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DIAGNOSTICO DE DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: RECOMENDACIONES DEL INSTITUTO NACIONAL DEL ENVEJECIMIENTOALZHEIMER.

ASOCIACION DE GRUPOS DE INVESTIGACION EN LAS PAUTAS DEL DIAGNOSTICO EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

ABSTRACTO: El Instituto Nacional del Envejecimiento y la Asociacin de Alzheimer le dieron la responsabilidad a un grupo de investigadores de revisar los criterios diagnsticos de la Demencia por Enfermedad de Alzheimer (EA). La finalidad es garantizar la flexibilidad en estos criterios para que puedan ser utilizados por los Centros de Salud que no tienen acceso a los exmenes neurolgicos, imgenes radiogrficas especializadas, mediciones del lquido cefalorraqudeo. Ellos presentaron los criterios diagnsticos por todas las causas de Demencias y por la Demencia en la Enfermedad de Alzheimer, tomando como base los criterios diagnsticos desde 1984, luego de 27 anos de experiencia se han realizado algunos cambios, aun se mantiene el termino de Demencia por posible Enfermedad de Alzheimer enfocndolo mejor que antes; integrando y evidenciando los marcadores biolgicos en el diagnostico de una posible o probable Enfermedad de Alzheimer.

INTRODUCCION: En Otoo de 1983 un grupo de Investigadores del Instituto Nacional de Neurologa y alteraciones de la Comunicacin y Accidentes Cerebro Vasculares, conocido por sus siglas en Ingles como NINCDS (National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke) y la Asociacin de desordenes asociados con la Enfermedad de Alzheimer conocida por sus siglas en Ingles como ADRDA (Alzheimers Disease and Related Disorders Association) se organizaron para describir y establecer el diagnostico clnico de la Enfermedad de Alzheimer (EA). Este grupo integro hechos de la historia clnica, del examen fsico, resultados de laboratorio y exmenes neuropsicolgicos, para poder hacer un Informe clnico el cual fue publicado en 1984. Conocidos ahora como criterios clnicos NINCDS-ADRDA, estos han sido muy exitosos, han sobrevivido por 27 aos y han demostrado en diferentes estudios de investigacin una Sensibilidad del 81% y una Especificidad del 70%. Sin embargo, ahora 27 aos mas tardes estos criterios requieren revisin. Por lo tanto, El

Instituto Nacional de Envejecimiento y la Asociacin de Alzheimer tienen a cargo la responsabilidad de la revisin de los criterios de 1984 para la demencia por la EA. El conocimiento de las manifestaciones clnicas y biolgicas de la EA se ha incrementado enormemente. Las caractersticas que requieren revision son las siguientes: La histologa y la patologa de la EA, puede encontrarse a travs de un amplio espectro clnico (incluyendo individuos cognitivamente normales, aquellos con Deterioro Cognitivo Leve, as como tambin aquellos con Demencia). Se utilizara el termino de proceso fisiopatolgico de la EA que abarca los cambios biolgicos antemortem que precede a los cambios diagnsticos neuropatolgicos postmorten. La EA se refiere a un sndrome clnico que se presenta como consecuencia de un proceso fisiopatolgico. Perdida de la confirmacin de los factores condicionantes que diferencian las otras demencias en un grupo de personas de la misma edad, por ejemplo la Demencia por cuerpos de Lewy, Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal y la afasia primaria progresiva. No inclusin de los resultados de la imagen de Resonancia Magntica, Imagen de la Tomografa por emisin de positrones y ls medicin del Liquido cefalorraqudeo, haciendo un esfuerzo especial en incorporar los biomarcadores en el diagnstico de EA y el DCL. El deterioro de la memoria es siempre el dficit cognitivo primario en todos los pacientes con Demencia por EA. La experiencia ha demostrado que se han presentado casos sin alteracin de la memoria, pero lo mas comunes han sido en el Sndrome de Atrofia cortical Posterior y el el Sndrome progresivo de Afasia logopedia primaria. Ausencia de la informacin gentica de la EA. Mutaciones Genticas de tres genes: protena precursora de amiloide, presenilina 1 y 2, causan la aparicin temprana de la EA inherente autosmica dominante. En el pasado se estableci que la EA que se presentaba antes de los 40 anos aunque rara no tenia ninguna diferencia con la que se presentaba despus de los 80 anos de edad. Heterogeneidad extrema en la posibles categoras por EA lo que actualmente se podra diagnosticar como Deterioro Cognitivo Leve (DCL). El objetivo de este comit es concretar los criterios diagnsticos de Demencia por EA, secundaria a la fisiopatologa, la intencin es revisar los criterios de NINDS-ADRDA y luego actualizarlos, incorporando las nuevas tecnologas in la clnica, laboratorio y neuroimagenes. Por lo tanto lo que se busca es que estos criterios sean lo bastante flexibles para ser utilizados tanto por los centros de salud general que no tienen a su alcance la nueva tecnologa como aquellos que si la poseen.

