LEMBAR PENGESAHAN

Nama NIM

: Subbihah binti Kamaralarifin : 030.08.306

Judul Case : ANESTESI UMUM PADA LAPAROSKOPIK KOLESISTEKTOMI

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing Dr. Satriyo Y. Sasono, SpAn pada : Hari Tanggal : :

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Anestesi Di Rumah Sakit Otorita Batam

Batam , Januari 2013

Dr. Satriyo Y.Sasono, SpAn.

KATA PENGANTAR Puji syukur dipanjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, berkat rahmat dan anugrahNya, pembahasan case dengan judul Anestesi Umum pada Laparoskopik Kolesisektomi dapat di selesaikan. Pembahasan case ini disusun sebagai salah satu tugas dalam pelaksanaan kepaniteraan klinik bagian anastesi RS otorita batam periode 17 Disember 2012 19 Januari 2013. Penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Satriyo Y.Sasono, Sp.An selaku pembimbing dalam penyusunan tugas ini serta seluruh pihak yang telah membantu, sehingga case ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu. Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu sangat diharapkan kritik dan saran untuk perbaikan pembuatan case ini

Batam,

Januari 2013

Penulis

BAB 1 PENDAHULUAN Kemajuan pesat ilmu dan teknologi kedokteran melahirkan berbagai konsep baru dalam melakukan prosedur bedah. Konsep tersebut umumnya mengupayakan agar respons tubuh yang terjadi dapat dikendalikan dan direkayasa dengan persiapan pra-bedah yang baik, porsedur bedah yang seaman mungkin, manipulasi selama pembedahan minimal, serta pendeknya waktu pembedahan. Konsep di atas telah terbukti dapat menekan angka komplikasi, pemulihan lebih cepat, mengurangi nyeri pasca bedah dan menekan angka kecacatan ataupun resiko kematian. Dalam lingkup Bedah Digestif, konsep-konsep di atas telah diterjemahkan menjadi prosedur Bedah Akses Minimal. Bedah Endolaparoskopik (BEL) telah diterima luas mengingat berbagai keuntungan yang diperoleh. Saat ini, BEL telah menjadi prosedur bedah pilihan dan unggulan di beberapa rumah sakit. Keuntungan pasien yang menjalani BEL, antara lain luka yang kecil, rasa nyeri yang ringan, komplikasi lebih rendah, masa pulih dan masa rawat lebih pendek. Akibatnya, pasien akan lebih cepat kembali beraktivitas normal sehari-hari. Pengangkatan kantung empedu dengan teknik BEL (laparoskopik kolesistektomi) kini lebih banyak dilakukan berbanding teknik kolesistektomi terbuka atau laparotomi pada penderita dengan batu empedu. Penyakit batu empedu atau kolelitiasis (gallstones) itu sendiri adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Prevalensi batu empedu tergantung usia, jenis kelamin, dan etnis. Kasus batu empedu lebih umum ditemukan pada wanita. Faktor resiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F, yakni Fatty (gemuk), Fourty (40th), Fertile (subur), dan Female (wanita). Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu empedu dapat diklasifikasikan menjadi 3 kategori mayor, yaitu : 1. Batu kolesterol dimana komposisi kolesterol melebihi 70%, 2. Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilirubinate sebagai komponen utama, dan 3. Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi. Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala (asimptomatik). Jika simtomatik, dapat memberikan gajala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri

bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dyspepsia atau mual. Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri post prondial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomen. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus dengan gambaran nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prondial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar ke punggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah, dan penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik Murphy sign (pasien berhenti nafas sewaktu perut kanan atas ditekan). Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antaranya : 1. pemeriksaan laboratorium, 2. Pemeriksaan foto polos abdomen, 3. Ultrasonografi (transabdominal, endoskopi), 4. Kolesistografi, 5. CT-scan, 6. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) 7. MRCP (Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography). Penanganannya, bisa secara konservatif dengan menggunakan obat-obatan atau litotripsi (ESWL) atau penanganan secara operatif. Teknik operatif bisa secara open kolesistektomi atau dengan kolesistektomi laparoskopik, seperti dibincangkan diatas.

