Organizao Panamericana da Sade

BRASIL O PERFIL DO SISTEMA DE SERVIOS DE SADE

Braslia, maro de 2005

BRASIL O PERFIL DO SISTEMA DE SERVIOS DE SADE1 1. 1.1. CONTEXTO Contexto poltico

A Repblica Federativa do Brasil, Estado Democrtico de Direito, formada pela unio indissolvel de seus 26 Estados, 5.560 Municpios 2 e do Distrito Federal, todos com autonomia poltica, fiscal e administrativa. A Constituio Federal, de 1988, estabelece como objetivos fundamentais i) construir uma sociedade livre, justa e solidria; ii) garantir o desenvolvimento nacional; iii) erradicar a pobreza e a marginalizao e reduzir as desigualdades sociais e regionais; e iv) promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade ou quaisquer outras formas. Cada uma das esferas de governo tem encargos privativos e outros concorrentes, responsabilidades compartilhadas com as demais. O regime de governo presidencialista. Aps um governo que exerceu dois mandatos consecutivos durante o perodo 1995 a 2002, representando uma coalizo de partidos conservadores, assumiu, em janeiro de 2003, novo governo, representante de uma coalizo de centro esquerda, com mandato presidencial at 2006. So Poderes da Unio, independentes e harmnicos entre si: o Poder Legislativo, exercido na esfera federal pelo Congresso Nacional (Cmara dos Deputados e Senado Federal), o Poder Executivo, exercido pelo Presidente da Repblica, auxiliado por Ministros de Estado, e o Poder Judicirio, exercido pelos Tribunais e Juzes Federais, dos Estados e do Distrito Federal. O Estado brasileiro conta ainda com o Ministrio Pblico, instituio permanente e dotada de independncia funcional, que tem como atribuio a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis. O planejamento do desenvolvimento econmico e social nacional atribuio do Poder Executivo, que elabora e submete ao Poder Legislativo projetos de lei relativos aos principais instrumentos de planejamento do governo: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei do Oramento Anual (LOA). O Poder Legislativo tem a prerrogativa, constitucionalmente assegurada, de examinar, emitir parecer, e apresentar e aprovar emendas aos projetos de lei encaminhados pelo Executivo, para sano pelo Presidente da Repblica. O Plano Plurianual - PPA para o perodo 2004-2007 contempla trs Mega Objetivos: I - Incluso Social e Reduo das Desigualdades Sociais; II - Crescimento com gerao de trabalho, emprego e renda, ambientalmente sustentvel e redutor das desigualdades e III - Promoo e expanso da cidadania e fortalecimento da democracia.
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A segunda edio do Perfil , em 2001, foi preparada por um grupo de especialistas nacionais, integrado por Patrcia Tavares Lucchese e Elizabeth Barros e submetido a discusso com especialistas e tcnicos do MS e da OPS. A reviso foi feita por Solon Magalhes Vianna e Roberto Nogueira A coordenao tcnica do Grupo esteve sob responsabilidade da Oficina da OPS/OMS Brasil . A responsabilidade pela reviso final, edio e traduo ficou a cargo do Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud de la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS. Nos anos subsequentes houve atualizao de informaes, sob responsabilidade de Elizabeth Barros. 2 O quantitativo de municpios varia muito entre os estados. Em 2001 variava entre 15 municpios no Estado de Roraima e 853 em Minas Gerais. De 1991 a 2000 foram criados 1.016 novos municpios no pas.

Para o Mega Objetivo I - Incluso Social e Reduo das Desigualdades Sociais, foi destacado, como desafio a ser priorizado no Plano, " promover o acesso universal e com qualidade seguridade social (sade, previdncia e assistncia) e educao" , tendo sido definidas para o enfrentamento do mesmo dezoito Diretrizes, em sua maioria aplicveis rea da sade. Sete metas foram consideradas prioritrias para o governo para a rea da sade, a saber:
Itens 1. Organizar o acesso da populao aos servios de sade na ateno ambulatorial e hospitalar no SUS 2. Implantar equipes de sade da famlia 3. Implantar equipes de sade bucal 4. Ampliar o nmero de agentes comunitrios de sade 5. Organizar a assistncia farmacutica aos usurios do Sistema nico de Sade 6. Operacionalizao do Carto Nacional de Sade 7. Reduzir o ndice de mortalidade infantil
(ndice em 2.003 = 27 por mil nascidos vivos)

Indicador Percentual de municpios cobertos Equipes implantadas Pessoas atendidas Equipes implantadas Nmero de agentes comunitrios de sade Percentual de municpios cobertos Cartes emitidos ndice Mortalidade Infantil

Metas em 2007 100% de cobertura 30.000 equipes 100 milhes de pessoas 20.000 equipes 252.000 ACS 100% de cobertura 120 milhes 22 por mil

A excluso social, a profunda desigualdade da distribuio da renda, associadas fragilidade da organizao poltica dos segmentos excludos, os elevados ndices de desemprego e subemprego, que resultam em precrias condies de vida de expressiva parcela da populao, so alguns dos problemas que determinam as condies de sade e tornam complexo o desempenho dos servios de sade. 1.2. Contexto econmico O desempenho da economia brasileira, refletido no comportamento do PIB, foi de expressiva oscilao. Com crescimento inferior a um por cento em 1998 e 1999, o pas experimentou, em 2000, retomada de crescimento do PIB, que alcanou 4,2%, com expanso de 2,9% na agropecuria, 4,79% na indstria e 3,61% nos servios 3. Nos dois anos subsequentes, o crescimento foi inferior a 2% e em 2003 a taxa de crescimento foi de 0,52 %. Em 2004 houve nova retomada de crescimento, alcanando taxa de 5,2%, fortemente influenciada pelo crescimento industrial que foi de 6,2% - o maior observado desde 1994, quando a taxa alcanou 5,85%. O PIB per capita cresceu 3,7% no ano, tambm a maior taxa desde 1994 (4,2%). O crescimento mdio real anual do PIB nos ltimos 10 anos (1995 a 2004) foi de 2,4%, e do PIB per capita, 0,9%. No ltimo trimestre de 2004 j se observou desacelerao no ritmo de crescimento e a expectativa para 2005 de que o crescimento seja de 3,5%. Em valores correntes, a economia brasileira gerou em 1999 aproximadamente 970 bilhes de reais, o equivalente a 536 bilhes de dlares e em 2003 obteve valor de aproximadamente 505 bilhes de dlares. Em 2004, em valores correntes, o PIB esteve prximo de R$ 1.760 bilhes, cerca de US$ 550 bilhes. A estimativa para 2005 de crescimento da ordem de 3,5%. O controle da inflao foi uma das marcas da poltica econmica nos ltimos dez anos. O ndice de Preos ao Consumidor Amplo - IPCA (IBGE) era, em 1995, de 22,41. Alcanou seu menor valor em 1998 (1,66) e, no perodo seguinte, manteve trajetria oscilante, chegando a 12,53 em 2002. Nos dois anos subsequentes a trajetria foi de
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MPO/ Relatrio de Avaliao do PPA e IBGE , maro de 2001.

queda: 9,3 em 2003 e 7,6 em 2004. A projeo para 2005 de que a queda da inflao se acentue e o ndice alcance 5,3%. A reduo da atividade econmica, em 2003, resultou em aumento da taxa de desocupao do Pas, em relao observada em 2002, indo de 9,2% para 9,7% em 2003 ( a taxa de desemprego era de 7,6% da PEA em 1999). Os jovens, as mulheres e os mais escolarizados foram os mais afetados pela desocupao, mantendo-se tendncia verificada nos ltimos anos. A taxa de desocupao das pessoas com 8 anos ou mais de estudo (11,3% em 2003) aumentou quase um ponto percentual em relao ao ano anterior. Nas reas metropolitanas, a taxa mdia de desemprego para o ano de 2003 foi de 12,3%. Em 2004, houve discreta reduo da taxa mdia de desemprego no pas, que caiu para 11,5%. Nas seis regies metropolitanas pesquisadas pelo IBGE, havia 2,1 milhes de pessoas desempregadas em 2004, contra 2,3 milhes em 2003. Em 2004, 39,9% da populao ocupada tinha carteira de trabalho assinada, contra 39,1% em 2003. Apesar da recuperao, esse nmero est abaixo do verificado em 2002, de 41,4%. O rendimento mdio da populao ocupada no Pas, em 2003, foi 7,5% menor que no ano anterior, sendo a queda menor para os que auferiam rendimentos at um salrio mnimo. A queda foi maior ( 8,0%) para a populao feminina ocupada e para as faixas mais elevadas de rendimentos do trabalho (- 9%) 4. A retomada do dinamismo econmico em 2004 no foi suficiente para melhorar a remunerao mdia, que fechou 2004 em queda de 0,75%. A distribuio dos rendimentos permanece bastante desigual. Em 2002, os 50% mais pobres se apropriavam de 15% da renda, enquanto o 1% mais rico detinha 12,9%. A menor concentrao foi observada na regio Sul (17,4% para os mais pobres e 11,4% para os mais ricos) e a maior, na Regio Nordeste ( 15,6% para os 40% mais pobres e 15,8% para o 1% mais rico). Tabela 1
Distribuio do rendim ento dos 50% m ais pobres e dos 1% m ais ricos em relao ao total de rendim entos, segundo as G randes Regies - 1992/ 1999/ 2001/ 2002 G randes Regies Brasil (1) Norte (2) Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Rendim ento (%) 50% m ais pobres 1% m ais ricos 1992 1999 2001 2002 1992 1999 2001 2002 14,0 14,0 14,8 15,0 13,1 13,1 13,3 12,9 16,0 15,1 16,7 16,4 10,2 12,0 13,7 14,2 12,9 15,7 15,3 15,6 14,7 16,0 15,4 15,8 15,4 15,1 15,9 16,2 11,6 11,7 12,5 12,0 15,8 15,1 17,1 17,4 13,8 12,6 12,4 11,4 14,5 13,7 15,0 14,6 17,2 14,3 13,8 13,5

Fonte: IBGE- Indicadores 2000/2004. Pesquisa Nacional por Am ostra de Dom iclios-PNAD Nota: Rendim ento de todas as fontes das pessoas de 10 anos e m ais de idade comrendim ento. (1) Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Am azonas, Roraim a, Par e Am ap. (2) Exclusive a populao rural.

Em 2003, a maior queda nos rendimentos mdios das faixas de maior remunerao resultou em discreta reduo da desigualdade de rendimentos do trabalho entre os 40% com menores rendimentos e os 10% com maiores rendimentos do trabalho. No obstante, a concentrao da riqueza no pas permanece extremamente elevada: estudo recente5 aponta que apenas 2,4% das famlias brasileiras possuam, em 2000,
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IBGE, Sntese dos Indicadores Sociais 2004, fev 2005 - www.ibge.gov.br Pochmann, Marcio et all. - Atlas da Excluso Social vol. 3 - Os ricos no Brasil. SP, Ed Cortez, 2004

renda familiar mensal acima de R$ 10.982,00 (em valores de setembro de 2003), correspondendo a 1.162.164 famlias, e que apenas cinco mil famlias detm 45% da riqueza do pas. Nas ltimas dcadas houve um importante processo de descentralizao fiscal, expresso na distribuio das distribuio das receitas pblicas entre as esferas de governo. A carga tributria bruta variou 18% no mesmo perodo, passando de 20% do PIB em 1995 para 23,6% em 2001. A arrecadao total de tributos pelo setor pblico (federal, estadual e municipal) em 2003 foi estimada em R$ 546,97 bilhes ante R$ 482,36 bilhes em 2002 - um aumento nominal de 13,40% e um crescimento real de 3,75% . O crescimento da arrecadao tributria per capita aumentou 3,89% em 2003, em relao ao ano anterior, enquanto o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, no mesmo perodo, caiu 1,5%. Em 2004, a carga tributria situou-se em torno de 35,45% do PIB, superior de 2003, de 34,9% mas levemente inferior de 2002, quando representou 35,53%. O montante destinado ao pagamento de juros, em 2004, correspondeu a cerca de 8% do PIB. A Lei Complementar 101/2000 - Lei de Responsabilidade Fiscal - que estabelece normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto fiscal - visa fortalecer o esforo de controle sobre as contas pblicas. Em 2000, o desempenho do setor pblico consolidado foi positivo, apresentando um supervit primrio de 3,6% do PIB e uma discreta reduo da dvida pblica, de 49,7% para 49,5% do PIB. Em 2003, o supervit primrio do setor pblico foi de R$ 66,173 bilhes, que equivaliam a 4,25% do PIB. Dados do Departamento Econmico do Banco Central indicam que o supervit primrio do setor pblico, em 2004, foi de R$ 81,112 bilhes, correspondendo a 4,61% do Produto Interno Bruto (PIB). O resultado superou a meta de supervit primrio tanto em termos nominais (R$ 79 bilhes) quanto a meta em relao ao PIB, que era de 4,50%. A obteno de crescentes supervites primrios e o controle da inflao mediante elevao das taxas de juros mantm-se, desde a dcada passada, como eixo da poltica macroeconmica. A seguridade social financiada por contribuies sociais, arrecadadas pela esfera federal, que apresentaram crescimento constante na ltima dcada: passaram de 9,9% do PIB em 1995 para 13,1% em 2001( variao de 33%). O gasto pblico social no Brasil, em torno de 19% do PIB no perodo 1990/1991, atingiu 19,8% em 1996/97, com pequeno incremento de 0,8% entre os dois perodos 6. O gasto social federal permaneceu em torno de 12% do PIB no perodo 1994/1997, o que representou uma elevao de 2% em relao a 1986/1992, concentrando-se as aplicaes em sade e previdncia7. A partir de 1999, quando alcanou 13%, apresentou tendncia a crescimento gradual, atingindo 13,9% em 2001. Tabela 2 Indicadores econmicos e sociais
Indicador
PIB preos constantes - R$ milho 2003** PIB - preos constantes US$ bilhes** PIB per capita em preos constantes 2003 - US$** Taxa de Inflao anual**** Gasto Pblico Federal Total, c/o % do PIB**
6 7

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
1.288 543 2.669 916,46 39 1.342 706 2.742 22,41 37 1.378 776 2.776 9,56 38 1.423 808 2.828 5,22 45 1.425 788 2.794 1,66 52,1 1.436 529 2.779 8,94 58,5 1.499 588 2.862 5,97 54,1 1.518 ... 2.861 7,67 48,3 1.548 ... 2.850 12,53 ... 1.556 ... 2.824 9,30 ...

2004
1760 ... ... 7,60 ...

CEPAL, 2000 IPEA - Fernandes et alii, 1998; Melamed, 2000

Gasto Pblico Social 12 12 12 13 13,0 13,3 13,6 13,9 ... ... ... Federal, como % do PIB** Gasto Pblico Federal em ... 1,90 1,59 1,78 1,67 1,88 1,87 1,90 1,92 1,82 ... Sade, como % do PIB** Gasto Pblico Total em ... ... ... 3,2 3,3 3,3 3,1 3,2 ... ... ... Sade, como % do PIB*** Populao 54.844 56.287 57.734 59.178 60.613 62.029 63.419 64.775 66.093 68.610 69.805 Economicamente Ativa PEA Urbana (mil)* Fonte: * IBGE; **IPEA, ***WHO/WHR 2004; **** IPCA/IBGE

1.3

- Contexto social A populao residente no Brasil, em 2003, era de 173.966.052 habitantes, com 84,3% residindo em reas urbanas, sendo 48,8% populao masculina e 51,2% feminina. A participao da populao branca de 52% e 45% negra ou parda. Cerca de 28% da populao tinha at 14 anos e 8,9% sessenta anos ou mais. Estima-se que em 2020 a populao brasileira estar prxima de 220 milhes de habitantes e que a proporo de jovens at 14 anos cair para 24% enquanto a de maiores de sessenta anos alcanar 13%. Durante o perodo 1992/1998, houve uma reduo na proporo da populao pobre, que caiu de 40,6% para 32,6%, e na proporo de indigentes no pas, de 19,2% para 13,9%. No entanto, persistem grandes disparidades entre as regies: no Nordeste, 57% da populao encontrava-se em 1998 abaixo da linha de pobreza, sendo que 29% na condio de indigentes. Na regio Sudeste, esses percentuais eram de 19% e 6%, respectivamente. No pas, 31,3% da populao vivia, em 2002, em situao de pobreza. 8 A concentrao de renda permanece elevada, embora o ndice de Gini, que em 1990 era de 0,614 tenha reduzido um pouco, alcanando 0,589 em 2002. O Relatrio de Desenvolvimento Humano (RDH) de 2004 atribuiu ao Brasil um IDH de valor 0,775, o que coloca o pas na 72 posio entre 177 territrios (175 pases, alm de Hong Kong (China) e o Territrio Palestino Ocupado). Com esse resultado, o pas se mantm na parte superior do grupo dos pases com desenvolvimento humano mdio (de 0,500 a 0,800). Os resultados no so comparveis aos do RDH 2003 9 devido a mudanas no clculo de um dos indicadores que formam o ndice de Desenvolvimento Humano. No Relatrio anterior, o Brasil aparecia na 65 posio. Em 1998 o Brasil j se classificava entre os pases de mdio desenvolvimento humano, ocupando ento a 74 posio entre os 174 pases estudados, segundo o IDH, e a 66 posio, segundo o ndice de Desenvolvimento ajustado ao Gnero - IDG. Os valores do IDH e do IDG para o Brasil corresponderam respectivamente a 0,747 e 0,736 nesse ano. A proporo de pessoas analfabetas na populao residente maior de 15 anos, reduziu-se de 16,86% em 1992 para 13, 81% em 1998 10, caindo para 11,6 em 200311. A reduo foi maior entre as mulheres. Embora essa tendncia de queda seja observada em todo o pas, permanecem grandes as desigualdades na proporo de analfabetos em cada regio, com taxas superiores a 23% no Nordeste e de pouco mais de 6% na regio Sul. A proporo de crianas entre 7 e 14 anos que freqentaram a escola, em 2003, correspondeu a 97,2%, sendo alta a taxa em todas as regies e mesmo nas reas rurais ( 95,5%). A diferena expressiva, no entanto, quando a populao distribuda segundo faixas de renda: enquanto no primeiro quintil a proporo de 95,2%, no ltimo quintil alcana 99,3%. Na faixa etria de zero a seis anos menos de 38% tem acesso pr8

