRE ESPASMO MUSCULAR CONTRACTURA ELONGACION DESGARRO RUPTURA CONTUSION HEMATOMA DISLACERACION HERNIA GRANULOMA CICATRICIAL MIOFIBROSIS MIOSITIS ATROFIA

Se considera que es imprescindible clasificar con exactitud los distintos problemas que se dan a nivel muscular en los deportistas. Se han de utilizar trminos claros como son los de contusin, contractura, calambre, elongacin, hematoma o bien ruptura fibrilar, ruptura muscular, hernia, sin olvidarnos de esa variada terminologa que suponen las complicaciones como son los granulomas cicatriciales, las calcificaciones, quistes post-traumticos, abscesos, miositis osificante... (tabla III). Se pueden enmarcar las lesiones en benignas y severas situando dentro de las primeras a las contusiones, hematomas, contracturas, elongaciones y los calambres y en las segundas las rupturas fibrilares, sobretodo las rupturas musculares y las hernias (tabla IV). Otra clasificacin es la que enmarca a las lesiones en agudas o crnicas. Preocupa y se da mucha importancia a la clasificacin y terminologa en las lesiones musculares. Es importante que todos los que desarrollan su trabajo en el campo de la Medicina del Deporte hablen el mismo idioma. En ocasiones los xitos y/o fracasos que tanto preocupan a los medios de comunicacin se deben precisamente a la carencia formal de una clasificacin seria de la lesin muscular. ETIOPATOGENIA Frecuentemente el msculo crea su propia lesin, en estiramientos o contracciones exageradas. El morfotipo brevilneo e hipermusculado se describe clnicamente como el de la persona que puede presentar accidentes musculares. En el plano biomecnico el accidente aparece siempre en msculos poliarticulares a los que se exige una tensin violenta, y contraccin en un segmento de la extremidad en asincronismo articular. Es el caso del recto anterior del cudriceps y del sartorio en el chut del futbolista: las dos acciones de estos msculos se ponen en funcin simultneamente (flexin de cadera y extensin de extremidad). El mal entrenamiento, por defecto o por exceso, la insuficiencia de calentamiento y la fatiga al final de una competicin se encuentran frecuentemente en el origen de los accidentes musculares. El fro y la humedad apoyan el probleRev Bras Med Esporte _ Vol. 4, N 2 Mar/Abr, 1998

Vasto externo

Isquio tibiales

Gemelos

Esta revisin hace referencia al ftbol. Quizs no sea posible extrapolar la patologa muscular a otras acciones deportivas como son las que se originan en el atletismo, deporte individual y variado. No obstante si que se puede sacar la conclusin de que la patologa muscular supone el 30-40% de las lesiones deportivas de un equipo o grupo de trabajo. TERMINOLOGIA El concepto de lesin muscular se ampara en la benignidad y/o en la severidad lo que viene dado por el momento en que se inicia la actividad deportiva tras la lesin.

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Tibial Ant.

Recto Int.

Adductor

Psoas

Recto

Fig. 1

Fig. 2

ma. La edad de la persona y la falta de una alimentacin equilibrada tambin puede ser un factor que lo favorezca. Las actividades deportivas en las que ms frecuentemente se plantean estos problemas son el ftbol, rugby y en algunas especialidades del atletismo. CLINICA Y DIAGNOSTICO Partiendo de la base de que la etiopatogenia es diferente y que pueden darse lesiones musculares ms o menos parecidas pero diferentes en su gravedad y por consiguiente en el tratamiento y pronstico, es lgico que haya que plantearse de inmediato la gran repercusin que tiene el estudio de los signos que se ven y de los sntomas que cuenta el deportiva sobre lo acaecido en el momento de producirse la lesin. El diagnstico se basa en la clnica, en los sntomas y los signos que se encuentran. A pesar de llo la ratificacin de las lesiones es fundamental y por ello se sigue trabajando en conseguir un mejor diagnstico y aplicado el tratamiento, acortar el tiempo de lesin (figuras 1 y 2). A veces es difcil distinguir cul es la frontera de la lesin llamada fisiolgica y la lesin mnima anatmica. Es imposible separar ambos cuadros. Por llo, el pronstico ms optimista puede estar equivocado; hay que ser expectante y dar el alta clnica slamente cuando se ha realizado un examen clnico serio, teniendo en cuenta los test de curacin como pueden ser el trabajo isomtrico analtico del msculo en cuestin, trabajo contraresistencia etc. En la actualidad el diagnstico de gravedad que se hace con la clnica ha de ser apoyado con un examen paraclnico fiable y simple como es la ecografa. El examen ecogrfico puede ser comparativo en la evolucin. Clnica Es fundamental en el diagnstico la descripcin del cmo se produjo el accidente; la inspeccin muscular es importante, aunque hay que tener en cuenta que si la lesin es intraRev Bras Med Esporte _ Vol. 4, N 2 Mar/Abr, 1998

