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MINISTERIO DE SALUD

Normativa 109

la Atencin de las Complicaciones

MANAGUA, ABRIL 2013

Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

MINISTERIO DE SALUD

Normativa 109

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Toda mujer embarazada puede presentar una complicacin obsttrica y la mayora de las complicaciones no pueden ser pronosticadas ni prevenidas, pero si tratadas

Managua, Abril 2013

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

N WQ 39 0160 2013

Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional Ministerio de Salud./ Normativa 109: Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. Managua: MINSA, abr. 2013

286 p.; ilus; tab (Contiene Acuerdo Ministerial No.273-2013) 1. Evaluacin de la Complicaciones Obsttricas (descriptor local) 2. Hipertensin Inducida en el Embarazo 3. Hemorragia Postparto 4. Aborto Espontneo- manejo 5. Complicaciones del Trabajo de Parto 6. Sepsis 7. Shock Sptico 8. Rotura Prematura de Membranas Fetales 9. Cesrea 10. Trombosis Venosa Profunda 11. Shock Hemorrgico (descriptor local)

Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud MINSA. 2013

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

Indice
Introduccin Objetivos Campo de aplicacin Universo Generalidades de los protocolos Aspectos conceptuales Acrnimos Hemorragia de la Primera Mitad Embarazo 1. Aborto 2. Embarazo Ectpico Hemorragia de la Segunda Mitad Embarazo 3. Placenta Previa 4. Desprendimiento de Placenta 5. Ruptura Uterina Otras enfermedades 6. Sndrome Hipertensin Gestacional 7. Ruptura Prematura de Membrana 8. Parto Obstruido 9. Hemorragia Postparto 10. Shock Hemorrgico de origen Obsttrico 11. Trombosis Venosa Profunda en el Embarazo, Parto y Puerperio 12. Spsis Puerperal 13. Shock Sptico 14. Cesrea 15 Anexos 99 126 140 165 215 230 241 263 281 297 63 76 88 26 48 8 12 12 12 13 16 21

Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas

INTRODUCCIN
La razn de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de vida y asistencia sanitaria de una poblacin y la casi totalidad de las mismas ocurre en pases en vas de desarrollo (99%). Se debe destacar que la muerte materna, a nivel mundial se relaciona con graves consecuencias para la familia y la comunidad. Se asocia con abandono infantil, desnutricin, mayor probabilidad de enfermarse o morir de los/as recin nacidos/as que quedan en la orfandad, falta de acceso a educacin, violencia, falta de desarrollo social familiar y comunitario lo que conlleva a altos costos sanitarios y sociales, siendo una grave amenaza para el desarrollo de la comunidad y el pas. Es por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma temprana y oportuna las complicaciones obsttricas que ponen en peligro la vida de las embarazadas, parturientas o purperas y realizar un abordaje inmediato y adecuado, para evitar el agravamiento y la muerte de la mujer. El implementar acciones adecuadas, basadas en la evidencia, establecidas por protocolos de manejo y llevadas adelante por parte de personal de salud con competencias, puede reducir la razn de mortalidad materna. En la regin de las amricas, la mayora de las muertes maternas son debidas a hemorragia anteparto y postparto, complicaciones de aborto, trastornos hipertensivos asociados al embarazo, spsis, parto prolongado u obstruido, roptura uterina y embarazo ectpico. La mayora de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y se desarrollan en forma aguda, an en pacientes sin factores de riesgo. No hay que obviar, que adems de que el mayor porcentaje de las muertes maternas en los pases de la regin se deben a causas que permiten clasificarlas como muertes maternas obsttricas directas, ha venido incrementndose la incidencia de las muertes maternas relacionadas a enfermedades preexistentes como la diabetes, hipertensin, cardiopatas, transtornos hematolgicos, entre otras, las cuales en su mayora se relacionan a hbitos y estilos de vida no saludables que contribuyen a que se presente otro porcentaje de las muertes maternas que corresponden al grupo de las muertes obsttricas indirectas. Es importante recordar que las complicaciones obsttricas no solamente producen las muertes maternas, sino que cuando no se realiza un abordaje adecuado o se realiza de manera tarda las mujeres llegan a sufrir complicaciones muy graves que permite clasificarlas como morbilidad materna severa y como consecuencia de stas pueden quedar secuelas que afecten el desarrollo de vida cotidiano de las mujeres de manera permanente. Por algunos estudios realizados, se considera que en la regin de las amricas ocurren 20 casos de morbilidad severa por cada muerte materna registrada, de estos casos, hasta una cuarta parte podran sufrir secuelas graves y permanentes. Las muertes maternas y las complicaciones obsttricas muchas veces se asocian tambin a muertes perinatales.1. Con respecto a ste indicador, en la Estrategia y Plan de Accin para la Salud Integral de la Niez, se estima que la mortalidad en menores de 5 aos, en el 2010, en Amrica Latina y el Caribe casi la mitad (47%) se produjo en el grupo de edad neonatal. De estas defunciones neonatales, 31% se debieron a infecciones y 29% a la asfixia.
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Estrategia para la implementacin y seguimiento de los Cuidados Obsttricos Esenciales COE- en Nicaragua. MINSA 2004

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En Nicaragua, a pesar que en las ltimas dcadas la mortalidad materna y perinatal han sido identificados como uno de los principales problemas de salud pblica, las acciones realizadas por el Ministerio de Salud no fueron muy eficaces para obtener un impacto que permitieran marcar una tendencia sostenida de disminucin de estos indicadores para cumplir con los ODM 4 y 5. Es por ello, que a partir del ao 2007, con la implementacin de la poltica de restitucin al derecho a las personas impulsado por el GRUN, principalmente en la Salud y Educacin, se han venido implementando o fortaleciendo una serie de acciones en el marco del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC) que actualmente nos permiten visualizar una tendencia sostenida a la mejora de estos indicadores; hecho que se puede constatar al observar la reduccin de mortalidad materna que pas de una Razn de 92.8/100,000 n.v.r. en el 2006 a 61.9/100,000 n.v.r. en el 2011. En el perodo 2000-2011 en Nicaragua, se registran 1,169 muertes maternas, concentrndose el 62% en 5 SILAIS: RAAN (15,3%), Matagalpa (14,50%), Jinotega (12,2%), RAAS (10,2%) y Managua (9,7%). La mayora de las muertes obsttricas en este mismo perodo (62,96%), ocurrieron en mujeres entre las edades de 20 a 34 aos y un 17,54% ocurren en las edades de mayores a los 35 aos; mientras que 18% se presentaron en adolescentes entre 15 a 19 aos. Las principales causas de muerte obsttricas directas en el perodo descrito fueron debidas a: 482 Hemorragias (retencin placentaria, atona uterina, placenta previa, ruptura uterina), 254 Sndrome Hipertensivo Gestacional (Preclampsia/Eclampsia) y 124 Sepsis Puerperales. (Situacin de la Salud Materna 2000 al 2011 ODM 5). Con respecto a la Tasa de Mortalidad Infantil en Nicaragua, segn cifras de ENDESA 2006/07, sta ha descendido de 39/1000 n.v.r. en 1998 a 29/1000 n.v.r. A pesar de esta reduccin de la Mortalidad Infantil, no se ha observado igual descenso en la Mortalidad Neonatal, en la cual a pesar de la serie de intervenciones que se han venido realizando se presenta una tendencia estable de 17 en 1998; 16 en el 2001 y 16/1000 n.v.r. en la ltima ENDESA 2006/07. Segn registros oficiales del MINSA, la Mortalidad Neonatal Precoz aporta en el ao 2006 el 55.7 % a la Mortalidad Infantil y en el 2011 el 54.5 %. Las principales causas de muerte perinatal en Nicaragua estn relacionadas a condicionantes de hipoxia y asfixia al nacer, sndrome de dificultad respiratoria, e infecciones, dichas causas son vinculantes a la calidad de las ATENCINes Prenatales brindadas, as como al proceso de una adecuada vigilancia del trabajo de parto y la atencin misma del parto. Sin embargo, aun con estos logros mencionados, se deben continuar realizando esfuerzos para que este indicador pueda seguir disminuyendo y poder cumplir con las metas de los ODM 4 y 5, contribuyendo al mismo tiempo a tener familias felices y un mejor desarrollo social. Considerando el contexto anteriormente descrito y retomando las orientaciones del GRUN de fortalecer todas las acciones que vengan a contribuir a la reduccin de la morbi mortalidad materna y perinatal, el Ministerio de Salud, realiza la actualizacin de los Protocolos para la 9

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Atencin de las Complicaciones Obsttricas, documento el cual contiene la orientacin para el abordaje de las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan a la mortalidad matearna por causas obsttricas directas, dicha actualizacin se realiza con la mejor informacin disponible actualmente de acciones eficaces para estos procesos y basados en evidencias. El documento contiene el abordaje de las siguientes enfermedades: Aborto en sus diferentes formas clnicas incluyendo Embarazo Ectpico; Placenta previa, Desprendimiento de Placenta, Ruptura Uterina, Sndrome Hipertensivo Gestacional, Ruptura Prematura de Membranas, Parto Obstruido, Hemorragia Postparto, Trombosis Venosa Profunda en el embarazo, parto y puerperio, Shock Hemorrgico de origen Obsttrico, Spsis Puerperal, Shock Sptico y el procedimiento de la cesrea. La aplicacin de este protocolo es de obligatorio cumplimiento en todos los establecimientos de salud pblicos y privados que brinden atencin materna infantil, con el propsito de estandarizar y mejorar la calidad de atencin materno infantil y as contribuir a la disminucin de la morbi mortalidad materna y perinatal.

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Niveles de Capacidad Resolutiva2 para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas


Nivel
Comunidad

Personal
Apoyo de lderes comunitarios

Apoyar la ejecucin del Plan de Parto, Censo de la embarazada y ECMAC. Fomentar el uso de las Casas Maternas Identificar seales de peligro y referir oportunamente. Atender parto inevitable Brindar primeros Auxilios

Actividades a desarrollar

Organizacin comunitaria, lderes comunitarios capacitados en estrategias comunitarias incluyendo identificacin de seales de peligro Equipo para lL Parto y para las Brigadas de Transporte Censo de la embarazada

Requerimientos bsicos

Establecimiento de salud y centro de salud sin camas

Centro de salud que brinda COE bsico (Hospital Primario)

Nivel de Capacidad Resolutiva, se define segn se cuente con algunas condiciones para la atencin de las Complicaciones Obsttricas: recursos humanos calificados las 24 horas del da, infraestructura, equipos e insumos mdicos disponibles y medio de comunicacin y transporte para la referencia oportuna de pacientes en el momento requerido

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Hospital Departamental, Regional o de Referencia Nacional (COE completo)

Brindar consejera en salud reproductiva y estilos de vida Termmetro, Tensimetro, Estetoscopio . Reloj, Censo de obsttrica embarazadas. cinta Saludable, incluye acceso a mtodos de planificacion. Equipo de atencin de parto Identificar: seales de peligro (Ver anexo No 1) estado de conciencia, estado convulsivo, contracciones Pesa con tallmetro Equipo de Venoclsis uterinas, gestacin con situacin y presentaciones Brnulas No. 14 y 16 distcicas Cloruro de sodio al 0.9 % o Ringer Aplicar va Intravenosa y tratar el shock Oxitocina, Sulfato de Magnesio, Hidralazina, Dexametasona Competencia tcnicas para administrar dosis inicial de Cinta reactiva para determinar proteinuria antibiticos, antihipertensivo y de sulfato de magnesio Protocolos para la atencin de las complicaciones Obsttricas. realizar extraccin manual de Placenta de forma manual Atender el parto normal y el manejo activo del III perodo. Medios de comunicacin: Telfono, radio Transporte para referencia en C/S sin camas . garantizar la atencin inmediata del recin nacido segn Agregar requerimientos para la atencin inmediata para el normativa de la atencin del neonato. recin nacido Atender el puerperio inmediato. Atencin Referencia oportuna de la complicacin obsttrica del embarazo, atencin de la labor de parto y ely Termmetro, Estetoscopio, Tensimetro, Reloj Gineco Obsttra, neonatal parto, atencin del puerperio, atencin del recin nacido, Equipo de examen ginecolgico y revisin pediatra, . deteccin y tratamiento de las complicaciones en cada de canal del parto anestesilogo o una de estos eventos y/o referencia con tratamiento de Cinta obsttrica, Gestograma y Partograma del tcnico de CLAP sostn y acompaamiento en caso necesario. anestesia, Equipo de atencin del parto tcnicas/os Se espera que tenga competencias tcnicas las 24 quirrgicos/as Equipo para AMEU horas del da para Mdico general Legra de Wallish o Hunter : Enfermera Equipo de reanimacin neonatal Enfermera Obstetra. Sonda vesical, amnitomo Administrar antibiticos parenterales Equipo de Venoclsis Administrar oxitcicos intravenosos Administrar anticonvulsivantes parenterales Brnulas Administra antihipertensivos intravenosos Cloruro de sodio al 0.9 %, ringer, oxitocina, Realizar extraccin manual de la placenta sulfato de magnesio. Hidralazina, antibiticos Realizar extraccin de los productos del embarazo Cinta reactiva para determinar proteinuria retenidos(AMEU) Protocolos para la atencin de las complicaciones Obsttricas Transporte para referencia Las actividades y las competencias tcnicas las 24 Medios Estetoscopio, de comunicacin: Tensimetro, Telfono, Reloj, termmetro radio Ginecoobstetra, horas del da para una unidad de salud de COE Completo Cinta obsttrica, Gestograma, Partograma del Mdico incluyen todas las mencionadas en COE Bsico ms: CLAP general, Intervenciones quirrgicas Cinta reactiva para determinar proteinuria Anestesista, - Anestesia y Equipo para AMEU y legrado uterino Pediatra, - Transfusin de sangre y derivados seguros Equipo de atencin del parto Neonatlogo Equipo de reanimacin neonatal Enfermera Equipo de Venoclsis, Brnulas Obstetra Cloruro de sodio al 0.9 %, ringer, oxitocina, Personal sulfato de magnesio, Antibiticos tcnico Ecgrafo ,Doppler, monitor fetal quirrgico Sala de operaciones Equipo de anestesia Laboratorio y Banco de Sangre Equipo para cesrea y laparotoma exploradora Sangre Completa, Plasma congelado, crioprecipitado, plaquetas y paquete globular Protocolos para la atencin de las complicaciones Obsttricas Mdico general Personal de enfermera Enfermera Obstetra

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

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OBJETIVO GENERAL DEL PROTOCOLO


Establecer los criterios y pautas para vigilar y atender la salud de la Mujer embarazada que presente complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio institucionalizando prcticas sanitarias que se ha demostrado son mas seguras, efectivas, eficaces, menos costosa y que contribuirn a la reduccin de la mortalidad materna e infatl.

Objetivos Especficos
1. Brindar al personal de salud un instrumento normativo que contiene informacin Cientifico-Tecnica basada en evidencia actualizada para el abordaje de las complicaciones Obsttricas. 2. Estandarizar los manejos clinicos de las diferentes complicaciones Obsttricas que pueden presentar las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio.

Campo de Aplicacin
El cumplimiento de estos protocolos son de carcter obligario y ser aplicada en todos los Establecimientos del sector salud (pblicos y privados) del pas, la antencin a brindar ser integral y contempla las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud a realizarse desde el hogar, la comunidad y establecimientos de salud.

Universo
Estos protocolos sern aplicados para la atencin de las embarazadas que presenten complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio en todo el territorio nacional.

SIEMPRE QUE SE LE DE ALTA A UNA PACIENTE QUE HAYA PADECIDO ALGUNA COMPLICACIN OBSTTRICA, SE LE DEBER NOTIFICAR AL SILAIS Y ESTE AL MUNICIPIO CORRESPONDIENTE PARA SU SEGUIMIENTO

LAS COMPLICACIONES OBSTETRICAS DEBEN DE SER ATENDIDAS POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE FORMA INTEGRADA EL CUAL SER EL RESPONSABLE DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN BRINDADA.

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CMO UTILIZAR ESTE PROTOCOLO:


El documento contiene cinco componentes principales: A. Niveles de Capacidad Resolutiva para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas: En esta tabla se hace una descripcin general de los requerimientos humanos; de insumos y las actividades que se deben realizar en cada uno de los niveles de atencin que forman parte de la Red de Servicios de Salud incluyendo la participacin activa de la comunidad, para garantizar la continuidad de la atencin de una embarazada o purpera que ha sufrido una complicacin obsttrica, desde la comunidad hasta los establecimientos de salud con mayor nivel de resolucin.

B. La Evaluacin Rpida de las complicaciones obsttricas (ver tabla en pgina 21). Cuando una mujer acude en busca de atencin de una urgencia obsttrica, en muchos casos lo hace tardamente, la atencin en los establecimientos de salud se retrasa y su condicin clnica no permite iniciar el abordaje convencional y suficiente para tratar su problema de salud. Por esta razn deber realizarse una evaluacin inicial rpida que oriente hacia la causa probable, su diagnstico diferencial y a las acciones inmediatas para estabilizarla e iniciar el tratamiento de urgencia que permita preservar su vida y la del producto de su embarazo ya sea en la comunidad, una unidad de salud del primer nivel de atencin o en la unidad de salud de mayor resolucin donde debe ser referida para recibir la atencin adecuada segn su necesidad. La evaluacin rpida consta de cuatro elementos que debern considerarse como guas para facilitar la evaluacin clnica y la consecuente atencin de la mujer que presenta una complicacin obsttrica, de acuerdo a lo siguiente: Evale: Identificar los signos o sntomas que constituyen la queja principal que orientan hacia los principales problemas de salud asociados al motivo de consulta y que se deben investigar para orientar los elementos que fundamenten el diagnstico. Explore: Permite dirigir el examen fsico segn el motivo de consulta, aparato y/o sistema afectado y los datos obtenidos durante el interrogatorio, que orientar sobre el o los problemas. Considere: Segn la historia clnica y el examen fsico orienta hacia los posibles problemas de la paciente y brinda pautas sobre las intervenciones a seguir de manera urgente. Manejo: Dirigido a la estabilizacin inmediata de la paciente mientras se contina hacia la confirmacin del diagnstico probable y al tratamiento especfico ya sea en domicilio, atencin primaria, o secundaria segn su necesidad.

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C. Los protocolos y su correspondiente flujograma complicaciones:

para la atencin de las

El contenido tcnico est basado en evidencia mdica actualizada y la estructura de cada protocolo responde a los requerimientos establecidos en la Norma Metodolgica para la elaboracin de Normas, Manuales, Guas y Protocolos del Sector Salud; (Nor mativa 070); la cual se respalda en el Acuerdo Ministerial 283-2011. Se asign a cada una de las complicaciones la codificacin establecida en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) a fin de contribuir al registro de estas enfermedades como un insumo para la definicin de estrategias que contribuyan a la reduccin de la Mortalidad Materna. El flujograma describe los procesos segn los diferentes niveles de capacidad resolutiva funcional, haciendo nfasis en las acciones a ejecutar en los servicios de salud, as como en la decisin de referir a la paciente de manera oportuna y adecuada al servicio de mayor capacidad resolutiva. Este instrumento pretende facilitar el manejo de las enfermedades y los procesos de capacitacin que debern acompaar a la implementacin de este instrumento. El flujograma empleado al final de cada complicacin es la explicacin grfica y secuencial de un proceso que sirve para hacerse rpidamente una imagen mental de una accin a ejecutar. Para elaborar el flujograma, se utiliza la siguiente simbologa, en la cual cada figura nos orienta a una actividad especfica como se define a continuacin: El Inicio o fin de cualquier flujograma se simboliza as: INICIO ACCION Accin: Se grafica con un rectngulo:

Decisin o Alternativa Se representa con un rombo donde se describe la situacin a decidir, en sus ngulos se colocar las alternativas SI o NO. Las flechas indican la direccin del proceso.
SI

NO

Fin: Representa el final de cualquier procedimiento:

FIN

Referencia, Se simboliza as 14

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D. Anexos: Se encontrarn en este protocolo dos tipos de anexos: Unos que irn al final de cada protocolo los cuales describirn procedimientos, descripcin de frmacos, etc, que forman parte del manejo de la enfermedad abordada. Otros que irn al final del documento los que son comunes para todas las enfermedades abordadas en el documento.

E. Listas de chequeo: Este es un instrumento (formato) que se ubica al final de cada protocolo. Como parte del proceso del fortalecimiento de la calidad de la atencin en los establecimientos de salud, existe una normativa que contempl a los Estndares e Indicadores de calidad de los procesos de atencin en salud: Planificacin Familiar, Salud Materna, Salud Neonatal y de la Niez, VIH/Sida y uso correcto de las soluciones antispticas de higiene de manos cuyos indicadores son valorados a nivel nacional de manera mensual y el instrumento que se utiliza para recopilar esta informacin son las listas de chequeo. La finalidad de aplicar estas listas de chequeo, es que con la informacin obtenida se tiene una valoracin del grado del cumplimiento en la aplicacin de las normas y protocolos en los diferentes servicios de salud, en este caso, se utilizarn las listas de chequeo para valorar el cumplimiento de la aplicacin del protocolo en las complicaciones obsttricas, en toda la ruta crtica de atencin materno infantil de los establecimientos de salud. Las listas de chequeo del presente protocolo, son utilizadas por los jefes de servicios que forman parte de la ruta crtica de atencin materno infantil, o cualquier miembro del equipo de direccin del SILAIS, municipio, hospital o funcionarios del MINSA Central durante las visitas de monitoreo cuya periodicidad deber ser mensual o segn la necesidad determinada a nivel local. La fuente de obtencin de la informacin para llenar estas listas son los expedientes clnicos de pacientes que presentaron complicaciones obsttricas y que fueron atendidas en los establecimientos de salud y para ello ya existe una metodologa descrita en el documento de Estndares e Indicadores de calidad de los pro cesos de atencin en salud: Planificacin Familiar, Salud Materna, Salud Neonatal y de la Niez, VIH/Sida y uso correcto de las soluciones antispticas de higiene de manos La informacin recopilada con este instrumento debe ser compartida con el personal asistencial y equipos de direccin para identificar fortalezas y debilidades en el proceso de atencin de las diferentes enfermedades y en base a resultados obtenidos, elaborar planes de mejora; as mismo, esta informacin deber ser remitida mensualmente a la sede de los SILAIS y de stos al MINSA central como parte de los reportes sistemticos de los Indicadores de Calidad.

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ASPECTOS CONCEPTUALES
1. ABORTO: Es la expulsin o extraccin de un embrin o feto de la madre de menos de 500g. de peso, que se alcanza a las 22 semanas. 2. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD: Es el grado en el cual la prestacin de los servicios de salud no son restrigidos por barreras geogrficas, econmicas, sociales, culturales, organizacionales o lingstica. 3. ALUMBRAMIENTO: Es la expulsin de la placenta y anexos ovulares posterior a la salida del feto en un perodo de tiempo comprendido entre los 10 y 30 minutos sin manejo activo y 15 minutos con el mismo. 4. AMENORREA: Ausencia de la menstruacin por ms de 90 das. 5. ATONIA UTERINA: Es la ausencia o deficiencia de las contracciones uterinas posterior al alumbramiento, que provoca la hemorragia activa en el post parto, con riesgo de shock hipovolmico y muerte materna. 6. ANEMIA: Embarazada cuyo recuendo de eritrocitos se encuentran por debajo de 31000,000 por milmetro cbico, con hematrocito inferior al 33% y cuyo niveles de hemoglobina no alcanzan los 11 gramos por decilitro. 7. ATENCIN PRENATAL: Es la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas o no de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto. 8. BORRAMIENTO: Es el acortamiento de la porcin vaginal del crvix y adelgazamiento de sus paredes, conforme es extendida y dilatada por el feto durante el parto. 9. COMPETENCIA TECNICA: Conocimiento, habilidad y destreza que poseen los recursos humanos y que son puestos en funcin de la atencin para garantizar la resolucin de los problemas de salud de la poblacin que demanda los servicios de salud. 10. CESREA: Es el procedimiento que consiste en extraer el feto y sus anexos por va trans abdominal, a travs de una incisin quirrgica en el abdomen y tero. 11. CONTINUIDAD: Grado en el cual las pacientes reciben la serie completa de servicios que necesitan sin sufrir interrupciones innecesarias de evaluacin, diagnstico y tratamiento. 12. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMO INSERTA: (DPPNI ); proceso caracterizado por el desprendimiento total o porcial antes o durante el trabajo de parto, de una placenta insertada en su sitio normal. 13. DESGARRO UTERINO: Prdida de la solucin de continuidad del tejido uterino que puede extenderse desde el orificio cervical externo hasta la regin stmica, el segmento o 16

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hasta el fondo del cuerpo uterino, se detecta en el postparto y puerperio provocando hemorragia. 14. DESARRROS VAGINALES Y PERINEALES: Prdida de la solucin de continuidad del tejido vulvo-vaginal producido por la salida del feto, pueden ser desgarros pequeos hasta mayores. 15. DILATACION DEL CUELLO UTERINO: Es la fase del primer perodo del trabjo de parto, desde su inicio hasta su dilatacin completa, medido por exploracin vaginal y expresado en centmetros. Se considera completa cuando el dimetro del cuello cervical mide 10 centmetros. 16. DIABETES GESTACIONAL: Trastorno caracterizado por defecto en la capacidad para metabolizar los carbohidratos, que habitualmente se debe a una deficiente produccin o utilizacin de la insulina; aparece durante el embarazo desapareciendo despus del parto, aunque en algunos casos reaparece aos despus. Existen 3 condiciones que son elementos disparadores para que aparezca la diabetes: El stress, la obesidad y el embarazo. 17. ENDOMETRITIS: Es una infeccin bacteriana secundaria al aborto, parto o cesrea, atendido en condiciones sanitarias inseguras. Se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, lquios ftidos y subinvolucin uterina. No afecta el miometrio. 18. ENDOMIOMETRITIS: Es una infeccin bacteriana secudaria al aborto, parto o cesrea, que afecta la mucosa y la capa muscular uterina, casi siempre es grave y puede evolucionar a un shock sptico inclusive hasta la muerte. 19. EMBARAZO ECTPICO: Es la anidacin y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina la cual puede ser tubrica, tubo ovrica, abdominal, intraligamentaria, instersticial, stmica o cervical. 20. EMBARAZO PRECOZ: Se denomina as a todo embarazo ocurrido entre los 10 y 14 aos de edad, perodo en el cual la pre adolescente cuenta con un aparato genital insuficientemente desarrollado. 21. EMBARAZO DE ALTO RIESGO: Es la presencia de uno o ms factores de riesgo que si no son controlados, tratados o anulados puede dar resultados desfavorables tanto a la madre, al feto o a ambos. 22. EMBARAZO PROLONGADO: Es aquel que sobrepasa los 287 dias hasta de 293 das o 41 semanas y 6 das contado desde el primer da del ltimo ciclo menstrual regular. 23. EMBARAZO POSTERMINO: Es aquel que sobrepasa los e 293 das 41 semanas y 6 das contado desde el primer da del ltimo ciclo menstrual regular 24. ECLAMPSIA: Cuadro clnico que se caracteriza por la aparicin de hipertensin, proteinuria, con o sin edemas y convulsiones y/o coma en una embarazada a partir de las 17

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20 semanas de gestacin o en el puerperio. Preeclmapsia ms convulsin o coma igual a eclampsia. 25. FACTOR DE RIESGO: Es toda caracterstica asociada a una probabilidad mayor de padecer un dao. 26. HIPERTENSION GESTACIONAL: Es el aumento de la presin arterial en una mujer embarazada de ms de 20 semanas de gestacin, mayor o igual a 140/90 mm/Hg, edemas y puede duras hasta la finalizacin del puerperio. No hay proteinuria. 27. HEMORRAGIA: Es la prdida de 500 ml o ms de sangre o cualquier prdida sangnea que tengo el potencial de producir inestabilidad hemodinmica. 28. INFECCION DE VIAS URINARIAS: Colonizacin del tracto urinario por microrganismos patgenos detectados por exmen de orina a travs de cinta reactiva esterasa-nitrato. Se confirma el diagnstico cuando en el urocultivo se encuentra ms de 100,000 colonias de bacterias por ml. 29. MORTINATO U OBITO FETAL: Es la muerte de un producto de la concepcin a partir de las 22 semanas o ms de gestacin 30. MORTALIDAD PERINATAL: Es la muerte del producto a partir de las 28 semanas de gestacin hasta antes del sptimo da de vida. Comprende la suma de la mortalidad fetal tarda ms la mortalidad neonatal precoz. 31. MORTALIDAD MATERNA: Es la muerte de toda mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das completos de terminado el embarazo independientemente de la duracin o localizacin de ste por cualquier causa relacionada o agravada por la gestacin o por su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales y pueden ser directas e indirectas. 32. MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS OBSTTRICAS DIRECTAS: Esta clasificacin incluye las muertes que resultan de complicaciones del embarazo, parto y puerperio por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o por una cadena de eventos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. 33. MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS OBSTTRICAS INDIRECTAS: Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas, pero si agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. 34. METODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES: Son mtodos reversibles de anticoncepticn, por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual (abstinencia peridica) de acuerdo con los perodos frtiles de la mujer. 35. METODOS ANTICONCEPTIVOS PERMANENTES: Son mtodos irreversibles de anticonconcepcin que impiden la capacidad reproductiva de la persona o de una pareja 18

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de forma permanente, a travs de un procedimiento quirrgico, bien sea realizado al hombre o a la mujer.2 36. NACIMIENTO: Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la concepcin por va vaginal o abdominal; que sea de 22 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos. 37. PARTO DISTOCICO: Es el parto que se desva de los parmetros de normalidad, debido a una o varias causas tales como alteraciones de la contraccin uterina, de partes blandas u seas, anomalas en el tamao, situacin o presentacin del feto que conduce a un parto obstruido, detenido o precipitado. 38. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de que el feto alcance un peso menor de 2500 gramos o antes de las 37 semanas cumplidas de gestacin. Parto inmaduro es el que se produce entre las 22 y 27 semanas cumplidas de gestacin y el peso del producto es menor de 2,000 gramos. 39. PLACENTA PREVIA: Implantacin anormal de la placenta hasta antes de 10 cm del orificio interno del cuello uterino o cubrindolo parcial o totalmente; es la causa ms frecuente de hemorragias indoloras en el tercer trimestre del embarazo. Proceso caracterizado por la insercin de la placenta en el segmento. 40. PLANIFICACIN FAMILIAR: Es el derecho que tiene la pareja e individuo de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que deseen tener, el momento oportuno para tenerlos, y tiempo entre embarazos, as como la de tener la informacin y los medios para concretar sus deseos y el derecho de obtener el mayor estndar de salud sexual y reproductiva. 41. PERIODO INTERGENESICO: Periodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual. Cuando existen antecedentes de embarazos y partos de alto riesgo el intervalo intergensico debe ser mayor de 2 aos. 42. PUERPERIO PATOLOGICO (COMPLICADO): Es el que evoluciona fuera de los parmetros normales, secundario a complicaciones tales como: Sangrado anormal o sepsis que se presenta como complicacin despus de un aborto, parto o cesrea. 43. PREECLAMPSIA MODERADA: Cuadro caracterizado por dos estados: a) el aumento de la presin diastlica (mayor de 90 mm/Hg y menor de 110 mm/Hg). Estos valores deben persistir en dos mediciones consecutivas con intrvalos de 4 horas; y b) Proteinuria hasta dos cruces (+) en prueba de cinta reactiva o 300 mg/dl en dos tomas consecutivas en intervalos de 4 horas o 3 grms/Ltr en orina de 24 horas. El edema no es criterio para determinar el diagnstico. 44. PREECLAMPSIA GRAVE: Cuadro caracterizado por: a) Hipertensin arterial diastlica mayor o igual a 110 mm/Hg en dos ocasiones con intrvalos de 4 horas. 19

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b) Proteinuria mayor de tres cruces en cintas reactivas en dos tomas consecutivas, con intrvalo de 4 horas o es mayor de 5 gramos/Ltrs en orina de 24 horas.