IPEADATA. considerada pobre a populao que apresenta renda mdia per capita inferior a meio salrio mnimo/ms e Indigente a populao que apresenta metade da renda que estabelece a linha de pobreza. 9 A principal mudana em relao ao RDH 2003 ocorreu em educao, uma das trs dimenses que compem o IDH, junto a esperana de vida e renda. 10 IPEA, 2000 11 IBGE, Sntese de Indicadores Sociais 2004

escola ou creche e tambm aqui a desigualdade expressiva segundo a renda: a taxa cai para menos de 29% no primeiro quintil e alcana mais de 50% no ltimo quintil. Entre crianas que tem entre 4 e 6 anos 68% estavam freqentando escola em 2003. Maiores diferenas so observadas na proporo de jovens que freqentam o ensino secundrio e as universidades: a taxa de escolarizao da faixa etria entre 18 e 24 anos varia entre 28% no primeiro quintil e 52% no ltimo quintil de renda. Cerca de 32% dos que estudam, nessa idade, freqentam ensino superior, 42% o nvel mdio e 20,4% ainda esto freqentando o ensino fundamental, refletindo a grande defasagem srie/idade que prevalece no sistema de ensino. A menor proporo de jovens dessa faixa etria cursando o terceiro grau encontrada na regio Nordeste (15%). Na faixa entre 15 e 17 anos, a desigualdade um pouco menor, mas tambm expressiva: a taxa de escolarizao varia entre 74% no primeiro quintil e 95% no ltimo quintil. Surpreendentemente, a menor taxa de escolarizao da populao mais pobre, nessa faixa etria, foi encontrada na regio Sul (70%). 85% dos que cursam o nvel mdio o fazem na rede pblica de ensino e 72% dos que cursam o ensino superior esto na rede privada. H importantes diferenas regionais no que se refere aos anos de escolaridade da populao brasileira: na regio Sudeste, para a populao de 10 anos ou mais, o nmero mdio era, em 2003, de 7,1 anos de estudo, enquanto na regio Nordeste de apenas 5 anos. As mulheres apresentaram, em todas as regies, nmero mdio de anos de escolaridade levemente superior ao dos homens ( 6,6 para mulheres e 6,3 para os homens, na mdia do pas). Apenas 11,6% da populao com mais de 25 anos de idade tem doze anos ou mais de estudo. A diferena de nvel de instruo da populao brasileira adulta grande, quando considerado o rendimento familiar: o nmero de anos de estudo entre os 20% mais ricos e os 20% mais pobres chega a apresentar diferena de 6,5 no Brasil e de 7,6 anos no Nordeste. No Brasil, mais de 30% da populao adulta possua menos de quatro anos de estudo, podendo ser considerados analfabetos funcionais. No Nordeste, cerca de 30% da populao de 25 anos ou mais de idade ou no tinham instruo ou tinham menos de 1 ano de estudo. A diferena mais significativa emerge quando se comparam dados entre a populao branca e a preta e parda: 6,6 anos de escolaridade para os brancos e 4,6 para pretos e pardos, na mdia para o pas. 12 No campo das polticas sociais, dever do Estado assegurar a todos os cidados o direito educao e sade. A garantia do direito educao deve efetivar-se mediante o acesso universal e gratuito ao ensino fundamental obrigatrio e progressiva universalizao do ensino mdio. O financiamento da atuao governamental nesta rea se d com a aplicao, pela Unio, de no mnimo 18%, e pelos Estados, Municpios e Distrito Federal, de no mnimo 25% da receita resultante de impostos, inclusive daquela proveniente de transferncias intergovernamentais, em aes para a manuteno e desenvolvimento do ensino. A Constituio de 1988 redefiniu o modelo de proteo social adotando o conceito de Seguridade Social, integrada pelo conjunto das aes referentes sade, previdncia e assistncia social. Essas aes so financiadas, no mbito da ao estatal, com recursos provenientes dos Oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e de contribuies sociais - dos empregadores, dos trabalhadores e incidente sobre a receita de concursos de prognsticos . No que diz respeito sade, o dever do Estado de garantir este direito a todos deve efetivar-se "mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade" ( art. 196, CF 1988). Para assegurar esse direito, a Carta Constitucional determinou a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) no pas, estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal, oferecendo ateno integral sob a gide do princpio da eqidade.
12

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Sntese de Indicadores Sociais 2004

1.4 - Contexto Demogrfico e Epidemiolgico O censo demogrfico de 2000 registrou uma taxa mdia de crescimento anual da populao, no perodo 1991 a 2000, de 1,63%. A taxa mdia de crescimento da populao vem mostrando uma tendncia regular ao declnio desde a dcada de 60 (em 1960 a taxa foi de 2,89%). A esperana de vida ao nascer era, em 1999 13, de 68,4 anos, para a mdia da populao, sendo de 64,6 para os homens e de 72,3 para as mulheres. Na regio Sul, a esperana de vida mdia alcanava 70,8 anos e no Nordeste se observava a menor, de 65,5 anos. A diferena entre homens e mulheres vem crescendo nos ltimos anos e o principal motivo so as mortes violentas de que so vtimas os jovens na faixa de 15 a 24 anos. Em 2002, estimativas apontavam que 34,14% das mortes de mulheres jovens foram violentas. Entre homens jovens, esse percentual foi 70,67%. Em 1990, as mortes violentas nessa faixa etria eram 60,25% entre homens e 28,25% entre mulheres. No Sudeste, 79,64% das mortes de jovens so por acidentes ou violncia. No Sul, 70,09%. Esse fator permanece ampliando a diferena na expectativa de vida segundo o sexo: em 2003 14, a esperana mdia de vida ao nascer dos brasileiros j atingia 71,3 anos, sendo de 67,6 anos para os homens e de 75,2 anos para as mulheres, mantendo-se tambm a desigualdade regional. Tabela 3
Indicadores demogrficos
1997 159.636 21,71 7,08 34,8 61,02 2,4 67,78 Indicadores Populao total (mil) Taxa bruta de natalidade 1/mil Taxa bruta de mortalidade 1/mil Taxa mortalidade infantil 1/mil Taxa de mortalidade materna Taxa global de fecundidade Esperana de vida ao nascer 1999 165.371 21,16 5,32 31,7 55,8 2,33 68,4 2000 169.590 20,69 6,63 30,1 45,8 2,21 68,55 2003 173.966 20,9 6,3 27,5 63,8 2,3 71,3

Fontes: IBGE/Censo Demogrfico; RIPSA/ IDB; IBGE/ Sntese de Indicadores Sociais 2004; MS; dados relativos a 2001

A Razo de Dependncia15, que em 1980 era 73,18, caiu para 65,43 em 1991 e para 55,5 em 1999, j era, em 2003 de 51,1. Nesse perodo, os principais fatores responsveis pela diminuio da Razo de Dependncia foram a queda da taxa de fecundidade, que provocou o estreitamento da base da pirmide etria, e o envelhecimento da populao. A taxa de fecundidade, em 2003, foi de 2,2 nascidos vivos por mulher e a taxa de mortalidade infantil de 27,5 bitos infantis por mil nascidos vivos. A mortalidade materna foi estimada, em 63,8 bitos por causas maternas por cem mil nascidos vivos. As cinco principais causas de morte mantiveram-se, em 2003, as mesmas observadas desde o incio da dcada dos 90: as doenas do aparelho circulatrio ( 31,9%), as neoplasias ( 15,2%), as causas externas (14,6%), as doenas do aparelho respiratrio ( 10,9%) e as doenas infecciosas e parasitrias ( 5,5%). Observou-se apenas inverso de sua relevncia: as causas externas, que ocupavam em 1998 a segunda posio passaram a terceiro lugar, com o crescimento da importncia das neoplasias. As afeces perinatais permanecem como principal causa de morte de menores de um ano ( 61,4% dos bitos em 2001), seguidas por doenas infecciosas e parasitrias ( 8,5%), doenas do aparelho respiratrio ( 7,5%) e causas externas ( 1,9% dos bitos). A mortalidade neonatal precoce apresenta variaes regionais importantes: calculada em 14 bitos na idade de 0 a 6 dias por 1.000 nascidos vivos, para o pas, alcana 21,4 na regio Nordeste e de 8,2 na regio Sul. A Hansenase persiste como problema relevante, em particular nas regies Norte e Centro Oeste, onde a taxa de deteco foi, em 2002, de 8,25 e 6,92 casos por dez mil
13 14

IBGE, Indicadores Sociais Mnimos, 1999 IBGE, Sntese de Indicadores Sociais 2004 15 Razo entre a populao considerada inativa ( 0 a 14 anos e 65 anos e mais) e a populao potencialmente ativa ( 15 a 64 anos)

habitantes, respectivamente. Em janeiro de 2005 o sistema de acompanhamento registrava 116.497 casos (em Registro Ativo ). A taxa de incidncia da tuberculose, consideradas todas as formas, vem apresentando queda nos ltimos dez anos, mas ainda permanece em patamares elevados: foi de 44,6 por cem mil habitantes em 2002 ( era de 58,4 em 1995), com presena mais importante nas regies Norte (52,7), Sudeste ( 48,7) e Nordeste(45,5). As causas externas foram responsveis, em 2001, no pas, pela morte de cerca de 119 mil pessoas, quase metade dos casos atingindo a faixa etria entre 20 e 39 anos. Dentre as vrias causas externas de mortalidade, a que cresce mais intensamente so os homicdios. Entre 1997 e 2001, observou-se reduo da ordem de 15% no nmero de mortes por acidentes de transporte ( possivelmente como reflexo do novo Cdigo de Trnsito, que introduziu maior exigncia para habilitao e penalidades mais rigorosas para infraes), enquanto as mortes por homicdios cresceram 18%. O sarampo vem se reduzindo desde o incio da dcada dos noventa, tendo havido uma epidemia em 1997, quando foram confirmados no pas 52.284 casos de sarampo, que resultaram em 61 bitos. Os adultos jovens de 20 a 29 anos e crianas menores de um ano de idade foram os mais atingidos. No ano de 1998 foram notificados 2.930 casos da doena (com um bito), em 1999 foram confirmados 908 casos e em 2000 apenas 36 casos foram confirmados. Em 2001 alcanou-se a eliminao da circulao do vrus autctone. Em 2001 e 2002 apenas um caso foi confirmado, em cada ano, e ambos importados. Em 2003 foram dois casos, tambm importados. O Brasil registrou 277.154 casos de AIDS desde 1980 at 2003, sendo 71,2% em homens e 28,8% em mulheres (em 2000 havia 25,6% de casos em pessoas do sexo feminino). Aps um perodo de estabilidade de 1996 a 1998, no qual a taxa de incidncia manteve-se em torno de 14 casos por 100.000 habitantes, observou-se a queda a partir de 1999, com o registro de 12,8 casos novos por 100.000 habitantes em 2002. A epidemia cresce mais, atualmente, entre as mulheres. Preocupa o crescimento do nmero de casos na faixa etria de 13 a 19 anos, em adolescentes do sexo feminino. A taxa de mortalidade especfica por AIDS caiu, no pas, de 9,73 bitos por cem mil habitantes em 1995 para 6,35 bitos em 2001. A maior queda foi observada na regio Sudeste, que concentra o maior nmero de casos, onde a reduo na taxa foi de 43% , caindo de 17,06 para 9,03. Na Regio Norte a taxa aumentou 57%, passando de 1,87 para 2,94 bitos. 2. SISTEMA DE SERVIOS DE SADE 2.1 Antecedentes O processo de reforma em curso no Brasil desde o final da dcada dos oitenta vem representando uma mudana expressiva nas condies de acesso, no aparato institucional e nos mecanismos de financiamento do sistema de sade no pas. Em 1988, com a determinao constitucional de direito universal de acesso s aes e servios de sade tiveram incio transformaes profundas nas condies de atendimento populao. A legislao infraconstitucional que regulamentou a CF88 16 promoveu a implementao do Sistema nico de Sade - SUS, que envolveu a unificao institucional na esfera federal e a descentralizao do sistema. O processo de implantao do Sistema nico de Sade objetiva estabelecer no territrio nacional uma rede pblica regionalizada e hierarquizada, de acordo com os princpios constitucionais de universalizao, integralidade da ateno, descentralizao, participao social e igualdade no direito de acesso de todos os cidados s aes e servios de sade, em todos os nveis de complexidade. A rede privada pode participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, com preferncia para entidades filantrpicas e sem fins lucrativos17. A atividade privada livre18, embora submetida

16 17

Leis 8080/90 e 8142/90 CF 1988, art. 199, Par. 1 18 CF 1988, art. 199

regulao, fiscalizao e controle do Estado, uma vez que as aes e servios de sade so considerados como " de relevncia pblica" pelo texto constitucional. 19 2.2 - Organizao da rede de Ateno Sade ( mix pblico/privado) A ateno sade, no Brasil, realizada atravs da combinao de dois sistemas: o pblico, de acesso universal, e o denominado sistema de assistncia suplementar sade, privado. O sistema pblico envolve prestadores pblicos e privados. Parte expressiva dos prestadores privados atendem simultaneamente ao sistema pblico e ao sistema supletivo. Os estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, podem ainda ser remunerados por desembolso direto dos pacientes. Para 76% 20 da populao, o atendimento realizado exclusivamente pelo sistema pblico, e parte importante da populao coberta pelo sistema supletivo tambm utiliza a rede pblica, particularmente para procedimentos mais complexos e de maior custo. A contratao de servios ao setor privado, e o pagamento direto dos prestadores responsabilidade dos gestores estaduais e/ou municipais, conforme o grau de autonomia que obtm ao habilitarem-se s diferentes condies de gesto descentralizada do sistema. Na contratao de prestadores privados pelo sistema pblico, devem ser priorizadas as instituies filantrpicas sem fins lucrativos21. No mbito da reforma do Estado implementada pelo Governo Brasileiro na dcada dos noventa, foi legalmente instituda a figura da organizao da sociedade civil de interesse pblico (Lei n 9790, de 23 de maro de 1999), para o estabelecimento de termos de parceria com o Poder Pblico, no fomento e execuo de atividades de interesse pblico, desde que seus objetivos sociais e normas estatutrias atendam aos requisitos institudos pela referida lei. O sistema de ateno mdica supletiva respondia em 1998, no pas, pelo atendimento a cerca de 38,7 milhes de pessoas 22, segurados e seus dependentes, o que representava cerca de 24 % da populao. A maior parte dos segurados vincula-se aos planos atravs das empresas onde trabalham, e esse segmento est fortemente concentrado na regio Sudeste, que abriga 60% da populao segurada existente no pas, principalmente nos estados de So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, reas mais industrializadas e economicamente desenvolvidas do pas, onde mais presente a formalizao das relaes de trabalho. Dados da ANS apontavam que em dezembro de 2004 o nmero de beneficirios do sistema supletivo privado era de 33,7 milhes, cerca de 19% da populao. Destes, 47% mantinham contratos anteriores Lei 9656/98, que regulamentou a ao de planos e seguros de sade. A Pesquisa Assistncia Mdica Sanitria (AMS), do IBGE, registrou a existncia de 53.825 estabelecimentos de ateno sade no pas em 2002 (excludos os destinados a apoio diagnstico e teraputico). Destes, 13,7% eram estabelecimentos com internao, onde a presena do setor privado relevante: 65% dos hospitais so privados. Em contrapartida, 76% dos estabelecimentos sem internao so pblicos. Revela tambm importante mudana no perfil da rede: em 1980, havia 67% de estabelecimentos sem internao; em 2002 esse percentual passa a 86%. 2.3 - Sistema nico de Sade - SUS A legislao determina que o Sistema nico de Sade deve ter a participao das trs esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministrio da Sade - MS, Secretarias Estaduais de Sade - SES e Secretarias Municipais de Sade. As aes e servios devem ser ofertados de acordo com as polticas e diretrizes aprovadas por Conselhos de Sade - compostos por representantes do governo, dos profissionais de sade, dos prestadores de servios e dos
19 20

CF 1988, art. 197 IBGE, PNAD 1998 - Acesso e Utilizao de Servios de Sade 21 CF 1988, art.199, par. 1 22 IBGE, PNAD 1998 - Acesso e Utilizao de Servios de Sade

