Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Hampir seluruh tubuh manusia dapat diserang,namun yang paling sering adalah Organ Paru. Penyakit ini sering dihubungkan dengan tempat tinggal didaerah urban atau lingkungan yang padat.3 Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia, tapi sampai saat ini TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Alasan utama munculnya atau meningkatnya beban TB di antaranya karena kemiskinan pada berbagai penduduk, perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi, tidak memadainya pendidikan mengenai TB.3 Oleh karena itu usaha pemberantasan penyakit TB telah lama diprogramkan di seluruh dunia termasuk Indonesia. Penemuan obat anti Tuberculosis (OAT) telah mensukseskan program ini, setidaknya menurunkan angka kesakitan mendekati nol.3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis 2.1.1 Definisi Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis, yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai organ tubuh yang lainnya yang mempunyai tekanan parsial oksigen yang tinggi. Kuman ini juga mempunyai kandungan lemak yang tinggi pada membrana selnya sehingga menyebabkan bakteri ini menjadi tahan terhadap asam dan pertumbuhan dari kumannya berlangsung dengan lambat. 2 2.1.2 Epidemiologi6 Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemik terkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan perkecualian di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% (generalized epidemic). Secara nasional, angka estimasi prevalensi HIV pada populasi dewasa adalah 0,2%. Sejumlah 12 provinsi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk intervensi HIV dan estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia sekitar 190.000-400.000. Estimasi nasional prevalensi HIV pada pasien TB baru adalah 2.8%. Angka MDR-TB diperkirakan sebesar 2% dari seluruh kasus TB baru (lebih rendah dari estimasi di tingkat regional sebesar 4%) dan 20% dari kasus TB dengan pengobatan ulang. Diperkirakan terdapat sekitar 6.300 kasus MDR TB setiap tahunnya. Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006.

2.1.3 Etiologi Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium Tuberculosis. Bakteri ini berbentuk melengkung atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm. Dinding bakteri ini sangat kompleks terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60 %) sehingga menyebabkan bakteri ini bersifat tahan asam. 1

2.1.4 Patogenesis1,2 A. Tuberkulosis primer Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran nafas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang Pneumoni yang d sebut denga sarang primer atau afek primer. Sarang paru primer ini mungkin bisa timbul dibagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan terlihat peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut di ikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus ( limfadenitis regional ). Afek primer bersama sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer, kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut : 1. Sembuh dengan tidak menimbulkan cacat sama sekali (restitution ad integrum). 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas ( antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus ). 3. Menyebar dengan cara : a. Perkontinuitatum yaitu menyebar ke sekitarnya, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus,biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran nafas yang bersangkutan, dengan akibat Atelektasis. b. Penyebaran secara Bronkogen yaitu penyebaran baik di paru bersangkutan atau ke paru sebelahnya. c. Penyebaran secara Hematogen dan Limfogen yaitu penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman.

B. Tuberkulosis Post Primer Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun tahun kemudian setelah Tubekulosis primer. Biasanya terjadi pada usia 15 40 tahun. Tuberkulosis post primer di mulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini awalnya berbentuk sarang Pneumoni kecil, sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :

1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat. 2. Sarang tersebut akan meluas dan akan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju di batukkan keluar. 3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju ( jaringan kaseosa ). Kaviti akan muncul dengan di batukkan jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik), kaviti tersebut akan menjadi : a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. b. Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi bisa aktif lagi, mencair lagi, dan menjadi kaviti lagi. c. Bersih dan menyembuh yang disebut open healed kaviti atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang ( stellate shaped ). 2.1.5 Klasifikasi Tuberkulosis1,2 A. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura. 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak ( BTA ), tebagi atas : a. Tuberkulosis Paru BTA ( + ) adalah : 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.
4

Pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

b. Tuberkulosis paru BTA ( - ) adalah : Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberculosis aktif. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan bikan M.Tuberculosis positif.

2. Berdasarkan Tipe Pasien a. Kasus baru yaitu pasien belum pernah mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan. b. Kasus kambuh (relaps) yaitu pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan dan di nyatakan sembuh,kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. c. Kasus defaulted atau droup out yaitu pasien yang telah menjalani pengobatan lebih dari 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut- turut atau lebih, sebelum masa pengobatannya habis. d. Kasus gagal yaitu Pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan). e. Kasus kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik. f. Kasus bekas TB : Hasil pemeriksaan BTA negatif dan gambaran radiologi paru

menunjukkan lesi TB yang tidak aktif atau foto menunjukkan gambaran yang menetap. Pada kasus dengan gambaran radiologi yang meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

B. Tubekulosis Ekstra Paru Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing, dan lain lain. 2.1.6 Diagnosis3 A. Gambaran Klinis Diagnosa Tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik atau jasmani, pemeriksaan bakteriologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala klinis Tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. 1. Gejala Respiratori Batuk lebih dari 2 minggu Batuk darah Sesak napas Nyeri dada

2. Gejala Sistemik Demam Malaise Keringat malam Anoreksia Berat badan menurun

B.Pemeriksaan Jasmani Pada pemeriksaan Jasmani dapat di temukan antara lain : Suara napas Bronkial Amforik Suara napas melemah Ronki basah Tanda tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.