Signos de agravamiento de la Preeclampsia: a. Oliguria del orden de los 400 ml o menor en 24 horas. b. Cefalea fronto occipital, visin borrosa, escotomas (ver manchas o estrellitas), acfenos. c. Epigastralgia d. Hiperreflexia. 45. PRESENTACIONES ANOMALAS: Son todas aquellas que no son ceflicas, de vrtice en occipito izquierda anterior. Entre estas encontramos presentacin de frente, de cara, de hombro y plvico. TERO DE COUVELAIRE Infiltracion hemorrgica de la musculatura uterina de color azul caracterstico, con prdida de la capacidad contrctil.

46.

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ACRNIMOS
ACOG: AMEU: ATLS: B-HCG : CIE 10 : COE : CID: DCP: DIU: DPPNI: Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia aspiracin manual endouterina advance trauma life support course fraccion beta de la hormona gonadotrofina corionica clasificacin internacional de enfermedades cuidados obsttricos esenciales coagulacin intravascular diseminada desproporcin cefalo pelvica dispositivo intrauterino desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta

ECMAC: estrategia comunitaria de mtodos anticonceptivos ECG: EKG: FCF: FIGO: FUR: HELLP: HIV: HPP: ITS: SHG: INR : LDH: LUI: MATEP: NST: OCI : PBF: PCR: electroencefalograma electrocardiograma frecuencia cardiaca fetal Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia fecha de la ultima menstruacin hemolisis, enzimas hepaticas elevadas, plaquetas bajas virus de la inmunodeficiencia humana hemorragia post-parto infeccin de transmisin sexual sndrome hipertensivo gestacional international normalized ratio lactato des-hidrogenasa legrado uterino instrumental manejo activo del tercer perodo del parto non stress test ( monitoreo fetal no estresante) orificio cervical interno perfil biofsico fetal protena c reactiva 21

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PVDC: RCIU : RPM : RPMP: RPR : SEGO: SNC:

parto vaginal despus de una cesrea retardo del crecimiento intrauterino ruptura prematura de membranas Ruptura Prematura de Membranas en Embarazo Pretrmino Rapid Plasma Reagin Sociedad Espaola de Ginecologia y Obstetricia sistema nervioso central transaminasa glutamica oxalacetica o aspartato de aminotranferasa transaminasa glutamica pirvica o alanino de aminotranferasa

TGO AST: TGP ALT: TP: TPT: VDRL:

tiempo de protrombina tiempo de tromboplastina venereal disease research laboratory

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Evale Vas Areas y respiracin Investigue signos y sntomas Taquipnea Bradipnea Cianosis Dificultad respiratoria Pregunte por: Sangrado, Fiebre, alergia, traumatismo. Piel: fra y hmeda. Palidez. FR > 30 por min. Ansiedad Confusin Est embarazada, tiempo de gestacin No movimientos fetales y/o latidos fetales Distensin abdominal Partes fetales fcilmente palpables Pulso materno rpido Ha dado a luz recientemente Ha expulsado la placenta Explore Revisar vas areas Signos vitales Estado de conciencia Piel: Palidez, cianosis Pulmones: Sibilancia o estertores Signos vitales Estado de conciencia Estado hemodinmico: Pulso: rpido y dbil (>110). Prresin Arterial : Sistlica < 90 mm de mercurio. Produccin escasa de orina menos de 30 ml por hora Signos vitales Estado hemodinmico y de conciencia Vulva: cantidad de sangrado, retencin de placenta, desgarros. tero: atona. Vejiga esta llena. Considere Anemia. Insuficiencia Cardiaca. Neumona. Asma. Obstruccin por cuerpo extrao Maneje Evaluacin rpida del estado general incluyendo signos vitales Coloque sobre su costado izquierdo sostenindola con cojines Canalice vena para lquidos y medicamentos Intravenosos Administre oxigeno a razn de 4-6 litros por minuto por catter nasal Realizar examen de Biometra hemtica, examen de orina, TIPO, Rh, Prueba cruzada Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al diagnstico Inicie una infusin Intravenosa (dos vas si fuera posible) con brnula # 16 o de mayor calibre. Solucin salina normal o lactato de Ringer inicialmente 1Litro en 15 a 20 minutos Administre al menos 2 Litros de dichos lquidos en la primera hora. Continu monitoreando los signos vitales cada 15 minutos y la perdida de sangre. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquid os y la produccin de orina Oxigeno a razn de 4 a 6 Litros por minuto por mascara o catter nasal. Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al diagnstico Transfunda paquete globular O negativo sin cromachar no espere cromachar y en ultima instancia O positivo sin cromachar independientemente del tipo de sangre. Evale rpidamente el estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales Evalu estado de hidratacin Inicie una infusin Intravenosa con brnula # 16 o de mayor calibre -Solucin salina normal o lactato de Ringer Si sospecha Shock inicie el tratamiento correspondiente Si el sangrado es de la segunda mitad del embarazo y sospecha placenta previa no realice tacto vaginal. Si est en trabajo de parto valore con espculo. En pos parto masajee el tero para provocar contraccin y expulsar los cogulos. - Administre por va intravenosa Oxitocina 10 unidades diluidas en Solucin Salina Normal. Verifique si la placenta ha sido expulsada. - Examine cuello uterino, vagina y perineo. - Vaciamiento de vejiga - una vez identificada la causa del sangrado manejar de acuerdo al diagnstico Si no respira, ayude a la ventilacin utilizando una bolsa de amb o mascara, de Oxigeno por tubo endotraqueal a razn de 4 a 5 Litros por minuto Si respira, de Oxigeno a razn de 4 a 6 litros por minuto por catter nasal Evalu estado de hidratacin. Si esta inconsciente: Verifique las vas areas y la temperatura Verifique si hay rigidez del cuello Si tiene convulsiones: Coloque sobre su costado izquierdo Protjala de lesiones, pero no intente restringir sus movimientos Trate toda convulsin como Eclampsia con Sulfato de Magnesio segn (esquema de Zuspan ) mientras se determina cualquier otra causa Evale rpidamente el estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales. Verifique las vas areas e intube, si se requiere Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al DIAGNSTICO Administre lquidos Intravenosos. Evalu estado de hidratacin y administre lquidos intravenosos segn necesidad. Use un abanico o compresas de agua tibia para bajar fiebre Si se desarrolla shock trtelo de acuerdo a manejo de shock Tome muestras para Biometra hemtica, examen de orina, Grupo y Rh, Pruebas cruzadas. Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al DIAGNSTICO

Circulacin (signos de Shock)

Shock

Sangrado transvaginal

Inconsciente o Convulsiones

Est embarazada, tiempo de gestacin o purpera. Si respira o es poco profunda. Verifique temperatura. Rigidez de cuello

Signos vitales Presin Arterial: diastlica > 90 mm de mercurio. Temperatura: > 38 C.

1a. mitad del embarazo: Aborto. Embarazo ectpico. Embarazo Molar. 2a. mitad del embarazo: Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. Ruptura uterina. Placenta previa. Post parto: Atona uterina. Desgarros de cuello y vagina. Retencin de placenta. Inversin uterina Eclampsia. Malaria. Epilepsia. Ttano.

Fiebre alta

Se siente dbil, letrgica. Orina con frecuencia o dolor. Dolor muscular o articular. Confusin, Estupor. Urticaria. Esplenomegalia

Signos vitales Temperatura: > 38 C. Inconsciente. Cuello: rigidez. Respiracin poca profunda. Abdomen: sensibilidad severa. Vulva, vagina: secrecin purulenta Mamas: Sensibilidad. Signos vitales Presin Arterial : Sistlica < 90 mm de mercurio. Pulso rpido: mayor de 110. Temperatura: mayor de 38 C. tero: Estado de embarazo

Complicaciones del aborto. Metritis. Infeccin mamaria. Neumona. Infeccin urinaria Malaria. Absceso plvico. Peritonitis. Meningitis

Dolor Abdominal

Est embarazada, tiempo de gestacin. Distensin abdominal. Abdomen sensible. Prdida de movimientos fetales Sangrado transvaginal

Embarazo ectpico. Posible trabajo de parto a trmino o pretrmino. Desprendimiento de placenta. Ruptura uterina. Quiste de ovario torcionado. Apendicitis.

Evale rpidamente el estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales. Si sospecha Shock inicie el tratamiento inmediatamente. Solucin salina normal o lactato de Ringer inicialmente 1Litro en 15 a 20 minutos Administre al menos 2 Litros de dichos lquidos en la primera hora. Se debe sospechar apendicitis en cualquier mujer que presente dolor abdominal. Tome muestras de Biometra hemtica, examen de orina, Grupo y Rh, Pruebas cruzadas. Una vez identificada la causa del problema manejar de acuerdo al DIAGNSTICO

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A. La Evaluacin Rpida de las Complicaciones ProtocolosObsttricas para la atencin de las Complicaciones Obsttricas

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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

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1.

PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DEL ABORTO CIE-10: O00 O08

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I. INTRODUCCIN
La hemorragia obsttrica es una de las principales complicaciones que ocurre durante el embarazo y constituye una de las principales causas de muertes maternas. Desafortunadamente al igual que la mayora de estos eventos ocurren sbitamente sin poderlos prevenir y si la mujer no recibe tratamiento a tiempo probablemente resultar incapacitada o morir. Las complicaciones del embarazo son comunes. Se calcula que entre 50% al 70% de todos los vulos fertilizados se pierden en forma espontnea, generalmente antes de que la mujer sepa que est embarazada (Menndez Velzquez JF, 2003).8 El 10 al 15% de los embarazos documentados terminan en aborto espontneo, ocurriendo el 80% en el primer trimestre, siendo la principal causa las malformaciones cromosmicas (8090%) de estos.8 El sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del embarazo, como el Aborto, el Embarazo Ectpico y la Enfermedad Trofoblstica Gestacional. Es tardo si se presenta en la segunda mitad del embarazo, como Placenta Previa, Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta y Ruptura Uterina. El sangrado se considera hemorragia cuando supera el volumen de 500 cc, disminuye en un 10 % de los niveles de hematocrito con respecto a los niveles previos y/o hace a la paciente sintomtica (mareo, sncope) o resulta en signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensin, oliguria). Las principales consecuencias pueden ser: anemia aguda, hipotensin, shock hipovolmico, shock sptico, coagulacin intravascular diseminada, prdida de la capacidad reproductiva, morbilidad extrema, muerte materna, etc. Debe recordarse que la condicin de salud de la mujer que presenta un aborto est determinada por la causa que lo origina y la atencin oportuna que se le brinde, por ello cuando se induce en condiciones inseguras, las frecuentes complicaciones que se producen como la perforacin uterina e intestinal y el shock bacteriano incrementan la morbilidad y mortalidad materna.
Principales causas de hemorragia de la primera mitad del embarazo

Aborto en sus diferentes estadios clnicos

Embarazo Ectpico

Enfermedad trofoblastica

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II. OBJETIVO GENERAL:


Estandarizar y fortalecer la atencin que se brinda a las mujeres que presentan un aborto en cualquiera de sus estados clnicos a fin de prevenir las complicaciones que originan morbilidad y muerte de la mujer embarazada.

III. POBLACIN DIANA:


Toda mujer que llegue con sangrado transvaginal en las primeras 22 semanas de embarazo.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR:


Identificar y sustentar el diagnstico de las principales causas de sangrado transvaginal en la primera mitad del embarazo. Cumplir con las opciones teraputicas indicadas en los presentes protocolos. Cumplimiento de la normativa de anticoncepcin pos evento obsttrico.

V. DEFINICIN:
Es la expulsin o extraccin de un embrin o feto de la madre de menos de 500g. de peso, que se alcanza a las 22 semanas.15 (Impera el peso sobre las semanas de gestacin) V.1 Etiologa: Ovulares (representan el 80-90% de los abortos espontneos: factores hereditarios, defectos cromosmicos o de las clulas sexuales).8 Maternas orgnicas: sistmicas y locales referidas al aparato reproductor. (Tuberculosis, Toxoplasmosis, Enfermedad de Chagas, Infecciones plvicas-gnitourinarias, Desgarros cervicales) Funcionales (Endocrinopatas: Diabetes, Hipertiroidismo, Cuerpo lteo insuficiente) Inmunolgicas: LupusEritematoso. Psicodinmicas: Stress extremo, Sicosis. Txicos: Intoxicacin con Plomo, Mercurio, Alcoholismo. Carencial: Hipovitaminosis, anemia, malnutricin, falta de oligoelementos. Traumatismos fsicos. Social: violencia fsica y sexual.

VI. CLASIFICACION
Espontneos: Son los que se producen de manera involuntaria sin intervenciones externas que provoquen la interrupcin del embarazo. Provocados: Son los que se producen con intervenciones externas que provocan la interrupcin del embarazo: Aborto por indicacin mdica (aborto teraputico). Aborto por otras causas (embarazo no deseado). 28

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Aborto realizado en condiciones inseguras o de riesgo se define como un procedimiento realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas mdicas mnimas o por ambos factores.16 Formas clnicas del aborto Amenaza de aborto. Aborto inminente o en curso. Aborto inevitable. Aborto diferido o Huevo muerto y retenido. Aborto incompleto Aborto completo Aborto sptico

VII. FACTORES DE RIESGO:


Primiparidad. Edades extremas de la vida reproductiva (menor de 15 y mayor de 35 aos). Multiparidad. Antecedentes de abortos previos. Antecedente de embarazo no deseado. Enfermedades crnicas. Malas condiciones socioeconmicas. Infeccin urinaria. Prctica de maniobras abortivas en embarazo actual. Falla de mtodo anticonceptivo. Violencia fsica y sexual. Alcoholismo y adicciones. VIH / Sida.

VIII. DIAGNSTICO:
8.1. Manifestaciones clnicas: Formas clnicas, signos y sntomas. Amenaza de aborto: Amenorrea con signos presuntivos de embarazo, dolor tipo clico en hipogastrio, acompaado o no de sangrado transvaginal, sin modificaciones cervicales y el tamao del tero conforme a las semanas de amenorrea. Aborto inminente o en curso Se acentan los sntomas descritos en la amenaza de aborto. Persiste dolor tipo clico, sangrado transvaginal y el cuello uterino presenta modificaciones importantes e irreversibles. 29

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Aborto inevitable: Presencia de dolor y/o sangrado intenso que compromete la vida de la mujer, salida transvaginal de lquido amnitico. Aborto frustrado, diferido o Huevo muerto retenido: El huevo est muerto in tero, no hay signos, ni sntomas de aborto, el crecimiento uterino est detenido, los niveles de la hormona gonadotropina corinica disminuyen. Ausencia de vitalidad fetal por ultrasonido. Aborto incompleto: El contenido uterino se expulsa parcialmente, el tamao del tero se mantiene o disminuye, el cuello uterino est dilatado en sus dos orificios y persiste el sangrado. Aborto completo: El huevo se expulsa completamente. Ocurre en embarazos tempranos. Aborto Sptico: Se trata de una de las formas anteriores con un proceso infeccioso sobreagregado en la cavidad uterina o en el producto, no afecta la capa muscular del tero. Sus sntomas y signos generalmente son los de una infeccin leve a severa. Temperatura mayor a 37.5C, se puede acompaar de malestar general, astenia, adinamia, escalofros y mialgias. Metrorragia ftida y/o restos ovulares con fetidez (endometritis). tero doloroso a la palpacin y reblandecido (miometritis). Dolor a la movilizacin lateral del cuello (parametritis). El cuello generalmente se encuentra entreabierto y es posible evidenciar laceraciones, cuerpos extraos o restos ovulares. Dolor a la palpacin del hemiabdomen inferior. Nota importante. Evaluar lesiones de rganos vecinos (vejiga e intestino) y descartar presencia de tumoraciones o colecciones a nivel parauterino, (absceso tubo-ovrico).

8.2. Auxiliares diagnsticos Test de embarazo, de acuerdo a disponibilidad de insumo en la unidad. 1. En sangre positivo a los 6-8 das despus de ovular o sea despus de la tercera semana de la FUR. 2. En orina a las 2 semanas despus de ovular o sea al mes de la fecha de ltima regla. 3. (Fraccin subunidad Beta de HCG) detecta concentraciones en orina de 50 mUI/cc o superiores y en sangre, de 25mUI/cc o superiores. Falsos positivo: coriocarcinomas, deficiencia de inmunoglobulina A, anticuerpos heterfilos, enterocistoplastias, enfermedades trofoblsticas gestacionales (GTD) (incluso neoplasias), tumores de clulas germinales, y otros tipos de cncer (como el cncer de pulmn). 30

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El ultrasonido obsttrico transvaginal tiene mayor sensibilidad que el abdominal para valorar vitalidad fetal en embarazos menores de 14 semanas. Los hallazgos a encontrar son los siguientes: 1. Presencia de saco gestacional: 1.1 Forma redondeada hasta las 7 semanas. 1.2 Localizada en el fondo uterino. 1.3 Anillo ecognico rodea el saco. 2. Presencia de saco vitelino: Su presencia confirma la existencia de un embrin. Crece a razn de 1mm por semana. 3. Visualizacin del embrin: crece a razn de 1mm por da. Embarazo Anaembrinico. La no visualizacin de embrin con ultrasonido abdominal cuando hay un saco gestacional con dimetro medio de 25 mm (siete semanas y 2 das) o la ausencia de saco vitelino si tiene 20 mm (seis semanas y 5 das). La valoracin del US por va transvaginal demostrar la ausencia de embrin con saco gestacional de 18 mm o la ausencia de saco vitelino si el saco gestacional tiene un dimetro de 13 mm. Se deber descartar embarazo incipiente como diagnstico diferencial. Los cambios que sugieren la gestacin interrumpida son: Saco gestacional irregular. Pobre reaccin decidual: menor de 2 mm. Doppler color pobre en la periferia del saco gestacional. Insercin baja del saco Gestacional. Saco vitelino menor de 2 mayor de 8 mm en la sexta semana de embarazo. Saco vitelino irregular o doble o hiperecognico Realizar una correlacin diagnstica entre los hallazgos del ultrasonido y dosis de la fraccin Beta de la gonadotrofina corinica (ver anexo N1). 8.3 Diagnstico Diferencial Embarazo ectpico y la Enfermedad del trofoblasto. Hemorragia uterina disfuncional con perodo de amenorrea previo. Lesiones de canal y enfermedad crvico vaginal. Vrices vulvares.

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Diagnstico diferencial entre las diferentes formas clnicas de aborto3


Clnica Amenaza de aborto Aborto inminente SI SI/No Si/No NO Si/NO SI NO SI/NO Aborto inevitable INTERROGATORIO SI SI NO SI //NO EXAMEN FSICO GENERAL Estado general Palidez Fiebre Taquicardia Ictericia Resistencia Abdominal Tendencia al sangrado Espculo Tacto Vaginal Lesin cervical Sangrado Tamao del tero con relacin a edad Gestacional Cuello uterino Dolor a la movilizacin de cuello uterino Fondo de saco posterior Leucocitosis Test de confirmacin de embarazo Actividad cardiaca fetal (ecografa) Recuento de plaquetas Prueba de coagulacin y sangra Bueno No NO NO NO NO NO SI /NO SI /NO Igual Regular Moderada a severa NO SI /NO NO NO NO NO Escaso Igual Regular Moderada a severa NO SI /NO NO NO Bueno De leve a moderada NO NO Presente si se complica con CID NO Regular De leve a severa NO Leve NO NO NO SI/NO SI Menor Bueno Leve NO NO NO NO NO SI/NO SI Menor Malo Moderada a severa SI o hipotermia SI Presente si se complica con CID Moderado o severo Posible SI/NO SI /NO Menor o igual Aborto diferido Ausente o moderado Ausente o leve NO NO Aborto incompleto De leve a severo De leve a moderado SI SI/NO Aborto completo SI/NO NO SI SI/NO Aborto sptico

Sangrado Dolor plvico Expulsin del contenido uterino Maniobras abortivas

De leve a moderado De moderado a severo SI o NO SI generalmente

NO SI o NO EXAMEN GINECOLGICO SI/No SI Igual NO SI / NO Menor o igual

Cerrado o entreabierto NO Libre

Abierto NO Libre

Cerrado SI Libre

Cerrado o entreabierto NO Libre

Abierto Leve Libre

Abierto NO Libre

Abierto o cerrado SI, intenso Ocupado o no, doloroso Presente Negativa SI/NO Normal o disminuido Normal o disminuido

EXMENES AUXILIARES Ausente Positivo SI Normal Normal Ausente Positivo SI/NO Normal Normal Ausente Positivo SI/N0 Normal Normal Ausente Negativa o positiva NO Normal o disminuido Normal o disminuido Ausente Negativa o positiva NO Normal Normal Ausente Negativa o positiva NO Normal Normal

3Adaptado

de: Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas, programa Salud Materno Perinatal, Ayacucho. Per

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IX. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS:


9.1 Amenaza de Aborto Primer Nivel de Atencin Manejo Ambulatorio Explicar a la paciente su problema y los riesgos, as como la importancia de su colaboracin y de acudir al establecimiento de salud en caso de persistencia o agravamiento de su sintomatologa. Historia Clnica y Examen Fsico completo. Exmenes de laboratorio Examen general de orina, Biometra hemtica completa, Glucemia, RPR o VDRL VIH, grupo y Rh. Toxo test. Exudado vaginal en caso de flujo vaginal (luego de explicar a la paciente el procedimiento). Descartar que el sangrado provenga de vagina o lesiones en el crvix. Reposo relativo. Evitar relaciones sexuales. Tratar enfermedad de base (infeccin vas urinarias, Infeccin de transmisin sexual y otras enfermedades). Evaluar vitalidad ovular y/o fetal y establecer el diagnstico diferencial con otros tipos de aborto, embarazo ectpico, embarazo molar, a travs de (prueba de embarazo, ecografa e interconsulta en unidades de mayor resolucin si no hay disponibilidad). Si cede el sangrado y el dolor, continuar manejo ambulatorio. Si persiste o se agrava el sangrado y el dolor o si la mujer cursa con ms de 48 horas con dicha sintomatologa en la unidad de salud, se recomienda referir a una unidad con mayor capacidad resolutiva de acuerdo a norma 068. No administre medicamentos como: Hormonas: estrgenos o progesteronas. Ansiolticos, sedantes: Benzodiacepinas, Fenobarbital. Agentes tocolticos: Fenoterol, Ritodrina, Salbutamol, Indometacina. Ya que no mejoran el cuadro clnico de la amenaza de aborto e incrementa los casos de huevo muerto retenido (aborto diferido). Segundo Nivel de Atencin Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con: : Ingreso al establecimiento de salud. Realizar exmenes de laboratorio BHC, EGO y Tipo y Rh, Glucemia, creatinina, preparar paquete globular si se requiere. Seguimiento con cuantificacin de Gonadotropina Corinica o Progesterona. Realizar Ultrasonido para investigar viabilidad del producto. 33

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Tratar enfermedad de base. Si hay remisin de los sntomas dar consejera, recomendaciones, alta y seguimiento por Alto Riesgo Obsttrico.

9.2. Aborto en curso, aborto inevitable y aborto incompleto Primer Nivel de Atencin Canalizar con brnula No 16 o mayor calibre disponible. Administrar Solucin Salina Normal: paciente estable 1,000 ml en 6 hrs. La reposicin de lquidos se har en dependencia del sangrado, a fin de mantener el equilibrio hemodinmico. Administrar dT segn esquema de vacunacin. Suspender la va oral. Realizacin de AMEU de poder realizar este procedimiento en caso de que se tenga el equipamiento y personal capacitado, aplique profilaxis antibitica con 100 mg de doxiciclina 1 hora antes del procedimiento y 200 mg despus de este. Si no existe personal y equipo para realizarlo refiralo al segundo nivel; segn normativa 068. Segundo Nivel de Atencin Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con: Ingreso al establecimiento de salud. Controles de parmetros vitales: Estado neurolgico, pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria. Coloracin de piel y mucosas, perfusin perifrica (llenado capilar, cianosis central o perifrica, frialdad perifrica). Garantizar una o dos vas de acceso venoso de acuerdo a las condiciones hemodinmicas de las pacientes, si existe cuadro de schok hipovolmico tratar de acuerdo al protocolo del mismo reflejado en este documento. Realizar exmenes de laboratorio: Biometra Hemtica Completa, glucemia, creatinina examen general de orina, grupo y Rh. Preparar paquete globular y organice donantes si se requiere. Administracin de Antibiticos: Profilaxis con antibiticos 100 mg de doxiciclina por va oral una hora antes del procedimiento y 200 mg despus de ste13 Disponer para la evacuacin del tero lo ms pronto posible mediante: Aspiracin Manual Endouterina (AMEU). (anexo n2). Legrado instrumental solo debe realizarse si no est disponible la Aspiracin Manual Endouterina. (anexo n3). Estos procedimientos solo se debe realizar si el embarazo es menor de 12 semanas por fecha de la ltima menstruacin (FUM) o si el tamao uterino es menor o igual a un embarazo.de 12 semanas.

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Si la evacuacin no es posible de inmediato y hay sangrado: Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solucin salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y modificar segn respuesta Administrarla tanto para disminuir sangrado y evacuar contenido uterino como para brindar seguridad al momento de aspiracin endouterina o legrado. Otra alternativa Misoprostol: Dosis nica de 600 g por va vaginal. 14 En ambos casos posteriores a la evacuacin realizar AMEU. Si el embarazo es mayor de 12 semanas. Expulsin del producto de la concepcin con oxitocina o misoprostol y posterior limpieza de la cavidad uterina por AMEU. Metodologa para la evacuacin del producto: Aplicacin de oxitocina (40 UI en1000 cc .de solucin salina Ringer a 40 gotas por minuto) misoprostol hasta lograr la expulsin. Dosis del misoprostol: Embarazo entre 12-17 6/7 semanas: 200 mcg va vaginal. repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera necesario. Embarazo entre 18 a 26 semanas: 100 mcg va vaginal repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera necesario. Importante a recordar que oxitocina o misoprostol, nunca se deben administrar juntos. Profilaxis con vacuna Anti-D es obligatoria para todo paciente RH negativa 50 microgramos IM. 9.3 Aborto frustado, diferido o huevo muerto retenido y en el embarazo anaembrinico: Generalmente estos casos son diagnosticados en el segundo nivel de atencin por ultrasonido por lo que ante este diagnstico realizar: Menor de 12 semanas: AMEU o misoprostol 800 mcg va vaginal dosis nica. Mayor de 12 semanas: Se maneja igual que el aborto incompleto mayor de 12 semanas. Adems de realizar los anlisis descritos para el aborto incompleto se deben de incluir la cuantificacin de fibringeno y pruebas de coagulacin.