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usurios vinculados institucionalmente aos rgos executivos, respectivamente: Conselho Nacional de Sade, Conselho Estadual de Sade e Conselho Municipal de Sade. A ao dos Conselhos pautada por recomendaes de Conferncias de Sade, realizadas nas trs esferas de governo, com a ampla participao dos vrios segmentos sociais, convocadas, a cada quatro anos, pelo Poder Executivo para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao da poltica de sade. 2.3.1 - Recursos do sistema 2.3.1.1 Estabelecimentos de Sade e leitos hospitalares Entre 1976 e 1999 a rede de ateno a sade, pblica e privada, apresentou uma extraordinria expanso, com um acrscimo de 35.682 estabelecimentos. Destes, 25.841 eram estabelecimentos pblicos, 93% dos quais constituam ampliao da rede ambulatorial ( sem internao), numa clara indicao do incio de reverso do modelo "hospitalocntrico" antes predominante. Essa expanso se deu com ritmo diferenciado entre as regies, com crescimento maior na regio Norte, que apresentava menor disponibilidade at dcada dos 80: em 1985 eram apenas 1.722 estabelecimentos na regio, em 1999 passaram a 4.645. A manuteno dessa tendncia foi confirmada pela AMS 2002: 70% dos estabelecimentos de sade eram pblicos, mas 65% dos estabelecimentos hospitalares pertenciam ao setor privado. Tabela 4
Estabelecimentos de sade, por regime de atendimento e classificao da entidade mantenedora do estabelecimento - Brasil - 1976/2002
Estabelecimentos de sade Anos Total Total Pblic Privad % o o Public o 13.133 6.765 6.368 51,5 18.489 10.045 8.444 54,3 58,9 63,8 66,8 65,2 66,8 70,0 28.972 17.076 11.896 33.632 21.472 12.160 35.701 23.858 11.843 41.008 26.729 14.279 48.815 32.606 16.209 53.825 37.674 16.151 Com internao Total Pblic o 5.311 6.110 6.678 7.123 7.280 7.430 7.806 7.397 960 1.217 1.469 1.823 2.034 2.114 2.613 2.588 Privad % o pblicos 4.351 4.893 5.209 5.300 5.246 5.316 5.193 4.809 18,1 19,9 22,0 25,6 27,9 28,5 33,5 35,0 Total 7.822 12.379 Sem internao % Sem Pblic Privad % Intern o o pblicos ao 5.805 8.828 2.017 3.551 6.687 6.860 6.597 8.963 74,2 71,3 70,0 74,1 76,8 73,3 73,1 75,6 59,6 67,0 77,0 78,8 79,6 81,9 84,0 86,3

1976 1980 1985 1988 1990 1992 1999 2002

22.294 15.607 26.509 19.649 28.421 21.824 33.578 24.615

41.009 29.993 11.016 46.428 35.086 11.342

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de Populao e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistncia MdicoSanitria. (1) Exclusive os estabelecimentos que s realizam anlises clnicas e os de apoio diagnose e terapia . (2) O total em 1999 alcana 56133 quando includos os estab. que s realizam anlises clnicas e os de apoio diagnose e terapia

A rede pblica de ateno sade disponibilizava, em fevereiro de 2004, 74.321 estabelecimentos para prover ateno sade, aqui includos tambm farmcias para dispensao de medicamentos excepcionais, estabelecimentos destinados a apoio teraputico e diagnstico e unidades mveis terrestres e fluviais. Cerca de 38% desses estabelecimentos pertenciam rede privada (lucrativa e filantrpica) 23. O crescimento da rede esteve fortemente associado ao processo de descentralizao. Os municpios eram responsveis, em 2004, pela operao de cerca de 60% dos estabelecimentos de sade disponibilizados pelo sistema pblico, com forte presena dos destinados ateno bsica e ambulatorial. Em 1980, existiam apenas 2.702 estabelecimentos pertencentes a municpios. Em 1992, esse nmero j era de 18.662 e em 1999 a rede municipal somava 30.404 estabelecimentos, 94% dos quais eram estabelecimentos sem internao. A rede
23

DATASUS/MS

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municipal, que representava em 1992 cerca de 38% do total de estabelecimentos do pas e 69% dos estabelecimentos pblicos, passa em 2002 para 66% e 94%, respectivamente, como resultado da ampliao de investimentos municipais e da transferncia aos municpios de estabelecimentos integrantes das redes federal e estadual24. Tabela 5

BRASIL - Participao da rede municipal no total de estabelecimentos e na rede pblica (em % ) - 1980 2002
Tipo de Rede municipal /total de Rede municipal/total de
estabelecimentos pblicos 1980 1992 1999 2002 28,6 49,48 69,96 70,74 26,7 70,53 94,37 96,18 26,8 68,88 92,41 94,44 1999 e AMS-IBGE 2002

estabelecimento estabelecimentos ANO 1980 1992 1999 2002 com internao 5,7 14,07 23,42 24,8 sem internao 19 41,7 69,02 72,7 TOTAL 14,6 37,6 61,73 66,1 Fonte: AMS-IBGE 1980 e AMS-IBGE 1992 e AMS-IBGE

A disponibilidade de leitos tambm sofreu importante alterao. Entre 1990 e 1999 houve uma reduo de cerca de 10% no nmero total de leitos existentes no pas, refletindo alteraes tecnolgicas, mas tambm, provavelmente, mudanas na lgica que preside a atuao do sistema, com maior nfase na ateno bsica e em aes ambulatoriais. Em 1999, existiam 484.945 leitos, 70% dos quais eram privados, embora parte expressiva deles estivesse disponvel para o sistema pblico (83%). A tendncia de reduo do nmero de leitos manteve-se e em 2002 o IBGE registrou 471.171 leitos no pas, 29,6% dos quais em estabelecimentos pblicos. Os municpios eram responsveis por menos de 13% dos leitos existentes. Cerca de 83% dos leitos privados eram disponibilizados para o SUS. Cerca de 64% dos estabelecimentos hospitalares tinham at 50 leitos e 84% at 100 leitos.
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IBGE/AMS 12

Tabela 6
Leitos para internao em estabelecimentos de sade, por esfera administrativa, segundo as Grandes Regies - Brasil - 1999 e 2002
Leitos para internao em estabelecimentos de sade Grandes Regies Total 1999 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 2002 Total 143.518 12.372 49.682 53.834 16.551 11.079 Pblico Federal Estadual 20.351 1.219 3.751 9.001 4.440 1.940 60.845 6.430 21.519 23.868 5.787 3.241 Municipal 62.322 4.723 24.412 20.965 6.324 5.898 Privado Total 341.427 14.792 76.928 157.549 64.380 27.778 SUS 284.493 10.745 68.943 123.476 58.184 23.145 % Pblicos por regio 29,59 45,55 39,24 25,47 20,45 28,51 % Municipais por regio 12,85 17,39 19,28 9,92 7,81 15,18

484.945 471.171 27.164 126.610 211.383 80.931 38.857 27.653 122.164 205.099 79.379 36.876

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de Populao e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria

Em maro de 2005, 77% dos leitos hospitalares registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade - CNES esto disponibilizados populao por meio do sistema pblico de sade. Cerca de 63% dos leitos esto em estabelecimentos privados. Nas regies Norte e Nordeste, a rede pblica tem presena mais significativa, respondendo por 53% e 35%, respectivamente, dos leitos disponveis. 2.3.2 - Recursos Humanos A implementao do SUS estimulou a melhor distribuio dos profissionais de sade no pas. A proporo de mdicos por mil habitantes cresceu 54% no pas, no perodo 1997 a 2001, alcanando 2,08. Esse crescimento ocorreu em todas as regies, tendo sido maior nas regies Centro Oeste (91%) e Norte (84%). No obstante, persistia significativa desigualdade entre as regies: as regies Sudeste (2,81), Sul (1,99) e Centro Oeste (2,34) tinham disponibilidade de profissionais bastante superior s regies Nordeste (1,2) e Norte (1,12 ). A disponibilidade de odontlogos tambm permanecia extremamente insatisfatria nas regies Norte (0,36) e Nordeste ( 0,44). Setenta por cento dos mdicos existentes no pas estavam, em 2002, nas regies Sul e Sudeste, bem como 63% dos odontlogos. Em relao disponibilidade de recursos humanos, merece ainda destaque o fato de que o nmero de mdicos por mil habitantes era quatro vezes superior ao nmero de enfermeiros por habitantes.
Nmero de profissionais de sade por 1000 habitantes, segundo a regio 1997 e 2001
Regio Mdicos 1997 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste 1,35 0,61 0,8 1,86 1,36 1,22 2001 2,08 1,12 1,2 2,81 1,99 2,34 Odontlogos 1997 0,64 0,26 0,27 0,96 0,61 0,7 2001 0,96 0,36 0,44 1,4 0,96 1,02 Enfermeiros 1997 0,45 0,3 0,35 0,54 0,48 0,37 2001 0,52 0,35 0,42 0,6 0,59 0,47 Tcn/Auxil. Farmacuticos Nutricionista Enfermagem s 1997 2001 1997 2001 1997 2001 0,35 0,19 0,21 0,41 0,51 0,4 0,39 0,16 0,2 0,48 0,65 0,27 0,15 0,05 0,09 0,18 0,22 0,14 0,18 0,06 0,1 0,21 0,31 0,21 2,24 1,23 1,29 3,06 2,34 1,87 2,89 1,72 1,64 3,78 3,32 2,92

Tabela 7

Fonte: Ministrio da Sade - CGRH-SUS/SIRH. Nota: O Conselho Federal de Farmcia no forneceu dados para Gois e Paraba em 2001

2.3.3 - Medicamentos A reorganizao da assistncia farmacutica no SUS tem sido objeto de preocupao desde a segunda metade da dcada dos noventa. A atividade de assistncia farmacutica inclui, alm do Incentivo financeiro a municpios habilitados parte varivel

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do Piso de Ateno Bsica (PAB) para assistncia farmacutica bsica (a Farmcia Bsica), o apoio produo de frmacos, medicamentos e fitoterpicos; a aquisio e distribuio de medicamentos e insumos estratgicos; a modernizao e capacitao de laboratrios oficiais de produo farmacutica e laboratrios farmacuticos pblicos. Diversos programas incluem entre seus gastos a aquisio e distribuio de medicamentos, alguns correspondendo maior parte do gasto, como o caso do Programa "Preveno, Controle e Assistncia aos Portadores de Doenas Sexualmente Transmissveis e da AIDS". Tambm so assegurados os medicamentos utilizados durante os atendimentos hospitalares. O Programa Nacional de Farmcia Bsica foi institudo com o objetivo de possibilitar populao o acesso gratuito a cerca de 40 medicamentos essenciais. Posteriormente foi convertido em incentivo financeiro, mediante transferncia de valor per capita para compor um fundo de aquisies, com financiamento compartilhado pelas trs esferas de gesto. Entre os esforos para a implementao da gesto descentralizada da assistncia farmacutica destacam-se: a regulamentao de planos estaduais de assistncia farmacutica, incluindo atividades para o monitoramento da quantidade dos medicamentos adquiridos; incentivo financeiro para organizao da assistncia farmacutica nos estados; a realizao de acordos quanto ao elenco mnimo de medicamentos essenciais para assistncia bsica a serem oferecidos em todos os estados, com vistas ao dimensionamento da demanda e regulao da produo de medicamentos; a criao do registro nacional de preos para o fornecimento e aquisio descentralizada de medicamentos selecionados nos acordos entre os gestores. 25 Tambm foram implementadas importantes aes de carter regulatrio e a poltica de expanso da produo de medicamentos genricos. O Programa de Medicamentos Excepcionais garante o financiamento para compra e distribuio gratuita, pelos estados, de 41 medicamentos ditos excepcionais, em 83 apresentaes diversas. O Ministrio da Sade repassa recursos aos estados para que esses adquiram e distribuam os medicamentos. Esses medicamentos so, normalmente, de uso contnuo, de alto custo e consumidos no nvel ambulatorial. So utilizados no tratamento de um grande nmero de doenas, como a anemia em pacientes renais crnicos; contra a rejeio em pacientes transplantados; osteoporose; problemas de crescimento; doena de Gaucher e muitas outras. No obstante, esses avanos foram insuficientes para assegurar a disponibilidade adequada e suficiente de medicamentos populao. O gasto com medicamentos permanece como o principal item de desembolso direto no gasto das famlias com sade. O gasto mdio mensal total com sade per capita representa, para a populao do decil de menor renda, 6,8% da renda mdia familiar mensal per capita. O gasto per capita mensal com medicamentos corresponde a 5,06% - quase 75% do que gasto com sade. At o quinto decil, esse percentual sempre igual ou superior a 60% do gasto. 26 Essa forte participao dos medicamentos parece estar associada a dois fatores: a automedicao, que ainda muito presente, a insuficincia dos medicamentos disponveis para a populao na rede de servios ambulatoriais pblicos e a no cobertura desses gastos pelos planos de sade privados. Em 2004, o Ministrio da Sade iniciou a implementao do Programa Farmcia Popular do Brasil para ampliar o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais mediante oferta a preos subsiados. A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), rgo do Ministrio da Sade a executora do programa e adquire os medicamentos de laboratrios farmacuticos pblicos ou do setor privado, quanto necessrio, disponibilizando-os nas Farmcias Populares a baixo custo. J existem 31 farmcias instaladas (at fevereiro 2005) que disponibilizam 91 medicamentos, com nfase aos de uso continuado (doenas crnicas, diabetes, hipertenso, gastrite, sade mental) O

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Descentralizao On Line http://www.ensp.fiocruz.br/descentralizar

Fonte PNAD 1998 - Acesso e Utilizao de Servios de Sade, in: Ramos, C.A - Impacto Distributivo dos Gastos em sade

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programa Farmcia Popular do Brasil subsidia o preo de um grupo de 12 medicamentos usados no tratamento de hipertenso e diabetes. Outra medida destinada a facilitar o acesso das pessoas aos medicamentos foi tomada no incio de 2005, com a edio do decreto 5348/05, que autoriza a comercializao fracionada de medicamentos. Medidas importantes tambm foram tomadas com o objetivo de regular o mercado de medicamentos, com a instituio do monitoramento de preos dos medicamentos e a regulamentao dos medicamentos genricos27. Em dezembro de 2004 estavam registrados na ANVISA 1377 medicamentos genricos, de 60 classes teraputicas, em 5960 apresentaes. Destes, 70% j estavam sendo comercializados. Existem no pas 551 laboratrios e cerca de 15.000 produtos farmacuticos comercializados e, segundo a FEBRAFARMA, o valor de vendas de medicamentos atingiu, em 2004, US$6,78 bilhes (sem impostos), com a comercializao de 1.652 milho de unidades28. A presena do farmacutico nas farmcias privadas e hospitalares obrigatria, mas em geral essa obrigao (especialmente em relao s farmcias pblicas) ainda cumprida precariamente. Mesmo quando h farmacutico contratado pela farmcia, ele no est presente durante o tempo integral de funcionamento do estabelecimento. O atendimento aos pacientes realizado por balconistas que, em geral, apresentam baixa escolaridade e pouco ou nenhum treinamento especfico para a funo. 2.3.4 - Sangue e Hemoderivados A Lei 10.205, de 21 de maro de 2001, estabeleceu a Poltica Nacional de Sangue para o Brasil, regulando a proibio da comercializao do sangue e de seus derivados e visando, entre outros objetivos, garantir a auto-suficincia do pas na produo de hemocomponentes, a unificao qualitativa da hemorrede e a constituio de um sistema nacional de sangue. O Ministrio da Sade desenvolve o Programa de Garantia da Qualidade do Sangue, dentro do Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP), com o objetivo de melhorar a qualidade do sangue transfundido e implementa a Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados visando garantir a sua disponibilidade, segurana e qualidade. Existiam na hemorrede brasileira, em 2002, 2119 estabelecimentos, dos quais 781 eram pblicos. 2.3.5 - Equipamento e tecnologias O acesso equnime a recursos tecnolgicos de maior complexidade um dos maiores desafios, que precisa ser enfrentado pelo sistema pblico de sade para assegurar o direito integralidade da ateno determinado pela Constituio Federal. Os dados mais recentes, disponibilizados pelo IBGE referem-se a 2002 e apontam para uma concentrao desses recursos nas regies Sul e Sudeste; a maioria desses equipamentos pertence ao setor privado. Alguns dados ilustram a gravidade dessa concentrao: dos equipamentos por mtodos ticos, 83% pertenciam ao setor privado e 71% estavam localizados nas regies Sul e Sudeste. Equipamentos para terapia por radiao apresentam distribuio semelhante: 85% eram privados e 73% estavam nas mesmas regies. Essas duas regies concentram ainda 56% dos mamgrafos, 74% dos aparelhos de ressonncia magntica e 75% dos tomgrafos existentes no pas. Enquanto o Sudeste dispe de 1,37 tomgrafo para cada 110 mil habitantes, na regio Norte essa relao de 0,5/110 mil habitantes. Esses dados apontam para uma constatao preocupante: a extraordinria expanso da rede pblica no foi orientada por uma poltica racional de incorporao tecnolgica que assegure o acesso e a resolutividade das redes regionais de assistncia sade. O Ministrio da Sade coordena o Sistema Nacional de Transplantes SNT, criado em 1997, que tem como atribuio desenvolver o processo de captao e distribuio de tecidos, rgos e partes retiradas do corpo humano para finalidades teraputicas. A Central Nacional de Notificao, Captao e Distribuio de rgos gerencia a lista
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Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999 Federao Brasileira da Indstria Farmacutica - FEBRAFARMA - www.febrafarma.org.br

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nacional de receptores e o sistema nacional de informao em transplantes coordenando a distribuio de rgos entre os estados e articulando o trabalho das centrais do pas. As Centrais Estaduais coordenam as atividades de transplantes no mbito estadual. O Brasil possui hoje um dos maiores programas pblicos de transplantes de rgos e tecidos do mundo. Com 540 estabelecimentos de sade e 1.338 equipes mdicas autorizados pelo SNT a realizar transplantes, o Sistema Nacional de Transplantes est presente em 22 estados da federao, e mais trs estados j esto se adequando para fazerem parte do sistema. No ano de 2004, foram pagos pelo SUS 10.921 transplantes de rgos e tecidos. Esse nmero 27,8% mais que em 2003, quando foram pagos 8.544 procedimentos; 36,8% maior em relao a 2002, quando foram pagos 7.981 procedimentos de transplantes e 66% mais que em 2000, quando se realizaram 6552 transplantes no pas. 3 - FUNES DO SISTEMA DE SADE 3.1 - Direo O Ministrio da Sade o gestor nacional do Sistema nico de Sade. Unio, atravs do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Sade, e em articulao com outros organismos federais, cabem as funes29 de formulao de diretrizes e metas nacionais; a participao no financiamento; a coordenao, acompanhamento e avaliao da operao do sistema e o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade; a coordenao nacional dos sistemas de vigilncia sanitria e epidemiolgica e dos sistemas de informaes em sade; a formulao e conduo da poltica nacional de produo de insumos e equipamentos e da poltica nacional de sangue e hemoderivados; a execuo de aes de vigilncia sanitria em portos, aeroportos e fronteiras; a implementao da poltica de sade indgena; o registro e controle da qualidade de medicamentos e da qualidade sanitria dos produtos, procedimentos e substncias de interesse para a sade; a regulao, fiscalizao e controle das atividades de prestao de servios de sade pelo setor privado; a participao na formulao e implementao das polticas nacionais de saneamento bsico e de meio ambiente. O MS integra, ainda, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Rural, o Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA), o Conselho Gestor do Programa Bolsa Famlia - CGPBF, o Conselho de Articulao de Programas Sociais e o Conselho Nacional de Assistncia Social, que supervisionam a implementao de aes multisetoriais. Aes e programas intersetoriais so implementadas pelas trs instncias de governo, tendo como instrumentos de formalizao os contratos ou convnios. Em 2003, com o incio do novo governo, o Ministrio da Sade teve sua estrutura redefinida. Foram extintas trs secretarias e suas atribuies foram redistribudas entre cinco novas, que foram criadas visando reduzir a fragmentao das aes e conferir maior organicidade atuao do Ministrio. As atribuies das novas secretarias e departamentos foram regulamentadas pelo Decreto n 4.726 de 09/06/2003, que estabeleceu a nova Estrutura Regimental Bsica.