CRITERIOS DE DEMENCIA POR TODAS LAS CAUSAS: CRITERIO CLINICO PRINCIPAL. Debido a que existen muchas causas de Demencia, trataremos de dar una idea general de los criterios de demencia por todas las causas. El diagnostico de Demencia tiene un amplio espectro que va desde un estadio leve, hasta el mas severo, que va mas all de la investigacin. La Demencia es diagnosticada cuando se presentan sntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiatricos) que: Interfieren con la habilidad de funcionar en el trabajo o en sus actividades diarias. Disminuyen los niveles de funcionamiento y de la realizacin del da a da. No tienen la explicacin por un trastorno psiquitrico mayor o Delirium. El Deterioro cognitivo detectado y diagnosticado se realiza por una combinacin de la historia clnica realizada al paciente directamente y/o a travs de su cuidador o informante y el examen mental (este examen solo no proporciona un diagnostico fidedigno). El deterioro cognitivo o conductual envuelve mnimo dos de los siguientes preceptos: Discapacidad en la habilidad de adquirir y recordar nueva informacin, incluye los siguientes sntomas: conversaciones y preguntas repetitivas, extravi de los objetos personales, olvido de fechas y citas importantes, desorientacin en lugares y rutas conocidas. Imposibilidad de razonar y manejar tareas complejas, falta de criterio; entre los sntomas se incluye: escasa comprensin de la seguridad y los riesgos, imposibilidad de manejar su presupuesto, incapacidad en la toma de decisiones, inhabilidad para organizar actividades complejas o secuenciales, Deterioro en las habilidades visuoespaciales; los sntomas incluye: imposibilidad en reconocer caras u objetos conocidos, imposibilidad en el manejo de objetos simples y orientacin de la ropa en su cuerpo. Deterioro en las funciones del lenguaje (hablado, ledo y escrito): los sntomas incluyen: dificultad en el pensamiento de palabras comunes mientras habla, titubeos al hablar, en el deletreo, y errores al escribir. Cambios en la personalidad, conducta o comportamiento; los sntomas incluyen: cambios del humor sin explicacin, tales como: agitacin, motivacin deficiente, apata, perdida del apetito,

aislamiento social, disminucin del inters en las actividades anteriores, perdida de empata, conductas compulsivas u obsesivas, e inaceptables comportamientos sociales. El Diagnostico diferencial entre Demencia y Deterioro Cognitivo Leve se basa en la determinacin de si existe o no interferencia significativa en el capacidad de funcionar en el trabajo o en sus actividades diarias, es inherentemente un juicio clnico realizado por un mdico con experiencia que se apoye en las circunstancias individuales del paciente y/o en su informante o cuidador.

CLASIFICACION DE CRITERIOS PROPUESTOS EN DEMENCIA POR EA: Se propone la siguiente terminologa en los individuos clasificados con Demencia por EA. 1. Demencia Probable por EA 2. Demencia Posible por EA 3. Demencia Probable o Posible por EA con evidencia de un proceso fisiopatolgico de EA Los primeros dos se intentan ajustar y utilizar en la clnica y el tercero es actualmente utilizado en investigacin. 4. Probable Demencia por EA. Principal Criterio Clnico: 4.1 La probable Demencia por EA es diagnosticada cuando el paciente cumple con los criterios clnicos descritos anteriormente y adems presenta las siguientes caractersticas: Aparicin insidiosa, los sntomas se han presentado en meses o anos y no rpidamente en horas o das Historia del deterioro cognitivo observado o documentado Y el principal o mas importante dficit cognitivo esta dentro de las siguientes categoras: Presentacin amnsica. Es la ms comn, los dficits incluyen: deterioro en el aprendizaje e imposibilidad en recordar la informacin recin aprendida, al mismo tiempo se debe tener evidencia de disfuncin cognitiva. Presentacin no amnsica: Deterioro en el lenguaje: el dficit ms importante se basa en encontrar las palabras.

