RELATRIO FINAL

Atendimento e Encaminhamento, nos Estabelecimentos e Servios do Sistema Nacional de Sade, das Crianas em Risco

Inspeco-Geral da Sade, 30 de Dezembro de 2005

NDICE
I - SUMRIO EXECUTIVO 1.1. Nota Introdutria 1.2. Sntese dos Resultados Apurados Hospitais 1.3. Sntese dos Resultados Apurados - Centros de Sade 1.4. Concluses -Resumo II INTRODUO 2.1.- mbito, Objectivos e Fundamentos da Aco 2.2. Metodologia Adoptada 2.3. Entidades Seleccionadas 2.4. Limitaes/Condicionantes 2.5. Quadro Normativo 6 6 6 10 14 16 17 17 18 21 22

III RESULTADOS APURADOS 25 3.1. Hospitais 25 3.1.1. Universo Avaliado - Campos 1. e 2. do Questionrio I 25 3.1.2. Normas de Procedimento 26 3.1.3. Nmero Total de Crianas e Jovens Assistidos 27 3.1.4. Ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana (PAFAC) 27 3.1.4.1. Composio 27 3.1.4.2. Nmero e Tipologia dos Processos Abertos pelo Ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana 29 3.1.4.3. Nmero de Crianas e Jovens Abandonados ou Vtimas de Rejeio Familiar 29 3.1.4.4. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Abuso Sexual 30 3.1.4.5. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Maus Tratos Fsicos e/ou Psicolgicos 30 3.1.4.6. Nmero de Crianas e Jovens Negligenciados 31 3.1.4.7. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Outros Factores de Risco 31 3.1.5. Colaborao e Articulao Institucional 32 3.1.5.1. Procedimentos Adoptados Aquando da Alta Clnica de Crianas Abandonadas 32 3.1.5.2. Entidades Contactadas noutras Situaes de Risco/Perigo 33 3.1.5.3. Tempo Mdio de Resposta/Resoluo por parte das Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ) 33 3.1.6. Internamentos Sociais 34 3.1.6.1. Nmero de Internamentos Sociais 34 3.1.7. Procedimentos Adoptados - Suspeita de Abuso Sexual 35 3.1.7.1. Situaes em que contactado o perito de Medicina Legal 35 3.1.7.2. Exames Laboratoriais 35 3.1.7.3. Adopo de Medidas para a Preservao da Prova 35 3.1.8. A Sinalizao das Situaes de Risco 36 2

3.1.8.1. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pelos Servios de Urgncia 36 3.1.8.2. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pela Consulta Externa 37 3.1.8.3. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pelos Servios de Internamento 37 3.1.8.4. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pelos Centros de Sade 38 3.1.8.5. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados mais de que uma vez num ano 39 3.1.8.6. Regras Especiais no Atendimento das Crianas no Servio de Urgncia 39 3.1.9. Resultados do NPAFAC 40 3.1.9.1. Nmero de Situaes Resolvidas 40 3.2. Centros de Sade 40 3.2.1. Universo Avaliado Respostas ao Questionrio II 40 3.2.2. Atendimento das Crianas/Jovens em Risco 41 3.2.2.1. Constituio de Ncleo ou Equipa de Apoio 41 3.2.2.2. Normas de Procedimento/ Violncia ou Abuso Sexual 41 3.2.3. A Interveno Precoce e a Sinalizao do Risco na Infncia 42 3.2.3.1. Inscrio de Recm-Nascidos 42 3.2.3.2. Visitas Domicilirias 42 3.2.3.3. Outras Estratgias de Interveno Precoce 43 3.2.4. Consulta de Desenvolvimento do Centro de Sade 44 3.2.5. Listagens das Crianas em Situao de Risco ou Perigo 44 3.2.6. Tipologia das Situaes Sinalizadas no Trinio de 2002 a 2004 45 3.2.6.1. Nmero de Casos Sinalizados pelos Hospitais de Referncia 45 3.2.6.2. Nmero de Crianas e Jovens Abandonados ou Vtimas de Rejeio Familiar 45 3.2.6.3. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Maus Tratos 46 3.2.6.4. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Abuso Sexual 47 3.2.6.5. Nmero de Crianas e Jovens Sujeitas a Actividades ou Trabalhos Excessivos ou Inadequados Idade 48 3.2.6.6. Nmero de Crianas e Jovens Sujeitas a Comportamentos que Afectam a sua Segurana e Equilbrio Emocional 48 3.2.6.7. Nmero de Crianas e Jovens Entregues a Actividades ou Consumos que Afectem a sua Sade, Segurana, Formao e Desenvolvimento 49 3.2.6.8. Nmero de Crianas e Jovens Negligenciados (fora das situaes descritas anteriormente) 50 3.2.6.9. Nmero Total das Sinalizaes (2002 a 2004) 51 3.2.7. Articulao com a Comunidade e Instituies ou Servios Locais 51 3.2.7.1. Participao das Situaes de Risco 52 3.2.7.2. Resposta das Comisses de Proteco de Crianas e Jovens 52 3.2.7.3. Projectos ou Programas de Trabalho em Rede (interinstitucional e interdisciplinar) 53 IV. PARTICULARIDADES - Hospitais 4.1. Hospital S. Gonalo, SA - Amarante 53 54

4.1.1. Ncleo da Criana Maltratada 54 4.1.2. Protocolo de Actuao sobre Menores em Perigo 54 4.1.3. Indicadores de Atendimento do Servio Social para o Servio de Pediatria 56 4.2. Maternidade Jlio Dinis 57 4.2.1. Conceito de Criana em Risco 58 4.2.2. Procedimentos Adoptados nas Situaes de Risco 59 4.3. Hospital Distrital de Mirandela 60 4.3.1. Procedimentos/Suspeita de Maus Tratos em Crianas 61 4.4. Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia 61 4.5. Hospital Geral de Santo Antnio, SA 62 4.6. Hospital S. Marcos, Braga 63 4.6.1. Procedimentos para o encaminhamento de crianas vtimas de maus tratos 63 4.6.2. Procedimentos para a denncia de maus tratos a crianas 65 4.7. Centro Hospitalar Alto Minho, SA 65 4.7.1. Criana vtima de abuso sexual procedimentos 66 4.8 IPOFG - CROP, SA 67 4.9. Hospital de S. Teotnio SA, Viseu 68 4.9.1. Procedimentos de Actuao suspeita de abuso sexual 68 4.10. Hospital Peditrico de Coimbra 70 4.11. Hospital Infante D. Pedro SA Aveiro 70 4.11.1. Procedimentos na suspeita de abuso sexual de menores 71 4.12. Centro Hospitalar de Torres Vedras 73 4.12.1. Grupo de Trabalho de Violncia e Maus Tratos 73 4.12.2. Actividade desenvolvida pelo Grupo de Trabalho de Violncia e Maus Tratos 73 4.13. Hospital Distrital de Pombal 75 4.13.1. Equipa da Consulta de Desenvolvimento 75 4.13.2. Procedimentos no Servio de Urgncia (em especial) nos casos de suspeita de violncia domstica: 75 4.13.3. Procedimentos Adoptados nos Casos de Violncia Sexual: 76 4.14. Centro Hospitalar de Cascais 77 4.14.1. Agresses Sexuais - esclarecimentos 77 4.14.2. Procedimentos adoptados nos casos de suspeita de abuso sexual 77 4.15. Centro Hospitalar Caldas da Rainha 80 4.15.1. Protocolo - Abuso Sexual de Menores 80 4.16. Hospital Dr. Francisco Zagalo Ovar 82 4.16.1. Fluxograma do encaminhamento quando detectados sinais de maus tratos em crianas 82 4.17. Hospital D. Estefnia 82 4.17.1. Procedimentos de Apoio Criana/Jovem com Suspeita ou Vtima de Abuso Sexual 83 4.17.2. Princpios Orientadores dos Exames Laboratoriais 84 4.17.3. Critrios para Internamentos 86

4.18. Centro Hospitalar do Mdio Tejo, SA/ Hospital Torres Novas 4.18.1. Protocolo de Abordagem nas Situaes de Abuso Sexual 4.19. Hospital S. Francisco Xavier, SA 4.19.1. Ncleo de Apoio Criana (NAC)/Normas de Procedimento 4.19.2. Abuso Sexual Confirmado ou Suspeita 4.20. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, SA 4.20.1. Norma de procedimento elaborada pelo Servio de Enfermagem da Urgncia Peditrica 4.21. Hospital Fernando da Fonseca V. PARTICULARIDADES Centros de Sade 5.1. Centro de Sade de Gavio 5.2. Centro de Sade do Entroncamento 5.3. Centro de Sade do Trancoso 5.4. Centro de Sade de Arganil 5.5. Centro de Sade de Beja 5.6. Centro de Sade da Marinha Grande 5.7. Centro de Sade de Barcelos 5.8. Centro de Sade de Carregal do Sal 5.9. Centro de Sade de Gouveia 5.10. Centro de Sade de Portimo 5.11. Centro de Sade da Mealhada 5.12. Centro de Sade de Sacavm 5.13. Centro de Sade de Aldoar Porto 5.14. Centro de Sade de Almada 5.15 Centro de Sade de Ferno de Magalhes VI. CONCLUSES

87 88 89 90 92 94 94 95 96 96 96 96 97 97 97 98 99 99 100 101 102 102 103 104 106

I - SUMRIO EXECUTIVO 1.1. Nota Introdutria A presente Inspeco Temtica tem por objectivo a anlise dos procedimentos adoptados pelas instituies e servios do SNS, no mbito do atendimento e encaminhamento das crianas e jovens em situao de risco social, bem como a avaliao da realidade existente a nvel nacional, no trinio de 2002 a 2004, obtida com base nos registos efectuados pelas entidades que integram a amostra seleccionada, os quais se encontram reflectidos nos resultados apurados (vide desenvolvimento nos pontos 3.1. e 3.2. do relatrio). A Inspeco Temtica, permite igualmente, com base nos elementos documentais remetidos por algumas das entidades avaliadas, constituir um elemento de estudo que contm uma anlise comparativa das tipologias/indicadores que possibilitam a sinalizao das situaes de risco, dos protocolos existentes de actuao em caso de maus tratos ou abuso sexual (suspeito ou confirmado), dando conta do trabalho desenvolvido nesta rea pelos profissionais do SNS em colaborao com outras entidades no mbito da articulao interinstitucional e multidisciplinar (vide particularidades nos pontos 4. e 5. do relatrio). 1.2. Sntese dos Resultados Apurados Hospitais Os resultados apurados tiveram por base as 56 respostas ao Questionrio I (fls. 259 a 264) remetidas pelos hospitais seleccionados (do universo seleccionado inicialmente, 10 entidades no responderam). Da anlise efectuada resultou, em sntese, o seguinte: A maioria das entidades no evidenciaram possuir quaisquer normas de procedimento para o atendimento de crianas em
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risco e 48% no dispunham de normas para o atendimento de crianas vtimas de abuso sexual; Numa percentagem elevada das entidades hospitalares avaliadas (70%), no se encontram constitudos ncleos do Projecto de Apoio Famlia e Criana (RCM n. 30/92, de 23 de Julho); Apesar do texto da R.C.M. n. 30/92 de 23 de Julho, estabelecer que em ... cada hospital central ser constitudo um ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana (...) alargado, numa segunda fase, aos hospitais distritais e aos centros de sade das respectivas reas (...) constatou-se que 6 hospitais centrais no tinham Ncleo do PAFAC constitudo, e nem todos apontaram razes para esse facto; Igualmente, em cerca de 40% dos hospitais analisados, no se mostra expressamente definida a responsabilidade pelo encaminhamento dos casos de crianas de risco; No que concerne ao nmero e tipologia dos processos/casos sinalizados aos ncleos do PAFAC ou a outra entidade com responsabilidade no encaminhamento de crianas e jovens em risco, no trinio de 2002 a 2004, a maioria dos hospitais evidenciaram possuir registos1; Relativamente ao nmero de crianas e jovens abandonados ou vtimas de rejeio familiar, quase metade das entidades avaliadas (48%) apresentaram registos, os quais totalizaram 246 casos no trinio em anlise (a mdia de cerca de 3 crianas/ ano por instituio, registando-se um aumento crescente dos valores anuais);
Contudo, com excepo dos Hospitais de Santa Maria, Hospital Fernando Fonseca, Conde S. Bento Sto. Tirso, Distrital de Santarm, SA, Padre Amrico Vale do Sousa - SA, Centro Hospitalar de Torres Vedras, S. Bernardo, SA, ULS Matosinhos, SA, S. Teotnio, SA Viseu, S. Marcos Braga e S. Joo Porto, nos restantes, os totais referentes ao nmero de processos abertos versando crianas de risco e os totais de casos de crianas de risco objecto de sinalizao pelos servios (Urgncia, Internamento, Consulta Externa e Centros de Sade) no so coincidentes.
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Quanto ao nmero de crianas e jovens vtimas de abuso sexual, em 55% dos questionrios avaliados existem registos, os quais totalizaram 592 casos no trinio em anlise - a mdia evoluiu de 4 (em 2002) para 8 (em 2004) crianas/ano por instituio; No que se refere ao nmero de crianas e jovens vtimas de maus tratos fsicos e/ou psicolgicos, numa significativa percentagem (61%) das respostas dadas ao questionrio foram apresentados registos, os quais totalizaram 1014 casos no trinio em anlise (a mdia evoluiu de 8/9 crianas/ano para 12 crianas/ano por instituio); Igualmente em relao ao nmero de crianas e jovens negligenciados, uma percentagem significativa da totalidade das respostas dadas ao questionrio (62%) apresentava registos que totalizaram 1542 casos no trinio em anlise (a mdia evoluiu de 14 para 16 crianas/ano por instituio); No que toca ao nmero de crianas e jovens vtimas de outros factores de risco, em 24 das respostas analisadas, os registos totalizaram 2294 casos no trinio em anlise (a mdia evoluiu de cerca de 25 crianas/ano, em 2002, para 43 crianas/ano, por instituio);
Para esta cifra contriburam, em grande parte, os casos detectados pelos Hospitais Fernando da Fonseca (784 casos), Santo Antnio, SA (366), Padre Amrico Vale do Sousa, SA (201), Centro Hospitalar de Coimbra/ Hospital Peditrico de Coimbra (194) e a Maternidade Jlio Dinis (348 casos de recm nascidos em risco social).

No que concerne aos procedimentos adoptados aquando da alta clnica de crianas abandonadas, verificou-se grande diversidade de respostas, situao que carece de ser normalizada; Relativamente realizao de exames mdicos/laboratoriais em caso de suspeita ou de abuso sexual confirmado, a maioria das entidades respondeu afirmativamente questo e indicou

que os mesmos so efectuados quer pelo Hospital, quer pelo Instituto de Medicina Legal (IML); No entanto, nem todas as entidades contactadas adoptam procedimentos com vista preservao da prova, nos casos de suspeita ou abuso sexual confirmado, situao que tambm carece de ser normalizada; No que tange ao tempo mdio de resposta/resoluo por parte das Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ), o leque de respostas foi igualmente muito variado e avanado em termos empricos, uma vez que habitualmente no so concretamente apurados pelos hospitais os tempos de resposta das CPCJ, designadamente porque nem sempre se encontra garantida a informao de retorno; Em relao ao nmero de internamentos sociais de crianas e jovens, 73% do nmero total das respostas analisadas apresentaram registos que totalizaram 1864 casos no trinio em anlise (a mdia evoluiu de 12 crianas/ano, em 2002, para 21 crianas/ano, por instituio, em 2004); No trinio de 2002 a 2004, a deteco/referenciao das situaes de risco em crianas e jovens foi feita, em termos quantitativos e por ordem decrescente, pelo servio de internamento, pelo servio de urgncia e pelo servio de consulta externa; Comparativamente, as sinalizaes de situaes de risco pelos centros de sade aos hospitais de referncia verificaram-se em nmero muito reduzido; Com efeito, e relativamente ao nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pelos centros de sade da rea de influncia/referncia, apenas 6 hospitais apresentaram registos, que totalizaram 47 casos no trinio em anlise (a mdia de cerca de 3 crianas/ano por instituio);

Na maioria das respostas aos questionrios analisadas (61%), no ficou evidenciada a existncia de informao acerca do nmero de crianas/jovens sinalizados mais do que uma vez num ano, pelos vrios servios (Urgncia, Consulta Externa, Internamento, Centro de sade), facto que afecta a fiabilidade dos nmeros indicados, os quais nalguns casos traduzem meros indicadores; Relativamente ao atendimento de crianas no Servio de Urgncia, em cerca de 50% das respostas avaliadas no resulta assegurado que, sempre que uma criana atendida, so visualizados os episdios anteriores, factor que afecta a sinalizao atempada e precoce das crianas em risco; Ainda, em relao ao atendimento de crianas no Servio de Urgncia, da maioria dos questionrios Hospitais analisados (62%) resulta indiciado que as situaes de risco so assinaladas, embora nalguns casos tenha sido expressamente mencionado que as mesmas nem sempre so assinaladas (11%) e os restantes no preencheram o espao destinado resposta ou consideraram que a questo no lhes era aplicvel; Finalmente, a maioria das respostas (57 %), no permite aferir o nmero e tipo de situaes de crianas em risco que tero sido resolvidas. 1.3. Sntese dos Resultados Apurados - Centros de Sade Os resultados que de seguida se sintetizam tiveram por base as respostas dadas ao Questionrio II (fls. 265 a 273) por 29 Centros de Sade (do universo dos 36 seleccionados inicialmente 7 Centros de Sade no responderam). Da anlise efectuada resultou, em sntese, o seguinte:

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Na maioria dos centros de sade avaliados, embora no se encontrem constitudos formalmente ncleos ou equipas multidisciplinares de apoio famlia e criana, existem equipas multiprofissionais que procedem referenciao e acompanhamento das crianas e jovens em situao de risco/perigo social; No existe uniformidade na forma como feito o acompanhamento dos recm nascidos inscritos quando h suspeita de risco social; Embora numa significativa percentagem do universo dos 29 centros de sade avaliados, sejam efectuadas visitas domicilirias pelas equipas de sade da criana aos recmnascidos inscritos que se encontrem em situaes de risco, o recurso s visitas domicilirias parece no ser sistemtico e apenas ter lugar no caso de no resultarem outras formas de acompanhamento clnico e social famlias; Por outro lado, a maioria dos centros de sade avaliados no apresentam registos de crianas em situao de risco sociofamiliar observadas na Consulta de Desenvolvimento no trinio de 2002 a 2004; Dos 29 centros de sade avaliados, apenas 9 indicaram registos sendo que os nmeros apontam para o total de 362 crianas, ou seja, uma mdia de 13 por instituio e por ano; Relativamente ao nmero de casos sinalizados pelos hospitais de referncia, e com reporte aos anos de 2002 a 2004, apenas 8 centros de sade registaram sinalizaes de crianas em perigo e/ ou situao de risco socio-familiar, pelos hospitais de referncia; Os nmeros indicados apontam para o total de 64 casos de crianas ou jovens em risco sinalizados pelos hospitais de referncia, ou seja, uma mdia de 2 a 3 crianas ou jovens por instituio e por ano;
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Foram apurados 68 casos, no referido trinio, de crianas e jovens abandonados ou vtimas de rejeio familiar, referenciados por 7 dos 8 centros de sade com registos2; Relativamente ao nmero de crianas e jovens vtimas de maus tratos fsicos e/ou psicolgicos, referenciados por 11 dos 12 centros de sade que apresentaram registos, foram apurados 90 casos, no trinio em anlise; Quanto ao nmero de crianas e jovens vtimas de abuso sexual, foram considerados os registos apresentados por 13 centros de sade cujos resultados totalizam 39 casos, no trinio em anlise; Apenas 2 dos centros de sade avaliados apresentaram registos, relativamente ao nmero de crianas/jovens sujeitas a actividades ou trabalhos excessivos ou inadequados sua idade, no tendo sido valorizados os dados remetidos, quanto a esta questo, pelo Centro de Sade de Ferno de Magalhes, ficaram reduzidos a 3 os casos detectados, todos ocorridos no ano de 2004 e sinalizados pelo Centro de Sade da Marinha Grande; Em relao ao nmero de crianas e jovens sujeitas a comportamentos que afectam a sua segurana e equilbrio emocional, os 14 centros de sade cujos registos foram valorizados, sinalizaram no total 341 casos, no trinio em anlise - a mdia evoluiu de cerca de 6 crianas/ano por instituio (em 2002) para 12 crianas/ano por instituio (em 2004); Quanto ao nmero de crianas e jovens entregues a actividades ou consumos que afectem a sua sade, segurana,
No apuramento do nmero de casos sinalizados no foram contabilizados os dados disponibilizados por um dos Centros de Sade - Centro de Sade de Ferno de Magalhes Coimbra porque os dados no se apresentavam fiveis. Neste caso a amostra ficou reduzida a 28 entidades, e os resultados apurados so inferiores aos indiciados na amostra inicial.
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formao e desenvolvimento, sem oposio dos seus representantes legais, foram apurados 48 casos no trinio em anlise (sinalizados por 7 centros de sade) sendo que 38 deles foram sinalizados no ano de 2004 - a mdia evoluiu de 2 crianas/ano, em 2002, para 5 crianas/ano, por instituio, em 2004; Igualmente, no que se refere ao nmero de crianas e jovens negligenciados fora das circunstncias referidas nos nmeros anteriores, cerca de metade dos centros de sade avaliados (15) apresentaram registos, que totalizaram 123 casos sinalizados no trinio em anlise; Passou-se da sinalizao de 1 criana em todo o ano de 2002, para a deteco de 69 casos em 10 instituies, o que perfaz a mdia de cerca de 7 crianas por instituio (em 2003), e para a deteco de 53 casos em 11 entidades, o que perfaz a mdia de 5 crianas por instituio (em 2004); Apesar de se concluir que no est generalizado o registo das situaes sinalizadas, a quase totalidade dos centros de sade avaliados participa s CPCJ da rea respectiva as situaes de crianas em risco que so detectadas, alm de o fazer tambm a outras entidades (equipas de interveno precoce, os servios regionais de segurana social, o Tribunal de Famlia e Menores e o Ministrio Pblico); Regista-se que dos 29 centros de sade avaliados, 5 afirmaram desconhecer o encaminhamento dado pelas CPCJ, aps a sinalizao, outros no responderam questo (5) e outros 5 sustentaram que o apoio das CPCJ no sempre garantido- neste sentido se pode concluir que, em cerca de 50% das entidades avaliadas a articulao com as CPCJ no realizada adequadamente, no existindo designadamente informao de retorno; Conclui-se, ainda, que a maioria dos centros de sade (76%), no detm informao estatstica que lhes permita indicar com rigor o intervalo de tempo entre a sinalizao s CPCJs
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por parte dos centros de sade e a interveno das CPCJs e muito menos o intervalo de tempo entre a sinalizao e a resoluo do caso; Algumas das entidades efectuaram uma distino entre o tempo que medeia a notificao CPCJ dos casos de risco detectados no Centro de Sade e a sua interveno (normalmente conhecido), e o tempo que demora a resoluo dos casos, dos quais algumas das entidades sinalizadoras no tm qualquer informao; Finalmente, apenas 11 centros de sade dos 29 avaliados referiram ter estado envolvidos, nos ltimos trs anos, em projectos ou programas ao nvel da Sub-Regio ou parcerias de interinstitucionais com outras entidades a nvel da comunidade, para resoluo de casos de crianas e jovens em risco. 1.4. Concluses -Resumo As instituies e os servios de sade podem e devem desempenhar um papel importante na deteco das situaes de risco que envolvam menores a interveno dos profissionais de sade fundamental na sinalizao precoce das situaes de risco social - e, sobretudo a nvel local (centros de sade), no se encontra suficientemente interiorizada a necessidade de uma atitude practiva, no sentido de se assegurar o direito sade das crianas e jovens mais desfavorecidos, desde o seu nascimento, sem que a mesma fique dependente da iniciativa dos pais ou dos seus representantes legais. Deste modo, e semelhana do que j vem sendo feito em vrias instituies objecto do presente estudo, importa reforar a importncia da constituio de Ncleos ou Equipas Multidisciplinares de apoio s crianas e jovens em risco em todos os centros de sade e hospitais (inicialmente circunscrita aos

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hospitais centrais), desde que no universo de referncia se incluam menores de idade. A contribuio/iniciativa destas equipas fundamental na sensibilizao dos restantes profissionais das instituies para a problemtica das crianas em risco e suas implicaes, pela necessidade de definio de objectivos (que passam pela promoo e proteco dos direitos das crianas, atravs de intervenes visando a reposio do seu bem estar, afectado por quaisquer factores de risco), e do estabelecimento de protocolos de articulao entre as vrias entidades envolvidas a nvel da comunidade (designadamente instituies de sade, segurana social e judicirias) que permitam agilizar e integrar as respostas para cada caso. Importa, igualmente, definir claramente o papel dos profissionais de sade na sinalizao das situaes de risco e seu acompanhamento, e garantir a responsabilizao de todos os intervenientes, atravs da elaborao de normativos escritos, por forma a assegurar a adeso aos procedimentos por todos os profissionais de sade envolvidos, semelhana dos implementados em algumas das entidades analisadas3, nomeadamente visando: A recolha da prova (vg. pontos 4.6. a 4.11. e 4.13. a 4.20.) com vista a desencadear os mecanismos de denncia quando se trata de crimes; A definio e enumerao de indicadores ou factores de risco que facilitem a sinalizao das situaes (vg. pontos 4.1.3. e 4.2.1.); O estabelecimento de protocolos de actuao para serem seguidos pelos profissionais nos servios envolvidos, designadamente nos Servios de Urgncia e Pediatria, como
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Carece de ser ultrapassada a inexistncia de procedimentos normalizados na rea do atendimento e encaminhamento das crianas em risco, verificada numa percentagem significativa dos servios e instituies analisados; esta situao carece da interveno das ARS e Sub-Regies de Sade respectivas, por forma a assegurar de modo generalizado a interveno precoce, prevenindo as implicaes da deteco tardia das crianas em perigo (na maioria dos casos j na fase da escolaridade).

