LAPORAN TUTORIAL SISTEM REPRODUKSI MODUL 3 Gangguan Haid

DISUSUN OLEH 8B :
AYU MUKARRAMA AULIA T. NOVI RIYADHAH MASHUM VENTY AYUN PERDANA SARI O NABIL BACHMID ANDI FUJI ASTUTI NENO FEBRIYANTI SYAHRAN NUR FADLIANTY MASHURI DEWI KULAMASARI PRATIWI HAFIDAH RAKHMATINA DESI UMIYATI MASNO 110 210 0077 110 210 0078 110 210 0036 110 210 0037 110 210 0108 110 210 0109 110 210 0134 110 210 0135 110 210 0120 110 210 0132

Pembimbing : dr.Andi Fahirah

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2013

Modul 3
Skenario II Seorang wanita usia 48 tahun, PVA0 datang ke poliklinik dengan keluhan haid tidak teratur, kadang-kadang 2-3 bulan baru mendapat haid selama 1 tahun terakhir ini. Kata Sulit: 1. Haid : perdarahan pervaginam yang berlangsung secara periodik dan siklik dari uterus disertai deskuamasi yang dipengaruhi peranan hormonal. Kalimat Kunci : 1. Wanita 48 tahun 2. PVA0 3. Haid tidak keluar selama 1 tahun terakhir, kadang-kadang 2-3 bulan baru dapat haid. Pertanyaan : 1. Anatomi organ yang terkait dan Fisiologi siklus haid? 2. Etiologi apa yang menyebabkan haid tidak teratur? 3. Bagaimana Patomekanisme dari gangguan haid? 4. Jelaskan alur perkembangan organ Reproduksi wanita? 5. Bagaimana hubungan usia dan interpretasi PVA0 dengan gangguan haid? 6. Bagaimana penanganan gangguan haid? 7. Jelaskan perspektif islam tentang masalah haid dan penanganannya? Jawaban :

1. Anatomi organ yang terkait dan fisiologi siklus haid ?

1. Hipofisis Kelenjar hipofisis berada di dasar otak di bawah hipotalamus dalam sella tursica dan dipisahkan dari cavum cranii oleh kondensasi duramater yang menutup sella tursica ( diafragma sellae ). Kelenjar hipofisis terdiri dari 2 bagian utama yaitu : 1. Neurohipofisis terdiri dari : a. Lobus posterior ( pars nervosa ) b. Tangkai hipofisis ( infundibulum ) c. Eminensia medialis Neurohipofisis berasal dari jaringan neural dan mempunyai hubungan langsung dengan hipotalamus dan susunan saraf pusat. 2. Adenohipofisis terdiri dari : a. Pars distalis ( lobus anterior ) b. Pars intermedia ( lobus intermedialis ) c. Pars tuberalis Adenohipofisis berasal dari jaringan ektoderm.Jalinan arteri pada eminensia medialis dan infundibulum (sistem portal hipofisis) merupakan sarana utama transportasi sekresi hipotalamus menuju hipofisis anterior. Hipofisis anterior memproduksi hormon tropik dibawah kendali regulasi hipotalamus melalui perantaraan sinyal neuroendokrin yang berjalan melalui sirkulasi disekitar infundibulum. Terdapat 5 buah jenis sel dalam hipofisis anterior yang terkait dengan produksi hormon tropik yaitu : a. Gonadotrof b. Laktotrof c. Somatotrof d. Tirotrof e. Kortikotrof Sel sel tersebut secara spesifik bertanggung jawab terhadap produksi dan sekresi dari : a. FSH follicle stimulating hormone b. LH Luteinizing hormone c. Prolaktin

d. GH Growth Hormone e. ACTH Adrenocorticotropic hormone Sel sel tirotrof dan gonadotrof secara histologis sangat mirip sehingga produk sekresinya berupa LH,FSH dan TSH-thyroid stimulating hormone merupakan glikoprotein yang terdiri dari dua rantai subunit dan . Subunit FSH,LH dan TSH adalah identik dan juga terdapat dalam hCG-human chorionic gonadotropin. Pada berbagai hormon tersebut yang berbeda adalah rantai subunit . Pengendalian aktivitas kelenjar hipofisis sebagian besar dilakukan oleh hipotalamus melalui suatu proses mekanisme umpan-balik (feedback mechanisme). Selsel pada nukleus hipotalamus yang mengendalikan hipofisis memiliki beberapa fungsi.Sel sel tersebut dapat menerima sinyal dari pusat yang lebih tinggi didalam otak, atau membangkitkan sinyal saraf tersendiri dan memiliki kemampuan neuroendokrin. Beberapa sinyal saraf intrinsik yang berhubungan dengan sistem reproduksi dibentuk di dalam hipotalamus.Sinyal ini berasal dari suatu generator denyut (pulse generator) untuk GnRH Gonadotropin Releasing Hormone dan dari neuron dopaminergik yang projeksinya menuju ke eminensia mediana hipotalamus.Pada keadaan basal, GnRH disekresi oleh hipotalamus dalam bentuk pulsasi dengan frekuensi 1 denyut per jam dan frekuensi ini berubah selama siklus menstruasi. GnRH merupakan hormon tropik utama dalam regulasi fungsi sel gonadotropin sehingga memegang peranan penting dalam sistem reproduksi disamping TRH thyrotropin releasing factor dan PIF prolactine inhibiting factor. 1. Hipotalamus Hipotalamus terletak pada lantai otak, mengelilingi bagian bawah ventrikel ketiga. Batas anterior adalah kiasma optika; batas posterior adalah korpus mamilaris; batas lateral adalah sulcus lateral; dan batas ventrodorsal adalah tuber cinereum (dasar hipotalamus yang membulat dan memanjang kearah kaudal hingga tangkai hipofisis). Bentuk hipotalamus memang tidak beraturan, namun dapat dibedakan menjadi beberapa bagian, yaitu: (1) area hipotalamus dorsal; (2) area hipotalamik anterior; dan (3) area preoptikus. Menurut Sherwood (2011), Hipotalamus adalah kumpulan nukleus-nukleus spesifik dan serat serat terkait yang terletak dibawah thalamus.

Hipotalamus adalah wilayah otak yang mengendalikan sejumlah besar fungsi tubuh.Hal ini terletak di bagian tengah dasar otak, dan mengenkapsulasi bagian ventral ventrikel. Hipotalamus sangat penting bagi kehidupan (proses hormonal dan metabolisme). Anatomi Genitalia Interna : a.Vaginae -Berbentuk corong, dari orifisium vagina sampai uterus -Adanya rugae dan lipatan-lipatan trasversal pada vagina memungkinkan melebar saat persalinan -Sekresi vagina : bersifat basa & terdiri dari sel-sel epitel deskuamasi dan bakteri. -pH 4,5 mencegah infeksi b. Uterus Terbentuk oleh otot polos .Panjang 7.5 cm. tebal 2.5 cm. Panjang rongga uterus :+6 cm Perbandingan corpus : cervixanak-anak : 1 : 2 Remaja1 : 1 Dewasa: 2 : 1 Dinding uterus : Perimetrium , Myometrium , Endometrium untuk vagina

c.Tuba Fallopi Pars Interstitialis :Panjang : 1 cm dan sangat sempit (< 1 mm) Pars Isthmika :Panjang 2 cm Ampula :5 cm, dinding tipis, tempat fertilisasi

Pars Infundibulum :2 cm, diujungnya terdapatfimbria yang berfungsi untuk menangkap ovum Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia.

d.Ovarium -Ukuran : 3 cm x 1.5 cm -Melekat ke uterus melalui ligamentum ovarii proprium -Terdiri dari : korteks & medulla Fisiologi Menstruasi Fisiologi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium hipotalamus mensekresikan Gonadotropin releasing hormon yang akan menstimulasi hipofisis anterior untuk mensekresikan FSH dan LH yang selanjutnya menuju ke ovarium dan merangsang ovarium menghasilkan estrogen dan progesteron yang berperan dalam perubahan siklus bulanan uterus. Siklus Endometrium terdiri dari : 1. Fase Ploriferasi Berlangsung pada hari kelima sampai hari ke empat belas dari siklus haid alam fase ini endometrium tumbuh dan menebal.

2. fase sekresi Berlangsung sejak hari ovulasi sampai 3 hari sebelum menstruasi berikutnya. Pada fase ini endometrium matang dengan sempurna serta menjadi kaya dengan darah dan sekresi kelenjar. 3. Fase Menstruasi Endometrium terlepas dari dinding uterus disertai pendarahan pada awal fase ini kadar estrogen, progesteron, LH dan FSH. Siklus Ovulasi Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat pengeluaran FSH kemudian hipofisis mngeluarkan LH. Peningkatan kadar LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Lonjakan LH sebelum terjadi ovulasi mempengaruhi folikel yang terpilih, folikel yang kosong mulai berformasi menjadi korpus luteum, apabila tidak terjadi implantasi korpus luteum berkurang dan kadar hormon menurun sehingga lapisan fungsional endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya meluruh.

