Anda di halaman 1dari 18

PERITONITIS EC.

APPENDISITIS

Peritonitis a. Anatomi dan Fisiologi Peritonium Peritoneum terdiri dari dua bagian yaitu peritoneum paretal yang melapisi dinding rongga abdomen dan peritoneum visceral yang melapisi semua organ yang berada dalam rongga abdomen. Ruang yang terdapat diantara dua lapisan ini disebut cavum peritoneal. Pada laki-laki berupa kantong tertutup dan pada perempuan merupakan saluran telur yang terbuka masuk ke dalam rongga peritoneum. Omentum mayor banyak terdapat lemak yang terdapat disebelah depan lambung. Omentum minor meliputi hepar, kurvatura minor, dan lambung berjalan keatas dinding abdomen dan membentuk mesenterium usus halus.

Fungsi peritoneum : 1. Menutupi sebagian dari organ abdomen dan pelvis 2. Membentuk pembatas yang halus sehinggan organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan 3. Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior abdomen 4. Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi.

b. Definisi Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut (peritoneum) lapisan membran serosa rongga abdomen dan dinding perut sebelah dalam. Peradangan ini merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya, apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Dalam

istilah peritonitis meliputi kumpulan tanda dan gejala, di antaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muskular, dan tanda-tanda umum inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik dengan syok sepsis. Peritoneum bereaksi terhadap stimulus patologik dengan respon inflamasi bervariasi, tergantung penyakit yang mendasarinya.

c. Etiologi Bila ditinjau dari penyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas penyebab primer (peritonitis spontan), sekunder (berkaitan dengan proses patologis pada organ viseral), atau penyebab tersier (infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat). Secara umum, infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi peritonitis infektif (umum) dan abses abdomen (lokal). Infeksi peritonitis relatif sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya. Penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada pasien dengan asites akibat penyakit hati kronik. Akibat asites akan terjadi kontaminasi hingga ke rongga peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri menuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadangkadang terjadi pula penyebaran hematogen jika telah terjadi bakteremia. Sekitar 1030% pasien dengan sirosis dan asites akan mengalami komplikasi seperti ini. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. Hal tersebut terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antarmolekul komponen asites.1,6,7

Sembilan puluh persen kasus SBP terjadi akibat infeksi monomikroba. Patogen yang paling sering menyebabkan infeksi ialah bakteri gram negatif, yakni 40% Eschericia coli, 7% Klebsiella pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus, dan gram negatif lainnya sebesar 20%. Sementara bakteri gram positif, yakni Streptococcus pneumoniae 15%, jenis Streptococcus lain 15%, dan golongan Staphylococcus

sebesar 3%. Pada kurang dari 5% kasus juga ditemukan mikroorganisme anaerob dan dari semua kasus, 10% mengandung infeksi campur beberapa mikroorganisme. Peritonitis sekunder, bentuk peritonitis yang paling sering terjadi, disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal. Spektrum patogen infeksius tergantung penyebab asalnya. Berbeda dengan SBP, peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan supresi asam lambung dalam waktu panjang, dapat pula terjadi infeksi gram negatif. Kontaminasi kolon, terutama dari bagian distal, dapat melepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umumnya peritonitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif. Peritonitis tersier dapat terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunder yang adekuat, sering bukan berasal dari kelainan organ. Pasien dengan peritonitis tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan atau tanpa fistula. Peritonitis tersier timbul lebih sering ada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya dan pada pasien yang imunokompromais Selain tersebut di atas, terdapat pula bentuk peritonitis lain, yakni peritonitis steril atau kimiawi. Peritonitis ini dapat terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (mis. Penyakit Crohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen.

d. Patogenesis Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Bila bahan-bahan infeksi tersebar luas pada pemukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang.

Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguri. Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intraabdomen (meningkatkan aktivitas inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di antara matriks fibrin. Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk kompartemen-kompartemen yang kita kenal sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. Yang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen. Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutrofil. Keadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau jamur, misalnya pada peritonitis akibat koinfeksi Bacteroides fragilis dan bakteri gram negatif, terutama E. coli. Isolasi peritoneum pada pasien peritonitis menunjukkan jumlah Candida albicans yang relatif tinggi. Saat ini peritonitis juga diteliti lebih lanjut karena melibatkan mediasi respon imun tubuh hingga mengaktifkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan multiple organ failure (MOF).

e. Manifestasi Klinik Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya. Biasanya penderita muntah, demam tinggi, merasakan nyeri tumpul di perutnya, distensi abdomen. Bisa terbentuk satu atau beberapa abses. Infeksi dapat meninggalkan

jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan, adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat. Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti kegagalan paru-paru, ginjal atau hati dan bekuan darah yang menyebar

f.Diagnosis Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Pada keadaan peritonitis akibat penyakit tertentu, misalnya perforasi lambung, duodenum, pankreatitis akut yang berat, atau iskemia usus, nyeri abdomennya berlangsung luas di berbagai lokasi. Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi, hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum di tempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisa juga memang tegang karena iritasi peritoneum. Nyeri ini kadang samar dengan nyeri akibat apendisitis yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyeri akibat abses yang terlokalisasi dengan baik. Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatory disease, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa saja jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi, (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya

trauma kranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesik), penderita dengan paraplegia, dan penderita geriatri. Penderita tersebut sering merasakan nyeri yang hebat di perut meskipun tidak terdapat infeksi di perutnya. Foto rontgen diambil dalam posisi berbaring dan berdiri. Gas bebas yang terdapat dalam perut dapat terlihat pada foto rontgen dan merupakan petunjuk adanya perforasi. Kadang-kadang sebuah jarum digunakan untuk mengeluarkan cairan dari rongga perut, yang akan diperiksa di laboratorium, untuk mengidentifikasi kuman penyebab infeksi dan memeriksa kepekaannya terhadap berbagai antibiotika. Pembedahan eksplorasi merupakan teknik diagnostik yang paling dapat dipercaya.

g. Penatalaksanaan Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah fokus utama dari penatalaksanaan medis. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan menurunkan cairan ke dalam ruang vaskuler. Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri. Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Intubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dan meningkatkan fungsi usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi paru dan menyebabkan distress pernapasan. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bantuan ventilasi diperlukan. Bedah tetap menjadi landasan dalam penatalaksanaan peritonitis. Setiap operasi harus membahas 2 prinsip pengobatan infeksi intra-peritoneal: awal dan definitif kontrol sumber menentukan fokal infeksi dan eliminasi bakteri dan toksin dari cavum peritoneal. Masalah waktu dan kemampuan kontrol bedah sangat penting karena operasi yang tidak tepat, sebelum waktunya, atau salah mungkin memiliki efek negatif pada hasil (dibandingkan dengan terapi medis).

Pendekatan operasi ini berdasarkan oleh proses penyakit yang mendasari dan jenis dan tingkat keparahan infeksi intraabdomen. Dalam banyak kasus, indikasi intervensi operasi akan menjadi jelas, seperti dalam kasus peritonitis yang disebabkan oleh kolitis iskemik, appendicitis perforasi, atau divertikulum koli. Tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab. Tindakan pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila terdapat apendisitis, reseksi dengan atau tanpa anastomosis (usus), memperbaiki pada ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau divertikulitis dan drainase pada abses. Pada peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. Namun, pada sepsis abdomen, keterlambatan dalam manajemen operasi dapat menyebabkan kebutuhan secara signifikan lebih tinggi untuk reoperatsi dan prognosis lebih buruk. Eksplorasi awal (yaitu, sebelum diagnostik tertegakkan) dapat ditunjukkan. Intervensi bedah mungkin termasuk reseksi viskus berlubang dengan reanastomosis atau pembuatan suatu fistula. Untuk mengurangi kontaminasi bakteri, sebuah lavage rongga perut dilakukan, dengan perhatian khusus pada daerah rawan untuk pembentukan abses (misalnya, paracolic gutters, subphrenic area). 1. Laparatomi eksplorasi Dalam situasi tertentu, pendekatan tingkatan operasi terhadap infeksi intraperitoneal adalah tepat. Tingkatan dapat dilakukan sebagai operasi kedua untuk melihat atau melalui manajemen terbuka, dengan atau tanpa penutupan sementara (misalnya, mesh, VAC teknik). Operasi kedua dapat digunakan sebagai kontrol kerusakan. Dalam kasus ini, pasien di operasi awal sakit berat dan tidak stabil dari syok septik atau koagulopati. Tujuan operasi awal adalah untuk menyediakan drainase awal dan untuk menghilangkan jaringan nekrotik. Kemudian, pasien diresusitasi dan dan stabil di ICU selama 24-36 jam dan kembali ke ruang operasi untuk drainase definitive dan menemukan sumber infeksi. Pada peritonitis berat, terutama dengan keterlibatan