Pada pleuritis Tuberkulosis, Kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga Pleura. Pada perkusi di temukan Pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

C. Pemeriksaan Bakteriologi Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 3 kali Positif 2 kali positif, 1 kali negatif ( BTA positif ) 1 kali positif, 2 kali negatif (ulang BTA 3 kali), kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif ( BTA positif ).

D. Pemeriksaan Radiologi Gamabaran Radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan yang berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier.

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

E. Pemeriksaan Penunjang lain Pemeriksaan penunjang antara lain : Analisis cairan pleura Pemeriksaan Histopatologi jaringan Pemeriksaan Darah Uji Tuberkulin

2.2 Pengobatan Tuberkulosis Tujuan pengobatan adalah: 1. menyembuhkan pasien dengan dengan gangguan seminimal mungkin dalam hidupnya. 2. mencegah kematian pada pasien yang sakit sangat berat. 3. mencegah kerusakan paru lebih luas dan komplikasi yang terkait. 4. mencegah kambuhnya penyakit.
7

5. mencegah kuman TB menjadi resisten. 6. melindungi keluarga dan masyarakat penderita terhadap infeksi.4

A. Obat Anti Tuberkulosis ( OAT ). Obat yang dipakai : 1. Jenis obat Utama ( lini 1 ) yang digunakan adalah : INH Rifampisin Pirazinamid Streptomisin Etambutol

2. Jenis Obat tambahan lainnya ( lini 2) Kanamisin Amikasin PAS ( para amino salicylic acid ) Ofloksasin Sikloserin Levofloksasin

B.Resimen Pengobatan Saat ini (metode DOTS) 1. Kategori I Pasien Tuberkulosis paru dengan sputum BTA (+) , kasus baru, BTA ( - ) tetapi gambaran radiologi lesi luas. Paduan obat yang di anjurkan fase inisial resimennya terdiri dari 2 RHZS (E), setiap hari selama dua bulan pemakaian obat R,H,Z,S atau E. Kemudian fase Lanjutan 4 RH atau 4 R3H3 atau 6HE.3

2.Kategori II Pasien kasus kambuh atau gagal dengan sputum BTA positif. Pengobatan fase inisial terdiri 2RHZES/1RHZE, yaitu RHZE selama 3 bulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama. Apabila sputum BTA negatif fase lanjutan bisa segera dimulai. Apabila sputum BTA masih positif pada minggu ke 12,fase inisial dengan 4 obat dilanjutkan 1 bulan lagi. Bila akhir bulan ke 4 sputum BTA masih positif semua obat di hentikan selama 2 3 hari dan

di lakukan kultur sputum untuk uji kepekaan. Kemudia obat di lanjutkan memakai resimen fase lanjutan yaitu 5R3H3E3 atau 5RHE.3

3.Kategori III Pasien dengan Sputum BTA negatif tetapi kelainan paru tidak luas dan kasus ekstra pulmonal. Pengobatan fase inisial 2RHZ kemudian diteruskan dengan fase lanjutan 5R3H3E3.3

4.Kategori IV Yaitu Tuberkulosis kronik. Pada pasien ini mungkin mengalami resistensi ganda, sputumnya harus di kultur dan uji kepekaan obat. Untuk seumur hidup di beri H saja. 3 Berbagai panduan pengobatan alternatif untuk setiap kategori pengobatan4 Kategori pengobatan TB I Pasien TB Panduan pengobatan TB alternatif Fase awal(setiap hari atau 3x seminggu) Kasus baru TB paru dahak 2 EHRZ(SHRZ) positif; kasus baru TB paru 2EHRZ (SHRZ) dahak negatif dengan 2EHRZ (SHRZ) Fase lanjutan 6 HE 4HR 4H3 R3

kelainan luas di paru; kasus baru TB ekstra pulmonal berat II Kambuh, pengobatan dahak positif; 2 SHRZE/ 1 HRZE gagal; 2 SHRZE/ 1 HRZE 5 H3R3E3 5 HRE

pengobatan setelah terputus III Kasus baru TB paru dahak 2 HRZ negatif (selain dari kategori 2 HRZ I ); kasus baru TB ekstra 2 HRZ pulmonal yang tidak berat. IV Kasus kronis (dahak masih TIDAK DIPERGUNAKAN positif setelah menjalankan (merujuk kepenuntun WHO guna pemakaian pengobatan ulang) obat lini kedua yang di awasi pada pusatpusat spesialis. Direproduksi dengan persetujuan organisasi kesehatan sedunia (WHO) 6 HE 4 HR 4 H3R3

Panduan pengobatan alternatif WHO4 Obat Dasis dalam mg/kg (batasan) Setiap hari Isoniazid 5 (4-5) Rimfampisin 10 (8-12) Pirazinamid 25 (20-30) Srteptomisin 15 (12-18) Etambutol 15 (15-20) Tiasetazon 2,5 (2-3) Tiga kali seminggu 10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 15 (12-18) 30 (25-35) Tidak dipakai