2. Etiologi gangguan haid

Penyebab gangguan haid sangat banyak, dan secara sistematis dibagi menjadi tiga kategri penyebab utama, yaitu : 1) Keadaan Patologi Panggul a. Lesi permukaan pada traktus genital Mioma uteri, adenomiosis Polip endometrium Hiperplasia endometrium Adenokarsinoma endometrium, sarkoma Infeksi pada serviks,endometrium, dan uterus Kanker serviks, polip Trauma

b. Lesi dalam Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertrofi miometrium

Endometriosis Malformasi arteri vena pada uterus

2) Penyakit Medis Sistemik Gangguan hemostasis: penyakit von Willebrand, gangguan faktor II, V, VII, VIII, IX, XIII, trombositopenia, gangguan platelets. Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi kelenjar adrenal. Gangguan hipotalamus hipofisis : adenoma, prolaktinoma, stress, olahraga berlebihan. 3) Perdarahan Uterus Disfungsi Merupakan gangguan haid tanpa ditemukan keadaan patologi pada panggul dan penyakit sistemik.Pada kepustakaan tahun 2008, Fraser dan kawan-kawan menyebut sebagai perdarahan uterus abnormal-Mechanisms currently unexplained (MCU) karena masalah ketepatan artiterminologi perdarahan uterus disfungsi yang masih diperdebatkan. Selain ketiga faktor penyebab tersebut bila perdarahan uterus abnormal terjadi pada perempuan usia reproduksi harus dipikirkan gangguan kehamilan sebagai penyebab. Abortus, kehamilan ektopok, solusio plasenta perlu dipikirkan karena juga memberikan keluhan perdarahan. Penyebab iatrogenic seperti penggunaan pil kontrasepsi, alur kontrasepsi dalam rahim, obat antikoagulansia, antipsikotik, dan preparat hormone bias juga menyebabkan perdarahan sehingga harus dipikirkan pula saat evaluasi perdarahan uterus abnormal.

3. Pathogenesis gangguan haid

Gangguan menstruasi atau haid merupakan keluhan yang banyak dijumpai di poloklinik endokrinologi ginekologi.Untuk menentukan gangguan atau penyakit yang mendasari terjadinya gangguan haid, maka harus memahami patofisiologi gangguan haid, sehingga dapat ditentukan diaganosa dan penanganan yang rasional 1. Menstruasi merupakan perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus wanita usia reproduksi akibat terlepasnya jaringan endometrium. Hal ini merupakan gambaran kematangan seorang wanita dan menandakan awal dan akhir fungsi ovarium. Menstruasi merupakan proses yang kompleks meliputi proses biofisik dan biokimia dan interaksi beberapa hormon, faktor autocrine dan paracrine, fungsi sel reseptor target pada uterus, ovarium, hipofisis, hipotalamus

dan susunan sarap pusat. Gangguan pada salah satu kompartemen siklus haid menyebabkan gangguan haid dan salah satu gangguan haid yang banyak dijumpai adalah amenorea 1,2,3. Defenisi secara umum amenorea merupakan keadaan tidak haid sedikitnya tiga bulan berturut-turut pada seorang wanita usia reproduksi yang pernah mengalami haid sebelumnya atau seorang wanita yang belum pernah haid pada usia 16 tahun. Amenorea secara umum dibedakan atas amenorea fisiologik, seperti usia prapubertas, hamil, menyususi dan sesudah menopouse; dan amenorea patologik yang terdiri atas amenorea primer dan sekunder1,2,3. Dalam referat ini akan dibahas mengenai amenorea patologik. PEMBAHASAN

Pengaruh lingkungan luar berupa kegiatan fisik, psikis, cahaya dan bau-bauan melalui korteks serebri akan merangsang hipotalamus menghasilkan beberapa hormon seperti FSH-RH yang merangsang hipofisis mengeluarkan FSH, LH-RH merangsang pengeluaran hormon LH yang kemudian merangsang pematangan sel telur di ovarium. Dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang dihasilkan korpus luteum, maka apabila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum akan mengalami degenerasi dan kadar estrogen dan progesteron manurun, sehingga terjadi pelepasan endometrium yang kemudian dikeluarkan melalui rongga rahim, endoserviks dan vagina. Proses ini diatur oleh suatu sistim yang kompleks dan terintegrasi dengan baik antara faktor biofisik dan biokimia1,2,3 . Secara fisiologi ada empat kompartemen yang berperan dalam proses haid dan keempat kompartemen inilah yang menjadi dasar untuk mengevaluasi terjadinya amenorea1, yaitu : I.Kompartemen I : kelainan di saluran keluar kelamin sebagai target organ (uterus dan vagina). II.Kompatemen II : kelainan di ovarium III.Kompartemen III : kelainan di anterior hipofisis IV.Kompaetemen IV : kelainan karena faktor susunan sarap pusat (hipotalamus) Etiologi amenorea adalah sangat kompleks, selain disebabkan kelainan endokrinologi bisa juga disebabkan faktor psikis atau penyakit sistemik lain. Secara umum penyebeb amenorea dibagi dalam sebelas bentuk2 :

No I

Kelompok Penyebab secara umum

Penyebab Pubertas tarda Insufisiensi kelenjar hipofisis Penyakit Non endokrinologik Penyakit kronik Intoksikasi Kurang gizi Kerja berat

II

Penyebab di vagina

Tidak ada uterus (total/partial) Atresia himen

III

Penyebab di uterus

Tidak ada uterus Kelainan congenital Uterus hipoplasi Atresia serviks Atresia cavum uteri Kerusakan endometrium akibat : kuretase, infeksi dan obat-obatan

IV

Penyebab di ovarium

Tidak ada ovarium Hipogenesis ovarium Pengangkatan ovarium Ovarium polikistik Insufisiensi ovarium (penyinaran) Folikel persisten Tumor ovarium

Penyebab di hipofisis

Insufisiensi trauma, Sheehan)

sekunder partum

tumor, (Sindrom

post

VI

Penyebab di ensefal

Insufisiensi trauma,

sekunder

tumor , kekurusan

kegemukan,

(anoreksia nervosa)

VII

Penyebab di korteks

Trauma psikis Sindrom adrenogen akibat

VIII Penyebab di adrenal

insufisiensi suprarenal dan tumor IX X XI Penyebab di kelenjar tiroid Penyebab di pancreas Obat-obatan Hipotiroid/hipertiroid Kekurangan insulin Steroid seks atau obat yang

meningkatkan kadar PRL Pemeriksaan dan penanganan amenorea a. Anamnesis Apabila dijumpai amenorea yang pertama adalah menyingkirkan kemungkinan adanya

kehamilan. Selanjutnya dilakukan anamnesis umur, usia menars, menstruasi terakhir, riwayat kelainan genetik dalam keluarga, gangguan psikis atau stress emosional, aktifitas fisik berlebihan, menderita penyakit diabetes mellitus, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi tiroid, diet, penambahan atau pengurangan berat badan, penggunaan psikofarmaka, obat-obatan untuk menurunkan atau menaikkan berat badan dan obat-obatan tradisional. Selain itu ditanyakan perubahan dan timbulnya tanda-tanda seks sekunder serta keluarnya air susu ibu diluar masa purperium1,2,3,6.

b. Pemeriksaan fisik Meliputi pemeriksaan berat badan, tinggi badan, status gizi, pertumbuhan payudara, tanda-tanda seks sekunder seperti pertumbuhan rambut pubis dan ketiak, perut membesar, jerawat, ketombe, pembesaran klitoris, deformitas toraks, bukti adanya penyakit SSP dan galaktorea (keluarnya air susu diluar masa purperium) 1,2,3,6.

Pemeriksaan ginekologi Pada pemeriksaan penderita amenorea sangat penting disingkirkan kemungkinan kehamilan. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan genitalia eksterna dan interna, termasuk tandatanda seks sekunder. Langkah pertama untuk mencari penyebab amenorea, setelah kemungkinan kehamilan dapat disingkirkan adalah melakukan pemeriksaaan hormon TSH, prolaktin, dan uji progesteron.Apabila dijumpai galaktorea maka perlu dilakukan pemeriksaan hormon TSH, prolaktin dan rongent sella tursica. Tujuan pemeriksaan uji progesteron adalah untuk mengetahui kadar estrogen endogen dan saluran keluar alat reproduksi wanita. Bila kadar TSH meningkatkan maka segera dapat ditegakkan diagnosis hipotiroidisme. Kadar TSH dan prolaktin yang normal disertai adanya perdarahan withdrawal mengarah pada diagnosis tidak adanya ovulasi.Kadar prolaktin yang normal dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor hipofise1. Langkah kedua bertujuan mencari penyebab perdarahan withdrawal negatif yaitu : dengan pemberian estrogen konjugasi diikuti dengan uji progesteron. Bila tidak ada perdarahan withdrawal maka diagnosis adanya defek pada kompartemen I (endometrium dan saluran keluar) dapat ditegakkan2. Langkah ketiga bertujuan mencari penyebab ketidakmampuan pasien memproduksi estrogen yang memadai berasal dari defek pada kompartemen II (ovarium) atau kompartemen III dan IV (aksis SSP-hipofise).Untuk memproduksi estrogen, diperlukan ovarium yang mengandung folikel normal dan gonadotropin dalam jumlah yang memadai untuk merangsang folikel. Pengambilan darah untuk menentukan kadar gonadotropin harus dilakukan 2 minggu setelah pemberian estrogen konjugat dan uji progesteron. Kadar FSH dan LH rendah sampai normal dihubungkan dengan amenorea hipotalamik sedangkan kadar FSH dan LH yang tinggi dihubungkan dengan kegagalan ovarium1.