retroperitoneal luas, laparatomi eksplorasi dengan reexploration, debridemen, dan lavage intraperitoneal telah terbukti efektif. Keputusan untuk melakukan serangkaian reexplorations dapat dilakukan selama operasi awal jika debridemen tambahan dan lavage diperlukan lebih dari itu yang dapat dicapai dalam prosedur pertama. Indikasi untuk relaparotomi direncanakan dapat mencakup kegagalan untuk mencapai sumber infeksi, peritonitis difus, ketidakstabilan hemodinamik, dan hipertensi intraabdomen. Relaparatomi multiple dapat berhubungan dengan risiko yang signifikan, termasuk dari respons inflamasi substansial, pergeseran cairan dan elektrolit, dan hipotensi, namun, ini harus seimbang terhadap risiko fokus nekrosis atau infeksi abdomen. Teknik laparatomi ekspoirasi memungkinkan untuk drainase menyeluruh dari infeksi intra-abdomen, namun indikasi tertentu tidak jelas. Dalam kasus lain, pasien yang mengalami peritonitis lanjutan atau pembentukan abses membutuhkan relaparotomi "on demand". 2. Laparoskopi Laparoskopi digunakan secara lebih luas dalam diagnosis dan pengobatan infeksi intra abdomianl. Seperti semua indikasi untuk operasi laparoskopi, hasil bervariasi tergantung pada keterampilan dan pengalaman ahli bedah laparoskopi. Pemeriksaan laparoskopi inisial dapat membantu dalam penentuan etiologi dari peritonitis. Laparoscopic umum digunakan dalam perawatan appendicitis

uncomplicated, meski dalam studi awal, prognosis untuk apendisitis complicated umumnya telah positif. Untuk appendicitis uncomplicated dan appendicitis complicated, dikaitkan dengan lebih pendek masa perawatan dan infeksi luka yang lebih sedikit dibandingkan dengan pendekatan terbuka; namun operasi laparoskopi dapat dikaitkan dengan kejadian lebih tinggi dari abses intra-abdomen. Sebagai prosedur invasif minimal terus kemajuan teknologi, penggunaan pendekatan ini cenderung meningkat, mengurangi kebutuhan akan pendekatan laparatomi eksplorasi untuk drainase abses peritoneal.

3. Drainage with CT-scan dan USG guide Akhir-akhir ini drainase dengan panduan CT-scan dan USG merupakan pilihan tindakan nonoperatif yang mulai gencar dilakukan karena tidak terlalu invasif, namun terapi ini lebih bersifat komplementer, bukan kompetitif dibanding laparoskopi, karena seringkali letak luka atau abses tidak terlalu jelas sehingga hasilnya tidak optimal. Sebaliknya, pembedahan memungkinkan lokalisasi

peradangan yang jelas, kemudian dilakukan eliminasi kuman dan inokulum peradangan tersebut, hingga rongga perut benar-benar bersih dari kuman. Tujuan pengobatan operatif dari peritonitis adalah untuk menghilangkan sumber kontaminasi, untuk mengurangi inokulasi bakteri, dan untuk mencegah sepsis berulang atau persisten. Sebuah insisi garis tengah vertikal adalah insisi pilihan pada pasien dengan peritonitis umum sebagian besar karena memungkinkan akses ke seluruh rongga peritoneal. Pada pasien dengan peritonitis lokal (misalnya, apendisitis akut, kolesistitis), sebuah irisan langsung di atas lokasi patologi (misalnya, kuadran kanan bawah, kanan subkostal) biasanya cukup. Pada pasien dengan peritonitis etiologi tidak jelas itu, laparoskopi diagnostik awal mungkin berguna. Anatomi intra-abdomen dapat terdistorsi secara signifikan karena massa inflamasi dan adhesi. jaringan normal dan batas-batas mungkin menjadi tidak jelas. Organ meradang sering sangat rapuh, dan ahli bedah harus berhati-hati ketika mengeksplorasi pasien dengan infeksi peritoneal. Ketidakstabilan hemodinamik mungkin terjadi pada setiap saat selama pengobatan karena bakteremia dan pelepasan sitokin. Pasien sering menunjukkan pergeseran fluida yang signifikan ke rongga ketiga. Pembengkakan usus, retroperitoneum, dan dinding abdomen dapat menghalangi penutupan abdomen secara aman setelah kasus lama pada pasien yang sakit berat. Peradangan menyebabkan hiperemia regional, dan sepsis dapat menyebabkan defisit koagulasi dan disfungsi trombosit, yang menyebabkan perdarahan meningkat. Ketika dihadapkan dengan peritonitis luas dan shock septik, drainage infeksi sementara, mengendalikan kebocoran dengan cepat (misalnya, oversewing), dan