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por exemplo a identificao da situao atravs da observao dos indicadores, a implementao de medidas de proteco da sade e da segurana da criana e a sinalizao ao Ncleo ou Equipa; O funcionamento destas equipas encarregues da anlise dos casos de risco e da definio do respectivo plano de interveno social e sua implementao; A avaliao peridica (anual) da evoluo dos casos tratados e a apreciao da interveno desenvolvida pelas equipas, em ordem a monitorizar o seu desempenho e a necessidade de melhorias. Finalmente, conclui-se pela necessidade de ser informatizado num sistema nico de registo e tratamento dos processos de crianas de risco, quer sejam provenientes do Ncleo do PAFAC quer de outra equipa, por forma a facilitar que a sua evoluo seja acompanhada e monitorizada, alm de permitir a obteno de dados estatsticos fiveis.

II INTRODUO

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2.1.- mbito, Objectivos e Fundamentos da Aco A presente interveno temtica foi realizada no mbito das atribuies cometidas Inspeco-Geral da Sade e em conformidade com o respectivo Plano de Actividades, definido para o ano de 2005, no mbito do Programa 1 Inspeces Temticas, afecto ao Servio de Inspeco e Auditoria de Gesto (SIAG), Projecto 1.1, tendo por objectivos a identificao, verificao e avaliao dos procedimentos institudos, nos estabelecimentos e servios do Servio Nacional de Sade, no que diz respeito ao atendimento e encaminhamento das crianas e jovens em risco. Atendendo s especificidades das entidades destinatrias e de forma a condensar-se toda a informao sobre esta matria, a interveno inspectiva assumiu carcter nacional, envolvendo a elaborao de dois questionrios de autoavaliao remetidos, um aos responsveis pelos Hospitais e outro aos responsveis pelos centros de sade seleccionados. Para o efeito e atravs da Ordem de Servio n. 82/2005, emitida em 23 de Fevereiro do presente ano, foram as inspectoras signatrias incumbidas de proceder realizao da presente interveno temtica. 2.2. Metodologia Adoptada Em conformidade com a planificao e calendarizao previamente estabelecidas na Informao de 14 de Maro de 2005 elaborada pelas inspectoras signatrias, que mereceu despacho superior de concordncia do Senhor Inspector-Geral, de 15 de Maro de 2005, a aco inspectiva desenvolveu-se nas seguintes fases: A 1. fase, que decorreu durante os meses de Maro e Abril do presente ano, consistiu no planeamento da aco - recolha de informao sobre o tema e a aferio/avaliao in loco das

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realidades existentes em 2 hospitais (Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia e Hospital D. Estefnia) e 1 Centro de Sade (Centro de Sade de Aldoar Porto) bem como na elaborao de dois Questionrios de autoavaliao, destinados, um aos estabelecimentos hospitalares (Questionrio I) e outro aos centros de sade (Questionrio II), que se juntam a fls. 259 a 273; A 2. fase, decorrida no ms de Junho, envolveu a remessa dos mesmos Questionrios aos responsveis pelos hospitais e centros de Sade envolvidos, com vista ao seu preenchimento e devoluo; A 3. fase, decorrida no ms de Julho, envolveu o preenchimento e devoluo dos questionrios; A 4. fase, que decorreu nos meses de Setembro e Outubro, foi orientada para a anlise e tratamento da informao recolhida; A 5. e ltima fase, em Novembro e Dezembro, foi dedicada elaborao do presente Relatrio Final. 2.3. Entidades Seleccionadas Foram seleccionados 66 hospitais, de forma aleatria, assegurando a representatividade por ARS e tendencialmente com Servio de Pediatria e foram seleccionados 36 centros de sade, dois em cada Sub-Regio, no total de 102 entidades, as quais constam dos quadros seguintes:

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Quadro I
Distribuio por ARS dos Hospitais Seleccionados ARS NORTE Centro Hospitalar Pvoa do Varzim/Vila do Conde Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia Hospital Conde de S. Bento - Santo Tirso Hospital Distrital de Chaves Hospital Distrital de Mirandela Hospital de S. Joo Hospital de S. Marcos - Braga Maternidade Jlio Dinis Centro Hospitalar do Alto Minho, SA Centro Hospitalar das Caldas da Rainha Centro Hospitalar de Coimbra Hospital Peditrico de Coimbra Hospital Amato Lusitano - Castelo Branco Hospital Arcebispo Joo Crisstomo - Cantanhede Hospital Bernardino Lopes de Oliveira - Alcobaa Hospital Distrital de gueda Hospital Distrital de Lamego Hospital Distrital de Pombal Hospital Dr. Francisco Zagalo - Ovar Hospital Jos Luciano de Castro - Anadia Hospital de N. Senhora Ajuda - Espinho Centro Hospitalar de Cascais Centro Hospitalar de Lisboa Centro Hospitalar de Torres Vedras Hospital D. Estefnia Hospital Ortipdico SantIago do Outo - Setbal Hospital Reynaldo dos Santos - Vila Franca de Xira Hospital de Santa Maria Maternidade Dr. Alfredo da Costa Hospital Professor Dr. Fernando da Fonseca Hospital Dr. Jos Maria Grande Hospital do Esprito Santo Hospital Distrital de Faro Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Rgua Hospital Distrital de Bragana Hospital Geral de Santo Antnio SA Hospital Padre Amrico Vale do Sousa, SA Hospital de S. Gonalo, SA Hospital Santa Maria Maior, SA Hospital S. Joo de Deus, SA Hospital Senhora da Oliveira, SA IPOFG-CRO Porto, SA Unidade Local de Sade de Matosinhos, SA Hospital N. Senhora Assuno - Seia Hospital S. Miguel - Oliveira de Azemis Hospital de Sousa Martins - Guarda Hospital da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA Hospital Distrital da Figueira da Foz, SA Hospital Infante D. Pedro, SA - Aveiro Hospital de S. SebSAtio, SA - Santa Maria da Feira Hospital de S. Teotnio, SA - Viseu Hospital de Santo Andr, SA - Leiria IPOFG-CROC, SA - Coimbra ARS LVT Centro Hospitalar do Mdio Tejo, SA Hospital Distrital de Santarm, SA Hospital Garcia de Orta, SA Hospital de N. Senhora do Rosrio, SA Hospital de S. Bernardo, SA Hospital So Francisco Xavier, SA Hospital de Santa Cruz, SA IPOFG-CROL,SA

ARS CENTRO

ARS ALENTEJO Hospital de Santa Luzia - Elvas Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA ARS ALGARVE Hospital do Barlavento Algarvio, SA

Quadro II

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Centro de Sade de Cabeceiras de Basto- Sub-Regio de Braga Centro de Sade de Barcelos Sub-Regio de Braga Centro de Sade de Alfndega da F Sub-Regio de Bragana Centro de Sade de Carrazeda de Ansies- Sub-Regio de Bragana Centro de Sade de Baio Sub-Regio do Porto Centro de Sade de Aldoar - Sub-Regio do Porto Centro de Sade de Montalegre Sub-Regio de Vila Real Centro de Sade de Vila Real II - Sub-Regio de Vila Real Centro de Sade de Arcos de Valdevez Sub-Regio de Viana do Castelo Centro de Sade de Barroselas - Sub-Regio de Viana do Castelo Centro de Sade de Espinho Sub-Regio de Aveiro Centro de Sade da Mealhada Sub-Regio de Aveiro Centro de Sade de Arganil Sub-Regio de Coimbra Centro de Sade de Ferno de Magalhes - Sub-Regio de Coimbra Centro de Sade de Idanha a Nova Sub-Regio de Castelo Branco Centro de Sade de Penamacor - Sub-Regio de Castelo Branco Centro de Sade de Gouveia Sub-Regio da Guarda Centro de Sade de Trancoso - Sub-Regio da Guarda Centro de Sade da Marinha Grande Sub-Regio de Leiria Centro de Sade de bidos Sub-Regio de Leiria Centro de Sade de Moimenta da Beira Sub-Regio de Viseu Centro de Sade de Carregal do Sal - Sub-Regio de Viseu Centro de Sade da Penha de Frana Sub-Regio de Lisboa e Vale do Tejo Centro de Sade de Sacavm Sub-Regio de Lisboa e Vale do Tejo Centro de Sade de Benavente Sub-Regio de Santarm Centro de Sade de Entroncamento - Sub-Regio de Santarm Centro de Sade de Sesimbra Sub-Regio de Sade de Setbal Centro de Sade de Almada - Sub-Regio de Sade de Setbal Centro de Sade de Beja Sub-Regio de Beja Centro de Sade de Ourique Sub-Regio de Beja Centro de Sade de Vendas Novas Sub-Regio de Sade de vora Centro de Sade de Borba Sub-Regio de Sade de vora Centro de Sade de Gavio Sub-Regio de Portalegre Centro de Sade de Ponte de Sr - Sub-Regio de Portalegre Centro de Sade de Vila Real de Santo Antnio Sub-Regio de Faro Centro de Sade de Portimo Sub-Regio de Faro

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2.4. Limitaes/Condicionantes 2.4.1. Por opo metodolgica, a informao recolhida foi obtida exclusivamente a partir dos questionrios realizados e dos suportes documentais remetidos em anexo, baseando-se apenas nos dados declarados pelos destinatrios, que beneficiam da presuno de verdade. Em ordem a diminuir a margem de risco introduzida pela limitao assinalada, quando detectadas incongruncias nas respostas aos questionrios, foram pedidos esclarecimentos adicionais, designadamente ao Hospital de S. Gonalo de Amarante, SA e ao Centro de Sade de Ferno de Magalhes Coimbra. 2.4.2. Relativamente ao facto de algumas das entidades seleccionadas no terem respondido ao questionrio, apenas constituiu uma limitao em termos de representatividade, a nvel nacional, a ausncia de resposta aos Questionrios por parte dos dois centros de sade seleccionados na Sub-Regio de Sade de vora. 2.4.3. Na anlise dos resultados apurados dever atender-se, ainda, ao facto de o Centro Hospitalar do Mdio Tejo, em vez de um, ter remetido trs questionrios, por cujo preenchimento foram responsveis os Hospitais que o integram Hospital de Nossa Senhora da Graa, Tomar, Hospital de Abrantes e Hospital de Torres Novas tendo sido considerados como trs entidades distintas e como tal foram tratados os respectivos dados, designadamente no clculo das percentagens. 2.4.4. Acresce que o Centro Hospitalar de Coimbra remeteu, a ttulo de resposta, o questionrio preenchido pelo Hospital Peditrico de Coimbra, considerando os dois hospitais como uma entidade nica, que como tal foi tratada em termos da anlise de dados e clculo das percentagens. Assim sendo e a final, foram objecto de anlise e tratamento dos respectivos dados, 56 entidades hospitalares.
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2.5. Quadro Normativo A Constituio da Repblica Portuguesa, no art. 69. n. 1, atribui sociedade e ao Estado um dever de proteco das crianas com vista ao seu desenvolvimento integral, especialmente contra todas as formas de abandono, de discriminao e de opresso e contra o exerccio abusivo da autoridade na famlia e nas demais instituies. O n. 2 da mesma norma acrescenta que o Estado assegura especial proteco s crianas rfs, abandonadas ou por qualquer forma privadas de um ambiente familiar normal. Para cumprir tais imperativos constitucionais, e como meio de promover, de forma efectiva, os direitos das crianas consagrados na Conveno das Naes Unidas, de 26 de Janeiro de 1990, o enfoque da proteco das crianas e dos jovens em risco estabelecido na promoo e proteco dos seus direitos, na qual o Estado e a comunidade, em parceria, tm um especial dever. A Lei n. 147/99, de 1 de Setembro, (LPCJP)4, que entrou em vigor no dia 1 de Janeiro de 2001, prev os princpios orientadores da interveno (o interesse superior da criana, o princpio da prevalncia da famlia, o princpio da privacidade, respeito pela intimidade, direito imagem e reserva da vida privada, o princpio da interveno precoce mnima, o princpio da proporcionalidade a actualidade, o princpio da audio obrigatria e da participao e tambm o princpio da subsidiaridade, nos termos do qual a interveno deve ser realizada, sucessivamente, pelas entidades com competncia em matria de infncia e juventude, pelas comisses de proteco de crianas e jovens e, apenas em ltima instncia, pelos tribunais). A LPCJP estabelece tambm as medidas de promoo dos direitos e de proteco das crianas e dos jovens em perigo, que podem ser

alterada pela Lei n. 31/2003, de 22/8 e regulamentada pelo Decreto Lei n. 332-B/2000, de 30/12

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aplicadas pelos tribunais e pelas CPCJ5, com o objectivo de afastar o perigo em que essas crianas e jovens se encontram, de lhes proporcionar as condies que permitam promover e proteger a sua segurana, sade, formao, educao, bem-estar e desenvolvimento integral e garantir a recuperao fsica e psicolgica das crianas e jovens vtimas de qualquer forma de explorao ou de abuso. Tais medidas de promoo e de proteco podem consistir no apoio junto dos pais ou de outro familiar, a confiana a pessoa idnea, o apoio para a autonomia de vida (a conceder directamente a jovens com idade superior a 15 anos), e o acolhimento familiar ou em instituio, devendo recorrer-se sempre que possvel manuteno da criana ou jovem no seu meio natural de vida, ou seja, o trabalho deve ser feito, em primeiro lugar, junto das famlias e procurando manter ou reforar os laos de afectividade com as figuras de referncia que favorecem o maior desenvolvimento integral das crianas e dos jovens. No que aos servios de sade diz respeito, a Resoluo do Conselho de Ministros n. 30/92, de 18/8, criou o Projecto de Apoio Famlia e Criana (PAFAC) e determinou a criao, em cada Hospital Central, de um ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana. Nos termos do disposto na RCM citada, o Projecto tem como objectivos detectar as situaes de crianas maltratadas, vtimas de violncia fsica ou psquica, de entre as que tenham sido submetidas a cuidados mdicos nos centros de sade ou Hospitais, proceder a uma rigorosa avaliao das disfunes familiares que motivam os maus tratos criana e desenvolver as aces necessrias de molde a fazer cessar a situao de risco para a criana, actuando junto das
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As CPCJ so constitudas e funcionam nos termos da Lei n. 147/99, de 1 de Setembro (alterada pela Lei n. 31/2003, de 22 de Agosto, e regulamentada pelo Decreto-Lei n. 332-B/2000, de 30 de Dezembro). So instituies oficiais no judicirias com autonomia funcional que visam promover os direitos da criana e do jovem e prevenir ou pr termo a situaes susceptveis de afectar a sua segurana, sade, formao, educao ou desenvolvimento integral. Exercem as suas atribuies em conformidade com a lei e deliberam com imparcialidade e independncia, contando com a colaborao das autoridades administrativas e policiais, bem como das pessoas singulares e colectivas que para tal sejam solicitadas

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famlias por forma a ajud-las a assumir as suas responsabilidades parentais. A fim de alcanar os objectivos que se prope, deve o Projecto de Apoio Famlia e Criana propiciar apoio psicossocial famlia da criana maltratada, ajudando-a a organizar-se e a evoluir de forma a desempenhar as suas responsabilidades parentais de modo satisfatrio, apoio teraputico famlia e criana, apoio mdico, psicolgico e pedaggico criana, com articulao e integrao das intervenes de todos os servios que a nvel local e nacional possam ou devam estar envolvidos na resoluo de cada caso, por forma a reduzir a institucionalizao da criana. Promove ainda aquele normativo que na avaliao da situao psicossocial da criana e da famlia deve intervir uma equipa multiprofissional constituda, pelo menos, por um mdico pediatra, um psiclogo, um enfermeiro, um tcnico de servio social e um jurista e a actuao do PAFAC deve desenvolver-se em articulao com as Comisses de Proteco e outras instituies de apoio, designadamente as equipas locais da segurana social e instituies particulares de solidariedade social. Com vista articulao entre as entidades de sade, estabeleceu-se que os hospitais e centros de Sade que tenham conhecimento de crianas maltratadas devem comunicar tal facto ao ncleo do Projecto a funcionar junto do Hospital central mais prximo. O Projecto proporcionar o alojamento das crianas e seu acompanhamento no perodo que medeia entre a prestao de cuidados hospitalares e o momento em que seja decidido pelas entidades competentes se a criana deve regressar famlia ou serlhe aplicada outra medida de proteco. Atravs do Despacho n. 13970/2000 (2. serie) de 8/7, o PAFAC foi integrado no IDS (Instituto do Desenvolvimento Social), no Departamento da Infncia e Juventude. As Circulares Normativas da Direco-Geral da Sade n. 16/GJ, de 6/10/94 e n. 4/GJ, de 16/3/95, ambas sobre crianas internadas em
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situao de abandono, rejeio ou objecto de violncia, negligncia ou maus tratos, reiteram que os estabelecimentos de sade, sempre que detectem menores naquelas situaes devem dar conhecimento desse facto (ao organismo da segurana social, ao MP junto do tribunal CPCJ e ao PAFAC da rea de residncia do menor), prestar a colaborao e articulao interinstitucional no mbito de algumas matrias, designadamente na primeira avaliao da situao psicossocial da criana e da famlia e ainda requerer a confiana judicial do menor com vista a futura adopo6; A Circular Normativa da DGS n. 02 DSMIA, de 8/02/02, sobre a Notcia de Nascimento, constitui um instrumento facilitador da comunicao entre os hospitais e os centros de sade, nomeadamente nas situaes de risco acrescido para a me ou para o recm-nascido e um mecanismo que possibilita a identificao rpida e precoce de situaes de risco social, que carecem de interveno adequada das equipas de sade, nomeadamente atravs da visitao domiciliria ou outras medidas necessrias a assegurar o programa de prestao de cuidados.