Kondisi Awal Wanita dewasa normal

FSH serum 5 30 IU/L, dengan kadar puncak saat ovulasi mencapai 2X kadar basal

Pada keadaan hipogonadotropik : < 5 IU/L masa pubertas disfungsi hipotalamus-hipofise Pada keadaan hipergonadotropik : > 30 IU/L masa postmenopause oophorektomi dan kegagalan ovarium

LH serum 5 20 IU/L dengan kadar puncak saat ovulasi mencapai 3X kadar basal < 5 IU/L

> 40 IU/L

Wanita dengan amenorea sekunder Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan ginekologi dan tidak ditemukan kelainan organis, dilakukan uji progesteron (Uji P). Diberikan progesteron (medroksi progesteron asetat/MPA, atau noretisteron atau hidrogesteron) dengan dosis 2 x 5 mg selama 7 hari. Uji P positif bila perdarahan terjadi 3 4 hari kemudian.Bila setelah 2 3 hari pemberian progesteron sudah terjadi perdarahan, maka progesteron tidak dilanjutkan. Uji P positip berarti uterus dan endometrium normal, vagina dan himen normal, ada ovarium dengan pertumbuhan folikel yang normal dan secara tidak langsung dapat diartikan fungsi hipofisis dan fungsi hipotalamus normal. Amenorea pada wanita dengan uji P positip terjadi karena disregulasi hipotalamus hipofisis, kemungkinan besar karena gangguan sisitim umpan balik poros hipotalamus hipofisis. Bila kadar FSH dan prolaktin normal, tetapi LH tinggi kemungkinan wanita tersebut menderita sindroma ovarium polikistik1,2,3. Wanita dengan uji Progesteron negatif dilakukan uji estrogen + progesteron dengan memberikan estogen (estrogen konjugasi atau estrogen valerinat atau etinilestradiol) 1 x 1 tablet perhari selama 21 hari dan pemberian progesteron 5 10 mg perhari pada hari ke-12 21. Uji estrogen dan progesteron paling sederhana adalah dengan pemberiaan pil KB.Uji estrogen + progesteron positip apabila 2 3 hari terjadi perdarahan. Apabila uji estrogen + progesteron positip berarti wanita tersebut hipoestrogen pengobatan dilanjutkan dengan pemberiaan estrogen selama 25 hari dan dari hari ke-19 25 diberikan progesterone 1,2,3,4,5.

Uji E + P positip artinya wanita tersebut hipoestrogen karena terganggunya pembentukan estrogen di folikel.Untuk mengetahui penyebab terganggunya pembentukan estrogen di folikel dilakukan pemeriksaan hormon FSH, LH.dan prolaktin. Apabila uji estrogen + progesteron negatip sebaiknya dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari penyebab gangguan tersebut1,2,3,4,5. Wanita dengan uji Progesteron positif yang belum menginginkan anak diberikan progesteron dari hari ke-16 sampai hari ke-25 siklus haid, diberikan selama 3 siklus berturutturut.Setelah itu dilihat apakah siklus haid menjadi normal kembali, bila kemudian terjadi lagi gangguan haid atau amenorea, maka perlu pemeriksaan lanjutan untuk mencari penyebab amenorea tersebut. Wanita yang ingin punya anak tidak dianjurkan pemberian progesteron, tetapi dianjurkan pemberiaan obat-obatan pemicu ovulasi seperti klomifen sitrat, epimestrol ataupun gonadotropin1,2,3,4,5. Uji hMG Dilakukan bila FSH dan LH sangat rendah, maka dilakukan uji hMG untuk memicu fungsi ovarium, dimana ovarium yang normal akan memproduksi estrogen yang dapat diperiksa melalui urin atau darah. Hasil uji hMG positif : amenorea terjadi karena kurangnya produksi gonadotropin di hipofisis atau produksi LH-RH di hipotalamus atau gangguan sentral. Hasil uji hMG negatif : ovarium tidak memiliki folikel atau memiliki folikel tetapi tidak sensitip terhadap gonadotropin, seperti pada sindroma ovarium resisten2,5. Bila FSH, LH normal sampai rendah dan prolaktin tinggi, maka diagnosis adalah amenorea hiperprolaktinemia dengan salah satu penyebab adalah tumor hipofisis (prolaktinoma). Pada amenorea normoprolaktin kadar prolaktin, FSH dan LH normal, maka selanjutnya dilakukan uji stimulasi dengan klomifen sitrat (uji klomifen) dengan memberikan 100 mg/ hari selama 5 10 hari. Uji klomifen positif bila setelah hari ketujuh pemberiaan klomifen terjadi peningkatan kadar FSH,LH dan estradiol. Hal ini menunjukkan fungsi hipofisis normal. Uji klomifen negatif selanjutnya dilakukan uji stimulasi dengan LH-RH untuk mengetahui fungsi parsial adenohipofisis, apakah sel-sel yang memproduksi FSH dan LH mampu mengeluarkan FSH dan LH bila diberikan LH-RH dari luar. Uji LH-RH dikatakan positif bila dijumpai kadar FSH dan LH normal atau tinggi setelah pemberian LH-RH dari luar. Hal ini berarti amenorea

terjadi karena gangguan di hipotalamus, sedangkan apabila uji LH RH negatip berarti gangguan terjadi di hipofisis. Amenorea Primer Definisi amenorea primer adalah seorang wanita yang belum pernah haid pada usia 14 tahun dengan pertumbuhan seksual sekunder belum tampak atau telah mencapai usia 16 tahun dengan pertumbuhan seksual sekunder yang sudah tampak. Untuk mendiagnosis amenorea primer selain dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ginekologis, maka sangat penting dilakukan pemeriksaan kariotip (sitogenetik).

Amenorea Sekunder Definisi amenorea sekunder adalah seorang wanita usia reproduksi yang pernah mengalami haid namun haid berhenti tiga bulan berturut-turut. Pembagian berdasarkan penyebabnya sesuai dengan fisiologi haid, maka ada empat kompartemen yang mengalami gangguan sehingga terjadi amenorea, yaitu :

I. Kompartemen IV susunan saraf pusat a. Amenorea hipotalamik4 Adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan amenorea, hipoestrogenisme dan serum gonadotropin normal atau rendah..Kelainan ini ditandai dengan pola sekresi berdenyut GnRH endogen yang abnormal oleh karena gangguan fungsional mekanisme saraf (sistim neurotransmiter pusat).Neurotransmiter yang turut mempengaruhi sekresi GnRH adalah opioid endogen seperti beta endorphin. Selama siklus menstruasi yang normal terbukti terjadi peningkatan kadar beta endorphin mencapai maksimal pada saat pre ovulasi dan akan mengalami penurunan segera setelah terjadi ovulasi. Peningkatan sekresi opioid diduga menyebabkan terjadi amenorea hipotalamik pada beberapa wanita, karena blokade pada reseptor opiat terbukti meningkatkan frekuensi dan amplituda sekresi LH. Penelitian dengan immortalized human GnRH-secreting neuron cell lines menunjukkan sel neuron yang mensekresi GnRH memiliki reseptor opiat dan penelitian lain pada hewan coba menunjukkan bahwa blokade pada reseptor tersebut dapat merangsang terjadinya amenorea. Timbulnya amenorea hipotalamik yang ditandai dengan perubahan sekresi LH yang berfluktuasi tersebut menggambarkan

hipersensitivitas neuron yang mensekresi GnRH terhadap perubahan kadar opioid. Pada wanita dengan amenorea hipotalamik, sekresi LH yang berfluktuasi tersebut tidak cukup untuk merangsang terjadinya ovulasi maupun folikulogenesis.. Sekresi GnRH dipengaruhi juga oleh norepinephrine.Diduga opiat endogen menekan rangsangan norepinephrine pada neuron hipotalamus untuk mensekresi GnRH. Gaya hidup yang sering dihubungkan dengan terjadinya amenorea hipotalamik seperti olah raga, stres dan penurunan berat badan terbukti merangsang perubahan kadar beta endorphin plasma yang akan mempengaruhi neuron yang mensekresi GnRH pada hipotalamus. Di Amerika Serikat amenorea hipotalamik ini diperkirakan 48% sebagai penyebab amenorea sekunder dan mempunyai makna klinis yang penting karena hipoestrogenisme yang terjadi dihubungkan dengan penurunan densitas tulang atau osteoporosis. Penanganan amenorea hipotalamik tergantung dari faktor penyebab yang mendasarinya. Penyebab organik diobati dengan mengkoreksi penyebabnya, sedangkan kelainan fungsional dapat diobati dengan konseling, psikoterapi, misalnya dengan miminimalkan stresor lingkungan dan mengubah gaya hidup serta penggunaan obat-obat psikofarmaka. Pemberian estrogen dan progesteron siklik dapat diberikan agar wanita tersebut tetap berfungsi sebagai wanita.

b.

Anoreksia Nervosa Suatu gangguan tingkah laku yang berat dimana terjadi perubahan endokrin sekunder

sebagai akibat gangguan psikologis dan gizi, ditandai oleh malnutrisi yang berat dan hipogonadotropisme.Penanganan psikiatrik dengan psikoterapi dan obat-obatan antidepresan serta perawatan di rumah sakit.

c.

Amenorea pada atlet Amenorea terjadi oleh karena aktifitas fisik yang berat dan terjadi kehilangan berat

badan. Umumnya kelainan menstruasi ini akan hilang dengan mengurangi aktifitas fisik dan kembali keberat badan alami.