Jenis dan dosis OAT5 Dosis Obat (mg/kg BB/hari) Dosis yang dianjurkan Harian (mg/kg BB/hari) R H Z E S 8-12 4-6 20-30 15-20 15-18 10 5 25 15 15 Dosis Dosis (mg)/BB(kg)

Intermitten maksimal (mg/kg (mg) BB/hari) 10 10 35 30 15 1000 600 300

<40

40-60

>60

300 150 350 350 Sesuai BB

450 300 1000 1000 750

600 450 1500 1500 1000

10

Dosis OAT kombinasi dosis tetap5 Fase intensif 2 bulan BB 30-37 38-54 55-70 >71 Harian (RHZE) Harian(RHZ) 3x/minggu(RHZ) Harian(RH) 150/75/400/275 2 3 4 5 150/75/400 2 3 4 5 2 3 4 5 150/150/150 2 3 4 5 150/75 Fase lanjutan 4 bulan 3x/minggu(RH)150/75 2 3 4 5

Efek samping lini pertama/first line drug:1 ISONIAZID (INH) Hipersensitivitas : erupsi kulit, demam, limfadenopathy, dan vaskulitis. Peripheral neuritis : kesemutan rasa terbakar dikaki dan nyeri otot. Efek terhadap ginjal pernah dilaporkan terjadi difus interstitial nefritis akut setelah diberikan pengobatan dengan INH dan Etambutol. Hepatitis RIFAMPISIN Kelainan kulit, Nausea, anoreksia, diare, Hepatitis, Purpura, Flu like syndrome, shock, depresi pernapasan, gagal ginjal, anemia hemolitik, demam menggigil setelah makan obat. ETAMBUTOL Gangguan pada mata: retrobulbar, neuritis, scotoma perifer Reaksi hipersensitivitas : rash dan pruritus, demam dan neri sendi Gangguan saluran cerna : vomite, nausea dan anoreksia Gangguan neurologi : disorientasi, pening, konvulsi, dan halusinasi. PIRAZINAMID Hepatotoksik Gangguan saluran pencernaan : vomite, nausea dan anoreksia
11

Nyeri sendi STREPTOMYCIN Reaksi hipersensitivitas : demam yang timbul tiba-tiba diserta sakit kepala, muntah, dan eritema, kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging Kerusakan saraf cranial yang ke VIII berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran : tinnitus, pusing, dan kehilangan keseimbangan.

Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR-TB4 Tingkatan Obat Dosis harian Aktivitas antibakteri Rasio kadar

puncak serum terhadap MIC

Aminoglikosida a) streptomycin b) kanamicin atau amikasin c) kapreomicin

15mg/kg

Bakterisid menghambat

20-30 5-7,5

organism yang 10-15 multifikasi aktif Bakterisid 4-8

Tiomid protionamid)

(etionamid 10-20mg/kg

Pirazinamid

20-30mg/kg

Bakterisid pada ph asam

7,5-10

Ofloksasin

7,5-15mg/kg

Bakterisid mingguan

2,5-5

5 6 7

Etambutol Sikloserin Pas asam

15-20mg/kg 10-20mg/kg 10-12g

Bakteriostatik Bakteriostatik Bakteriostatik

2-3 2-4 100

12

Efek samping lini kedua/second line drug.1 PAS Reaksi pencernaan : anoreksia, mual, nyeri epigastrik, diare, distress abdomen. Penderita tukak lambung hati-hati karena dapat mengiritasi lambung. Reaksi Hipersensitifitas : demam, kelainan kulit disertai demam atau sakit sendi. Reaksi haematologi : leucopenia, trombositopenia, bahkan bias terjadi haemolisis. Penderita dengan ganguan ginjal tidak dianjurkan karena eksresinya terganggu. Probenesid menurunkan ekskresi obat ini. Dapat menyebabkan pembentukan Kristal urin.4 SIKLOSERIN Paling sering melibatkan system saraf pusat Cendrung timbul dalam 2 minggu pertma dan biasanya hilang bila obat ini dihentikan. Efek samping central antara lain : sakit kepala, tremor, vertigo, binggung, gugup, mudah marah, psikosis, depresi, reaksi paranoid, paresisi, kejang dll. Dosis yang besar atau asupan etil alcohol akan memperbesar resiko kejang. Sikloserin dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat epilepsy.4 ETIONAMID Efek samping yang paling sering dijumpai adalah anoreksia, mual dan muntah Reaksi SSP: depresi mental, ngantuk, asthenia, dan hipotensi postural. Reaksi lain berupa diplopia, pandangan kabur, vertigo, tremor, sakit kepala. Kejang dan neuropati perifer jarang terjadi. Reaksi kulit : kulit kemerahan, purpura, stomatitis, akne, alopesia. Hepatotoksik : hepatitis terjadi pada 5 % pasien.4 KANAMICIN Reaksi iritasi : nyeri ditempat suntikan, demam. Reaksi hipersensitifitas : kulit kemerahan. Reaksi Ototoksis : hilangnya fungsi labirin, gangguan pendengaran

Reaksi teratogenik : walaupun belum ada data tapi obat ini tidak dianjurkan untuk kehamilan trimester 1.4
13