Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

I.

IDENTITAS PASIEN Ny. M 43 tahun Perempuan Ngembe RT06/RW02 Beji - Pasuruan Islam Menikah Petani 27 Mei 2013 01 Juni 2013 00-10-66-70 : autoanamnesis

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal MRS Tanggal KRS Medical record II. ANAMNESIS Keluhan Utama

Lemah anggota gerak sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS pasien mengeluhkan tiba-tiba lemah pada anggota gerak sebelah kirinya. Awalnya tangan kiri dan kaki kiri gerak-gerak sendiri, lalu kemudian tangan kiri dan kaki kiri pasien tiba-tiba lemah dan sulit digerakkan, hal ini terjadi saat pasien sedang duduk-duduk. Sebelumnya pasien merasa sering kesemutan. nyeri kepala tidak ada. Pasien dalam keadaan sadar, tidak ada kejang, dan tidak ada muntah. pasien mengeluhkan pipi kiri tebal dan bicaranya pelo. BAB normal, BAK normal Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu, tidak terkontrol Riwayat DM (+) sejak 6 bulan yang lalu, GDS tertinggi 250 mg/dl,tidak terkontrol

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

Riwayat stroke disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi pada keluarga (kakak pasien) (+) Riwayat stroke (-) Riwayat diabetes melitus (-) RESUME ANAMNESIS Ny.M, 43 tahun datang ke RSUD Bangil dengan keluhan utama lemah anggota gerak sebelah kiri, mendadak, timbul pada saat istirahat, nyeri kepala(-), kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan adanya riwayat hipertensi dan riwayat DM sebelumnya. Pada riwayat penyakit keluarga ditemukan kakak pasien menderita hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM Tekanan darah Denyut nadi Jantung Paru Suhu : : : : : kanan : 190/130 mmHg, kanan : 68 x/mnt,teratur, HR 36,7oC Respirasi : 21x/mnt kiri : 190/130 mmHg kiri : 68 x/mnt,teratur

: 68 x/mnt, irama teratur

B. STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN 2) FUNGSI LUHUR 3) KAKU KUDUK : : : Composmentis GCS : E4 M6 V5 Normal tidak ada

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau 2. N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna Kanan Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Keterangan normal Kanan Normal Kiri Normal Keterangan Normal

3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis (-) Pupil Bentuk Bulat Ukuran 3 mm Gerak bola mata Normal Refleks pupil Langsung (+) Tidak langsung (+) 4. N. IV (Trokhlearis) Gerak bola mata 5. N. V (Trigeminus) Motorik Sensibilitas Refleks kornea 6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi Kanan (+) (-) (-) Kanan (+) (+) (+) Kanan Normal

Kiri (-) Bulat 3 mm Normal (+) (+)

Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal

Kiri Normal

Keterangan Normal

Kiri (+) (+) (+)

Keterangan Normal Normal Normal

Kiri (+) (-) (-)

Keterangan Normal Normal Normal

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

7. N. VII (Facialis) Tic Motorik: - sudut mulut - menutup mata - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial Daya perasa Tanda chvostek 8. N. VIII (Akustikus) Pendengaran Kanan (+) Kiri (+) Kiri Normal Normal (+) Keterangan Normal Keterangan Normal Normal Normal Kanan (-) normal (+) (+) (+) (+) (+) (-) Kiri (-) turun (+) (+) (+) dangkal (+) (-) Keterangan Normal Parese N VII sinistra sentral

Normal Normal

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings Normal Daya perasa Normal Refleks muntah (+) 10. N. X (Vagus) Arkus farings Dysfonia 11. N. XI (Assesorius) Kanan Normal (-)

Kiri Normal (-) Kiri

Keterangan Normal Normal Keterangan Normal Normal Eutrofi

Kanan Motorik M Normal emalingkan kepala Normal M Eutrofi engangkat bahu Trofi 12. N. XII (Hipoglossus) Motorik Trofi Tremor Disartri Kanan Normal Eutropi (-) (+)

Normal Normal Eutrofi

Kiri Melemah Eutrofi (-) (+)