9.4 Aborto sptico: Primer Nivel de Atencin en caso de sospecha de aborto sptico su manejo es de referencia inmediata (segn N-068) para manejo hospitalario Canalizar con brnula N16 o mayor calibre disponible. Administrar Solucin Salina Normal o hartman: paciente estable1 ,000 ml. En 6 hrs. la reposicin de lquidos se har en dependencia del sangrado, a fin de mantener el equilibrio hemodinmico.

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Antibioticoterapia: Dosis inicial o de carga: (primera dosis).10 Ampicilina 1 g IV o cefazolina 1g IV ms 500mg de metrodinazol IV. O Ceftriazone 1 g IV mas 500mg de metrodinazol IV. O Clindamicina 600mg IV 500mg de metrodinazol mas gentamicina 80mg IV c/8h. Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 160 mg IV diaria. (Si existen problemas renales o peso menor de 60 Kg., administrar 5 mg por Kg de peso). Administrar DT segn esquema de vacunacin. Suspender la va oral. Referirla a segundo nivel de atencin. Segundo. Nivel de atencin Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con: Exmenes de laboratorio. BHC, plaquetas. VSG. Protena C reactiva. Azoemia, creatinemia, uricemia, ionograma o funcional y enzimograma heptico (tiempo de protrombina, tiempo de Tromboplastina parcial, Tiempo de Trombina, fibringeno y glucemia, Hemocultivos para aerobios y anaerobios, productos de degradacin del fibringeno, Gasometra valorando la saturacin y las alteraciones del equilibrio cido base. Administrar DT segn esquema de vacunacin. Administracin de Antibitico. Seguir con antibiticos iniciados en primer nivel 10 Ampicilina 1 gr IV c/6 h cefazolina 1g IV c/6 h ms 500 mg de Metrodinazol IV c/8 h. O Ceftriazone 1g IV c/12 h ms 500 mg de Metrodinazol IV c/8 h. O Clindamicina 900 mg c/6 h IV 500 mg de Metrodinazol IV C 8 h ms Gentamicina 80 mg IV c/8 h. La terapia antibitica intravenosa se deber mantener por 48 horas desde el ltimo pico febril y continuar por va oral hasta completar 7 a 10 das. Antitrmicos: Si la temperatura supera los 37.5 C administrar: dipirona 1g intravenoso cada 8 horas o Acetaminofn1g po. c/8h ERRADICAR EL FOCO INFECCIOSO, RESTOS OVULARES Y/O EVENTUALES CUERPOS EXTRAOS. Condiciones para practicar legrado uterino en caso sptico: +Realizarlo despus de 8 horas de iniciada la antibioticoterapia. +Paciente estabilizada hemodinmicamente.

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Si el embarazo es menor de 12 semanas Despus de ocho horas de iniciada la antibiticoterapia, disponerse para la evacuacin del tero mediante Aspiracin Manual Endouterina. Laa evacuacin por curetaje o legrado instrumental solo debe realizarse si no est disponible la Aspiracin Manual Endouterina. (AMEU). (Ver anexo No 2). Si la evacuacin no es posible de inmediato y hay sangrado: Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solucin salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y modificar segn respuesta. Administrarla tanto para disminuir sangrado y evacuar contenido uterino como para brindar seguridad al momento de aspiracin endouterina o legrado. O Misopostrol 600 mcg, va vaginal, dosis nica. Realizar AMEU si se sospechara que quedaron restos. El material obtenido debe enviarse a estudio anatomopatolgico y cultivo. El uso de tero constrictor post legrado est indicado para contraer el tero y minimizar el sangrado. Se puede utilizar: Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solucin salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y modificar segn respuesta. O Metilergonovina 0.2 mg cada 8 horas por 24 horas previo toma presin arterial. O Misopostrol 400mcg, va rectal, repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera necesario. Medidas farmacolgicas Analgesia: Ketoralaco 60 mg. IV Ibuprofeno 400 mg c/8h.

o Diclofenac

75 mg IM dosis nica seguido de

EN EL MANEJO CLINICO DE CUALQUIER ESTADIO MONITOREAR SANGRADO UTERINO SIGNOS VITALES (PULSO, TEMPERATURA, P.A.), DIURESIS.

X. COMPLICACIONES:
Cada una de las formas clnicas puede evolucionar a otras formas ms graves del aborto: Hemorragia que conduzca a Shock hipovolmico. Complicaciones por maniobras abortivas o por procedimientos quirrgicos que pueden provocar: Perforacin uterina. Shock sptico. Infertilidad. Lesin vaginal, vesical, uterina o intestinal. Nota: En todos los casos cuando existe sangrado que no cede con el legrado uterino o lesiones uterinas o sepsis que no ceden con el tratamiento inicial, debe valorarse la necesidad de una laparotoma exploradora de urgencia. En el trans-operatorio valorar si se requiere limpieza, sutura de lesiones o la extirpacin parcial o total de tero y anexos. 37

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XI. DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado El sangrado es persistente o se agrava. Los dolores en hipogastrio persisten o se Incrementan. Salida de lquido transvaginal. Fiebre. Agravamiento de sntomas de enfermedad de base. No hay condiciones para tratar el problema en el domicilio o establecimiento de salud ms cercano. Dificultad de acceso a establecimientos de salud con capacidad resolutiva. 11.2 Procedimientos para la persona que ser trasladada. Realizar de acuerdo a Normativa 068. 11.3 Criterios de ALTA: Amenaza de Aborto: 1. Desaparicin de contracciones. 2. Ausencia de sangrado transvaginal. 3. Si hay remisin de los sntomas y hay vitalidad del producto, maneje ambulatoriamente. Post-aborto Ausencia o mnimo sangrado transvaginal. Si hay remisin de los sntomas y no hay signos de infeccin. En caso de aborto sptico dar alta 72 horas despus de la remisin de la sepsis y mantener antibiticos orales hasta completar siete a diez das de tratamiento segn evolucin y criterio clnico. En casos que requieran reposicin de sangre dar alta posterior a transfusin sangunea. Realizar contrareferencia al primer nivel de atencin

XII EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Control y Seguimiento del Aborto en General Consejera y apoyo (Rehabilitacin emocional). Deteccin y tratamiento de la anemia. Se recomienda prevenir embarazo en los seis meses subsiguientes en dependencia de sus condiciones obsttricas y de las complicaciones asociadas al aborto. Iniciar anticoncepcin post aborto (hormonas, condones) de forma inmediata a la finalizacin del evento obsttrico. El Dispositivo Intrauterino (DIU) y la oclusin tubrica bilateral no deber indicarse en los casos de abortos spticos. Detectar oportunamente los signos de infeccin.

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ABORTO
COMUNIDAD

Mujer con embarzo< 22 semanas con sangrado transvaginal con o sin dolor y con o sin fiebre
Referencia a unidad de salud que brinda COE

Amenorrea-gravindex positivo y embarazo por clnica + Sangrado leve con o sin dolor No modificaciones cervicales

Sangrado moderado o intenso Dolor leve o moderado Modificaciones cervicales Salida de lquido amnitico Expulsin o no del contenido uterino

Sangrado leve No dolor Hay modificaciones cervicales Expulsin de restos ovulares

Sangrado achocolatado fetido, Fiebre, hipersensibilidad uterina Aborto Sptico

Aborto Completo Amenaza de aborto Aborto inminente, inevitable diferido, incompleto Se confirma ALTA . Si existe duda AMEU

PRIMIER NIVEL DE ATENCIN

Manejo ambulatorio Reposo absoluto, evitar Relaciones sexuales, tratar Enfermedades de base, evaluar Vitalidad ovular

Referencia e Ingreso a unidad de mayor resolucin Brinde condiciones para referencia

Cede sangrado y dolor

NO
SI

Embarazo <12 NO

SI
Consejera, Alta y seguimiento Referir a unidad de salud con > capacidad resolutiva hidratar Coordinacin previa con unidad de referencia Enviar en compaa de personal de salud

AMEU

Refiera a unidad de salud con> capacidad resolutiva Hidratacin Antibioticoterapia Ampicilina o cefazolina + metronidazol. Ceftriaxone + metronidazol o clindamicina. Gentamicina Sospecha anaerobios: metrodinazol o Clindamicina Toxoide Tetnico, Referencia a hospital Si paciente con hidratacin esta hipotensa manejar como Shock Sptico

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Seguir con Hidratacin antibioticoterapia Si embarazo <12 semanas realizar AMEU posterior a 8 horas deimpregnacin de antibioticoterapia Embarazo 12 sem Expulsin delProducto: Oxitocina o Misoprostol posterior AMEU

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Ecografa (valorar vitalidad fetal)

NO

SI
Manejar como amenaza de aborto

Embarazo 12 sem Expulsin del Producto: Oxitocina o Misoprostol posterior AMEU Si hay riesgo de Sepsis tratar Como aborto Sptico

Reaccin peritoneal, Abdomen agudo Signos de Shock

Laparotoma Exploradora. Valorar Histerectoma

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XIV. BIBLIOGRAFIA
1. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas, IDEARTE, 3ra edicin, septiembre 2004, Ayacucho. Per. p 123 2. IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. OPS/ OMS 2000, edicin en espaol 2002 .Ginebra. p 326 3. Ministerio de Salud. Programa de modernizacin. Protocolo del Manejo del Aborto, Managua, Nicaragua.2002 4. MINSA. Segundo Nivel de Atencin. Gua para el abordaje de las Emergencias Obstetricias. UNICEF. 2003 5. MINSA, Protocolo para la atencin obsttrica y peditrica (Dirigido a personal mdico) 1 edicin. Marzo 2001. p 239 6. Obstetricia. Schwarcz Ricardo, Duverges Carlos et al, El Ateneo, 5ta edicin 2003, Uruguay. P 621 7. Procedimientos quirrgicos para el tratamiento del aborto incompleto: Comentario de la BSR Kestler E. (ltima revisin: 8 de enero de 2002). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, N 8, Update Software Ltd, Oxford, 2005. 8. Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atencin Mxico: Secretara de Salud; 2008. http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html 9. Horrow MM, Andreotti RF, Lee SI, DeJesus Allison SO, Bennett GL, Brown DL, Glanc P, Javitt MC, LevToaff AS, Podrasky AE, Scoutt LM, Zelop CM, Expert Panel on Women's Imaging. ACR Appropriateness Criteria first trimester bleeding. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2009. 6 p. [54 references] 10. CLAP;Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarkin D Guas para la atencin de las principales Emergencias Obsttricas Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva ** Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa 2012 11. Bajo Arenas Ultrasonografia obsttrica 29-47,66-87 12. Academia Americana de Medicos de Familia (AAFP) ALSO Complicaciones del embarazo en el primer trimestre pag11-33 13. OMS, Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Antibiticos para el aborto incompleto apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/.../index.html 14. Flasog Uso de Misoprostol en. Obstetricia y Ginecologa 2007 15. OMS; DEFINICIN de la interrupcin voluntaria del embarazo 28 marzo 2009. www.aborto informacin medica.es// 16. OMS Aborto sin riesgos :gua tcnica y de polticas para sistemas de salud Segunda edicin 2012

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XV. ANEXOS
ANEXO N 1

Correlacin entre edad gestacional ecogrfica y niveles de B-hcg


Referencia ecogrfica transvaginal Posible saco gestacional Saco gestacional y vitelino 7 semanas Embrin 5 a 10mm Saco gestacional y vitelino y embrin con actividad cardiaca * FUR (fecha del ltimo periodo menstrual) Edad gestacional Referencia por FUR * ecogrfica abdominal Menos de 5 Ninguno semanas 5-7 semanas Saco gestacional BHCG mlU/ml 1800 1800-3500 Mayor 20000 srico

ANEXO 2

Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) No. 14


Indicaciones: Aborto inevitable, diferido, sptico antes de las 12 semanas, aborto incompleto, embarazo molar o hemorragia postparto tarda debida a la retencin de fragmentos placentarios. En los embarazos mayores de 12 semanas se debe procurar la expulsin del producto de la concepcin y luego practicar el procedimiento. CONTRAINDICACIONES Sospecha o confirmacin de un embarazo. Existencia o sospecha de infeccin cervical, uterina o plvica inflamatoria aguda. Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo. PROCEDIMIENTOSPRIMIENTO Brinde apoyo emocional y aliento y administre paracetamol 30 minutos antes del procedimiento. Administrar sedacin (Diazepam 10 mg intravenoso, diluido en 10 mi de agua destilada, lento o bloqueo paracervlcal). Prepare la jeringa para la aspiracin manual endouterina (AMEU): o Arme la jeringa. o Cierre la vlvula de paso. o Hale del mbolo hasta que se articulen las trabas. 42

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Nota: En el caso de un embarazo molar, tenga tres jeringas listas para usar porque es probable que el contenido uterino sea abundante. An si el sangrado es leve, antes del procedimiento administre oxitocina 10 unidades IM o Ergometrina 0.2 mg IM, para aumentar la firmeza del miometrio y reducir as el riesgo de una perforacin. Realice un examen plvico bimanual para evaluar el tamao y la posicin del tero y la condicin de los fondos de saco. Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino (especialmente al orificio del cuello uterino). Verifique en el cuello uterino la presencia de desgarros o productos de la concepcin que estn protruyendo. Si hay productos de la concepcin en la vagina o el cuello uterino, extrigalos utilizando una pinza de ojo. Sujete con delicadeza el labio anterior del cuello uterino con un tenculo de un solo diente. Nota: En el aborto incompleto, es preferible utilizar una pinza de ojo en lugar del tenculo puesto que es menos probable desgarrar el cuello uterino con la traccin y no requiere el uso de lidocana para ser colocada. Si va a utilizar un tenculo para sujetar el cuello uterino, primero inyecte una solucin de lidocana al 0.5%, 1 mi en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino expuesto por el espculo (generalmente se utilizan las posiciones de las 10 y 12 de las manecillas del reloj). Se requiere dilatacin solamente en los casos de aborto fallido o cuando algunos productos de la concepcin retenidos han permanecido en el tero por varios das: Introduzca con delicadeza la cnula o cureta ms gruesas; Utilice dilatadores graduados slo si la cnula o cureta no pasan. Comience con el dilatador ms pequeo y termine con el ms grande que le asegure una dilatacin adecuada (usualmente 10-12 mm).

Tenga cuidado de no desgarrar el cuello uterino o crear una perforacin uterina. Mientras aplica una traccin ligera al cuello uterino, inserte la cnula a travs del cuello uterino en la cavidad uterina hasta apenas pasar por el orificio del cuello uterino (a menudo girar la cnula, mientras se aplica una presin ligera ayuda a que la punta de la cnula pase por el canal cervical). Empuje lentamente la cnula hacia la cavidad uterina hasta que toque el fondo, pero no ms de 10 cm. Mida la profundidad del tero por los puntos visibles en la cnula y luego retire un poco la cnula. Conecte la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula sosteniendo el tenculo y el extremo de la cnula con una mano y la jeringa con la otra. Libere la vlvula o vlvulas de paso de la jeringa para transferir el vaco a la cavidad uterina a travs de la cnula.

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Evacu el contenido restante haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado al otro (de la posicin de las 10 a la de 12 de las manecillas del reloj) y luego moviendo la cnula suave y lentamente hacia adelante y haca atrs dentro de la cavidad uterina. Nota: Para evitar que se pierda la succin, no retire la abertura de la cnula ms all del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vaco, o si se ha llenado ms de la mitad de la jeringa, vacela por completo y luego restablezca el vaco.

A-13

Nota: Evite sujetar la jeringa por las trabas del mbolo mientras se establece el vaco y la cnula est en el tero. Si las trabas del mbolo se sueltan, el mbolo puede volver a deslizarse accidentalmente dentro de la jeringa, empujando nuevamente el material hacia adentro del tero. Para detectar signos de finalizacin del procedimiento:

Verifique para detectar signos de finalizacin del procedimiento: En la cnula hay espuma roja o rosada, pero no se observa ms tejido. Al pasar la cnula sobre la superficie del tero evacuado se siente una sensacin de aspereza El tero se contrae alrededor de la cnula (la comprime). Retire la cnula. Separe la jeringa y coloque la cnula en una solucin para su descontaminacin. 44

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Con la vlvula abierta, vace el contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz empujando el mbolo. Nota: Coloque la jeringa vaca en una bandeja o envase sometido a desinfeccin de alto nivel hasta tener la certeza de que se ha completado el procedimiento. Retire el tenculo y el espculo, y luego realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la firmeza del tero. Inspeccione rpidamente el tejido extrado del tero para: o Determinar la cantidad y presencia de los productos de la concepcin. o Asegurarse de que la evacuacin es total. o Verificar que no haya un embarazo molar (raro).

Si fuera necesario, tamice y enjuague el tejido para extraer el exceso de cogulos de sangre; luego colquelo en un envase con agua limpia, solucin salina o cido actico dbil (vinagre) para examinarlo. Las muestras de tejido tambin pueden enviarse al laboratorio para su examen histopatolgico, si el diagnstico no es claro.

Si no se ven productos de la concepcin: Todos los productos de la concepcin pueden haber sido eliminados antes de que se realizara la AMEU (aborto completo). La cavidad uterina puede estar aparentemente vaca, pero puede no haberse vaciado por completo repita la evacuacin. El sangrado vaginal puede no haber sido causado por un aborto incompleto (por ejemplo, sangrado intermenstrual, tal como se observa con los anticonceptivos hormonales o fibromas uterinos). El tero puede ser anormal (es decir, puede haberse insertado la cnula en el lado sin embarazo de un tero doble).

Nota: La ausencia de los productos de la concepcin en una mujer con sntomas de embarazo plantea la slida posibilidad de un embarazo ectpico.

Inserte con delicadeza un espculo en la vagina, y busque el sangrado. Si el tero todava est blando y su tamao no ha disminuido o si hay sangrado persistente y vigoroso, repita la evacuacin.

ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad. Aliente a la mujer a que coma, beba o camine lo que desee. Si fuera posible, ofrezca otros servicios de salud, incluyendo profilaxis del ttanos (dT), orientacin o un mtodo de planificacin familiar y vacuna Anti D en mujeres rh negativo no sensibilizadas. D el alta a los casos no complicados despus de 1-2 horas. Aconseje a la mujera: Clicos prolongados (ms de unos pocos das). Sangrado prolongado (ms de 2 semanas). Sangrado mayor que el de la menstruacin normal. 45

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Dolor severo o que aumenta. Fiebre, escalofros o malestar general. Sensacin de desmayo.

ANEXO 3 Dilatacin y Legrado Posterior al Aborto La dilatacin y legrado slo debe utilizarse si no hay posibilidad de realizar la aspiracin manual endouterina y debe ser el mtodo preferido de evacuacin del tero.EDIMIENTO Brinde apoyo emocional y aliento, y administre Meperidina IM o IV antes del procedimiento. Si no contara con este frmaco utilice sedacin: Diazepam 10 mg intravenoso, diluido en 10 mi de agua destilada y aplicarlo lentamente o bloqueo paracervical). En los lugares en donde sea posible administre anestesia general. Antes del procedimiento, administre oxitocina 10 unidades IM para aumentar la firmeza del miometrio y reducir as el riesgo de una perforacin. Realice un examen plvico bimanual para evaluar el tamao y la posicin del tero y la condicin de los fondos de saco. Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino (especialmente al orificio del cuello uterino). Verique la presencia de desgarro o producto de la concepcin que estn protuyendo. Si hay productos de la concepcin en la vagina o el cuello uterino, extrigalos utilizando una pinza de ojo (Foersters). Sujete con delicadeza el labio anterior del cuello uterino con un tenculo de un solo diente (pinza de Pozzi). Nota: En el aborto incompleto, es preferible utilizar una pinza de ojo en lugar del tenculo puesto que es menos probable desgarrar el cuello uterino con la traccin y no requiere el uso de lidocana para ser colocada. Si va a utilizar un tenculo para sujetar el cuello uterino, primero inyecte una solucin de lidocana al 0.5%, 1 m en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino expuesto por el espculo (generalmente se utilizan las posiciones de las 10 y 12 de las manecillas del reloj). Se requiere dilatacin solamente en los casos de aborto fallido o cuando algunos productos de la concepcin retenidos han permanecido en el tero por varios das. Introduzca con delicadeza la cnula o cureta ms gruesas. 46

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Utilice dilatadores graduados slo si la cnula o cureta no pasan. Comience con el dilatador ms pequeo y termine con el ms grande que le asegure una dilatacin adecuada (usualmente 10-12 mm). Tenga cuidado de no desgarrar el cuello uterino o realizar una perforacin uterina. INSERCIN DE UN RETRACTOR Y SUJECIN del labio anterior del cuello uterino A-10

Pase con delicadeza una sonda uterina a travs del cuello uterino para evaluar la longitud y direccin del tero. En el embarazo, el tero es muy blando y puede lesionarse fcilmente durante este procedimiento. Evacu el contenido del tero con una pinza de ojo o una cureta grande (Figura A-12). Legre con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza. 47

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LEGRADO DEL TERO A-12 Cureta

Pase con delicadeza una sonda uterina a travs del cuello uterino para evaluar la longitud y direccin del tero. En el embarazo, el tero es muy blando y puede lesionarse fcilmente durante este procedimiento. Evacu el contenido del tero con una pinza de ojo o una cureta grande (Figura A-12). Legre con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza. Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la firmeza del tero. Examine el material evacuado. Enve el material para su examen histopatolgico, si el diagnstico no es claro.N Administre paracetamol 500 mg va oral segn la necesidad. Aliente a la mujer a que coma, beba o camine lo que desee. Si fuera posible, ofrezca otros servicios de salud, incluyendo profilaxis del ttanos, orientacin o un mtodo de planificacin familiar. D el alta a los casos no complicados despus de 1 -2 horas. Aconseje a la mujer que est pendiente de la aparicin de signos o sntomas que requieran atencin inmediata: o Clicos prolongados (ms de unos pocos das). o Sangrado prolongado (ms de 2 semanas). o Sangrado mayor que el de la menstruacin normal. o Dolor severo o que aumenta. o Fiebre, escalofros o malestar general. o Sensacin de desmayo. 48

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2. PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DEL


EMBARAZO ECTOPICO (O00.9)

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I. INTRODUCCIN
El embarazo ectpico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo con una frecuencia mayor en las mujeres multparas que en las primparas. En general, se presenta una vez cada 100 a 200 nacidos vivos4. La etiopatogenia indica que la fecundacin del vulo se produce normalmente en la trompa del tero. Como consecuencia de ello cualquier proceso que impida o retarde el pasaje del huevo a la cavidad uterina ser capaz de constituirse en factor etiolgico de un embarazo tubarico. Esta complicacin debe abordarse de forma temprana a fin de evitar la muerte de la mujer afectada, ya que actualmente se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un aumento de la incidencia de embarazos ectpicos atribuibles probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones plvicas provocadas por infecciones de transmisin sexual, abortos, cirugas tubricas, entre otros. Se reporta que en la exploracin fsica el 30% de los pacientes no presentan sangrado transvaginal, solo10% presentaron una masa anexial palpable y 10% un examen plvico normal por lo que la piedra angular en el diagnstico paraclnico es el ultrasonido vaginal y la determinacin de la B-HCG en sangre. Actualmente las opciones teraputicas son varias: manejo expectante basado en el conocimiento de que el embarazo tubarico puede ser un proceso autolimitado y que puede resultar en un aborto tubarico o reabsorcin del huevo fecundado.5, quirrgicas, (salpingostoma, salpingectoma) y mdicas (uso del metotrexate) que ha mostrado resultados mdicos satisfactorios en pacientes con criterios de seleccin apropiado. La escogencia de alguno u otro manejo va a a depender de las condiciones de la paciente. El proceso de modernizacin al cual est avocado el Ministerio de Salud y su compromiso de alcanzar las metas del milenio son responsabilidades que requieren mejorar el acceso a los servicios de salud y fortalecer la calidad de los mismos. A fin de contribuir en este sentido, se pretende estandarizar y actualizar los abordajes clnicos del embarazo ectpico para mejorar da a da el abordaje de este evento obsttrico

II. OBJETIVO GENERAL


Estandarizar y fortalecer la atencin clnica y abordaje teraputico que se brinda a las mujeres afectadas por el embarazo ectpico en sus diferentes formas clnicas, a fin de prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad.

III. POBLACIN DIANA


Toda mujer con sospecha de embarazo que llegue con sangrado trans-vaginal durante primer trimestre de embarazo y presente dolor plvico.

4Schwarcz

Duverges Obstetricia Cap. Embarazo ectpico, embarazo patolgico en Obstetricia V edicin 1995, cap 8 Pg.181

Mol F, 2008

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IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Identificar y fortalecer el diagnstico del embarazo ectpico. Determinar qu opciones teraputicas (expectante, mdicas o quirrgicas) deben estar disponibles el manejo de embarazo ectpico.

V. DEFINICIN
El embarazo ectpico es la nidacin y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del tero. V.1. Etiologa Esta complicacin se produce cuando hay obstculos para la migracin 6 fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su implantacin. del huevo

VI. CLASIFICACION
Por su comportamiento clnico: Ectpico Conservado o no Roto. Ectpico Roto. o Con estabilidad hemodinmica. o Con inestabilidad hemodinmica. Por su ubicacin: Tubrica. Tubo-ovrica. Cornual. Ovrico. Abdominal. Cervical. El lugar ms frecuente de implantacin es la trompa uterina (95%) de esta la ms frecuente es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el sitio donde ocurre la fecundacin. Otras localizaciones: ovrica y abdominal 2.51%; ms raro el ectpico cervical 0.07%-0.1%.

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Localizaciones del Embarazo Ectpico

1. Intersticial; 2. stmico; 3.Ampollar; 4.Infundibular; 5.Tuboovrico; 6. Ovrico profundo; 7.Ovrico superficial; 8.Cornual;9. Cervical; 10.Abdominal

VII. FACTORES DE RIESGO


Antecedente de ciruga tubrica. Antecedente de embarazo ectpico. Historia de enfermedad plvica inflamatoria. Operacin tubarica previa por infertilidad. Ligadura tubrica. Exposicin a dietlestilbestrol en tero. Uso actual de DIU. Alteraciones congnitas (divertculos, trompas atresicas, hipoplasicas). Alteraciones funcionales. Otras operaciones previas, estados de infertilidad y procedimientos de reproduccin asistida, acodadura o desviaciones del trayecto tubarico y causas ovulares.

VIII. DIAGNSTICO
8.1 Manifestaciones Clnicas del embarazo ectpico no roto y roto
Embarazo ectpico no roto Embarazo ectpico roto

Amenorrea (generalmente de 5 semanas) Sntomas de embarazo inicial: manchado o sangrado transvaginal irregular (oscuro en borra de caf), nuseas, congestin de mamas, pigmentacin azulada de vagina y de cuello uterino, ligero aumento del volumen uterino, mayor frecuencia urinaria. Dolor abdominal y plvico intermitente al inicio y luego intenso, sostenido y localizado en una fosa ilaca. Sangrado transvaginal. Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino. Hipersensibilidad anexial. Masa anexial (por clnica o ultrasonido). Cavidad uterina vaca por ultrasonido.

Amenorrea (de 5 8 semanas). Sntomas de embarazo inicial. Colapso y debilidad. Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms). Hipovolemia, Hipotensin, Shock. Palidez. Dolor abdominal y plvico agudo intenso sostenido y localizado en una fosa ilaca, posteriormente se vuelve an ms intenso y se generaliza a todo el abdomen. Distensin abdominal y rebote. Sangrado transvaginal escaso. Dolor al movilizar el cuello y el tero. Masa anexial (por clnica o ultrasonido). Sangre libre en cavidad abdominal por clnica y ultrasonido. El fondo de saco posterior es muy doloroso de tal manera que la pacientehuye al tacto vaginal. Dolor en el hombro.