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Lei 8080/90, art. 16

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A Secretaria Executiva do Ministrio da Sade responsvel por supervisionar e coordenar as atividades relacionadas com os sistemas federais de planejamento e de oramento, de organizao e modernizao administrativa, de contabilidade, de administrao financeira, de administrao dos recursos de informao e informtica, de recursos humanos e de servios gerais, no mbito do Ministrio. Tambm lhe incumbe supervisionar e coordenar as atividades relacionadas aos sistemas internos de gesto e aos sistemas de informaes relativos s atividades finalsticas do Sistema nico de Sade bem como as atividades do Fundo Nacional de Sade, o Datasus e o Carto SUS. Est incumbida tambm da fortalecimento da relao com estados e municpios na definio e implantao de programas. Exerce o papel de rgo setorial dos Sistemas de Pessoal Civil da Administrao Federal - SIPEC, de Organizao e Modernizao Administrativa - SOMAD, de Administrao dos Recursos de Informao e Informtica SISP, de Servios Gerais - SISG, de Planejamento e de Oramento Federal, de Administrao Financeira Federal e de Contabilidade Federal, por intermdio das Subsecretarias de Assuntos Administrativos e de Planejamento e Oramento a ela subordinadas. A Secretaria de Ateno Sade, que incorporou responsabilidades das extintas secretarias de Polticas da Sade e de Assistncia Sade, formada pelos departamentos de Ateno Especializada; de Regulao, Avaliao e Controle; de Ateno Bsica; e de Aes Programticas Estratgicas, os quais so responsveis pela formulao e implementao das polticas de ateno bsica e especializada. O Departamento de Ateno Bsica (DAB) responsvel pelo desenvolvimento de mecanismos de controle e avaliao dos servios de ateno bsica e presta cooperao tcnica a estados, municpios e Distrito Federal na organizao de aes de atendimento bsico, nelas includas os Programas Sade da Famlia (PSF), Sade Bucal, Diabetes e Hipertenso Arterial, Dermatologia Sanitria, Pneumologia Sanitria, Alimentao e Nutrio, Gesto e Estratgia, Avaliao e Acompanhamento. O Departamento de Ateno Especializada (DAE) tem, entre outras atribuies, as de elaborar e avaliar as polticas de ateno de mdia e alta complexidade, ambulatorial e hospitalar do SUS e regular e coordenar as atividades do Sistema Nacional de Transplantes de rgos, de Urgncia e Emergncia e de Ateno Hospitalar. O Departamento de Aes

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Programticas Estratgicas (DAPE), coordena e articula, entre outros, os programas de Sade Mental, Sade da Mulher, do Trabalhador, do Jovem e Adolescente, da Criana, do Idoso, do Penitencirio, dos Portadores de Deficincia, de Trauma e Violncia, orientando estados, municpios e Distrito Federal na execuo dos mesmos. O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DERAC), responsvel pela elaborao da poltica de regulao assistencial, acompanha e avalia a prestao de servios assistenciais e define critrios para a sistematizao e padronizao das tcnicas e procedimentos relativos s reas de controle e avaliao, alm de manter atualizado o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade - CNES. A Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos tem como competncia a formulao da Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade. tambm responsvel por formular, implementar e avaliar as Polticas Nacionais de Assistncia Farmacutica e de Medicamentos, incluindo hemoderivados, vacinas, imunobiolgicos e outros insumos relacionados, enquanto partes integrantes da Poltica Nacional de Sade. Cabe-lhe, tambm, estabelecer mtodos e mecanismos para a anlise da viabilidade econmico-sanitria de empreendimentos em sade bem como participar da formulao e implementao das aes de regulao do mercado com vistas ao aprimoramento da Poltica Nacional de Sade. Incorporou parte das atribuies da Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, extinta, que teve outras de suas responsabilidades redistribudas a outros rgos do MS. A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SEGETES) tem responsabilidade pelas aes destinadas a regular e promover a formao tcnica, de graduao e de ps-graduao e o processo de educao permanente dos trabalhadores da sade a partir das necessidades de sade da populao. Atua tambm sobre o mercado de trabalho, onde persistem srios problemas relacionados a desigualdades na remunerao e nas formas de vnculo e de atuao dos profissionais de sade e a processos de trabalho inadequados aos objetivos do sistema. Para enfrentar isso, coordena a elaborao de propostas de desprecarizao do trabalho em sade e de um Plano de Carreira para o SUS com definio de vnculos e carreiras. A Secretaria de Gesto Participativa tem como competncias propor estratgias e mecanismos de fortalecimento da gesto democrtica do SUS; estimular e apoiar o bom funcionamento dos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade, criando mecanismos para sua avaliao permanentemente; e propor estratgias de fortalecimento do controle social por meio das Conferncias Nacionais de Sade, da Plenria de Conselhos de Sade, da Rede Nacional de Conselhos de Sade, da capacitao continuada de Conselheiros de Sade, da articulao entre os nveis de gesto do SUS e a sociedade. , ainda, responsvel por coordenar a Ouvidoria-Geral do SUS, por meio de estruturas descentralizadas, realizao de fruns de usurios do SUS e cooperao com entidades de defesa de direitos do cidado. A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) responsvel pelas aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental, antes desenvolvidas pelo extinto Centro Nacional de Epidemologia, da Fundao Nacional de Sade (Funasa). Entre estas aes esto includos os programas nacionais de combate dengue, malria e outras doenas transmitidas por vetores, o Programa Nacional de Imunizao, a preveno e controle de doenas imunoprevenveis, como o sarampo, o controle de zoonoses e a vigilncia de doenas emergentes. A SVS tambm agrega importantes programas nacionais de combate a doenas que estavam em outras reas do MS, como tuberculose, hansenase, hepatites virais, DST e Aids. Agora, todas as aes de preveno e controle de doenas esto reunidas na mesma estrutura, possibilitando uma abordagem mais integrada e mais eficaz. Tambm passa a ser responsabilidade da SVS coordenar as aes do Sistema nico de Sade na rea de Vigilncia Ambiental e de Vigilncia de Agravos de Doenas no Transmissveis e seus fatores de risco. Com base nos dados epidemolgicos, a Secretaria realiza, ainda, anlises da situao de sade e o monitoramento de indicadores sanitrios do Pas, possibilitando o aperfeioamento do processo de escolha

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de prioridades e de definio de polticas, bem como a avaliao do impacto dos programas de sade. O Sistema Nacional de Auditoria, operando nos trs nveis de gesto do SUS, responsvel pela superviso, avaliao e controle da ao setorial finalstica, com atribuies relacionadas s esferas de governo a que se vinculam. A superviso e controle dos gastos em sade, no nvel federal, atribuio da Secretaria de Controle Interno do MS (CISET), vinculada Secretaria Federal de Controle do Ministrio da Fazenda, e do Tribunal de Contas da Unio, rgo vinculado ao Poder Legislativo, responsvel pelo controle externo. Na esfera estadual, os Tribunais de Contas do Estado exercem esse papel e, nos municpios, atuam os Conselhos de Contas Municipais. O Ministrio do Planejamento e Oramento - MPO realiza o acompanhamento e avaliao de desempenho dos programas includos entre as prioridades do plano Plurianual de Governo - PPA. O Ministrio Pblico, que tem entre suas funes a de zelar pelo " efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados", acompanha, fiscaliza e apura denncias relativas compatibilidade das aes e servios desenvolvidos com os dispositivos constitucionais e legais, bem como a legalidade dos gastos realizados pelo sistema de sade, uma vez que as aes e servios de sade so caracterizada, na CF 1988, como rea "de relevncia pblica". Os Conselhos e Conferncias de Sade atuam, em cada uma das esferas de governo, como instncias de controle social, cabendo aos primeiros o acompanhamento sistemtico das aes e gastos realizados. A Lei No 9.656, de 3 de junho de 1998 , que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade, o principal instrumento de regulao da atuao das pessoas jurdicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistncia sade, atribuio exclusiva da Unio. Essa legislao alcana dois grandes segmentos: I - operadoras de planos privados de assistncia sade: toda e qualquer pessoa jurdica de direito privado, independente da forma jurdica de sua constituio, que oferea tais planos mediante contraprestaes pecunirias, com atendimento em servios prprios ou de terceiros; e II - operadoras de seguros privados de assistncia sade: as pessoas jurdicas constitudas e reguladas em conformidade com a legislao especfica para a atividade de comercializao de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistncia sade, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo servio e reembolso de despesas, exclusivamente. A superviso e regulao do subsistema privado de planos e seguros de sade responsabilidade da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, criada pela Lei N 9.961 de 28 de Janeiro de 2000. O Ministrio da Sade o coordenador nacional dos sistemas de informaes em sade, que inclui os Sistemas de Informaes sobre Mortalidade (SIM), sobre Nascidos Vivos (SINASC), sobre Agravos de Notificao (SINAN), de Informaes Hospitalares (SIH) e Ambulatoriais (SIA/SUS), o de Apoio ao Programa Nacional de Imunizao (PNI), o sistema de informaes sobre Ateno Bsica - SIAB e o sistema de informaes sobre oramentos pblicos em sade - SIOPS. O Ministrio da Sade coordena a Rede Nacional de Informaes em Sade - RNIS, rede integrada, na INTERNET, para prover acesso e intercmbio de informaes em Sade para gesto, planejamento e pesquisa para gestores, agentes e usurios do SUS e promover a Capacitao do Profissional de Informaes e Informtica em Sade. Em ao conjunta com a Representao da OPAS/OMS no Brasil, o Ministrio da Sade, vem desenvolvendo estratgia de articulao interinstitucional com a criao de uma Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA, que tem como propsito a disponibilizao adequada, oportuna e abrangente de dados bsicos, indicadores e anlises de situao sobre as condies de sade e suas tendncias no pas, com vistas ao aperfeioamento da capacidade de formulao, coordenao, gesto e operacionalizao de polticas e aes pblicas dirigidas qualidade de sade e de vida da populao. Integram a RIPSA entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo e anlise de dados (produtores de informaes estrito senso, gestores do sistema de sade e

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unidades de cincia e tecnologia). Informaes demogrficas so de responsabilidade do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, IBGE, vinculado ao Ministrio do Planejamento e Oramento -MPO. Os sistemas de informaes sobre execuo oramentria, em mbito federal, so vinculados ao MPO e ao Ministrio da Fazenda. O MPO mantm tambm um sistema de informaes sobre servidores pblicos federais. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade vem estabelecendo, aps consulta pblica, protocolos clnicos e diretrizes teraputicas para diversas patologias que exigem a prescrio de medicamentos excepcionais, contendo critrios para seu diagnstico e tratamento e para uma prescrio de medicamentos segura, racional e eficaz. Existem, nas instituies pblicas, protocolos de tratamento padronizado para algumas patologias, no nvel bsico de ateno. Os programas de Hipertenso Arterial, Diabetes, AIDS e Tuberculose tm rotinas de tratamento bem estabelecidas. No nvel hospitalar, algumas unidades hospitalares, especialmente as universitrias, vem implementando protocolos, mas estes no esto disseminados pelas unidades do SUS. 3.2 - Financiamento e Gasto As aes e servios de sade do SUS so financiadas com as receitas prprias de cada esfera de governo e com recursos provenientes de transferncias intergovernamentais (federais e estaduais), depositados em uma conta especial em cada esfera de governo: o Fundo Nacional de Sade, o Fundo Estadual de Sade e o Fundo Municipal de Sade. Os Fundos de Sade, criados por lei com o objetivo de concentrar o conjunto dos recursos governamentais alocados ao setor para a gesto financeira do sistema, so geridos pelos rgos do Poder Executivo (MS, SES. SMS), sob a fiscalizao dos Conselhos de Sade, que tem tambm a responsabilidade de deliberar sobre a melhor destinao destes recursos para a execuo da poltica de sade. Os recursos financeiros provenientes de impostos e contribuies sociais, arrecadados pelo nvel federal, que j foram majoritrios no financiamento do SUS, representam atualmente cerca de 50%. Os recursos federais so alocados aos estados, na forma de Tetos Financeiros, cujo montante definido, em parte, mediante parcelas proporcionais populao e parte atravs de negociao na Comisso Intergestores Tripartite. Em cada estado, o teto estabelecido , por sua vez, distribudo entre os municpios, em um processo pactuado na Comisso Intergestores Bipartite. Na dcada dos noventa a oscilao no volume de recursos e a irregularidade dos fluxos financeiros constituram o principal problema de financiamento do sistema, com repercusses sobre o ritmo de implementao da descentralizao. A aprovao da Emenda Constitucional n 29, em 2000, que vinculou recursos das trs esferas de governo para o financiamento das aes e servios pblicos de sade, foi instrumento importante para a regularizao de fluxos financeiros para o sistema. A EC29/00 determinou que Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, destinassem parte definida de suas receitas s aes e servios de sade. A Unio teve que aplicar, em 2000, no mnimo, 5% a mais que o montante empenhado no ano de 1999. A partir de 2001, at o ano de 2004, a Unio deveria destinar sade, sucessivamente, o valor apurado no ano anterior corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto PIB. Estados, Distrito Federal e Municpios ficaram obrigados a aplicar no menos do que 7% de suas receitas em sade em 2000. Este percentual deveria evoluir, at 2004, para 12% nos Estados e 15% nos Municpios. Esta evoluo deveria se dar razo mnima de 1/5 por ano. A EC29 previa que at 2004 deveria ser aprovada Lei Complementar regulamentando as condies de vinculao a partir de 2005, mas a mesma no foi submetida votao pelo Plenrio do Congresso Nacional at maro de 2005, mantendo-se a regra prevista at o ano anterior. No mbito federal, a produo de informaes sobre o financiamento e o gasto em sade realizada pelo Ministrio do Planejamento e pelo Ministrio da Fazenda, que mantm sistemas de informaes extremamente confiveis sobre oramento ( SIDOR) e sobre a execuo oramentria (SIAFI), respectivamente. O Ministrio da Sade implementa o SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade, de

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carter declaratrio, que registra regularmente os gastos pblicos com sade das esferas de governo subnacionais. Em 1998, o gasto nacional com sade, considerado o dispndio pblico e privado, foi estimado em R$ 72 bilhes, equivalente a 7,88% do PIB. O gasto pblico respondeu por 41,2% desse total, correspondente a 3,25% do PIB. O gasto pblico com sade, consideradas as trs esferas de governo, foi, em 2002, de US$ 15.893 milhes, correspondente a 3,32% do PIB 30. A esfera federal foi responsvel por 53% do aporte de recursos, os estados por 22% e os municpios por 25%. Entre 2000 e 2002, como conseqncia da aplicao da EC29, o MS estima que houve um acrscimo de US$ 2.423 milhes para o financiamento de aes e servios pblicos de sade, assim distribudos: US$ 394 milhes pela Unio, US$ 943 milhes pelos Estados e US$ 1.086 milhes pelos municpios. A esfera estadual permanece muito aqum do aporte esperado: menos de metade das unidades federadas desse nvel de governo estavam aportando os percentuais de receita previstos na EC29. Em valores per capita, o gasto pblico com sade passou de US$ 79,3 para US$ 91 no perodo 31. O montante do gasto do Ministrio da Sade apresentou comportamento irregular ao longo da dcada dos 90, registrando-se importante queda em 1996, recuperao em 1997 e nova queda em 1998. Em 1995 o gasto federal correspondia a 1,90% do PIB; em 1998, caiu para 1,67% do PIB. Apesar da vinculao de recursos a partir de 2000, o Ministrio da Sade no ficou imune aos problemas decorrentes da compresso do gasto pblico associada necessidade de assegurar crescente supervit primrio. Em 2002, o gasto total com aes e servios de sade, excludos os montantes destinados ao pagamento de inativos e dvida, foi de R$ 31 bilhes de reais ( 1,92% do PIB), e em 2003 de R$ 28 bilhes (1,82% do PIB), correspondendo ao menor montante aplicado desde 1997 (em valores reais de 2003)32. Tabela 8
Ministrio da Sade Gasto em Aes e Servios Pblicos de Sade, Per Capita e Proporo do PIB, 1993-2003
R$ milhes(1) Constantes Dez/2003 25.383,16 25.735,17 30.226,02 27.543,87 31.879,66 30.345,27 32.389,32 32.219,45 32.055,97 30.982,71 28.099,66 ndices (1995=100) 69,0 70,0 100,0 91,1 105,5 100,4 107,2 106,6 106,1 102,5 93,0 Per capita R$ de Dez/2003 164,3 164,2 190,1 170,8 195,0 183,1 192,9 189,4 186,0 177,4 158,9

Ano

% PIB

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

2,11 2,15 1,90 1,59 1,78 1,67 1,88 1,87 1,90 1,92 1,82

Fonte: Siafi/Sidor. Elaborao: IPEA/DISOC. Piola, Ribeiro & Servo, 2005.