II. Kompartemen III Hipofisis (Amenorea hipofisis) Kecurigaan adanya gangguan pada kompartemen III terlebih dahulu harus difokuskan pada adanya tumor hipofise.Kecurigaan adanya tumor hipofise meningkat bila dalam pemeriksaan

dijumpai tanda klinis akromegali (karena sekresi hormon pertumbuhan yang berlebihan) dan penyakit Cushings (karena sekresi ACTH yang berlebihan).Amenorea dan atau galaktorea dapat mengawali tanda klinis akromegali dan penyakit Cushings. Sebagian besar penderita dengan adenoma hipofise mengalami penurunan kadar gonadotropin karena tekanan tumor pada hipofise dan peningkatan sekresi prolaktin (akibat ketidakmampuan dopamin mencapai hipofise anterior)1,2,3. Penyebab lain amenorea hipofisis adalah adanya guma, tuberkuloma dan deposit lemak pada hipofise, serta insufisiensi hipofise akibat iskemia dan infark karena perdarahan (sindroma Sheehan). Adenoma Hipofise yang mensekresi Prolaktin Merupakan adenoma hipofise yang paling seringditemukan. Hanya 1/3 wanita dengan kadar prolaktin tingi akan mengalami galaktorea. Amenorea karena kadar prolaktin yang tinggi terjadi karena hambatan sekresi pulsatil GnRH oleh prolaktin. Terapi yang diberikan adalah pengangkatan tumor atau supresi sekresi prolaktin dengan pemberian dopamin agonis (bromokriptin). Bromokriptin akan berikatan dengan reseptor dopamin dan akan bekerja menyerupai fungsi dopamin menghambat sekresi prolaktin. Penanganan amenorea hupofisis dengan memberikan hormon yang kurang dan pemberian steroid seks secara siklik.

Sindroma Amenorea Galaktorea Merupakan kumpulan gejala klinis berupa amenorea dengan atau tanpa galaktorea sebagai akibat peningkatan kadar prolaktin. Prolaktin dihasilkan di anterior hipofisis dan pengeluaranya dipengaruhi oleh prolactin inhibiting factor (PIF). Hiperprolaktinemia terajadi karena PIF tidak berfungsi pada keadaan-keadaan sebagai berikut : sekresi PIF berkurang karena gangguan hipotalamus, obat-obatan yang menghambat kerja PIF (fenotiazin, transquilizer atau psikofarmaka lain), estrogen, domperidone, simetidin, kerusakan system vena portal hipofisis, prolaktinoma dan hipertiroid. Sebagai akibat hiperprolaktinemia menyebabkan sekresi FSH dan LH berkurang, berkurangnya sensitivitas ovarium terhadap FSH dan LH, memicu produksi air

susu dan sintesis androgen di suprarenal serta osteoporosis. Hiperprolaktinemia yang berkepanjangan akan menyebabkan atrofi sel-sel hipofisis penghasil gonadotropin1,2,3. Diagnosis sindroma amenorea galaktorea adalah berdasarkan timbulnya gejala klinis amenorea dengan atau tanpa galaktorea, keluhan sakit kepala dan gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai serum prolaktin diatas normal(> 5 25 ng/ml), apabila serum prolaktin > 100 ng/ml kemungkinan dijumpai prolaktinoma. Bila diduga prolaktinoma maka dapat dilakukan uji provokasi, antara lain : 1. Uji dengan TRH : pemberian 100 500 ug TRH intravena tidak menunjukkan perubahan kadar prolaktin maka kemungkinan suatu prolaktinoma. 2 Uji dengan simetidin : apabila pemberian 200 mg simetidin IV tidak menimbulkan peningkatan prolaktin. 3 Uji dengan domperidon : pemberian domperidon 10 mg iv tidak menyebabkan peningkatan prolaktin. Jenis Pemeriksaan Kadar Prolaktin Prolaktinoma Uji TRH Uji Simetidin Tidak meningkat Tidak meningkat Tanpa prolaktinoma Meningkat 4-14 kali Meningkat di atas kadar normal Uji Domperidon Tidak meningkat Meningkat 8-11 kali

Pada prolaktinoma sebaiknya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Obat yang paling banyak digunakan pada sindroma amenorea galaktorea adalah bromokriptin dengan dosis 1 x 2,5 mg pada kadar prolaktin 25 40 ng/ml atau 2 x 5 mg pada kadar prolaktin 50 ng/ml. Pemberiaan bromokriptin harus dilakukan pengawasan yang baik sehingga kadar prolaktin serum tidak berada dibawah nilai normal yang dapat mengganggu fungsi korpus luteum. Efek samping bromokriptin yang sering timbul adalah mual, pusing dan hipotensi. Pada penderita hiperprolaktinemia tanpa galaktorea maka pemberian bromokriptin tidak akan memberi efek apapun.

Amenorea hipogonadotrop dengan atau tanpa tumor hipofisis

Bila hormon FSH, LH dan prolaktin normal, penyebabnya adalah insufisiensi hipotalamus hipofisis yang bisa disebabkan tumor hipofisis dan untuk membuktikannya perlu pemeriksaan radiologik.

Amenorea hipergonadotrop Bila hormon FSH dan LH tinggi, prolaktin normal maka penyebab amenorea adalah di ovarium oleh karena insufisiensi ovarium, misalnya pada menopause prekok.Selanjutnya perlu dilakukan biopsi ovarium melalui laparoskopi.

III. Kompartemen II : Amenorea Ovarium1 Penyebab amenorea pada ovarium adalah tidak terbentuknya kedua ovarium atau hipogenesis ovarium seperti pada sindroma Turner, pengangkatan kedua ovartium, ovarium polikistik, insufisiensi ovarium karena radiasi, sindroma ovarium resisten gonadotropin, folikel persisten, tumor ovarium dan beberapa gangguan ekstragonad yang mengganggu fungsi ovarium, seperti : gangguan fungsi tiroid, diabetes mellitus, kekurusan (underweight), kegemukan (overweight), trauma psikogen. Penderita amenorea ovarium umumnya infertile dengan gambaran seks sekunder kurang terbentuk. Pengobatan untuk menekan sekresi FSH dapat diberikan estrogen dan progesteron atau estrogen saja secara siklik, bisa juga dengan pemberian GnRH analog selama 6 bulan.

IV. Kompartemen I : Amenorea akibat gangguan di saluran keluar kelamin wanita atau uterus (amenorea uteriner)1 Penyebab amenorea uteriner adalah aplasia uteri dan vagina, uterus hipoplasi, kelainan congenital, atresia serviks, atresia cavum uteri, kerusakan endometrium akibat kuretase, infeksi dan obat-obatan. Pada kasus atresia himen darah haid tidak dapat keluar, sehingga dapat terjadi pengumpulan darah haid di vagina (hematokolpos) atau di uterus (hematometra) atau di tuba (hematosalping).

Asherman Syndrome Sindroma yang terjadi karena destruksi endometrium serta tumbuhnya perlekatan pada dinding kavum uteri sebagai akibat kerokan yang berlebihan, biasanya pada abortus atau postpartum. Penderita biasanya menderita amenorea sekunder, selain dapat terjadi abortus, dismenorea, hipomenorea dan infertilitas dan untuk diagnosis pasti dapat dipastikan dengan histerogram. Diagnosis dengan histeroskopi lebih akurat dan dapat mendeteksi perlekatan minimal pada dinding kavum uteri yang tidak terdeteksi dengan histerogram. Penanganan sindroma asherman adalah melepaskan perlekatan dengan dilatasi serta kuretase atau histeroskopi dengan menghilangkan perlekatan memberi hasil yang lebih baik dan untuk mencegah perlekatan berulang dengan pemasangan IUD atau pediatric foley catether, serta pemberian antibiotika spectrum luas dan estrogen selama dua bulan. Mullerian anomali atau agenesis Kelainan perkembangan tuba mulleri baik total atau sebagian. Keadaan ini perlu difikirkan pada penderita amenorea tanpa riwayat perdarahan pervaginam. Feminisasi testikular Suatu pseudohermafrodit pria dengan testis dan kariotipe XY.Ditandai amenorea primer, tidaka ada uterus dan tidak adanya rambut pubis dan aksila.

4. Alur perkembangan organ reproduksi wanita

Setelah lahir kehidupan wanita dapat dibagi dalam beberapa masa yaitu masa fetal, masa bayi, masa kanak-kanak , masa pubertas, masa remaja, masa reproduksi,masa klimaksterium dan masa senium. Masing-masing masa itu mempunyai kekhususan ,karena itu gangguan pada setiap masa tersebut juga dapat dikatakan khas karena merupakan penyimpangan dari faal yang khas pula dari masa yang bersangkutan.

1. Masa Fetal Pada umur kehamilan 6-8 minggu, tanda awal terjadinya diferensiasi ovarium adalah adanya multiplikasi sel germinal proses mitosis, yang mencapai 6-7 juta oogonia pada umur kehamilan 16-20 minggu, yang kemudian pada umur kehamilan 18 minggu mulai terjadi pembentukan folikel. Proses perkembangan folikel primordial ini akan berlanjut samapai smeua oosit berada pada stadium diplotene, sehingga dapat ditemukan segera setelah lahir.