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Historia clinica y examen fsico A toda mujer con historia de vida sexual que presente dolor abdominal y sangrado transvaginal se debe realizar prueba diagnstica de embarazo Fraccion beta de la gonadotrofina corionica (B-HCG ) - La triada clsica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial slo se presenta en 45% de las pacientes. La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la trompa uterina, manifestndose con dolor y sangrado, sin evidencias de embarazo uterino y con una masa anexial. 8.2 Auxiliares DIAGNSTICOs Ultrasonido tero vaco y decidual hiperplsica. Masa anexial (embarazo ectpico). Presencia de una masa anexial tubrica compatible con un saco gestacional de 13 mm en promedio sin saco vitelino visible ni presencia de embrin puede corresponder a un embarazo tubrico. Masa anexial por ultrasonido vaginal combinada con una concentracin srica de B-HCG de 1000 mUI/ml tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad 99%, valor predictivo positivo y negativo del 98% para diagnstico de embarazo tubrico. Quiste Lutenico del ovario. Eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina. Lquido en fondo de saco de Douglas en caso de ectpico roto (sangre). Determinar su localizacin segn hallazgos Ecogrficos (ver Tabla 1). Cuando el resultado de ultrasonido y/o las gonadotrofinas sean dudosos y exista sospecha clinica de embarazo tubrico se debe proceder a laparoscopa diagnstica y de no tener, laparotoma exploradora . Prueba de embarazo; positiva en el 50% de los casos. Cuantificacin de gonadotrofina corinica humana subunidad (Beta). Las determinaciones seriadas de B- HCG tienen una sensibilidad del 36% y 65% de especificidad para deteccin de embarazo tubrico. Mas de la mitad de las mujeres con embarazo tubrico presentan niveles de B Hcg menores de 2000 mIU /ml. Despus del legrado uterino la falta de descenso de la B-H CG en un 15%. determina la presencia de un embarazo ectpico. Los rangos de B-H CG de la zona de discriminacin son de 1,200 mUI a 2,000 mUI y estos se asocian con la presencia de ultrasonografa del saco gestacional. Una prueba de B-H CG srica negativa excluye el diagnstico de embarazo con embrion vivo pero no descarta la presencia de un embarazo tubrico. Biometra hemtica completa. Tipo y Rh. VIH (Previa consejera). RPR. Pruebas cruzadas. El examen general de orina para diagnstico diferencial con pielonefritis. 53

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Puncin abdominal (Paracentesis), Culdocentesis. Si se obtiene sangre sin coagular, el diagnstico de embarazo ectpico roto es positivo. AMEU Diagnstico. Es til si anatoma patolgica reporta reaccin decidual compatible con embarazo (poco usado, dada la urgencia).

8.3 DIAGNSTICO diferencial Amenaza de aborto o aborto incompleto. Quistes de ovario (torsin o ruptura). Ruptura del quiste folicular. Hemorragia disfuncional. Apendicitis aguda. Infeccin de vas urinarias. Torsin anexial. Endometrioma. Enfermedad inflamatoria plvica aguda o crnica. Mioma en degeneracin.de embarazo Hallazgo ecogrfico

IX. Tratamiento, Manejos y Procedimientos


Primer nivel de atencin Toda sospecha clnicamente de embarazo ectpico, asegurar traslado de acuerdo a normativa 068 a un hospital (COE Completo). Canalizar con brnula N16 o de mayor calibre, con SSN 0.9 % o hartman1000cc IV 42 gotas por minuto. Hemoglobina, Grupo y Rh, hematocrito y prueba de embarazo. Segundo nivel de atencin Medidas generales del embarazo ectopico no roto (conservado): Hospitalizacin inmediata. Canalizar conbrnula N16 o de mayor calibre Niveles de Fraccin B- HCG. Exmenes complementarios (BHC mas plaquetas, EGO, Tipo y Rh, VIH, RPR, TP, TPT, preparar sangre). Ultrasonido para valorar el tamao de masa anexial. En el embarazo ectpico no roto o conservado se puede manejar de 3 maneras: 1. Manejo Expectante. 2. Manejo con Metotrexate. 3. Manejo quirrgico. 1. Manejo Expectante Indicaciones para su realizacin. Dolor o sangrado mnimo. No evidencia de ruptura tubrica. Niveles de Fraccin BHCG menor de 1000mlU/ml y decrece. 54

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El examen ecogrfico transvaginal no confirma el diagnstico. En que consiste manejo expectante: Manejo hospitalizado. Consentimiento informado. Controles bisemanales de -HCG hasta que los niveles desciendan un 50%, a partir de aqu se adecuarn los controles al descenso de la -HCG hasta su negativizacin. Ecografa bisemanal. Fracaso del manejo expectante. Si la fraccin -HCG se estabiliza o asciendense. Si no hay un descenso de la -HCG del 50% a la semana de seguimiento. 2. Manejo con Metotrexate Tratamiento del embarazo ectpico con metotrexate solo en caso seleccionados en Hospitales con competencias tcnicas cientficas, equipamiento especializado e insumos mdicos requeridos para este tratamiento. Toda paciente que ser sometida a tratamiento mdico con metotrexate debe recibir informacin y firmar consentimiento informado acerca de los efectos colaterales, posible necesidad de otros tratamientos y del seguimiento clnico. (B. ACOG 2008). Indicaciones: Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatologa. No contraindicaciones para el uso de metotrexate (enzimas hepticas normales, biometra hemtica completa y recuento de plaquetas normales). Niveles sricos de B-H CG de menores de 2000 muI/ml. Ausencia de la actividad cardiaca del embrin. Masa anexial < 3 cm. Deseo de fertilidad futura. B-HCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo menor de 5.000 mUI/mL. Sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica). Visualizacin laparoscpica completa del ectpico. Normalidad de las enzimas hepticas y del hemograma. Casos seleccionados de embarazo cervical y cornual. o Tanto en el embarazo ectpico cornual como en el cervical y en el intersticial se recomienda intentar tratamiento conservador con metotrexate independientemente de los niveles de -HCG. o En el embarazo cornual o intersticial con hemorragia, cuando ha fracasado el tratamiento mdico, se recomienda la laparotomia con la reseccin cornual; Si paciente desea descendencia, se aconseja intentar la incisin cornual y extraccion de la vesicula gestacional. o Si dao muy extenso la histerectomia. Protocolos del manejo con Metotrexato ver anexo N2. 55

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3. Manejo Quirrgico (Ciruga abierta) Laparoscopia. Laparotoma. TODA PACIENTE QUE SE LE REALICE CUALQUIERA DE LOS PROCEDIMIENTOS Y ES RH NEGATIVA NO INMUNIZADA ADMINISTRAR INYECCIN DE GAMMA GLOBULINA ANTI D EN PACIENTE (50 MCG) EMBARAZO ECTPICO ROTO Canalizar con brnula N16 o de mayor calibre (una o dos brnulas en dependencia del estado hemodinmico). Administrar Solucin Salina Norma l0.9% 1000 ml o Lactato de Ringer a goteo rpido. Colocar sonda vesical Foley No 18 para cuantificar la diuresis. Mejorar hemodinmicamente a la paciente antes de la intervencin quirrgica en los casos que sea posible. Control de signos vitales cada 15 minutos. En dependencia del estado hemodinmico y el estado general de la paciente administre paquete globular o Sangre previas pruebas de compatibilidad sangunea. Intervenga quirrgicamente de inmediato ya que la hemorragia compromete la vida de la paciente.

En todos los casos en que haya hemorragia que comprometa la vida de la paciente realizar tratamiento quirrgico de inmediato (Laparotoma exploradora). No espere a que llegue la sangre antes de realizar la operacin. En cualquier circunstancia operar con rapidez y realizar la ligadura de los vasos sangrantes, que es lo que constituir el tratamiento definitivo.

Manejo durante la intervencin quirrgica Laparoscopa Diagnstica y Tratamiento Si se cuenta con los medios y la experiencia, realice este procedimiento de preferencia, por ser diagnstico, curativo, disminuye la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria. Laparotoma Exploradora Bajo anestesia general practique Incisin media subumbilical o Pfannenstiel segn estado hemodinmico y experiencia. Evace el hemoperitoneo y detenga el sangrado activo. Practique salpingostoma o salpingectoma parcial o total en dependencia de la porcin de trompa comprometida con el embarazo ectpico y con la necesidad de conservar la fertilidad. Si hay dao extenso de la trompa, practique salpingectoma total. 56

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Practique lavado peritoneal con solucin salina normal tibia al 0.9% al finalizar la ciruga.

Histerectoma Se recurre a este procedimiento en caso de dao extenso del tero, que generalmente se presenta en las localizaciones cornuales o cervicales en donde se produce estallido del tero.

X. COMPLICACIONES

El aborto tubrico. Ruptura de la trompa (la ms comn y la de mayor gravedad por la hemorragia intensa). Ruptura del tero en dependencia de la localizacin del embarazo ectpico (Intersticial cornual, cervical). Anemia Aguda. Shock hipovolmico. Muerte.

XI.DEFINICIN DE ROLES
11.1 Criterios de traslado Ante la sospecha o diagnstico de embarazo ectpico en cualquiera de sus formas clnicas debe referirse de inmediato y con carcter de urgencia al hospital con capacidad de resolucin (COE completo). 11.2 Procedimientos para la persona que ser trasladada Revisar Normativa 068. 11.3 Criterios de alta Recuperacin pos operatoria y anestsica. Reposicin de sangre perdida. Estabilidad hemodinmica y del estado general de la paciente. No hay signos de infeccin. Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 grs).

XII EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Control y seguimiento Orientaciones sobre cuidados e higiene de cicatriz postquirrgica. Orientaciones y sugerencias a la paciente sobre el pronstico de su fecundidad dado el mayor riesgo de un embarazo ectpico futuro. Consejera sobre planificacin familiar y proveer mtodo que la paciente seleccione. Corregir anemia con sulfato ferroso. Biometra hemtica completa de control. Visita de control a las cuatro semanas posteriores al egreso o segn criterio clnico del medico tratante. 57

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Paciente post-laparoscopia reposo por 7 das. Paciente post-laparotomia reposo por 21 das.

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EMBARAZO ECTOPICO
COMUNIDAD
Mujer con retraso menstrual, vida sexual activa, sangrado transvaginal dolor en Hipogastrio,

Referencia a unidad de salud que brinda COE

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Mujer con retraso menstrual, vida sexual activa, sangrado transvaginal dolor en Hipogastrio, al examen ginecolgico Masa anexial prueba de embarazo positiva Hemodinamicamente estable, y sin signos de irritacin peritoneal

Mujer con retraso menstrual, vida sexual activa, sangrado transvaginal dolor en Hipogastrio que se vuelve an ms intenso y se generaliza a todo el abdomen, prueba de embarazo positiva, . Hemodinamicamente inesestable, y con signos de irritacin peritoneal (Debilidad, pulso rpido, hipotensin,.. (por clnica o ultrasonido); Sangre libre en cavidad abdominal. abombado

Ectpico Conservado (no roto)

Ectpico roto

Se sospecha o confirma diagnstico de embarazo ectpico Control de signos vitales cada 15 minutos BHC, grupo y Rh; canalice con brnula No 16 o de mayor calibre con 1000 cc de SSN al 0.9 % o Lactato RInger. Explique a la paciente y sus familiares la gravedad del caso y la
necesidad del traslado. Traslado previo aviso a la unidad de referencia. Refiera de inmediato a la paciente al hospital ms cercano (COE completo).

Traslado a la paciente segun n-068 compaa de personal de salud.

Dosaje B-HCG

SEGUNDO NIVEL

Hospitalizacin inmediata, via permeable y realizar Us tranvaginal inmediato

Datos sugestivos de emb. Ectopico

>1800miU/ml sin evidencia de saco intrauterino

<1800miU/ml sin evidencia de saco intrauterino

Tratamiento mdico (metotrexate) si masa anexial< 3cm B-HCG < 5000miU/ml, ausencia de latido cardiaco y enzimas hepticas normales

Tratamiento quirrgico, laparoscopia, laparotoma, salpingostomia o salpingectomia

Dosaje B-HCG c/48h

Estabilizacin hemodinmica (canalizacin 2 vias brnula 14 o 16, reposicin de lquidos, Administrar sangre total o paquete globular si es necesario, oxigeno a 6lt/min, sonda fowley cuantificar diuresis, Laparatoma exploradora Evace el hemoperitoneo y detenga el sangrado activo Practique salpingostoma o salpingectoma en dependencia de la porcin de trompa comprometida con el embarazo ectpico y con la necesidad de conservar la fertilidad. Valore oclusin tubaria contralateral Practique lavado peritoneal con solucin salina normal 0.9 % al finalizar la ciruga. Realice Histerectoma en caso de dao extenso del tero

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XIV. Bibliografia
1. Cano-Lpez LML, Vital-Reyes VS, Alvarado-Cabrero I, Ferreira-Ros A, Hinojosa- Cruz JC. Esterilidad primaria y embarazo cervical: a propsito de un caso.Ginecol Obstet Mex 2002; 70:451455. 2. Carson S, Buster J. Ectopic pregnancy. New Engl J Med 1993; 329(16); 1174-1179. 3. Danforth. Manual de Obstetricia y Ginecologa. Por James R. Scott, MD., et al. 1997. Mxico. d.C 4. IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. OPS/ OMS 2000, edicin en espaol 2002 .Ginebra. p 326 5. MINSA, Protocolo para la atencin obsttrica y peditrica (Dirigido a personal mdico) Direccin de Atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia. Marzo 2001. 6. Ministerio de Salud, Per. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Tercera edicin Septiembre 2004. Ayacucho Per 7. Obstetricia. Schwarcz Ricardo, Duverges Carlos et al, El Ateneo, 5ta edicin 2003, Uruguay. P 621 8. Tratado de Ginecologa de Novak. D Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi y Paula A. Hillard. Mc Graw Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. 1998. Mexico.D.F. 9. DIAGNSTICO y tratamiento del embarazo tubario Mxico: Secretara de Salud; 2009. http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htm 10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of ectopic pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Jun. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 94). [29 references] 11. CLAP;Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarkin D Guas para la atencin de las principales Emergencias Obsttricas Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva ** Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa 2012 12. Bajo Arenas Ultrasonografia obsttrica 65 13. Academia Americana de Medicos de Familia (AAFP) ALSO Complicaciones del embarazo en el primer trimestre pag11-33 14. Ye-cheng Liu1 y col. Modi ed shock index and mortality rate of emergency patients orld J Emerg Med, Vol 3, No 2, 2012

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XV. ANEXOS
Anexo 1. Hallazgos Ecogrficos de embarazo ectpico segn su localizacin. Tipo de Embarazo Embarazo tubrico Embarazo instersticial Hallazgo ecogrfico Masa anexial, signo de anillo tubrico, signo de anillo de fuego, hemorragia plvica. Saco gestacional localizado excntricamente, saco gestacional rodeado por miometrio delgado (menor de 5mm.), signo de lnea instersticialNivel de B-hCG mayor de 1,000 mUI/L, trompas de Falopio normales; saco gestacional, vellosidades corinicas o quiste atpico dentro del ovario; niveles de B-hCG normales despus del tratamiento. Flujo trofoblstico alrededor del saco gestacional dentro del crvix con actividad cardiaca, tero con forma de reloj de arena, actividad cardiaca por debajo del orificio cervical interno.

Embarazo ovrico

Embarazo cervical

ANEXO N2
PROTOCOLOS PARA TRATAMIENTO CON METOTREXATE13

. RGIMEN DE DOSIS VARIABLE Administrar 1 mg/kg de Metotrexate va intramuscular los das 1, 3, 5 y 7 mximo 4 dosis. Leucovorin 0.1 mg/kg de de rescate va intramuscular los das 2,4, 6 y 8 o cido flico. Medicin de la concentracin de B-hCG. El da siguiente y cada dos das hasta que los niveles de B-HCG desciendan un 15% del inicial. Tasa de xito en el 93% de las pacientes tratadas; las tasas de permeabilidad tubrica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirrgico conservador. Realizar ecografa transvaginal. Inyectar segunda dosis de metotrexate si el nivel de B-hCG disminuye menos del 25%. El tratamiento con metotrexate multidosis es ms efectivo que el monodosis. En cualquier momento realizar laparoscopa si la paciente presenta dolor abdominal severo o abdomen agudo o si la ecografa confirma ms de 100 ml de sangre en el abdomen. 4. Metotrexate va de administracin local No existen evidencias de que la va de administracin local, ya sea por control laparoscopico o guiada por ecografa o por cnulacin del crvix, sea superior a la sistmica por va intramuscular, aunque disminuye los 61

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efectos adversos. Ofrece riesgos adicionales como la propia laparoscopia y la anestesia. Contraindicaciones: Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal. Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL. Ulcera pptica activa. Discrasia sangunea, leucocitos < 3,000; Plaquetas < 100,000. Difcil seguimiento de la paciente. Efectos adversos del Metotrexate: Usualmente leves y auto-limitados. Estomatitis y conjuntivitis son los ms comunes. Raramente pleuritis, dermatitis, alopecia, gastritis, enteritis, concentracin de enzimas hepticas elevadas y supresin de medula sea.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

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3.

PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DE PLACENTA PREVIA CIE-10 (O44)

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I. INTRODUCCIN
En el 2% - 4% de los embarazos cursa con sangrado genital, durante la segunda mitad de la gestacin, siendo una importante causa de consulta. Este cuadro clnico representa un desafo diagnstico pues al igual que muchas otras enfermedades slo podr ser tratado correctamente si se conoce la exacta etiologa. Las principales causas de esta complicacin lo constituyen la Placenta Previa en el 1% del total de partosocurridos, siendo las otras el Desprendimiento prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) en un 0.8% y la Ruptura Uterina en un 0.2%. Por lo tanto la Placenta Previa constituye la primera causa de hemorragia del tercer trimestre, apareciendo en 1/125 a 1/250 gestaciones y presentando recidivas en el 1%-3% de los embarazos subsiguientes.

II. OBJETIVO GENERAL


Estandarizar y fortalecer la atencin clnica que se brinda a las mujeres afectadas por placenta previa a fin de prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad de la mujer embarazada.

III. POBLACIN DIANA


Toda mujer embarazada que llegue con sangrado transvaginal posterior a las 22 semanas de embarazo.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Identificar y fortalecer el diagnstico de las principales causas de sangrado transvaginal en la segunda mitad del embarazo. Estandarizar el manejo de la placenta previa como causa de sangrado de la segunda mitad del embarazo.

V. DEFINICIN
Se refiere a la placenta que cubre o est prxima al orificio interno del crvix (OCI) y se encuentra implantada en el segmento inferior del tero despus de la semana 22. O aquellas que tiene una distancia menor de 20 mm del OCI medidos por ultrasonido transvaginal.

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V.1 Etiologa a) Deficiente capacidad de fijacin del trofoblasto, lo que provoca que el huevo fecundado se implante en la parte baja del tero. b) Capacidad de fijacin del endometrio disminuida por procesos infecciosos en zonas superiores del tero. c) Vascularizacin defectuosa posterior a procedimientos quirrgicos como cesrea y legrados con el subsecuente desplazamiento de la placenta hacia el segmento inferior del tero.

VI. CLASIFICACION

El sitio de insercin de la placenta determina la clasificacin.

Placenta de insercin baja: Borde de la placenta a menosde10 centmetros del orificio interno sin llegar a ste.

Placenta previa marginal: Borde de la placenta llega al orificio interno sin cubrirlo.

Placenta previa oclusiva parcial: Borde de la placenta cubre el orificio parcialmente.

Placenta previa Total: La placenta cubre todo el orificio interno.

. Normalmente en el embarazo a trmino su borde debe estar a 10 centmetros o ms del orificio interno.

Para ecografista el llegar al borde placentario exactamente al orificio cervical interno en el ultrasonido trans-vaginal es descrito como 0 mm. La incidencia de placenta previa es de un 3.9 % entre 22 y 24 semanas, y el 1.9 % en el tercer trimestre.8

VII. FACTORES DE RIESGO


Edad materna avanzada (igual o mayor de 35 aos). Multiparidad (5 ms hijos). Perodo intergensico corto (<18meses). Endometritis. Malformaciones uterinas. 66

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Antecedente de ciruga uterina (legrados, cesreas, miomectoma). Gestaciones mltiples. Anemia. Periodo intergensico corto. Endometritis Crnica. (Histeroscopa Operatoria, Antecedente de placenta previa. la tasa de recidiva es de 4% a 8%). Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocana.

VIII. DIAGNSTICO 8.1 Manifestaciones Clnicas: 1. Sangrado. Aparece en el segundo o tercer trimestre. Rojo y brillante. Inicio insidioso aparece en reposo y desaparece espontneamente. El tono uterino es normal. No hay dolor abdominal. 2. Frecuencia Cardiaca Fetal es variable segn la intensidad del sangrado. 3. Feto generalmente esta vivo, la presentacin esta libre y presentaciones viciosas. 8.2 Auxiliares DIAGNSTICOs La ecografa: Debe realizarse cuando el estado clnico de la paciente lo permita, facilita el diagnstico diferencial y la determinacin de la vitalidad del feto en todos los casos. Es el mtodo de eleccin para determinar la localizacin exacta de la placenta en los casos de implantacin anmala. Facilita la identificacin de la formacin del hematoma retroplacentario y el grado de desprendimiento de la placenta. Un borde que llega a 15 mm o menos del Orificio Cervical Interno est asociado con una mayor probabilidad de persistencia de la placenta previa al trmino de la gestacin. Cuando el borde placentario esta entre los 20 mm de distancia del orificio interno en cualquier momento en el tercer trimestre tiene una muy alta probabilidad de la cesrea (llI-b). Cuando el borde de la placenta esta a ms de 20 mm del orificio cervical interno se puede ofrecer el parto vaginal. Una distancia del orifico de 20 a 0 mm se asocia con una mayor tasa de cesrea. La ecografa transvaginal tiene mayor sensibilidad para DIAGNSTICO de placenta previa.

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El 60% de las mujeres que se someten ecografa trans-abdominal puede tener una reclasificacin de la posicin cuando se somete ultrasonido transvaginal debido a : Hay una mala visualizacin de la placenta posterior. La cabeza del feto puede interferir con la visualizacin del segmento inferior. La obesidad. El insuficiente o excesivo llenado de la vejiga da falsos positivos en un 25%. Auxiliares diagnsticos Exmenes de laboratorio Biometra hemtica completa. Extendido perifrico. Determinacin de protenas en orina. Grupo y Rh. Tiempo de sangra. Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. Fibringeno, productos de degradacin del Fibringeno. Retraccin del cogulo en tubo. Qumica sangunea. Creatinina, Nitrgeno de Urea, Acido rico, Transaminasas: Pirvica y Oxalactica. 8.3 Diagnstico Diferencial Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). Ruptura uterina. Ruptura de vasa previa. Otros: Cervicitis. Plipos endocervicales Neoplasias Traumatismos Vrices de vulva y vagina IX. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS Manejo en Primer Nivel de Atencin Independientemente de las semanas de gestacin y presencia de sangrado se deber referir a la mujer que padece dicha complicacin al Segundo Nivel de Atencin (COE Completo) para su manejo y tratamiento. Reposo absoluto en cama mientras se prepara para su traslado. Canalice una o dos venas con brnulaNo.16. y administrar Cristaloides 68

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(Ringer, Hartman o Solucin Salina) segn sangrado. Vigilar signos vitales segn intensidad del sangrado y de la posibilidad de descompensacin. Iniciar madurez pulmonar fetal desde las 24 hasta las 35 semanas completas de gestacin. Aplique esquema de maduracin pulmonar: Dexametasona 6mg. IM, cada 12 horas, por 4 dosis. Realice nicamente espculoscopa. No realice tacto vaginal. Durante el traslado, mantenga la va intravenosa permeable y en posicin de Trendelemburg, (elevacin de las piernas 30) que puede modificarse a decbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto est vivo. Buscar donadores para preparar sangre y si es necesario trasfundir en el segundo nivel de atencin. La paciente con diagnstico de PLACENTA PREVIA que no tenga sangrado, deber ser referida al nivel de atencin superior que cuente con Gineco-obstetra.

Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo). Observaciones: El tratamiento depende de la edad gestacional, del tipo de placenta previa, de si est o no en trabajo de parto avanzado, de la magnitud e intensidad del sangrado y del estado general de la paciente.

Sangrado leve manejo expectante solamente en embarazos pretrminos. La alta tasa de mortalidad perinatal en placenta previa relacionada con parto pretrmino, puede disminuirse mediante el manejo conservador expectante y el nacimiento tan cercano al trmino como sea posible. El Manejo Expectante consistir en: Dieta normal. Reposo absoluto en cama. Canalice con brnula No.16 a fin de administrar lquidos para hidratar. tero inhibicin: Slo cuando existan contracciones uterinas en embarazo de Pretrmino. De acuerdo a Protocolo de Atencin ARO.077. Inductores de maduracin pulmonar: Edad gestacional entre 24 a 35 semanas. Vigilar la vitalidad del producto con un monitor fetal. Ecografia transvaginal para confirmacin del diagnstico En pacientes a sintomticas con sospecha de placenta previa total, una ecografa transvaginal debe realizarse a las 32 semanas, para esclarecer el diagnstico definitivo y luego planear el manejo en el tercer trimestre y parto. (Recomendacin C). Ultrasonido de las 35 / 36 semanas, Si el borde placentario esta a mayor 20 69

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mm de distancia del orificio cervical interno valorar parto por va vaginal. Realice perfil biofsico semanal. Precisar la magnitud del sangrado segn la ropa manchada, el peso de la misma y de los apsitos o toallas sanitarias utilizadas.

No realice tacto vaginal a menos que se hayan hecho los preparativos para una cesrea inmediata. Mientras dure su hospitalizacin mantener condiciones para interrumpir embarazo de urgencia. (Como principio en la ATENCIN de la placenta previa recordar que es mejor realizar una cesrea aunque haya poco sangrado transvaginal que hacerlo en condiciones de sangrado abundante, cuando ya haya un compromiso materno o fetal). En madres Rh negativo y padre es Rh positivo poner Inmunoglobulina anti D al presentarse metrorragia durante el embarazo. En caso de isoinmunizacin ver protocolo ARO. Finalizacin del embarazo: Cesrea en placenta previa oclusiva total o parcial. Parto por cesrea electiva en mujeres asintomticas, a las 38 semanas de gestacin o antes de 36-37 semanas de gestacin para las que tienen sospecha de placenta previa con acretismo. Placenta de insercin baja o previa marginal con dilatacin cervical avanzada (> 8 centmetros) y las condiciones obsttricas (pelvis adecuada al producto actual y no sangrado profuso) realizar amniotoma y esperar el nacimiento por va vaginal. Si la placenta es baja o marginal y el cuello uterino no es favorable para el trabajo de parto y existe o no sangrado, practicar cesrea.

En caso de sangrado moderado-severo Canalice dos venas con brnula No.16. Pacientes con signos de choque hipovolmico maneje segn protocolo de shock hemorrgico de origen obsttrico. Transfusin sangunea con paquete globular si existen signos de inestabilidad hemodinmica a pesar del manejo con cristaloides. Control de Hematocrito y Hemoglobina y pruebas de coagulacin cada 8 horas segn la intensidad del sangrado. Interrumpir embarazo por medio de cesrea de urgencia, trate como una emergencia obsttrica. Al practicar una cesrea de preferencia hacer incisin Kerr, procurando no lesionar la placenta; en los casos de placenta anterior o cuando la incisin queda sobre la placenta, debe hacer incisin segmento-corporal e incidir directamente sobre la placenta para la extraccin del producto. 70

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Usar oxitocina 5 unidades IV (segn protocolo de cesrea profilaxis). Si despus de extrada la placenta y aplicada la profilaxis hay sangrado del lecho placentario, maneje con uterotnico de acuerdo al protocolo de hemorragia post parto. Suture siempre el lecho placentario si persiste el sangrado. Si persiste el sangrado asociado o no a atona uterina, evaluar la posibilidad de practicar una Histerectoma segn protocolo de hemorragia post parto. La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista hemodinmico materno en comparacin a la anestesia general. La anestesia regional puede ser empleada en cesreas, en las mujeres con placenta previa hemodinmicamente estable. Cuando se prev una ciruga prolongada (placenta acreta diagnosticada o en pacientes con inestabilidad hemodinmica se prefiere la anestesia general nunca aplicarse bloqueo epidural).

Caso de sospecha de acretismo placentario El uso de ultrasonido abdominal doppler para el diagnstico de placenta acreta, tiene una sensibilidad de 82.4% y especificidad del 96.8%, VPP 87.5% y VPN 96.8%. Los signos descrIptos habitualmente son: Identificacin de vasos placentarios que se extienden al miometrio o a la vejiga, perdiendo su disposicin habitual paralela a la periferia placentaria. Alta pulsatilidad y flujo turbulento a nivel de las estructuras venosas lacunares placentarias y del plexo venoso retroplacentario. Tortuosidad de las estructuras vasculares retroplacentarias.

En caso de no contar con un ultrasonido doppler, deber realizarse ultrasonido abdominal sospechando Acretismo placentario cuando se encuentren los siguientes datos: a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm.) de la zona entre miometrio y placenta. b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parnquima placentario). c) Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin focal de la interface hiperecoica entre las paredes uterina y vesical. 8 d) Las mujeres con una placenta previa y cesrea previa son de alto Riesgo para la placenta acreta. Si hay pruebas de imagen de adhesin patolgica de la placenta, el parto debera ser planificado en un hospital de segundo o 3er nivel. (II-2B). e) En una cesrea con una placenta previa adherida (acretismo) se debe considerar la apertura del tero en un lugar distante de la placenta, extraer al beb sin tratar de desprender la placenta, y realizar histerectoma electiva si se confirma el acretismo placentario. 71

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X. COMPLICACIONES Morbilidad materna asociado a placenta previa Hemorragia anteparto. Morbilidad asociada a Histerectoma. Hemorragia intraparto. Hemorragia postparto. Morbilidad asociada a Transfusin. Septicemia. Tromboembolismo. CID.