BAB II Manajemen anestesi pada laparoskopi Pemilihan jenis anestesi memperhatikan beberapa faktor, antara lain : umur, jenis kelamin, status fisik, jenis operasi, ketrampilan operator dan peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan sarananya, status rumah sakit, dan permintaan pasien. Saat ini sekitar 70-75 % operasi pada rumah sakit, dilakukan di bawah anestesi umum (general anesthesia). Operasi sekitar kepala, leher, dada, dan abdomen sangat baik dilakukan dengan anestesi umum inhalasi dengan pemasangan pipa endotrakheal, sejak diketahui bahwa dengan metode ini jalan nafas dapat dikontrol dengan baik sepanjang waktu. Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi, karena iritasi yang mengenai diafragma dari insuflasi CO2. Bisa menyebabkan sakit pada pundak, ditambah lagi waktu penyembuhan untuk pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama. Pasien biasanya menjalani prosedur laparoskopi dengan anestesi umum dengan menggunakan monitor standar. Pengukuran tekanan darah noninvasive dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan arteri sebaiknya dilakukan. Indikasi tindakan monitor tekanan arteri secara invasif antara lain: penyakit paru berat, end tidal CO2. arteri yang sangat tinggi, dan fungsi ventrikel yang menurun. Sama halnya dengan monitor pengukuran tekanan vena sentral, pemasangan kateter arteri paru atau transesofageal echocardiografi bisa berguna untuk pasien dengan gangguan fungsi jantung. Akses untuk memasukkan obat secara intravena harus memadai pada prosedur laparoskopi, seperti pada keadaan kehilangan darah. Akses untuk memasukkan obat secara intravena yang adekuat adalah kunci dari resusitasi cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas. Akses ke vena sentral harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan vena perifer. Untuk mencegah aspirasi paru dan menjaga jalan nafas, perlu pemasangan pipa endotrakeal. Pemasangan sebuah pipa orogastrik atau nasogastrik setelah jalan nafas dikuasai dapat mengurangi tekanan udara lambung, menurunkan resiko kerusakan gaster, dan memperbaiki visualisasi selama operasi. Pada saat tekanan intraabdomen meningkat karena pneumoperitoneum, pipa endotracheal dapat digunakan untuk memberikan tekanan ventilasi yang positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan CO2 yang diabsorbsi. Pneumoperitoneum dapat menyebabkan perubahan posisi pipa endotrakeal pada

pasien dengan trakea yang pendek, dimana ketika carina bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu bronkus, sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien. Obat anestesi yang digunakan biasanya berupa volatile agent, opioid intravena, dan obat pelumpuh otot. Ada studi yang mengatakan bahwa N2O sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ini akan meningkatkan pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi. Penggunaan klinis N2O ini masih menjadi perdebatkan. Selama prosedur laparoskopi, pasien biasanya diposisikan Trendelenburg atau Reverse Trendelenburg. Trauma saraf pada pasien sebaiknya dihindari dengan mengamankan dan membantali seluruh ekstremitas. Tekanan pernafasan bisa meningkat dengan perubahan posisi dan ventilasi, biasanya butuh penyesuaian. Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum adalah menjaga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. Hiperkapnia biasanya berawal beberapa menit setelah insuflasi CO2. Untuk menormalkan kembali CO2 ini, ventilasi ditingkatkan biasanya dengan meningkatkan RR (respiratory rate) dengan volume tidal yang tetap. Jika hiperkapnia memburuk, misalnya pada kasus sulit prosedur bedah diubah menjadi prosedur bedah terbuka. Perubahan hemodinamik harus diantisipasi dan dimanajemen selama prosedur laparoskopi. Jika tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi, berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida), esmolol, atau calcium channel blocker. Pengobatan dengan alpha agonist seperti clonidine atau dexmedetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan penurunan MAC untuk anestesi inhalasi, berpotensi menjadi bradikardi). Walaupun pasien yang sehat dapat mentoleransi perubahan hemodinamik, namun pasien dengan fungsi jantung yang buruk bisa dipengaruhi menjadi lebih buruk. Hal ini dapat dicegah dengan penggunaan monitor secara invasif (arterial line, central line, transesofageal ochocardiografi) selama prosedur berlangsung.

BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Tanggal masuk rumah sakit II. ANAMNESA Telah dilakukan Autoanamnesa pada 05 Januari 2013 pada pukul 09.30 WIB 1. Keluhan Utama Nyeri di perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS 2. Keluhan Tambahan Nyeri di punggung, lemah, mual, muntah, tiada nafsu makan, sering kembung 3. Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS. Sejak 2 tahun SMRS, Os mengeluh sering merasa nyeri di perut kanan atas. Nyeri dirasakan hilang timbul dan bertahan cukup lama. Dari beberapa menit sampai beberapa jam. OS mengeluh nyeri sering timbul setelah beberapa ketika Os selesai makan. Saat timbul keluhan nyeri perut kanan atas, Os mengaku sering disertai dengan mual dan kadang muntah. Os juga mengeluh perut sering kembung. Sejak 1 minggu SMRS, nyeri perut kanan atas dirasakan bertambah berat. nyeri dirasakan lebih tajam dan terus-menerus. Nyeri akan bertambah saat Os menarik nafas dalam. Nyeri juga dirasakan sampai ke punggung. Os turut mengeluh badan terasa sangat lemah, ditambah dengan kondisi Os yang tidak nafsu makan, mual dan kadang muntah. : Ny. R : Perempuan : 48 Tahun : Islam : Perum, GPK Karimun : Menikah : Tidak bekerja : 03/01/2013