menunda setiap perbaikan pasti sampai pasien telah pulih dari keadaan awal mungkin lebih baik. Salah satu keputusan penting dalam pengobatan bedah pasien dengan peritonitis parah adalah mengenai apakah akan menggunakan teknik tertutup atau terbuka. Tujuan dari teknik tertutup adalah untuk memberikan pengobatan bedah definitif pada awal operasi; melakukan penutupan fasia dasar dan melakukan laparotomi ulang hanya jika secara klinis ditunjukkan perburukan. Tujuan dari teknik terbuka adalah menyediakan akses langsung untuk daerah yang terkena. Sumber infeksi dicapai melalui reoperasi berulang atau teknik perut. Teknik ini mungkin cocok untuk pengendalian kerusakan awal pada peritonitis yang luas. Juga mempertimbangkan pasien yang berisiko tinggi untuk terjadinya sindrom kompartemen abdomen (misalnya, distensi usus, edema dinding abdomen yang luas dan edema organ intra-abdomen) untuk teknik ini karena upaya untuk melakukan penutupan fasia utama yang mungkin telalu tegang yang terkait dengan peningkatan kejadian MOF (misalnya, ginjal, pernafasan), nekrosis infeksi dinding abdomen, dan kematian.

Appendisitis

1. Anatomi dan Fisiologi Apendix Appendiks terletak di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileo saekum, bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu: taenia anterior, medial dan posterior. Secara klinik appendiks terletak pada daerah Mc. Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan SIAS kanan dengan umbilicus. Panjang apendiks rata-rata 6 9 cm. Lebar 0,3 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa mengandung amilase dan musin. Letak appendix:

1. 2. 3.

Laterosekal: di lateral kolon asendens. Di daerah inguinal: membelok ke arah di dinding abdomen. Pelvis minor.

2. Definisi Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di appendix. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran appendix yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika appendix yang terinfeksi hancur. Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau apendiks. Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, mukosanya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lender.

3.Etiologi Terjadinya apendisitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun terdapat banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, kankeer primer dan striktur. Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid.

4. Patogenesis Apendisitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekalit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Sumbatan menyebabkan nyeri sekitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah. Suhu tubuh mulai naik. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Drainase limfatik dan vena yang tidak efektif memungkinkan invasi bakteri dari dinding appendix. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark diding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi. Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang. Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding

apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. Tahapan peradangan apendisitis: 1. 2. Apendisitis akuta (sederhana, tanpa perforasi) Apendisitis akuta perforate (termasuk apendisitis gangrenosa, karena

dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi)

5. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah: Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus). Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri. Pemeriksaan status lokalis. Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney. Test rektal. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi. Pemeriksaan laboratorium. Sekitar 80-85% orang dewasa dengan apendisitis memiliki jumlah leuokosit lebih besar dari 10.500 /uL. Neutrophilia lebih besar dari 75% terjadi pada 78% pasien. Kurang dari 4% pasien dengan apendisitis memiliki leukosit kurang dari 10.500 cells/mm3 dan neutrophilia kurang dari 75%. Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. Satu studi pada 500 pasien dengan apendisitis akut mengungkapkan bahwa sekitar

sepertiga melaporkan gejala kencing, paling sering disuria di area flank kanan. Dengan demikian, diagnosis apendisitis tidak harus dihentikan karena adanys gejala urologi atau abnormal urine. Pemeriksaan radiologi. Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.