2. Masa Bayi Pada bayi lahir cukup bulan, pembentukan genetalia interna sudah selesai ,jumlah folikel primordial dalam kedua ovum telah lengkap sebanyak 1.000.000 butir dan tidak bertambah lagi pada kehidupan selanjutnya.Tuba,uterus,vagina dan genetalia eksterna sudah terbentuk,labia mayora menutupi labia minora ,tetapi pada bayi prematur vagina kurang tertutup dan labia minora lebih kelihatan. Pada minggu pertama dan kedua kehidupan di dunia luar ,bayi masih mengalami pengaruh estrogen yang sewaktu hamil ,memasuki tubuh janin melalui placenta.karena itu, uterus bayi baru lahir lebih besar dibandingkan dengan uterus anak kecil. Disamping itu estrogen juga menyebabkan pembengkakkan pada payudara bayi wanita maupun pria selama 10 hari pertama dari kehidupannya, kadang-kadang disertai dengan sekresi cairan seperti air susu .Selanjutnya 10-15 % dari bayi wanita dapat timbul pendarahan pervagina dalam minggu-minggu pertama yang bersifat withdrawal bleeding. Genetalia bayi wanita yang baru lahir itu basah karena sekresi cairan yang jernih. Epitel vagina relatife tebal dan pH vagina 5,setelah 2-3 minggu epitel vagina tipis dan pH naik menjadi 7. Pada 1/3 dari bayi wanita ,endoserviks tidak terhenti pada osteum uteri eksternum,tetapi menutupi juga sebagian dari porsio servisis uteri ,sehingga terdapat apa yang dinamakan pseudoerosio kongenitalis. Setelah labih kurang satu setengah tahun ,erosio ini hilang dengan sendirinya. Pada waktu lahir perbandingan serviks dan korpus uteri 1:1 karena hipertrofi korpus, setelah pengaruh estrogen tidak ada perbandingan lambat laun menjadi 2:1. Pada pubertas dengan pengaruh estrogen yang dihasilkan sendiri oleh anak ,perbandingan berubah lagi, dan pada wanita dewasa menjadi 1:2.

3. Kanak-kanak Yang khas pada masa kanak-kanak ini ialah bahwa perangsangan oleh hormon kelamin sangat kecil , dan memang kadar estrogen dan gonadotropin sangat rendah. Karena itu alat-alat genital dalam masa ini tidak memperlihatkan pertumbuhan yang berarti sampai permulaan pubertas.Dalam masa kanak-kanak pengaruh hipofisis terutama terlihat dalam pertumbuhan badan. Pada masa kanak-kanak sudah nampak perbedaan antara anak pria dan wanita ,terutama dalam tingkah lakunya ,tetapi perbedaan ini ditentukan terutama oleh lingkungan dan pendidikan. a. Perkembangan ovarium Sebenarnya masa kanak-kanak ovarium tidak diam. Folikel terus tumbuh dan mencapai stadium antreum.Dengan USG ukuran folikel sebesar 2-15 mm. fungsi ovarium tidak dibutuhkan sampai masa puberitas. b. Sekkresi hormone Hypothalamus, glandula pituitary anterior, dan gonad dari fetus neonatus, bayi, kanak-kanak, semuanya mampu menyekresi hormone dengan konsentarsi sama dengan dewasa. Bahkan selama kehidupan fetus, terutama pertengahan kehamialn, konsentarsi serum FSH dan LH mencapai batas lebih tinggi atau sama dengan konsentrasi ornag

dewasa.akan tetapi, kemudian menurun setelah pertengahan kehamila, melahirkan, masa kanak-kanak, dan meningkatkan lagi pada masa dewasa.

4. Pubertas Pubertas merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak dan masa dewasa .Tidak ada batas yang tajam akhir masa kanak-kanak dan awal masa pubertas ,akan tetapi dapat dikatakan bahwa masa pubertas diawali dengan berfungsinya ovarium. Pubertas berakhir pada saat ovarium sudah berfungsi dengan mantap dan teratur. Secara klinis pubertas mulai dengan timbulnya ciri-ciri kelamin skunder , dan berakhir kalau sudah ada kemampuan reproduksi.Pubertas pada wanita mulai kira-kira pada umur 8-14 tahun dan berlangsung kurang lebih selama 4 tahun. Awal pubertas dipengaruhi oleh bangsa ,iklim ,gizi dan kebudayaan .Pada abad ini secara umum ada pergeseran permulaan pubertas kearah umur yang lebuh muda , dikarenakan meningkatnya kesehatan umur dan gizi. Kejadian yang penting dalam pubertas ialah pertumbuhan badan yang cepat ,timbulnya ciri-ciri kelamin sekunder, menarche dan perubahan psikis. Ovarium mulai berfungsi di bawah pengaruh hormon gonadotropin dan hipofisis , dan hormon ini dikeluarkan atas pengaruh releasing factor dari hipotalamus. Dalam ovarium folikel mulai tumbuh, walaupun folikel-folikel tidak sampai matang , karena sebelumnya mengalami atresia , namun folikelfolikel tersebut sudah mampu mengeluarkan estrogen. Pada saat yang kira-kira bersamaan ,korteks kelenjar suprarenal mulai membentuk androgen , dan hormon ini memegang peranan dalam pertumbuhan badan. Pengaruh penigkatan hormon yang pertama-tama nampak ialah pertumbuhan badan anak yang lebih cepat , terutama ekstremitasnya dan badan lambat laun mendapatkan bentuk sesuai jenis kelamin. Walaupun ada pengaruh hormon somatitropin , diduga bahwa pada wanita kecepatan pertumbuhan terutama disebabkan oleh estrogen. Estrogen ini pula yang yang pada suatu waktu menyebabkan penutupan garis efisis tulang-tulang, sehingga pertumbuhan badab terhenti. Pengaruh estrogen yang lain ialah pertumbuhan genetalia interna ,genetalia eksterna dan ciri-ciri kelamin skunder.Dalam masa pubertas genetalia interna dan genetalia eksterna lambat laun untuk mencapai bentuk dan sifat seperti pada masa dewasa.

Perkembangan dalam bidang rohani ialah penyesuaian diri dalam alam terlindung serta aman menuju arah alam berdiri sendiri dan bertanggung jawab,dari alam egosentrik ke alam pikiran yang lebuh matang. 5. Masa Remaja(adelsen) Adolesen Adolesen adalah masa perlihan dari puberitas ke dewasa, yaitu pada umur 11-19/20 tahun.Pada masa ini mulai terbentuk perasaan identitas individu, pencapaian emansipasi dalam keluarga, dan usahanya dalam mendapatkan kepercayaan dari kedua orng tua. i. ii. iii. Masa remaja awal : umur 11-13 tahun

Masa remaja pertengahan : umur 14-16 tahun Masa remaja lanjut : umur 17-20 tahun

Menarke Menarke terjadi rata-rata umur 13 tahun, sedangkan perimenarke 11-15 tahun. Didalam siklus haid, 3-30 folikel diambil untuk proses peningkatan pertumbuhan. Biasanya tiap siklus, hanya satu folikel yang terpilih untuk ovulasi.Folikel dominan melepaskan oossit pada ovulasi dan terjadi atresia dari folikel lainnya.

6. Reproduksi Masa ini merupakan masa terpenting bagi wanita dan berlansung kira-kira 15-45 tahun. Selama masa reproduksi karena terjadi maturasi folikel yang khas, termasuk ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Proses ini terjadi akibat interaksi hipothalamus-hipofisi-gonad dimana melibatkan folikel dan korpus luteu, hormon steroid, gonadotropin hipofisis dan faktor autokrin ataupun parakrin bersatu untuk menimbulkan ovulasi. Haid pada masa ini paling teratur dan siklus pada alat genital bermakna untuk memungkinkan kehamilan . Pada masa ini terjadi ovulasi kurang lebih 450 kali , dan selama ini wanita berdarah selama 1800 hari. Biarpun pada usia 40 tahun keatas wanita masih mampu hamil , tetapi fertilitas menurun cepat sesudah usia tersebut. Ovarium pada masa ini panjangnya 2,5-5,0 cm, lebar 1,5-30 cm, dan tebal 0,71,5cm normalnya bisa asimetris. Dapat ditemukan lebih dari 6 folikel tiap ovarium setelah umur 8,5 tahun dan pada masa remaja biasa didapatkan folikel sebesar 1,3cm.

7. Klimaksterium dan menopouse Pengertian a. Klimakterium: Bahasa yunani tangga , merupakan masa peralihan antara masa reproduksi dan masa senium. b. Menopouse: adalah haid terakhir atau saat terjadinya haid terakhir. Bagian klimakterium sebelum menopouse disebut pramenopouse. a. Klimakterium Klimakterium bukan suatu keadaan patologi, melainkan suatu masa peralian yang normal, berlangsung beberapa tahun sebelum ada beberapa tahun sesudah menooupose. Kita menjumpai kesulitan dalam menentukan awal dan akhir klimakterium, tapi dapat dikatakan bahwa klimakterium mulai kira- kira 6 tahun sebelum menopouse. Berdasarkan keadaan endokrinologi ( kadar estrogen mulai turun dan kadar hormon gonadotropin), dan jika ada gejalagejala klinis. Klimakterium kira-kira berakhir 6-7 tahun sesudah menopouse. Pada saat ini kadar estrogen telah mencapai nilai yang redah yang sesuai dengan keadaan senium, dan gejala- gejala neurovegetatif telah terhenti. Dengan demikian lama klimakterium lebih kurang 13 tahun. Mengenai dasarnya klimakterim dapat dikatakan bahwa jika pubertas disebabkan oleh mulainya sintesis hormon gonadotropin oleh hipofisis, klimakterium disebabkan oleh breaksinya ovarium terhadap rangsangan hormon itu. Hal ini disebabkan oleh karena ovarium menjadi tua, bisa dianggap bahwa ovarium menjadi lebih dahulu tua dari pada alat-alat tubuh lainnya. Proses menjadi tua sudah mulai pada umur 40 tahun. Jumla folikel waktu lahir 750.000 buah pada waktu menepouse tinggal beberapa ribu buah dan folikel yang tersisa ini lebih resisten terhadap rangsangan gonadotropin. Dengan demikian siklus ovarium yang terdiri atas pertumbuhan folikel, ovulasi, dan pembentukan korpus luteum lambat laun terhenti. Pada wanita di atas 40 tahun siklus haid untuk 25 % tidak disertai ovulasi, jadi bersifat anovulator. Pada klimakterium terdapat penurunan produksi estrogen dan kenaikan hormon gonadotropin. Kadar hormon akhir ini tetap tinggi sampaikira-kira 15 tahun stelah menepouse, kemudian mulai menurun, tinggi kadar hormon gonadotropin disebabkan oleh berkurangnya estrogen, sehingga negative feedback terhadap gonadotroin berkurangnya.