4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat penyakit serupa b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat asma e. Riwayat sakit jantung f. Riwayat sakit ginjal g. Riwayat alergi h. Riwayat batuk lama i. Riwayat kolesterol tinggi 5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat penyakit serupa b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat asma e. Riwayat sakit jantung f. Riwayat alergi 6. Riwayat Pengobatan Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat maag jika timbul keluhan nyeri perut, tapi keluhan nyeri perut jarang sekali berkurang dengan obat maag. 7. Anamnesa sistemik a. Kepala b. Mulut c. Tenggorokan d. Sistem respirasi : rontok (-), wajah bengkak (-), nyeri (-) : sariawan (+), luka pada sudut bibir (-), gusi (-), mulut kering (-), nyeri(-) : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas(-), batuk(-), batuk darah (-), mengi (-) pilek (-) e. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) f. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), sakit perut (+), susah BAB (-), kembung (+). g. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), bengkak tungkai (-), badan lemas (-), kaku (-). berdarah : disangkal : disangkal : Ada : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Ada : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Ada

h. Sistem genitourinaria i. Ekstremitas atas

: :

BAK berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-) luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), nyeri (-)

j. Ekstremitas bawah III. PEMERIKSAAN FISIK

bengkak (-), nyeri (-), luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda vital : Compos mentis : Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 89 x/mnt Suhu : 36,8 0 C Pernapasan : 22 x/mnt Keadaan gizi : obesity , TB = 165 cm, BB = 89kg, BMI = 32,96 kg/m2 : Warna kuning langsat, sianosis (-), ikterik (-), turgor normal : Normocephali : Ekspresi lemah, bentuk simetris : Conjunctiva Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat isokor, RCL (+/ +), RCTL (+/+) : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-) Membran tympani intak Hidung Mulut Tenggorokan Leher Thorax : Deviasi septum (-/-), sekret (-/-), mucosa hiperemis (-/-) : Lidah kotor (-) : dinding faring posterior tidak hiperemis, T1-T1, detritus (-/-), kripte tidak melebar : KGB posterior cervical tidak teraba membesar, kelenjar thyroid tidak teraba membesar. JVP 5+2 cm H2O : Cor : Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis terlihat di ICS V, 1cm

Kulit Kepala Wajah Mata Telinga

medial midklavikularis kiri Palpasi : Teraba pulsasi Ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup) Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-) gallop(-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan simetris saat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada yang tertinggal : Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru. : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-). Abdomen : Inspeksi Palpasi : Datar : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Murphy sign (+) Hepar & Lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal (3x/menit) Extremitas : Atas : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Darah, 03 Januari 2013 Pemeriksa an Leukosit Hb Ht Trombosit LED PT APTT GDS Albumin Na/K/Cl Bilirubin total Bilirubin direk SGOT/SGPT Alkali P/gama GT Ureum/ kreatinin HBsAG/anti-HIV Hasil 9,900 14,0 41,9 % 488 000 13 mm/jam 13,7 33,0 122 5,5 142/3,6/103 0,65 0,24 33/34 128/37 25,6/0,89 (-)/(-) Nilai normal 3500-10000 11.0-14.5 35.0-50.0% 150000-390000 <10 mm/jam 11,5-15,5 25,9-39,5 70-140 3,4-4,8 g/dL 135-145/3,5-5,0/94-111 Up to 1.10 0,30 Up to 38 (L), up to 32 (P) 40-129/8-61(L), 35104/5-36(P) 10-50/0,7-1,2(L)0,50,9(P) -

V. DIAGNOSA Kolesistitis akut et causa kolelitiasis VI. TINDAKAN Rencana dilakukan terapi konvensional : operasi, dengan teknik operasi laparaskopik.

BAB IV LAPORAN ANESTESI Pasien, Ny Rumijati , 48 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalani operasi laparaskopik kolesistektomi dengan diagnosis pre operatif kolesistitis akut et causa kolelitiasis yang dilakukan pada tanggal 5 Januari 2013 pada pukul 10:57 WIB dengan menggunakan General Anestesi. Dengan status fisik ASA II. Pasien datang dengan kondisi sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Posisi pasien saat operasi dalam posisi terlentang, dengan leher diekstensikan di atas meja operasi. Dengan dokter anestesi adalah dr. Diah, Sp.An dan sebagai operator adalah dr. Aditomo, Sp.BD. Operasi berlangsung mulai dari jam 10:53-11:59 dengan lama operasi selama 61 menit. Anestesi menggunakan jenis Anestesi Umum Orotrakeal (OTK), recofol dengan relaksasi menggunakan Antacurium bromide (Tramus). Dilakukan pemasangan alat-alat penunjang tanda vital anestesi seperti tensimeter, elektroda EKG, oksimetri dan pada pasien ini telah dilakukan pemasangan IV line. Keadaan umum pasien sebelum operasi compos mentis, dengan tekanan darah 130/90 mmHg , nadi 89x/menit, saturasi 98%, suhu : 36,6 C dan berat badan 89 kg (obesitas). Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 03 Januari 2013 jam 17.00 wib LED, trombosit dan leukosit pasien sedikit meningkat tapi tidak ada hasil lab lain yang abnormal. Sebelum operasi dimulai, di berikan premedikasi sambil menyiapkan alat- alat lainnya sebagai persiapan. Setelah semuanya siap, Premedikasi dimasukkan pada pukul 09:30 WIB berupa: Ceteron Kalnex Fentanyl Sedacum 8mg 500mg 100mcg 5mg