III RESULTADOS APURADOS 3.1. HOSPITAIS 3.1.1. Universo Avaliado - Campos 1. e 2. do Questionrio I de referir que os dados tratados e analisados no presente relatrio no se referem a todos os estabelecimentos hospitalares seleccionados uma vez que os Hospitais Distrital de Bragana, SA, Nossa Senhora da Oliveira Guimares, SA, Arcebispo Joo Crisstomo Cantanhede, Distrital de gueda, S. Miguel- Oliveira de Azemis, Universidade de Coimbra, IPOFG-CROC, SA, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Garcia de Orta, SA, Dr. Jos
Art. 1978. do Cdigo Civil e 38. A da Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo, na redaco dada pela Lei n. 31/2003, de 22 de Agosto.
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Maria Grande Portalegre e Distrital de Faro no responderam aos ofcios desta Inspeco-Geral, remetidos em 6 de Junho de 2005 nem aos email de insistncia. Relativamente ao Centro Hospitalar do Mdio Tejo, o questionrio foi preenchido separadamente pelas trs entidades que o integram Hospital de Nossa Senhora da Graa, Tomar, Hospital de Abrantes e Hospital de Torres Novas e como tal foram os dados tratados, designadamente no clculo das percentagens. O Centro Hospitalar de Coimbra remeteu, a ttulo de resposta, o questionrio preenchido pelo Hospital Peditrico de Coimbra, como sendo uma e a mesma entidade e como tal foi considerado. Em consequncia, foram consideradas as respostas constantes de 56 questionrios enviados pelas entidades contactadas. 3.1.2. Normas de Procedimento Com base na informao disponibilizada pelas entidades contactadas, apurou-se que a maioria (53%) das entidades no evidenciaram possuir quaisquer normas de procedimento para o atendimento de crianas em risco e 48% igualmente no dispunham de normas para o atendimento de crianas vtimas de abuso sexual. Destacam-se, no mbito dos hospitais centrais, o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, o Hospital Geral de Santo Antnio, SA, o Hospital Central e Especializado de Crianas Maria Pia, o IPOFGCROL, SA, o Hospital de Santa Cruz, SA e o Centro Hospitalar de Lisboa zona central7, que no tm quaisquer normas de procedimento para a abordagem de crianas em risco. O Centro Hospitalar de Cascais e o Hospital de S. Teotnio, SA, apesar de no disporem de normas de procedimento especficas para a abordagem de crianas em risco, revelaram ter normas de procedimento para o atendimento de crianas vtimas de abuso sexual.
Na resposta ao questionrio, mencionaram o facto de a entidade ter sido criada recentemente, em 31/1/2004, e referiram tratar-se de uma instituio de adultos, embora tambm atendam crianas.
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3.1.3. Nmero Total de Crianas e Jovens Assistidos Quanto ao nmero de crianas e jovens assistidos e respectiva tipologia, a falta de fiabilidade das respostas ou a deficincia da informao da maioria das instituies analisadas, ou porque indicaram apenas os nmeros relativos s crianas e jovens de risco assistidas ou porque contabilizaram estes juntamente com os restantes actos mdicos ou episdios registados no programa informtico, afectou a avaliao relativa a esta questo. 3.1.4. Ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana (PAFAC) 3.1.4.1. Composio Refira-se que numa percentagem elevada das entidades avaliadas (70%), no se encontram constitudos ncleos do Projecto de Apoio Famlia e Criana (RCM n. 30/92, de 23 de Julho). Em 17% destas entidades, est atribuda ao Servio Social a responsabilidade pelo encaminhamento dos casos de crianas de risco, sendo que em 11% so equipas multidisciplinares (incluem de 2 a 5 profissionais) que acompanham os casos de risco e em 2% essa responsabilidade cabe equipa da Consulta de Desenvolvimento. De acordo com o texto da RCM n. 30/92 de 23 de Julho, Em cada hospital central ser constitudo um ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana (...) ser alargado, numa segunda fase, aos hospitais distritais e aos centros de sade das respectivas reas (...). Neste ponto, constatou-se que 6 hospitais centrais no tm Ncleo do PAFAC constitudo, designadamente, o Centro Hospitalar de Cascais, o Hospital de Santa Cruz, SA o Hospital Ortopdico de SantIago do Outo, o Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa, SA o Centro
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Hospitalar de Lisboa Zona Central e o Centro Hospitalar de Coimbra/Hospital Peditrico de Coimbra. No entanto, no Centro Hospitalar de Coimbra existe, desde 1985, o Ncleo de Estudo da Criana de Risco sediado no Hospital Peditrico de Coimbra, do qual fazem parte 1 mdica pediatra, 1 psicloga, 1 enfermeira, 2 tcnicas do servio social, 1 pedopsiquiatra, contando pontualmente com o apoio de outros tcnicos diferenciados. E, desde 1990, a Consulta da Criana de Risco, onde so seguidas as crianas diagnosticadas no Hospital ou enviadas pelos Centros de Sade, mdicos privados, CPCJ`s, Tribunais e P.J. No foram indicadas quaisquer razes para justificar a ausncia de Ncleo no Centro Hospitalar de Cascais e no Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil CROL SA. Assinala-se, ainda, que em cerca de 40% da totalidade dos hospitais analisados, no se mostra expressamente definida a responsabilidade pelo encaminhamento dos casos de crianas de risco. Encontram-se nesta situao os Hospitais de Mirandela, Centro Hospitalar de Cascais, Bernardino Lopes de Oliveira Alcobaa, Nossa Senhora da Assuno Seia, Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Rgua SA, Hospital de Santa Cruz SA, Hospital de Santo Andr SA, Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, Hospital de Santa Luzia Elvas, Hospital de N. Sra. Ajuda Espinho, Hospital Ortopdico de SantIago do Outo, IPOFG CROL SA, Hospital Distrital de Chaves, Hospital Distrital da Figueira da Foz SA, Centro Hospitalar da Cova da Beira SA, Centro Hospitalar da Pvoa do Varzim/Vila do Conde, Nossa Senhora da Graa Tomar, Hospital de Abrantes, Hospital de Santa Maria Maior SA, Centro Hospitalar de Lisboa zona central, Hospital de Sousa Martins Guarda e Hospital Jos Joaquim Fernandes Beja.

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3.1.4.2. Nmero e Tipologia dos Processos Abertos pelo Ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana No que concerne ao nmero e tipologia dos processos/casos sinalizados pelo ncleo do PAFAC ou por outra entidade com responsabilidade no encaminhamento de crianas e jovens em risco, no trinio de 2002 a 2004, a maioria dos hospitais (cerca de 62%) evidenciam possuir registos vide anexo I. Contudo, com excepo de cerca de 19% dos hospitais (Hospital de Santa Maria, Hospital Fernando Fonseca, Conde S. Bento Sto. Tirso, Distrital de Santarm SA, Padre Amrico Vale do Sousa SA, Centro Hospitalar de Torres Vedras, S. Bernardo SA, ULS Matosinhos SA, S. Teotnio SA Viseu, S. Marcos Braga e S. Joo Porto), nos restantes, os totais referentes ao nmero de processos abertos versando crianas de risco e os totais de casos de crianas de risco objecto de sinalizao pelos servios (Urgncia, Internamento, Consulta Externa e Centros de Sade) no so coincidentes. Tal discrepncia parece justificar-se pelo facto de, pese embora uma parte constituam casos de risco, no se enquadram nos restritos critrios para seguimento pelo Ncleo do PAFAC, que apenas ter disponibilidade de meios para os casos mais graves (situao verificada, por exemplo, no Hospital de S. Gonalo de Amarante, SA), ou ainda porque cada criana pode integrar mais do que uma tipologia de risco, o que impede a congruncia dos resultados avaliados. 3.1.4.3. Nmero de Crianas e Jovens Abandonados ou Vtimas de Rejeio Familiar Relativamente ao nmero de crianas e jovens abandonados ou vtimas de rejeio familiar, apenas 27 (48%) do universo das 56 respostas aos questionrios, apresentaram registos, os quais totalizaram 246 casos no trinio em anlise.

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A mdia de cerca de 3 crianas/ ano por instituio, registando-se um aumento crescente dos valores anuais. Crianas e jovens abandonados (registos globais de 27 Hospitais) 2002 74 2003 78 2004 94 TOTAL 246

3.1.4.4. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Abuso Sexual Quanto ao nmero de crianas e jovens vtimas de abuso sexual, apenas 31 hospitais (55 %) do universo analisado apresentaram registos, os quais totalizaram 592 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de 4 (em 2002) para 8 (em 2004) crianas/ano por instituio. Crianas e jovens vtimas de abuso sexual (registos globais de 31 Hospitais) 2002 134 2003 215 2004 243 TOTAL 592

3.1.4.5. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Maus Tratos Fsicos e/ou Psicolgicos Quanto ao nmero de crianas e jovens vtimas de maus tratos fsicos e/ou psicolgicos, 34 hospitais (61%) do universo analisado apresentaram registos, os quais totalizaram 1014 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de 8/9 crianas/ano para 12 crianas/ano por instituio.

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Crianas e jovens vtimas de maus tratos fsicos e/ou psicolgicos (registos de 34 Hospitais) 2002 298 2003 301 2004 415 TOTAL 1014

3.1.4.6. Nmero de Crianas e Jovens Negligenciados Em relao ao nmero de crianas e jovens negligenciados, 35 Hospitais (62%) do universo dos hospitais analisados, apresentaram registos que totalizaram 1542 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de 14 para 16 crianas/ano por instituio. Crianas e jovens negligenciados (registos de 35 hospitais) 2002 493 2003 495 2004 554 TOTAL 1542

3.1.4.7. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Outros Factores de Risco No que toca ao nmero de crianas e jovens vtimas de outros factores de risco, 24 ( 43% ) do nmero total de hospitais analisados, apresentaram registos, os quais totalizaram 2294 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de cerca de 25 crianas/ano, em 2002, para 43 crianas/ano, por instituio. Para esta cifra contriburam, em grande parte, os casos detectados pelos Hospitais Fernando da Fonseca (784 casos), Santo Antnio, SA (366), Padre Amrico Vale do Sousa, SA (201), Centro Hospitalar de Coimbra (194) e a Maternidade Jlio Dinis (348 casos de recm nascidos em risco social).

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Os factores de risco que justificam estes nmeros so, segundo se apurou, sobretudo de cariz socio-econmico e familiar, tais como a precaridade econmica, a falta de condies socio-familiares como a provocada por doena dos pais, alcoolismo, toxicodependncia, deficincia, maternidade precoce, entre outros. Crianas e jovens vtimas de outros factores de risco (registos de 24 hospitais) 2002 607 2003 663 2004 1024 TOTAL 2294

Em Concluso: Verificou-se que, em termos quantitativos, as principais problemticas detectadas pelas entidades objecto de anlise, no trinio de 2002 a 2004, e que esto na origem das situaes de risco das crianas e jovens so, por ordem decrescente, as disfuncionalidades familiares (resultantes sobretudo da precaridade econmica, de questes relacionadas com a sade mental, os comportamentos aditivos e a maternidade precoce), a negligncia, os maus tratos fsicos e psicolgicos, o abuso sexual e o abandono ou rejeio familiar. 3.1.5. Colaborao e Articulao Institucional 3.1.5.1. Procedimentos Adoptados Aquando da Alta Clnica de Crianas Abandonadas No que concerne aos procedimentos adoptados aquando da alta clnica de crianas abandonadas constatou-se que 8 dos hospitais analisados no responderam, 3 formularam respostas inconclusivas, outros 5 no detectaram casos de crianas abandonadas no ltimo trinio.

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Quanto aos restantes, verificou-se grande diversidade de respostas, designadamente, o contacto com a CPCJ e/ou os Servios Regionais de Segurana Social e o Tribunal de Famlia e Menores (9), a comunicao aos servios do Ministrio Pblico competentes e a outras entidades (11), a informao ao Servio Social do prprio Hospital (6), a comunicao aos Servios Regionais de Segurana Social e a outros (2), a informao ao Tribunal de Famlia e Menores e Segurana Social (2), a comunicao aos servios sociais competentes (4), a comunicao PSP/GNR - Tribunal de Menores, instituio de acolhimento (1) e a informao consulta de risco ou de pediatria social do prprio hospital (2). 3.1.5.2. Entidades Contactadas noutras Situaes de Risco/Perigo Relativamente s entidades contactadas nas demais situaes de risco ou perigo, igualmente existiu diversidade de respostas, sendo que as entidades mais referidas foram o Ministrio Pblico (referido 35 vezes), o Tribunal de Famlia e Menores (referido 26 vezes) e as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (referidas 18 vezes). 3.1.5.3. Tempo Mdio de Resposta/Resoluo por parte das Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ) No que tange ao tempo mdio de resposta/resoluo por parte das Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ), o leque de respostas foi muito variado e avanado em termos empricos uma vez que habitualmente no so concretamente apurados pelos hospitais os tempos de resposta das CPCJ. Algumas entidades efectuaram uma distino entre o tempo que medeia entre a notificao da CPCJ e a sua interveno, que normalmente conhecido de todas, e o tempo que demora a resoluo dos casos, que por vezes necessitam de acompanhamento ao longo de vrios meses, e dos quais algumas das entidades sinalizadoras no tm qualquer informao de retorno por parte das CPCJ.

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Feitas estas ressalvas, constata-se acerca do tempo mdio de resposta/resoluo dos casos notificados, que 18% dos hospitais no responderam questo, 36% indicaram um tempo mdio de resposta at uma semana, 16% apontaram para 1 ms, 12% indicaram cerca de 15 dias, 2% indicaram entre 15 dias e 1 ms, 5% avanaram at 6 meses, 4% admitiram a ultrapassagem dos 6 meses e 5% apresentaram respostas inconclusivas. 3.1.6. Internamentos Sociais Consideraram-se internamentos sociais, designadamente as situaes das crianas ou jovens que se mantm internados, verificando-se o protelamento do momento da alta clnica, enquanto aguardam que as entidades competentes delineiem um projecto de vida futuro, ou enquanto aguardam uma deciso judicial ou de outra entidade competente. Consideraram-se ainda internamentos sociais as situaes urgentes, em que pode ocorrer o internamento da criana ou jovem por motivos sociais mesmo que esta no necessite de cuidados mdicos diferenciados mas seja necessria a adopo de medidas para a proteco imediata e afastamento da criana do perigo (cfr. art. 91. da Lei n. 147/99 de 1 de Setembro). 3.1.6.1. Nmero de Internamentos Sociais Em relao ao nmero de internamentos sociais de crianas e jovens, 41 hospitais, ou seja, 73% do nmero total de hospitais analisados apresentaram registos que totalizaram 1864 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de 12 crianas/ano, em 2002, para 21 crianas/ano, por instituio, em 2004. Nmero de internamentos sociais de crianas e jovens em situao de risco (registos de 41 hospitais)

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2002 496

2003 526

2004 842

TOTAL 1864

3.1.7. Procedimentos Adoptados - Suspeita de Abuso Sexual 3.1.7.1. Situaes em que contactado o perito de Medicina Legal Quanto questo acerca das situaes em que contactado o perito de Medicina Legal, 14% dos 56 hospitais analisados no responderam e 4% consideraram a questo inaplicvel. Das restantes entidades, 78% referiram que o contacto com o perito mdico-legal desencadeado pela mera suspeita fundamentada de abuso sexual e 4% referiram que este contacto apenas mantido no caso de abuso sexual confirmado. 3.1.7.2. Exames Laboratoriais Relativamente realizao de exames mdicos em caso de suspeita ou de abuso sexual, verificou-se que 12% dos hospitais analisados no responderam questo, 4% consideraram a questo inaplicvel e 84% dos restantes responderam afirmativamente questo da realizao de exames nos casos referidos. Quanto entidade que realiza os citados exames, 11% no responderam questo, 5% consideraram que a questo lhes no era aplicvel, 61 % das entidades referiu que os mesmos so efectuados quer pelo Hospital quer pelo Instituto de Medicina Legal (IML), conforme os casos, 18% afirmou que os exames so realizados apenas no Hospital e 5% respondeu que tais exames so realizados exclusivamente pelo IML. 3.1.7.3. Adopo de Medidas para a Preservao da Prova

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Com excepo de trs entidades que consideraram a presena ou o contacto com perito de Medicina Legal sempre vivel (nas 24 horas), das restantes, 59% referiram que so adoptadas medidas para a preservao da prova, na impossibilidade da presena do Perito de Medicina Legal, 5% responderam negativamente questo, uma das entidades no respondeu de forma conclusiva e 27% no responderam questo. 3.1.8. A Sinalizao das Situaes de Risco Embora se reconhea que a deteco de uma situao o primeiro passo para a interveno das vrias entidades com competncia, h dificuldades em efectuar essa sinalizao de forma precoce, situao reconhecida por algumas entidades, nomeadamente, pelos Hospitais de Nossa Senhora da Assuno-Seia e do Amato Lusitano8 No total foram sinalizadas 7033 crianas pelos diversos servios aos respectivos Ncleos ou responsveis pelo encaminhamento das crianas e jovens em risco (cfr. Anexo I). 3.1.8.1. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pelos Servios de Urgncia Em relao ao nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pelos respectivos Servios de Urgncia, 39 Hospitais, ou seja, 69% do nmero total de hospitais analisados, apresentaram registos, os quais totalizaram 2027 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de cerca de 12 crianas/ano por instituio, em 2002, para cerca de 24 crianas/ano por instituio, em 2004.
O Hospital de Nossa Senhora da Assuno Seia, refere que ...H contudo um eventual significativo nmero de atendimentos em urgncia que so assinalados pelos mdicos directamente GNR ou Comisso de Proteco de Menores, mas a sua referenciao no registada em Sistema Informtico. Pelo que s apurando processo a processo (entre milhares) ser possvel determinar (...) O que vai referenciado no questionrio tem a ver com a falta de dados informatizados -fls. 539). Por sua vez, o Hospital Amato Lusitano Castelo Branco, informou que a partir do ano 2003, foi implementado como procedimento a sinalizao das crianas recm- nascidas consideradas de risco social atravs de indicadores pr-determinados.
8

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Nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pelos Servios de Urgncia (registos de 39 hospitais) 2002 478 2003 616 2004 933 TOTAL 2027

3.1.8.2. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pela Consulta Externa Quanto ao nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pela Consulta Externa, 32 hospitais, ou seja, 57% do nmero total de Hospitais analisados, apresentaram registos, os quais totalizaram 1745 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de cerca de 14 crianas/ano por instituio, em 2002, para cerca de 25 crianas/ano por instituio, em 2004. Nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pela Consulta Externa (registos de 32 hospitais) 2002 446 2003 493 2004 806 TOTAL 1745

3.1.8.3. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pelos Servios de Internamento Em relao ao nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pelos servios de internamento, 35 hospitais (que correspondem a 62% do universo analisado), apresentaram registos, os quais totalizaram 3214 casos no trinio em anlise.

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A mdia evoluiu de cerca de 25 crianas/ano por instituio, em 2002, para cerca de 37 crianas/ano por instituio, em 2004. Nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pelos Servios de Internamento (registos de 35 hospitais) 2002 881 2003 1053 2004 1280 TOTAL 3214

3.1.8.4. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados pelos Centros de Sade Relativamente ao nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pelos centros de sade da rea de influncia/referncia, apenas 6 hospitais, que representam 11% do nmero total de hospitais analisados, apresentaram registos, que totalizaram 47 casos no trinio em anlise. A mdia de cerca de 3 crianas/ano por instituio. Nos restantes 89%, das 56 questionrios analisados, 71% deixaram em branco o campo de preenchimento deste registo, 4% indicaram que a questo no lhes era aplicvel e 16% inscreveram 0 registos nos respectivos campos de preenchimento. Nmero de crianas e jovens em risco sinalizados pelos Centros de Sade (registos de 6 hospitais) 2002 16 Em Concluso: Verificou-se, nas entidades objecto de anlise, no trinio de 2002 a 2004, que a deteco/referenciao das situaes de risco em crianas e jovens foi feita, em termos quantitativos e por ordem
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2003 12

2004 19

TOTAL 47

decrescente, pelo servio de internamento, pelo servio de urgncia e pelo servio de consulta externa. Comparativamente, as sinalizaes de situaes de risco pelos Centros de Sade aos hospitais de referncia so em nmero muito reduzido. 3.1.8.5. Nmero de Crianas e Jovens Sinalizados mais de que uma vez num ano A maioria dos hospitais analisados, 61%, no evidenciou possuir informao acerca do nmero de crianas/jovens sinalizados mais do que uma vez num ano, pelos vrios servios (Urgncia, Consulta Externa, Internamento, Centros de Sade), uma vez que no preencheram o espao destinado a esse registo, 32% dos hospitais analisados apresentaram registos de crianas/jovens sinalizados mais do que uma vez num ano, pelos vrios servios do hospital, 4% indicaram no ter sido sinalizada qualquer criana mais do que uma vez num ano e 4% consideraram que a questo lhes no era aplicvel. 3.1.8.6. Regras Especiais no Atendimento das Crianas no Servio de Urgncia Relativamente ao atendimento de crianas no Servio de Urgncia, 44% dos hospitais analisados responderam que, sempre que uma criana atendida, so visualizados os episdios anteriores, 25% dos hospitais declararam que tal nem sempre acontece, 4% responderam negativamente questo, 21% no preencheram o espao destinado resposta e 5% consideraram que a questo lhes no era aplicvel (encontram-se nesta situao, o Hospital de Santa Cruz SA9, o Hospital Ortopdico de SantIago do Outo10 e o Hospital Geral de Santo Antnio SA11).
O Hospital de Santa Cruz SA, informou que no tem Servio de Urgncia Aberta, Consulta Externa e Internamento de Pediatria Geral e que presta cuidados peditricos na rea especfica de Cardiologia, dispondo para o efeito de uma Consulta de Cardiologia Peditrica com 6 camas de internamento, acrescentando Face ao exposto, foi nosso entendimento que o questionrio no era globalmente aplicvel nossa instituio, razo pela qual o seu preenchimento no foi completo. (fls. 623).
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Ainda em relao ao atendimento de crianas no Servio de Urgncia, a maioria dos hospitais analisados, 62%, afirmou que as situaes de risco so assinaladas, 11% sustentaram que nem sempre as situaes de risco so assinaladas, 21% no preencheram o espao destinado resposta e 5% consideraram a questo no aplicvel (os hospitais j citados). 3.1.9. Resultados do NPAFAC 3.1.9.1. Nmero de Situaes Resolvidas A maioria dos hospitais analisados, 57 %, no preencheram o campo do questionrio destinado indicao do nmero e do tipo de situaes de risco que tero sido resolvidas, 40% dos hospitais efectuaram esse preenchimento e uma das entidades considerou a questo inaplicvel.

3.2. RESULTADOS APURADOS - CENTROS DE SADE 3.2.1. Universo Avaliado Respostas ao Questionrio II de referir que os dados tratados e analisados no presente relatrio no se referem a todos os centros de sade seleccionados uma vez que os Centros de Sade de Cabeceiras de Basto, Baio, Montalegre, Espinho, Benavente, Vendas Novas e Borba no responderam aos ofcios desta Inspeco-Geral, remetidos em 6 de Junho de 2005 nem aos email de insistncia.

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O Hospital Ortopdico de SantIago do Outo tambm informou que ali existe apenas uma unidade de internamento de Ortopedia Infantil com 12 camas e consultas de ortopedia infantil, no possuindo Servio de Pediatria e a Urgncia Ortopdica , que realizada no Hospital de S. Bernardo SA. Este Hospital informou que foi encerrado o Servio de Urgncia, de modo a justificar a resposta dada.