Keterangan Lidah deviasi ke sebalah kiri Parese N XII

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

IV. SISTEM MOTORIK Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut Refleks Kremaster V. SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif (tekan, arah, posisi) VI. REFLEKS Kanan Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Patologis Babinski (-) Kiri (-) 5 Keterangan Refleks fisiologis meningkat Kanan (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+) Keterangan Normal 5 5 Normal Eutrofi (-) Kiri 4 4 Normal Eutrofi (-) Keterangan Kesan: Hemiparese sinistra

5 5 Normal Eutrofi (-) (-) (-) (+)

4 4 Normal Eutrofi (-) (-) (-) (+)

Kesan: Hemiparese sinistra Normal Eutrofi Normal Normal Normal Normal

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout VII. FUNGSI KORDINASI Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

(-) (-) (-) (-) Kanan N N SDN SDN SDN

(-) (-) (-) (-) Kiri N N SDN SDN SDN

Refleks patologis (-)

Keterangan Tidak ada gangguan koordinasi Tidak ada gangguan koordinasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

VIII. SISTEM OTONOM BAB normal, BAK normal IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque b. Kernig c. Patrick d. Kontrapatrick e. Valsava test f. Brudzinski I dan II X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan : Composmentis, GCS : E4 M6 V5 : 190/130 mmHg : 68 x/mnt,teratur : 21 kali permenit : : : : : : tidak terbatas tidak terbatas -/-/-

Fungsi luhur : Normal Rangsang meningeal : (-)

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

Saraf kranial sinistra sentral Motorik Sensorik Kordinasi Otonom Refleks Fisiologis Patologis D. DIAGNOSA

: parese N VII sinistra sentral dan parese N XII : Kesan hemiparese sinistra : Normal : Tidak ada gangguan koordinasi : BAK dan BAB normal : Refleks fisiologis meningkat : Ref. Patologis (-)

DIAGNOSA KLINIS DIAGNOSA TOPIK

: Hemiparese sinistra Hipertensi Grade II : hemiparese serebri dextra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke non hemoragik ec trombus DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik ec emboli

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Rontgen thoraks Head CT-Scan EKG F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin (27 Mei 2013) Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 13,5 gr% : 8.500/mm3 : 213.000/mm3 : 40 vol%

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

3. Kimia Darah ( 27 Mei 2013): Glu Kolesterol HDLD TG-B BUN Uric Kreatinin Ureum : 207,1 mg/dl : 276 mg/dl : 31,0 mg/dl : 144 mg/dl : 10 mg/dl : 7,0 mg/dl : 1,0 mg/d : 21,4 mg/dl

G. DIAGNOSIS AKHIR Stroke non hemoragik ec thrombus+Hipertensi Grade II+ DM tipe II+Dislipidemia H. PENATALAKSAAN a. Umum Kontrol Vital sign dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Mobilisasi dan rehabilitasi medik IVFD NS 0,9% 16 tetes/menit Aspilet 1x80 mg Inj. Citicolin 2x500mg Inj. Ranitidin 2x1 Simvastatin 1x10 mg pada malam hari Jika Tekanan darah diatas 220 berikan Tensilo/Herbeser Pasang DC

b. Khusus

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

FOLLOW UP Rabu, 29 Mei 2013 S O : lemah pada tangan kiri dan kaki kiri : kesadaran: komposmentis TD : 160/100 mmHg Nadi: 90x/menit, teratur Nafas : 20x/menit Suhu: 36,7C Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : Parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII sinistra sentral Motorik : hemiparese sinistra Kekuatan otot 5 4 Sensorik N N 5 4 N N Koordinasi : Normal Otonom : BAK dan BAB normal Refleks Fisiologis : Patologis : -/: Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade II+ DM tipe II : IVFD NS 0,9% 16 tetes/menit Aspilet 1x80 mg Inj. Citicolin 2x500mg Inj. Ranitidin 2x1 Simvastatin 1x10 mg pada malam hari

A P

Jumat, 31 Mei 2013 S O : lemah pada tangan kiri dan tungkai kiri : kesadaran: komposmentis TD : 160/100 mmHg Nadi: 90x/menit, teratur Nafas : 18x/menit Suhu: 36,8C Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII Motorik : hemiparese sinistra