Ceteron diberikan untuk mengurangi rasa mual muntah setelah operasi selesai. Kalnex berfungsi untuk mengatasi perdarahan hebat sepanjang operasi dijalankan. Fentanyl, yang merupakan obat opioid yang bersifat analgesik dan bisa bersifat induksi. Serta di berikan sedacum agar pasien tenang dan dalam keadaan tidur. Penggunaan premedikasi pada pasien ini betujuan untuk menimbulkan rasa nyaman pada pasien dengan pemberian analgesia dan mempermudah induksi dengan menghilangkan rasa khawatir. Pada jam 09:35 WIB, pasien ini diberikan recofol 100mg dan pelemas otot berupa Atracurium bromide (Tramus) 50 mg untuk merelaksasikan otot-otot pernapasan. Karena

dilakukan operasi laparaskopik, maka dokter anestesi memilih untuk dilakukan intubasi orotrakeal kendali supaya pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas dengan adekuat. Pada jam 09:38 WIB, pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada mesin anestesi yang menghantarkan gas (sevoflurane) dengan ukuran 8vol% dengan oksigen dari mesin ke jalan napas pasien sambil melakukan bagging selama kurang lebih 3 menit untuk menekan pengembangan paru dan juga menunggu kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah dilakukannya pemasangan orotrakheal tube. Penggunaan sevofluran disini dipilih karena sevofluran mempunyai efek induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan gas lain, dan baunya pun lebih harum dan tidak merangsang jalan napas sehingga digemari untuk induksi anestesi dibanding gas lain (halotan). Efek terhadap kardiovaskular pun relatif stabil dan jarang menyebabkan aritmia. Setelah pasien di intubasi dengan mengunakan orotrakheal tube, maka dialirkan sevofluran 3 vol%, oksigen sekitar 1000 ml/menit sebagai anestesi rumatan. Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas 20 x/ menit. Setelah beberapa saat setelah induksi, tekanan darah pasien mulai turun oleh karena obat-obat induksi anestesi ini menandakan anestesi yang dijalankan sudah dalam. Pada jam 11:00 WIB, ditambah Atracurium 20mg untuk menambah efek relaksasi otot karena operasi masih belum selesai. Pada jam 11:40 WIB, gas sevofluran diturunkan menjadi 2 vol%. Oleh karena operator sudah selesai mengangkat kandung empedu pada pasien. Gas sevofluran mulai diturunkan menjadi 1,5 vol% pada jam 11:45 WIB, dan manjadi 1% pada jam 11:50 WIB. Gas anestesi diturunkan untuk menghilangkan efek anestesi perlahan-lahan dan untuk membangunkan pasien. Juga diharapkan agar pasien dapat melakukan nafas spontan menjelang operasi hampir selesai. Operasi selesai tepat jam 11:59 WIB. Lalu mesin anestesi diubah ke manual supaya pasien dapat melakukan nafas spontan. Gas sevo dihentikan jam 12:12 WIB karena pasien sudah nafas spontan dan adekuat. Kemudian dilakukan ekstubasi orotrakeal secara cepat untuk menghindari penurunan saturasi lebih lanjut. Total cairan yang diberikan pada pasien ini sejumlah 1000cc berupa 1 x 500cc Ringer Astat dan 1 x 500cc Gelofusin. Perdarahan pada operasi ini kurang lebih 100cc.

Recovery Setelah operasi selesai dan pasien dalam keadaan sadar, pasien dipindahkan ke dalam ruangan recovery dan diobservasi berdasarkan Alderete score. Jika Alderete score 8 dan tanpa adanya nilai 0, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada pasien ini didapatkan Alderete score 9. Program Post Operasi a. b. c. d. e. f. Awasi tensi, nadi,dan pernafasan tiap setengah jam oksigenasi sungkup Posisi supine, dengan ekstensi kepala sampai pasien sadar Sadar penuh, peristaltik (+), muntah (-) boleh minum Lain-lain sesuai terapi dr. Sp.BD Emergency lapor dr. Anestesi