As operaes de crdito externas financiaram cerca de 1% do gasto federal em 2003, destinados principalmente aos programas de AIDS, ao VIGISUS e ao REFORSUS, estes dois ltimos voltados a projetos de apoio reorganizao do sistema.

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Estimativa do SIOPS/MS SIOPS/MS IPEA/ DISOC

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3.3 - Modalidades de Pr-pagamento ( Planos e Seguros de Sade) O SUS um sistema pblico de acesso universal, razo pela qual no existe seguro pblico de sade no pas. O sistema supletivo de planos e seguros cobria, em 1998, 24,5% da populao 33, sendo que 75% da populao coberta tinha rendimento mensal familiar superior a 5 salrios mnimos e 95% populao urbana, com forte concentrao nas regies Sudeste e Sul do pas. Do total de segurados do sistema supletivo, 75% tinha a cobertura por planos e seguros privados ( 28,5 milhes de pessoas) e 25% por sistemas destinados ao atendimento de servidores pblicos. Em 95% dos casos, os planos oferecem coberturas para consultas, exames complementares e internaes. O financiamento do seguro privado era assegurado principalmente atravs dos empregadores: apenas 30% dos segurados se vinculava diretamente s empresas de planos e seguros34. Em 2004, dados da ANS apontam a existncia de 33,7 milhes de beneficirios de planos ou seguros privados, cerca de 19% da populao. H forte concentrao na regio Sudeste, onde 28% da populao apresenta cobertura privada. Na regio Norte o percentual inferior a 5%. O faturamento do setor de ateno mdica supletiva correspondia, em 2002, a R$23,1 bilhes35. O sistema fiscal brasileiro atribui ao setor subsdios indiretos, permitindo a deduo, no Imposto de Renda de Pessoas Fsicas, dos valores desembolsados para pagamento de despesas com sade, incluindo planos e seguros de sade. Entidades de carter filantrpico tambm so beneficirias de renncia fiscal. 3.4 - Proviso de Servios 3.4.1 - Servios de sade populao A maior parte das unidades municipais integrantes da rede pblica de servios de sade desenvolve alguma ao relacionada promoo da sade e preveno de doenas, includas no conjunto das aes de ateno bsica. O Ministrio da Sade incentiva essas aes atravs de campanhas nacionais, formulao de diretrizes e algumas linhas programticas que estimulam a intersetorialidade. O Programa de Sade da Famlia, que confere nfase s aes de promoo e preveno, est implementado em cerca de 83% do total de municpios do pas 36 e o elenco de aes varia segundo especificidades do perfil epidemiolgico local. A preveno e o controle da hansenase, tuberculose, doenas imunoprevenveis, clera, zoonoses e acidentes com animais peonhentos, so responsabilidade de estados e municpios, sob normas e diretrizes do governo federal. O monitoramento da hipertenso, diabetes e causas externas e o registro de cncer tambm vem sendo crescentemente incorporados ao conjunto de aes desenvolvidas pela rede bsica de servios de sade, alm de ser objeto de campanhas nacionais de preveno e educao atravs da mdia e de aes para deteco precoce e identificao de riscos. A preveno, o controle e o tratamento das doenas sexualmente transmissveis- DST e da AIDS so desenvolvidos pela rede de servios de sade segundo normas e protocolos emanados do Programa Nacional de DST/AIDS, de responsabilidade do governo federal, que tambm disponibiliza insumos ( camisinhas, medicamentos). Diversas iniciativas vem sendo implementadas pelo MS para ampliar o acesso e melhorar a qualidade da ateno sade. Dentre elas, merece destaque o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal que tem como meta reduzir em 15% os atuais ndices de mortalidade materna e neonatal, at o fim de 2006, e em 75% at 2015, envolvendo as secretarias municipais e estaduais de sade e organizaes da sociedade civil. Em maro de 2005 foi constituda a Comisso Nacional de Monitoramento e Avaliao da implementao do Pacto Nacional pela Reduo da
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IBGE, PNAD 1998 IBGE, PNAD 1998 DIOPS/ANS DAB/SAS - posio em fevereiro de 2005

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Mortalidade Materna e Neonatal. Dentre as medidas adotadas est a incluso de urgncias obsttricas e peditricas no Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Em maro de 2005 foi lanada a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos, que prev aes voltadas ao planejamento familiar para o perodo de 2005 a 2007, visando garantir os direitos de homens e mulheres, adultos e adolescentes em relao sade sexual e reprodutiva. Prev aes educativas, aumento da oferta de mtodos contraceptivos, ampliao do acesso a cirurgias de esterilizao (laqueadura e vasectomia), oferta de tratamentos de reproduo assistida na rede do SUS e a melhoria do atendimento s vtimas de violncia sexual. O Programa de Qualificao de Ateno Sade do Sistema nico de Sade (QualiSUS) foi criado em 2004 com o objetivo de oferecer atendimento humanizado aos usurios do SUS e j se encontrava implantado, em maro de 2005, em nove capitais de estados. Ainda em 2005, o Qualisus se expandir para as principais emergncias dos hospitais de todas as capitais e de suas regies metropolitanas, o que demandar investimentos da ordem de R$ 640 milhes at 2006 nas obras e compra de equipamentos e em assessoria para mudanas nos hospitais. O Programa Brasil Sorridente um uma poltica estruturada com o objetivo de ampliar e garantir a assistncia odontolgica populao, que engloba diversas aes do MS e busca melhorar as condies de sade bucal da populao brasileira. Sero investidos aproximadamente R$ 1,3 bilho at o final de 2006. O Programa opera atravs de 21.391 Equipes de Sade Bucal, j existentes, em fevereiro de 2005, em 3171 municpios, que oferecem cobertura a cerca de 39% da populao. Alm do atendimento bsico, pelo Brasil Sorridente a populao passar a ter acesso tambm a tratamentos especializados, como canal, doenas da gengiva, cirurgias odontolgicas, cncer bucal em estgio mais avanado, endodontia e ortodontia, atravs da construo de Centros de Referncia. At o final de 2006, est prevista a construo de 354 centros de referncia, em todo o Pas. Segundo o MS, at 2003 apenas 3.3% dos tratamentos odontolgicos especializados eram feitos pelo Sistema nico de Sade. O MS desenvolve, tambm, aes para ampliar a cobertura e melhorar a qualidade da ateno populao negra, tendo sido criado um Comit Nacional com a atribuio de discutir e acompanhar a sade da populao negra, e definir diretrizes, em parceria com outros ministrios e secretarias, com o objetivo de adequar a ateno ofertada s necessidades e de reduzir a mortalidade precoce nessa populao. 3. 4.2 - Servios de ateno individual Os sistemas de informao referentes ateno individual (SIA/SUS e SIH/SUS) embora ainda estejam muito marcados pelo objetivo de controle de pagamentos, registrando a produo de servios, comeam a ser utilizados pelo Ministrio e Secretarias da Sade para a avaliao de servios e para sua reprogramao, pelos gestores, embora ainda seja incipiente essa prtica nas unidades prestadoras de servios. A vinculao da populao usuria a equipes/estabelecimentos comea a ser instituda, embora seja preponderante apenas no Programa de Sade da Famlia. A implementao de sistemas de referncia e de centrais de internao ou de marcao de consultas se encontra em curso. Em grande parte dos municpios, a populao continua a escolher livremente, entre as unidades integrantes da rede pblica, do SUS, os servios que utiliza. A maior parte dos estados iniciou processos de regionalizao da rede de assistncia com vistas, dentre outros objetivos, a melhorar o acesso a aes e servios de mdia e alta complexidade. 3.4.2.1 - Ateno Bsica No existem dados consolidados sobre a cobertura de agentes pblicos e privados no nvel primrio de ateno. No sistema pblico, 63% dos procedimentos ambulatoriais produzidos so relacionados Ateno Bsica. Na regio Norte, esse percentual de 72%37. A ateno ambulatorial e domiciliar vem sendo incentivada e expandida, atravs
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Datasus/MS

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do Programa de Sade da Famlia, do programa de Sade Mental com solues como Hospitais-dia para psiquiatria e pacientes crnicos, atendimento domiciliar ps-cirrgico, cirurgias laparoscpicas e oftalmolgicas ambulatoriais, dilise peritonial ambulatorial contnua, etc. O Programa de Sade da Famlia, presente, em fevereiro de 2005, em 4590 municpios brasileiros, com 21.391 equipes atuando e atendendo a cerca de 69 milhes de pessoas (39% da populao), vem sendo implementado prioritariamente em reas no cobertas pela rede preexistente e sua cobertura varia muito entre as unidades federadas. Visitas domiciliares tambm so utilizadas pelo sistema de vigilncia epidemiolgica, em aes de identificao e bloqueio de doenas transmissveis. 3.4.2.2 - Ateno de Mdia e Alta Complexidade O sistema pblico de ateno hospitalar - SUS - foi responsvel, em 2002, por cerca de 70% das internaes realizadas no pas 38. Na regio Nordeste as internaes pelo sistema pblico correspondem a 82% As principais causas de internao no Brasil so as obsttricas, responsveis, em 2004, por 23% do total de internaes (principalmente partos normais e cesreos), seguidas pelas doenas do aparelho respiratrio (14,9 % do total de internaes), doenas do aparelho circulatrio ( 10,5%) doenas do aparelho digestivo (8,4%%), doenas infecciosas e parasitrias ( 8,4 %) e doenas do aparelho geniturinrio (6,7%). A maior parte das unidades hospitalares integrantes da rede SUS possui algum tipo de sistema computadorizado para sua gerncia clnica e administrativa, utilizando-os de maneiras distintas segundo suas especialidades e nvel de complexidade. O Ministrio da Sade est implementando o Carto SUS, como instrumento de identificao da clientela do SUS, explicitando sua vinculao a um gestor e a um conjunto definido de servios, tendo como objetivo oferecer suporte ao processo de reorganizao do sistema de sade, racionalizar a utilizao dos equipamentos e facilitar o acesso da populao aos diversos nveis de ateno. Ainda persistem problemas de filas de espera, especialmente em relao a cirurgias eletivas, consultas com especialistas e exames e tratamentos de maior complexidade/custo. 3.5 - Qualidade tcnica e Qualidade percebida Diversas medidas tem sido implementadas para melhorar o monitoramento da qualidade da ateno. obrigatrio por lei, como condio para concesso do alvar de funcionamento, que todas as unidades hospitalares tenham comisses de infeco hospitalar, mas no possvel saber quantas esto em funcionamento . Comits de Investigao de Morte Materna atuam praticamente em todos os estados e em grande nmero de municpios. Necrpsias so obrigatrias somente nos casos em que a morte ocorre sem assistncia mdica, e so realizadas em cerca 25% do total de bitos. Esto credenciados pelo UNICEF como Hospitais Amigos da Criana, 310 estabelecimentos, para promover, proteger e apoiar o aleitamento materno. O objetivo mobilizar os funcionrios dos estabelecimentos de sade para que mudem condutas e rotinas responsveis pelos elevados ndices de desmame precoce. Aes como o estmulo ao aleitamento materno, a instituio do alojamento conjunto em maternidades e o direito a acompanhante durante internaes de menores tambm vem sendo estimuladas e ampliadas. Desde 1996, o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade - PBQP estabeleceu a Avaliao e Certificao de Servios de Sade como projeto estratgico do Ministrio da Sade. Em 1997, o MS iniciou o projeto Acreditao Hospitalar. Foram elaboradas propostas para o Sistema Nacional de Acreditao, as normas bsicas do processo de acreditao (credenciamento de instituies acreditadoras, qualificao e capacitao de avaliadores e cdigo de tica) e o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar. O Sistema Brasileiro de Acreditao, liderado pela Organizao Nacional de
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IBGE -

AMS 2002

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Acreditao - ONA, fundada em 03/05/1999, busca promover o desenvolvimento e a implementao de um processo permanente de avaliao e de certificao da qualidade dos servios de sade, com adeso em carter voluntrio. Esto acreditados, em 2005, 45 hospitais, 2 Hemocentros e 3 Laboratrios Clnicos. O Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade, desenvolvido sob coordenao da SAS/MS, um instrumento de apoio gesto do SUS no tocante Qualidade da Assistncia oferecida aos usurios do Sistema nico de Sade. Visa avaliar a eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade. Sua metodologia considera quatro dimenses avaliativas: 1. Roteiro de padres de conformidade; 2. Indicadores; 3. Pesquisa de satisfao dos usurios; 4. Pesquisa das condies e relaes de trabalho. A SAS tambm implementa programa de avaliao da ateno bsica. Tambm est sendo implementado processo de institucionalizao da Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade, coordenado pelo Departamento de Apoio Descentralizao - DAD, que tem como objetivo promover a avaliao integrada do sistema, permitindo aferir o cumprimento de seus princpios e o alcance de seus objetivos. O MS implementa, ainda, por meio da Ouvidoria Geral do SUS, projeto de avaliao da qualidade do atendimento prestado ao usurio do SUS, o CARTASUS, que opera por meio do envio de questionrios aos usurios dos servios de internao hospitalar, a partir de cujas respostas calculado um ndice de Satisfao. Iniciativa importante voltada para a melhoria da qualidade da ateno ofertada pelo sistema pblico de sade foi a definio, em 2003, da Poltica Nacional de Humanizao - PNH (HUMANIZASUS), visando assegurar a integralidade, a universalidade, o aumento da eqidade e a incorporao de novas tecnologias e saberes. A implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), busca consolidar quatro marcas especficas: a reduo das filas e do tempo de espera, com ampliao do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critrios de risco; a identificao clara, para o usurio, de todos os profissionais que cuidam de sua sade e dos servios de sade que se responsabilizaro por sua referncia territorial; a garantia ao usurio de informaes, do acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e dos direitos do cdigo dos usurios do SUS; e a garantia de gesto participativa aos trabalhadores e usurios assim como educao permanente aos Trabalhadores. 4 . ACOMPANHAMENTO E AVALIAO DA REFORMA SETORIAL 4.1 - Acompanhamento do Processo. 4.1.1 - Acompanhamento da Dinmica O Movimento da Reforma Sanitria, articulado ao final da dcada dos setenta, envolveu uma multiplicidade de atores, nos quais se incluam professores universitrios, tcnicos, profissionais e movimentos sociais. O Movimento da Reforma Sanitria e a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, criada a partir de proposta da 8 Conferncia Nacional de Sade, produziram, a partir de amplas negociaes com todos os segmentos do setor, propostas para textos legais que vieram a ser incorporados pela Constituio Federal de 1988 e pela Legislao regulamentadora do SUS em 1990. O objetivo central do Movimento pela Reforma Sanitria era a superao das iniquidades existentes no pas; o reconhecimento do direito universal sade; a garantia de sistema pblico, tornando a proviso de aes e servios de sade responsabilidade do Estado. A agenda inclua a expanso da cobertura, a garantia de acesso universal e a integralidade da ateno, a descentralizao, a melhoria da qualidade e a garantia de participao e controle social. Muitas das aes desenvolvidas no perodo so voltadas para o reordenamento institucional, com a redefinio de papis das esferas de governo, para ampliar a flexibilidade de gesto das unidades prestadoras. A criao de agncias reguladoras e

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estratgias de terceirizao tem sido incorporadas segundo critrios de estados e municpios, em consonncia com o projeto de Reforma do Estado, respeitando em alguns casos as especificidades setoriais. As diretrizes bsicas da Reforma do setor sade foram definidas pelo Legislativo, na Constituio Federal de 1988 e na lei orgnicas da sade 39, fortemente embasadas nas propostas do Movimento da Reforma Sanitria. O MS, como gestor nacional do sistema, tem papel de liderana nas negociaes referentes implementao do SUS e na normatizao do processo de descentralizao. As Comisses Intergestores em mbito nacional e estadual so instncias de negociao. O Conselho Nacional de Sade tem papel de estabelecer diretrizes, aprovar os planos e controlar a execuo. A implementao da Reforma um processo de negociao permanente. Planos anuais de ao setorial so negociados entre gestores das trs esferas de governo, envolvendo aspectos referentes a financiamento, cobertura, descentralizao, atribuio de funes. As metas globais so definidas no Plano Plurianual de Governo - PPA. Recursos financeiros do setor tem sido gradualmente reorientados para objetivos da Reforma. A realizao de estudos, assessorias especficas e a formao de recursos humanos se valem de parcerias com universidades e centros de estudos e unidades formadoras de RH. A implantao do sistema de sade brasileiro inclui, como requisito, o funcionamento regular de Conselhos de Sade e a realizao, a cada quatro anos, de Conferncias de Sade nos trs nveis de governo, como instncias para o exerccio da participao e do controle social. Em 99% dos municpios e em todos os estados j esto criados os conselhos de sade, dos quais participam usurios ( 50% dos integrantes dos conselhos e conferncias), trabalhadores em sade, prestadores e gestores pblicos. Tem sido desenvolvidos, em todos os nveis de gesto do SUS, programas de educao em sade e campanhas atravs da mdia para divulgar a ao dos conselhos. Os Programas de capacitao para profissionais de sade incluem contedos referentes ao SUS. Foi implementado um amplo Programa de Apoio ao Controle Social, envolvendo a capacitao de conselheiros de sade municipais e estaduais em todo o pas e a oferta de cursos de especializao para procuradores do Ministrio Pblico. Est sendo estimulada a criao de Mesas de Negociao entre gestores e profissionais de Sade em todas as esferas de governo. 4.2 - Acompanhamento dos Contedos 4.2.1 -mbito jurdico A Constituio Federal, promulgada em 1988, e seus desdobramentos nas Constituies estaduais de 1989, Leis Orgnicas Municipais de 1990 e Legislao Federal complementar (Leis 8080 e 8142/90) incorporaram os contedos essenciais do projeto de reforma do sistema, conferindo-lhe plena institucionalidade jurdico-legal. A Emenda Constitucional 29/2000 estabelece obrigatoriedade de aporte de recursos financeiros pelas trs esferas de governo, definindo percentuais das receitas de estados e municpios que devem ser destinados para o SUS. Mudanas legais vem sendo efetivadas sempre que necessrio, como foi o caso da autorizao para transferncias federais fundo a fundo e das Normas Operacionais que definem as regras de descentralizao. Encontramse em apreciao pelo Congresso Nacional, em 2005, dois dispositivos legais de extrema importncia para o sistema pblico de sade. O primeiro o Projeto de Lei Complementar 001/2003 que redefine as condies de vinculao de recursos para aes e servios pblicos de sade e regulamenta as condies para aplicao dos mesmos. O segundo se relaciona responsabilidade sanitria dos agentes pblicos, estabelecendo situaes que configuram crime de responsabilidade sanitria e respectivas punies. 4.2.2 - Direito ateno sade e seguro A Constituio de 1988 reconhece o direito ateno integral sade como direito social universal, direito de cidadania. A legislao infraconstitucional - em
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Leis 8080/90 e 8142/90