6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan apendisitis tergantung dari nyeri apendisitisnya akut atau kronis. Penatalaksanaan ada dua cara yaitu non bedah (non surgical) dan pembedahan (surgical) 1. Non a. b. bedah (non surgical) Penatalaksanaan ini dapat berupa:

Batasi diet dengan makan sedikit dan sering. Minum cairan adekuat pada saat makan untuk membantu pasase

makanan. c. Makan perlahan dan mengunyah sempurna untuk menambah saliva

pada makanan. d. Hindari makan dan minum 3 jam sebelum istirahat untuk mencegah

masalah refluks nonturnal. e. f. Tinggikan kepala tidur 6-8 inchi untuk mencegah refluks nonturnal. Turunkan berat badan bila kegemukan untuk menurunkan gradient

tekanan gastro esophagus g. Hindari tembakau, salisilat, dan fenibutazon yang dapat memperberat

esofagistis 2. Bedah Yaitu dengan apendiktomi. Appendiktomi adalah operasi pengangkatan appendik. Appendix, bagian menonjol dari usus besar (sekum), secara umum telah dianggap

sebagai organ tidak penting yang dapat diangkat tanpa kehilangan fungsi tubuh yang signifikan. Namun demikian, itu adalah bagian dari jaringan limfoid usus (Galt), jaringan penting di mana respon imun dimulai. Apendiks menghasilkan sejumlah kecil lendir yang biasanya mengalir ke usus besar. Apendektomi dilakukan sebagai pengobatan untuk infeksi dan peradangan usus buntu (apendisitis). Karena sifat dari tanda-tanda dan gejala dari apendisitis akut, diagnosis tidak pernah pasti sampai appendix diperiksa selama laparatomi eksplorasi atau laparoskopi.

Indikasi apendiktomi, yaitu: a. b. c. d. e. Apendisitis akut. Apendisitis kronik Peri appendicular infiltrate dalam stadiu tenang (a-Froid) Appendiks terbawa pada laparatomi operasi VU. Appendisitis perforasi.

Macam insisi pada appendiktmi: a. Gridiron incises (Mc. Burney incision) Insisi tegak lurus garis Mc. Burney

- Caecum lebih mudah dipegang - Kontaminasi kuman minimal b. Insisi paramedian kanan

- Caecum lebih sukar dipegang - Kontaminasi lebih besar - Pada wanita, sekaligus adnexa, genitalia interna meragukan. c. Insisi transversal prosedur appendiktomi Operasi mungkin dilakukan menggunakan insisi terbuka atau melalui laparoskopi. Pada appendiktomi terbuka, sebuah sayatan kecil (insisi McBurney)

dibuat di dinding perut. insisi dibuat di sisi kanan bawah perut, di sekitar appendix atau dilakukan insisi tranversal 5 cm atau oblik dibuat di atas titik maksimal nyeri tekan atau massa yang dipalpasi pada fosa iliaka kanan. Otot dipisahkan ke lateral rektus abdominalis. Kemudian menentukan lokasi dan memeriksa appendik. Jika tidak ada komplikasi yang melibatkan jaringan sekitarnya, Mesenterium apendikular dan dasar apendiks diikat dan apendiks diangkat. Tonjolan ditanamkan ke dinding sekum dengan menggunakan jahitan purse string untuk meminimalkan kebocoran intra abdomen dan sepsis. Jika fokal infeksi (abses) terbentuk, maka akan dibersihkan. Kavum peritoneum dibilas dengan larutan tetrasiklin dan luka ditutup. Diberikan antibiotic profilaksis untuk mengurangi luka sepsi pasca operasi yaitu metronidazol supositoria. Insisi kemudian ditutup dan prosedur selesai. Dalam kebanyakan kasus, ahli bedah memilih prosedur laparoskopi untuk mengangkat appendix di mana kamera video kecil (laparoskop) dimasukkan ke dalam perut melalui sayatan yang sangat kecil. Selama prosedur laparoskopi, digunakan kamera video untuk melihat rongga perut dan isinya. Karena daerah perut dapat dilihat dengan mudah, teknik ini sangat berguna ketika diagnosis apendisitis tidak jelas. alat-alat bedah khusus yang dapat dimasukkan melalui Insisi kecil digunakan untuk mengangkat appendix dengan cara yang sama seperti untuk prosedur bedah konvensional terbuka. Meskipun pendekatan laparoskopi dapat memakan waktu lebih lama untuk melakukan, manfaat dari bedah laparoskopi termasuk ketidaknyamanan pasca operasi dan waktu pemulihan lebih cepat. Dalam kasus appendicitis perforasi, metode laparatomi eksplorasi mungkin lebih disukai karena terkait dengan insiden yang lebih sedikit dari abses perut pasca operasi.

Komplikasi Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi

peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif

dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut. Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertam akali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti. Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif. Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakuakn drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase. Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang terjadi ialah abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan

http://dsecretofbody.blogspot.com/2011/06/peritonitis-ec-appendisitis-ketikausus.html