BAB V TINJAUAN PUSTAKA Definisi anestesi: Peristiwa ilangnya sensasi, perasaan ( panas, raba, posture ) dan nyeri bahkan hilangnya kesadaran, sehingga memungkinkan dilakukannya tindakan pembedahan Trias Anestesi : 1. Analgesia ( Hilangnya nyeri ) 2. Hipnotik ( Hilang kesadaran ) 3. Relaksasi otot ( Muscle Relaxan ) Medikasi pre-anestetik Tujuan medikasi pra-anestetik ialah mengurangi kecemasan menjelang pembedahan, memperlancar induksi, mengurangi kegawatan akibat anestesi. Selain itu, obat-obat ini akan mengurangi hipersalivasi, bradikardia, dan muntah yang timbul sesudah maupun selama anestesi. Ada 5 golongan obat yang diberikan sebagai medikasi pra-anestetik yaitu analgesik narkotik, sedatif barbiturate, benzodiazepine, antikolinergik, dan neuroleptik. I. Analgesik Narkotik

Morfin adalah analgesik narkotik yang digunakan untuk mengurangi cemas dan ketegangan pasien menghadapi pembedahan, mengurangi nyeri, menghindari takipnea pada anesthesia dengan trikloretilen, dan membantu agar anesthesia berlangsung baik. Diberikan dalam dosis 8-10 mg IM untuk tujuan di atas, sedangkan dosis 0,01-0,2 mg/KgBB IV cukup untuk menimbulkan efek analgesia. Opioid lain yang digunakan sebagai premedikasi, sesuai dengan urutan kekuatannya ialah sulfentanil (1000 x) > remifentanil (300x) > fentanil (100x) > alfentanil (15x) > morfin (1x) > meperidin (0,1x). Dosis fentanil biasanya 0,05-0,1 mg/KgBB, dengan masa kerja kurang lebih 30 menit. II. Barbiturat

Golongan barbiturat biasa digunakan untuk memberikan sedasi. Keuntungan menggunakan barbiturat ialah tidak memperpanjang masa pemulihan dan mengurangi reaksi yang tidak diinginkan. Golongan barbiturat jarang menyebabkan mual dan muntah, dan hanya sedikit menghambat pernapasan dan sirkulasi dibandingan morfin.

Biasa digunakan pentobarbital dan sekobarbital secara oral atau IM dengan dosis 100-150 mg pada dewasa dan 1 mg/KgBB pada anak di atas 6 bulan. III. Sedatif Nonbarbiturat

Digunakan apabila pasien alergi dengan barbiturat, seperti etinamat, glutetimid, dan kloralhidrat. IV. Benzodiazepin

Lebih dianjurkan dibanding morfin dan barbiturat, karena pada dosis biasa tidak menambah depresi napas akibat opioid. Selain menyebabkan tidur juga menimbulkan amnesia retrogard dan dapat mengurangi rasa cemas. Midazolam IV disuntikkan 15-60 menit prabedah memberikan amnesia dengan masa kerja lebih singkat dan lebih sedikit efek samping. V. Neuroleptik

Kelompok obat ini digunakan untuk mengurangi mual dan muntah akibat anestetik pada masa induksi maupun pemulihan. Kualitas sedasinya pun lebih baik daripada kualitas sedasi yang ditimbulkan oleh morfin saja VI. Antimuskarinik

Hipersekresi kelenjar ludah dan bronkus yang ditimbulkan anestetik inhalasi dapat mengganggu pernapasan selama anestesi. Atropin 0,4-0,6 mg IM mencegah hipersekresi ini 10-15 menit setelah penyuntikkan. Efek ini berlangsung 90 menit. Tehnik Anestesi : 1. Umum ( Narkose Umum ) 2. Lokal / Regional Anestesi BERBAGAI TEKNIK ANESTESI UMUM 1. INHALASI dengan Respirasi Spontan a. Sungkup wajah b. Intubasi endotrakeal c. Laryngeal mask airway (LMA) 2. INHALASI dengan Respirasi kendali a. Intubasi endotrakeal b. Laryngeal mask airway 1. ANESTESI INTRAVENA TOTAL (TIVA)