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particular as Leis 8080/90 e 8142/90 - regulamenta as formas de assegurar esse direito e a RS est orientada para o fortalecimento da capacidade de proviso de aes e servios pelo sistema pblico - SUS. Os esforos envolvem a expanso da rede municipal, a prioridade para reas no cobertas na implementao do Programa Sade da Famlia e o desenvolvimento de programas especficos voltados mulher, criana e ao idoso. A implantao do Piso de Ateno Bsica - PAB, em 1998, visa universalizar esse nvel de ateno, mas o acesso a todos os nveis direito assegurado, e seu exerccio est dependendo apenas da capacidade instalada da rede existente. O plano de regionalizao da assistncia visa assegurar a utilizao racional dos recursos existentes e o acesso da populao a todos os nveis de ateno, atravs de mecanismos de referncia. A utilizao de servios privados livre e mais freqente nos estratos populacionais de maior renda: cerca de 82% dos que tem planos privados pertencem aos quatro ltimos decs de renda e apenas 2,2% da populao que utiliza o SUS pertence ao ltimo decil40. 4.3 - Funes reitoras A legislao do SUS definiu as atribuies das esferas de governo e determinou a unificao institucional, atribuindo ao MS a gesto nacional do sistema. Em 1993 o INAMPS foi extinto e suas atribuies absorvidas pelo SUS. As Normas Operacionais Bsicas, emitidas pelo MS aps processo de negociao com as instncias subnacionais, regulamentam o processo de implementao das mudanas e da transferncia de responsabilidades s esferas subnacionais. Subsistem problemas importantes relacionados capacidade de gesto de alguns municpios, adequao da quantidade, distribuio e perfil profissional dos recursos humanos, insuficiente disponibilidade de recursos tecnolgicos para atendimento e para gesto. A EC 29/00 definiu a responsabilidade de cada esfera de governo na destinao mnima de recursos s aes e servios pblicos de sade. Os gestores so obrigados a apresentar relatrios de gesto, submeter planos de sade aos Conselhos de Sade e a prestar contas aos Tribunais de Contas, vinculados ao Poder Legislativo. A alimentao regular dos sistemas de informao requisito para o recebimento das transferncias federais. Foram criadas Agncias reguladoras na rea de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e para acompanhamento e controle do sistema supletivo de planos e seguros de sade (ANS). 4.3.1 Separao de funes A legislao que regula o sistema pblico de sade no estabelece uma separao rigorosa entre as funes de financiamento, compra e proviso de servios. As trs esferas de governo participam do financiamento. A gesto do sistema pblico descentralizada. direo nacional cabem funes de carter predominantemente regulatrio e de cooperao tcnica e financeira s esferas subnacionais, sendo encarregada de formular, normatizar e avaliar a poltica nacional de sade, garantindo a unicidade do sistema em torno das suas diretrizes principais, de regulamentar a ao do setor privado e as relaes pblico - privado, de estabelecer normas e padres para o controle da qualidade de produtos e servios, avaliar tecnologias e promover sua incorporao; direo estadual, esto reservadas funes de coordenao sistmica, de coordenao de processos de regionalizao e de cooperao tcnica e financeira aos municpios, especialmente no processo de regulao e organizao de sistemas de referncia relacionados a aes e servios especializados e de maior complexidade, que extrapolam as fronteiras municipais; e, direo municipal, as funes de planejamento e proviso de servios, a operao da rede existente em seu territrio, segundo as responsabilidades que assumem na gesto do sistema local (gesto da ateno bsica ou gesto de todas as aes do sistema local), no mbito da estratgia de descentralizao das aes e servios em implementao, alm da participao no financiamento. Parte expressiva dos servios do sistema pblico prestada atravs de provedores privados, em especial os de maior complexidade tecnolgica. As SES e SMS e o prprio MS, vm
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IBGE, PNAD 1998

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aperfeioando continuamente, nesses ltimos anos, suas estruturas administrativas para o exerccio das novas funes, especialmente as de regulao e controle. 4.3.2 - Modo de Descentralizao: O processo de descentralizao ps Constituio de 1988 tem sido regulado por normas ministeriais (Normas Operacionais Bsicas do SUS - NOBs), elaboradas a partir da negociao e do pacto entre os gestores pblicos do sistema das trs esferas de governo, ocorrida nas comisses intergestores (Comisso Intergestores Tripartite-CIT, a nvel nacional, e Comisso Intergestores Bipartite-CIB, a nvel estadual) e de debate, para aprovao final, no Conselho Nacional de Sade. Desde que foram institudas, no incio dos anos 90, como locus privilegiado para a negociao de todos os aspectos relativos descentralizao das aes e servios de sade, as Comisses Intergestores acompanham e participam ativamente do processo de formulao das estratgias setoriais para a implementao e consolidao do SUS. Na direo nacional do SUS, a CIT integrada por 5 representantes do Ministrio da Sade, 5 representantes do conjunto dos Secretrios Estaduais de Sade, indicados por sua entidade de representao nacional - o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), e de 5 representantes dos Secretrios Municipais de Sade, indicados pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). A representao de estados e municpios regional, isto , um representante de cada uma das cinco regies geogrficas do pas. Na direo estadual do sistema, a CIB compe-se de representantes da Secretaria Estadual de Sade e dos Secretrios Municipais de Sade do estado. A estratgia de descentralizao consiste basicamente no estabelecimento de diferentes condies de gesto do sistema local, s quais os gestores das esferas subnacionais podem se habilitar junto direo nacional do SUS, tendo que para isso cumprir requisitos tcnico-operacionais e financeiros, conforme a condio de gesto a que se habilitam. Ao habilitarem-se, os estados e municpios assumem responsabilidades, definidas em funo de suas capacidades, na garantia da oferta de aes e servios (mais ou menos complexos, para sua populao e para populao referenciada); adquirem prerrogativas na conduo do sistema local (gesto de parte ou de toda a rede existente em seu territrio); obtm autonomia na gesto dos recursos financeiros oriundos das transferncias federais (autonomia plena ou restrita na aplicao de recursos em geral, e na contratao e no pagamento dos prestadores), alm de receberem incentivos financeiros para a reorganizao de sua atuao. Em dezembro de 2000, 523 municpios j detinham o comando pleno sobre seus sistemas de sade. Em fevereiro de 2005, eram 654, 12% dos municpios brasileiros. Cerca de 4.800 municpios exercem a gesto plena da ateno bsica sade de suas populaes. O mais recente instrumento de regulao da descentralizao estabeleceu a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001 41, que amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; define o processo de regionalizao da assistncia; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e procede atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. Por essa Norma se redefine tambm a responsabilidade das esferas de governo na gesto da assistncia, atribuindo responsabilidades ao estado na gesto da assistncia de mdia complexidade e ao nvel federal na gesto da ateno de alta complexidade. As aes de promoo, proteo e recuperao, a despeito dos diversos instrumentos existentes, ainda permanecem bastante desarticuladas no processo de planejamento setorial. H iniciativas de aproximao e articulao entre os diferentes campos de ao em sade, como o Programa de Sade da Famlia (PSF), a proposta de programao pactuada e integrada das aes e servios ( PPI), e o projeto de reestruturao da vigilncia em sade (VIGISUS). Ainda bastante incipiente a preocupao com a organizao de um modelo de ateno efetivamente baseado nas necessidades de sade da populao e em sua expresso singular nos diversos lugares
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Portaria n 95, de 26 de janeiro de 2001

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do pas, capaz de promover a experimentao criativa de alternativas locais, com a utilizao de instrumentos para a avaliao dos resultados e impacto das intervenes concretas. Desde 2004 vem sendo negociado na Comisso Intergestores Tripartite um Pacto de Gesto que contempla definio de responsabilidades sanitrias e compromissos dos gestores das trs esferas de governo, contemplando os seguintes eixos: a) Responsabilidade Sanitria de governo, de gesto e de respostas dos sistemas e servios de sade e Organizao da Ateno; b) Regionalizao solidria/cooperativa; c) Financiamento; d) Planejamento, Programao e Avaliao; e) Regulao e Normalizao do Sistema; f) Participao Social e Controle Pblico do Sistema; e g) Gesto do Trabalho em Sade. O Pacto dever ser formalizado por meio de um instrumento de contratualizao (Termo de Compromisso) assinado de forma tripartite, com prazos, vigncias, explicitao de responsabilidades e metas. 4.4 - Participao e controle social A participao social no SUS determinada expressamente pelo texto constitucional42. O grau de participao social na gesto de sistemas de sade vem aumentando substancialmente. Conferncias de Sade e Conselhos de Sade esto previstos na Lei 8142/90 como instncias do sistema, cujo funcionamento deve ser assegurado pelos gestores. Sua composio contempla representaes de usurios ( 50%) prestadores de servios, profissionais de sade e gestores. Em dezembro de 2000, os Conselhos Municipais de Sade j se encontravam atuantes em 5451 municpios, com um nmero aproximado de 88 mil conselheiros. A maior parte dos estados e Municpios realiza periodicamente Conferncias de Sade. As Conferncias de Sade tem como atribuio "avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade" e os Conselhos, de carter permanente e deliberativo, atuam na "formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica e sade, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros"43. As Conferncias Nacionais tem sido realizadas a cada quatro anos e nos estados e municpios a periodicidade pode ser menor, dependendo de suas legislaes prprias. 4.5 - Financiamento e gasto A ausncia de fontes estveis de financiamento na esfera federal produziu, na primeira metade da dcada dos 90, uma significativa degradao da qualidade dos servios, tanto de unidades pblicas como privadas contratadas, que s comeou a ser revertida a partir de 1995/96. Desde ento, recursos nacionais e de emprstimos internacionais vm sendo disponibilizados para investimentos em infra-estrutura, concluso de obras paralisadas, reequipamento, capacitao de recursos humanos estratgicos e estmulo modelos inovadores de administrao para unidades assistenciais pblicas e filantrpicas e para as prprias SES e SMS. A vinculao de recursos, determinada pela EC 29/2000 permitiu razovel regularizao dos fluxos financeiros para o setor, com importante impacto sobre a capacidade de planejar o mdio e longo prazos. No obstante, o cumprimento da determinao constitucional ainda depende da aprovao de Projeto de Lei Complementar 44, em tramitao no Congresso Nacional, que regulamenta o 3 do art. 198 da Constituio Federal e estabelece regras para a utilizao dos recursos vinculados. Atualmente, existem interpretaes diversas entre os tribunais de Contas dos Estados sobre a natureza dos dispndios que podem ser computados no clculo do cumprimento da EC 29. O Conselho Nacional de Sade, por meio da Resoluo 322/0345 aprovou diretrizes acerca da aplicao da Emenda Constitucional n 29/2000, definindo que determinados dispndios no devem ser computados, tais como os destinados ao pagamento de inativos, merenda escolar,
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CF 1988, art.198, III

Lei 8142/90 art. 1

PLP 01/2003 Resoluo CNS 322, de 08/05/03

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saneamento bsico tarifado e outras polticas pblicas que, embora tenham impacto sobre as condies de sade no pertencem ao campo especfico da sade. Aplicados esses critrios, cerca de 60% das unidades federadas de nvel estadual descumpriram a EC29 em 2003. Tambm a Unio precisa repor ao Fundo Nacional de sade cerca de R$ 1,0 bilho referentes a diferenas a menor alocadas entre 2001 e 2004. Com o objetivo de disponibilizar aos gestores do SUS informaes atualizadas para comparao dos preos de medicamentos, material mdico-hospitalar, insumos e servios utilizados no sistema de sade, o MS criou o Banco de Preos Praticados na rea Hospitalar - BPPH, que funciona como um instrumento regulador de mercado e como ferramenta para melhorar a gesto de compras dos insumos bsicos da rea da sade. Tambm com o objetivo de racionalizar o gasto em sade, foi institudo o Registro Nacional de Preos, instrumento que simplifica e desburocratiza os processos de compras de medicamentos utilizados nos programas de Ateno Farmacutica Bsica, de Medicamentos Excepcionais e Programa Nacional de Controle do Diabetes Mellitus. Tambm foi implementado o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade - SIOPS, com o objetivo de conhecer o gasto pblico e monitorar o cumprimento da EC29/00, que vincula recursos para o setor. 4.6 - Oferta de servios Na oferta de servios populao, persiste e se amplia o esforo de fortalecimento das aes ambulatoriais/domiciliares, com a expanso das estratgias: i) de mudana do modelo de ateno bsica, com a implantao de equipes de sade da famlia - PSF e dos agentes comunitrios de sade ACS e substituio do pagamento por produo de procedimentos bsicos por valor fixo per capita transferido diretamente aos Fundos Municipais de Sade; ii) de incorporao de novas tecnologias assistenciais substitutivas da internao hospitalar; iii) de experincias inovadoras de diversos estados e municpios na organizao da rede hierarquizada de servios; iv) de elaborao de planos de regionalizao para garantia de referncia a servios de mdia/alta complexidade; e, v) de melhoria dos controles sobre os procedimentos de faturamento dos prestadores de servios e combate intensivo s fraudes. 4.7 - Modelo de gesto Todas as SES e SMS que assumiram a gesto plena do sistema ou da ateno bsica dispem de i) um Fundo (Estadual ou Municipal) de Sade, para movimentao dos recursos recebidos do Fundo Nacional de Sade e eventualmente tambm dos arrecadados no prprio nvel estadual ou municipal, ii) um rgo administrativo para gesto setorial (secretaria, departamento) e iii) um Conselho de Sade, integrado paritariamente por usurios, profissionais de sade, prestadores de servios e governo, responsvel pela definio de prioridades e fiscalizao e controle das atividades do executivo. H um sistema nacional de auditoria, controle e avaliao. Em muitos municpios existem comits gestores nas unidades de sade, com carter deliberativo e fiscalizador. Esto ocorrendo importantes avanos na organizao das redes regionais, visando ampliar a resolutividade do sistema de assistncia sade, existindo alguma forma de regionalizao, com graus distintos de institucionalizao, em todos os estados da federao. O gestor federal promoveu, a partir da dcada dos 90, significativas reformulaes em sua estrutura organizacional que se refletem em mudanas na gesto do sistema: a incorporao do INAMPS e a fuso de diversos rgos de atuao no controle de doenas transmissveis (1990); a extino do INAMPS e incorporao de suas atribuies tcnico normativas SAS Secretaria de Assistncia Sade e administrativo - financeiras ao Fundo Nacional de Sade ( 1993); a reestruturao administrativa com a formalizao das Secretarias de Polticas de Sade e a de Gesto de Investimentos ( 1998) e, em, 2003, a reorganizao do MS, com a criao das Secretarias de Ateno Sade, de Gesto do Trabalho e Educao em Sade, de Vigilncia Sade e a de Cincia e Tecnologia; a criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ( 1999) e da Agncia