muscular, profunda, el posible derrame se limita al interior del msculo y la reabsorcin es larga, no encontrando signos externos; la palpacin tiene gran importancia, lo mismo que la movilizacin pasiva, los estiramientos que no deben producir excesivo dolor, as como la movilizacin activa y el trabajo resistido. Se ha de valorar desde el punto de vista clnico si el traumatismo ha sido interno, externo, dbil o violento; qu tipo de dolor refiere el deportista; si se ha producido de inmediato, tardo, progresivo, cuantificando si es dbil, medio o intenso; se ha de valorar la inspeccin lo mismo que la palpacin; la impotencia hay que cuantificarla, expresando en posible o imposible en cuanto a los movimientos pasivos, activos y resistidos. Diagnstico A. Contusin El msculo en contraccin por el trabajo que est realizando es golpeado violentamente, estallan capilares en el choque y aparece o no un hematoma. El estallido del tejido puede producir trastornos, se puede infiltrar y pueden darse dislaceraciones de los haces musculares (Gonzalez Iturri7,8) (figura 3). Una simple contusin aunque sea mnima produce dolor local; la marcha es normal, sin embargo es difcil la flexin forzada de la extremidad si el golpe se ha producido a nivel del recto anterior del cudriceps; la importancia de este tipo de lesin se juzga a partir de la impotencia funcional; con la imposibilidad de flexionarse, de situarse en cuclillas, de subir una escalera. Se constata que una contusin se ha curado cuando se restaura la accin total de movimiento, no hay dolor y la fuerza del msculo afecto es idntica a la de la otra extremidad. Tiene mucha importancia el tratamiento de las contusiones musculares ya que de no realizarlas con correccin en ocasiones pueden abocar hacia una miositis osificante.

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Fig. 3

Fig. 4

B. Elongacin Las circunstancias en que se suceden son simples y estereotipadas: en el curso de un esfuerzo intenso, carrera, sobreviene un dolor vivo, repentino que origina impotencia funcional moderada; el deportista puede terminar su esfuerzo o su competicin a un ritmo ms lento. El examen clnico confirma el diagnstico de la lesin: el dolor cede con el reposo y aumenta con la movilizacin activa simple o contrariada aunque muchas movilizaciones son posibles. El msculo aparece contracturado en toda su longitud y la palpacin despierta dolor; no hay equmosis ni tumefaccin. La evolucin es siempre favorable si el deportista respeta un cese de actividad fsica durante 5 10 das. No respetar sto puede originar que la elongacin se convierta en un desgarro. La ecografa realizada al tercer da traduce un aspecto hipoecognico ms limitado con modificacin moderada de la eco-estructura muscular y aumento del espesor del msculo que es representacin del edema o ligero desangramiento no organizado: es el aspecto ms difcil de interpretar. Se trata una contractura-elongacin o de un desgarro mnimo en su comienzo? C. Contractura La contractura puede traducir una asfixia muscular localizada sin el posible fallo anatmico de la elongacin o quizs la sintomatologa de una ruptura ms o menos pequea. En principio no es ms que la exageracin de un fenmeno banal debido al excesivo trabajo deportivo (Gonzalez Iturri9). Duele una parte o la totalidad de un msculo, incluso en reposo, contrctil en la palpacin, con dolor al estiramiento, siendo mayor al actuar en contraccin contraresistencia. Se habla de contractura cuando aparece una molestia muscular desagradable como una disfuncin motora y dolor a la palpacin. Ms bien es un problema de sobrecarga por el entrenamiento y/o competicin.