a. Tanpa intubasi endotrakeal b. Dengan intubasi endotrakeal Anestesi Umum Anestesi umum merupakan keadaan tidak terdapatnya sensasi yang berhubungan dengan hilangnya kesadaran yang reversibel. Anestetik menekan semua jaringan yang dapat dieksitasi termasuk neuron sentral, otot jantung, otot polos, maupun otot lurik. Akan tetapi jaringan-jaringan ini mempunyai sensitivitas yang berbeda terhadap anestetik dan daerah otak yang bertanggungjawab untuk kesadaran adalah yang paling sensitive dibandingkan yang lain. Hal tersebut memungkinkan pemberian obat anestetik pada konsentrasi yang menghasilkan hilangnya kesadaran tanpa menekan secara nyata pusat kardiovaskular dan respirasi atau miokard. Daerah otak yang bertanggungjawab terhadap kesadaran disebut sistem aktivasi retikular. System ini merupakan jalur polisinaps kompleks pada formasio retikularis batang otak yang secara difus menonjol ke korteks. Aktivasi pada RAS berkaitan dengan mempertahankan kesadaran dan, karena sensitif khususnya terhadap efek depresan dari anestetik diduga RAS merupakan tempat kerja primer anestetik. Obat anestetik umum dapat dibagi kepada dua : 1. Inhalasi 2. Intravena Indikasi anestesi umum 1. Infant & anak usia muda 2. Dewasa yang memilih anestesi umum 3. Pembedahannya luas / eskstensif 4. Penderita sakit mental 5. Pembedahan lama 6. Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan 7. Riwayat penderita tksik / alergi obat anestesi local 8. Penderita dengan pengobatan antikoagulantia

Obat obat intravena anestesi umum Obat intravena anesthesia bisa digunakan sebagai : 1. Obat induksi untuk anesthesia umum 2. Obat tunggal untuk aestesia pada pembedahan-pembedahan yang singkat 3. Tambahan untuk obat inhalasi untuk anesthesia regional 4. Obat untuk anestesi regional Obat intravena ini dapat diberikan dengan cara : 1. Sekali suntuk : untuk operasi singkat 2. Suntikan berulang : jika tidak menggunakan anestesi inhalasi dan dosis ulangan lebih kecil dari suntukan pertama 3. Lewat infuse (drip) untuk tambah daya anestesi inhalasi Obat anestesi intravena terbagi kepada: 1. Golongan barbiturat Tiopental yang disuntikan intravena menginduksi anestesi dalam waktu kurang dari 30 detik karena obat ini sangat larut dalam lemak dan menyebabkan cepat terlarut dalam otak yang mendapat perfusi cepat. Pemulihan dari thiopental cepat karena adanya redistribusi ke dalam jaringan yang kurang perfusinya. Selanjutnya hati memetabolisme thiopental. Dosis thiopental hanya sedikit di atas dosis tiduryang menekan miokard dan pusat napas. Sangat jarang terjadi anafilaksis. 2. Golongan Nonbarbiturat Banyak obat dengan keuntungan yang lebih potensial daripada barbiturate (misalnya kurang mendepresi miokard, eleminasi yang lebih cepat) telah diperkenalkan, namun sedikit yang banyak berguna untuk jangka panjang. Propofol (2,6-diisopropilfenol) berkaitan dengan pemulihan cepat tanpa mual atau rasa seperti melayang dan untuk alasan ini propofol banyak digunakan. Akan tetapi propofol kadang-kadang bisa menyebabkan konvulsi, dan sangat jarang terjadi anafilaksis. Ketamin bisa diberikan melalui suntikan intramuscular atau intravena. Ketmin merupakan analgesic pada dosis subanestetik, namun sering menyebabkan halusinasi. Kegunaan utamanya adalah pada anestetik pediatrik. Anestesi inhalasi Mekanisme kerja obat anestetik inhalasi sangat rumit masih merupakan misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestetik inhalasi melalui pernapasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam dunia anestesiologi.

Hiperventilasi akan menaikan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlansung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada yang larut Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh : 1. Konsentrasi inspirasi Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inspirasi sama dengan alveoli. Hal ini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi depresi napas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua). 2. Ventilasi alveolar Ventilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya. 3. Koefesien darah/gas Makin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebagainya 4. Curah jantung atau aliran darah paru Makin tinggi curah jantung, makin cepat uap diambil darah 5. Hubungan ventilasi-perfusi Gangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik Obat-obat anestesi inhalasi Obat-obat anestesi inhalasi terdiri antara lain : N2O, Halaton, Enfluran, Isofluran, Desfluran dan Sevofluran. N2O Juga disebut sebagai gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, atau dinitrogen monoksida. Gas ini diperoleh dengan memanaskan ammonium nitrat sampai 240C . N2O dalam ruangan berbentuk gas tidak berwarna,bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair dalam silinder warna biru 9000liter atau 1800 liter dengan tekanan 750 psi atau 50 atm. N2O tidak cukup poten untuk digunakan sebagai obat anestetik tunggal, tetapi biasanya digunakan sebagai pembawa yang tidak mudah terbakar untuk obat-obat volatile, yang memugkinkan konsentrasinya untuk dikurangi secara signifikan. N2O merupakan suatu analgesic yang baik dan 50% zat tersebut dalam oksigen digunakan bila membutuhkan