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Nacional de Sade Suplementar ( 2000). A Fundao Nacional de sade teve revistas as suas atribuies, com a descentralizao da maior parte das suas unidades de prestao de servios. A Fundao Osvaldo Cruz, que desenvolve aes na rea de cincia e tecnologia, foi fortalecida e se consolidou como importante centro de ensino, pesquisa e produo de medicamentos e imunobiolgicos. O MS implementa tambm o programa VIGISUS, que visa reestruturar o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, implementar o Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental e os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas. 4.8 - Recursos Humanos A quase totalidade das unidades assistenciais prprias do INAMPS e os recursos humanos que nelas atuavam, foram incorporados pelas SES e SMS, e a maior parte das unidades estaduais de ateno bsica e de mdia complexidade foi transferida para os municpios ao longo do processo de descentralizao Com a criao, em 2003, da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, o MS fortaleceu sua atuao na rea de recursos humanos. Foi iniciado, em 2003, o processo de constituio de 100 Plos de Educao Permanente em Sade, principal estratgia do Ministrio da Sade para a implementao da poltica de formao e desenvolvimento e para o fortalecimento do trabalho no SUS. A proposta em desenvolvimento, gerida pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, por meio do Departamento de Gesto da Educao na Sade, possibilita a articulao entre gestores do SUS e instituies formadoras para adequar os processos de formao e educao permanente s necessidades do sistema. Outra medida importante, que dever se refletir em melhor qualidade da ateno provida pelo SUS no futuro, foi a instituio do programa Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema nico de Sade (VER-SUS/Brasil), voltado para os estudantes de graduao dos cursos de sade, cujo objetivo oferecer aos estudantes uma experincia integrada nos diversos setores do SUS. Um projeto-piloto foi implementado em 2004 em 10 municpios, com 100 estudantes da rea da sade de diversas instituies de ensino superior. O aprendizado envolve informaes sobre o financiamento, estratgias de controle e auditoria, formulao de polticas tcnicas, ordenamento do trabalho e da rede assistencial, interpretao demogrfica e epidemiolgica, descentralizao da gesto, alm da compreenso das diferentes esferas de gesto e o exerccio do controle social sobre o setor sade. O Curso de Formao Pedaggica para a Especializao de Enfermeiros desenvolvido, em todo o Brasil, em parceria entre o Ministrio da Sade e a Fundao Oswaldo Cruz, por meio do Programa de Educao a Distncia da Escola Nacional de Sade Pblica. O Profae est investindo na formao pedaggica de enfermeiros para que estes sejam professores nas instituies que esto oferecendo os cursos de educao profissional em sade. Est sendo implementada tambm a ROREHS - Rede Observatrio de Recursos Humanos, Rede internacional de pesquisa, via Internet, que se destina produo, anlise e circulao de informaes e estudos sobre recursos humanos em sade, impulsionada pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), em parceria com a Organizao Internacional do Trabalho (OIT) e a Comisso Econmica para a Amrica Latina (CEPAL) . No Brasil, a Rede Observatrio de Recursos Humanos foi instituda pela Portaria N 26, da Secretaria de Polticas de Sade/MS, em setembro de 1999, e coordenada SGTES. A Rede contribui, tambm, para o desenvolvimento de processos de controle social sobre a dinmica e as tendncias dos sistemas de educao e trabalho no campo da sade. 4.9 - Qualidade e avaliao tecnolgica em sade A Secretaria de Ateno Sade SAS, do Ministrio da Sade, atravs de seu Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC, formulou e est implementando poltica de regulao para o SUS, envolvendo a articulao de todas as

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instncias do MS com atribuies de regulao sobre o sistema de sade e sobre a ateno sade. O DRAC tambm responsvel pela criao, desenvolvimento, implantao e implementao do Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade - PNASS, institudo em 2004, instrumento de apoio gesto do SUS no tocante Qualidade da Assistncia oferecida aos usurios do Sistema nico de Sade. O PNASS tem como escopo avaliar os servios de sade sobre quatro dimenses: 1. Roteiro de padres de conformidade; 2. Indicadores de produo; 3. Pesquisa de satisfao dos usurios; 4. Pesquisa das condies e relaes de trabalho. Tambm esto sendo desenvolvidas aes, no mbito do Departamento de Apoio Descentralizao - DAD, da Secretaria Executiva do MS, para implementar processo permanente de avaliao de desempenho do sistema de sade em todas as esferas de gesto. O MS financiou projetos, no mbito do REFORSUS, destinados a desenvolver metodologias e ampliar aes de avaliao tecnolgica, avaliao econmica e apurao de custos de procedimentos no SUS. Existem mecanismos de acreditao de servios de sade, operados sob coordenao da Organizao Nacional de Acreditao - ONA, com a adeso voluntria. 5 - AVALIAO DE RESULTADOS 5.1 -Equidade em cobertura A implementao do sistema universal de ateno sade tem resultado em sensvel melhoria nas condies de acesso em todo o pas. A cobertura por aes de ateno bsica est praticamente universalizada em todas as unidades federadas, mas existem desigualdades na cobertura s reas rurais quando comparadas com as urbanas. Grandes desigualdades persistem, tambm, entre regies do pas, na oferta de servios e no acesso ateno de mdia e alta complexidade. Os equipamentos de maior densidade tecnolgica esto predominantemente em estabelecimentos privados, o que determina elevada concentrao na regies de maior renda mdia da populao, onde tambm se concentra a cobertura por planos privados de sade: 75% dos tomgrafos e 74% dos aparelhos de ressonncia magntica existentes no pas estavam, em 2002, localizados nas regies Sul e Sudeste.

Tabela 9 Equipamentos selecionados existentes em estabelecimentos de sade, por tipo, segundo regio Brasil, 2002
Regio
Mamgrafo Mamgrafo Tomgraf Ressonnci com com o a comando estereotaxi magntica simples a Eletrocardigrafo Eletro-encefalgrafo

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul CentroOeste

Fonte:IBGE, AMS2002

1886 58 304 1065 326 133

607 22 114 306 108 57

1617 61 223 924 285 124

433 17 63 242 78 33

17774 592 3065 10495 2422 1200

2315 74 366 1341 353 181

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A falta de acesso a servios odontolgicos ainda um grave problema, com diferenas extremamente acentuadas entre os diversos grupos de renda per capita. Cerca de 25% da populao brasileira entre cinco e dezenove anos, aproximadamente 42 milhes de pessoas, nunca tiveram acesso a esse servio. A dificuldade de acesso maior nos domiclios com renda de at R$ 37,75 reais (50,7% das pessoas), mas verificada tambm em domiclios com renda per capita entre R$ 1.813,00 e R$ 40.500,00 reais, embora em percentual muito menor (1,5%). 46 Na Pesquisa Mundial de Sade da OMS, realizada pelo CICT/FIOCRUZ em 2003 foi detectado que entre a populao de pior nvel scioeconmico 56% das mulheres de 50 anos e mais j haviam perdido todos os dentes naturais enquanto entre os homens da mesma faixa de renda esse percentual era de19%. Na faixa de melhor nvel scioeconmico, os percentuais eram de 19% entre as mulheres e de 12% entre os homens da mesma faixa etria, indicando que, alm de razes econmicas, h desigualdade no acesso a servios odontolgicos por razes de gnero. O lanamento, em 2004, do Programa Brasil Sorridente visa enfrentar essa questo. Melhoria significativa na cobertura pode ser observada na ateno ao parto: em 1986, a cobertura hospitalar ao parto no ultrapassava 80%; em 2001, foi de 96%, sendo de 99% nas regies Sudeste, Sul e Centro Oeste. A menor taxa observada, a da Regio Norte, foi de 91%. 5.2 - Equidade na distribuio de recursos A distribuio regional dos leitos hospitalares apresenta perfil melhor, bastante prximo da distribuio da populao. Em 1990, o nmero de leitos por mil habitantes na Regio Norte era de 1,1 e no Nordeste, 2,1, enquanto nas regies Sul, Sudeste e Centro Oeste, esse nmero era superior a 3 leitos por mil habitantes. Houve, ao longo da dcada, reduo no nmero de leitos em todo o pas e crescimento nas reas menos atendidas: em 2002, a regio Norte dispunha de 2,05 leitos e o Nordeste 2,5 leitos por mil habitantes, o que as aproximou das nas demais regies, que tiveram reduo.

Leitos para internao em estabelecimentos de sade, segdo as Grandes Regies - Brasil - 1999 e 2002
N Leitos % Leitos % Populao Leitos/1000 hab 1999 2002 1999 2002 1999 2002 1999 2002 Brasil 484.945 471.171 100 100 100 100 2,96 2,70 Norte 27.164 27.653 5,6 5,9 7,4 7,7 2,24 2,05 Nordeste 126.610 122.164 26,1 25,9 28,2 28,0 2,74 2,50 Sudeste 211.383 205.099 43,6 43,5 42,6 42,6 3,03 2,75 Sul 80.931 79.379 16,7 16,8 14,9 14,7 3,31 3,08 Centro-Oeste 38.857 36.876 8,0 7,8 6,8 6,9 3,46 3,05 Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de Populao e Indicadores Sociais, Pesq. Assistncia Mdico Sanitria - AMS 1999 e 2002 Grandes Regies

Tabela 10 Distribuio regional dos leitos

O Conselho Federal de Medicina, em 2000, identificou 1200 municpios que no dispunham de mdicos residindo na cidade, sendo que 500 nem mesmo registravam procedimentos mdicos. Para corrigir essa carncia, o MS criou o Programa de
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Vianna ,Solon M.; Nunes, Andr; Barata, Rita B. e Santos, James Richard S. - Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento - IPEA/OPS - Brasilia, 2001

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Interiorizao do Trabalho em Sade, institudo pelo Decreto n 3.745, de 05/02/01, e regulamentado pela Portaria n 227-GM, de 16/02/01, tendo como meta estimular o servio voluntrio para apoiar e fortalecer o Programa de Sade da Famlia. O pblico alvo inicial era os profissionais mdicos e enfermeiros. Todos os profissionais seriam submetidos a treinamento prvio em ateno bsica de sade e sade de famlia. O Programa foi encerrado em julho de 2004, em razo de restries legais aos instrumentos de operacionalizao ( impedimento para o pagamento de bolsas). Em fevereiro de 2005 foi publicada a Medida Provisria n 238, instituindo a Residncia em rea Profissional da Sade e o Programa de Bolsas para a Educao pelo Trabalho, permitindo a retomada das aes direcionadas ao objetivo de interiorizao de profissionais. O gasto pblico em sade per capita passou de US$ 229 ( taxa internacional) em 1997, para $238 dlares em 200147. O gasto pessoal permanece elevado, segundo os resultados da Pesquisa Mundial de Sade. Na faixa de pior situao scioeconmica, o gasto com sade representava, em 2003, 13,9% do gasto mdio mensal e 58,9% desse gasto era destinado aquisio de medicamentos. Na faixa de melhor nvel scioeconmico o maior item de gasto em sade era o pagamento de planos de sade (37,9%) e o gasto em sade correspondia a 21,4% do gasto mdio mensal das famlias. 5.3 - Equidade no uso de recursos ntida a mudana no perfil interregional das condies de oferta de aes e servios, como evidencia a tabela seguinte. H um expressivo crescimento no nmero de consultas/habitante nas regies Norte, Nordeste e Centro Oeste, reduzindo significativamente a desigualdade preexistente. nessas regies que se observa tambm crescimento das internaes, enquanto nas demais h reduo, como resultado das mudanas na esfera tecnolgica e da maior nfase na preveno e na ateno ambulatorial, como tambm da maior presena de cobertura pelo sistema privado.
Tabela 11 Concentrao de consultas e hospitalizaes pelo sistema pblico 1987-1999- 2002 Hospitalizaes SUS (Egressos) Regio 1987 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste 5,5 6,2 8,8 10,9 8,1 Por 100 habitantes 1999 7,29 7,61 7,74 6,55 8,14 2002 6,8 7,2 6,0 7,5 7,7 Dif. 87/02 % + 24 % + 16 % - 32 % - 31 % - 5% 1987 0,88 1,09 2,21 1,76 1,23 Consultas Por habitante 1999 1,48 1,95 2,55 2,00 2,03 2002 1,81 2,34 2,89 2,34 2,61 Dif. 87/02 % + 106% + 146 % + 31 % + 33 % + 112 %

Brasil 8,1 7,84 6,7 - 17 % 1,67 2,19 2,55 + 53 % Fontes: (1) World Bank (1993), A Organizao, Prestao e Financiamento da Sade no Brasil: Uma Agenda para os Anos 90 - Produo de hospitalizaes e consultas por unidades prprias, contratadas e conveniadas com o INAMPS; (2) RIPSA - IDB 2000 e 2003

5. 4 - Efetividade A dcada dos noventa, perodo de implementao das reformas, permite o registro de alguns avanos importantes em indicadores de sade, em grande parte decorrentes da ao do sistema de sade, uma vez que no foram observadas mudanas expressivas no perfil da desigualdade scioeconmica. A taxa de mortalidade infantil para o pas foi estimada, na mdia da dcada entre 1970/1980, em 87,88 mortes de menores de um ano por mil nascidos vivos. Essa mdia para o pas, contudo, envolvia disparidades regionais extraordinrias. A taxa mdia da regio Nordeste era de 121,4 e a observada na regio Sul de 61,8. Em 1991, o Censo Demogrfico apontava uma
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WHO - WHR 2004

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expressiva queda nessa taxa: para a mdia do pas, recuou para 41,75 por mil nascidos vivos, menos que a metade da verificada na dcada anterior. Esse comportamento expressava, principalmente, as quedas ainda mais acentuadas observadas nas regies Sul e Sudeste ao longo da dcada dos oitenta. Embora a tendncia de queda tenha sido geral, abrangendo todas as regies, a sua intensidade foi maior nas regies mais desenvolvidas, ampliando, dessa forma a distncia entre as regies: enquanto na dcada 70/80 a taxa do Nordeste era 1,96 vezes maior que a do Sul, em 1991 passou a representar 2,65 vezes. A tendncia de queda se manteve na dcada dos noventa. Em 1996, estimativas com base em informaes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD indicavam uma taxa para o pas de 37,5 mortes por mil nascidos vivos. No Nordeste, a taxa era de 60,4 enquanto no Sul caiu para 22,8. Os dados da PNAD 1996 mostravam tambm que, para a populao que se auto definiu como de cor preta ou parda, e que apresentava nveis de excluso e de pobreza mais acentuados, a taxa de mortalidade infantil era de 62,3 por mil nascidos vivos, enquanto a observada para a populao branca foi de 37,3 por mil48. Em 2001, a taxa de mortalidade infantil, no pas, foi de 27,4, mantendo-se o nvel de desigualdade interregional: 43 no Nordeste e 16,4 na Regio Sul. Embora se mantenha a disparidade regional, houve uma melhoria geral importante. O percentual de recm nascidos com baixo peso ao nascer caiu, no Nordeste, de 9,31% em 1994 para 7,0% em 2001.49 No pas, esse percentual de 8%. A mortalidade especfica por cncer de colo do tero foi de 4,8 por cem mil habitantes em 2001; a de diabetes mellitus foi, em 2001, de 17,5 por cem mil habitantes para o pas, sendo de 20,2 por cem mil habitantes na regio Sudeste. Houve avanos importante na cobertura vacinal de crianas menores de um ano. O Programa Nacional de Imunizao, em 2002, atingiu 95,6% das crianas menores de um ano com a vacina DPT, 97% com a de poliomielite e 93,3% com a do sarampo, 100% com a BCG e 89% com a vacina contra Hepatite B. Os partos hospitalares corresponderam, em 2001, a cerca de 97% do total de partos no pas. A cobertura de pr-natal apresentou crescimento, embora apenas cerca de 47% dos recm nascidos apresentem acompanhamento de 7 ou mais consultas de pr-natal. A mortalidade materna mantm-se elevada e foi estimada, em 2001, em 63,8 bitos por causas maternas por cem mil nascidos vivos. Apenas para as regies Sudeste e Sul e alguns estados da Centro Oeste foi possvel obter taxas com base nas informaes do SIM e SINASC: na regio Sudeste a taxa observada foi de 41,9, no Sul, de 52,2. Hipertenso, hemorragias, infeces e abortos esto entre as principais causas desses bitos. No caso das crianas, a cada mil nascidos vivos, 18,3 morrem nos primeiros 28 dias de vida. Houve expressiva reduo na mortalidade proporcional de menores de cinco anos por infeco respiratria aguda - IRA e por doena diarreica aguda em todas as regies do pas. O percentual de bitos por IRA nessa faixa etria caiu de 10,32 em 1990 para 5,62 em 2001. bitos causados por doena diarreica aguda caram de 10,83% em 1990 para 4,39% em 2001. Tabela 12 Mortalidade proporcional em menores de 5 anos de idade % de bitos por Ano segundo Regio Brasil e Regies - 1990 - 2001
Regio Infeco Respiratria Aguda IRA 1990 2001 10,32 5,62 8,44 6,3 Doena Diarreica Aguda 1990 10,83 19 2001 4,39 4,91

Brasil Norte
48 49

IBGE-PNAD 1996 MS/SINASC

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Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

6,97 12,79 12,69 9,91

5,31 6,11 5,14 4,41

12,59 8,22 9,46 9,72

6,65 2,45 2,52 4,2

Fonte: Ministrio da Sade/SVS - Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM)

5. 5 - Qualidade tcnica e percebida Muitos avanos podem ser referidos em relao melhoria da qualidade da ateno, seja em razo de medidas implementadas pelos municpios, seja pela ao indutora do MS. Medidas de acolhimento, centrais de marcao de consultas , a humanizao do atendimento, a melhoria da assistncia gestante, ao parto e ao recm nascido e do desempenho da rede de atendimento a urgncias e emergncias, a implementao de aes voltadas para a populao idosa, a avaliao de padres mnimos de qualidade em infra-estrutura, recursos humanos e rotinas ticas e tcnico cientficas de unidades hospitalares tem sido implementadas, mas esto longe de constituir prticas universais na rede de servios. O nmero de bitos com causas mal definidas vem se reduzindo no pas ( cerca de 14% em 2001), ainda que persistam diferenas regionais importantes ( no Nordeste era 27,5% e no Sul 6,3%). Foram implementadas medidas para a reduo de cesreas no sistema pblico de sade, que apresentava, em 2002, taxa de 25%, enquanto para o pas a taxa era de 39%. As informaes do SIH/SUS, referentes aos partos cesreos realizados pelo SUS, mostram freqncia significativamente inferior registrada pelo SINASC. Embora tenha havido forte campanha pela reduo dessa prtica no sistema pblico, o fato de haver restrio a pagamentos quando os percentuais excedessem norma pode ter introduzido um vis na informao prestada ao sistema, com a subnotificao de partos cesreos. Tabela 13 Indicadores de Qualidade da Ateno Brasil e Grandes Regies - 1997 e 2001/2002
% Partos cesreos Regio 1997 40,9 32,1 25,3 49,8 44,1 49,8 2001 39,3 29,8 27,7 47,4 43,4 44,4 % Partos cesreos no % gestantes com 7 ou SUS + consultas de prnatal 1997 2002 1997 2001 32 25,2 49,8 47,4 26 21,3 38,6 26,9 21,4 20,5 38,8 34,0 39,1 29,6 58,6 57,9 36,7 28,7 51,2 56,9 42,5 26,4 53,5 55,2