XI. DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado Toda paciente con sangrado de la segunda mitad del embarazo con sospecha de placenta previa. 11.2 Procedimientos a realizar para el tarslado de paciente. De acuerdo a lo descrito en Normativa 068. 11.3 Criterios de ALTA Paciente hemodinamicamente estable.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Control y Seguimiento Deteccin y tratamiento de la anemia. Iniciar anticoncepcin de forma inmediata a la finalizacin del evento obsttrico de acuerdo a criterios mdicos de elegibilidad y decisin de la paciente. Detectar oportunamente los signos de infeccin. Consejera y histerectoma apoyo (Rehabilitacin emocional) en caso de

Paciente trabajadora, con diagnstico de placenta previa marginal o total sin presencia de sangrado transvaginal, requiere reposo por enfermedad general en lapsos de 7 a 14 das a partir de la semana 28 hasta llegar a la semana 36 de gestacin. A partir de la cual se le otorgar el reposo prenatal.

Seguimiento de las pacientes a travs del censo gerencial. 72

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XIV. BIBLIOGRAFA
1. Anti-shock garment provides resuscitation and homeostasis for obstetric haemorrhage. Hensleigh PA.2002 2. IMPAC, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. Mathai, Sanghvi, Guidotty y otros col., OMS, FNUAP, UNICEF, BM, 2002, 3. MINSA, Protocolo para la Atencin Obsttrica y Peditrica. (Dirigido a Personal Mdico), Direccin de Atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia, Marzo, 2001. 4. MINSA, Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Direccin Atencin Integral Mujer, Niez y Adolescencia Direccin General Servicios de salud, 5. Obstetricia de Schwarcz. Editorial El Ateneo, quinta edicin 2003 6. Obstetricia y ginecologa. J.A USANDIZAGA, Mc Graw Hill Interamericana, 2 edicin 2004, p 682 7. Obstetricia de Wiliams. Jack A. Pritchard et.al. Salvat 3ra edicin en espaol 1987 8. Pautas Generales para la Organizacin y Normalizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Direccin Atencin Integral Mujer, Niez y Adolescencia, Direccin General Servicios de salud, MINSA 9. SOGC CLINICAL PRACTICE - Lawrence Oppenheimer, MD, FRCSCOttawa ON & Colaboradores, No. 189, March 2007 10. Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarkin D. Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas.,Montevideo: CLAP/SMR; 2012 11. Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. Mxico: Secretaria de la Salud. 2009. 12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2011 Jan. 26 p. (Green-top guideline; no. 27). 13. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of ectopic pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Jun. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 94). [29 references] 14. Dr. Vergara Sagbini Guillermo protocolo. placenta previa. clnica maternidad rafael calvo. Diciembre 2009 www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/protocolo_plac. 15. American family physician. Late Pregnancy Bleeding. Vol 75. Num 8. April 15. 2007.

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XV. ANEXOS
Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Basado en Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, abril 2013, pag. 61 Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de Placenta Previa,. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin). Nmero de Expediente

PLACENTA PREVIA: Criterios -NO realiz tacto vaginal (a menos que estuviese preparado para cesrea inmediata). 2 -Inici una infusin IV y administre lquidos con SSN o Ringer con brnula 16 o mayor calibre. 3 -Si embarazo era entre 26 SG y las 35 SG, aplic Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs.Por 4 dosis, para induccin de maduracin pulmonar. De acuerdo a la cantidad del sangrado: 4 Si era profuso y continuo: indic, realiz o refiri para cesrea, sin tomar en cuenta madurez fetal. 5 Si era leve o si se haba detenido y feto vivo pero prematuro, consider el manejo expectante hasta que se produjo el parto o el sangrado se hiciera profuso: 6 -La mantuvo hospitalizada hasta el nacimiento (Interrumpindolo a las 3637 SG). Si es marginal, u oclusiva parcial o total 7 -Se asegur que hubiese sangre disponible en caso de requerir transfusin. 8 -Si el sangrado se repiti, decidi el manejo despus de valorar riesgo beneficio para la mujer y el feto delManejo Expectante vs. Realizacin del Parto / Cesrea. Va de interrupcin del embarazo: 9 -Si placenta era baja o marginal y dilatacin cervical >8 cms: realiz amniotoma y nacimiento vaginal. 10 -Si placenta era baja o marginal y crvix no favorable al parto con o sin sangrado: indic / realiz cesrea. 11 -Si placenta era previa total: indic / realiz o refiri para cesrea. 12 -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: 1 Promedio Global (Total de Exp Cumple/Total Exp Recisados x 100

1 2 3 4 5 Prom

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4.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA CIE 10: O45

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I. INTRODUCCIN
La aparicin de la hemorragia obsttrica en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupacin y alarma. Teniendo en cuenta que el Desprendimiento de placenta es la segunda causas de los sangrados de la segunda mitad del embarazo por detrs de la placenta previa afectando al 2% al 5% de los embarazos. Es que realizar el diagnstico de una manera ms eficaz y mejorar su abordaje, es que podremos brindar una mejor atencin no solo durante el parto, sino tambin durante el control prenatal poniendo en juego todos los conocimientos clnicos capaces de detectar precozmente las causas susceptibles de provocar la muerte de la madre y del recin nacido.

II. OBJETIVO GENERAL


Estandarizar y fortalecer la atencin clnica que se brinda a las mujeres afectadas por estas enfermedades a fin de prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad de la mujer embarazada.

III. POBLACIN DIANA


Toda mujer embarazada que llegue con sangrado transvaginal posterior a las 22 semanas de embarazo.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Identificar y fortalecer el diagnstico de las principales causas de sangrado transvaginal en la Segunda mitad del embarazo. Estandarizar el manejo del Desprendimiento de placenta Normoinserta como causa sangrado de la segunda mitad del embarazo .

V. DEFINICIN
El cuadro de DPPNI, o Abruptio Placentae se define como la separacin accidental de la placenta de su zona de insercin normal, despus de las 22 semanas y antes del nacimiento del feto. V.1 Etiologa: Aumento brusco de la presin venosa uterina en el espacio intervelloso. (Ejemplo Pre eclampsia). Traumatismos directos o indirectos sobre el abdomen como violencia contra la mujer, en el contragolpe de la cada de nalgas, accidente automovilstico. Traumatismos internos (versin interna). Falta de paralelismo entre la retraccin de la pared del tero y la placenta en la evacuacin brusca del Polihidramnios. Otras causas de origen indeterminado. 77

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VI. CLASIFICACION Clasificacin de Page

VII. FACTORES DE RIESGO


Edad mayor de 35 aos. Hipertensin (Preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, hipertensin crnica). Cicatrices uterinas previas (LUI, AMEU, Miomectoma, Cesreas). Embarazo gemelar. Polihidramnios. Ruptura prematura de membranas. Multiparidad. Latrogenia. o Antecedente de DPPNI (aumenta10 veces la probabilidad). o Cordn corto. o Descompresin uterina brusca. Tabaquismo y consumo de cocana. Polisistolia. Traumatismos directos o indirectos sobre el abdomen. Traumatismos internos (versin interna).

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VIII. DIAGNSTICO
8.1 Manifestaciones Clnicas
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Cambios Ninguno o signos de shock segn grado de desprendimiento hemodinmicos Sangrado transvaginal (sntoma principal) Si hay membranas rotas: Rojo Oscuro, Escaso, nico, concogulos Membranas integras: Puede no presentarse (Oculto) o salir al exterior (externa) o combinarse (hemorragia mixta)

Dolor abdominal Al inicio intermitente y luego constante. Sbito, severo en dependencia del grado de desprendimiento Tono uterino DPPNI inicial: ( I- II) tero Irritable Hiperdinamia Uterina DPPNI Establecido: (III) tero Irritable Aumento de tono o Hipertona (Tetnico) Cambios hemodinmicos Frecuencia cardaca Fetal Feto Ninguno o signos de shock segn grado de desprendimiento Variable o ausente segn el grado de desprendimiento y la Magnitud del sangrado Disminucin de los movimientos fetales, Riesgo de muerte.

Observaciones: En algunos casos puede observarse incremento en la altura uterina, provocado por el hematoma retroplacentario El diagnstico es eminentemente clnico.

8.2 Auxiliares DIAGNSTICOs Exmenes de Laboratorio Biometra hemtica completa. Extendido perifrico. Determinacin de protenas en orina. Grupo y Rh. Tiempo de sangra, recuento de plaquetas. Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina A 1.5 veces el valor 79

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promedio normal, se asocia con un riesgo aumentado de coagulopata clnica. Fibringeno disminucin al nivel crtico (100mg/dl). productos de degradacin del Fibringeno. Retraccin del cogulo en tubo. Creatinina, Nitrgeno de Urea, cido rico, Transaminasas pirvica y oxalactica.

Ecografa Sensibilidad de 80%, especificidad de 92% Valor Predictivo Postivo y Valor Predictivo Negativo 95% y 69% respectivamente. Debe realizarse cuando el estado clnico de la paciente lo permita, facilita el diagnstico diferencial y la determinacin de la vitalidad del feto en todos los casos. Hallazgos: Coleccin entre placenta y lquido amnitico. Coleccin retroplacentaria. Hematoma marginal. Hematoma subcorionica. Aumento heterogneo en el grosor de la placenta (mayor de 5cm en el plano perpendicular). Hematoma intraamnitico. Es el mtodo de eleccin para determinar la localizacin exacta de la placenta en los casos de implantacin anmala. Facilita la identificacindela formacin del hematoma retroplacentario y el grado de desprendimiento de la placenta.

8.3 Diagnstico Diferencial Placenta previa. Ruptura uterina. Apendicitis aguda. Pielonefritis. Ruptura del Bazo, del Rin secundaria a traumatismos. Colecistitis aguda. Descartar otras causas de sangrado: - Cervicitis. - Plipos endocervicales. - Neoplasias. - Traumatismos. - Vrices de vulva y vagina.

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IX. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTO


Manejo en Primer Nivel de Atencin. Reposo absoluto en cama mientras se realiza el traslado. Canalice dos venas con brnula No.16 a fin de administrar (cristaloides). Segn estado hemodinmico de la paciente o signos de choque hipovolmico manejo de acuerdo a protocolo de manejo de shock hemorrgico de origen obsttrico. Oxigenoterapia 5-7l/minuto por cnulas nasal o con mscara con reservorio a 12 15 l/min. Vigilar signos vitales cada 15 minutos. Sonda fowley vigilar diuresis horaria. Iniciar madurez pulmonar fetal entre la semana 24-35. Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. Durante el traslado, mantenga la va intravenosa permeable y en posicin de Trendelemburg, que puede modificarse a decbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto est vivo. Referir al segundo nivel de atencin el traslado. Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo). El manejo del DPPNI depende de las manifestaciones clnicas Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con: Evaluar y tratar signos de shock, de acuerdo a protocolo de manejo de shock hemorrgico de origen obsttrico. Oxigenoterapia 5-7 l/minuto por cnulas nasal o con mscara con reservorio a 12 15 l/min. Valorar necesidad de transfusin de hemoderivados y manejar de acuerdo al protocolo de shock hemorrgico de origen obsttrico. Valorar el estado del feto: - Frecuencia cardiaca fetal. - Corroborar vitalidad del producto si es posible por ultrasonido y perfil biofsico. Colocar sonda Foley No.18 y vigile diuresis horaria (mayor de 35 ml por hora). Tomar muestras de sangre para exmenes de laboratorio. Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta teraputica a seguir. En embarazo pretrmino de 22336/7 semanas de gestacin con desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo, madre hermodinmicamente estable y bienestar fetal corroborado, se har un manejo expectante. Vigilar la vitalidad del producto con un monitor fetal si hay disponibilidad. Realice ultrasonido y perfil biofsico semanal. 81

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Mientras dure su hospitalizacin mantener condiciones para interrumpir embarazo de urgencia.

En embarazo igual o mayor de 34 semanas. Trabajo de parto con dilatacin cervical avanzada (> 8 centmetros) con feto vivo o muerto presentacin ceflica, y en tercer o cuarto plano de Hodge estimule el nacimiento de inmediato va vaginal; en caso contrario practique operacin cesrea de emergencia. Realizar amniotoma en todos los casos: ya que disminuye la presin intrauterina y evita la extravasacin de sangre hacia el miometrio y la entrada de sustancias tromboplsticas a la circulacin que desencadenen la activacin de la cascada de coagulacin. Si el lquido amnitico es de color vinoso pensar en un grado importante de desprendimiento de la placenta y realizar cesrea de urgencia. No realice presin abdominal ( kristeller). En caso de muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones se puede permitir un parto vaginal. Indicaciones para operacin cesrea de inmediato: Trabajo de parto detenido. Crvix uterino desfavorable para el trabajo de parto (cerrado, firme, grueso). El feto est vivo o muerto. Conduccin del trabajo de parto fallida, el feto est vivo o muerto. Existencia de signos de compromiso de bienestar fetal: disminucin de los movimientos fetales, frecuencia Cardiaca Fetal mayor de 180 o menor de100 latidos x minuto y no se espera el nacimiento rpido por va vaginal. Agravamiento del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: aumento del dolor, sangrado genital activo, agravamiento del estado de shock o peligro de muerte fetal. si el feto est vivo y el parto no es inminente, si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal, teniendo en cuenta, el inicio de Reanimacin hemodinmica agresiva y disponibilidad absoluta de hemoderivados.

A las pacientes con coagulopata de consumo: administrar plasma fresco congelado (15ml/kg de peso corporal), concentrados plaquetarios frescos, glbulos rojos concentrados, croprecipitado y fibringeno. Mantener normotrmica a la paciente, ya que la hipotermia aumente el riesgo de falla multi-orgnica (disminuye la funcin de los factores de coagulacin. Se deber realizar histerectoma cuando la hemorragia no responda al manejo conservador o el cirujano no maneje la tcnica quirrgica conservadora. Realizarla total o sub-total dependiendo del estado hemodinmico. 82

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a. Realizar empaquetamiento plvico posterior a la histerectoma si persiste sangrado del lecho a nivel de cpula vaginal tipo Mikculicz solo o con presin. b. Se recomienda utilizar transfusin de paquete globular cuando se ha perdido un volumen sanguneo de 30%-40% y o en forma urgente si es mayor. c. Realizar transfusin de paquete globular cundo la concentracin de hemoglobina sea menor de 6g/dl o menores a 10g/dl y exista una prdida rpida de sangre. d. Se aconseja no permitirse que la cuenta de plaqueta disminuya por debajo del nivel crtico de 50,000. e. La transfusin de plaqueta es de 1ud. por c/10kg de peso corporal (por unidad de plaquetas transfundida se eleva el recuento entre 5 a 10 mil.

X. COMPLICACIONES
Maternas La coagulacin intravascular diseminada (CID). (13% de los casos; 30% si hay bito fetal). Choque hemorrgico. Ruptura uterina Hipotona uterina tero de Couvelaire o Es la metrorragia que se presenta en el alumbramiento secundaria a la alteracin del msculo uterino por infiltracin hemtica. Anemia aguda. Pan-hipopituitarismo (Sndrome de Sheehan). Falla renal. Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos, suprarrenales, hipfisis, etc.

Fetales Asfixia fetal por hipoxia. Anemia. Prematuridad. RCIU. Anomalas del SNC.

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XI. DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado. Criterios de Referencia. Toda mujer con embarazo mayor de 22 semanas, dolor intenso en hipogastrio y presencia o no de sangrado transvaginal. Toda embarazada a la que se le ha realizado diagnstico clnico por ultrasonido de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). 11.2 Procedimientos a persona que ser trasladada. Realizar deacuerdo a lo descrito en Normativa 068. 11.3 1. 2. 3. Criterios de alta Buena evolucin clnica del procedimiento quirrgico realizado. Paciente hermodinmicamente estable. No hay datos clnicos y de laboratorio que sugieran la posibilidad de presentarse una coagulopata de consumo. 4. Tratada la anemia aguda. 5. No hay signos ni sntomas de infeccin.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Control y seguimiento Consejera a los familiares y la paciente acerca de los cuidados posteriores al evento obsttrico, entre ellos actividades orientada a la recuperacin de la anemia como el uso de hierro oral, alimentacin con verduras verdes, derivados de la leche y carne. Fomentar la consejera para la utilizacin de mtodos anticonceptivos. En casos de mujeres de origen de difcil acceso dejarlas en casa materna por dos semanas hasta lograr su recuperacin, siempre y cuando estn clnicamente estables. Asistencia a la consulta externa para evaluacin del puerperio a las 72 horas en el centro que fue operada. En caso de cesrea o histerectoma, retiro de puntos a los 7 das en centro de salud ms cercano.

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Dilatacin mayor de 8cm

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XIV. BIBLIOGRAFIA
1. Anti-shock garment provides resuscitation and homeostasis for obstetric haemorrhage. Hensleigh
PA. 2002 2. IMPAC,Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos.Mathai,Sanghvi,Guidotty y otros col., OMS, FNUAP, UNICEF, BM, 2002, 3. MINSA, Protocolo para laAtencin Obsttrica y Peditrica. (Dirigido a Personal Mdico), Direccin deAtencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia, Marzo, 2001. 4. MINSA, Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin deAtencin a la Emergencia Obsttrica. DireccinAtencin Integral Mujer, Niez yAdolescencia Direccin General Servicios de salud. 5. Obstetricia de Schwartz. Editorial El Ateneo, quinta edicin 2003 6. Obstetricia y ginecologa. J.A USANDIZAGA, Mc Graw Hill Interamericana, 2 edicin 2004, p 682 7. Obstetricia de Wiliams. Jack A. Pritchardet.al. Salvat 3ra edicin en espaol 1987 8. Pautas Generales para la Organizacin y Normalizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. 9. Direccin AtencinIntegral Mujer, Niez y Adolescencia, Direccin General Servicios de Salud, MINSA 10. Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarkin D Guas para la atencin de las principales Emergencias Obsttricas Centro pag 63 Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva ** Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa 11. Vispo Silvina N., Dr. Casal Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (D.P.P.N.I.) versin: 02-2011 12. Academia Mexicana de Ginecologia y Obstetricia Dignstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato 2009 13. Reinoso VasquezWilberto GPC Desprendimiento prematuro de placenta Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion octubre 2010. 14. Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. Mxico: Secretaria de la Salud. 2009. 15. Dr. Wilberto Reinoso Vasquez. Gua de Prctica Clnica Desprendimiento Prematuro de Placenta Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin. Per. Octubre 2010. 16. Dr. Reinaldo Nio. Gua de Desprendimiento Prematuro de placenta normoinserta. Colombia. 2011 17. Fescina R, De Mucio B, Ortiza El, Jarkin D. Gua para la atencin de las principales Emergencias Obsttricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. 18. Vispo Silvina N. y col. AbruptioPlacentae: Revisin. Revista de Posgrado de la Ctedra V Ia Medicina. Octubre 2001 19. S.E.G.O. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Desprendimiento Prematuro De Placenta Normalmente Inserta. 2004. www.upcomillas.es/zonacursos/C000320/modulos/.../OBJ007.pdf

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XV. ANEXOS
Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

Basado en los Protocolos de Atencin de las Complicaciones Obsttricas; Abril 2013, MINSA
Pag74 Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de DPPNI. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).

DPPNI: Criterios 1 2 3 4 -Realiz prueba de coagulacin junto a la cama. -Transfundi, si era necesario (preferiblemente con paquete globular.). -Si embarazo era entre 24 SG a menos de 35SG, aplic Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs.por 4 dosis, para induccin de maduracin pulmonar. 4 -Si el sangrado era profuso (evidente u oculto), consider (registr) que el nacimiento deba ser cuanto antes. 5 -Si haba dilatacin completa, presentacin de vrtice y en tercer o cuarto plano de Hodge (parto inminente), se realiz parto vaginal (el que pudo ser asistido con vacuum frceps). 6 -Si el parto no era inminente indic / realiz o refiri para cesrea. 7 -Si el sangrado era leve a moderado, madre no estaba en peligro inmediato y FCF normal o ausente: rompi las membranas (con amnitomo o Pinza Kocher). 8 -Si las contracciones uterinas eran deficientes, condujo el trabajo de parto con oxitocina. 9 -Si el cuello uterino no era favorable (firme, grueso, cerrado), indic / realiz o refiri para cesrea. 10 -Si la FCF era anormal <100 >160 por min, y el parto no se prev rpido , 7 realiz o refiri la cesrea de emergencia 11 -Si el parto no era posible, realiz o refiri para cesrea. 12 -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) 1 2 3

Prom

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5.

PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DE LA RUPTURA UTERINA CIE-10 (O71.1)

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I. INTRODUCCIN
La ruptura uterina es un evento amenazador para la vida, una grave complicacin obsttrica que puede ocurrir durante el embarazo o en el trabajo de parto incluyendo el periodo expulsivo. Se entiende por ruptura uterina al desgarro de la porcin supra-vaginal del cuello, del segmento inferior del cuerpo del tero. La ruptura uterina es una de las complicaciones ms serias del embarazo y del parto. Es ms comn en los casos de distocias o de partos laboriosos sometidos al uso excesivo de oxitcicos o prostaglandina y es ms rara cuando espontneamente llega a presentarse durante el embarazo. En la mayora de los casos el origen de este evento debe ser atribuido a alguna causa materna o fetal, que sobrepasando la resistencia elstica de la fibra uterina logra romperla o disociarla, tal como ocurre cuando padecimientos propios del msculo uterino o de los anexos fetales logran producir este accidente durante el curso del embarazo.

II. OBJETIVO GENERAL:


Estandarizar y fortalecer la atencin clnica que se brinda a las mujeres afectadas por estas enfermedades a fin de prevenir las complicaciones que originan muerte y discapacidad de la mujer embarazada.

III. POBLACIN DIANA


Toda mujer embarazada con sangrado transvaginal durante el parto y que se sospeche de una ruptura uterina.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Identificar y fortalecer el diagnstico de las principales causas de sangrado transvaginal en la Segunda mitad del embarazo. Estandarizar el manejo de la ruptura uterina como causa de sangrado de la segunda mitad del embarazo.

V. DEFINICIN
Se define como la completa separacin del miometrio con o sin expulsin de las partes fetales de la cavidad uterina a la cavidad abdominal, no considerndose como tales la perforacin trans-legrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea.

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Protocolos para la atencin de las Complicaciones Obsttricas

V.1. ETIOLOGA Traumatismos: Naturales: cadas, contusin directa sobre el abdomen: Provocados: Iatrogenia (frceps alto, alumbramiento artificial de la placenta acreta, maniobra de kristeller, uso inadecuado de oxitcicos o misoprostol). Parto obstruido: estrechez plvica, atresia vaginal, macrosoma fetal, situacin transversa. Antecedentes de ciruga previa al embarazo: cesrea, miomectoma, escisin de tabique uterino, manipulacin durante la atencin del parto (versiones externas).

VI. CLASIFICACION
Segn su Extensin: Parcial: si comprende una sola porcin, ya sea el segmento inferior o el cuerpo uterino. Total: si abarca ambas porciones. Segn su Profundidad: Incompleta: cuando involucra las capas mucosa y muscular del tero, respetando la serosa peritoneal. Completa: se involucra el peritoneo y se pone en comunicacin la cavidad uterina con la cavidad abdominal. Complicada: Cuando la extensin de la herida afecte algn rgano vecino: Vagina, Vejiga, Recto, ligamento ancho, etc.

VII. FACTORES DE RIESGO


Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentar una ruptura uterina cuando existe: Multiparidad. Desproporcin Cefalo-plvica. Hipoplasia uterina. Malformaciones uterinas. Ciruga uterina previa: Miomectoma, Cesrea Anterior (corporal, segmento corporal), plasta uterina. Periodo intergensico de 18-24 meses de una cesrea anterior. Ruptura uterina previa. Iatrognicas: Uso de prostaglandina (misoprostol), Oxitocina, Parto Instrumental, Maniobras de Kristeller. Traumatismo Externo. 90

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VIII. DIAGNSTICO
8.1 Manifestaciones Clnicas No existe signo patognomnico que sea indicativo de ruptura uterina pero su diagnstico oportuno permite salvar la vida materna, dado que el producto fallece casi siempre. Frecuencia Cardiaca Fetal alterada hasta no ser percibidas. Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre contracciones. Dolor sbito a nivel supra pbico. Cese de la actividad uterina previamente eficiente. Taquicardia materna, hipotensin o choque. A la palpacin es notable el contraste entre el cuerpo uterino contrado al mximo y el adelgazamiento y la sensibilidad dolorosa del segmento inferior conocido como anillo de Bandl8. Signo de Bandl- Frommel-Pinard7.Signo de Bandl cuando el anillo de Bandl se eleva cerca del ombligo. Signo de Fromell: ligamentos redondos se tornan tensos y se palpan a travs de la pared abdominal. Signo de Pinard infiltracin sanguinolenta vulvo- vaginal y edema hipogstrico. Situacin del feto casi imposible definirla, prdida del plano de descenso de la presentacin. A la palpacin se encuentran partes fetales muy cerca de la piel. Sangrado transvaginal anormal o hematuria. El diagnstico se confirma con una cesrea de emergencia o laparotoma posparto. Fases de la ruptura uterina: Inminencia de ruptura uterina: Sin cambios hemodinmicos, hiperdinamia, dolor abdominal intenso, anillo de contraccin, signo de Bandl-Frommel-Pinard, feto difcil palpable, Datos de sufrimiento fetal. Ruptura uterina Establecida: Signo de shock, dolor abdominal puede disminuir o desaparecer, presencia de sangrado transvaginal e intraabdominal, cese de las contracciones, se palpan partes fetales en piel y no se ausculta FCF. 8.2 Auxiliares diagnsticos Exmenes de Laboratorio Biometra hemtica completa. Grupo y Rh. Tiempo de sangra. Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. 91

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Fibringeno, productos de degradacin del Fibringeno. Retraccin del cogulo en tubo. Qumica sangunea: Creatinina, cido rico, Transaminasas pirvica y oxalactica.

Ecografa Debe realizarse cuando el estado clnico de la paciente lo permita, facilita el diagnstico diferencial y la determinacin de la vitalidad del feto en todos los casos. Contribuye a identificar el sangrado intra-abdominal y la ubicacin del producto en los casos de Ruptura uterina. 8.3 Diagnstico Diferencial Desprendimiento Prematuro de Placenta Previa. Ruptura de vasa previa Otros: Cervicitis. Plipos endocervicales. Neoplasias. Traumatismos. Vrices de vulva y vagina.

IX. TRATAMIENTO, MANEJO, Y PROCEDIMIENTOS


Manejo en el Primer Nivel de Atencin. De la comunidad o ya sea del puesto o centro de salud referirla a la unidad con capacidad resolutiva (COE completo). N.P.O. Antibitico como tratamiento. Canalice dos venas con brnula No.16 afin de administrar (cristaloides). Segn estado hemodinmico de la paciente o signos de choque hipovolmico maneje segn protocolo de shock hemorrgico de origen obsttrico. Oxigenoterapia 5-7l/ml por cnulas nasal o con mscara con reservorio a 1215 l/min. Sonda foley vigilar diuresis horaria. Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. Durante el traslado, mantenga la va intravenosa permeable y en posicin de Trendelemburg, que puede modificarse a decbito lateral izquierdo, sobre todo si el feto est vivo. Reportar el traslado a la unidad de salud del nivel de mayor resolucin. Identificar pacientes con riesgo de rotura uterina, hacer uso controlado y supervisado de frmacos oxitcicos durante el trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma.

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Manejo en el Segundo Nivel de Atencin:

Canalice dos venas con brnulas de mayor calibre disponible, administre solucin Ringer o Solucin Salina Normal 0.9%, 1000 ml a 40 o 60 gotas por minuto segn evaluacin clnica. Transfundir paquete globular segn evaluacin y sea necesario. Administrar oxgeno, a 6 8 litros por minuto por mascarilla nasal. o con mscara con reservorio a 12 15 l/min. Sonda Foley No 18 y vigile diuresis horaria, (lo normal es esperar ms de 35 ml por hora). Tomar muestras de sangre para exmenes de laboratorio bsicos Biometra Hemtica Completa, Grupo y Rh. Glucosa, Creatinina, Nitrgeno de Urea) y exmenes especiales como pruebas de coagulacin sangunea (Tiempo Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Recuento de Plaquetas, Fibringeno, Tiempo de Sangra, Tiempo de Coagulacin). Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta teraputica a seguir. Realizar ciruga de urgencia.

En caso de inminencia de ruptura uterina Practique operacin cesrea, para extraer el feto. Una vez extrado el feto y la placenta, valorar el estado del tero y si hay contractilidad uterina e infiltracin hemtica en el tero.Para manejo conservador. En caso de ruptura uterina consumada Ruptura uterina parcial, total y complicada. Practique laparotoma exploradora. Una vez extrado el feto, la placenta y las membranas ovulares valorar el estado del tero, si hay contractilidad uterina, si la ruptura y los desgarros no estn necrticos y es posible resecar los bordes y suturar el tero, es mejor hacerlo (esto implica menos tiempo quirrgico y menos prdidas que una histerectoma) y al mismo tiempo individualizar cada caso, evalu, las condiciones de riesgo para futuros embarazos o paridad satisfecha para practicar esterilizacin quirrgica. Si el tero no se puede reparar, realice una histerectoma abdominal total o subtotal, especialmente si hay desgarros del segmento que se prolongan a travs del cuello uterino y de la vagina. Laparotoma Exploradora. (Condiciones para el manejo quirrgico):

Herida uterina es de bordes regulares, sin infiltrados sanguneos y de una extensin tal que pueda suponerse que la morfologa y la fisiologa 93

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uterina no queden grandemente afectadas, se proceder a la reconstruccin con la tcnica habitual para el cierre de la pared uterina en la operacin cesrea. Previamente se facilitar el avenamiento del tero por la colocacin de gasa exteriorizando su extremo por la vagina. Herida es irregular, pero que se vea que fcilmente puede regularizarse quitando los infiltrados sanguneos, as como las partes mortificadas de los bordes, hecho esto se proceder a la sutura. La histerectoma estar indicada cuando la extensin de la herida y sus infiltrados sean de tal consideracin que quede el peligro latente de la ruptura uterina.