D. Calambre Zuber en 1879 defini al calambre como una contraccin dolorosa, involuntaria y pasajera de ciertos fascculos musculares asociados de un msculo o ciertas fibras. Existe un sufrimiento muscular por dficit circulatorio dndose el espasmo de un pequeo fascculo y una fatiga acumulada. Provoca impotencia funcional inmediata. Dolor que permanece en reposo, a la contraccin, al estiramiento y a la palpacin. Se origina por un trabajo excesivo del msculo en anaerobiosis, producindose demasiado cido lctico y cido intrafibrilar, lo que perturba los cambios inicos de membrana. Esto se agrava por la continua accin del esfuerzo, y se instala un crculo vicioso, ya que se impide por la contraccin la llegada del aporte sanguneo y oxgeno que elimine el cido lctico. En el ftbol es muy tpica esta lesin y aparece en general a nivel de la masa gemelar, sleo y en la fascia plantar. E. Ruptura fibrilar La circunstancia de aparicin es idntica tanto si se trata de un desgarro moderado o de una ruptura parcial del msculo. En una competicin y/o entrenamiento, en una prueba de velocidad, en un salto, en un chut. El deportista se detiene repentinamente a causa de un dolor violento a veces sincopal, persiste en el reposo y rpidamente se convierte en una molestia sorda, punzante, con una gran impotencia funcional, a veces total. El examen clnico es la llave del diagnstico: El deportista examinado precozmente demuestra sufrimiento. La movilizacin activa suele ser difcil, a veces imposible. La palpacin, realizada con delicadeza, localiza el punto de dolor selectivo asociado a una contractura reaccional segmentaria del msculo lesionado. La hendidura, tumefaccin, equmosis, confirma el diagnstico de lesin sobretodo si sta se ve precozmente. La equmosis y la tumefaccin nodular a veces fluctuante, confirman el hematoma que se drena frecuentemente a lo largo de las aponeurosis y de las vainas tendinoRev Bras Med Esporte _ Vol. 4, N 2 Mar/Abr, 1998

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sas, apareciendo al tiempo la equmosis a distancia de la lesin. La ecografa objetiva un aspecto hipo-ecgeno o anecgeno bien delimitado con refuerzo posterior de ecos, que traducen el derrame sanguneo. La equmosis puede permitir etiquetar al problema de una lesin superficial intersticial y que la recuperacin va a ser rpida. Por el contrario, cuando el hematoma es interno, intramuscular, puede evolucionar caprichosamente hacia una reabsorcin rpida o a un tabicamiento que depender de la terapia empleada. Esto priva de conocer el pronstico y hay que preveer un cese largo de la actividad fsica (Louviere10). Si se tiene cuidado de examinar da a da el msculo lesionado y se sigue la evolucin de la condicin hemtica se percibe que la fluctuacin crepitante se convierte progresivamente en un empastamiento; para endurecerse y retraerse, formando un ncleo duro y limitado. F. La ruptura muscular Es el caso ms grave, el espasmo muscular agudo. En la ruptura muscular de aparicin reciente el cuadro clnico est dominado por el dolor sincopal, el chasquido caracterstico, el hachazo inicial, la retraccin del cuerpo carnoso del msculo que ha sufrido la ruptura, producindose una verdadera hernia muscular por encima del hachazo. La tumefaccin y la equmosis cuantifican la importancia del hematoma, la impotencia funcional es instantnea, duradera, impide todo esfuerzo. La ecografa muestra un aspecto francamente anecgeno y sobretodo una imagen de badajo de campana lo que traduce la solucin de continuidad, con las fibras retrctiles de la cavidad hemtica. En las rupturas antiguas, predomina el cuadro de impotencia dolorosa moderada, con retraccin muscular y de aparicin del hachazo. La palpacin permite apreciar la existencia de una cicatriz fibrosa. G. Otras lesiones musculares A. GRANULOMA CICATRICIAL Es una complicacin de la ruptura parcial, ruptura severa o desgarro mal tratado. La cavidad que se encuentra en la retraccin muscular es colonizada poco a poco por un tejido cicatricial denso, lo que hipoteca el desarrollo muscular y hace que la contraccin y movilizacin sean dolorosas (Zuinen11). B. MIOSITIS TRAUMTICA La inflamacin en el tejido muscular como consecuencia del traumatismo puede originar lesiones degenerativas que terminan en una metaplasia de tipo fibroso, de tipo seo, con osificaciones heterotpicas. C. MIOSITIS OSIFICANTE Es preferible el trmino de hematoma osificante al de miositis osificante ya que se prejuzga que se va a osificar antes de que se d este hecho.
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Es la complicacin del hematoma intramuscular profundo que se calcifica; siempre en la proximidad sea (figura 4). Podemos citar tambin a la miositis simple que es una inflamacin muscular difusa de la estructura muscular, como consecuencia de una contraccin regional, ya sea por enfermedad sistmica o no. D. HERNIA MUSCULAR Ruptura aponeurtica bajo la accin de un traumatismo violento. Las fibras musculares se insinan entre los bordes aponeurticos y vienen a herniarse. En la contraccin se palpa un saliente doloroso que difcilmente se puede reducir. EVOLUCION DE LAS LESIONES MUSCULARES A. La cicatriz fibrosa Es el aspecto evolutivo ms clsico que se encuentra en la evolucin del accidente muscular. En el cuadro clnico predomina la persistencia de una contractura con induracin local, ndulo cicatricial y molestias dolorosas en el esfuerzo. Esta cicatriz aparece hacia las tres semanas. La ecografa: la aparicin de finos sacos en la cavidad lquida, adems de la confirmacin de un aspecto hiper-ecgeno, confirman la cicatriz fibrosa, granuloma cicatricial, localizando la zona de debilidad posterior del msculo (Benezis12). B. El hematoma enquistado Es una complicacin frecuente que se encuentra en la evolucin de accidentes musculares. Este hematoma se traduce por la persistencia de una tumefaccin fluctuante situada en las cercanas de la lesin anatmica inicial. Existe por otro lado una zona dolorosa en la movilizacin y al estiramiento, que produce una impotencia moderada pero persistente. La ecografa visualiza un aspecto anecgeno persistente, cercado de un ribete fino. C. La miositis osificante Es la complicacin ms grave, pero tambin la ms rara de los accidentes musculares del deportista. Se produce por la realizacin de maniobras intempestivas en el msculo lesionado (masaje, infiltraciones, proseguir en la actividad deportiva). Esta complicacin mayor aparece desde las primeras semanas de evolucin del accidente muscular agudo: el hematoma se invade de osteoblastos. Hay que temer esta complicacin, ante un cuadro clnico de molestias dolorosas persistentes, contractura asociada a una tumefaccin con prdida del bamboleo muscular y retraccin, que hacen imposibles todos los test de contraccin-resistida y de estiramiento. La ecografa antes que la radiografa convencional objetivar el osteoma muscular. La asociacin de un aspecto de hiper-ecogenidad a una imagen en cono de sombra subya-