Brasil Regio Regio Regio Regio Regio

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Fonte - 1997 - MS/CENEPI/SINASC; 2001 e 2002- RIPSA- IDB 2003

Houve melhoria na cobertura dos sistemas de informaes. A razo entre nascidos vivos informados e estimados era de 87,2% em 2001, sendo inferior a 90% apenas nas regies Norte e Nordeste. A razo entre bitos informados e estimados, que em 1997 era de 70,9%, passou a ser de 82% em 2001. Isso talvez explique porque, nos dados produzidos pela RIPSA, tenha havido reduo no percentual de gestantes que apresentam sete ou mais consultas de pr-natal em 2001, em relao ao observado em 1997. A melhora do sistema de captao de informaes, em outras palavras, leva a crer que a informao mais recente apresenta maior confiabilidade que as estimativas de anos anteriores. Alguns dos programas desenvolvidos pelo sistema de sade dispem de protocolos de atendimento para orientar a atuao das unidades do SUS ( Tuberculose, hansenase, diabetes). Na ateno hospitalar, particularmente nas grandes metrpoles, subsistem graves problemas de adequao da capacidade de oferta demanda, com severas conseqncias para o acesso e a qualidade da assistncia oferecida ( listas de espera,

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filas, falta de insumos e medicamentos, precariedade do atendimento, insuficincia de profissionais etc.). 5. 6 - Eficincia na alocao de recursos A partir da segunda metade da dcada dos 90 algumas mudanas relevantes se consolidaram, no que se refere forma de alocao do gasto federal com sade. Duas merecem destaque: a ampliao do uso de mecanismos de transferncia fundo a fundo para estados e municpios e o maior peso atribudo aos dispndios com a ateno bsica. Houve importante crescimento das transferncias para as instncias subnacionais: em 1997, 71% dos dispndios com assistncia sade tinham seus pagamentos executados diretamente pelo MS; em 2002, apenas 31% dos gastos permaneciam com essa forma de execuo, o que significou transferir a estados e municpios parcela importante da execuo do gasto, ainda que muitas vezes submetidos a condicionalidades. A consolidao do processo de descentralizao 50, ocorreu depois de 1998, quando comeou a ser implementado o Piso de Ateno Bsica - PAB, que representou a mudana da sistemtica anterior de financiamento, baseada na compra de servios, por uma forma de transferncia com base em um valor per capita, repassado de forma direta e automtica aos Fundos de Sade dos municpios habilitados segundo as regras definidas pelo MS. A essa parcela de recursos transferidos se convencionou chamar PAB fixo. Ao PAB-fixo podiam ser acrescidas parcelas variveis, para financiar programas definidos pelo MS, condicionados ao cumprimento de regras e formas de operao, mediante "adeso voluntria" dos municpios. Esses incentivos, destinados inicialmente ao Programa de Sade da Famlia - PSF e ao Programa de Agentes Comunitrios - PACS, foram sucessivamente ampliados a outras reas da ateno sade (controle de endemias, vigilncia sanitria, medicamentos bsicos, aes estratgicas etc.), especialmente a partir de 2000. As transferncias para ateno bsica passaram de 16% do total de dispndios com assistncia sade em 1997 para 25% em 2002 e 28% em 2004. A estratgia de alocao por meio de incentivos teve como subproduto a excessiva fragmentao dos montantes transferidos, resultando em imposio de solues de gesto, nem sempre adequadas s realidades locais, e em restrio autonomia dos gestores subnacionais, para os quais aceitar as estratgias e os modelos de organizao definidos pelo MS era a nica forma de ter acesso aos recursos adicionais para melhorar a ateno sade em seu mbito de atuao. A mudana na forma e nos critrios de alocao de recursos colocou-se como prioridade na agenda setorial. O Plano Nacional de Sade, aprovado em 2004, inclui entre suas prioridades a reviso do atual modelo de financiamento e a implementao de poltica de investimentos direcionada para a reduo das desigualdades em sade no pas. A PPI - Programao Pactuada Integrada, que elaborada em cada estado e visa fortalecer o processo de programao das aes e servios de sade, vem se consolidando como instrumento de articulao das aes no mbito do sistema. As aes de sade pblica so realizadas pelas trs esferas de governo e no existem dados desagregados sobre o gasto pblico das esferas subnacionais. As transferncias federais destinadas a aes de assistncia hospitalar e ambulatorial de mdia e alta complexidade corresponderam, em 2004, a 62% do total de transferncias; para aes estratgicas foram 10% e para ateno bsica foram destinados 28% dos recursos transferidos. O governo federal destinou, em 2004, cerca de 2% de seu oramento para o financiamento de aes relacionadas a controle de endemias e 1,5% para vacinas e vacinaes contra doenas transmissveis. No esto disponveis dados sobre o gasto de estados e municpios em aes bsicas de sade. A disseminao das noes sobre determinantes da sade certamente influenciou a expanso dos servios de saneamento bsico. Em 1992, 83% dos domiclios urbanos eram servidos por redes de abastecimento de gua; em 1999 esse percentual alcanou
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O processo de descentralizao regulamentado por Normas Operacionais, pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade e editadas por Portarias do MS.

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89% e em 2003 eram 92% (2,4 dos quais ainda sem canalizao interna). Redes de esgotamento sanitrio alcanavam 48% dos domiclios urbanos em 1992, 52,5% em 1999 e passaram a atender a 55,4% dos domiclios em 2003. A coleta de lixo passou do atendimento a 76% dos domiclios em 1992 para 85% em 1999 e 89% em 2003. 51 O percentual de domiclios urbanos que dispunham, simultaneamente, de atendimento adequado de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e coleta de lixo passou de 54% em 1992 para 62% em 1999 e 64% em 2003, embora ainda fosse, neste ltimo ano, de apenas 42% para os domiclios de famlias com renda familiar per capita inferior a 1/2 salrio mnimo. O MS, as SES e os municpios tem desenvolvido, fortalecido e disseminado aes de preveno e promoo da sade, incluindo programas contra violncia em articulao com as redes de ensino; campanha antitabagismo; campanhas preventivas e aes de recuperao, especialmente junto aos jovens usurios de drogas, em articulao com o Ministrio da Justia; campanha de deteco precoce e controle do Cncer Crvico Uterino e de Mama, campanhas de preveno em diabetes e hipertenso. 5.7 - Eficincia na gesto de recursos No contexto de modernizao do aparato estatal e face insuficincia dos recursos destinados sade, a questo da melhoria da gesto tem sido colocada como prioridade pelo governo. O PPA 2004-2007 destaca essa questo e o "Programa de monitoramento, avaliao e controle das aes e dos recursos financeiros transferidos a Estados, Municpios e instituies no mbito do SUS" foi escolhido como um das marcas desta gesto federal. Esforos tambm vem sendo desenvolvidos no sentido de melhorar a capacidade de regulao do sistema e da ateno sade. No existem dados para dimensionar o percentual de centros de sade e hospitais que vem implementando medidas padronizadas com vistas a racionalizar atividades e rendimento. A expanso da ateno ambulatorial e a introduo de mecanismos como o hospital-dia vem determinando o uso mais adequado da rede hospitalar, mas no h ainda estudos agregados para o pas que permitam dimensionar seus efeitos. O Carto Nacional de Sade foi criado, entre outros objetivos, para melhorar o atendimento dos usurios do SUS, racionalizar os gastos, combater fraudes e aperfeioar o planejamento das aes de sade, mas sua implementao vem sendo lenta. Os contratos de gesto comeam a ser utilizados em alguns municpios, mas no existem dados para dimensionar a proporo e avaliar os efeitos dessa medida. crescente o nmero de unidades hospitalares pblicas que diversifica a clientela, incorporando a clientela de planos e seguros privados. No h estudos para avaliar as consequncias dessas medidas que, se por um lado podem ampliar recursos financeiros, por outro vem provocando a introduo de medidas discriminatrias para a populao usuria do SUS ( discriminao no acesso; filas de espera diferenciadas etc.). 5. 8 - Sustentabilidade Houve avanos importantes, desde o incio da implementao da RS, na ampliao da accountability do sistema pblico, e na legitimao e valorizao social do SUS. A disponibilizao de informaes pela Internet, atravs do Datasus, associada ao fiscalizadora dos Conselhos de Sade, tem ampliado a democratizao de informaes e reduzido significativamente a ocorrncia de fraudes no sistema, repercutindo na opinio pblica. H crescente importncia da questo sade na agenda dos partidos polticos, o que tem assegurado condies de resistncia s presses de correntes contrrias vinculao de recursos e universalidade do acesso. A vinculao constitucional de receitas para as aes e servios pblicos de sade um reflexo desse movimento e assegura sustentabilidade financeira ao sistema. Os recursos externos esto dirigidos ao financiamento de atividades de apoio, a investimentos iniciais ou complementares e representam percentual pequeno do volume de recursos alocados ao sistema ( cerca de 1% do gasto federal em 2002).
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IBGE, Indicadores Sociais 2000; Sntese de Indicadores Sociais 2004

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Alm de melhoria de indicadores de sade e aumento da participao social, a avaliao do sistema por parte da populao usuria do SUS ficou tambm mais positiva. Na pesquisa Avaliao da Qualidade do Atendimento Prestado ao Usurio do SUS realizada em 2000, o ndice Geral de Satisfao alcanou 8,0 ( num ranking em que 10 atribudo para Excelente , 7,5 para bom, 5,0 para Regular 2,5 para ruim e 0 para pssimo). Nesse mesmo ano, a Secretaria de Gesto, do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto realizou a Pesquisa Nacional de Avaliao da Satisfao com os Servios Pblicos, focalizando servios pblicos de educao, previdncia e sade, e a Taxa Geral de Satisfao dos usurios com os servios de sade foi de 64,3 ( numa escala de 0 a 100). Pesquisa de opinio pblica realizada pela Confederao Nacional das Indstrias, em 2000, identificou 88% de satisfao com o sistema pblico de sade. Em pesquisa de opinio pblica realizada em 1996, 45% dos entrevistados haviam considerado que os servios pblicos de sade melhoraram e 30% que permaneceu igual, sendo que o ndice de aprovao era maior entre usurios do sistema do que entre os que no o so: 51% dos usurios indicaram estar entre 70% e 100% satisfeitos com o ltimo tratamento recebido no SUS. A Pesquisa Mundial de Sade da OMS, realizada em 2003, parece reiterar essa tendncia a uma aprovao maior por parte dos usurios do que a apresentada pelo conjunto da populao: embora 58% dos entrevistados se declarem insatisfeitos com o sistema de sade ( aqui considerado tanto o pblico quanto o privado) quando se indagou sobre o ltimo atendimento recebido, a maior parte dos aspectos submetidos a avaliao foi considerada boa ou muito boa em percentuais superiores a 60% pelos usurios do SUS. As maiores insatisfaes referidas pelos entrevistados esto associadas ao tempo de espera, possibilidade de escolha do profissional e participao na tomada de decises sobre o tratamento. 5.9 - Participao e controle social Certamente um dos maiores avanos alcanados pela implementao do SUS est associado maior publicizao das informaes e dos processos decisrios, especialmente em decorrncia da atuao dos conselhos e conferncias de sade. Esse foros possibilitam tambm a apresentao de demandas da populao e a maior adequao das aes ofertadas pelo sistema. Atualmente, Conselhos compostos de usurios ( 50%), profissionais de sade, representantes de prestadores de servio e do governo atuam nos 26 estados e Distrito Federal, no nvel federal e em 5451 municpios. Alm disso, muitas unidades e hospitais pblicos vm criando conselhos ou outros rgos consultivos diretamente vinculados sua diretoria, com significativa representao de usurios. O grau de participao aumentou tambm a partir de 1986, quando as Conferncias Nacionais de Sade tornaram-se mais abertas, deixando de se caracterizar como fruns tcnicos, e as Conferncias Municipais e Estaduais de Sade passaram a ocorrer com periodicidade regular. A 12 Conferncia Nacional de Sade, realizada em dezembro de 2003, reuniu em Braslia cerca de cinco mil participantes - dos quais 2400 eram delegados com direito a voz e voto, representando todos os Estados da federao que discutiram o tema "A Sade que temos, o SUS que queremos" e estabeleceram diretrizes para a poltica de sade nos prximos quatro anos. Os debates giraram em torno de dez eixos temticos: O Financiamento da Sade; O Trabalho na Sade; Controle Social e Gesto Participativa; A Organizao da Ateno Sade; As Trs Esferas de Governo e a Construo do SUS; A Intersetorialidade das Aes de Sade; Cincia e Tecnologia e a Sade; Informao e Comunicao em Sade; O Direito Sade; e A Seguridade Social e a Sade. Algumas das questes que mais mobilizaram os delegados foram: a necessidade de ampliar o financiamento, assegurando mais recursos originrios da esfera federal, tendo sido aprovada pela Plenria a prioridade luta pela aprovao do Projeto de Lei Complementar que regulamenta a EC29, prevendo a destinao de 10% das receitas correntes da Unio para a sade; a melhoria da qualidade da ateno ofertada pelo sistema; a necessidade de esforos para articular polticas e diferentes setores da administrao pblica que atuam em reas relevantes para a sade (a "intersetorialidade"); a questo da articulao da oferta de servios (referncia e

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integralidade e a articulao entre as esferas de governo); a oposio realizao do aborto legal na rede do SUS; o projeto de lei com a proposta de regulamentao do ato mdico, dentre tantas outras. Foi realizada, em maio de 2004, a II Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade - II CNCTIS, sob o tema O Conhecimento Trabalhando pela Eqidade em Sade, convocada pelos Ministros de Estados da Sade, da Educao e da Cincia e Tecnologia. O Conselho Nacional de Sade aprovou, em janeiro de 2005, a realizao de trs conferncias temticas, conforme deliberao da 12 Conferncia Nacional de Sade, a saber: Conferncia de Sade do Trabalhador ( cuja etapa nacional ser realizada em novembro de 2005), Conferncia de Gesto do Trabalho e Educao em Sade ( novembro 2005) e Conferncia de Sade Indgena (maro 2006). Para as trs conferncias esto previstas as etapas municipais, estaduais e nacionais. A Fundao Oswaldo Cruz mantm o Canal Sade, projeto permanente cuja principal preocupao ampliar o conceito de sade, atravs de uma viso plena que incorpora questes pertinentes qualidade de vida, qualidade ambiental, saneamento, nutrio, preveno etc. O Canal Sade vai ao ar todos os Sbados, s 21h, pela TV Educativa -TVE, com retransmisso por outros canais abertos da rede pblica de televiso, e diariamente, via EMBRATEL e via AMAZON SAT (parablicas).

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Siglas Utilizadas

AMS - Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria, realizada pelo IBGE ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social CF 88 - Constituio Federal de 1988 CIB - Comisso Intergestores Bipartite CIT - Comisso Intergestores Tripartite EC 29 - Emenda Constitucional n 29 FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IDB - Indicadores e Dados Bsicos para a sade INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social IPEA - Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada MEC - Ministrio da Educao MF - Ministrio da Fazenda MPO - Ministrio do Planejamento e Oramento MS - Ministrio da Sade ONA - Organizao Nacional de Acreditao REFORSUS - Programa de Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade RIPSA - Rede Interagencial de Informaes para a Sade SAS - Secretaria de Ateno Sade SC&T - Secretaria de Cincia e Tecnologia SES - Secretaria Estadual de Sade SGTES - Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade SIM - Sistema de Informaes sobre Mortalidade SINASC - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade SIS - Secretaria de Gesto de Investimentos do MS SMS - Secretaria Municipal de Sade SUS - Sistema nico de Sade SVS - Secretaria de Vigilncia Sade

Documentos Consultados
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Almeida, Clia, O Mercado Privado de Servios de Sade no Brasil - IPEA -1998 Barros, Elizabeth - Integralidade e equidade no acesso aos procedimentos de alta complexidade: um desafio para o SUS, BSB, 2001 Boletim Epidemiolgico AIDS Ano XIII n 3 outubro dezembro 2000 Emenda Constitucional 29/2000 Home Page do Ministrio da Sade IBGE - PNAD 1998: Acesso e Utilizao de Servios de Sade, RJ 2000 IBGE - Sntese de Indicadores Sociais 2004, RJ, 2005 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. IBGE, Indicadores 2000 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Indicadores Sociais Mnimos. IPEA - Fernandes et alii, Gasto Social , TD IPEA, 1998 IPEA - Piola, Ribeiro & Reis - Gasto em Sade, TD IPEA, 2000 IPEA - Piola, Ribeiro & Servo - Gasto em Sade, 2005 mimeo Leis 8080/90 e 8142/90 Marques, Rosa e Mendes, quilas - SP, 2000 MPO/ Relatrio de Avaliao do PPA e IBGE , maro de 2001 Negri, B e Giovanni, G. - Radiografia da Sade no Brasil - UNICAMP/MS, 2002 MS - Sade Brasil 2004 Uma Anlise da Situao de Sade - BSB, 2004 SIS/MS - Estimativas de Impacto da Vinculao Constitucional de recursos para a sadeCadernos de Economia da Sade 1 - BSB - 2001 Vianna ,Solon M.; Nunes, Andr; Barata, Rita B. e Santos, James Richard S. - Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento - IPEA/OPS - Braslia, 2001

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