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Em consequncia, foram analisadas apenas as respostas aos questionrios enviados a esta Inspeco-Geral por 29 entidades. 3.2.2. Atendimento das Crianas/Jovens em Risco 3.2.2.1. Constituio de Ncleo ou Equipa de Apoio Da anlise das respostas dadas ao questionrio conclu-se que apenas em 17% dos Centros de Sade analisados se encontram constitudos ncleos ou equipas multidisciplinares de apoio famlia e criana. No entanto, na maioria (54%), embora no estejam formalmente constitudas, existem equipas multiprofissionais que procedem referenciao e acompanhamento das crianas e jovens em situao de risco/perigo social. Em cerca de 5 Centros de Sade, as equipas de referenciao / apoio aos casos de risco social so constitudas exclusivamente por pessoal mdico e de enfermagem. O Centro de Sade de Gouveia apresentou uma lista nominal de pessoas, no indicando as suas funes e a resposta do Centro de Sade de Sacavm foi inconclusiva. 3.2.2.2. Normas de Procedimento/ Violncia ou Abuso Sexual A generalidade dos centros de sade avaliados no tm normas de procedimento para o atendimento de crianas em risco, apenas os Centros de Sade de Aldoar e de Portimo (6,8%) referiram possuir normativos escritos a definir procedimentos para abordagem de situaes de crianas e jovens suspeitas /vtimas de violncia ou de abuso sexual. Apesar de no terem referenciado a existncia de normas escritas, 3 centros de sade referiram a existncia de procedimentos a adoptar pelo prprio centro de sade nas situaes em que so sinalizadas crianas ou jovens suspeitos de terem sido vtimas de abuso sexual:
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o Centro de Sade de Gouveia efectua despiste de gravidez, de hepatite B e de sida, alm do encaminhamento para a CPCJ; no Centro de Sade de Arganil so seguidas as orientaes das normas de vigilncia em sade infantil para despiste de DST e envio ao IML e o Centro de Sade de Almada efectua exame medico-legal se a sinalizao precoce, rastreio de DST, apoio psicolgico, alm da comunicao CPCJ. Ainda quanto a esta questo, nas situaes em que so sinalizadas crianas ou jovens suspeitos de terem sido vtimas de abuso sexual, a maioria dos centros de sade (58%), referiu proceder ao encaminhamento destas crianas para os servios de pediatria, urgncia peditrica, ou outros, dos Hospitais de referncia, e uma parte significativa destes centros de sade (24%) procede ainda comunicao dos casos ao MP e/ou CPCJ da respectiva rea. Os Centros de Sade de Ponte de Sor, Aldoar e Ferno de Magalhes apresentaram respostas inconclusivas a esta questo. 3.2.3. A Interveno Precoce e a Sinalizao do Risco na Infncia 3.2.3.1. Inscrio de Recm-Nascidos Em 85% dos centros de sade avaliados assegurada a inscrio de todos os recm nascidos, na quase totalidade dos casos atravs da notcia dos nascimentos e dos registos nas conservatrias de registo civil, com excepo do Centro de Sade da Marinha Grande que efectua a inscrio dos recm nascidos mas no atravs da informao do registo das Conservatrias devido aos atrasos alegadamente verificados no envio dessa informao. Os restantes 14% procedem inscrio de recm nascidos apenas por iniciativa dos progenitores respectivos. 3.2.3.2. Visitas Domicilirias

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No mbito da prestao de cuidados de sade, uma grande maioria das entidades, 88%, referiu que so efectuadas visitas domicilirias pela equipa de sade da criana aos recm-nascidos inscritos que se encontrem em situaes de risco. Contudo, o recurso s visitas domicilirias parece no ser sistemtico e apenas ter lugar no caso de no resultarem outras formas de acompanhamento clnico e social uma vez que, segundo se apurou, em cerca de 48% dos 29 centros de sade analisados, a equipa de sade infantil, por vezes alargada aos tcnicos do servio social, comea por efectuar uma vigilncia mais atenta do cumprimento do calendrio de consultas de sade infantil e, nomeadamente no caso de se registarem faltas s consultas, na maioria dos casos (37%) so efectuadas visitas domicilirias para acompanhamento clnico e social dos recm nascidos e respectivas famlias. Em 34% dos 29 centros de sade analisados, o acompanhamento dos recm nascidos de risco feito exclusivamente pelos profissionais do prprio Centro de Sade. Em 58% dos 29 centros de sade analisados as situaes de risco so sinalizadas a outras instituies da comunidade com competncias na interveno socio-familiar, nomeadamente as CPCJ (24%), as equipas especficas constitudas no mbito do Projecto de Interveno Precoce (17%) e os servios regionais da segurana social (10%). 3.2.3.3. Outras Estratgias de Interveno Precoce Relativamente prtica de outras estratgias de interveno precoce dirigidas a crianas maltratadas ou negligenciadas dos 0 aos 2 anos e dos 3 aos 5 anos, 78% dos centros de sade responderam afirmativamente. A maioria das entidades (44%) consideraram como tal a promoo de apoio em contexto domicilirio (acompanhamento s famlias para melhorar as suas competncias parentais) e em articulao com
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outras instituies ou projectos da comunidade (integrao em equipamentos de 1. infncia, encaminhamento para a consulta de desenvolvimento nos Hospitais de referncia), seja atravs dos profissionais do prprio Centro de Sade, seja atravs da sinalizao s equipas de interveno precoce, o que se verificou na maioria dos casos (27%). Destacando-se o Centro de Sade de Ferno de Magalhes, em Coimbra, pela forma como parece articular-se com as restantes entidades, sobretudo a CPCJ de Coimbra e o Projecto de Interveno Precoce, no acompanhamento dos casos. 3.2.4. Consulta de Desenvolvimento do Centro de Sade A grande maioria dos centros de sade, 68%, no apresentaram registos de crianas em risco observadas na Consulta de Desenvolvimento, em 34% das entidades porque no tinham Consulta de Desenvolvimento e em 27% porque no dispunham de tais registos. Apenas 9 (31%) dos centros de sade apresentaram registos de crianas em situao de risco socio-familiar observadas na Consulta de Desenvolvimento no trinio de 2002 a 2004. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade do Entroncamento, Barroselas, Trancoso, Arganil, Idanha-a-Nova, Gouveia, Portimo e Sacavm, Aldoar. Os nmeros apontam para o total de 362 crianas, ou seja, uma mdia de 13 por instituio e por ano. As restantes entidades no responderam questo. 3.2.5. Listagens das Crianas em Situao de Risco ou Perigo Em 68% dos Centros de Sade, quando so detectadas crianas em risco socio-econmico, motivado por negligencia, violncia fsica ou psicolgica, estas situaes so assinaladas nos boletins

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individuais de sade ou noutros suportes documentais (por exemplo nos respectivos processos clnicos) ou informticos. Alm disso, em 24% das entidades avaliadas, so elaboradas listagens das crianas que se encontram na situao de risco ou perigo. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade do Entroncamento, Trancoso, Penha de Frana, Idanha-a-Nova, Carregal do Sal, Sesimbra e Almada. 3.2.6. Tipologia das Situaes Sinalizadas no Trinio de 2002 a 2004 3.2.6.1. Nmero de Casos Sinalizados pelos Hospitais de Referncia Com reporte aos anos de 2002 a 2004, apenas 8 dos centros de sade analisados (27%) registaram sinalizaes de crianas em perigo e/ ou situao de risco socio-familiar, pelos hospitais de referncia. Os nmeros indicados apontam para o total de 64 casos de crianas ou jovens em risco sinalizados pelos hospitais de referncia, ou seja, uma mdia de 2 a 3 crianas ou jovens por instituio e por ano. 3.2.6.2. Nmero de Crianas e Jovens Abandonados ou Vtimas de Rejeio Familiar Relativamente ao nmero de crianas e jovens abandonados ou vtimas de rejeio familiar, apenas 8 centros de sade (27% dos 29 Centros de Sade analisados) apresentaram registos. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade de Arganil, Beja, Vila Real II, Gouveia, Portimo, Mealhada, Almada e Ferno de Magalhes. Contudo, o Centro de Ferno de Magalhes, contactado pela equipa inspectiva para esclarecimentos adicionais dos dados contidos no questionrio, informou, atravs de fax datado de 09/12/2005, que (...) os dados constantes no questionrio relativamente aos pontos 4.2.1. a 4.2.7., se referem a 1.s consultas e seguintes, no podendo,
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por essa razo, ser contabilizados como casos., prometendo remeter posteriormente o nmero efectivo de situaes sinalizadas com a problemtica em presena, o que no veio a acontecer. Por esta razo, os dados enviados por esta entidade, no foram considerados, reduzindo-se, assim, a 7 o nmero de centros de sade com registos apresentados, os quais totalizaram 68 casos no trinio em anlise. Crianas e Jovens Abandonadas
Centro de Sade Arganil 2 Beja Vila Real II Gouveia Portimo Mealhada Almada 14 13 5 5 2 2 2 21 2 2002 2003 2004

2002 14

2003 15

2004 39

TOTAL 68

3.2.6.3. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Maus Tratos Quanto ao nmero de crianas e jovens vtimas de maus tratos fsicos e/ou psicolgicos, 12 Centros de Sade, que correspondem a 41% do nmero total de entidades analisadas, apresentaram registos. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade de Barroselas, Arganil, Idanha-a-Nova, Beja, Vila Real II, Carregal do Sal,

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Gouveia, Portimo, Mealhada, Sacavm, Almada e Ferno de Magalhes Pelas razes indicadas no ponto 3.2.6.2., no foram considerados os dados remetidos, quanto a esta questo, pelo Centro de Sade de Ferno de Magalhes, reduzindo-se a 11 os Centros de Sade com registo de casos, os quais totalizaram 90 no trinio em anlise. A mdia evoluiu de cerca de 1 criana/ano por instituio (em 2002) para 5/6 crianas/ano por instituio (em 2004). Crianas e jovens vtimas de maus tratos fsicos e/ou psicolgicos (registos de 11 Centros de Sade) 2002 12 2003 17 2004 61 TOTAL 90

3.2.6.4. Nmero de Crianas e Jovens Vtimas de Abuso Sexual Quanto ao nmero de crianas e jovens vtimas de abuso sexual, 14 Centros de Sade, que correspondem a 48% do nmero total de entidades analisadas, apresentaram registos. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade de Gavio, Barroselas, Ourique, Trancoso, Arganil, Idanha-a-Nova, Marinha Grande, Carregal do Sal, Gouveia, Portimo, Mealhada, Sacavm, Almada e Ferno de Magalhes Pelas razes indicadas no ponto 3.2.6.2., no foram considerados os dados remetidos, quanto a esta questo, pelo Centro de Sade de Ferno de Magalhes, reduzindo-se a 13 os Centros de Sade com registo de casos, os quais totalizaram 39 no trinio em anlise. A mdia de cerca de 1 criana/ano por instituio.

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Crianas e jovens vtimas de abuso sexual (registos de 13 Centros de Sade) 2002 8 2003 16 2004 15 TOTAL 39

3.2.6.5. Nmero de Crianas e Jovens Sujeitas a Actividades ou Trabalhos Excessivos ou Inadequados Idade Relativamente ao nmero de crianas/jovens sujeitas a actividades ou trabalhos excessivos ou inadequados sua idade, apenas os Centros de Sade da Marinha Grande e de Ferno de Magalhes, que correspondem a 7% do nmero total de entidades analisadas, apresentaram registos. No entanto, pelas razes indicadas no ponto 3.2.6.2., no foram considerados os dados remetidos, quanto a esta questo, pelo Centro de Sade de Ferno de Magalhes, reduzindo-se a 3 os casos detectados, todos no ano de 2004 e unicamente no Centro de Sade da Marinha Grande. Crianas e jovens sujeitas a actividades ou trabalhos inadequados sua idade (registos de 1 Centro de Sade) 2002 0 2003 0 2004 3 TOTAL 3

3.2.6.6. Nmero de Crianas e Jovens Sujeitas a Comportamentos que Afectam a sua Segurana e Equilbrio Emocional Em relao ao nmero de crianas e jovens sujeitas a comportamentos que afectam a sua segurana e equilbrio

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emocional, 15 Centros de Sade, que correspondem a 51% do nmero total de entidades analisadas, apresentaram registos. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade de Gavio, Barroselas, Ourique, Penha de Frana, Arganil, Beja, Marinha Grande, Vila Real II, Barcelos, Carregal do Sal, Portimo, Mealhada, Sacavm, Almada e Ferno de Magalhes. Novamente, pelas razes indicadas no ponto 3.2.6.2., no foram considerados os dados remetidos, quanto a esta questo, pelo Centro de Sade de Ferno de Magalhes, reduzindo-se a 14 os Centros de Sade com registo de casos, os quais totalizaram 341 casos no trinio em anlise. A mdia evoluiu de cerca de 6 crianas/ano por instituio (em 2002) para 12 crianas/ano por instituio (em 2004). Crianas e jovens sujeitas a comportamentos que afectam a sua segurana e equilbrio emocional (registos de 14 Centros de Sade) 2002 84 2003 86 2004 171 TOTAL 341

3.2.6.7. Nmero de Crianas e Jovens Entregues a Actividades ou Consumos que Afectem a sua Sade, Segurana, Formao e Desenvolvimento Quanto ao nmero de crianas e jovens entregues a actividades ou consumos que afectem a sua sade, segurana, formao e desenvolvimento, sem oposio dos seus representantes legais, 8 Centros de Sade, 27% do total de entidades analisadas apresentaram registos. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade de Marinha Grande, Carregal do Sal, Gouveia, Portimo, Mealhada, Sacavm, Almada e Ferno de Magalhes.
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Igualmente, pelas razes indicadas no ponto 3.2.6.2., no foram considerados os dados remetidos, quanto a esta questo, pelo Centro de Sade de Ferno de Magalhes, reduzindo-se para 7 os Centros de Sade com registo de casos, os quais totalizaram 48 casos no trinio em anlise, distribudos da seguinte forma: 2002 2 casos registados no Centro de Sade de Sacavm 2003 12 casos registados em 3 Centros de Sade (Sacavm, Carregal do Sal e Marinha Grande) 2004 34 casos registados em 7 Centros de Sade (Marinha Grande, Carregal do Sal, Gouveia, Portimo, Mealhada, Sacavm e Almada) 3.2.6.8. Nmero de Crianas e Jovens Negligenciados (fora das situaes descritas anteriormente) Em relao ao nmero de crianas e jovens negligenciados, 15 Centros de Sade (51% do total de entidades analisadas) apresentaram registos. Encontram-se nesta situao os Centros de Sade de Barroselas, Trancoso, Arganil, Idanha-a-Nova, Beja, Marinha Grande, Vila Real II, Barcelos, Carregal do Sal, Gouveia, Portimo, Mealhada, Sacavm, Almada e Ferno de Magalhes. Pelas razes indicadas no ponto 3.2.6.2., no foram considerados os dados remetidos, quanto a esta questo, pelo Centro de Sade de Ferno de Magalhes, reduzindo-se a 14 os Centros de Sade com registo de casos, os quais totalizaram 123 casos no trinio em anlise. Passou-se da sinalizao de 1 criana em todo o ano de 2002, para a deteco de 69 casos em 10 instituies, o que perfaz a mdia de cerca de 7 crianas por instituio (em 2003), e para a deteco de 53 casos em 11 entidades, o que perfaz a mdia de 5 crianas por instituio (em 2004).

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Crianas e jovens negligenciados (registos de 14 Centros de Sade) 2002 1 2003 69 2004 53 TOTAL 123

3.2.6.9. Nmero Total das Sinalizaes (2002 a 2004) Em concluso, verifica-se que, em termos quantitativos, as principais problemticas detectadas pelos centros de sade objecto de anlise, no trinio de 2002 a 2004, e que esto na origem das situaes de risco das crianas e jovens so, por ordem decrescente, a sujeio a comportamentos que afectam a sua segurana e equilbrio emocional, a negligncia, os maus tratos fsicos e/ou psicolgicos, o abandono ou rejeio familiar, a sujeio a actividades ou trabalhos excessivos ou inadequados sua idade, o abuso sexual e a entrega a actividades ou consumos que afectam a sua sade, segurana, formao ou desenvolvimento sem oposio dos seus representantes legais. de salientar, porm, que embora 61% dos centros de sade analisados tenham disponibilizado registos de casos de crianas de risco, o total das sinalizaes por entidade apresenta grandes disparidades, conforme se consegue confirmar no quadro em anexo ao presente relatrio (cfr. anexo II). Alis, o nmero total de sinalizaes referenciadas anteriormente (712) apresenta-se inferior ao nmero de registos apresentados pelo Centro de Sade de Ferno Magalhes (907), os quais no foram considerados por no se referirem a nmero de crianas, mas de consultas realizadas. 3.2.7. Articulao com a Comunidade e Instituies ou Servios Locais

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3.2.7.1. Participao das Situaes de Risco A quase totalidade dos Centros de Sade (85%) participa s CPCJ da rea respectiva as situaes de risco que so detectadas, alm de o fazer tambm a outras entidades. As equipas de interveno precoce, os Servios Regionais de Segurana Social, o Tribunal de Famlia e Menores e o Ministrio Pblico, entre outras, so entidades s quais so igualmente comunicadas as situaes de crianas em risco. 3.2.7.2. Resposta das Comisses de Proteco de Crianas e Jovens Nas situaes sinalizadas s CPCJs, 12 Centros de Sade (41%) afirmaram que foi sempre garantido o apoio psicossocial e teraputico s crianas e s famlias, 2 Centros de Sade (7%) referiram que esse apoio foi garantido na maioria das situaes, 5 Centros (17%) no responderam questo, 5 (17%) afirmaram desconhecer o encaminhamento dado aps a sinalizao. Os restantes 5 (Centros de Sade de Entroncamento, Idanha-aNova, Ponte de Sor, Sacavm e Almada) que representam 17% do total das entidades analisadas, sustentaram que esse apoio no sempre garantido. 3.2.7.3. Intervalo de Tempo entre a Notificao e a Resoluo dos Casos Participados s Comisses de Proteco de Crianas e Jovens Relativamente a esta questo, apenas 7 Centros de Sade (que correspondem a 24% das entidades analisadas) indicaram o intervalo de tempo mdio entre a notificao e a resoluo dos casos participados s CPCJs, e cada uma delas apontou um prazo diferente, que variou entre os 6 meses ou mais (2), 1 semana a 1 ms (4) e as 24 a 72 horas (2). Dos restantes, 44% no responderam questo e 31% responderam de forma inconclusiva.

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Conclui-se que a maioria dos Centros de Sade, 76%, no detm informao estatstica que lhes permita indicar com rigor o intervalo de tempo entre a sinalizao s CPCJs por parte dos Centros de Sade e a interveno das CPCJs e muito menos o intervalo de tempo entre a sinalizao e a resoluo do caso. Verifica-se igualmente que algumas das entidades efectuaram uma distino entre o tempo que medeia entre a notificao CPCJ dos casos de risco detectados no Centro de Sade e a sua interveno, que normalmente conhecido, e o tempo que demora a resoluo dos casos, dos quais algumas das entidades sinalizadoras no tm qualquer informao. 3.2.7.3. Projectos ou Programas de (interinstitucional e interdisciplinar) Trabalho em Rede

questo sobre o envolvimento das entidades analisadas, nos ltimos trs anos, em projectos ou programas ao nvel da SubRegio ou parcerias de interinstitucionais com outras entidades a nvel da comunidade, para resoluo de casos de crianas e jovens em risco, apenas 11 Centros de Sade (37%) responderam afirmativamente. Neste mbito, de destacar o trabalho desenvolvido pelos Centros de Sade Ferno de Magalhes, em Coimbra, Arganil, Marinha Grande e Carregal do Sal, entre outros (ARS Centro), os Centros de Sade do Entroncamento e de Almada (ARS LVT) e o Centro de Sade de Beja (ARS Alentejo).

IV. PARTICULARIDADES - HOSPITAIS As particularidades que se seguem resultaram da anlise individual da documentao e informao remetida em anexo ao Questionrio I por algumas das entidades avaliadas.
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4.1. Hospital S. Gonalo, SA - Amarante (fls. 381 a 392) 4.1.1. Ncleo da Criana Maltratada No Hospital de So Gonalo, apesar de se tratar de um hospital de nvel 1, existe desde 13/11/98 um Ncleo da Criana Maltratada, constitudo com o aval do PAFAC, e composto por uma equipa de 5 profissionais (2 pediatras, 1 psicloga, 1 enfermeira especialista, 1 assistente social). De acordo com a informao disponibilizada, o Ncleo rene semanalmente para o tratamento e encaminhamento de casos de crianas maltratadas e/ou negligenciadas, sendo assessorado tecnicamente por uma equipa do PAFAC (Porto) que se desloca ao hospital, duas vezes por ano. O Ncleo, nos ltimos anos, desencadeou aces de sensibilizao no Hospital, envolvendo a comunidade, nomeadamente Tribunais, Cmaras, Comisses de Proteco de Menores (CPCJs), bem como os Centros Regionais de Segurana Social, no sentido de alertar para a problemtica das crianas em risco e as suas implicaes. 4.1.2. Protocolo de Actuao sobre Menores em Perigo Do trabalho desenvolvido nesta rea, destaca-se o Protocolo de Actuao sobre Menores em Perigo, celebrado entre o Hospital de S. Gonalo S.A, atravs dos servios de Pediatria, Servio Social e Ncleo da Criana Maltratada e vrias entidades, designadamente, o Centro Distrital de Solidariedade e Segurana Social do Porto, as equipas locais de aco social de Amarante, Marco de Canaveses, Felgueiras e Baio, o Comando do Grupo da GNR de Penafiel (Destacamento de Amarante), os Magistrados do Ministrio Pblico de Amarante, Marco de Canaveses, Felgueiras e Baio, o Instituto Nacional de Medicina Legal (delegao do Porto / Gabinete Medico-Legal de Penafiel), a Polcia Judiciria (Directoria do Porto) e as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens de Felgueiras e Baio.