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cente, confirma la organizacin del osteoma. La aparicin de esta complicacin puede hipotecar el futuro de la carrera deportiva. CONCLUSION Quizs sean demasiados trminos para una misma o parecida lesin. El problema est en hacer ver al deportista cual es el diagnstico exacto y que no son iguales todas las lesiones musculares y por lo tanto los tratamientos y el pronstico. Tericamente con una buena prevencin no tendran porqu producirse lesiones musculares. Nada ms lejos de la realidad. Estudiando en medicina el problema en aras a prevenirlo, los tcnicos inmersos en la necesidad de resultados deportivos aumentan la cantidad de entrenamiento y es por lo que se siguen dando estos problemas. Unos investigan para evitarlo y otros para hacer ms deporte y por lo tanto a la larga para producir ms lesiones. Es muy importante el diagnstico clnico de la lesin muscular. Adems de la clnica se pueden utilizar medios ms sofisticados y hoy en da la ecografa es la que da un gran beneficio diagnstico lo mismo que la resonancia magntica nuclear.

REFERENCIAS
1. Heipertz W: Medicina del deporte. Barcelona: Edit. Labor, 1968. 2. Mazorra R: Ruptura de miofibrillas. Tratamiento y complicaciones. Ap Med Dep 1969;6:69-73. 3. Durey A, Boeda A. Medicine du football. Paris: Edit. Masson, 1978. 4. Benassy J. Traumatologa deportiva. Paris: Edit. Toray-Masson, 1978. 5. Feldman. Aspectos mdicos del ftbol. Buenos Aires: Edit. Panamericana, 1978. 6. Ulmeanu FL: Medicina de la cultura fsica. Mexico: Edit. Mjico, 1969. 7. Gonzalez Iturri JJ. Diagnstico diferencial de las lesiones musculares. Dolor & Inflamacin 1992;5:9-15. 8. Gonzalez Iturri JJ, Stuyck J, Saudo I: Lesiones musculares en el deporte: diagnstico y tratamiento. Rehabilitacin 1983;17:181-202. 9. Gonzalez Iturri JJ. La contractura muscular. Encuentros mdicos 1991: 29-30. 10. Louviere R: Histo-pathologie de la lesion musculaire du sportif. Rgnration du muscle stri. L.M.M. Medicine du Sud-Est. T. XXIV. Mayo 1988. 11. Zuinen C, Sitraux P, Fose E, Carlier L: La pathologie musculaire. J Traumatol Sport 1984;1:38-44. 12. Benezis CH, Gonzalez Iturri JJ. Los accidentes musculares. Correlaciones ecoclnicas. Archivos de Medicina del Deporte 1995;12:387-393.

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