Deterioro Visuoespacial, incluye objeto agnosia, imposibilidad de reconocer rostros, simultiagnosia y alexia. Disfuncin en las funciones Ejecutivas: los dficits mas importantes son: la discapacidad en el razonamiento, juicio, y en la resolucin de problemas. Es importante recalcar que un solo sntoma positivo no hace diagnostico de la enfermedad de Alzheimer, deben estar presente otros sntomas inherentes al Deterioro Cognitivo. El diagnostico de Demencia por probable EA no se debe realizar cuando se tiene evidencia de base de un Accidente Cerebro Vascular, o la presencia de mltiples infartos, o severa hiperdensidad de la sustancia blanca. Se debe descartar Demencia por cuerpos de Levy, Demencia frontotemporal con sus fuertes variantes del comportamiento y la conducta, o la variante de afasia s primaria semntica progresiva o la no fluente agramatical las cuales son variantes de la Afasia Primaria Progresiva; en fin se deben descartar cualquier patologa de base que afecte la cognicin ya sea neurolgica o no. 4.2. Demencia probable por EA comprobada. 4.2.1. La Demencia probable por EA comprobada se define como la disminucin progresiva de la funcin cognitiva basada en informacin, evaluacin, y exmenes neuropsicolgicos. 4.2.2. Demencia Probable en un portador causal de una mutacin gentica de la EA (Protena Precursora de Amiloide {PPA}, Presenilina 1 {PSEN1} y Presenilina 2 {PSEN2}) comprueba que la condicin es causada por la patologa de la EA. Los Investigadores aseguraron que ser portador de la apoproteina E en el alelo 34 no fue suficientemente especifico para ser considerado por si solo como prueba diagnostica. 5. Demencia Posible por EA: Criterio Clnico Principal. El diagnostico debe ser realizado si se evidencia lo siguiente: 5.1. Curso atpico en la naturaleza de la presentacin del deterioro cognitivo (de aparicin violenta, o gradual). 5.2. Presentacin Mixta: evidencia de un Accidente Cerebro Vascular, microinfartos cerebrales, antecedentes de cualquier otro tipo de Demencia o la evidencia del consumo de medicamentos por una enfermedad de tipo neurolgico que afecta la funcin cognitiva. 6. Demencia probable por EA comprobada por un proceso fisiopatolgico: ac estn presentes los biomarcadores cerebrales, los cuales se pueden

dividir en dos grandes grupos, los beta-amiloideos (Ab) y los biomarcadores que disminuyen con la degeneracin o lesin neuronal, y son: el incremento de la protena tau total y fosforilada en el liquido cefalorraqudeo (p-tau); disminucin de la absorcin de la 18 fluorodeoxyglucosa (FDG) en la corteza temporoparietal en la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) y la atrofia desproporcionada de las estructuras cerebrales en la Resonancia Magntica. Por estudios de Investigacin se ha comprobado que la p-tau tiene mayor especificidad en la Demencia por EA que en el resto de las Demencias. Sin embargo no se aconseja el estudio de los biomarcadores cerebrales como exmenes rutinarios para el diagnostico, debido a su costo y limitado acceso ya que si se realiza un adecuado y minucioso examen clnico se puede obtener un diagnostico acertado en la mayora de los pacientes con este padecimiento. Indiscutiblemente el uso de los biomarcadores incrementa la seguridad en el diagnostico del proceso fisiopatolgico de la EA y son bastante tiles en: estudios de investigacin, ensayos clnicos y como herramientas opcionales segn el criterio clnico. Los resultados de las pruebas de los biomarcadores se pueden clasificar en tres categoras: claramente positivo, claramente negativo e indeterminado.