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O Protocolo de Actuao sobre Menores em Perigo, foi criado para dar resposta problemtica relacionada com o atendimento das crianas e jovens em risco nos estabelecimentos de sade, aps constatao de que Nos estabelecimentos de sade so recebidos crianas e jovens sem meio familiar, ou com famlia natural em situao difcil, que ameaa o seu desenvolvimento normal. So crianas e jovens objecto de abandono, violncia fsica e/ou psquica ou abuso sexual, resultantes de comportamentos abusivos, que pem em risco a segurana, sade, formao ou a sua educao. Nestes casos, h que garantir a sua proteco e encaminhamento imediatos. Por ser necessrio encontrar uma plataforma unvoca que reponha o bem estar da criana, intervenha na famlia, por via da promoo e proteco da vtima, e d satisfao s necessidades tico-penais, sobretudo no mbito da recolha de prova, o protocolo visou a disponibilizao de recursos fsicos e humanos para que, de forma clere e eficaz, sejam desencadeados todos os mecanismos destinados denncia dos crimes e maus tratos e/ou abuso sexual, no sentido da promoo dos direitos e proteco dos menores. Encontra-se institudo que as situaes de menores em perigo que recorrem ao Hospital de S. Gonalo, Amarante, SA, devem ser de imediato orientadas para os servios de Pediatria e Servio Social, a fim de ser dado curso aos trmites legais, designadamente para que o Hospital possa comunicar a respectiva ocorrncia GNR. A interveno da GNR, no mbito das competncias definidas por lei, permite a tomada das medidas tidas por convenientes, nomeadamente no que concerne preservao de prova e identificao dos intervenientes. No que se refere aos casos de abuso sexual, requerido o apoio do Gabinete Mdico-Legal de Penafiel dentro do seu horrio normal de funcionamento e, fora deste, os exames com carcter urgente so efectuados no prprio Hospital, sem prejuzo de poderem ser solicitadas orientaes sobre a realizao dos exames, em cada caso concreto, Delegao do Porto do IML, atravs da respectiva linha telefnica para a realizao de actos urgentes (artigo 4.).
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Deste modo, a colheita urgente de vestgios e a realizao dos respectivos exames mdico-forenses assegurada em regra pelo Gabinete Mdico Legal, sem prejuzo da interveno do hospital nas situaes mencionadas anteriormente. Das situaes sinalizadas pelo Hospital dado conhecimento ao Ministrio Pblico do Tribunal Judicial de Amarante ou da rea de residncia do menor, observando-se o preceituado pelo artigo 79. da Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo, aprovada pela Lei 147/99, de 1 de Setembro, e Polcia Judiciria do Porto, nos casos de crime de abuso sexual de menor de 16 anos, para cuja investigao tem competncia reservada. Por fim, o Hospital de S. Gonalo, atravs do Servio Social, assegura a avaliao e acompanhamento das situaes sinalizadas pelas equipas locais de Aco Social que, pela sua natureza, exijam interveno diferenciada do sector da sade na promoo dos direitos e proteco dos menores. 4.1.3. Indicadores de Atendimento do Servio Social para o Servio de Pediatria Enunciam-se, de seguida, a tipologia/indicadores que permitem sinalizar as situaes sujeitas a avaliao no Hospital de Amarante: Rejeio familiar - abandono - desinteresse pela criana (no visitando nem se interessando pelo seu estado de sade) - fraca relao afectiva com a criana Negligncia - Faltas frequentes a consultas e/ou tratamentos programados/vacinas - Falta de cumprimento na prestao de cuidados mnimos de higiene e alimentao

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Maus tratos / suspeita de maus tratos fracturas escoriaes contuses equimoses expresses orais queixas chantagem emocional incesto/violao ou tentativa abuso sexual

Pais com comportamento de risco - Alcoolismo - Droga - prostituio Ms condies socio-econmicas da famlia - Nos casos que condicione o tratamento/cuidados mnimos criana - alimentao / leite ou medicao - Nos casos que condicione a alta clnica Crianas com doena crnica e/ou deficincia profunda - Todas as diagnosticadas no internamento - As que j tendo sido diagnosticadas anteriormente necessitem de apoio ou encaminhamento pelo Servio Social Filhos de mes adolescentes 4.2. Maternidade Jlio Dinis (fls. 673 a 689)

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A Maternidade Jlio Dinis tem ncleo constitudo e Regulamento do Ncleo de Preveno de Crianas em Risco, em funcionamento desde 1996. O Ncleo, constitudo por seis elementos, rene semanalmente (s quintas-feiras) e as reunies so realizadas com um quorum mnimo de 3 elementos. Encontram-se definidos como objectivos: prevenir as situaes de negligncia e maus tratos futuros de recm nascidos em risco; sistematizar e uniformizar um conjunto de procedimentos coerentes a adoptar pelos diferentes tcnicos da MJD e avaliar a interveno desenvolvida e adequao de procedimentos. 4.2.1. Conceito de Criana em Risco Consideram criana em risco aquela em cuja situao se verifica um ou mais dos factores de risco adiante enumerados. Factores de risco psicossocial pr-natal (dependentes das caractersticas dos futuros pais) menoridade antecedentes de institucionalizao passado penal antecedentes de violncia domstica debilidade doena mental toxicodependncia alcoolismo comportamento marginal rejeio familiar Factores de risco psicossocial relativos gravidez actual gravidez no desejada com pedido de aborto rejeio da gravidez gravidez no vigiada ausncia de qualquer comportamento de preparao para o nascimento quando posta a hiptese de adopo expectativas anormais quanto ao futuro do bb.
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Factores de risco psicossocial no ps-parto separao me-filho nascimento de criana doente, portadora de malformao ou prematura faltas consulta de Pediatria

Factores de risco psicossocial relativos ao meio carncias socio-econmicas isolamento familiar isolamento social

(*) (Adaptado de Manciaux, 1985)

4.2.2. Procedimentos Adoptados nas Situaes de Risco Os procedimentos adoptados traduzem-se, desde logo, na identificao/sinalizao do caso, realizada por qualquer profissional da Maternidade, de acordo com a observao dos indicadores definidos, e quando feita a qualquer elemento do Ncleo, por escrito, com identificao da criana indicando o motivo da necessidade da interveno. Depois de sinalizada, a situao analisada pelo NPCR que elabora um plano de interveno registado em ficha do Ncleo, e em impresso prprio, nos processos de Pediatria e Servio Social (no processo de Obstetrcia consta uma informao indicando unicamente que a utente est a ser acompanhada pelo NPCR, excepo das mes menores de idade em que ser colocada uma informao social mais descriminada). - H sempre um tcnico de referncia que articula todas as aces desenvolvidas em relao a essa situao. Se por qualquer motivo, for necessrio tomar alguma deciso ou iniciar qualquer interveno com carcter urgente e no seja possvel o contacto com o tcnico de referncia, este informado logo que possvel. O tcnico de

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referncia escolhido em funo da problemtica dominante na situao ou em funo de alguma especial relao de empatia com esse/s utente/s. - Nas situaes em que se justifique a comunicao do caso entidade judicial competente, a comunicao aos pais do menor (ou os seus substitutos) sempre efectuada o mais precocemente possvel e por dois tcnicos do Ncleo sendo obrigatoriamente um deles o Assistente Social e o outro nomeado pelo Ncleo. Existem regras especficas para o acompanhamento das crianas em risco, das quais se destaca o facto de os respectivos processos (Pediatria, Servio Social) inclurem a identificao do tcnico de referncia, o plano de interveno e as diligncias efectuadas, bem como o facto da evoluo do acompanhamento dos casos ser dado conhecimento regularmente ao Director/Enfermeiro-Chefe do Servio a que a criana se encontra ligada (s os mdicos do Ncleo podero dar alta clnica aos recm nascidos de risco social). A comunicao dos casos Comisso de Proteco de Crianas e Jovens ou Tribunal da respectiva rea feita pelo Conselho de Administrao da Maternidade e a respectiva informao dever ser assinada por dois elementos do Ncleo. Salvaguardam-se, no entanto as situaes de extrema urgncia em que qualquer elemento o dever fazer, dando conhecimento ao rgo de Gesto da Maternidade logo que possvel. A avaliao do trabalho realizado feita anualmente, e incide sobre a evoluo dos casos tratados e a avaliao da interveno desenvolvida. 4.3. Hospital Distrital de Mirandela (fls. 488 a 496) O Hospital Distrital de Mirandela, no tem ncleo do PAFAC constitudo e apenas sinalizou 6 casos no trinio de 2002 a 2004. No entanto, foi anexado um fluxograma do encaminhamento quando detectados sinais de maus tratos em crianas, em todos os servios onde circulam crianas, com data de 4 de Agosto de 2005
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(posterior recepo do questionrio), no qual se encontram identificados dois responsveis (1 mdico e uma enfermeira) pela superviso das medidas de proteco infantil no Hospital de Mirandela. 4.3.1. Procedimentos/Suspeita de Maus Tratos em Crianas No mencionado normativo distinguem-se os procedimentos a adoptar em funo da gravidade da situao. Assim, se a situao de risco de vida, leses graves ou se o agressor coabita com a vtima, procedem ao internamento ou recorrem linha de emergncia e informam o acompanhante para fazer a participao s autoridades locais, ao Servio Social ou caso no seja possvel, informam o Ministrio Pblico e a PSP/GNR (os contactos telefnicos encontram-se registados nos normativos). Se no se verifica nenhuma das situaes anteriores mas h suspeita, a criana referenciada Consulta Externa de Pediatria e /ou Consulta de Pedopsiquiatria, para acompanhamento. 4.4. Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia (fls. 823 a 830) O Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia tem Ncleo de Apoio Criana e Famlia constitudo. No entanto, os casos analisados so divididos/classificados, pelo que nem todas as situaes de risco so acompanhadas pelo Ncleo do PAFAC, ficando algumas delas referenciadas apenas ao Servio Social, Departamento de Pedopsiquiatria ou outros Servios. O acompanhamento das situaes de risco repartido pelo Departamento de Pedopsiquiatria, Servio Social e consultas especficas que lidam com crianas e jovens em risco, na denncia, na orientao e no tratamento, assumindo assim o trabalho do Ncleo um carcter complementar, que se desenvolve com uma metodologia prpria que se instituiu no Hospital desde 1992. Relativamente ao nmero de casos resolvidos pelo Ncleo, foi referido que uma parte das situaes so orientadas para outros

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organismos Comisses de Proteco ou Tribunais ou esto em tratamento psiquitrico, no se considerando estes como resolvidos enquanto necessitarem de interveno tcnica. Os nmeros apresentados por esta entidade no reflectem o nmero exacto de crianas em risco pelo facto de no existirem registos estatsticos para o efeito. Para colmatar esta deficincia foi elaborada, aps a recepo do questionrio, uma ficha de registo para utilizao por todos os profissionais do Hospital. 4.5. Hospital Geral de Santo Antnio, SA ( fls. 743 a 750 e fls. 990 a 996) O Ncleo do PAFAC existente no Servio de Pediatria foi nomeado em 1993, tendo-se registado a sada de alguns elementos. Em 2004, j aps encerramento do Servio de Urgncia, foi realizada uma reunio com a Coordenadora do Ncleo, Dra. Maria Jos Gamboa, tendo-se concludo no ser necessria a existncia no Hospital dum ncleo formalmente constitudo com todos os elementos previstos na lei. Actualmente, os casos detectados so referenciados a um mdico Pediatra e tcnica de servio social que trabalham em exclusivo no Servio de Pediatria. Sempre que necessrio, so solicitadas outras colaboraes, normalmente da Pedopsiquiatria. Juntaram fax do Instituto Nacional de Medicina Legal - Delegao do Porto, relativo a Percias mdico-legais em caso de suspeita de crime sexual, no qual se esclarece que No caso de suspeita de crime sexual o mdico do Servio de Urgncia no deve intervir (salvo nas situaes de urgncia clnica) sem previamente contactar o mdico legista para que se determine a urgncia da situao em termos de preservao e colheita de vestgios a possibilidade legal de tal interveno. No caso de tal colheita ser pertinente, o mdico legista realizar o exame na Delegao do Porto do IML ou, fora das horas normais de servio desta instituio, nos Servios de Urgncia de Ginecologia do Hospital de S. Joo ou da Maternidade

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Jlio Dinis. Os nmeros telefnicos de contacto e a escala de servio dos peritos so enviados mensalmente a todos os hospitais. 4.6. Hospital S. Marcos, Braga fls. 1181 a 1191 O Hospital de S. Marcos tem um Ncleo do PAFAC, constitudo a partir do ano de 2005 (integram-no 1 mdica pediatra, 1 enfermeira especialista em pediatria, 1 tcnico de servio social, uma psicloga e um jurista). Este Hospital dispe de uma ficha da criana e do adolescente a utilizar no Servio de Pediatria para deteco/notificao designadamente de maus tratos, negligncia e abuso sexual. Dispem ainda de procedimentos para o encaminhamento de crianas vtimas de maus tratos, destinado aos mdicos e enfermeiros de pediatria, com o objectivo de encaminhar as crianas vtimas de maus tratos para o Tribunal de Menores. 4.6.1. Procedimentos para o encaminhamento de crianas vtimas de maus tratos A implementao dos procedimentos da competncia do Director e Enfermeiro-Chefe de Pediatria. Os referidos procedimentos so direccionados s crianas indivduos com idade inferior a 15 anos vitimas de maus tratos entendidos como todas as formas de traumatismo infligidas a crianas de que resultam equimoses, feridas, queimaduras ou ainda situaes de abuso sexual, negligncia, abandono e violncia emocional. Sempre que no internamento seja detectada uma situao de maus tratos numa criana, o Mdico Pediatra e a Enfermeira de Referncia consultam o processo clnico para verificar se a situao j se encontra referenciada para o Ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana (PAFAC).

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No caso de a criana no se encontrar referenciada, os procedimentos so descriminados em funo das competncias dos profissionais intervenientes: 1. Compete ao Mdico Pediatra: Observao fsica da criana (o exame fsico deve ser minucioso, procurando sinais visveis de maus tratos); Se possvel, optimizar comunicao com a criana, em separado dos pais ou representantes legais; Observar relacionamento entre a criana e os pais ou representantes legais; Conhecer antecedentes da criana referentes a acidentes ou outras idas ao Hospital; Escutar separadamente cada um dos pais ou representantes legais; Registar informao relevante nos formulrios e na Ficha da criana e do adolescente, do Ncleo do PAFAC; Na ausncia de algum membro do Ncleo do PAFAC, o Mdico Pediatra deve denunciar o sucedido ao Tribunal de Menores conforme previsto (instruo de trabalho denncia de crianas vtimas de maus tratos); O Mdico Pediatra contacta o Mdico de Famlia para conhecimento do caso e do plano de interveno; Iniciar acompanhamento psicolgico da criana e famlia; Na alta ser marcada consulta para o Ncleo do PAFAC. 2. Compete Enfermeira de referncia, para alm do exame fsico da criana, da entrevista aos pais ou representantes legais, da
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observao do relacionamento entre a criana e os pais ou representante legal, escutar os pais ou representante legal separadamente e registar a informao relevante nos formulrios clnicos. Em especial, cabe enfermeira de referncia contactar a enfermeira de referncia de Pediatria do Centro de Sade para estabelecer a continuidade de cuidados. 3 - Compete Assistente Social, em especial, articular com a Comisso de Proteco de Menores e/ou Tribunal de Famlia e Menores de Braga, bem como com as instituies da comunidade e registar a informao social na ficha da criana e adolescente do ncleo PAFAC. 4.6.2. Procedimentos para a denncia de maus tratos a crianas Quando no internamento detectada uma situao de maus tratos, est institudo que o relatrio da denncia de preferncia assinado pelos membros do Ncleo do PAFAC e Mdico Pediatra, na medida em que o encaminhamento para o Procurador Adjunto do MP deve ser efectuado pelos membros do ncleo do PAFAC. Das 9h s 17h de dias teis contactam, via telefnica, o Procurador Adjunto do Tribunal de Famlia e Menores de Braga, e registam em formulrio prprio, o contacto efectuado (quem contactou, quem foi contactado, hora e informao relevante); das 17h s 9h e nos dias no teis contactam o Procurador Adjunto de turno (cujas escalas se encontram no Servio de Urgncia Pediatria), procedendo ao registo nos termos anteriormente mencionados. 4.7. Centro Hospitalar Alto Minho, SA (fls. 1277 a 1285) O Centro Hospitalar tem Ncleo do PAFAC constitudo, o qual actua segundo as instrues das CPCJ ou do tribunal. Algumas crianas, nomeadamente vtimas de abuso sexual, so acompanhadas na consulta de Psicologia durante o tempo suficiente para as ajudar a ultrapassar os problemas psicolgicos resultantes dos maus tratos.

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O apoio prestado pelo NAFC sempre temporrio, uma vez que se trata de crianas que necessitam de internamento no Hospital e que depois da alta so orientadas para as CPCJs, que sempre que necessrio pedem ajuda, ou para internamento ou para seguimento na consulta externa, nomeadamente na rea da Psicologia. O Servio de Pediatria tem protocolos de actuao, nas situaes em que as crianas so vtimas de maus tratos. Enunciam no mbito dos cuidados gerais: a histria clnica; a observao mdica; o registo fotogrfico se indicado e possvel; a comunicao autoridade policial; o pedido de consulta de psicologia e o estudo da situao social. Est, igualmente, previsto o internamento por motivo de necessidade de segurana da criana, a comunicao ao NAFC, CPCJ e ao Ministrio Pblico. 4.7.1. Procedimentos - criana vtima de abuso sexual Alertam para a urgncia da observao mdico-legal para recolha de vestgios (at 72 horas aps o abuso), no sentido de assegurar o contacto com o Gabinete Mdico Legal de Viana do Castelo Tm definidos procedimentos com vista preservao da prova (no lavar, no trocar roupa interior, guardar a 1. amostra de urina e fezes e guardar plos soltos). Nas situaes em que no possvel observar a criana, contactam o Instituto de Medicina Legal do Porto. No que se refere ao exames laboratoriais, est prevista a colheita de sangue (Hemograma, PCR, VDRL, HIV, Hepatite B), sendo que os exsudados vaginais e exame bacteriolgico so realizados no Gabinete Mdico Legal. Relativamente anticoncepo de urgncia em adolescentes, no est prevista nas situaes em que o abuso ocorreu h mais de 72 horas, nas demais situaes, em que a vitima no faz anticoncepo, realizada se o teste imunolgico de gravidez for negativo e a jovem der o seu consentimento.

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Est, igualmente, instituda teraputica profilctica das doenas sexualmente transmissveis. 4.8 Instituto Portugus de Oncologia - CROP, SA (fls. 1015 a 1032) O Ncleo do PAFAC foi criado em 12/01/2004 - Ordem de Servio n. 01/2004-, pelo que, o preenchimento do questionrio se reporta a casos ocorridos em 2004. Da actividade desenvolvida destaca-se a publicao, no Boletim Informativo n. 3/2004 de 12/03, de um apelo aos profissionais da instituio para que denunciem as situaes de abusos/maus tratos e/ou omisso de assistncia de que tenham conhecimento: Qualquer funcionrio do IPO do Porto que, independentemente da sua profisso, tem contacto ou atende crianas na instituio, julgando ter indcios razoveis para acreditar que o bem estar fsico, mental e social de qualquer criana utente do IPO Porto est ou poder estar em perigo, nomeadamente por abusos, maus tratos e/ou omisso de assistncia, deve sem hesitao reportar a situao, verbalmente ou por escrito, Direco, a um superior hierrquico ou ao Ncleo do Projecto de Apoio Famlia e Criana. Considera o Ncleo que se trata de um dever da Instituio fazer a investigao das circunstncias que motivaram a denncia e bem assim tomar as atitudes que julgar urgentes no sentido de preservar o bem estar fsico, mental e social da criana suposta vtima. Foram juntos dois modelos de ofcio/participao, elaborados pelo Ncleo, ambos dirigidos ao Presidente da CPCJ do Porto, um para a situao de maus tratos por aco e outro para a de maus tratos por omisso, que foram divulgados por forma a facilitar a todos os interessados a participao de ocorrncias s CPCJ. Destaca-se ainda que o Ncleo tem presentemente como principal prioridade a elaborao do seu prprio regulamento interno de funcionamento.

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4.9. Hospital de S. Teotnio SA, Viseu fls. 115 a 1124 Neste Hospital existe um Ncleo do PAFAC constitudo por dois mdicos pediatras e um tcnico de Servio Social e encontram-se definidos procedimentos de actuao perante a suspeita de abuso sexual. 4.9.1. Procedimentos de Actuao suspeita de abuso sexual Nos referidos suportes documentais, o abuso sexual infantil encontra-se definido como o envolvimento da criana em actividades sexuais com um adulto ou menor de 18 anos, que sobre a criana possua maior fora, poder ou controlo, e acrescenta-se que, na maioria dos casos, aquele provocado por pessoas conhecidas da criana (familiares, amigos, colegas, professores, amas, etc.) que ou a ameaam ou a vo gratificando. Alertam que no abuso sexual infantil podem no existir leses fsicas, isto , pelo facto da observao da criana ser normal, nomeadamente a zona genital, no se pode excluir o seu diagnstico. Contudo, sendo frequente, quer a associao com outros tipos de maus tratos, quer o recurso violncia fsica, torna-se indispensvel identificar possveis marcas, o que obriga a exame fsico completo. Perante a suspeita de uma criana ou jovem ter sido vtima de abuso sexual, esto institudas as seguintes orientaes: 1 - Colher e registar todos os elementos da histria, fornecidos pela criana ou acompanhante (no esquecer datas, horas, local, bem como o estado emocional da criana e acompanhante); 2 - A realizao dos exames sexuais deve ser feita sempre por dois mdicos, estes exames devem ser efectuados na Urgncia Peditrica, com a maior precocidade possvel;

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3 - Nas situaes recentes (acidente recente), no se deve lavar, dar banho ou despir a criana, para que no sejam destrudas eventuais provas (esperma, sangue, cabelos, etc.) importantes para a identificao do agressor; se houver necessidade de despir, por exemplo para sutura cirrgica, ou acto mdico inadivel, as peas de vesturio so guardadas em saco de papel ou envelope, que deve ser fechado com fita adesiva e devidamente identificado (nome, hora) na presena da testemunha enfermeiro ou mdico cujos nomes ficam registados no processo; 4 - Se a famlia j tiver retirado a roupa, pedir para que seja trazida para o hospital; 5 - Fazer zaragatoas genitais, anais ou orais, consoante as circunstncias e a histria relatadas, ou qualquer sinal suspeito, e acondicion-las em tubo seco; 6 - No esquecer a obrigatoriedade de efectuar zaragatoas em zonas onde existirem vestgios de mordeduras ou onde o agressor tocou com os lbios (zonas de beijos por exemplo), para eventual colheita de saliva; 7 - Em caso de situao de maior gravidade em que os mdicos no S.U. entendam que deve haver observao imediata por um perito mdico da Medicina Legal, ou em caso de dvidas, est indicado o contacto telefnico de um perito mdico do IML de Coimbra (escala 24 horas, para a realizao de exames de urgncia); 8 - As amostras colhidas no S.U. podem ser enviadas ao IML, de preferncia no seu horrio normal de funcionamento, mas tambm fora dele; 9- Deve ser contactada, logo que possvel, a equipa do Ncleo de Apoio Famlia e Criana que se encarregar de orientar o caso. (Participar ao Tribunal, avaliao social da famlia, etc.); 10 - Se h suspeita de que o autor do abuso sexual coabita com a criana e no haja garantia da proteco desta no regresso a casa, deve ficar em UICD ou proceder-se ao seu internamento.
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4.10.

Hospital Peditrico de Coimbra ( fls. 1125 a 1131) Em 1985 foi constitudo no Hospital Peditrico de Coimbra o Ncleo de Estudo da Criana de Risco, do qual fazem parte 1 mdica pediatra, 1 psicloga, 1 enfermeira, 2 tcnicas do servio social, 1 pedopsiquiatra. Alm destes tcnicos, contam com o apoio de outros tcnicos diferenciados, sempre que necessrio (neurocirurgia, radiologia, ortopedia, cirurgia, terapia da fala, fisioterapia). Em 1990 foi tambm criada a Consulta da Criana de Risco, onde so seguidas as crianas diagnosticadas no Hospital ou enviadas pelos centros de sade, mdicos privados, CPCJs, Tribunais e P.J. No mesmo ano foi firmado um protocolo entre o Hospital Peditrico e o IML, de modo a que todas as crianas com suspeita de abuso sexual pudessem ser observadas em tempo til. Nos ltimos 15 anos, nos dias teis das 9 s 17 h as crianas vo ao Instituto de Medicina Legal transporte do Hospital Peditrico - e aos fins de semana, feriados e dias teis a partir das 17h o perito do IML de Coimbra desloca-se ao Hospital Peditrico. Para alm disso, os elementos do Ncleo tm dado apoio de consultadoria aos mdicos de famlia da zona centro na rea de maus tratos infantis.