Pada wanita klimakterium terjadi perubahan-perubahan tertentu, yang apmenyeaka angguan gangguan ringan dan kadang- kadang berat. Klimakterium merupakan masa perubahan, umumnya masa itu dilalui oleh wanita tanpa banyak keluhan, hanya pada sebagian kecil ( 25 % pada wanita eropa, pada wanita indnsia kurang ) ditemukan keluhan yang cukup berat yang menyebabkan wanita bersangkutan minta pertolongan dokter. Perubahan dan gangguan itu sifatnya bereda- beda menurut waktunya klimakterium. Pada permulaan klimakterium kesuburan menurun , pada masa pramenepouse terjadi kelainan pendarahn , sedangkan pada pascamenpouse terdapat gangguan vegetatif, psikis, dan organis. Gangguan vegetatif biasanya berupa rasa panas dengan keluarnya malam dan perasaan jantung berdebar debar. Dala masa pasca menepouse, dan seterusya dalam masa seium, terjadi atrofi alat- alat geital. Oarium menjadi kecil dan dari seberat 10-12 gr pada waita dalam masa reproduksi menjadi 4 gr pada wanita usia 60 tahun. Uterus juga lambat laun mengecil dan endometrium menglami atrofi. Uterus masih tetap dapat beraksi terhadap estrogen, pemberian estrogen dari luar yang diikuti dengan penghentiannya, dapat menimbulkan withdrawl bleding. Epitel vagina menipis tetapi karea masih ada estrogen ( walaupun sudah berkurang ), atrofi selaput selaput lendir vagina belum seberapa jelas dan apus vagina memperlihatkan gambaran campuran ( spread pattern ). Mamma mulai menjadi lemek dan proses ini berlangsung terus selama senium. Sumber estrogen dalam klimakterium selain ovarium juga glandula suprarenal, sumber utama dalam pasca utama dalam pasca menopouse adalah konversi dari androstenedion. Metabolisme sekitar mnepouse memperlihatkan beberapa perubahan misalnya hiperlipemi yang merupakan salah satu faktor ke arah bertambahnya peyakit korner pada masa ini. Pada wanita yang banya merokok yang diberi estrogen, dan yang menderita hipertentasi, kemungkinan timbulnya penyakit di atas lebi besar. b. Menopuse menopouse adalah haid terakhir, atau saat terjadinya haid terakhir. Dignosis dibuat setelah terdapat aminorhea sekurang-kurangnya satu tahun. Berhentinya haid bisa di dahului oleh siklus haid yang lebih panjang, dengan perdarahan yang berkurang. Umur waktu yang terjadinya menopouse dipengaruhi oleh keturunan, kesehatan umum dan pola kehidupan. Ada kecenderungan dewasa ini untuk terjadinya menopouse pada umur yang lebih ttua.

Terjadinya menopouse ada hubungannya dengan menarche. Makin dini menarche terjadi, makin lambat menopouse timbul. Pada abad ini tampak bahwa menarche makin dini timbul dan menopouse makin lambat terjadi, sehingga masa reproduksi makin panjang. Walaupun dmikian di negara-negara maju menopouse tidak bergeser lagi keumur yang muda, tampaknya batas maksimal telah tercapai. Menopouse yang arfisial karena operasi atau radiasi umumnya menimbulkan keluhan lebih banyak dibandingkan dengan menopouse alamiah.

5. Pengaruh usia dan P5A0 terhadap gangguan haid ?

Panjang siklus haid dipengaruhi oleh usia seseorang. Rata-rata panjang siklus haid pada gadis usia 12 tahun ialah 25,1 hari, pada wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55 tahun 51,9 hari. Jadi, sebenarnya panjang siklus haid 28 hari itu tidak sering dijumpai. Dari pengamatan Hartman pada kera ternyata bahwa hanya 20% saja panjang siklus jaid 28 hari. Panjang siklus yang biasa pada manusia ialah 25-32 hari, kira-kira 97% wanita yang berovulasi siklus haidnya berkisar antara 18-42 hari. Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur, biasanya siklusnya tidak berovulasi (anovulator). Lama haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedikit-sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 16 cc. Pada wanita yang lebih tua biasanya darah yang keluar lebih banyak. Pada wanita dengan anemi defesiensi besi jumlah darah haidnya juga lebih banyak,Jumlah darah haid lebih dari 80 cc dianggap patologik. Darah haid tidak membeku; ini mungkin disebabkan fibrinolisin. Pada wanita usia dewasa muda panjang siklus haid biasanya normal tetapi sesudah memasuki usia 40-50 atau memasuki masa premenopause siklus haid menjadi lebih pendek dengan jumlah darah yang keluar lebih banyak. Riwayat kehamilan pada skenario tidak berpengaruh . riwayat P5A0 hanya menjelaskan bahwa pada skenario tidak ada riwayat abortus sehingga dapat menyingkirkan kelainan-kelainan ginekologi pada skenario.

6. Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsi

Penanganan PUD dilakukan untuk mencapai dua tujuan yang saling berkaitan : 1. Mengembalikan pertumbuhan dan perkembangan endometrium abnormal yang menghasilkan keadaan anovulasi 2. Membuat haid yang teratur, siklik dengan volume dan jumlah yang normal. Kedua tujuan akan dicapai dengan dengan cara menghentikan perdarahan dan mengatur haid supaya normal kembali. Mengatur haid supaya normal kembali dengan medikamentosa yang dipakai adalah kombinasi estrogen dan progestin atau progestin dan estrogen. Mengatur haid setelah penghentian perdarahan tergantung pada dua hal, yaitu usia dan paritas. Usia remaja, dapat diberikan obat : Kombinasi estrogen progesterone ( pil kontrasepsi kombinasi ) Progestin siklik, misalnya MPA dosis 10 mg per hari selama 14 hari, 14 hari berikutnya tanpa diberikan obat. Kedua pengobatan diatas diulang selama 3 bulan. Usia reproduksi Bila paritas multipara : berikan kontrasepsi hormon Bila infertilitas dan ingin hamil : berikan obat induksi ovulasi

Usia perimenopause Berikan pil kontrasepsi kombinasi dosis rendah atau injeksi DMPA

7. Perspektif islam mengenai Haid

Definisi Haid. Haid secara bahasa bermakna mengalir.Adapun secara istilah, Al-Bahuti berkata, Dia adalah darah kebiasaan wanita yang berasal dari dasar rahim, pada waktu-waktu tertentu. (Ar-

Raudh Al-Murbi -Hasyiah Ibni Qasim-: 1/370) Dan sebagian ulama ada yang menambahkan definisinya: Bukan dikarenakan sebab melahirkan. Ciri-Ciri Darah Haid. Dia adalah darah tebal yang keluar dari rahim, berwarna hitam lagi busuk baunya, dan setelah keluar tetap dalam keadaan cair. Ciri-ciri di atas harus diperhatikan dengan baik, karena akan diterangkan bahwa darah istihadhah mempunyai ciri-ciri yang berbeda dengannya. Sementara hukum-hukum haid dan istihadhah itu berbeda. Karenanya barangsiapa yang tidak bisa membedakan antara kedua jenis darah ini maka dia akan terjatuh dalam kesalahan dalam memberikan hukum pada wanita yang terkena haid atau istihadhah. Najisnya Darah Haid. Darah haid adalah najis berdasarkan firman Allah Taala, Mereka bertanya kepadamu tentang haid. Katakanlah: Haid itu adalah suatu kotoran (najis). (QS. Al-Baqarah: 222). Adapun dari As-Sunnah, maka Rasulullah bersabda tentang pakaian yang terkena darah haid, Hendaknya dia mengeruknya lalu menggosoknya dengan air lalu menyiramnya. (HR. Al-Bukhari dan Muslim dari Asma` bintu Abi Bakr) Dan ini jelas menunjukkan najisnya. Dan An-Nawawi menukil ijma kaum muslimin akan najisnya darah haid. Penentuan Masa Haid. Ada 1. dua perkara yang dijadikan sandaran dalam menentukan masa haid:

Adat. Yaitu lama biasanya darah haid keluar dari seorang wanita setiap bulannya.Misalnya

kalau setiap bulan darah haidnya keluar selama 7 hari, maka berarti adat haidnya 7 hari. Kalau biasanya haid keluar setiap akhir bulan selama sekitar 5 atau 6 hari, maka berarti adat dia setiap akhir bulan berkisar antara 5 atau 6 hari. Demikian seterusnya. Dalilnya adalah sabda Nabi -shallallahu alaihi wasallam- kepada Fathimah binti Jahsy, akan tetapi tinggalkanlah shalat selama hari-hari yang biasanya kamu haid pada hari-hari itu. (HR. Al-BukharidanMuslimdariAisyah)