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

A P

5 4 Sensorik N N 5 4 N N Koordinasi : Normal Otonom : BAK dan BAB normal Refleks Fisiologis : / Patologis : Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade I+ DM tipe II : IVFD NS 0,9% 16 tetes/menit Aspilet 1x80 mg Inj. Citicolin 2x500mg Inj. Ranitidin 2x1 Simvastatin 1x10 mg pada malam hari

Kekuatan otot

: -/-

Sabtu, 01 juni 2013 ACC KRS

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

10

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

PEMBAHASAN Definisi Stroke Stroke merupakan salah satu penyakit serebrovaskuler yang menjadi sebab kematian dan sebab utama cacat menahun. Stroke adalah pembentukan defisit neurologik fokal atau umum terjadi secara mendadak atas dasar gangguan peredaran darah otak serta mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu. Defisit neurologi disini adalah adanya gangguan fungsi neurologik. Mendadak menunjukkan suatu periode waktu yang singkat (beberapa menit, jam bahkan hari). Berdasarkan vaskuler berarti kelainan primernya terdapat pada peredaran darah ke otak1. Penyakit serebrovaskular dapat diklasifikasikan sebagai berikut:2 1. Penyakit oklusi: trombosis arteri atau vena yang merupakan awal terjadinya infark serebrip 2. Transient cerebral ischemic tanpa infark 3. Perdarahan: ruptur pembuluh darah, sering dikaitkan dengan hipertensi maupun malformasi pembuluh darah 4. Malformasi pembuluh darah akibat abnormalitas pembuluh darah: aneurisma 5. Penyakit degeneratif arteri yang dapat menyebabkan oklusi atau perdarahan 6. Penyakit inflamasi dari arteri Onset akut dari dari infark atau perdarahan pada penyakit serebrovaskuler biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular dan menyebabkan gangguan fungsi otak (hemiplegi, penurunan kesadaran, dll) dan stroke merupakan salah satu diantaranya. Jadi stroke merupakan suatu sindroma yang ditandai dengan gejala klinik yang berkembang dengan sangat cepat baik gejala fokal maupun global, yang berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain vaskular2.

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

11

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

Klasifikasi1 Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinik, etiologi dan lokalisasi lesi. a. Berdasarkan etiologi 1) Infark otak 2) Perdarahan intraserebral 3) Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarachnoid) b. Berdasarkan stadium klinik 1. Transient Ischemic Attack (TIA): defisit neurologis dalam durasi kurang dari 24 jam. 80% dari semua TIA hilang dalam waktu kurang dari 30 menit. 2. Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit (PRIND): defisit neurologi yang dapat hilang dalam waktu lebih dari 24 jam. 3. SIE (Stroke In Evolution), yaitu defisit neurologic yang bertambah berat selama beberapa jam atau hari. 4. Completed Stroke, yaitu suatu defisit neurologik yang menetap atau hanya berubah sedikit selama observasi, dan akan menghilang setelah lebih dari 3 minggu atau menyebabkan kecatatan. c. Berdasarkan lokasi lokalisasi lesi 1. Sistem karotis 2. Sistem vertebrobasiler Faktor Resiko Stroke1 A. Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Pernah stroke

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

12

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

B. Faktor minor Hiperlipidemia Obesitas Kelainan darah Merokok Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia. Sedangkan faktor yang tidak dapat dimodifikasi adalah jenis kelamin, suku bangsa, dan genetik3. Perbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli 2 Onset Perdarahan intraserebri Umumnya terjadi saat beraktivitas Infark thrombosis Saat istirahat, Biasanya diawali gejala prodormal pusing (TIA dengan defisit neurologis Gejala berangsurangsur progresif dalam hitungan menit atau jam Penyakit jantung aterosklerosis Sering hipertensi Pada fase akut adanya area avaskuler, edem Bersih Emboli Terjadi saat beraktivitas, gejala muncul dalam waktu beberapa detik atau menit Gejala mungkin cepat terjadi, pasien biasanya sadar Aritmia atau infark jantung (sumber emboli biasany dari jantung) Normal Pada fase akut adanya area avaskuler, edem, kemudian berubah Bersih

Gejala

Hemiplegi cepat terjadi

Penemuan khusus Tekanan darah Penemuan CT-scan CSF

Hipertrofi jantung, hipertensi retinopati Hipertensi berat Peningkatan densitas, mungkin darah dalam ventrikel Mungkin berdarah