analgesia (misalnya pada kelahiran bayi, kecelakaan lalu lintas). N 2O mempunyai sedikit efek pada system kardiovaskular dan respirasi. Pemberian anesthesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anesthesia inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anesthesia setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi; berikan O2100% selama 5-10 menit. Halotan Halotan (fluotan) bukan turunan eter, melainkan turunan etan. Baunya yang enak dan tidak meransang jalan napas, maka sering digunakan sebagai induksi anesthesia kombinasi dengan N2O. halotan harus disimpan dalam botol gelap (coklat tua) supaya tidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh timol 0,01%. Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesia semprot lidokain 4% atau 10 % sekitar faring laring. Setelah beberapa menit lidokain kerja, umumnya laringoskopi intubasi dapat dikerjakan dengan mudah, karendikerjakan dengan mudah, karena relaksasi otot cukup baik. Pada napas spontan rumatan anesthesia sekitar 1-2 vol% dan pada napas kendali sekitar 0,5-1 vol% yang tentunya disesuaikan respons klinis pasien. Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anesthesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai oleh bedah otak. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi reflex baroreceptor. Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada sepanjang tidak ada indikasi kontra. Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disaritmia, sehingga penggunaan adrenalin harus dibatasi. Adrenalin dianjurkan dengan pengenceran 1;200000 (5ug/ml) dan maksimal penggunaannya 2 ug/kg. Pada bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1 vol%, karena relaksasi uterus akan menimbulkan perdarahan. Halotan menghambat perlepasan insulin, meningkatkan kadar gula darah. Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidasi menjadi komponen bromine, klorin, dan asam trikloro asetat. Secara reduktif menjadi komponen fluoride dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Metabolism reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar pernah dapat

halotan tiga bulan atau pada pasien kegemukan. Pasca pemberian halotan sering menyebabkan pasien menggigil. Sevofluran Sevofluran (ultane) merupakan halogenisasi eter. Induksi dan pulih anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat atau meransang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap system saraf pusat seperrti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar . setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Walaupun dirosak oleh kapur soda (soda lime, baraline) tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia. Intubasi ( ETT ) A. Definisi Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trakhea. Pada intinya, Intubasi Endotrakhea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakha ke dalam trakhea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dikendalikan (Anonim, 2002). B. Tujuan Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal : a.Mempermudah pemberian anestesia. b.Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan. c.Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk). d.Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial. e.Pemakaian ventilasi mekanis yang lama. f.Mengatasi obstruksi laring akut. C. Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun 2002 antara lain : a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal. b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.

c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet. d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.Menurut Gisele, 2002 ada beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain : Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. D. Kesulitan intubasi Kesulitan yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal (Mansjoer Arif et.al., 2000) biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan : a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap. b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antara mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi. c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi. d. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth). e. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerang sendi temporomandibuler, spondilitis servical spine. f. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital. g. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi leher. h. Fraktur servical i. Rahang bawah kecil j. Osteoarthritis temporo mandibula joint k.Trismus. l. Ada masa di pharing dan laring G. Kegagalan intubasi Hal yang perlu dilakukan apabila terjadi keadaan gagal intubasi adalah mengunakan alat-alat anestesi lain yang kemungkinan dapat berguna. Salah satu yang dapat dan sangat sering digunakan serta menunjukkan angka keberhasilan cukup tinggi adalah laryngeal mask airway (LMA) atau sungkup laring. Selain itu pada keadaan yang sangat gawat, tindakan krikotiroidotomi dengan menggunakan jarum yang besar dapat dilakukan 4 Penting untuk dicatat luas lapangan pandang dari laring yang telah kita dapatkan. Informasi ini penting, apabila di kemudian hari dilakukan kembali tindakan manajemen jalan napas. Gambaran standart yang digunakan adalah klasifikasi menurut Cormack dan Lehane (1984):

1. 2. 3. 4.

Grade 1 : seluruh laring dapat terlihat Grade 2 : bagian posterior dari laring saja yang dapat terlihat Grade 3 : hanya epiglotis saja yang dapat terlihat Grade 4 : tidak ada bagian laring yang dapat terlihat