Perlu diketahui bahwa suatu durasi dikatakan dia sebagai adat dari wanita tersebut kalau durasi itu berulang selama tiga kali berturut-turut.Karenanya wanita yang pertama kali haid belum bisa diketahui berapa adatnya, sampai dilihat kapan darahnya keluar pada bulan pertama haidnya. Kalau pada bulan kedua dan ketiga, darah haid keluar pada waktu yang sama pada bulan pertama maka barulah dikatakan itu adalah adat haidnya, wallahu alam. Ini adalah pendapat yang dikuatkan oleh Imam Ibnu Qudamah, Asy-Syaikh Ibnu Al-Utsaimin dan Asy-Syaikh Muqbil rahimahumullah-. 2. Tamyiz. Yaitu dengan memperhatikan darah yang keluar dari kemaluannya.Kalau yang

keluar sesuai dengan ciri-ciri haid yang telah disebutkan di atas maka berarti dia sekarang terkena haid. Tapi kalau tidak sesuai dengan ciri-ciri haid maka berarti dia tetap suci walaupun ada darah yang keluar.Dalilnya adalah sabda Nabi -shallallahu alaihi wasallam- kepada Fathimah binti Abi Hubaisy yang terkena istihadhah, Itu hanyalah urat yang pecah dan bukan darah haid.Kalau darah haid sudah datang maka tinggalkanlah shalat dan kalau dia sudah berlalu maka cucilah darah darimu lalu shalatlah. (HR.Al-Bukhari no. 306 dan Muslim no. 333) Dalam hadits ini beliau menjadikan tanda datangnya haid adalah dengan datangnya darah yang sesuai dengan ciri-ciri haid. Tanda Datang dan Selesainya Haid. Datangnya haid ditandai dengan keluarnya darah hitam lagi busuk, pada waktu-waktu yang biasanya dia haid di situ. Adapun selesainya haid, maka bisa diketahui dengan dua cara: 1. Keluarnya al-qashshah al-baidha`, yaitu cairan putih yang keluar dari kemaluannya di akhir

masa adat haid. Aisyah -radhiallahu anha- berkata kepada para wanita, Janganlah kalian tergesa-gesa (mandi suci) sampai kalian melihat al-qashshah al-baidha`, yang dia maksudkan adalah tanda suci dari haid.(HR. Malik hal. 59 dan Abdurrazzaq: 1/302)

2.

Dengan al-jufuf, yaitu seorang wanita meletakkan kain katun atau yang semacamnya ke

dalam kemaluannya, kalau kainnya kering maka berarti dia telah suci. Durasi Minimal dan Maksimal Masa Haid. Asy-Syaikh Ibnu Utsaimin berkata, Para ulama berbeda pendapat dalam menentukan masa atau lamanya mempunyai haid.Ada sekitar enam berapa atau hari tujuh pendapat atau dalam hal ini. Ibnu Al-Mundzir berkata, Ada sekelompok ulama yang berpendapat bahwa masa haid itu tidak batasan minimal maksimalnya.

Pendapat ini seperti pendapat Ad-Darimi di atas dan menjadi pilihan Syaikhul Islam Ibnu Taimiyah.Dan itulah yang benar berdasarkan Al Quran, Sunnah dan logika.Selesai ucapan Asy-Syaikh. Jadi, tidak ada durasi minimal dan maksimal masa haid, akan tetapi semua ini dikembalikan kepada adat kebiasaan seorang wanita. Dalilnya adalah firman Allah Taala, Mereka bertanya kepadamu tentang haid. Katakanlah: Haid itu adalah suatu kotoran, oleh sebab itu, hendaklah kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid, dan janganlah kamu mendekati mereka, sebelum mereka suci(QS. Al Baqarah: 222). Dalam ayat ini, yang dijadikan Allah sebagai batas akhir larangan adalah kesucian, bukan berlalunya sehari semalam, atau tiga hari, ataupun lima belas hari. Hal ini menunjukkan bahwa illat (alasan) hukum (larangan menjauhui istri) adalah haid, yakni ada atau tidaknya.Jadi, jika ada haid berlakulah hukum itu dan jika telah suci (tidak haid) tidak berlaku lagi hukum-hukum haid tersebut. Ini adalah pendapat Ali bin Abi Thalib, Imam Malik, Maimun bin Mihran, Al-Auzai dan Daud Azh-Zhahiri, serta dikuatkan pula oleh Imam Ibnu Al-Mundzir, Ibnu Rusyd, Ibnu Taimiah dan Ibnu Rajab. Usia Minimal dan Maksimal Wanita Terkena Haid. Tidak ada keterangan dari Al-Kitab dan As-Sunnah dalam masalah ini, maka yang benarnya dikembalikan kepada adat kebiasaan seorang wanita. Kapan ada darah yang keluar dari kemaluannya pada masa-masa yang biasanya dia haid di situ dan ciri-cirinya adalah darah haid, maka itu dihukumi sebagai haid, berapapun usia wanita tersebut. Asy-Syaikh Muhammad AlUtsaimin berkata, Usia haid biasanya antara 12 sampai 50 tahun. Dan kemungkinan seorang wanita sudah mendapatkan haid sebelum usia 12 tahun, atau masih mendapatkan haid sesudah

usia 50 tahun. Itu semua tergantung pada kondisi, lingkungan dan iklim yang mempengaruhinya. Para ulama, berbeda pendapat tentang apakah ada batasan tertentu bagi usia haid, di mana seorang wanita tidak mendapatkan haid sebelum atau sesudah usia tersebut? Ad-Darimi, setelah menyebutkan pendapat-pendapat dalam masalah ini, mengatakan: Hal ini semua, menurut saya keliru. Sebab, yang menjadi acuan adalah keberadaan darah. Seberapa pun adanya, dalam kondisi bagaimanapun, dan pada usia berapapun, darah tersebut wajib dihukumi sebagai darah haid. Dan hanya Allah Yang Maha Tahu.Pendapat Ad Darimi inilah yang benar dan menjadi pilihan Syaikhul Islam Ibnu Taimiyah. Jadi kapanpun seorang wanita mendapatkan darah haid berarti ia haid, meskipun usianya belum mencapai 9 tahun atau di atas 50 tahun. Sebab Allah Taala dan Rasul-Nya mengaitkan hukumhukum haid pada keberadaan darah tersebut.Maka dalam masalah ini, wajib mengacu kepada keberadaan darah yang telah dijadikan sandaran hukum.Adapun pembatasan pada masalah di atas tidak ada satupun dalil yang menunjukkan hal tersebut.Ini juga adalah pendapat yang dikuatkan oleh Ibnu Al-Mundzir, An-Nawawi dan Syaikhul Islam Ibnu Taimiah rahimahumullah Amalan yang dilarang untuk Dikerjakan bagi Wanita yang menjalani masa haid Adapun perbuatan yang haram dilakukan oleh wanita yang sedang haid, sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Al-Quran dan As-sunnah antara lain adalah: Puasa Saat Haid Wanita yang sedang mendapatkan haid dilarang menjalankan puasa dan untuk itu ia diwajibkannya untuk menggantikannya dihari yang lain. : :

Dari Abi Said Al-Khudhri ra. berkata bahwa Rasulullah SAW bersabda, Bukankah bila wanita mendapat hatdh, dia tidak boleh shalat dan puasa?

Tawaf Seorang wanita yang sedang mendapatkan haid dilarang melakukan tawaf.Sedangkan semua praktek ibadah haji tetap boleh dilakukan.Sebab tawaf itu mensyaratkan seseorang suci dari hadas besar. : :

Dari Aisyah ra.berkata bahwa Rasulullah SAW bersabda, Bila kamu mendapat haid, lakukan semua praktek ibadah haji kecuali bertawaf di sekeliling ka`bah hingga kamu suci. Shalat Seorang wanita yang sedang mendapatkan haid diharamkan untuk melakukan salat.Begitu juga mengqada` salat.Sebab seorang wanita yang sedang mendapat haid telah gugur kewajibannya untuk melakukan salat. Dalilnya adalah hadis berikut ini: : :

Dari Aisyah ra berkata, Fatimah binti Abi Hubaisy mendapat darah istihadha, maka Rasulullah SAW bersabda kepadanya, Darah haidh itu berwarna hitam dan dikenali.Bila yang yang keluar seperti itu, janganlah shalat.Bila sudah selesai, maka berwudhulah dan lakukan shalat. . Dari Aisyah ra.berkata, Di zaman Rasulullah SAW dahulu kami mendapat haid, lalu kami diperintahkan untuk mengqada` puasa dan tidak diperintah untuk mengqada` salat. . Selain itu juga ada hadis lainnya: `Dari Fatimah binti Abi Khubaisy bahwa Rasulullah SAW bersabda, Bila kamu mendapatkan haid maka tinggalkan salat. Berwudu` atau Mandi

As Syafi`iyah dan al-Hanabilah mengatakan bahwa `wanita yang sedang mendapatkan haid diharamkan berwudu`dan mandi janabah. Maksudnya adalah bahwa seorang yang sedang mendapatkan haidh dan darah masih mengalir, lalu berniat untuk bersuci dari hadats besarnya itu dengan cara berwudhu atau mandi janabah, seolah-olah darah haidhnya sudah selesai, padahal belum selesai. Sedangkan mandi biasa dalam arti membersihkan diri dari kuman, dengan menggunakan sabun, shampo dan lainnya, tanpa berniat bersuci dari hadats besar, bukan merupakan larangan. Menyentuh mushaf Al Quran dan Membawanya Allah SWT berfirman di dalam Al-Quran Al-Kariem tentang menyentuh Al-Quran:

Dan tidak menyentuhnya kecuali orang yang suci Jumhur Ulama sepakat bahwa orang yang berhadats besar termasuk juga orang yang haidh dilarang menyentuh mushaf Al-Quran Berhubungan Pribadi dengan Suami Wanita yang sedang mendapat haid haram melakukan kegiatan pribadi suami dan istri dengan suaminya. Keharamannya ditetapkan oleh Al-Quran Al-Kariem berikut ini:

Mereka bertanya kepadamu tentang haidh. Katakanlah: `Haidh itu adalah suatu kotoran`. Oleh sebab itu hendaklah kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haidh; dan janganlah kamu mendekati mereka, sebelum mereka suci.Apabila mereka telah suci, maka campurilah mereka itu di tempat yang diperintahkan Allah kepadamu.Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertaubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri.Sedangkan al-Hanabilah

membolehkan mencumbui wanita yang sedang haid pada bagian tubuh selain antara pusar dan

lutut atau selama tidak terjadi persetubuhan. Hal itu didasari oleh sabda Rasulullah SAW ketika beliau ditanya tentang hukum mencumbui wanita yang sedang haid maka beliau menjawab: :

`Dari Anas ra.bahwa orang Yahudi bisa para wanita mereka mendapat haidh, tidak memberikan makanan. Rasulullah SAW bersabda, Lakukan segala yang kau mau kecuali hubungan badan. .Melafazkan Ayat-ayat Al-Quran Kecuali dalam hati atau doa/zikir yang lafznya diambil dari ayat Al-Quran secara tidak langsung. `Rasulullah SAW tidak terhalang dari membaca Al-Quran kecuali dalam keadaan junub`.Namun ada pula pendapat yang membolehkan wanita haidh membaca Al-Quran dengan catatan tidak menyentuh mushaf dan takut lupa akan hafalannya bila masa haidhnya terlalu lama. Juga dalam membacanya tidak terlalu banyak. Pendapat ini adalah pendapat Malik.Demikian disebutkan dalam Bidayatul Mujtahid jilid 1 hal 133. Masuk ke Masjid Dari Aisyah RA berkata bahwa Rasulullah SAW bersabda, Tidak ku halalkan masjid bagi orang yang junub dan haidh. Tata cara Mandi wajib haid Rasulullah Shallallahu alaihi wa Sallam dan Rasulullah telah menyebutkan tata cara mandi haid dalam hadits yang diriwayatkan oleh Muslim dari Aisyah Radhiyallahu Anha bahwa Asma binti Syakal Radhiyallahu Anha bertanya kepada Rasulullah Shallallahu Alaihi wa Sallam tentang mandi haidh, maka beliau bersabda:

Salah seorang di antara kalian (wanita) mengambil air dan sidrahnya (daun pohon bidara, atau boleh juga digunakan pengganti sidr seperti: sabun dan semacamnya-pent) kemudian dia bersuci dan membaguskan bersucinya, kemudian dia menuangkan air di atas kepalanya lalu menggosok-gosokkannya dengan kuat sehingga air sampai pada kulit kepalanya, kemudian dia menyiramkan air ke seluruh badannya, lalu mengambil sepotong kain atau kapas yang diberi minyak wangi kasturi, kemudian dia bersuci dengannya. Maka Asma berkata: Bagaimana aku bersuci dengannya? Beliau bersabda: Maha Suci Allah maka Aisyah berkata kepada Asma: Engkau mengikuti (mengusap) bekas darah (dengan kain/kapas An-Nawawi rahimahullah berkata (1/628): Jumhur ulama berkata (bekas darah) adalah farji (kemaluan). Beliau berkata (1/627): Diantara sunah bagi wanita yang mandi dari haid adalah mengambil minyak wangi kemudian menuangkan pada kapas, kain atau semacamnya, lalu memasukkannya ke dalam farjinya setelah selesai mandi, hal ini disukai juga bagi wanitawanita yang nifas karena nifas adalah haid.(Dinukil dari Jami Ahkaam an-Nisaa: 117 juz: 1). Syaikh Mushthafa Al-Adawy berkata: Wajib bagi wanita untuk memastikan sampainya air ke pangkal rambutnya pada waktu mandinya dari haidh baik dengan menguraikan jalinan rambut atau tidak.Apabila air tidak dapat sampai pada pangkal rambut kecuali dengan menguraikan jalinan rambut maka dia (wanita tersebut) menguraikannya-bukan karena menguraikan jalinan rambut adalah wajib-tetapi agar air dapat sampai ke pangkal rambutnya, Wallahu Alam. (Dinukil dari Jami Ahkaam An-Nisaa hal: 121-122 juz: 1 cet: Daar As-Sunah). Maka wajib bagi wanita apabila telah bersih dari haidh untuk mandi dengan membersihkan seluruh anggota badan; minimal dengan menyiramkan air ke seluruh badannya sampai ke pangkal rambutnya; dan yang lebih utama adalah dengan tata cara mandi yang terdapat dalam hadits Nabi Shallallahu Alaihi wa Sallam, ringkasnya sebagai berikut: 1. Wanita tersebut mengambil air dan sabunnya, kemudian berwudhu dan membaguskan wudhunya.

2. Menyiramkan air ke atas kepalanya lalu menggosok-gosokkannya dengan kuat sehingga air dapat sampai pada tempat tumbuhnya rambut. Dalam hal ini tidak wajib baginya untuk menguraikan jalinan rambut kecuali apabila dengan menguraikan jalinan akan dapat membantu sampainya air ke tempat tumbuhnya rambut (kulit kepala). 3. Menyiramkan air ke badannya. 4. Mengambil secarik kain atau kapas(atau semisalnya) lalu diberi minyak wangi kasturi atau semisalnya kemudian mengusap bekas darah (farji) dengannya Wanita yang mengalami Istihadhah Yaitu wanita yang mengeluarkan darah secara terus menerus melebihi kebiasaan masa berlangsungnya haid Wanita yang mengalami masa istihadhah harus berwudhu setiap kali akan mengerjakan shalat. Kemudian memakai cawat (celana dalam atau pembalut wanita) dan selanjutnya boleh mengerjakan shalat, meskipun darah masih tetap mengalir pada kondisi yang sangat mendesak. Dalil yang menjadi landasan megenai masalah ini adalah hadits dari ummu salamah,ra : Bahwa ia pernah meminta fatwa kepada Rasulullah SAW mengenai seorang wanita yang selalu mengeluarkan darah. Maka Rasulullah SAW bersabda : hitunglah bedasarkan bilangan malam dan hari dari masa haid pada setiap bulan berlangsungnya, sebelum ia terkena serangan darah penyakit yang menimpanya itu. Maka tinggalkanlah shalat sebanyak bilangan haid yang biasa dijalaninya setiap bulan.Maka hendaklah ia mandi, lalu memakai cawat (pembalut) dan mengerjakan shalat. (HR. Abu Dawud dan An NasaI dengan isnad hasan) Disamping itu ada juga hadits dari fathimah binti Jahsyin, dimana ia pernah mengalami masa isthihadhah dan rasulullah bersabda kepadanya : Jika darah haid, maka ia berwarna hitam seperti diketahui banyak wanita. Jika yang keluar adalah darah seperti itum maka tinggalkanlah shalat.Jika yang keluar adalah darah lain (warnanya, yakni darah istihadhah) maka berwudhulah setelah mandi dan laksanakan shalat.Karena, darah tersebut adalah penyakit. (HR. Abu Dawud, An-NasaI dan dishahihkan oleh Ibnu Hibban) Juga hadits Hamnah binti jahsyin, dia menceritakan : Aku pernah mengalami istihadhah, darah yang jeluar itu sangat banyak. Lalu aku datang kepada nabi SAW untuk meminta fatwa

kepadanya. Maka beliau bersabda : Sesungguhnya darah itu keluar akibat hentakan dari setan. Jalanilah masa haidmu selama ena,m atau tujuh hari, kemudian mandilah. Jika kamu telah melihat bahwa dirimu telah suci dan bersih, maka shalatlah pada dua puluh empat atau dua puluh tiga hari berikutnya (pada masa suci) serta puasalah.Cara seperti itu yang boleh kamu lakukan.Disamping itu, lakukanlah sebagaimana yang dilakukan oleh wanita-wanita yang menjalani masa haid setiap bulannya. (HR.At-Tirmidzi dan beliau menshahihkannya)

DAFTAR PUSTAKA 1.Gray, Henry. 1918. Anatomy of the Human Body. XI. Splanchnology. 3d. 3. Respiratory.usu.ac.id/bitstream/12345678924167/4/chapter%2011.pdf .2. Speroff L, Glass R H, Kase N G, 1993. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5
th

edition, William & Wilkins, Philadelphia. 401 454.

3.Baziad A, Surjana E J, 1993. Pemeriksaan dan Penanganan Amenorea, edisi pertama, KSERI, Jakarta, 35 56. 4.Rebar R W, Disorders of Menstruation, Ovulation, and Sexual Response, Principles and Practise of Endocrinology and Metabolism, 2nd edition, J>B> Lippicott Company, Philadephia. 880 97. 5.Perkins R B, Hall J E, Martin K A, 1999. Neuroendocrine Abnormalities in Hypothalamic Amenorea, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, The Endocrine Society. 6.Santiago L P, 1993. Primary Amenorea and Secondary Amenorea, Decision Making Reproductive Endocrinolgy, 1st edition, Blackwell Scientific Publication Inc, 49 64. 7.Scherzer W J, Clamrock H, 1996. Amenorea, Novaks Gynecology, 12 Wilkins, Baltimore, 809 831. 8.Anwar,Muhammad, 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta : Bina Pustaka 9.Kamil, syaikh Muhammad FIQIH WANITALebanon ; Daarul kutub Al-Ilmiyah 2011
th

edition, William &