X. COMPLICACIONES
Hemorragias. Morbilidad asociada a Histerectoma. Morbilidad asociada aTransfusiones. Sepsis.

XI. DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado Criterios de Referencia. Paciente con antecedentes de cesrea anterior, dolor abdominal intenso que luego disminuye, con palpacin de partes fetales en piel, con o sin shock y alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. 11.2 Procedimientos a persona que ser trasladada Realizar deacuerdo a lo descrito en Normativa 068 11.3 Criterios de ALTA Buena evolucin clnica despus del procedimiento quirrgico realizado. Paciente hermodinmicamente estable. No hay datos clnicos y de laboratorio en parmetros normales ,BHC Tratada la anemia aguda. No hay signos ni sntomas de infeccin.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


CONTROL Y SEGUIMIENTO Consejera a los familiares y la paciente acerca de los cuidados posteriores al evento obsttrico, entre ellos actividades orientada a la recuperacin de la anemia como el uso de hierro oral, alimentacin con verduras verdes, derivados de la leche y carne. Fomentar la consejera para la utilizacin de mtodos anticonceptivos. En casos de mujeres de origen de difcil acceso dejarlas en casa materna por dos semanas hasta lograr su recuperacin. Dar seguimiento a las pacientes a travs del censo gerencial. 94

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Asistencia a la consulta externa para evaluacin del puerperio a las 72 horas En caso de cesrea o histerectoma retiro de puntos a los 7 das en la unidad de salud ms cercana.

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XIV. BIBLIOGRAFIA
1. IMSS Gua Practica Clnica GPCPrevencin, Diagnstico ymanejo oportuno de la Ruptura uterina en el primero,
segundo y tercer nivel de atencin 2010S 2. SEGO Fundamentos de Obstetricia 2007 pag 727. 3. Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. Mxico: Secretaria de la Salud. 2009. 4. Castro Anaya Diaz Infante Ruptura uterina GinecolObstetMex 2010; 78(4):254-258 5. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrico, Lineamiento Tcnico. Mxico: Secretaria de Salud. 2009.

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XV ANEXOS
Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, Minsa abril 2013, pag. 86 Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de Ruptura Uterina. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).

1 2 3 4 5 6

RUPTURA UTERINA: Criterios -Repuso el volumen de sangre, infundiendo lquidos (SSN o Ringer Lactato) antes de la ciruga. -Cuando la mujer estuvo hemodinmicamente estable, hizo ciruga inmediata para extraer al beb y placenta. -Si el dao uterino no fue muy extenso repar el tero. - Si el dao uterino fue muy extenso, realizo histerectoma -Se realiz esterilizacin quirrgica (Preferiblemente debe realizarse con consentimiento informado). -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

Prom

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. Protocolo para la Atencin del

Sndrome Hipertensivo Gestacional. CIE-10 (O10- O16)

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I. INTRODUCCIN
El Sndrome Hipertensivo Gestacional (SHG) constituye la complicacin mdica ms frecuente del embarazo que afecta al 5%-15% de las embarazadas y est asociado a un aumento significativo de la morbi-mortalidad materna y perinatal. En nuestro pas, las complicaciones del SHG (accidente cerebro-vascular, coagulopatas, insuficiencia heptica y renal) ocupan uno de los primeros lugares como causa de muerte materna. En el embarazo se puede encontrar hipertensin en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya son hipertensas. El edema generalizado, la proteinuria, o ambos acompaan a menudo la hipertensin del embarazo. Pueden aparecer convulsiones como consecuencia del estado hipertensivo, especialmente en mujeres cuya hipertensin se ignora. Las complicaciones maternas de la preeclampsia se derivan del dao endotelial e inflamatorio generalizado, lo que induce a disfuncin de menor o mayor gravedad en rganos tales como el cerebro, hgado, rin, pulmn, corazn y otros, en asociacin con alteraciones hematolgicas e inmunolgicas. El mal resultado perinatal se debe a la isquemia del lecho placentario el cual causa restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta y a la prematuridad secundaria a la interrupcin del embarazo realizada por indicacin materna o fetal. Pese a la gran importancia de estos trastornos, su etiopatogenia no ha sido aclarada, su evolucin es impredecible y su tratamiento farmacolgico no ha tenido un resultado muy efectivo. La finalizacin del embarazo sigue siendo la nica intervencin capaz de detener el proceso fisiopatolgico de la enfermedad.

II. OBJETIVO GENERAL:


El objetivo de este protocolo es estandarizar los lineamientos especficos sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin del Sndrome Hipertensivo Gestacional a fin de contribuir a mejorar la calidad de atencin de las mujeres que lo padecen, incidiendo en la disminucin de las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

III. POBLACIN DIANA


Toda embarazada que tenga factores de riesgo para desarrollar el Sndrome Hipertensivo Gestacional, sea hipertensa previamente al embarazo o desarrolle hipertensin durante el mismo.

IV. ACTIVIDADES
Unificar criterios para la prevencin, prediccin, el diagnstico y el tratamiento del Sndrome Hipertensivo Gestacional basados en las mejores evidencias cientficas. Proporcionar los elementos adecuados para la toma oportuna de decisiones en el diagnstico y tratamiento, e incidir en disminuir o evitar las complicaciones del Sndrome Hipertensivo Gestacional. 100

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Garantizar el traslado oportuno de las pacientes diagnosticadas con Sndrome Hipertensivo Gestacional a las establecimientso de salud con mayores niveles de resolucin.

V. DEFINICIN:
Las enfermedades hipertensivas del embarazo son las que hacen referencia a la hipertensin que se inicia o se diagnostica durante la gestacin en una paciente previamente normotensa. El CLAP en las guias para la atencin de las principales emergencias Obstetricas ao 2012 tambien define la preclampsia por una aumento de 30 mmHg o ms en la presin arterial sistlica de 15 mmHg ms en la presin arterial diastlica habitual, todo esto asociado con proteinuria y en ocasiones edema o lesin de rgano blanco.30 V.1 DEFINICINes bsicas: Hipertensin arterial: 1. Presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg y/o Presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, en al menos 2 ocasiones con un intervalo de 4 horas. 2. Una sola presin arterial diastlica mayor o igual a 110 mmHg. 3. Una presin arterial media (PAM) mayor o igual a 106 mmHg. Proteinuria: 1. Excrecin urinaria de protenas es mayor o igual a 300 mg/lt en orina de 24 horas o proteinuria cualitativa con cinta reactiva de 1 cruz (+) o ms, en al menos 2 ocasiones con un intervalo de 4 a 6 horas. Para el diagnstico de la proteinuria significativa con cinta reactiva el pas utiliza cintas de orina que detecta 30mg de protena por decilitro, (300mg por litro) equivalente a una cruz. Debe verificarse siempre la cinta reactiva que se este empleando detecte 30mg por V.2 ETIOLOGA decilitro La etiologa de la preeclampsia se desconoce, sin embargo la teora ms aceptada es la invasin trofoblstica incompleta.

VI. CLASIFICACION:(5,13,14,23)
La clasificacin del Sndrome Hipertensivo Gestacional est basada en la forma clnica de presentacin de la hipertensin, siendo la siguiente: Hipertensin arterial crnica. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada. Hipertensin gestacional. Preeclampsia Eclampsia.

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VII. FACTORES DE RIESGO (13)


Los factores de riesgo se clasifican de acuerdo al momento en que son detectados, siendo stos: Factores asociados al embarazo: Mola Hidatidiforme. Hidrops fetal. Embarazos mltiples. Embarazo posterior a donacin de ovocitos. Anomalas congnitas estructurales. Infeccin del tracto urinario. Factores asociados a la madre: Edad (menor de 20 y mayor a 35 aos). Raza negra. Bajo nivel socio econmico. Nuliparidad. Historia familiar/personal de preeclampsia. Stress. Condiciones mdicas especficas: diabetes gestacional, diabetes tipo 1, obesidad, hipertensin crnica, enfermedad renal, lupus eritematoso, sndrome antifsfolpido, hipertiroidismo y enfermedad de Cushing y feocromocitoma. Doppler de arteria uterina alterado en semana 12, confirmado en semana 20 a 24.
(27)

Factores asociados al padre: Primi-paternidad. 7.1 PACIENTES CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO PARA PREECLMPSIA:29 Alto riesgo para preeclampsia: Edad materna igual o mayor de 40 aos. Antecedentes de : Preeclampsia previa. Anticuerpo antifosfolipidos. Hipertensin arterial. Enfermedad renal. Diabetes preexistente. Historia de madre o hermanas con preeclampsia. Embarazo mltiple. Intervalo intergensico igual o mayor a 10 aos. Presin arterial sistlica mayor o igual a 130 mmhg., o presin arterial diastlica mayor o igual a 80. Hipertensin crnica descompensada. Enfermedad periodontal. Enfermedad de vas urinarias.

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VIII. DIAGNSTICO
8.1 Manifestaciones Clnicas Hipertensin y proteinuria, el edema no es determinante en el diagnstico; sin embargo se debe considerar patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara (anasarca). Tambin se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1kg/semana. (5) Las formas de presentacin clnica del estado hipertensivo durante el embarazo son las siguientes: 8.1.1 Hipertensin arterial crnica (13,23) La frecuencia es del 1 a 5% del total de embarazos, de stas ms del 95% son hipertensin esencial y slo un 2% es secundaria. La principal causa de hipertensin crnica es debido a enfermedad renal. Se definen tres grupos en la hipertensin arterial crnica: 1. Pacientes con hipertensin arterial crnica esencial o secundaria, antes de iniciar el embarazo y que coexiste con el mismo. 2. Pacientes con hipertensin con o sin proteinuria, que aparece antes de la semana 20 de gestacin. 3. Pacientes que persisten con hipertensin luego de 6 semanas de puerperio. 8.1.2 Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada
(13,23).

Se define como la presencia de preeclampsia en embarazadas con hipertensin crnica conocida o diagnosticada antes de la semana 20 del embarazo. La hipertensin crnica se complica con preeclampsia en un 25%. La existencia de los siguientes parmetros permite realizar el diagnstico: 1. Pacientes con hipertensin arterial crnica sin proteinuria (antes de la semana 20) que desarrolla proteinuria significativa luego de la semana 20 del embarazo. 2. Pacientes con hipertensin arterial y proteinuria (antes de la semana 20) que presenta uno de los siguientes: a. Incremento de la proteinuria basal. b. Elevacin de la presin arterial en pacientes que previamente se encontraban compensadas. 3. Pacientes con hipertensin arterial crnica (antes de la semana 20) que desarrolla trombocitopenia o anemia hemoltica microangioptica o incremento de las enzimas hepticas (SINDROME DE HELLP). 8.1.3 Hipertensin gestacional (13,23) Se define como el desarrollo de hipertensin sin proteinuria significativa durante la segunda mitad del embarazo en paciente previamente normotensa. La frecuencia es de 6% a 17% en nulparas y de 2% a 4% en multparas. 103

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Puede evolucionar a una preeclampsia (46%), especialmente si aparece antes de las 30 semanas. Se puede reclasificar en dos categoras posterior al embarazo: 1. Hipertensin transitoria: Si se normaliza la presin arterial luego de la resolucin del embarazo, en un perodo menor a 6 semanas de puerperio. 2. Hipertensin crnica: Paciente persiste con hipertensin arterial luego de 6 semanas del puerperio. 8.1.4 Preeclampsia - Eclampsia (6,13,23) Tiene una frecuencia de 2% a 15% del total de embarazos. Se define como un sndrome exclusivo del embarazo en pacientes con edad gestacional mayor o igual a 20 semanas.Solo se ha identificado casos de preeclampsia con menos de 20 semanas en pacientes con enfermedad molar, hidrops fetal y embarazo mltiple. Se divide en dos grupos: Preeclampsia MODERADA: Presin arterial sistlica 140 mmHg y/o diastlica 90 mmHg que ocurra despus de 20 semanas de gestacin en mujer previamente normotensa, sin evidencia de dao a rgano blanco. Considerar tambin cuando la Presin Arterial Media (PAM) se encuentra entre106-125mmHg. Proteinuria significativa que se define como excrecin de 300 mg o ms de protenas por litro en orina de 24 horas o 1 cruz (+) en cinta reactiva en 2 tomas con un intervalo de 4 horas, en ausencia de infeccin del tracto urinario o sangrado. Preeclampsia GRAVE: Se realiza el diagnstico en pacientes con hipertensin arterial y proteinuria significativa que presentan uno o ms de los siguientes criterios de dao a rgano blanco: Presin arterial sistlica 160 mmHg y/o diastlica 110 mmHg y/o Presin Arterial Media 126 mmHg. Proteinuria 5 gr en orina de 24 horas o en cinta reactiva 3 cruces (+++). Oliguria menor a 500 ml en 24 horas o creatinina 1.2 mg/dl. Trombocitopenia menor a 100,000 mm o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (elevacin de LDH mayor a 600 U/L). Elevacin de enzimas hepticas TGO o TGP o ambas mayor o igual 70 UI. Sntomas neurolgicos: cefalea fronto occipital persistente o sntomas visuales (visin borrosa, escotomas), tinnitus o hiperreflexia. Edema agudo de pulmn o cianosis Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho. Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).

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Eclampsia (6,13,23) Se define como la ocurrencia de convulsiones en el embarazo, parto o puerperio en pacientes con preeclampsia y que no son explicadas por otra etiologa; un 16% ocurren hasta 48 horas posteriores al parto. Aunque el sndrome de HELLP no ha sido incluido en la clasificacin de ACOG y del Working Group, recordemos que esta entidad no ha sido independizada de la fisiopatulologa de la preeclampsia, es una complicacin extrema de sta. Su denominacin se RESTRINGE a que existan todos los criterios para su diagnstico y se recomienda evitar el trmino de HELLP incompleto. Los criterios son los siguientes: 1. Anemia hemoltica microangioptica a. Frotis en sangre perifrica de hemates deformados, fragmentados, esquistocitosis, reticulocitosis. b. Bilirrubina 1.2 mg/dl. c. Lactato deshidrogenasa 600 UI. 2. Trombocitopenia a. Tipo I ( < 50,000 mm3). b. Tipo II (50,000 a 100,000 mm3). c. Tipo III (101,000 a 150,000 mm3). 3. Elevacin de enzimas hepticas a. Transaminasa glutmico-oxalactica (TGO) > 70 UI. b. Transaminasa glutmico-pirvica (TGP) > 70 UI. TODA PACIENTE CON ICTERICIA SOSPECHAR SNDROME DE HELLP 8.2 Auxiliares Diagnsticos Preeclampsia MODERADA Exmenes del Laboratorio: - Biometra Hemtica Completa, Recuento de Plaquetas. - Glucemia, Creatinina, Acido rico. - Examen General de Orina. - Grupo y Rh. - Protenas en orina con cinta reactiva y/o Protenas en orina de 24 horas, - Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina, prueba de coagulacin junto a la cama. - Transaminasa glutmico oxalactica y Transaminasa glutmica pirvica. - Bilirrubina total, directa e indirecta. - Protenas Sricas totales y fraccionadas. Pruebas de bienestar fetal: Ultrasonido Obsttrico, NST, Perfil Biofsico Fetal, DOPPLER fetal. 105

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Preeclampsia GRAVE y Eclampsia Todos los Exmenes anteriores ms: - Fibringeno y Extendido Perifrico. - Fondo de ojo. - Rx P-A de Trax. - E.K.G. y/o Ecocardiograma. - Ultrasonido Abdominal y Renal. - Tomografia Axial Computarizada solo casos con compromiso neurolgico y con la interconsulta con el servicio de neurologa o neurociruga. 8.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Feocromocitoma. Dengue Leptospirosis-Malaria complicada Tumores enceflicos. Lupus Eritematoso Sistmico. Epilepsia. Sndrome nefrtico o nefrtico. Ttanos. Meningitis. Encefalitis. Migraa. Coma por otras causas.

IX. TRATAMIENTO, MANEJOS Y PROCEDIMIENTOS


Los establecimientos segn el tipo de paciente, para efectuar el Manejo Ambulatorio del Primer Nivel de Atencin (Establecimiento de salud, Centro de Salud, Hospital Primario), son los siguientes: Puestos de salud: Las pacientes que acudan a estas establecimientso de salud o que se les diagnostique hipertensin en el embarazo en cualquiera de sus entidades, deben ser referidas a un nivel de mayor resolucin. Centro de Salud: Aqu se atendern las pacientes con Preeclampsia moderada, Hipertensin Gestacional o Hipertensin Crnica cuyas presiones se hayan estabilizado (P/A diastlica de 89 mmHg y sistlica de 140 mmHg).

9.1 Manejo de la PREECLAMPSIA MODERADA 9.1.1 Manejo en el Primer Nivel de Atencin: Reposo relativo. Dieta hiperproteica, normosdica, aumento de la ingesta de lquidos. Informar a la paciente y la familia acerca de seales de peligro de Preeclampsia grave, Eclampsia y sobre signos de bienestar fetal. Embarazo entre 24 a 34 semanas y 6/7, indique maduracin pulmonar (Dexametasona 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis, ciclo nico). 106

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Alfa Metil Dopa (P.O.) en dosis de 250mg cada 8 horas. Se deber evaluar el bienestar fetal: movimientos fetales (ms de 10 en 1hora), perfil biofsico y monitoreo Fetal No Estresante (NST) 2 veces por semana (si estn disponibles). Si se identifica alguna alteracin materno-fetal refiera a la unidad de salud de mayor resolucin. Vigile P/A dos veces por semana. Control de peso materno semanal y el porcentaje de incremento de peso. Vigile presencia de proteinuria en cinta reactiva dos veces por semana. Si se encuentra protena en cinta reactiva 2 cruces (++), remitir al hospital Biometra hemtica completa, recuento de plaquetas, cido rico, creatinina, examen general de orina, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, cada 15 das. Si la paciente persiste con P/A diastlica entre 90mmHg y 100 mmHg refiera al hospital. Si la paciente llega con P/A diastolica 110 mmHg y sistlica 160 mmHg, protena en cinta reactiva 3 cruces (+++) y signos de inminencia de eclampsia, iniciar terapia de preeclampsia grave y referir a la unidad de salud de mayor resolucin correspondiente. Pacientes con embarazos 34 semanas, referir a Alto Riesgo Obsttrico del hospital de referencia. Fortalecer las acciones que se orientan en el Plan de Parto (Consejera sobre seales de peligro, uso de la casa materna y del parto institucional) y del Censo Gerencial (marcar y garantizar seguimiento por factores de riesgo o por enfermedad activa).

9.1.2 Manejo Intra-Hospitalario/Ambulatorio del Segundo Nivel de Atencin. El manejo de la Preeclampsia Moderada requiere hospitalizacin. Las indicaciones durante la hospitalizacin son las siguientes: Reposo en cama (de preferencia en decbito lateral izquierdo). Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico). Control de signos vitales maternos c/ 4-6 hrs. (Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca y Evaluacin de los Reflejos Osteo-tendinosos). Control de signos obsttricos c/4-6 hrs. (Dinmica uterina y FCF) Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre y Mdicos tratantes. Registro diario de peso y diuresis materna por Enfermera y Mdicos tratantes. Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitorios de Preeclampsia Grave-Eclampsia. Una vez que la paciente es dada de alta (considerando los criterios para ello): si vive en una zona alejada que represente problemas de accesibilidad, se deber referir a la casa materna los das que se consideren pertinentes para su control y garantizar un retorno ms seguro a su hogar y notificar a la unidad de salud correspondiente para su seguimiento.

Indicar Maduracin Pulmonar Fetal en Embarazos de 24 a 35 semanas de gestacin (9,10,11,12,22) Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs. por 4 dosis 107

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9.1.2.a- Tratamiento con antihipertensivos por va oral (2,5,6,8,14) (Farmacos utilizados ver anexo N2). Su uso se asocia a la reduccin del riesgo de crisis hipertensiva, lo que contribuira a disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y daos potenciales sobre rganos como el rin y corazn. La prolongacin de la gestacin, la disminucin del riesgo de desarrollar proteinuria y la disminucin de las prdidas perinatales an no se han confirmado.
Se administra Alfa Metil Dopa (P.O.) en dosis de 250 a 500 mg cada 6 a 8 horas, mximo 2 gr al da.

9.1.2.b- Recomendaciones de Terapia Antihipertensiva para Preeclampsia Moderada (Presin Arterial de 140-159 mmHg / 90-109 mmHg) 1. Para mujeres sin otras condiciones de morbilidad, se deber dar Terapia Antihipertensiva para mantener la presin arterial sistlica entre 130-155 mmHg y la diastlica en 80-105 mmHg (III-C). 2. Para mujeres con otras condiciones de morbilidad, se deber dar terapia Antihipertensiva para mantener la presin arterial sistlica 130-139 mmHg y la diastlica 80-89mmHg (III-C). 3. La terapia inicial deber comenzar con uno de los siguientes Agentes Antihipertensivos: a. Alfa Metil Dopa 4. No utilizar los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (captopril, enalapril y lisinopril ) y los Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (Losartn) (II-E). 5. El Atenolol y el Prazosin no son Recomendados (I-D). No administre diurticos, los diurticos son perjudiciales y su nica indicacin de uso es la preeclampsia con edema pulmonar o la insuficiencia cardaca congestiva. 9.1.3 Evaluacin de la condicin fetal NST y Perfil Biofsico Fetal se realizarn una vez por semana. La estimacin de Peso Fetal ecogrfica (biometra) y Lquido Amnitico (ndice de Phelan o bolsn nico) cada 10-14 das. El Estudio Doppler cerebro/placentario. de la arteria umbilical, cerebral media e ndice

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Si se demuestra una progresin hacia una Preeclampsia Grave, reclasificarla y manejarla como tal. Si se evidencia alguna complicacin materna y/o fetal se deber finalizar el embarazo por la va de menor riesgo materno fetal. De no haber ninguna complicacin materna y/o fetal finalizacin del embarazo a las 38 semanas de gestacin. 9.2 Manejo de la PREECLAMPSIA GRAVE y la ECLAMPSIA Iniciar manejo en la unidad de salud en donde se estableci el diagnstico (Primero o Segundo Nivel de Atencin). La preeclampsia grave y la eclampsia se deben manejar intrahospitalariamente y de manera similar, salvo que en la eclampsia, el nacimiento debe producirse dentro de las doce horas que siguen a la aparicin de las convulsiones. 9.2.1 Manejo en el Primer Nivel de Atencin En caso de presentarse la Preeclampsia grave o la Eclampsia en la comunidad o en una unidad de salud del Primer Nivel de Atencin, se deber referir a la unidad hospitalaria con capacidad resolutiva ms cercana, hay que enfatizar en el cumplimiento de las siguientes acciones: Mantener vas areas permeables. Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de la lengua en caso de convulsiones. Administrar tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivante.(ver tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivante de la preclamsia severa) La paciente deber ser acompaada de un recurso de salud que pueda atender el caso. Si no puede trasladar a la paciente manejela en la misma forma que intrahospitalariamente. 9.2.2 Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo) a. Ingreso a unidad de cuidados intermedios o intensivos. b. Coloque brnula 16 o de mayor calibre y administre Solucin Salina o Ringer IV a fin de estabilizar hemodinmicamente. c. Cateterice vejiga con sonda Foley No.18 para medir la produccin de orina y la proteinuria. d. Monitoree la cantidad de lquidos administrados mediante una grfica estricta del balance de lquidos y la produccin de orina. Si la produccin de orina es menor de 30 ml/h omita el Sulfato de Magnesio e indique lquidos IV a razn de un litro para ocho horas. e. Vigile los signos vitales, reflejos y la frecuencia cardiaca fetal cada hora. f. Mantener vas areas permeables. g. Ausculte las bases de pulmones cada hora para detectar estertores que indiquen edema pulmonar, de escucharse estertores restrinja los lquidos y administre furosemide 40 mg IV una sola dosis. 109

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h. Realice biometra hemtica completa, examen general de orina, proteinuria con cinta, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, glucosa, creatinina, cido rico, fibringeno, TGO, TGP, Bilirrubinas totales y fraccionadas. i. Si no se dispone de pruebas de coagulacin (TP y TPT), evale utilizando la prueba de formacin del cogulo junto a la cama. Ver anexo final 2. j. Oxgeno a 4 litros/min. por catter nasal y a 6 litros/min. con mscara. k. Vigilar signos y sntomas neurolgicos (acufenos, escotomas hipereflexia y fosfenos). Vigilancia estrecha de signos de intoxicacin por Sulfato de Magnesio, (rubor, ausencia de los reflejos rotulianos, depresin respiratoria). 9.2.3 Tratamiento antihipertensivo Si la presin arterial sistlica es mayor o igual a 160mmHg y/o diastlica o igual a 110 mmHg, administre medicamentos antihipertensivos y reduzca la presin diastlica entre 90 a 100 mmHg y la sistlica entre 130 y 140mmHg, con el objetivo de PREVENIR LA HIPOPERFUSIN PLACENTARIA Y LA HEMORRAGIA CEREBRAL MATERNA.

9.2.3.a- Dosis inicial o de ataque: Hidralazina 5 mg IV lentamente cada 15 minutos hasta que disminuya la presin arterial, (mximo cuatro dosis: 20 mg). Dosis de mantenimiento Hidralazina 10 mg IM cada 4 6 horas segn respuesta. Si no se estabiliza utilizar labetalol 10 mg IV. Si la respuesta con la dosis anterior de Labetalol es inadecuada despus de 10 minutos, administre Labetalol 20 mg IV, aumente la dosis a 40 mg y luego a 80 mg segn repuesta, con intervalos de 10 min. entre cada dosis. En casos extremos utilice Nifedipina: 10mg va oral cada 4 horas para mantener la presin arterial diastlica entre 90 y 100 mmHg. No utilizar la va sublingual. No utiizar nifedipina y sulfato de magnesio juntos.

9.2.3.b- Tratamiento Anticonvulsivante La paciente eclmptica debe manejarse preferiblemente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a fin de prevenir y evitar traumas y mordedura de la lengua se debe sujetar de forma cuidadosa, evitando la inmovilizacin absoluta y la violencia; El Sulfato de Magnesio es el frmaco de eleccin para prevenir y tratar las convulsiones: Utilizar el esquema de Zuspan (Ver cuadro siguiente).

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Tratamiento con Sulfato de Magnesio. Esquema de Zuspan Dosis de carga Dosis de mantenimiento* 4 gr. de Sulfato de Magnesio al 10% (4 ampollas) IV diluido en 200 ml de Solucin Salina Normal al 0.9% o Ringer. Administrar en infusin continua en 5-15 min. 1gr. por hora IV durante 24 horas despus de la ltima convulsin. Preparar las soluciones de la siguiente forma: para cada 8 horas, diluir 8 gr. de Sulfato de Magnesio al 10% en 420 ml de Solucin Salina Normal o Ringer y pasarla a 60 microgotas o 20 gotas por minuto.

*La dosis para las siguientes 24 horas se calcula sobre los criterios clnicos preestablecidos para el monitoreo del Sulfato de Magnesio. Durante la infusin de sulfato de magnesio debe vigilarse que la diuresis sea >30 ml/hora, la frecuencia respiratoria igual o mayor de 12 por minuto y los reflejos osteotendinosos debern ser normales. Toxicidad del sulfato de magnesio, algunas manifestaciones clnicas con sus dosis estimadas: Disminucin del reflejo patelar: 812mg/dl. Somnolencia, Rubor o sensacin de calor: 912mg/dl. Parlisis muscular, Dificultad respiratoria: 1517mg/dl. Manejo de la Intoxicacin: Descontinuar Sulfato de Magnesio. Monitorear los signos clnicos de acuerdo a dosis estimadas, si se sospecha que los niveles pueden ser mayores o igualesa15mg/dl, o de acuerdo a datos clnicos de intoxicacin: - Administrar que es un antagonista de Sulfato de Magnesio, diluir un gramo de Gluconato de Calcio en 10 ml de Solucin Salina y pasar IV en 3 minutos. No exceder dosis de 16 gramos por da. - Dar ventilacin asistida hasta que comience la respiracin.

Si no desaparecen las convulsiones se vuelven recurrentes a pesar de la terapia con Sulfato de Magnesio: Aplicar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 gr. IV en 100 ml de Dextrosa al 5% o en Solucin Salina Normal al 0.9%, en aproximadamente 5 minutos. En caso de eclampsia y no contar con Sulfato de Magnesio puede administrarse: Difenilhidantoina siguiendo Esquema de Ryan (ver Anexo N2).