Beberapa Penyakit Jantung yang Menyebabkan Cerebral Iskemia4

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

13

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

Suatu emboli biasanya masuk melalui sistem karotis, sangat jarang melalui sistem vertebrobasilaris. Sebagian besar kasus berasal dari penyakit jantung. Sebagian besar stroke secara langsung berhubungan dengan penyakit jantung. Diketahui bahwa kelainan jantung yang dapat menyebabkan stroke selalu diawali dengan TIA pada beberapa kasus. Kelainan jantung yang dapat menyebabkan gangguan fungsi otak melalui 4 jalur,yaitu: 1. Emboli yang berasal dari penyakit katup jantung, dinding jantung, dan ruang jantung. 2. Operasi jantung dapat menyebabkan kerusakan otak secara cepat atau lambat. 3. Gangguan curah jantung karena kelainan ritme yang hebat atau dekompensasi menyebabkan penurunan perfusi otak. 4. Obat-obatan yang digunakan pada gangguan sirkulasi dapat mengganggu fungsi otak. Beberapa penyakit jantung yang sering menyebabkan stroke adalah: 1) Infark miokard Infark miokard sering mengenai endokardium ventrikel kiri serta diikuti dengan penyumbatan emboli arteri otak. Infark miokard akut juga sering menyebabka trombosis mural. Infark miokard yang masif, bila mngenai septum disertai fibrilasi atrial atau payah jantung merupakan faktor risiko yang paling tinggi dalam 6 minggu pertama untuk mendapat kan stroke. 2) Penyakit katup jantung Kelainan katup jantung misalnya stenosis mitral akibat penyakit jantung reumatik berupa valvulitis dapat menyebabkan stroke emboli. Emboli pada arteri cerebri media merupakan komplikasi tersering. 3) Kardiomiopati Kardiomiopati dapat menyebabkan emboli sistemik, paru dan otak. Trombus berkumpul pada bagian apeks ventrikel kiri dan kanan, dan emboli akan lepas dan bergerak mengikuti aliran darah ke paru atau otak. Pada infark otak terutama pada dewasa muda, yang tidak ditemukan adanya ateroma, kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung, maka mungkin faktor risiko nya adalah kardiomiopati. 4) Aneurisma jantung Aneurisma yang besar pada jantung dapat diketahui dengan melihat perubahan gambaran EKG pada pasien infark miokard, dan diagnosa pasti dapat ditegakkan Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil 14

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

dengan ekokardiografi. Adanya turbulensi pada pembuluh darah, yang akan berkembang menjadi gagal jantung kongestif dan disritmia berat, ditambah adanya fibrilasi atrial memungkinkan untuk terbentuknya trombus mural dan emboli. Dasar diagnosis 1. Dasar diagnosis klinis Adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese n.VII sinistra sentral dan parese N.XII. Pada pasien ini juga ditemukan faktor risiko stroke, yaitu hipertensi, diabetes mellitus dan riwayat stroke sebelumnya. 2. Dasar diagnosis topik Sistem karotis dekstra: pada pasien ditemukan adanya hemiparese sinistra dan parese n.VII sinistra sentral. 3. Dasar diagnosis etiologis Diagnosis stroke infark (nonhemoragik) ec trombus: ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (-) 4. Dasar diagnosa banding Stroke non hemoragik ec emboli: tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada nyeri kepala. 5. Dasar diagnosis akhir Stroke infark karena ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (-). Hipertensi grade II karena TD 160/100 mmHg. DM tipe II karena ada riwayat DM tipe II dan GDS 207,1 mg/dl

Rencana penatalaksanaan selanjutnya Konsul fisioterapi Edukasi diet Anjuran control rutin Hipertensi dan Diabetes Mellitus

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

15

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK

DAFTAR PUSTAKA 1. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. 2. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States of America: Appleton & Lange, 1988. 3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vascular Disorders of the Central Nervous System In Duus Topical Diagnosis in Neurology 4th Completely Revised Edition. New York: Thieme, 2005. 443-445. 4. Toole JF. Cardiac Causes of Cerebral Ischemia in Cerebrovaskular Disorders 3th. New York: Raven Press, 1984.168-171

Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS RSUD Bangil

16