4.11. Hospital Infante D. Pedro, SA Aveiro - (fls. 889 a 899) Em 1996 foi criado, no Hospital Infante D. Pedro, o Ncleo da Famlia/Criana de Risco atravs da Ordem de Servio n. 5/96, de 9/2/96, do Servio de Pediatria, encarregado da orientao das situaes de risco fsico, psicolgico e social detectadas na Maternidade e no Servio de Pediatria (Internamento e Consultas Externas).

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Trata-se de uma equipa pluridisciplinar constituda por Pediatras ligados Maternidade e ao Internamento, por um Obstetra, Enfermeiras dos dois servios, por uma Pedopsiquiatria ou Psicloga, uma Educadora de Infncia e uma Assistente Social. A prtica que seguida como orientadora leva a que os menores sobre quem recai qualquer suspeita de risco, sejam sempre internados, para que haja oportunidade de se chegar a um diagnstico social o mais esclarecido possvel, permitindo que se estabeleam as estratgias de actuao necessrias ao apoio dos menores e das respectivas famlias ou se estabeleam as ligaes necessrias para que em alguns casos sejam definidos novos projectos de vida para os menores em observao. As situaes/problema dominantes recaem sobre a problemtica das mes toxicodependentes ou com comportamento marginal, ou agregados familiares desestruturados. No mbito dos procedimentos institudos, est previsto que as situaes de risco devem ser objecto de ponderao por parte do nmero mnimo de elementos do Ncleo, a fim de preservar a privacidade das pessoas em causa e a abertura de uma ficha para cada caso e organizao de um ficheiro que permanece fechado e de acesso s aos elementos do Ncleo. 4.11.1. Procedimentos na suspeita de abuso sexual de menores O Conselho de Administrao, aprovou a circular normativa n. 4 de 11/04/2002, para o atendimento de menores de 16 anos com grave suspeita de abuso sexual e agresses fsicas, em virtude de o Servio de Urgncia do Hospital ser um local de atendimento deste tipo de casos, e por forma a serem adoptados os procedimentos de comunicao s autoridades competentes, em defesa dos cidados menores vtimas de tais actos (a circular foi alterada, em 3/6/2002, de modo a incluir uma referencia ao Servio Social, omissa na verso inicial). O referido normativo esclarece que os crimes contra a liberdade e autodeterminao sexual encontram-se previstos nos arts. 172.,
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173., 174. e seguintes do Cdigo Penal, e tm a natureza de crimes semi-pblicos, cujo procedimento criminal depende de queixa. No obstante tal facto, quando o crime for praticado contra menor de 16 anos, pode o Ministrio Pblico dar incio ao procedimento crime, se o interesse da vtima assim o impuser, art. 178. do Cdigo Penal. Perante a suspeita grave de um utente ter sido vtima de abuso sexual ou agresses fsicas (maus tratos), o Chefe de Equipe deve: Elaborar o diagnstico de observao o mais completo possvel e acautelar a recolha de provas; Comunicar o facto ao Director Clnico, Servio Social e Polcia de Segurana Pblica, requerendo a presena do Servio Social para efeitos de futura Comunicao ao Tribunal de Menores e Famlia ou CPCJ, para alm do apoio especfico social na circunstncia, e requerendo igualmente a presena da PSP para lavrar auto de ocorrncia. Quando os factos ocorram ao fim de semana, todos os procedimentos devem ser feitos pelo Chefe de Equipe que, via fax, dar conhecimento ao Procurador do Ministrio Pblico, para alm de requerer a presena da PSP no SU, dando posterior conhecimento ao Director Clnico. Das diligncias efectuadas e remetidos os documentos necessrios ao Director Clnico, promover este a sua anlise e remessa ao Gabinete Jurdico para outras diligncias que se revelem necessrias junto do Ministrio Pblico. Mensalmente remetida ao HIP/Aveiro a escala de servio dos Magistrados do Ministrio Pblico, a qual est presente no Posto Administrativo do SU, podendo o Chefe de Equipe, contactar o mesmo para eventuais actos a empreender, se for essa a deciso do Magistrado do Ministrio Pblico (exame pericial especfico ou outro acto similar).

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4.12. Centro Hospitalar de Torres Vedras ( fls. 910 a 943) No Centro Hospitalar de Torres Vedras, o Ncleo do PAFAC est integrado num Grupo de Trabalho de Violncia e Maus Tratos, cujo projecto foi aprovado pelo CA em Janeiro de 2004. No mbito da actividade desenvolvida pelo Ncleo destaca-se a elaborao de um documento de alerta para a problemtica da violncia domstica, os maus tratos criana, adolescente, adulto e idoso e suas implicaes, sobretudo no grupo dos mais jovens atendendo ao impacto em termos de sade futura. 4.12.1. Grupo de Trabalho de Violncia e Maus Tratos Segundo a informao disponibilizada, o Grupo de Trabalho de Violncia e Maus Tratos teve por objectivo organizar uma equipa multidisciplinar do Centro Hospitalar de Torres Vedras com vista deteco, sinalizao, acompanhamento e articulao na rea da violncia e dos maus tratos, a dois nveis: um grupo de apoio dirigido criana e adolescente e um grupo de apoio dirigido ao adulto e idoso. O Grupo rene com uma frequncia mensal, e de todas as reunies efectuadas realizada uma acta, disponvel a qualquer profissional do Centro Hospitalar e apesar de sujeito ao sigilo profissional assume-se como um grupo aberto a qualquer profissional do Centro Hospitalar sempre que necessrio e que as situaes assim o exijam. A planificao da actividade e o resultado desta esto consagrados na existncia de relatrio de actividades de 2004 (1. ano de existncia) e Plano de Actividades para o ano de 2005. 4.12.2. Actividade desenvolvida pelo Grupo de Trabalho de Violncia e Maus Tratos No mbito da actividade realizada relevante destacar a sinalizao dos casos que acorrem ao Centro Hospitalar de Torres Vedras
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(urgncia, internamento e consulta externa), e os registos formais das ocorrncias de forma a colaborar com os profissionais de sade e a constituir uma base de dados e estatstica adequada. Foram criadas folhas de notificao interna para vrios servios (Urgncia Geral e Peditrica e Centros de Sade da rea), preenchidas pela enfermagem aps a realizao da triagem de Manchester, colocadas em envelope fechado e entregues no Servio Social para serem desencadeados os mecanismos necessrios ao acompanhamento do caso aos diferentes nveis. Quanto a este ponto informaram que foi solicitado Comisso Nacional de Proteco de Dados autorizao para a criao de uma base de dados interna, resultado das folhas de notificao interna, para conhecimento da realidade. E, apesar de no ter sido autorizada a base de dados pela referida Comisso, a mesma foi sendo actualizada com as notificaes dirigidas ao grupo de trabalho, realizando-se atravs da sua caracterizao, um melhor conhecimento da realidade da Unidade de Sade. Foram tambm estabelecidos protocolos de actuao para o servio de urgncia peditrica, a nvel do abuso sexual e fsico e na urgncia ginecolgica a nvel do abuso sexual. Em termos de articulao no mbito da rede do Concelho, participaram mensalmente nas reunies para discusso de casos e seu encaminhamento e com vista a agilizar os canais de articulao entre as diferentes entidades, ao nvel do apoio prestado, nomeadamente o Ministrio Pblico e a Associao de Mulheres contra a Violncia. Realizaram vrias aces de formao e divulgao do projecto do grupo de trabalho junto das instituies de sade e participaram em aces de formao na rea da violncia e maus tratos.

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4.13. Hospital Distrital de Pombal (fls. 470 a 480) 4.13.1. Equipa da Consulta de Desenvolvimento No Hospital Distrital de Pombal (nvel 1), apesar de no se encontrar formalizado o Ncleo do PAFAC, o apoio feito pela equipa da Consulta de Desenvolvimento (constituda por 1 mdico pediatra, 2 psiclogos, 2 enfermeiros, 1 tcnica servio social e 1 terapeuta da fala). A informao disponibilizada no fidedigna quanto ao nmero e tipologia dos processos abertos porque no h informatizao dos diagnsticos. No entanto, na resposta ao questionrio dada por esta entidade destaca-se uma proposta apresentada pelo Servio Social em colaborao com a Consulta de Pediatria, em Janeiro de 2005, transcrita na Circular Normativa n. 1/05, de 12/01/2005, do Hospital Distrital de Pombal, na qual se sintetizam os procedimentos a adoptar nos casos de suspeita de violncia domstica. 4.13.2. Procedimentos no Servio de Urgncia (em especial) nos casos de suspeita de violncia domstica: Na mencionada circular encontram-se definidos os procedimentos a observar por todos os profissionais sempre que no desempenho das respectivas funes sejam confrontados com alguma situao de suspeita de Violncia Domstica.
...Violncia Domstica qualquer acto, conduta ou omisso que sirva para infligir, reiteradamente... sofrimentos fsicos, sexuais, mentais ou econmicos, a qualquer pessoa que habite no mesmo agregado domstico privado (crianas, jovens, mulheres adultas, homens adultos ou idosos.(Machado Gonalves, 2003)

No mbito dos procedimentos a serem usados no Servio de Urgncia, na suspeita de Violncia Domstica destacam-se o registo dos elementos da histria que a vtima e o acompanhante fornecem, designadamente a hora, o local e as circunstncias do incidente, bem

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como o estado emocional de ambos e a descrio de todas as leses ( feito o exame fsico completo). Regista-se que no caso de a vtima no querer formalizar a queixa, o processo clnico da vtima (ficha da urgncia) deixado de parte para ser entregue ao Servio Social no dia til seguinte e sempre que a situao clnica o exigir, equacionado o internamento da vtima, ou como medida de proteco (risco de ocorrncia de maus tratos, negligncia grave no regresso ao domiclio). 4.13.3. Procedimentos Adoptados nos Casos de Violncia Sexual: Encontram-se definidas regras para os casos de violncia sexual, em ordem a preservar a prova, que se assumem como particularmente importantes se a ida ao Hospital ocorrer no prazo de 72 horas aps o incidente, designadamente: - No dar banho ( fundamental no lavar os genitais da vtima); - No despir a vtima para no serem destrudas eventuais provas importantes para a identificao do agressor (sangue, plos, cabelos, esperma, etc.); - Se houver necessidade de se despir a vtima, por exemplo para sutura cirrgica ou acto mdico inadivel, as peas de vesturio devem ser guardadas em envelope ou saco de papel, fechado, datado e identificado, em presena de duas testemunhas (mdico e enfermeiro, por exemplo); - Se a famlia j tiver retirado a roupa, pedir que a faa chegar ao hospital, mesmo se j tiver sido lavada; - Todos os elementos colhidos devero ser entregues e encaminhados para o Instituto de Medicina Legal da Figueira da Foz.

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4.14. Centro Hospitalar de Cascais (fls. 497 a 514) Apesar de se tratar de um Hospital central, o Centro Hospitalar de Cascais no tem ncleo do PAFAC constitudo (o Servio Social articula com as CPCJs) ou normas de procedimento para atendimento de crianas em risco. referenciado neste ponto, em virtude de ter relevado a existncia de procedimentos especficos para o atendimento de casos de abuso sexual. 4.14.1. Agresses Sexuais - esclarecimentos As normas de procedimento existentes neste estabelecimento hospitalar enquadram os crimes sexuais de acordo com as disposies do Cdigo Penal ( revisto pelo Decreto-Lei n. 48/95, art.s 163. a 179.), distinguindo os crimes contra a liberdade sexual dos crimes contra a autodeterminao sexual (bens jurdicos protegidos), pondo em relevo o facto de que os crimes sexuais em que a vitima menor de 14 anos atentam contra a autodeterminao sexual ou desenvolvimento da personalidade sexual e que qualquer acto sexual de relevo, mesmo sem coaco nem violncia, pode prejudicar o menor. Esclarecem, ainda, que de acordo com o artigo 178. do Cdigo Penal, o procedimento criminal depende de queixa, salvo nas situaes excepcionais previstas na lei (quando da agresso resultar o suicdio ou a morte da vtima ou quando a vtima for menor de 12 anos, por iniciativa do Ministrio Pblico). 4.14.2. Procedimentos adoptados nos casos de suspeita de abuso sexual Em primeiro lugar procedem identificao da vitima, depois colhida toda a informao especfica sobre a alegada agresso sexual (data e hora, local, nmero de assaltantes e sua(s) raa(s) conhecido/parente, tipo de agresso - ameaa, uso de txicos,

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bebidas, comprimidos, injeces, existncia ou no de penetrao e utilizao ou no de preservativo). So indagadas as actividades da vtima no intervalo entre a agresso e o exame mdico (ex. banho, duche ou higiene ntima...) e os antecedentes ginecolgicos e obsttricos (menarca, paridade, data do 1. dia da ltima menstruao e suas caractersticas, data de incio da actividade sexual, data e hora do ltimo coito antes da violao, hbitos de consumo de lcool ou drogas, mtodos anticoncepcionais habitualmente utilizados). Seguidamente realizado um exame fsico geral (aps obter consentimento informado da vtima e sempre na presena de outra pessoa mdico ou enfermeira) e procuradas evidncias de violncia fsica, tais como, desordem de vesturio, vestgios de sangue ou de outras manchas ou plos, observao das reas extragenital e paragenital. Est instituda a observao de todo o corpo, em especial nos locais susceptveis de mostrar sinais de defesa da vtima (pescoo, face, boca, mamas, punhos, cotovelos, face interna das coxas e pernas, abdmen, cristas ilacas), e procura de: equimoses, hematomas escoriaes feridas contusas ou outras estigmas ungueais marcas de dentes queimaduras O procedimento subsequente a descrio das leses que consiste em marcar as leses nos respectivos locais anatmicos dos desenhos pr-impressos em suporte documental. Assume especial importncia o exame da rea genital, traduzido na observao (espculo no lubrificado) do perneo, nus, vulva/frcula vulvar, hmen, vagina, colo e colheita de material a processar pelo laboratrio de Policia Cientfica ( 2 colheitas com zaragatoa de cada local - vaginal, anal, oral- mancha de sangue p/
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puno capilar colheita com zaragatoa (embebida em soro fisiolgico) das manchas cutneas que presumam ser esperma, urina para realizao de diagnstico imunolgico da gravidez; colheita com zaragatoa (em bebida em soro fisiolgico) do raspado subungeal caso se justifique. Procedem anlise das roupas da vtima (recomendar vtima o acondicionamento, de preferncia embrulhado em papel, do vesturio no domiclio, para eventual estudo pelo Laboratrio de Polcia Cientifica). Encontra-se descrito o material a processar nos laboratrios do Hospital para valorizao de eventuais resultados positivos encontrados posteriormente (exsudado vaginal, 2 lminas para estudo bacteriolgico, zaragatoa com meio de transporte em carvo activado para pesquisa de gonococos, kit para pesquisa de clamdea, sangue para serologia de: sfilis; gonococos clamdea; micoplasma; herpes; citomegalovirus; hepatite B; HIV I e II)12. Quanto ao tratamento/actuao no Servio de Urgncia destacam-se os procedimentos de proteco contra doenas de transmisso sexual, designadamente, a administrao da teraputica instituda. assegurada a proteco contra gravidez ( necessrio obter consentimento explcito da vtima para implementao desta teraputica, a realizar apenas se o teste se revelar negativo, a vtima no fizer contracepo e estiver numa fase do ciclo favorvel ocorrncia de gravidez; e se ainda no tiverem decorrido mais de 72 horas aps o coito, associar um anti-emtico). E est previsto o acompanhamento posterior (referenciar a vtima para Mdico de Famlia ou Consulta de Ginecologia, Pediatria ou outras num prazo de 2 semanas a fim de reavaliar as leses genitais e anorectais existentes, avaliar o estado psicolgico e orientar para a consulta de Psiquiatria, 4 a 6 semanas a fim de saber o resultado dos exames efectuados e reavaliao serolgica).
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A avaliao serolgica at 24 horas aps a violao corresponde ao estado serolgico antes do ocorrido, uma vez que a maioria das DTS tm um perodo de incubao superior.

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4.15. Centro Hospitalar Caldas da Rainha (fls. 751 a 763) O Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, embora no tenha Ncleo constitudo informou que sempre que se verifica algum indicador que coloque em risco/perigo a criana/jovem, as equipas dos diversos servios sinalizam a(s) situao (s) ao Servio Social ... que procede a avaliao as mesmas sendo tomadas decises em equipa no sentido de acautelar o superior interesse do menor . 4.15.1. Protocolo - Abuso Sexual de Menores Existe um protocolo de actuao para as situaes em que h suspeita de abuso sexual, datado de 14 de Fevereiro de 2003, subscrito pela Directora do Servio de Pediatria do Centro Hospitalar das Caldas da Rainha. Definem abuso sexual como o envolvimento da criana em actividades sexuais com um adulto ou menor de 18 anos, que sobre a criana possua mais fora, poder ou controlo, esclarecendo que na maioria dos casos provocado por pessoas conhecidas da criana (familiares, amigos, colegas, professores, amas, etc) que ou a ameaam ou a vo gratificando. Alertam para o facto de poderem no existir leses fsicas, isto , pelo facto da observao da criana ser normal, nomeadamente a zona genital, no se pode excluir o diagnstico. Contudo, sendo frequente quer a associao com outros tipos de maus tratos, quer o recurso violncia fsica torna-se indispensvel identificar possveis marcas o que obriga a um exame fsico completo. Na suspeita de abuso sexual, definem como regras: Contactar a Polcia Judiciria de Leiria (se ainda o no tiver sido); Colher e registar os elementos da histria que a criana ou acompanhante fornecem (registar sempre datas, horas, local, bem como o estado emocional de ambos);
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Se a situao ocorreu num perodo inferior ou igual a 48 horas at vinda ao Hospital, providenciar a observao pelo Mdico Legista; Contactar o Instituto de Medicina Legal de Lisboa; No lavar ou dar banho criana/menor; No despir para que no sejam destrudas eventuais provas importantes para a identificao do agressor (sangue, esperma, cabelos, etc.); Se houver necessidade de despir (ex: sutura cirrgica - acto mdico inadivel - ou se a famlia tiver retirado as roupas), as peas de vesturio devem ser guardadas em saco de papel (no de plstico), que deve ser fechado com fita adesiva e devidamente identificado (nome, hora) na presena de testemunha, cujos nomes devem ficar registados no processo; Se a situao ocorreu h mais de 48 horas, est institudo: Guardar sempre que possvel a roupa que a/o menor tenha usado data da ocorrncia; Contactar Polcia Judiciria de Leiria; Exame ginecolgico (obrigatrio) com relatrio; Efectuar (sempre) zaragatoa seca (vagina, nus), para entregar Policia Judiciria, para pesquisa de espermatozides; Tratar eventuais leses locais; Entregar Policia Judiciria relatrio do exame ginecolgico preliminar e agregar fotocpia do relatrio ficha de banco; Compete Policia Judiciria requerer exame pericial da/o menor, em ofcio dirigido ao Instituto de Medicina Legal de Lisboa. O rastreio aos 0, 3 e 9 meses de Hepatite B e C, VDRL e de outras doenas sexualmente transmissveis, solicitado, mediante carta, ao mdico de famlia. Quando h suspeita que o autor do abuso sexual coabita com o/a menor e no haja garantia da proteco desta no regresso a casa, h indicao para internamento.

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Finalmente, em anexo ao questionrio foi junta uma minuta de relatrio sumrio de anamnese, exame clnico de menores maltratados ou negligenciados (cpia a enviar ao tribunal), e medidas adoptadas (internamento, informao ao Tribunal, Servio Social ou outras). 4.16. Hospital Dr. Francisco Zagalo Ovar ( fls. 882 a 888), Trata-se de um Hospital de nvel 1 que no constituiu ncleo do PAFAC e todos os campos de dados do NPAFAC foram preenchidos com nmeros/dados levantados pelo servio social do hospital constitudo por uma assistente social. 4.16.1. Fluxograma do encaminhamento quando detectados sinais de maus tratos em crianas O Conselho de Administrao, em 31/05/05, aprovou um Fluxograma do encaminhamento (para Pediatria e SAP/SU), distinguindo os procedimentos a adoptar em funo da gravidade da situao. Assim, se a situao de risco de vida, leses graves ou se o agressor coabita com a vtima, procedem ao internamento ou recorrem linha de emergncia e informam o acompanhante para fazer a participao s Autoridades Locais, ao Servio Social ou, caso no seja possvel, informam o Ministrio Pblico, a PSP/GNR ou o IML de Sta. Maria da Feira (os contactos telefnicos encontram-se registados nos normativos). Se no se verifica nenhuma das situaes anteriores mas h suspeita, a criana referenciada Consulta Externa de Pediatria, para acompanhamento. 4.17. Hospital D. Estefnia (fls. 83 a 107 e 1077 a 1084), No Hospital D. Estefnia o Ncleo do PAFAC constitudo por 6 profissionais de diferentes reas (Pediatria, Pedopsiquiatria, Servio Social, Enfermagem e Jurdica).

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Encontram-se definidos os procedimentos de apoio criana/jovem com suspeita ou vtima de abuso sexual. 4.17.1. Procedimentos de Apoio Criana/Jovem com Suspeita ou Vtima de Abuso Sexual A criana/jovem suspeita ou vtima de abuso sexual definida como toda a pessoa menor de 18 anos que envolvida em prticas sexuais, que no entende para o seu nvel de desenvolvimento, para as quais no pode dar o seu consentimento informado e que violam os tabus sociais e familiares. Os procedimentos institudos no Hospital D. Estefnia visam proporcionar uma assistncia clere e humanizada criana/jovem com suspeita ou vtima de abuso sexual, designadamente, diagnosticar e tratar leses resultantes do abuso com particular ateno ao rastreio de doenas sexualmente transmissveis(DST); minimizar o trauma fsico e psicolgico e recolher evidncias que possam ter valor legal. Na primeira fase do atendimento a abordagem inicial encontrase estabelecido que a criana/jovem e acompanhantes devero permanecer em ambiente calmo e sempre que possvel a colheita de dados dever ser feita separadamente, primeiro com os acompanhantes e depois com a criana/jovem. No mbito dos contactos desencadeados, est previsto o contacto com um Tcnico de Diagnstico e Teraputica, para colheita de produtos biolgicos, durante o exame objectivo, bem como com o perito de escala do Instituto de Medicina Legal em caso de abuso sexual confirmado ou suspeita fundamentada de abuso sexual. No caso de impossibilidade de observao por perito de IML, deve ser contactado um cirurgio para observao e descrio conjunta de exame objectivo e preenchimento do documento de notificao: criana/jovem do sexo masculino,criana/jovem do sexo feminino antes de menarca.