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Si mejora, y una vez estabilizada la paciente se deber finalizar el embarazo por la va ms rpida: El nacimiento debe tener lugar por operacin cesrea urgente tan pronto se ha estabilizado el estado de la mujer independientemente de la edad gestacional.
Para Mujeres con menos de 34 semanas de gestacin, el manejo expectante puede ser considerado pero solamente en centros de mayor resolucin obsttrica y neonatal (I-C) .7-28-29 En la Preeclampsia Grave el nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparicin de los sntomas. En la Eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las 12 horas que siguen a la aparicin de convulsiones. La preeclampsia grave debe manejarse de preferencia en Alto Riesgo Obsttrico en Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. La Eclampsia en Unidad de Cuidados Intensivos.

- Si no mejora la Preeclampsia Grave y aparecen signos y sntomas de inminencia de Eclampsia (acfenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia, epigastralgia) agravamiento de la hipertensin y proteinuria, administrar nuevas dosis de antihipertensivo, anticonvulsivante, estabilizar hemodinmicamente e interrumpir el embarazo por cesrea urgente. 9.3 Manejo de la HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA 9.3.1.- Manejo ambulatorio Se debe identificar la causa de la hipertensin, mediante interconsulta con Medicina Interna y/o Cardiologa, se indicar la realizacin de los siguientes exmenes: Biometra hemtica completa, examen general de orina, pruebas de funcin renal (creatinina, nitrgeno de urea, cido rico), urocultivo y antibiograma. El Fondo de ojo establece la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio-venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de papila). El electrocardiograma con signos de hipertrofia ventricular son sugerentes de una hipertensin crnica previa al embarazo. Proteinuria mediante cinta y/o en orina en 24 horas. Si no reciba tratamiento antihipertensivo o si reciba tratamiento antihipertensivo, cmbielo de preferencia a Alfa Metil Dopa, 250 mg. 500 mg. por va oral cada 8 horas en dependencia de la severidad de la hipertensin y la respuesta a este tratamiento. La presin arterial no se debe hacer descender por debajo del nivel que tena antes del embarazo. Brindar control prenatal como paciente de Alto Riesgo Obsttrico. En cada consulta valore: El estado de la hipertensin. 112

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Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo. Evolucin del embarazo. Ganancia de peso materno. Crecimiento uterino. Disminucin de los movimientos fetales. Aparicin de edemas generalizados. Aparicin de fosfenos, acfenos, epigastralgia, hiperreflexia. Realizar ultrasonido obsttrico y pruebas de bienestar fetal. Inducir madurez pulmonar fetal entre las 24 a 35 semanas. Realizar controles cada 15 das hasta las 34 semanas y posteriormente refiera al hospital para su seguimiento por ARO cada semana hasta el nacimiento. Interrumpa el embarazo a partir de las 38 semanas cumplidas. Finalizar el embarazo segn las condiciones obsttricas y estado del feto.

Si aparece incremento de la presin arterial, proteinuria y otros sntomas sugestivos de agravamiento y que pase a preeclampsia sobreagregada o inminencia de eclampsia refiera al hospital. 9.4 Manejo de la HIPERTENSION SOBREAGREGADA. CRNICA ms PREECLAMPSIA

En general, el manejo de estas pacientes debe realizarse en forma similar al descrito para la preeclampsia grave. 9.5 Manejo de la HIPERTENSION GESTACIONAL En su forma pura, no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminucin del peso de los recin nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 38 semanas de gestacin, siempre y cauando se haya descartado una preeclampsia. La terapia antihipertensiva se deber comenzar si persiste la presin arterial diastlica entre 90 a 109 mmHg con uno de los siguientes agentes antihipertensivos: Alfa Metil Dopa, Labetalol y Bloqueadores de los Canales del Calcio (Nifedipina).

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Criterios de Finalizacin del Embarazo segn clasificacin del tipo de hipertensin:


Preeclampsia Moderada Preeclampsia Grave Embarazo de 38semanas: Embarazo de 34-35 semanas - Inmediata frente al o ms: deterioro de la - Inmediata frente al condicin materna y/o deterioro de la fetal. condicin materna y/o fetal. - Inmediata ante complicaciones de la - Inmediata ante Preeclampsia. complicaciones de la Preeclampsia. Hipertensin Crnica Hipertensin Arterial Crnica+ Preeclampsia Embarazo de 38 semanas o sobreagregada ms En embarazo de 34-35 semanas o ms: - Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal. - Inmediata ante complicaciones de la Preeclampsia. Eclampsia Inmediata una vez controlada la crisis convulsiva y estabilizada la condicin materna, independiente de la edad gestacional.

Hipertensin Gestacional Embarazo de 38 semanas o ms: - Inmediata si evoluciona a preeclampsia grave.

NOTA: La interrupcin deber ser inmediata frente al deterioro de la condicin materna y o fetal 9.6 INDICACIONES MATERNAS Y FETALES PARA FINALIZAR EL EMBARAZO 9.6.1 Indicaciones Maternas: Considerando la Estimacin Integrada de Riesgo de Preeclampsia ( FULLPIERS) (4), las indicaciones son las siguientes: Edad Gestacional mayor o igual a 34 semanas de gestacin. Dolor Precordial o Disnea. Saturacin de Oxgeno menor a 90%. Conteo Plaquetario < 100,000/mm.7. Deterioro progresivo de la funcin renAl: elevacin de creatinina. Deterioro progresivo de la funcin heptica: elevacin de transaminasas. Predice eventos maternos adversos de riesgo de complicaciones fatales en mujeres con preeclampsia con 48 hrs de estancia intrahospitalaria. El modelo FULLPIERS puede identificar mujeres con riesgo incrementado de eventos adversos hasta 7 das antes que la complicacin se presente y puede ser modificado con la intervencin directa a la paciente.

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Otras indicaciones maternas son: Sospecha de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. Persistencia de cefalea intensa o cambios visuales. Persistencia de dolor epigstrico severo, nuseas o vmitos. Paciente que se encuentra iniciando el perodo de labor. Score de Bishop mayor igual que 7. Peso fetal menor o igual que el percentil10. 9.6.2 Indicaciones Fetales: Restriccin del Crecimiento Intrauterino. Oligohidramnios Moderado a Severo. Prueba sin stress (NST) con datos ominosos (trazo silente, descensos espontneos, bradicardia menor de 110 mmHg). Perfil biofsico < 4 o menos de 6 con oligoamnios. Doppler Umbilical con Flujo Diastlico Revertido.

Para interrumpir el embarazo evale el cuello uterino: Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado) Induzca el trabajo de parto utilizando oxitocina. Si el parto no se prev dentro de las 12 horas siguientes (en caso de Eclampsia) o las 24 horas (en caso de Preeclampsia grave) realice una cesrea. Si hay irregularidades en la Frecuencia Cardaca Fetal (sufrimiento fetal) realice cesrea. Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado) y el feto est vivo realice cesrea. 9.7 HIPERTENSION EN EL PUERPERIO 9.7.1 Hipertensin del puerperio inmediato (5) Monitorizacin de signos vitales, auscultacin cardiopulmonar y medir el balance hdrico. La persistencia de hipertensin manejarse con hipotensores orales (betabloqueadores, nifedipino). Si el cuadro hipertensivo persiste se deben utilizar frmacos endovenosos. 9.7.2 Hipertensin del puerperio mediato (5) Las pacientes con hipertensin crnica y preeclampsia presentan habitualmente un descenso de las cifras tensionales, con eventuales elevaciones entre el 3er y 6to da. Se deben iniciar hipotensores en pacientes que presenten presin sobre 150/100 mmHg, mantenindose al menos 48 horas despus de normalizarse estos valores. La presencia de convulsiones tnico-clnicas dentro de las 6 semanas del puerperio, manejarse como una eclampsia hasta que no exista evidencia que demuestre lo contrario. 115

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X. COMPLICACIONES
Desprendimiento prematuro de la placenta o Abrupto Placentae. Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU). Coagulopata, la cual se debe sospechar si hay falta de formacin de cogulos despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente. Sndrome de HELLP. Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pulmn. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Infecciones nosocomiales secundarias al uso de catteres para infusin IV. Coma persistente que dura ms de 24 horas despus de las convulsiones (Accidente cerebro vascular). Desprendimiento de Retina.

XI. DEFINICIN POR ROLES DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado En caso de Eclampsia cuando la unidad de salud no cuenta con unidad de cuidados intensivos. Eclampsia complicada donde existe riesgo para la vida de la madre y del nio. Cuando la unidad no cuenta con los recursos humanos o materiales necesarios para la atencin.

11.2 Procedimientos de la persona que ser trasladada. Realizar deacuerdo a lo descrito en Normativa 068. 11.3 Criterios de alta Resolucin del evento. Signos vitales estables. Exmenes de laboratorio y otros dentro de lmites normales. Proteinuria y presin arterial controlada. Referencia a la unidad de salud que corresponde para control de todo su puerperio durante 6 semanas e indicacin de utilizacin de mtodos de planificacin familiar.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Control y seguimiento Mantener la terapia anticonvulsivante durante 24 horas posteriores al nacimiento o de la ltima convulsin. Contine con la terapia antihipertensiva mientras la presin diastlica sea mayor de 90 mmHg. 116

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12.1 Medidas preventivas de la preeclampsia

(1-3-6-7-8)

12.1.1 Prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones Administrar a las pacientes de bajo riesgo de preeclampsia. Suplementos de calcio 1200mg /dia para mujeres con baja ingesta de calcio calcio (persona que ingieren menos de de 600mg calcio al dia) (IA)7 29 ) las que tienen ingesta normal de 1g/24 horas. No se recomienda en las pacientes de bajo riesgo de preeclampsia: o Restriccin de sal en la dieta durante el embarazo (ID). o Rrestriccin calrica durante el embarazo para las mujeres con sobrepeso (ID). o Dar aspirina, diurticos, vitamina C y E (basado en la evidencia actual) (IE). El calcio y el hierro no deben ingerirse a la misma hora ya que son antagnicos. Se recomienda para las pacientes de Alto Riesgo de Preeclampsia Administrar suplementos de calcio 1200mg de calcio base I-A. 7 La abstencin de alcohol (II- E). Multivitamn que contenga cido flico. (IA) Dejar de fumar. (I-E). Bajas dosis de aspirina (100 mg/da) (III-B) que se debe administrar antes de acostarse (IB), e iniciar antes de las 16 semanas de gestacin (III-B) preferiblemente desde antes del embarazo y continuarlo hasta el nacimiento (I-A). Doppler de arteria uterina alterado en semana 12, confirmado en semana 20 a 24 para el DIAGNSTICO precoz donde este disponible.

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SINDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL


COMUNIDAD Mujer con embarazo > 20 semanas o en puerperio con dolor de cabeza, inflamacin generalizada, presencia o no de convulsiones

Referencia a unidad de salud que brinda COE

Diastlica > 90 mm/Hg Media: 105-125 mm/Hg Proteinuria: Hasta dos cruces (++) en pureba en cinta: 300 mg/dl 3 g/Lt en orina de 24 horas

Diastlica mayor o igual de 110 mm/Hg Media: Mayor o igual 126 mm/Hg Proteinuria ms de 2 cruces (> ++) o

Hpertensin igual o mayor que preeclampsia grave ms convulsiones

ms de 300 mg/dl ms de 3
g/Lt en orina de 24 horas.

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Preeclampsia moderada (PM)

Preeclampsia Grave (PG) Vas areas permeables y Oxgeno a 4 lts x minuto Colocar sonda Foley No. 18 Canalizar con 2 brnulas No 16 y SSN Estabilizar hemodinmicamente Valorar vitalidad fetal e indicar madures pulmonar entre 24 a 34 semanas. Vigilar signos y sntomas neurolgicos. Tratar hipertensin: Hidralazina o Labetalol. Prevenir y tratar convulsiones: Sulfato de Magnesio (ZUSPAN) Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordeduras de lengua. Avise y coordine previamente con la unidad de salud de referencia. La paciente deber ser acompaada de personal de salud que pueda atender el caso. Referirla al hospital ms cercano (COE completo).

Eclampsia (ECL)

Reposo en cama Dieta hiper proteica, normo sdica, educacin sobre signos y sntomas de alarma. Prueba de bienestar materno y fetal y a lfa metil dopa 500mg. Po c/8h y seguimiento por ARO a la Maduracin pulmonar en embarazo de 24 34 semanas. NO SI Mejora PG

EC LG

APN c/sem. Hasta 38 sem. Vigilar bienestar materno y evaluacin de vitalidad fetal

Finalizar embarazo a las 37 sem cumplidas de preferencia en hospital segn las condiciones obsttricas y el bienestar fetal

Aumento de P/A y de proteinuria respecto a valores iniciales, sobre peso, edemas patolgicos, signos y sntomas nuerolgicos, (Acfenos, Fosfenos, Escotomas, Hiperreflexia)

ARO O UCI

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UCI Hospitalizar y tratar en forma similar a preeclampsia grave Eclampsia: Administrar antihipertensivos y anticonvulsivante SI
Mejora el SHG

NO Ceden o no las convulsiones

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

El nacimiento debe producirse dentro de las 24 hr que siguen a la aparicin de los sntomas segn las condiciones obsttricas y el bienestar fetal

Hay signos de inminencia de eclampsia: Acfenos, Fosfenos, Escotomas, Hiperreflexia, Epigastralgia. Agravamiento de la hipertensin y proteinuria Administrar segn necesidad nuevas dosis de: Antihipertensivos (Hidralazina) y anticonvulsivantes (Sulfato de Magnesio). Estabilizar hemodinmicamente.

Inducto conduccin del trabajo de parto

Atencin del parto

Fracasa Inductoconducci n

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XIV. BIBLIOGRAFIA
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XV. ANEXOS
ANEXO N1
NEXO

Tcnica de Medicin de la Tensin Arterial


Tomarla en brazo dominante utilizando tensimetro y estetoscopio.

Asegurarse de que la persona no ha tenido actividad fsica reciente (durante los 20 minutos previos) y que est hidratada. Medir la tensin arterial de la paciente en posicin sentada o acostada y fuera de las contracciones uterinas. Para una nueva toma confirmatoria subsecuente, verifique que el tensimetro marque cero. La escala del esfigmomanmetro debe estar a la altura del corazn de la paciente y a nivel de los ojos del examinador. Los tubos de entrada y salida de aire del manguito constituyen su centro y debe estar ubicado encima del trayecto de la arteria humeral. Colocar el brazalete alrededor del brazo inmediatamente por encima del pliegue anterior del codo, dejando espacio suficiente para que alcance la campana del estetoscopio ubicado sobre la arteria humeral. Inflar el brazalete hasta una presin de 180 mm/hg. Abrir la vlvula y desinflar a razn de 2 mm/hg. por latido de la arteria humeral. No desinflar rpidamente pues da lecturas incorrectas Al disminuir gradualmente la tensin aparece un sonido continuo y regular (ruidos de Korotoff) que corresponde a la tensin sistlica. Al continuar el descenso de la presin del brazalete, llega un momento en que desaparecen los ruidos o latidos y esto constituye la tensin diastlica. Repita la toma de la presin arterial dos o tres veces, promedie los valores y tmelo como los valores de la presin arterial. PRESION ARTETRIAL MEDIA ENSIPNP ARTERIAL MEDIA Se calcula mediante la siguiente frmula: dos multiplicado por la presin diastlica ms la presin sistlica dividido entre tres (2PD+PS/3). Este es el mtodo ms efectivo para la determinacin de la presin arterial.

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ANEXO N2ANE

Frmacos Utilizados en el Tratamiento del Sndrome Hipertensivo Gestacional


Difenilhidantoina Sdica (Fenitona) Esquema de Ryan: dosis total de impregnacin 15 mg x kg de peso. Iniciar con 10 mg x kg, continuando con 5 mg x kg a las 2 horas. Dosis de matenimiento: 125 mg IV c/ 8 h. y continuar con 300-400 mg PO diario por 10 das. Nvel terapetico 6-15 mg/dl. Hidralazina La Hidralazina acta directamente sobre la musculatura lisa vascular. El efecto vasodilatador perifrico de la Hidralazina resulta en una reduccin de la presin sangunea
arterial (ms la diastlica que la sistlica); reduccin de la resistencia vascular perifrica y un incremento en la frecuencia cardaca, el volumen latido y el gaso cardaco. Dosis de 5 mg IV lentamente cada 15 minutos hasta que disminuya la presin arterial, (mximo cuatro dosis: 20 mg). Repita cada hora segn sea necesario o administre Hidralazina 10 mg IM cada 4 6 horas segn respuesta va oral se puede utilizar 25-50 mg c/6 mximo 300mg al da Inicio de accin :5-20 minutos duracin: 1-4h IV. Efectos colaterales: Taquicardia, angina de pecho, hipotensin ortosttica (raro), mareos desorientacin, depresin, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento sndrome similar al lupus: ANA positivo y clulas LE positivas, erupcin maculo-papular facial, la prueba de Coombs Indirecto positivo. Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la Hidralazina, enfermedad de las arterias coronarias, valvulopata mitral reumtica. Las reacciones adversas ms frecuentes son cefalea, nuseas, vmitos, taquicardia y en dosis elevadas lupus eritematoso sistmico. Labetalol Si P/A diastlica >110 mm HG (la meta es mantenerla entre 90-100 mm de HG). En el caso de no disponer de Hidralazina administre Labetalol 10 mg. IV. Si despus de 10 minutos la presin no mejora, administre 20 mg IV (se puede aumentar la dosis a 40 mg y luego hasta 80 mg si no se obtiene respuesta satisfactoria despus de 10 minutos de administrada cada dosis). Efectos colaterales: Mareos, nuseas, edema, hipotensin), fatiga parestesia, dolor de cabeza, vrtigo. hormigueo en cuero cabelludo, vmitos, dispepsia, aumento de las transaminasas, debilidad Neuromuscular y esqueltico, congestin nasal, disnea. Alfa Metildopa Su principal efecto antihipertensivo resulta de la conversin a alfametilnorepi- nefrina, un falso neurotransmisor y potente agonista 2-adrenrgico que acta estimulando los receptores alfa adrenrgicos a nivel central. Es el antihipertensivo de eleccin en la mujer embarazada. Dosis: 250-500 mg cada 8 horas (mximo 2,000 mg/d). Las reacciones adversas ms frecuentes son somnolencia, hipotensin ortosttica, nuseas, cefalea, anemia hemoltica y aumento de las transaminasas, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento. Pico mximo a las 2-4h. y duracin 8-12 h. Nifedipina: inhibidores de los canales del Calcio; tabletas de 10 mg. Dosis: 10 mg c/4 h. va oral. Mximo 120 mg / da. El pico mximo es a los 30-60 minutos. Efectos colaterales: Rubor, cefalea, mareo, nuseas, hipotensin transitoria.

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Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
SNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL (PREECLAMPSIA GRAVE):
Basado en los Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, Abril; 2013; Pags. 97. Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de Preeclampsia Grave. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple 1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).

Nmero de Expediente PREECLAMPSIA GRAVE: Criterios 1 2


El Diagnstico de Preeclampsia Grave se bas en: -Identificacin de Presin Diastlica > 110 mm Hg PA Media > 126 mm Hg en 2 ocasiones con intervalo de 4 hrs. despus de 20 Semanas de Gestacin. - Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 3+ o ms en 2 tomas consecutivas e intervalo de 4 hrs. Variante diagnstica que correlaciona Criterios 1 y 2 es: -Identificacin de Presin Diastlica > 100 mm Hg en 2 ocasiones con intervalo de 4 hrs. despus de 20 Semanas de Gestacin e Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 3+ o ms en 2 tomas consecutivas e intervalo de 4 hrs. Medidas Generales: -Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e inici infusin de SSN o lactato Ringer a goteo apropiado para estabilizacin hemodinmica. -Coloc sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria. -Vigil signos vitales, reflejos y frecuencia cardiaca fetal cada hora. -Auscult bases pulmonares en busca de estertores (causados por edema agudo de pulmn o insuficiencia cardiaca). -Si encontr estertores en bases pulmonares, restringi lquidos y administr 40 mg IV de Furosemida de una sola vez. (Indicado en edema agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca).

Prom

*
3 4 5 6 7 8

-Si embarazo era entre 26 SG a menos dde 35 SG, aplic Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs. Uso de Antihipertensivos en Preeclampsia Grave si PA Diastlica > 110 mm Hg: 9 -Indic Hidralazina 5 mg IV en bolo lento cada 15 mins, mximo 4 dosis, previa valoracin de la PA. 10 -Si no haba Hidralazina o respuesta fue inadecuada a la misma, indic Labetalol 10 mg IV. Si respuesta fue inadecuada duplic dosis cada 10 mins a 20 mg IV, 40 mg, hasta 80 mg. 11 -En casos extremos indic Nifedipina 10 mg PO cada 4 horas (nunca sublingual). 12 -Mantuvo la PA Diastlica entre 90 y 99 mm Hg.

13 14 15 16 17 18

Prevencin de las Convulsiones: -Aplic Dosis de Carga de Sulfato de Magnesio, Esquema Intravenoso Zuspan Sulfato de Magnesio al 10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN, Ringer DW5% a pasar en 5 a 15 mins. -Inici con Dosis de Mantenimiento: En infusin IV 1 g por hora as, para cada 8 hrs.: Sulfato de Magnesio al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN Ringer DW5% a 60 microgotas por min o 20 gotas por min. -Continu el Sulfato de Magnesio al 10% en infusion IV hasta 24 horas despus del parto / cesrea la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se produjo de ltimo. -Vigil los Signos de Toxicidad del Sulfato de Magnesio: Frecuencia respiratoria < 13 por min., ausencia de reflejo patelar, oliguria < 30 ml por hora en las 4 horas previas. -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. -El nacimiento del beb se produjo dentro de las 24 horas que siguieron a la aparicin de los sntomas o de establecido el diagnstico. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

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Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
SNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL (ECLAMPSIA):
Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, abril 2013. Pags. 97 Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de Eclampsia. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple 1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).

Nmero de Expediente

ECLAMPSIA: Criterios
El Diagnstico de Eclampsia se bas en: 1 -Presencia o antecedentes de Convulsiones y/o Coma 2 -Identificacin de Presin Diastlica de 90 mm Hg o ms despus de 20 Semanas de Gestacin. 3 -Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 1+ o ms. Medidas Generales: 4 - Si no respiraba: Le ayud a respirar usando Amb y mscara le administr Oxgeno a razn de 4-6 litros por minuto por tubo endotraqueal. 5 -Si respiraba: Administr Oxgeno 4-6 litros por minuto por mscara o catter nasal. 6 -Posicion a la embarazada sobre su costado izquierdo. 7 -Protegi a la mujer de traumatismos. 8 -Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e inici infusin de SSN o lactato Ringer a goteo apropiado para estabilizacin hemodinmica. 9 -Coloc sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria. 10 -Vigil signos vitales, reflejos y frecuencia cardiaca fetal cada hora. 11 -Auscult bases pulmonares en busca de estertores (causados por edema agudo de pumn o insuficiencia cardiaca). 12 -Si encontr estertores en bases pulmonares, restringi lquidos y administr 40 mg IV de Furosemida de una sola vez. (Indicado en edema agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca).

Prom

13 -Si embarazo era entre 26 SG a menor de 35 SG, aplic Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs.
Manejo de las Convulsiones:

14 -Aplic Dosis de Carga de Sulfato de Magnesio, Esquema Intravenoso Zuspan Sulfato de


Magnesio al 10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN, Ringer DW5% a pasar en 5 a 15 mins.

15 -Inici con Dosis de Mantenimiento: En infusin IV 1 g por hora as, para cada 8 hrs.: Sulfato de 16 17 18

19 20 -Si no haba Hidralazina o respuesta fue inadecuada a la misma, indic Labetalol 10 mg IV. Si 21 22 23 24
respuesta fue inadecuada duplic dosis cada 10 mins a 20 mg IV, 40 mg, hasta 80 mg. -En casos extremos indic Nifedipina 10 mg PO cada 4 horas (nunca sublingual). -Mantuvo la PA Diastlica entre 90 y 99 mm Hg.

Magnesio al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN Ringer DW5% a 60 microgotas por min o 20 gotas por min. -Si la convulsin recurri despus de 15 minutos de la dosis de la Dosis de Ataque de Sulfato de Magnesio: Administr 2 g de Sulfato de Magnesio al 10% (2 amp) en 100 ml de DW5% o SSN IV en aprox. 5 minutos. -Continu el Sulfato de Magnesio al 10% en infusion IV hasta 24 horas despus del parto / cesrea la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se produjo de ltimo. -Vigil los Signos de Toxicidad del Sulfato de Magnesio: Frecuencia respiratoria < 13 por min., ausencia de reflejo patelar, oliguria < 30 ml por hora en las 4 horas previas. Uso de Antihipertensivos en Preeclampsia Grave si PA Diastlica > 110 mm Hg: -Indic Hidralazina 5 mg IV en bolo lento cada 15 mins, mximo 4 dosis, previa valoracin de la PA.

-Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. -En Eclampsia: El nacimiento del beb se produjo dentro de las 12 horas que siguieron a la aparicin de las convulsiones / coma. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

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7.

PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CIE-10 (042)

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I. INTRODUCCIN
La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es una enfermedad de gran importancia clnica y epidemiolgica, debido a la alta frecuencia de complicaciones materno-fetales asociadas como: infeccin, prematuridad, sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, hemorragia interventricular, enterocolitis necrotizante, displasia bronco pulmonar, ductus arterioso permeable y retinopata por prematurez. Su manejo es controvertido, principalmente cuando ocurre antes de la semana 37 de gestacin (ruptura prematura de membrana pre trmino- RPMP), y la decisin de terminar el embarazo inmediatamente, manejo activo, o en forma diferida, manejo conservador, es el resultado de sospechar los riesgos asociados a la prematuridad contra el riesgo sptico que aumenta con el tiempo de evolucin de la ruptura. La ruptura prematura de membranas ovulares (preparto), puede originar el comienzo de un parto pretrmino, con o sin otros factores causales. La ruptura prematura de membranas se encuentra relacionada de forma directa en un 20 a un 50% de casos de nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y el nacimiento de producto pequeo para su edad gestacional. Si la ruptura prematura de membranas se produce en cualquier momento del embarazo antes del inicio del trabajo de parto, aumenta la morbimortalidad materna y perinatal a expensas de la infeccin. La frecuencia y su gravedad se encuentran relacionadas con el perodo de latencia sobre todo cuando este excede las 24 horas. La ruptura de membranas expone al feto al riesgo de sufrir prolapso de cordn umbilical y/o partes fetales. Tambin aumenta la mortalidad perinatal, ya que tiene que ver con la inmadurez del recin nacido cuya complicacin ms frecuente es la presencia de membrana hialina. La frecuencia con que se presenta la ruptura prematura de membranas es del 10%, todas estas complicaciones nos obligan a mejorar las intervenciones que se realizan en esta entidad clnica y disminuir as la morbimortalidad materno y perinatal.

II. OBJETIVOS GENERAL:


El presente protocolo tiene por objetivo estandarizar los procedimientos de la atencin y tratamiento oportuno ante una ruptura prematura de membranas y contribuir a la reduccin de la morbimortalidad materno perinatal.

III. POBLACIN DIANA


Toda Embarazada mayor de 22 semanas gestacioncon feto mayor de 500 gramos Por fetometra que acuda a consulta aquejando salida de lquido por vagina.

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IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Identificar los factores de riesgo de las pacientes con RPM. Dar a conocer los diferentes mtodos para hacer el diagnstico de la misma. Estandarizar el manejo tanto en paciente con embarazo a trmino como el pretrmino.

V. DEFINICIN
Se designa con el nombre de ruptura prematura de membranas a una solucin de continuidad de las membranas corioamnioticas que sobreviene antes del inicio del trabajo de parto. Dentro de ella se encuentran: 1. Ruptura prolongada de membranas: Ruptura de membranas con periodo de latencia de 24 horas o ms antes de iniciarse el trabajo de parto. 2. Periodo de latencia: Intervalo de tiempo entre la ruptura de membranas y el nacimiento. 3. Falsa ruptura de membranas, quiste corioamnitico o ruptura de doble saco ovular: La ruptura del corion determina la salida de lquido al exterior, permaneciendo el amnios ntegro, simulando ruptura prematura de membranas. 4. Ruptura Precoz: Es la que acontece durante el perodo de dilatacin, antes de que este se haya completado. 5. Ruptura tempestiva: Es la que acontece cuando el cuello se encuentra totalmente dilatado. 6. Ruptura alta: Cuando se efecta por encima del rea cervical, existe una prdida insidiosa de lquido y la persistencia tctil de la bolsa. 7. Ruptura espontanea: Es la que se produce sin intervenciones. 8. Ruptura artificial: Cuando se desgarra con una pinza u otro instrumento. V.1 Etiologa. Son mltiples, los factores causales de la ruptura prematura de membranas son poco conocidos y algunos muy discutidos. La etiologa de la RPM es conocida en la mayora de los casos, sin embargo se han identificado que los factores predisponentes ms frecuentes son: Infecciones cervicovaginales. Corioamnioitis. Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas Tensin excesiva de las membranas ovulares (polihidramnios, embarazo gemelar). Traumatismo. Causado en gran manera por los tactos vaginales, colocacin de amnioscopio, catteres utilizados para registrar la presin uterina, sondas para iniciar el parto, son procedimientos que pueden producir una amniotoma accidental involuntaria, cerclajes. Infeccin Local. Las infecciones del tracto genital inferior se asocia con una alta incidencia de ruptura prematura de membranas. Incompetencia stmico-cervical. Dficit de vitamina C y de Cobre.