Intubasi Orotrakeal Intubasi orotrakeal biasanya menggunakan laringoskop dengan dua jenis blade yang paling umum digunakan, yaitu Macintosh dan Miller. Blade Macintosh berbentuk lengkung. Ujungnya dimasukkan ke dalam Valekula (celah antara pangkal lidah dan permukaan faring dari epiglotis). Pemakaian blade Macintosh ini memungkinkan insersi pipa endotrakeal lebih mudah dan dengan risiko trauma minimal pada epiglotis. Ukuran pada blade Macintosh pun beragam dari nomor 1 hingga nomor 4. Untuk dewasa, pada umumnya digunakan ukuran nomor 3. Sedangkan blade Miller berbentuk lurus, dan ujungnya berada tepat di bawah permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis kemudian diangkat untuk melihat pita suara. Kelebihan dari bladeMiller ini adalah anestesiologis dapat melihat dengan jelas terbukanya epoglotis, namun di sisi lain jalur oro-hipofaring lebih sempit. Ukuran bervariasi dari nomor 0 hingga nomor 4, dengan ukuran yang paling umum digunakan untuk dewasa berkisar antara nomor 2 atau 3. Pasien diposisikan dalam posisi sniffing, dimana oksiput diangkat atau dielevasi dengan bantuan bantal atau selimut yang dilipat dan leher dalam posisi ekstensi. Biasanya posisi seperti ini akan memperluas pandangan laringoskopik. Sedangkan posisi leher fleksi mempersulit dalam pasien membuka mulut. Laringoskop dipegang tangan kiri pada sambungan antara handle dan blade. Setelah memastikan mulut pasien terbuka dengan teknik cross finger dari jari tangan kanan, laringoskop dimasukkan ke sisi kanan mulut pasien sambil menyingkirkan lidah ke sisi kiri. Bibir dan gigi pasien tidak boleh terjepit oleh blade. Blade kemudian diangkat sehingga terlihat epiglotis terbuka. Laringoskop harus diangkat, bukan didorong ke depan agar kerusakan pada gigi maupun gusi pada rahang atas dapat dihindari. Ukuran pipa endotrakeal (endotracheal tube / ETT) bergantung pada usia pasien, bentuk badan, dan jenis operasi yang akan dilakukan. ETT dengan ukuran 7.0 mm digunakan untuk hampir seluruh wanita, sedangkan ukuran 8.0 pada umumnya digunkan pada pria. ETT dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil lalu dimasukkan melalui sisi kanan rongga mulut kemudian masuk ke pita suara. Bila epiglotis terlihat tidak membuka dengan baik, penting untuk menjadikan epiglotis sebagai landasan dan segera masukkan ETT di bawahnya lalu masuk ke trakea. Tekanan eksternal pada krikoid maupun kartilago tiroid dapat membantu memperjelas pandangan anestesiologis. Ujung proksimal dari balon ETT

ditempatkan di bawah pita suara, lalu balon dikembangkan dengan udara positif dengan tekanan 20-30 cmH2O. Pemasangan ETT yang benar dapat dinilai dari auskultasi pada lima area, yaitu kedua apeks paru, kedua basal paru, dan epigastrium. Bila suara napas terdengar hanya pada salah satu sisi paru saja, maka diperkirakan telah terjadi intubasi endobronkial dan ETT harus ditarik perlahan hingga suara napas terdengar simetris di lapangan paru kanan dan kiri. ETT kemudian difiksasi segera dengan menggunakan plester. Intubasi Nasotrakeal Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani operasi maupun tindakan intraoral. Dibandingkan dengan pipa orotrakeal, diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko terjadinya sinusitis. Anestesia topikal dan vasokonstriksi pada mukosa hidung dapat diperoleh dengan mengaplikasikan campuran antara 3% lidokain dan 0.25% phenylephrine. Pada umumnya, ukuran ETT 6.0 hingga 6.5 mm digunakan pada hampir semua wanita, sedangkan untuk laki-laki digunakan ETT dengan ukuran 7.0 hingga 7.5 mm. Setelah ETT melewati rongga hidung kemudian ke faring, pipa ETT masuk ke glotis yang telah membuka. Intubasi dapat dilakukan dengan bantuan laringoskop atau fiberoptik bronkoskop, atau dengan forsep Magill. Komplikasi yang dapat terjadi hampir sama seperti yang terjadi pada intubasi orotrakeal. Namun ada sedikit penambahan seperti terjadinya epistaksis dan diseksi submukosa. Bila dibandingkan dengan intubasi orotrakeal, intubasi nasotrakeal dihubungkan dengan peningkatan insidensi dari sinusitis dan bakteremia. Kontraindikasi dari pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis cranii, khususnya pada tulang ethmoid, epistaksis, polip nasal, koagulopati, dan trombolisis. Setelah operasi dilakukan : Ekstubasi : RR ( Recovery Room ) Bisa terjadi komplikasi juga. EX : Muntah, tensi tinggi, dll Di RR : Setelah 2 jam atau kurang dihitung ALDRETE SCORE ( Sadar, tensi stabil, nafas lagi ) Jika ALDRETE SCORE : - > 8 : Masuk ruang perawatan, - < 7 : ICU

BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Dorlands Illustrated medical dictionary, 27th ed., WB Saunders Co., Davidson,J.K.,Eckhardt III William F., Perese Deniz A., Clinical anesthesia

Philadelpia, 1988 Procedures of the Massachusetts General Hospital. 4 th edition. Boston, Little, Brown and Company, 1993 3. 4. G. Edward Morgan, dkk., Clinical Anesthesiology, London,McGrawLatief said A., Suryadi kartini A., Daehlan M. Ruswan, Petunjuk praktis Hill,2006 anestesiologi. 2nd edition, Bagian anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002.