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Contactam, tambm, um ginecologista para observao e descrio do exame objectivo no documento de notificao e programam seguimento (nas jovens aps menarca, efectuam sempre o teste de gravidez). A Pedopsiquiatria, pode ser contactada, em caso de grande ansiedade, angstia ou agressividade, situao de conflito familiar. Quando a sinalizao feita no Servio de Urgncia ou no Servio de Internamento, os profissionais preenchem um documento de notificao ao Ncleo de Apoio Famlia e Criana, que enviam de imediato ao Servio Social (das 9h s 16h) em envelope fechado e protocolado ou entregam Chefe de Equipa de Enfermagem, para envio protocolado, na manh seguinte, ao Ncleo do PAFAC. Esta notificao deve ser efectuada, mesmo que exista processo no IML ou haja referenciao anterior a outras estruturas judicirias. 4.17.2. Princpios orientadores dos exames laboratoriais Em caso de suspeita ou de abuso sexual confirmado, esto institudos os seguintes exames laboratoriais: Esfregao vulvo-vaginal, nus, orofaringe e uretra (em funo do tipo de abuso sexual referido ou verificado), para: exame directo, cultural (Neisseria gonorrheae), micolgico (Candida albicans) e parasitolgico (Trichomonas vaginalis) e Ag para Chlamydia trachomatis; Colheita de sangue (hemograma e coagulao) e despistagem de VDRL, VIH (rastreio), VHS, CMV, VHB; Colheita de Urina (Urina tipo II e Urinocultura); Teste de gravidez ( jovem adolescente); Pesquisa de esperma (em caso de abuso sexual recente) efectuada na regio vulvo-vaginal, nus e uretra (rapaz) e roupa (se molhada).

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Encontram-se definidos os seguintes princpios: O exame objectivo e as colheitas de produtos para o laboratrio de HDE e IML (quando consideradas necessrias) devem efectuar-se simultaneamente, a fim de evitar sucessivas observaes; necessrio o contacto prvio com o Tcnico de Diagnstico e Teraputica (Servio de Patologia Clnica), para preparao imediata do material necessrio (que se encontra devidamente identificado e separado); No diagnstico usam a sigla: Suspeita de AS ou AS confirmado; As colheitas devero ser efectuadas pelos Tcnicos de Diagnstico e Teraputica, sempre na presena de mdico, no SU (excepto nos casos em que seja necessria ida ao Bloco Operatrio para observao ou tratamento sob anestesia, situao em que se devero efectuar as colheitas com a criana/jovem anestesiada), ou no local em que a criana se encontra internada ou na consulta. Na impossibilidade da presena de perito do IML, est institudo que deve ser guardada a roupa com vestgios de produtos biolgicos, em envelope lacrado (de preferncia) ou colado com fita cola, para preservao da prova, o qual dever ser enviado, devidamente identificado e protocolado para Ncleo de Apoio Famlia e Criana Servio Social. Nas situaes de abuso sexual confirmado, existe um Protocolo de Actuao Teraputica: Nas situaes de abuso sexual perpetrado por indivduo supostamente VIH+ e/ou Ag HBs, est indicada a prescrio de teraputica anti-retrovrica;

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A medicao fornecida criana/jovem apenas a medicao at manh seguinte, ou at 2. feira, se for fim de semana; Orientam a criana/jovem para a manh do dia seguinte ou para 2. feira, com carta para marcao de consulta (Grupo da SIDA); Se a criana/jovem no vacinada contra a Hepatite B, administram -vacina (1. dose), imunoglobulina especfica. 4.17.3. Critrios para Internamentos Definem os seguintes critrios para internamento: Leses fsicas vigilncia/tratamento; evidentes que justifiquem

Suspeita fundamentada de abuso sexual/abuso sexual confirmado em ambiente familiar de risco (coabitao com o suspeito, pais toxicodependentes ou doentes com perturbaes do comportamento); Suspeita de abuso sexual /abuso sexual confirmado em criana trazida por outrm que no os pais ou o responsvel legal da criana/jovem; Nas situaes de litgio judicial (divrcio, regulao ou alterao do poder paternal, com atribuio de culpa de um ao outro cnjuge ou companheiro(a)), dever ser avaliado o risco e decidir caso a caso. Caso haja recusa do internamento, quando este se justificar: Contactam o Tribunal de Menores atravs de fax (a comunicao ao Tribunal de Menores vem reforar o sentido da deciso tomada pelo mdico na proteco da criana);

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Procedem ao internamento mesmo que no haja resposta imediata do Tribunal de Menores (noite, por exemplo). Em casos extremos pode ser necessrio solicitar a presena de uma autoridade policial. So critrios de ida para o domiclio: Criana trazida por ambos os pais que se apresentem securizantes para a criana; Suspeita em relao a terceiros regularmente com a criana; que no coabitam

Exame objectivo sem alteraes, ou alteraes que no impliquem cuidados mdicos imediatos, em criana com ambiente seguro. 4.18. Centro Hospitalar do Mdio Tejo, SA - Hospital Torres Novas ( fls. 1174 a 1180) O Hospital de Torres Novas no tem ncleo do PAFAC, sendo a equipa do Servio de Urgncia de Pediatria que apoia as crianas em risco. No pressuposto de que a definio de risco biolgica e social, consideram que o Servio de Pediatria est organizado para detectar e orientar as situaes de qualquer tipo de risco, em articulao com as restantes instituies locais CPCJ`s, Ministrio Pblico, centros de sade, entre outros. Referiram a existncia de projectos especficos hospitalares, designadamente, a Consulta de Recm Nascidos de Risco, Consulta de PD/DPM, Protocolos de Interveno Precoce 0 a 5 anos PIPs, e apoio integrado criana de risco biolgico/social em colaborao com instituies locais.

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Quanto ao risco especificamente social mau trato, abandono, negligncia, abuso sexual por regra a entrada no Servio de Urgncia, que adopta as medidas em conformidade dispondo de equipa de apoio (Pediatra, Assistente Social, Psiclogo) e consoante as necessidades e especificidade de cada situao. 4.18.1. Protocolo de Abordagem nas Situaes de Abuso Sexual Tem procedimentos perante a suspeita de abuso sexual (exames periciais, recolha de provas, proteco da vtima, sinalizao s entidades competentes). Alertam para o facto da maioria dos casos serem praticados por pessoas conhecidas da criana (familiares, amigos, colegas, professores, amas) que a ameaam ou a vo gratificando, bem como para o facto de poderem no existir leses fsicas, no se podendo excluir o seu diagnstico. Encontra-se estabelecido que, na suspeita de abuso sexual, devem ser observadas as seguintes regras: Colher e registar todos os elementos da histria fornecida pela criana ou acompanhante (registar sempre datas, horas, local e estado emocional de ambos); Proceder ao exame fsico completo; Providenciar observao por mdico legista Se a situao ocorreu h menos de 72 horas (acidente recente), no lavar ou dar banho criana, nem despir para que no sejam destrudas eventuais provas do crime (esperma, sangue, cabelos, etc.) importantes para a comprovao do facto e identificao do agressor; Se houver necessidade de despir, por exemplo para sutura ou acto mdico inadivel, ou caso a famlia tenha retirado as roupas, essas peas de vesturio devem ser guardadas em

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saco de papel ou envelope, que deve ser fechado com fita adesiva e devidamente identificado (nome, hora) na presena da testemunha enfermeiro ou mdico cujos nomes devem ficar registados no processo; Se a situao ocorreu h mais de 72 horas, no h urgncia, guardam a roupa que a criana usava data da ocorrncia, sem urgncia de observao por mdico legista; Se h suspeita de que o autor do abuso sexual coabita com a criana e/ou no haja garantia da proteco desta no regresso a casa, ou se a vinda Urgncia for durante o perodo nocturno, a criana fica internada; Contactam a Assistente Social e o Psiclogo do Servio e/ou eventualmente a ginecologia, e entram em contacto com as autoridades competentes (Instituto de Medicina Legal e a Polcia Judiciria de Leiria); Efectuam as colheitas (em combinao com o Instituto de Medicina Legal) de sangue (HIV, HbsAg, anti Hbs, HCV, VDRL); Urina (sumria e urocultura) e zaragatoas locais (ginecolgica, boca nus ou outros locais suspeitos, para exame directo e cultural); Nos casos em que a suspeita colocada pelo Hospital em consulta, sem denncia, mantm a criana e a famlia em consulta, pedindo apenas a colaborao da equipa de servio (Assistente Social, Psiclogo e eventual Ginecologista), at melhor fundamento, avaliao e esclarecimento da situao e nas situaes complicadas pedem apoio ao Ncleo do Hospital Peditrico de Coimbra. 4.19. Hospital S. Francisco Xavier, SA (fls. 1246 a 1268) No Hospital em referncia foi adoptada a designao de Ncleo de Apoio Criana (NAC), o qual composto por 10 profissionais sob
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a coordenao do Director do Servio de Pediatria. (1 mdica pediatra, 3 enfermeiras, 1 assistente social, 2 psiclogas, 1 professora do ensino especial e uma assistente social em representao do servio de Pedopsiquiatria com presena quinzenal e funo de assessoria/cooperao). 4.19.1. Ncleo de Apoio Criana (NAC) A interveno do Ncleo verifica-se em todos os casos suspeitos ou confirmados (em folha anexa ao questionrio encontra-se a definio de cada situao) de abandono, das crianas entregues a si prprias, de maus tratos fsicos e/ou psquicos, abuso sexual, DST, negligncia (quando a criana no recebe os cuidados ou a afeio adequados sua idade e situao pessoal), intoxicao (episdio aparentemente no acidental), acidente domstico e/ou lazer (episdio aparentemente no acidental). E ainda quando a criana est sujeita, de forma directa ou indirecta, a comportamentos que afectem gravemente a sua segurana ou o seu equilbrio emocional. 4.19.2. Normas de Procedimento do NAC No mbito dos procedimentos gerais, destaca-se, aps a observao da criana e 1. abordagem aos pais ou representantes legais, o preenchimento, por equipa multidisciplinar, da ficha de socializao de criana e jovem em risco (em letra legvel, datado, assinado e entregue em envelope fechado a um dos elementos do Ncleo em tempo til). Encontram-se, tambm, definidas normas de procedimento em Urgncia Peditrica, quando h suspeita que de que uma criana sujeita a maus tratos fsicos, psquicos, sexuais, negligncia grave ou outra situao de risco. Nestes casos, o chefe de equipa deve ser informado, e a criana deve ser observada e se possvel ouvida sobre o sucedido sempre que a idade, estado psquico e privacidade sejam respeitados. recolhido o testemunho sobre o sucedido junto ao acompanhante da criana e quando este no um dos progenitores e/ou responsvel legal, este tambm dever ser ouvido. Segue-se o preenchimento do relatrio protocolar da criana e
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jovem em risco e, quando possvel, sempre chamado um dos elementos do NAC com vista a promover a avaliao imediata da situao. Em qualquer circunstncia, sempre avaliado, se h uma situao de perigo actual ou iminente para a vida ou integridade fsica da criana ou do jovem (o procedimento de urgncia pressupe que exista perigo actual ou iminente para a vida ou integridade fsica da criana ou do jovem e haja oposio dos detentores do poder paternal ou de quem tenha a guarda de facto. Nas situaes de urgncia confere-se s ECMIJ e s CPCJ poderes para tomar as medidas adequadas para proteco imediata e afastamento do perigo da criana ou do jovem). Nas normas de procedimento esclarecido, que nas situaes urgentes, o chefe de equipa poder decidir o internamento por motivos sociais da criana mesmo que esta no necessite de cuidados mdicos diferenciados, desde que seja necessria a adopo de medidas adequadas para a proteco imediata e afastamento da criana do perigo (No caso de internamento e aps esgotadas todas as tentativas de consentimento, o chefe de equipa e/ou elementos do NAC assumiro a deciso de internamento ao abrigo do art. 91. da Lei n. 147/99 de 1 de Setembro). A proposta de internamento dever ser comunicada aos progenitores ou representantes legais da criana sempre com subtiliza. Dada a natureza excepcional da medida, com a deciso de internamento sem consentimento dever ser contactado de imediato o Tribunal de Famlia e Menores/Ministrio Pblico com vista confirmao das providncias tomadas para a imediata proteco da criana ou do jovem ou determinando o que tiver por conveniente relativamente ao destino da criana ou do jovem. Com a deciso de internamento e o consentimento dos progenitores e/ou responsveis legais, a situao comunicada ao NAC, que procede avaliao socio-familiar e comunicao CPCJ competente e/ou ao Tribunal de Famlia e Menores/Ministrio Pblico.

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4.19.3. Abuso Sexual Confirmado ou Suspeita No mbito da observao e avaliao inicial, est instituda a necessidade de recolher toda a informao necessria para um conhecimento profundo sobre a criana, a violncia sexual sofrida (ou suspeita), sobre os pais, o seu meio envolvente, familiar, escolar e comunitrio ( importante aperceber-se da veracidade da situao). Nesta fase tm em conta a natureza do crime e outras reas problemticas relacionadas (como por exemplo a situao de deficincia ou de sade mental da criana, alcoolismo, consumo de drogas, etc.), a sua gravidade e urgncia (ateno ao risco da criana ser de novo vtima, ficar com problemas de sade ou correr perigo de vida), as condies determinantes para a prtica dos crimes (as circunstncias situacionais, condies de vida, etc.), as reaces psicolgicas e fsicas da criana e tambm dos seus pais ou responsveis, bem como os recursos existentes para resoluo do problema, tanto a nvel judicial como de apoio directo criana e seus pais, como de preveno de reincidncias do problema. Na fase da observao clnica, distinguem consoante o episdio de violncia tenha ocorrido (ou haja suspeita de ter ocorrido) dentro das 72 horas que antecederam o recurso ao hospital, situao em que o perito do Instituto de Medicina Legal (devidamente referenciado), consoante a informao fundamentada, poder deslocar-se unidade de urgncia para observar a criana. Est prevista a colaborao de um mdico de obstetrcia/ginecologia com vista a efectuar uma observao o mais pormenorizada possvel dos genitais da criana (traumatismos, vestgios de esperma, perfurao do hmen, dilatao do anel, etc.), e o exame directo e cultural do eventual exsudado vaginal, assim como, colheita de sangue (VDRL,VIH, VHS, etc.) e de urina (tipo II e urocultura). semelhana do descrito em situaes anteriores, guardam quaisquer vestgios que possam constituir prova: roupa interior, peas de vesturio com vestgios de sangue e/ou smen (preservadas em saco/envelope de papel).

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Sempre que possvel e respeitando a privacidade e o estado emocional da criana, efectuam registo fotogrfico de eventuais traumatismos (desde que com autorizao prvia da criana, dos pais ou dos representantes legais). Est protocolada, igualmente, a preveno do risco de gravidez nas adolescentes nos casos em que o abuso sexual tenha ocorrido h menos de 72 horas e se houver necessidade de iniciar profilaxia aps exposio ao HIV, cumprem o protocolo de profilaxia ps exposio acidental a material infectado. Quanto ao encaminhamento, esclarecem que aps o preenchimento de uma Ficha de Sinalizao de Criana e Jovem em Risco, a mesma enviada o NAC atravs de um dos seus elementos, e procedem marcao de uma consulta de Pediatria de Apoio para reavaliao mdico-social, e eventual encaminhamento para consulta de Psicologia ou para a Pedopsiquiatria. A Ficha de Sinalizao de criana/jovem em situao de risco inclui: todos os dados relativos identificao da criana/jovem; o enquadramento da situao; anamnese tipo de risco/mau trato; circunstncias do episdio actual e dos episdios e intervenes anteriores, contexto socio-familiar; antecedentes clnicos relevantes; dados relevantes relativos famlia e criana; exames clnicos exame somtico, exame perineal, exames complementares de diagnstico (Rx, anlises, colheitas e outros); diagnstico, observaes, procedimentos adoptados e consideraes finais . O Ncleo de Apoio Criana emitiu igualmente, para utilizao do Servio de Urgncia Peditrica, uma Folha de Enfermagem (caracterizao da famlia, dados relativos criana observao fsica, caracterizao do desenvolvimento e outros dados julgados relevantes) e uma Folha de Risco Social para avaliao diria em qualquer dos servios (relativamente aos itens relao de afecto, prestao de cuidados/higiene, alimentao, visitas/tempo, telefonemas) .

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4.20. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, SA (fls. 1300 a 1311) O Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio no tem ncleo do PAFAC constitudo, o acompanhamento das crianas em risco feito pelo Servio de Pediatria (um dos pediatras integra a CPCJ) e pelo Servio Social. 4.20.1. Norma de procedimento elaborada pelo Servio de Enfermagem da Urgncia Peditrica O Servio de Enfermagem da Urgncia Peditrica elaborou norma de procedimento de enfermagem para atendimento de criana vtima de maus tratos, que entrou em vigor em 01/02/2002, na qual se definem maus tratos infantis como a sujeio da criana a situaes de violncia fsica, psicolgica, sexual e/ou negligncia na satisfao das suas actividades de vida. No mencionado normativo, so apontados como objectivos a deteco de factores de risco referentes criana, a deteco precoce de leses e o encaminhamento adequado com a finalidade de serem corrigidas as disfunes familiares. Nas consideraes gerais referido que as crianas maltratadas so propensas a recidivas caso no sejam adoptadas atitudes preventivas, devendo-se sempre que possvel evitar a separao da criana do meio familiar, a interveno dever incidir sobre os problemas econmicos e o desenvolvimento de sentimentos de afectividade e autoconfiana familiar e em situaes de risco eminente dever ser avaliada a necessidade da interrupo do mau trato atravs da hospitalizao. Relativamente ao material e equipamento necessrios observao e avaliao da criana, o citado normativo de procedimento aconselha a que a observao decorra numa sala disponvel, com condies de privacidade e, se possvel, a utilizao de uma mquina fotogrfica.

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Quanto interveno propriamente dita, o pessoal de enfermagem deve efectuar o acolhimento da criana e dos acompanhantes, proceder ao registo da informao pertinente sobre os antecedentes da criana (acidentes, intoxicaes voluntrias ou involuntrias, outras idas ao hospital, etc.), registar a informao sobre o comportamento da criana e sobre a relao desta com o/a acompanhante e proceder observao fsica, identificando o tipo de leses. realado o facto de que na avaliao da criana deve ser mostrada disponibilidade, empreendendo atitudes de empatia e escuta activa, favorecendo uma relao de confiana e de ajuda, promovendo o bem estar da criana em ambiente propcio identificao de problemas (se necessrio, ouvir os pais ou acompanhantes e a criana separadamente), e a autoestima, elogiando habilidades da criana, demonstrar aceitao da famlia sem emitir juzos de valor e minimizar os efeitos da situao de crise, procurando solues para o problema. Finalmente, e apesar de se considerar que no deveria ser apenas a equipa de enfermagem a responsvel por estes procedimentos mas um ncleo ou equipa multiprofissional, est salvaguardado o encaminhamento da situao, em caso de suspeita de crime s autoridades policiais, e o contacto com a CPCJ competente. 4.21. Hospital Fernando da Fonseca ( fls. 792 a 798) Apesar de no se encontrar constitudo o Ncleo do PAFAC e, segundo se apurou no questionrio, o acompanhamento ser da responsabilidade de uma tcnica do servio social, o hospital Fernando da Fonseca apresenta registos da sinalizao de um grande nmero de casos de crianas em risco social, comparativamente com a mdia das entidades hospitalares.

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V. PARTICULARIDADES CENTROS DE SADE As particularidades que se seguem resultaram da anlise das respostas aos pontos 3.3. e 3.4 (Interveno precoce), 5.5. (projectos ou parcerias desenvolvidas a nvel da comunidade com vista resoluo das situaes de risco) do Questionrio II, tendo sido ainda consideradas algumas das observaes finais feitas pelos Centros de Sade avaliados. 5.1. Centro de Sade de Gavio (fls. 393 a 402) O Centro de Sade de Gavio, nas suas observaes finais, atribuiu a este questionrio um efeito de alerta para a necessidade de haver uma estratgia mais atenta e uma melhor e maior articulao com as vrias entidades envolvidas, nomeadamente quanto s informaes fornecidas e o respectivo retorno de informao. 5.2. Centro de Sade do Entroncamento (fls. 403 a 412) O Centro de Sade do Entroncamento desenvolveu nos ltimos trs anos alguns projectos com outras entidades a nvel da comunidade, designadamente o PIPE (projecto de interveno precoce do Entroncamento) e o Progride. No entanto, no indicou a natureza dos mesmos, seus objectivos e resultados obtidos. 5.3. Centro de Sade do Trancoso (fls. 569 a 577) No Centro de Sade de Trancoso destaca-se o facto de se encontrarem constitudas uma equipa da Criana Maltratada e uma equipa de Interveno Precoce13, ambas com composio multidisciplinar.
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Projecto de Interveno Precoce: os profissionais dos Centros de Sade vocacionados para o atendimento de crianas em risco integram equipas multidisciplinares envolvendo os recursos materiais e humanos existentes na comunidade local, articulando essencialmente com os servios de sade, educao e segurana social. Desenvolvem uma abordagem centrada na famlia, que promove o

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Esta realidade poder estar relacionada com o facto da respectiva Directora integrar a Comisso restrita da Comisso de Proteco de Crianas e Jovens de Trancoso. So elaboradas listagens das crianas que se encontram na situao de risco ou perigo e a confidencialidade dos dados e da intimidade da criana e sua famlia salvaguardada atravs de processo individual/familiar confidencial da responsabilidade da equipa da Interveno Precoce ou da equipa da Criana Maltratada. 5.4. Centro de Sade de Arganil (fls. 596 a 605) O Centro de Sade de Arganil, nos ltimos trs anos, esteve envolvido em projectos com outras entidades da comunidade local: PIIP (Projecto Integrado de Interveno Precoce); PDIAS (Projecto de Desenvolvimento Integrado de Aco Social) e Rede Social Concelhia. No entanto, no foram referenciados por esta entidade, na sua resposta ao questionrio, a natureza, objectivos e resultados relativos aos citados projectos. 5.5. Centro de Sade de Beja ( fls. 630 a 636) No Centro de Sade referenciado destaca-se a existncia de um acordo de parceria com vrias entidades, promovido pela Cmara Municipal no mbito do Programa "Ser Criana - Projecto Lugar da Criana", com incio em Maio de 2005 5.6. Centro de Sade da Marinha Grande (fls. 637 a 646) O Centro de Sade da Marinha Grande desenvolveu, nos ltimos trs anos, os seguintes projectos ou parcerias com outras entidades a nvel da comunidade:

desenvolvimento da criana no seu meio, seguindo os seus padres culturais em colaborao com as famlias e a comunidade, quer nos contextos de vida diria quer em estruturas educativas ou outras; Contribuem para sensibilizar a comunidade e os servios para a realizao de uma interveno o mais precoce possvel.

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1. Projecto Ser Criana Crescer Crescendo dirigido a crianas e jovens dos 0 aos 18 anos e respectivas famlias em situao de carncia socio-afectiva, com comportamentos desviantes e desinsero social (como resultados, salientam o nmero de crianas, jovens e famlias que tm recebido, enviados pelo Centro de Sade e aos quais tm dado respostas a nvel psicoteraputico e ludopedaggico); 2. Plano Municipal de Preveno Primria das Toxicodependncias Projecto Prevenir para Crescer Melhor, com interveno na 1. infncia, a nvel escolar e na comunidade, com o objectivo de promover estilos de vida saudveis (entre outras aces, destacam a realizao das aces formativas com professores do 1. ciclo do ensino bsico sobre desenvolvimento de competncias pessoais e sociais, para treino com os seus alunos); No Centro de Sade da Marinha Grande no so elaboradas listagens de crianas em situao de risco ou perigo mas efectuada uma sinalizao discreta nas fichas piloto da Sade Infantil. 5.7. Centro de Sade de Barcelos (fls. 690 a 699) No Centro de Sade em referncia, o acompanhamento dos recm nascidos inscritos, quando h suspeita de risco social, feito por equipa constituda por enfermeiro e mdico de famlia, assistente social e psiclogo, em articulao com as instituies da comunidade nesse mbito. Nos ltimos trs anos, o Centro de Sade esteve envolvido, em parceria, no Plano Municipal de Preveno Primria das Toxicodependncias e tambm no Projecto Ser Criana cuja populao alvo so as crianas e jovens dos 6 aos 20 anos. Nas observaes finais entendeu referir que a grande maioria das situaes de crianas em risco detectadas pelos seus profissionais, se prendem com problemticas familiares relacionadas com a ausncia ou insuficincia de rendimentos, dficit de competncias sociais, pessoais e parentais e alcoolismo. Por essa razo procura

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desenvolver uma abordagem centrada no apenas na criana mas sim na famlia com o envolvimento dos recursos da comunidade. 5.8. Centro de Sade de Carregal do Sal (fls. 700 a 709) Os Profissionais do Centro de Sade de Carregal do Sal integram uma equipa interdisciplinar e interinstitucional - Interveno Directa -, no mbito da interveno precoce, que efectua, designadamente, o acompanhamento dos recm nascidos na situao ou suspeita de risco social. Relativamente sua participao em projectos ou parcerias com outras entidades a nvel da comunidade, o Centro de Sade apenas referiu a existncia, a nvel distrital, de uma coordenao da interveno precoce. 5.9. Centro de Sade de Gouveia (fls. 710 a 719) O Centro de Sade de Gouveia informou que est constituda uma equipa de Interveno Directa do Projecto de Interveno Precoce para a qual so encaminhados, designadamente, os casos de recm nascidos na situao de risco social. No entanto, e ao contrrio do anterior, nada refere acerca da composio, objectivos e mbito de actuao desta equipa. Refere tambm a existncia, na rede social de Gouveia, de uma equipa de tcnicos de diferentes reas Famlia em Foco que identifica e prope formas de interveno, articulada entre servios, para a interveno precoce relativamente s crianas maltratadas ou negligenciadas. Foi, ainda, mencionada a existncia de Equipa Interdisciplinar para os Problemas da Criana, que ter avaliado, no trinio de 2002 a 2004, 24 crianas entre os 3 e os 5 anos. Relativamente a projectos ou parcerias com outras entidades a nvel da comunidade, o Centro de Sade de Gouveia declara-se parceiro

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na rede social de Gouveia, onde colabora no Diagnstico e faz parte do Projecto Famlia em Foco . ainda parceiro no Projecto AnimaBu no mbito do Plano Municipal de Preveno Primria da Toxicodependncia. 5.10. Centro de Sade de Portimo (fls. 727 a 742) Sediada no Centro de Sade de Portimo existe, desde Janeiro de 2004, a equipa de Sade Mental Infanto-Juvenil, a qual foi criada por protocolo entre a ARS do Algarve e o Hospital de D. Estefnia (Departamento de Pedopsiquiatria) para dar resposta s situaes de sade mental infantil de todo o barlavento algarvio e que, designadamente no que ao nosso estudo interessa, faz o acompanhamento das crianas/jovens dos 3 aos 12 anos, em situao de risco social. A nvel do acompanhamento dos recm nascidos, a deteco dos casos realizada pela equipa de Sade Infantil, Mdicos de Famlia e Pediatra, comunicada tcnica de servio social que emite parecer e sinaliza CPCJ de Portimo. Em crianas at aos trs anos, as estratgias de interveno passam pelas consultas de vigilncia de Sade Infantil e de Pediatria mais regulares, atendimentos de enfermagem peridicos e consultas de vigilncia de Psicologia e tambm acompanhamento parental. Em termos de normativos definidores dos procedimentos de apoio s crianas ou jovens suspeitos/vtimas de violncia ou de abuso sexual, o Centro de Sade referiu a existncia do documento Parmetros Prticos para Avaliao Forense de Crianas e Adolescentes com suspeita de abuso fsico ou sexual(J. Am Acad.Child Adoles. Psychiatry, 36; 10 suplemento Out/97). Quanto a projectos ou parcerias a nvel da comunidade, reportados aos ltimos trs anos, que o Centro de Sade tenha desenvolvido, foram indicados, entre outros, os seguintes:

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1 - Programa Integrado de Educao/Formao Ministrio da Educao; 2 - Parceria com o ECAE (Equipa de Coordenao dos Apoios Educativos de Portimo) /Sade Escolar; 3 - Parceria com ECAE/Servio de Reabilitao; 4 - Piscinas Municipais de Portimo; 5 - Projecto Renascer do CRSS; 6 - Parceria com a NECI, Lagos. Em sede de observaes finais, o Centro de Sade de Portimo entendeu referir, designadamente, que - S existe 1 equipa de Sade Mental Infanto-Juvenil sediada no Centro de Sade de Portimo para a qual so referenciadas todas as crianas dos 3 aos 13 anos de todo o Barlavento Algarvio (....) Nesta equipa s existe 1 psiclogo e os outros elementos apenas integram a equipa a tempo parcial com a consequente dificuldade em dar resposta atempada a todas as situaes referenciadas (...) O psiclogo responsvel pela equipa termina o contrato em Janeiro de 2006 que, a no ser renovado, implica o desmembramento de toda a equipa. Alertou, ainda, para a necessidade urgente de criar equipas de Sade Mental Infanto-Juvenil em Lagos e Silves, bem como para a existncia de graves dificuldades de articulao com o Servio de Psicologia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (ausncia de resposta do Servio de Psicologia s solicitaes de marcao de consulta por parte dos utentes ou mdicos de famlia) e para a necessidade de reforo do protocolo existente entre a ARS Algarve e o Hospital da Estefnia Servio de Pedopsiquiatria. 5.11. Centro de Sade da Mealhada (fls. 764 a 783) O Centro de Sade da Mealhada referiu, em termos do acompanhamento dos recm nascidos quando h suspeita de risco social, que os servios de sade quando suspeitam ou comprovam o risco estabelecido/biolgico ou ambiental, sinalizam para a Equipa de Interveno Directa da Interveno Precoce, para que possa desenvolver um servio mais adequado e sistematizado criana e famlia.
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Relativamente s estratgias de interveno precoce foi referenciada a existncia de vrios programas, nomeadamente de preveno alcoolismo e toxicodependncia, educao sexual (pela equipa sade escolar do Centro de Sade e equipa da rede social concelhia). 5.12. Centro de Sade de Sacavm (997 a 1006) O Centro de Sade articula-se informalmente com as instituies da comunidade, e afirmou ter ficado alertado, por via deste estudo, para a necessidade de existir manual de procedimentos a ser divulgado por todos profissionais que contactam directamente com crianas e famlias em risco. 5.13. Centro de Sade de Aldoar Porto (1057 a 1066) Este Centro de Sade foi alvo de uma interveno in loco, com vista elaborao do Questionrio II, da qual resultou evidenciado o empenho da Direco do Centro, bem como dos profissionais envolvidos (Servio Social e Enfermagem), no acompanhamento e encaminhamento das crianas em risco. Foi referida no questionrio a existncia de uma equipa de apoio criana/jovem em risco e famlia, constituda por profissionais da carreira de enfermagem e do servio social, que articulam com as consultas de psicologia, nutrio, pediatria e mdicos de famlia. Foi, igualmente, referido que se encontra em elaborao o manual de procedimentos, sendo que o Centro de Sade tem definidos os critrios de risco socio-familiar e clnico e os canais de referenciao. Existe, ainda, uma ficha de sinalizao s CPCJ (que no enviam informao de retorno). O acompanhamento dos recm nascidos inscritos, quando h suspeita de risco social, feito atravs de uma 1. visita domiciliria
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pela equipa da criana para diagnstico do risco e caracterizao socio-familiar. No mbito do acompanhamento procedem a entrevistas famlia nuclear e/ou alargada no Centro de Sade, seguidas de novas visitas domicilirias e articulao com as profissionais do Centro de Sade e instituies pertinentes da comunidade (nas situaes limite so encaminhadas para a CPCJ e Tribunal). A estratgia de interveno junto de crianas maltratadas ou negligenciadas at aos 5 anos, passa pelos mesmos procedimentos , aps a sua sinalizao. Destaca-se o facto de ter sido mencionado que nos ltimos 3 anos no houve projectos de interveno comunitria, ao invs do que sucedera anteriormente. Foi, igualmente, apontado que apesar de existirem vrias instituies na dependncia de diferentes ministrios e instituies com ou sem fins lucrativos, no existe uma conjugao de recursos com vista a atingir o objectivo comum, pelo que a articulao no eficiente, assistindo-se a intervenes paralelas e/ou opostas na mesma famlia/criana. 5.14. Centro de Sade de Almada (1067 a 1076) No Centro de Sade de Almada a equipa de apoio famlia e criana/jovem em situao de risco/perigo social composta por mdico de famlia e enfermeira de Sade Infantil que detectam os casos e solicitam a interveno de psicloga e/ou assistente social e pediatra. Foi referida a articulao com o Projecto de Interveno Precoce de Almada (dirigida a crianas at aos 5 anos, que conta com a colaborao de pediatra, enfermeira de sade infantil, apoios educativos e da segurana social, rene de 18 em 18 dias, apresentam os casos novos, definem estratgias de acompanhamento para cada caso e do o feed-back dos casos seguidos) e a CPCJ de Almada (que integra uma pediatra do Centro de Sade de Almada).
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Quanto ao acompanhamento dos recm nascidos de risco foi referido que os casos so sinalizados durante a gravidez, no puerprio ou na 1. consulta do recm nascido no Centro de Sade. O mdico ou a enfermeira que detecta a situao, apresenta-a aos elementos do PIPA e/ou assistente social do Centro de Sade de Almada ou CPCJ. O Centro de Sade de Almada, no mbito da articulao institucional, referenciou o PIPA (em actividade desde 1999, embora a sua constituio tenha sido formalizada apenas em 2005) e Mes Adolescentes (este em parceria com a Misericrdia de Almada). Foi, igualmente, referenciado que o tempo de enfermagem atribudo ao PIPA insuficiente, a disponibilidade de mdicos e enfermeiros da sade escolar foi reduzida. Neste sentido, se refere que todas as actividades de promoo da sade e preveno de comportamentos de risco devero ser assumidas e incentivadas pelos rgos de gesto para que os Centros de Sade cumpram uma das actividades para a qual esto privilegiadamente vocacionados. 5.15 Centro de Sade de Ferno de Magalhes (fls. 1092 a 1101) No Centro de Sade de Ferno de Magalhes as crianas que apresentem indicadores de risco so sinalizadas para consulta de Pediatria e Psicologia do Centro de Sade. So efectuadas visitas domicilirias sempre que a situao o justifique, de modo a identificar as situaes de risco, promovendo a interveno precoce. O acompanhamento dos recm nascidos inscritos quando h suspeita de risco social feita atravs da vigilncia no cumprimento das consultas de sade infantil e PNV, na informao e acompanhamento famlia. ainda realizado acompanhamento no domiclio pela equipa do Centro de Sade e/ou com outros servios
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da comunidade com responsabilidades na interveno sociofamiliar. Quanto a estratgias de interveno precoce crianas maltratadas ou negligenciadas at aos 5 anos de idade - foi referenciado que a situao sinalizada Equipa de Interveno Precoce PIIP ou CPCJ, que mantm com os profissionais do Centro de Sade o acompanhamento e vigilncia no domiclio e/ou creches e infantrios. O Centro de Sade mantm com entidades/instituies da comunidade, uma participao activa em projectos ao nvel sociofamiliar- no mbito do Ser Criana de que tem resultado melhor acompanhamento no cumprimento das consultas e do Plano Nacional de Vacinao. No mbito da Educao para a Sade e Sade Escolar o Centro de Sade desenvolve ainda aces de sensibilizao.

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VI. CONCLUSES 6.1. Nos anos em anlise (2002 a 2004), as situaes de risco social de crianas e jovens sinalizadas e registadas pelas entidades avaliadas (centros de sade e hospitais) reportam-se, na sua maioria, a disfuncionalidades familiares (resultantes sobretudo da precaridade econmica, de questes relacionadas com a sade mental, os comportamentos aditivos e a maternidade precoce) e a situaes de negligncia. Apesar de tambm terem sido sinalizados casos de maus tratos fsicos e psicolgicos, de abuso sexual e abandono ou rejeio familiar, a sujeio a comportamentos que afectam a segurana e o equilbrio emocional das crianas, bem como a negligncia, que aparecem em primeira linha. Os dados recolhidos no traduzem a realidade nacional, na medida em que nem todos os centros de sade e hospitais avaliados disponibilizaram registos de casos de crianas em risco, sendo que nalguns casos reconheceram que no os efectuavam, situao que carece de ser ultrapassada, por forma a garantir o acompanhamento e a responsabilizao das diferentes entidades intervenientes no acompanhamento das crianas em situao de risco social/perigo. Conclui-se, pois, pela necessidade de criar sistemas de recolha de dados ou de alterar os j existentes, de forma a que o estudo e monitorizao dos processos e nmero de casos (dados estatsticos) seja mais fivel14, ou seja, de modo a assegurar a informatizao num sistema nico de registo e tratamento dos processos de crianas de risco, quer sejam provenientes do Ncleo do PAFAC quer de outra equipa. Destaca-se pela positiva o facto de, nalguns casos, a criao de ncleos de apoio s crianas ter sido implementada nos centros de

6.2.

6.3.

6.4.

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Neste contexto, importa mencionar que o Programa do actual Governo Constitucional, no captulo II NOVAS POLTICAS SOCIAIS (em IV - Proteco social e combate pobreza: mais futuro, melhor presente / 2. Uma nova fronteira do combate pobreza e excluso), concebe a criao de um banco de dados sobre crianas em risco.

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sade e em hospitais distritais e de nvel 1, por iniciativa dos prprios, viabilizando a sinalizao precoce das situaes de crianas maltratadas, vtimas de violncia fsica ou psquica, de entre as que tenham sido submetidas a cuidados mdicos naqueles estabelecimentos. 6.5. No entanto, e apesar de actualmente existir uma maior sensibilidade por parte da comunidade e da comunicao social para a situao das crianas de risco, ainda necessrio melhorar a conscincia e atitude dos profissionais envolvidos, designadamente mediante a criao de ncleos de apoio criana e famlia, nos hospitais centrais onde os mesmos no se encontram constitudos, no respeito pelo previsto na Resoluo do Conselho de Ministros n. 30/92, de 18/8, ou definindo as entidades responsveis pelo encaminhamento e sinalizao das situaes detectadas. Conclui-se, deste modo, que ainda no se encontra generalizada, a constituio de ncleos ou equipas multidisciplinares de apoio s crianas e jovens em risco, em todos os centros de sade e hospitais, em cujo universo de referncia se incluam menores de idade. A contribuio/iniciativa destas equipas fundamental na sensibilizao dos restantes profissionais das instituies para a problemtica das crianas em risco e suas implicaes, pela necessidade de definio de objectivos (que passam pela promoo e proteco dos direitos das crianas, atravs de intervenes visando a reposio do seu bem estar, afectado por quaisquer factores de risco), e do estabelecimento de protocolos de articulao entre as vrias entidades envolvidas a nvel da comunidade (designadamente instituies de sade, segurana social e judicirias) que permitam agilizar e integrar as respostas para cada caso. 6.7. No ficou demonstrado que todas as aces desenvolvidas pelos centros de sade avaliados nesta rea traduzem uma efectiva actuao junto das famlias por forma a ajud-las a assumir as suas

6.6.

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responsabilidades parentais15, e reduzir a institucionalizao das crianas, por ser tida como tarefa das CPCJs (aps a referenciao das situaes, os centros de sade, em muitos casos, no acompanham a evoluo posterior). 6.8. Neste sentido se conclui que as actividades de promoo da sade e preveno de comportamentos de risco direccionadas para as crianas mais carenciadas, e em especial os recm nascidos de risco, carecem ser assumidas e incentivadas pelos rgos de gesto para que os centros de sade cumpram uma das actividades para a qual esto privilegiadamente vocacionados. Os centros de sade deveriam integrar, de modo generalizado, as respostas que permitem uma actuao precoce, e a preveno das situaes de risco infantil, tendo em vista designadamente o acesso aos cuidados de sade por todos os recm nascidos e crianas mais desfavorecidos, ou contribuir para eliminar a excluso social. A concluso anterior no colide com o facto de ter ficado patente, em alguns casos (vide ponto 5.), a articulao da actividade dos centros de sade com outros dos projectos previstos no Plano Nacional de Aco para a Incluso, designadamente com o PEETI (plano para a eliminao da explorao do trabalho infantil) e o PIP (programa de interveno precoce)16, e com o projecto Ser Criana (vide despacho n. 6580/2005 (2. srie) do SEAMSSFC, de 2/3/05) 17.

6.9.

6.10. No entanto, no mbito das aces a desenvolver pelos estabelecimentos hospitalares do SNS, mantm-se a necessidade de garantir a todas as crianas o exerccio dos direitos identidade (nascer cidado), e aos cuidados primrios de sade,
15

A interveno dever, na medida do possvel, ser realizada no respeito pelas famlias, pelos seus padres culturais e sociais, sem prejuzo da liberdade da famlia se encontrar cerceada quando os direitos da criana esto em causa. Despacho Conjunto n. 891/99, de 13 de Agosto.

16 17

Visa numa perspectiva de preveno e actuao precoce a integrao familiar e socio-educativa da criana e do jovem em risco de excluso social, ou que evidencie condutas anti-sociais ou desviantes, promover condies para o seu desenvolvimento global e para o exerccio dos direitos de cidadania.

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designadamente atravs do alargamento do Projecto Nascer Cidado, a todo o pas, por forma a garantir o registo imediato das crianas logo aps o nascimento, a partir da Maternidade ou do Hospital, em trs dimenses simultaneamente (registo civil, servios de sade e de segurana social, permitindo o respeito por direitos fundamentais e a possibilidade de intervir precocemente junto de situaes consideradas de risco). Importa continuar a inverso da situao de falta de deteco ou deteco tardia das crianas de risco espelhada no relatrio anual da UNICEF sobre a situao mundial da infncia - Excludas e Invisveis: As crianas no registadas nascena acabam por no constar das estatsticas oficiais e ficam de fora da sociedade. Sem identidade, essas crianas podem ser excludas da educao, ou dos servios de sade bem como de outros servios bsicos18 . 6.10. A actuao de alguns hospitais como os que esto citados no ponto 4. do presente relatrio o exemplo do que tem sido feito ao nvel da mobilizao e participao dos profissionais de sade na rea do atendimento das crianas em risco, e que importa melhorar e generalizar. 6.11. Conclui-se, pois, pela necessidade, em todas as situaes omissas, de se definir claramente o papel dos profissionais de sade na sinalizao das situaes de risco e seu acompanhamento, garantindo a responsabilizao de todos os intervenientes, atravs da elaborao de normativos escritos, por forma a assegurar a adeso aos procedimentos por todos os profissionais de sade envolvidos, semelhana dos implementados em algumas das entidades analisadas19, nomeadamente visando:

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Apesar da significativa adeso que este projecto registou, no chegou a ser efectivado o seu alargamento, mantendo-se a sua implementao em apenas quatro unidades de sade piloto. Carece de ser ultrapassada a inexistncia de procedimentos normalizados na rea do atendimento e encaminhamento das crianas em risco, verificada numa percentagem significativa dos servios e instituies analisados; esta situao carece da interveno das ARS e Sub-Regies de Sade respectivas, por forma a assegurar de modo generalizado a interveno precoce, prevenindo as implicaes da deteco tardia das crianas em perigo (na maioria dos casos j na fase da escolaridade).

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A definio e enumerao de indicadores ou factores de risco que facilitem a sinalizao das situaes (vg. pontos 4.1.3. e 4.2.1.); O estabelecimento de protocolos de actuao para serem seguidos pelos profissionais nos servios envolvidos, designadamente nos Servios de Urgncia e Pediatria, como por exemplo a identificao da situao atravs da observao dos indicadores, a implementao de medidas de proteco da sade e da segurana da criana e a sinalizao ao Ncleo ou Equipa; A preservao da prova (vg. pontos 4.6. a 4.11. e 4.13. a 4.20.) com vista a desencadear os mecanismos de denncia, quando h indcios da prtica de crimes; Regular o funcionamento das equipas encarregues da anlise dos casos de risco e da definio do respectivo plano de interveno social e sua implementao; A avaliao peridica (anual) da evoluo dos casos tratados e a apreciao da interveno desenvolvida pelas equipas, em ordem a monitorizar o seu desempenho e a necessidade de introduzir melhorias. 6.12. Finalmente, e apesar de terem sido recolhidas evidncias do interesse e empenho manifestado pelos profissionais de sade e do servio social, no que se refere problemtica das crianas em risco, h sinais que no podem deixar de nos preocupar, designadamente, o facto de ter ficado indiciado que, nos ltimos 3 anos, houve uma diminuio dos projectos de interveno comunitria, ao invs do que sucedera anteriormente, bem como o facto de ter sido mencionada a ausncia de articulao eficiente entre as vrias instituies na dependncia de diferentes ministrios e instituies com ou sem fins lucrativos, traduzida na inexistncia de uma conjugao de recursos com vista a atingir o objectivo comum. Situao que importa inverter.

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