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VI. CLASIFICACION
Se pueden subdividir segn la edad gestacional en dos grupos. 6.1 Ruptura Prematura de Membranas (RPM): Si la ruptura de membranas se da en un embarazo de trmino. 6.2 Ruptura Prematura de Membranas en embarazo pretrmino (RPMP). 6.2.1 RPMPcerca del trmino, que son aquellas pacientes con rottura de membranas entre las 34 y 37 semanas. 6.2.2 RPMP lejos del trmino que son aquel grupo de embarazadas que presentan ruptura de membranas con edad gestacional entre las 24 y 34 semanas. 6.2.3 RPMP Pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas.

VII. FACTORES DE RIESGO


Bajo nivel socioeconmico. Infeccin del tracto genital inferior (ITS). Antecedente de parto pretrmino. Embarazo con un DIU. Debilidad inherente de las membranas. Corioamnioitis. Esfuerzo excesivo. Infeccin Urinaria. Sobredistencin uterina (Gestacin mltiple, Polihidramnios, Macrosoma fetal). Desproporcin cefaloplvica. Dficit nutricional. Incompetencia itsmicocervical. Conizacin cervical por tratamientos al cuello del tero; cerclaje). Antecedentes de ruptura de membranas. Hemorragia preparto. Disminucin del colgeno de las membranas. Desnutricin. Tabaquismo. Enfermedades pulmonares durante el embarazo. Amniocentesis.

VIII. DIAGNSTICO
8.1 Manifestaciones Clnicas El diagnstico se debe efectuar mediante la historia clnica (interrrogar con precisin sobre color, cantidad, fecha y hora del comienzo de la salida de lquido, aumento de la humedad perineal, si es perdida intermitente, o fue salida franca de lquido que moja los muslos y el piso).

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Observacin de salida de lquido amnitico por canal cervical con espculoscopa. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendacin B). Color: a veces ligeramente opaco, ambarino, blaco o teido de meconio, olor caracterstico semejante al semen o al hipoclorito de sodio, vermix de origen fetal despus de las 32 a las 35 semanas.

Prueba de Valsalva: Colocar espculo, provocar aumento de la presin intraabdominal (pujo o tos), para evidenciar la salida de lquido a travs del crvix. Maniobra de Tarnier: Presionar fondo uterino y con la mano intravaginal elevar la presentacin, para evidenciar la salida de lquido transvaginal.

8.2 Auxiliares de diagnstico Prueba con Nitrazina: cambia el color del papel de amarillo para pH normal de la vagina (4.5-6.0) a azul/prpura (pH 7.1-7.3) al contacto del lquido amnitico, precisin 87 al 95%; esta prueba puede presentar falsos positivos ante la presencia de sangre, semen, o por la presencia de vaginosis bacteriana. Prueba de arborizacin en Helecho (Cristalografa). Se toma una muestra de lquido existente en el fondo de saco vaginal o de las paredes lateral de la vagina y se observa en forma de helechos al microscopio. Puede ser un falso positivo si se incluye moco cervical, precisin del 84% al 100%. Fibronectina Fetal, la determinacin de fibronectina fetal a nivel cervico-vaginal ha sido recomendada por algunos investigadores, punto de corte mayor de 50 nanogramos. Ecografa: cuando no se visualiza salida de lquido amnitico transcervical y hay historia de salida de lquido, la presencia de oligoamnios (ndice de Phelan menor de 5 o ndice de bolsn nico menor de 2) predicen la RPM.B14 Pruebas de Laboratorio Biometra hemtica completa. Grupo y Rh. Examen general de orina. Protena C reactiva. Cultivo de lquido vaginal. Tincin de Gram de lquido amnitico.

Criterios GIBSS de DIAGNSTICO en caso de sepsis Temperatura materna mayor o igual a 37.5 grados centgrados y dos o mas de los siguientes parmetros: o Hiper Sensibilidad uterina. o Salida de secrecin vaginal ftida o lquido amnitico ftido. o Leucocitos mayor o igual a 15,000 y presencia en banda > 6%. o Taquicardia materna persistente mayor de 100 latidos por minutos. o Protena C reactiva 2 veces su valor normal (VN 0.7-0.9mg/dl) suele aumentar 2-3 das antes de la sintomatologa clnica. o Taquicardia fetal sostenida (mayor de 160 lat. por minuto). 130

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8.3 Diagnstico Diferencial: Emisin involuntaria de orina. Flujo vaginal abundante. Expulsin del tapn mucoso. Saco ovular doble (ruptura falsa).

8.4 Agentes infecciosos asociados con RPM Streptococo B hemoltico del grupo B. Gardnerella. Micoplasma. Ureoplasma. N. Gonorreae. Clamidia.

IX. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS


Primer nivel de atencin Comprobar la vitalidad fetal y la presentacin del producto. Comprobar ruptura de membrana atraves de espculoscopia si no es evidente. Solo en caso de tener actividad uterina tacto vaginal para comprobar modificaciones cervicales. En caso de prolapso de cordon rechazar la presentacin hasta completar la extraccin del producto por via cesrea. Reposo absoluto mientras se inicia el traslado. Canalizar con brnula 16. Iniciar 1era dosis de antibiticos ampicilina 2g IV. Poner vacuna de toxoide segn esquema vigente. Iniciar maduracin pulmonar en caso de embarazos menores de 35 semanas. En caso de pretermino y actividad uterina franca utilizar uteroinhibidores para completar maduracin pulmonar solo si embarazo es menor de 35 semanas de acuerdo a la norma ARO 077, Parto pretermino. Garantiza el traslado segn normativa 068. Segundo nivel de atencin Medidas Generales: Ingreso a sala Alto Riesgo Obsttrico. Control de signos vitales cada 8 horas. Datar con exactitud la gestacin. Valoracin de la actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal. Confirmar la ruptura de membranas. Realizar exmenes de laboratorio descritos en auxiliares diagnsticos. Descartar corioamnioitis (ver criterios de Gibbs).

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Pacientes con embarazo de trmino (mayor de 37 sem.) Inducir desde el momento de su ingreso, en general, con infusin de oxitocina si las condiciones cervicales son favorables (Bishop mayor de 6), para reducir el riesgo de corioamnionitis. Grado de evidencia A. 8-13. Si las condiciones cervicales no son favorables (Bishop menor de 6) se har maduracin cervical con misoprostol 25mcg c/6 h mximo 3 dosis en 24 hrs. De no lograr la maduracin cervical realizar cesrea. Antibioticoterapia: Si la ruptura de membranas es menor de 12 horas Iniciar antibiotico profilctico con penicilina para prevenir la transmisin vertical del estreptococo del grupo B. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A): Penicilina cristalina 5millones UI IV en el momento del ingreso. A las 4h, continuar con penicilina cristalina 2,5 millones UIcada 4 horas IV hasta el momento del parto. 10-12 Si la paciente es alergia administrar. Clindamicina 900 mg/8 h iv o cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr cada 8 horaso o antibitico especfico segn antibiograma. 10-12 Si la ruptura de membranas es mayor de 12 horas Penicilina cristalina 5millones UI IV en el momento del ingreso. A las 4h, continuar con penicilina cristalina 2,5 millones UIcada 4 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con amoxicilina 500 mg PO cada 8 horas por 7 das. 10-12 En caso de sospechar Anaerobios agregar a los esquema anteriores: Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. Nota: No usar Corticoides en presencia de infeccin franca. No utilizar Ampicilina con cido clavulnico ya que tiene mayor incidencia de enterocolitis necrotizante. Pacientes con embarazos preterminos mayores de 34 semanas pero menores de 37sg. Se recomienda la finalizacin del embarazo., Grado de recomendacin B)7-14 Se pondr maduracin pulmonar ya que nuestras normas refieren que la maduracin pulmonar se de hasta las 35 semanas de gestacin. Y posteriormente finalizacin del embarazo.

Pacientes con embarazos mayores de 28 a 34 semanas. Las pacientes con RPM entre la viabilidad fetal (28 a 34 semanas), deben manejarse en forma expectante si no existen contraindicaciones maternas o fetales. 10 132

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Manejo expectante Manejo expectante se refiere al hecho de prolongar o continuar el embarazo. Hospitalizacin. Reposo absoluto. No se realizarn tactos vaginales a menos que est en trabajo de parto. (Nivel de evidencia II-3. Grado de recomendacin B). Signos vtiales: Control de temperatura corporal, presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina c/6 horas. Biometra hemtica y protenaC-reactiva 2 veces por semana porque la sensibilidad de estas pruebas en la deteccin de infeccin intrauterina es baja. Efectuar ultrasonido semanal para determinar cantidad de lquido amnitico, vitalidad fetal y valorar datos que sugieran infeccin ovular. Se debe documentar el bienestar fetal y realizar la vigilancia materno-fetal diaria atraves de: Monitoreo fetal no estresante: diario La sensibilidad de la es buena para detectar la compresin del cordn umbilical, pero baja para predecir sepsis fetal ya que no descarta una infeccin intraamnitica subclnica. La taquicardia fetal (> 160 latidos por minuto) predice de 20 a 40% de los casos de infeccin intrauterina con una tasa de falsos positivos de 3%, y puede representar un signo tardo de infeccin.

El perfil biofsico fetal Tiene la ventaja de documentar el bienestar fetal y predecir la infeccin intraamnitica subclnica. Un puntaje de perfil biofsico fetal de 6 puntos o menos, dentro de las 24 horas del nacimiento, se ha asociado con cultivos positivos de lquido amnitico e infeccin perinatal. Los movimientos respiratorios fetales son los que tienen mayor sensibilidad para predecir infeccin, ya que la mayora de los autores no reporta casos de sepsis fetal en presencia de los mismos. El resultado del perfil biofsico yla velocimetra Doppler puede ser llevado a cabo, pero las mujeres deben ser informados de que estas pruebas tienen un valor limitado en la prediccin de la infeccin fetal14 evidencia B

Obtener cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. As como cultivos para estreptococo del grupo B, si no han sido tomados en las ltimas 6 semanas. Dar tratamiento profilctico intraparto para estreptococo grupo B. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C).

Esteroides antenatales Administrar un curso nico de esteroides antenatales semanas de gestacin, para reducir el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, 133

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enterocolitis necrotizante y mortalidad perinatal, sin que se relacione a un incremento del riesgo de infeccin materna. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A). Los corticosteroides antenatal no est justificado despus de la semana 34 25,26. Sin embargo se administrar hasta las 35 semanas de acuerdo a la norma de ARO 077. Toclisis Utilizar solo mientras se utilizan los corticoides para la maduracin pulmonar ya que no mejora los resultados perinatales Evidencia A14. Antibiticos Un curso de 48 horas de antibiticos intravenosos con ampicilina y eritromicina p..o, seguido de 5 das con amoxicilina y eritromicina, est recomendado durante el manejo expectante de la ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP) para prolongar la latencia del embarazo y reducir la infeccin materna y perinatal, as como la morbilidad neonatal asociada a prematuridad. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A).9 Basados en la evidencias disponibles, la terapia con antibiticos en pacientes con RPMP lejos del trmino debe darse por 7 das y debe ser con dos antibiticos. Los 2 antibiticos pueden ser administrados por va parenteral y /o oral y deben ser Ampicilina o Amoxicilina ms Eritromicina. Esquema por los primeros dos das: Ampicilina 2 g intravenoso cada 6 horas, ms Eritromicina 500 mg po cada 6 horas. Esquema por los ltimos 5 das: Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas ms Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas. Se recomienda valorar el riesgo potencial de transmisin del virus herpes simple contra los riesgos potenciales por prematuridad en los casos de RPM, considerar el tratamiento con aciclovir en las pacientes con infeccin activa y otorgar un manejo expectante, principalmente en las infecciones recurrentes, con el fin de incrementar la latencia y disminuir la morbimortalidad neonatal por prematuridad. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C). Si sospecha de infeccin ovular en una paciente con trabajo de parto usando los criterios de Gibbs administrar ampicilina 2g iv dosis de carga seguido de 1g c/4h mas gentamicina 160mg iv c/24h.

Gestacion menor de 28 semanas. Manejo conservador descrito individualizando el caso y tomando en cuenta: 1. Existe alto riesgo de infeccin materna. 2. Se debe de individualizar el manejo. 3. La probabilidad de obtener un feto viable son muy pocos. 4. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su BB. 5. Corticoides despus de las 24 sem. de uso. 134

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No se debe intentar detener el parto si se inicia espontneamente. Criterios para interrupcion del embarazo Corioamnioitis clnica establecida por los criterios de Gibbs y confirmada por laboratorio. Evidencia de prdida del bienestar fetal. Embarazo 34 semanas. Inicio espontaneo del trabajo de parto.

X. COMPLICACIONES
10.1 Complicaciones Fetales Prematurez 50%-75%. Sndrome de dificultad respiratoria, 35%. Infeccin neonatal: Neumona, Bronconeumona, Meningitis y Sepsis. Asfixia perinatal. Enterocolitis necrotizante. Hipoplasia pulmonar. Deformaciones fetales. Compresin del cordn 32%-62%. Dao neurolgico fetal y con posibilidad de dao a la sustancia blanca cerebral. Hemorragia intraventricular. Leucomalacia periventricular. Displasia broncopulmonar. Parlisis cerebral. Muerte neonatal en fetos expuestos a infeccin intrauterina. 10.2 Complicaciones Maternas Corioamnioitis 13% a 60%. La endometritis posparto complica del 2% al 13% de estos embarazos. Sepsis. Desprendimiento prematuro de la placenta (Abrupto placentae) 4%-12%.

XI DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado Paciente con salida actual de lquido transvaginal. 11.2 Procedimientos para la persona que ser trasladada Realizar eacuerdo a lo descrito en Normativa 068. 11.3 Criterios de alta Resolucin del evento. Ausencia de infeccin. 135

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Signos vitales dentro de lmites normales. Biometra Hemtica Completa en parmetros normales.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN Control y seguimiento Evitar el tabaquismo. Tratar las cervico-vaginitis, IVU, Infecciones respiratorias. Evitar la violencia intrafamiliar.

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XIV. BIBLIOGRAFIA
1. Repblica de Nicaragua, Ministerio de Salud, segundo nivel de atencin. Gua para el abordaje de las emergencias
obsttricas. UNICEF. 2004.

2. Matthews Matha, Rsasd Sanghvi. Richard J. Guidotti, integrated Managament of pregnancy and childbirth. Manejo
de las complicaciones del embarazo y del parto. Gua para obstetrices y mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial 2002. 3. Tisaid-cp,/embarazo. 4. Ricardo L. Schwarcz, Carlos A. Diverges. A. Gonazlo Daz, Ricerdo H. Fescina. Obstetricia. Quinta Edicin. Decima quinta reimpresin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Flrorida 340. Buenos Aires Argentina 2003 5. Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua metodolgica para elaboracin de protocolos. Managua, Nicaragua, junio 2005 6. XXXVIII Reunin Anual FASGO 2002-P of.DR. Carlos Prit Viggiano. Dra. Beatriz Convento. Dra. Francisca Estfani. Dr. Leonardo Kwiatkowski. Dr. Angel Marchetto. 7. Dereck Llewellyn Jones. Ginecologa y Obstetricia. Impresiones Harcourt. Madrid, Espaa 2000. 8. A American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Premature rupture of membranes. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007 Apr. 13 p. (ACOG practice bulletin; no. 80). [103 references]. 9. Dr. Ayala Mndez Jos Antonio y col. Manejo de Ruptura Prematura de Membranas; Pretrmino Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Fecha de actualizacin: Enero 2010. 10. PAULINO VIGIL-DE GRACIA y col RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Gua clnica de la Federacin Latino Americana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia. FLASOG: 2011, GUA 1. 11. Herson Luis Len Gonzlez, MD, Gua de manejo Ruptura prematura de membranas hospital El Tunal, ESE. 12. Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C GUIAS DE PRACTICA CLINICA / Manejo de ruptura prematura de membranas pretrmino Noviembre 05, 2012. 13. T.Cobo, M. Palacio, M Bennasar. GUIA CLNICA: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETRMINO Y A TRMINO Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia y Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona 05/09/07. 14. Royal CollegePreterm Prelabour Rupture of Membranes Green-top Guideline No. 44 November 2006 (Minor amendment October 2010) 15. 3 XXXVIII REUNION ANUAL FASGO 2002- CORDO REUNION DE CONSEJO FASGO 2000P of Dr. Carlos PrH. Viggiano 16. Dra. Beatriz Convento Dra. Francisca Stefani. Dr. Leonardo Kwiatkowski.ngel Marchetto 17. Obstetricia de Ricardo Leopoldo SCHWARCZ, Editorial el Ateneo 5ta edicin 9 reimpresin 2003

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XV. ANEXOS
Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA. Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, abril 2013. Pags. 124 .Cada nmero corresponde
a un expediente monitoreado con el diagnstico de RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA): Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple 1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).

Nmero de Expediente RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CRITERIOS DIAGNSTICO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1 2 3 4 5 -Observo salida franca de lquido amniotico. -Si no Observo Salida franca de lquido amniotico. Realizo maniobra de vansalva o Tarnier - Si no observo salida franca de lquido amniotico. Realizo Us para valorar si haba oligoamnios.(si esta disponible) Realizo Cristalografia (si esta disponible)
1 2 3 4 5

Prom

Tratamiento de la ruptura prematura de membranas


En embarazo a termino con RPM menor de 12h Penicilina cristalina 5millones UI IV en el momento del ingreso. A las 4h, continuar con penicilina cristalina 2,5 millones UIcada 4 horas IV hasta el momento del parto En embarazo a termino con RPM mayor de 12h Penicilina cristalina 5millones UI IV en el momento del ingreso. A las 4h, continuar con penicilina cristalina 2,5 millones UIcada 4 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con amoxicilina 500 mg PO cada 8 horas por 7 das En embarazo a Pre-termino menor de 34 semanas con RPM inicio antibioticoterapia: Ampicilina 2 g intravenoso cada 6 horas, ms Eritromicina 500 mg po cada 6 horas. Esquema por los ltimos 5 das: Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas ms Eritromicina 500 mg va oral cada 6horas - Embarazo a termino con RPM y modificaciones cervicales inicio induccin con oxcitocina - Embarazo a trmino con RPM sin modificaciones cervicales realizo maduracin cervical con misoprostol 25 mcg c/6h mximo 3 dosis - Embarazo menores de 35 sem administro dexametasona 6mg IM c/12h por 4 dosis Refirio a establecimiento de salud de mayor resolucion EXPEDIENTE CUMPLE
Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

8 9 10 11

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8. Trabajo de Parto Obstruido o Detenido CIE-10 (O64 O66)

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I. INTRODUCCIN
El parto no es siempre un evento normal, los mltiples factores que participan en su evolucin pueden perturbarse y destruir la armona necesaria para la realizacin de un parto normal o eutcico dando lugar a un parto obstruido o detenido ya sea por alteraciones en la dinmica uterina o en la proporcin entre el polo fetal y la pelvis materna. El parto obstruido o detenido tiene una frecuencia de 0.33 al 1.5 % de los partos. Entre las principales causas que originan esta complicacin se encuentran: la desproporcin cfalo plvica provocada por incompatibilidad entre el polo fetal y la pelvis materna, que no permite el desarrollo del mecanismo del trabajo de parto, anormalidades en la posicin y variedad de posicin de la presentacin, por situacin anormal del feto o por alteracin en la dinmica de la contraccin uterina o por tumores previos. La atencin oportuna de estas alteraciones va a conducirnos a tomar decisiones para corregir las anomalas antes de tener resultados desfavorables: para la madre trabajo de parto prolongado que dejen lesiones en el canal del parto o hemorragias masivas que pueden llevar a la muerte materna, para el feto sufrimiento fetal agudo y muerte fetal.

II. OBJETIVO GENERAL


Estandarizar y fortalecer la atencin clnica que se brinda a las mujeres afectadas por trastornos en la dinmica de la contractilidad uterina o por alteraciones en la proporcin cfalo plvico que conducen a trabajo de parto detenido y obstruido.

III. POBLACIN DIANA


Toda paciente embarazada cuya evolucin del trabajo de parto es prolongada de acuerdo a los tiempos establecidos tanto para la dilatacin o para el descenso.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Darle los elementos necesarios al personal de salud que atiende parto para que puedan graficar y analizar correctamente el partograma, herramienta necesaria para poder detectar el enlentecimiento en la progresin del mismo. Identificar los factores de riesgo y las posibles causas del enlentecimiento de la progresin del parto para tomar decisiones que puedan disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.

V. DEFINICIN
Trabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada despus de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentacin, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no-progresin del trabajo de parto(no progresa ni el borramiento ni la dilatacin del cuello uterino y no hay descenso de la presentacin), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinmica) o por desproporcin cfalo plvica o por presentaciones viciosas (mecnicas). 141

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V.I. Etiologa: Desproporcin cefaloplvica (incompatibilidad feto-plvica). Presentacin viciosa. Ej. Cara-frente. Situacin y presentacin fetal anmala (situacin transversa, presentacin plvica. compuesta). Ayuno prolongado. Distocias de partes blandas (Tumores anexiales). Distocias cervicales. Distocias de contraccin.

VI. ClASIFICACION
Segn su etiologa: Alteraciones en las fases y perodos del trabajo de parto. Parto obstruido: Desproporcin cfalo plvica. Presentaciones , posiciones y situaciones anormales o viciosas. Presentacin de cara. Presentacin de frente. Presentacin de bregma. Presentacin Pelviana. Situacin Transversa.

VII. FACTORES DE RIESGO


Edades extremas (< de 20 aos o > de 35 aos). Obesas o desnutridas. Talla baja (< 1.50 mts.). Abdomen pndulo. Multiparidad. Intervalo intergensico prolongado. Antecedentes de cesrea previa. Cirugas vaginales. Atencin no calificada del parto. Inducto conduccin fallida (Iatrogenia) Embarazo mltiple. Parto domiciliar. Anormalidades de la pelvis. Conglutinacin del cuello uterino. Macrosoma fetal.

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VIII. DIAGNSTICO
- Manifestaciones Clnicas Duracin prolongada del trabajo de parto. En el Partograma se observa la curva real que cruza a la derecha a la curva de alerta. Agotamiento materno. Se detecta al examen obsttrico presentaciones, posiciones y situaciones anormales o viciosas. Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 4 semanas para las primparas.

El trabajo de parto se prolonga en dependencia de la actividad uterina y las alteraciones en cada una de sus fases.

Perodo y fase del trabajo de parto en que se encuentra diagnstico de progreso insatisfactorio y obstruccin del trabajo de parto*
Diagnstico Falso trabajo de parto o prdromos del trabajo de parto Trabajo de parto Inicial (Fase latente normal) Fase latente prolongada (borramiento y dilatacin) Fase activa prolongada (Contracciones uterinas regulares borramiento 50 100%, y dilatacin 4 10 cm) Desproporcin Criterios Periodo de

Cuello uterino no dilatado, no borrado, No trabajo Contracciones uterinas irregulares que ceden parto espontneamente tras sedacin o aplicacin de betamimeticos Dilatacin menos de 4 cm. Borramiento menor de 50%. Contracciones uterinas irregulares por tiempo menor de 8 horas Dilatacin < 4 cm Borramiento menor de 50%. Contracciones uterinas irregulares por ms de 8 horas en multparas y 20 en nulparas Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta. Duracin: Ms de Ms de 6 horas en multparas y10 a 12 horas en nuliparas

I Perodo de trabajo de parto

I Perodo de trabajo de parto

I Perodo de trabajo de parto

No progreso de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin en presencia de

I y II Perodo de

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cfalo plvica Parto obstruido

contractilidad uterina regular No progreso de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin en presencia de contractilidad uterina regular Edema del cuello uterino, Caput sucedneo, moldeamiento de la cabeza Sufrimiento materno y fetal agudo. Presentaciones que no sean de vrtice con Occipto Izquierda Anterior (OIA) y Occpito Derecha posterior (ODP) con o sin trabajo de parto regular 1 a 2 contracciones en 10 minutos, duracin < de 40 segundos

trabajo de parto

I y II Perodo de trabajo de parto

Presentaciones y posiciones anormales o viciosas Hipodinamia

I y II Perodo de trabajo de parto

I y II Perodo de trabajo de parto II perodo del trabajo de parto

Fase expulsiva no hay descenso de la presentacin, ni prolongada (dilatacin de expulsin del producto por Mas de h en las 10cm y multparas y 1h en las nuliparas borramiento 100%) *Adaptado del IMPAC

Establezca el diagnstico y confirme que est en trabajo de parto segn se trate de nulparas o multparas (ver anexo No. 1). Progreso de la dilatacin del cuello uterino: Con contractilidad uterina regular se espera que la dilatacin uterina sea de 1.2 cm. por hora en nulparas y 1.5 cm. por hora en multparas. Progreso de la dilatacin del cuello uterino: Con contractilidad uterina regular se espera que la dilatacin uterina sea de 1 cm por hora en nulparas y 1.5 cm por hora en multparas. Trabajo de parto: (Anexo N1) Cuando existen 3 o ms contracciones en diez minutos, con una duracin de 40 a 45 en primpararas con una dilatacin de 3cm y un borramiento de 100% y en multparas con dilatacin de 3-4cm con un borramiento mayor o igual al 50%. Progreso insatisfactorio del trabajo de parto: Falso trabajo de parto: Las contracciones uterinas irregulares no han provocado modificaciones del cuello uterino (borramiento y dilatacin). Fase latente prolongada: Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor de 50%. 144

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En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no progresa.

Fase activa prolongada: No hay signos de desproporcin cefaloplvica, ni obstruccin del trabajo de parto. El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado. Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con duracin mayor que lo establecido. Contracciones uterinas regulares. Cuello uterino dilatado entre 4 10 cm., Borramiento entre 50 100%. Comienza descenso fetal. No progresa el borramiento y la dilatacin del cuello uterino, no hay descenso de la presentacin. Ejemplo: Trabajo de parto prolongado/parto obstruido Evolucin de un partograma: Multpara con embarazo de trmino, 40 semanas, dos partos previos, el ltimo hace dos aos; beb de mayor peso 2800 grs. Inici contracciones uterinas dolorosas a las 01 AM del mismo da. Altura uterina 34 cm. sobre borde superior del pubis, feto nico, longitudinal, dorso derecho, encajado, dilatacin cervical de 2cm, borrado 30%, primer plano, membranas ntegras (ver partograma en la pgina siguiente). El grfico muestra bsicamente: Hay fase activa prolongada por ampliarse el tiempo del trabajo de parto y la curva real cruza hacia la derecha de la curva de alerta previamente establecida y la dilatacin cervical permanece estacionaria por 4 horas. Hay trabajo de parto prolongado ya que la curva de dilatacin (Curva Real) cruza a la derecha la Curva de Alerta a eso de las 14:30 horas. Falta de descenso de la presentacin, la cual est en Occpito Derecha Posterior (ODP). Hay hiperdinamia uterina seguida de descenso de la actividad uterina posterior (hipodinamia uterina secundaria a parto obstruido), como mecanismo de defensa para evitar la ruptura uterina. La Frecuencia Cardiaca Fetal muestra incremento hasta 160 x minuto, para posteriormente reducirse hasta 100 por minuto (bradicardia fetal) traduciendo hipoxia fetal severa (Sufrimiento Fetal Agudo). A las 18 hrs. nace va cesrea, beb masculino, Apgar 5-7, que requiri reanimacin neonatal y con peso de 3500g.

Partograma: Trabajo de parto prolongado/Parto Obstruido

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Desproporcin Cfalo Plvica: Se produce porque el feto es demasiado grande o la pelvis materna es demasiado pequea. El no progreso de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin en presencia de contractilidad uterina regular conduce al trabajo de parto obstruido o detenido. Parto obstruido: El no progreso de la dilatacin cervical y ni el descenso de la presentacin en presencia de contractilidad uterina regular durante dos horas, se acompaa por el tiempo en trabajo de parto de edema del cuello uterino, cput sucedneo, moldeamiento de la cabeza y puede llevar hasta sufrimiento fetal agudo, muerte fetal, agotamiento materno, ruptura uterina, muerte materna. En el parto obstruido el tiempo del trabajo de parto se prolonga ms de lo establecido para cada una de las fases, segn se trate de primpara o multpara, la curva del partograma se desplaza hacia la derecha hacindose ms plana. El monitoreo clnico del trabajo de parto est alterado. Presentaciones y posiciones anormales o viciosas: Presentaciones que no sean de vrtice: Occpito Izquierda Anterior (OIA) con o sin trabajo de parto regular, no evolucionan con un mecanismo de parto normal, generalmente se acompaan de sufrimiento fetal, de trabajo de parto detenido u obstruido y de desproporcin cfaloplvica Hipodinamia: Actividad uterina de 1 a 2 contracciones en 10 minutos, con duracin menor de 40 segundos. Sin que existan desproporcin cfalo plvica y parto obstruido se prolonga el tiempo del trabajo de parto, provoca agotamiento materno, deshidratacin y alimentacin insuficiente y los riesgos de infeccin se incrementan por las revisiones repetidas (tactos vaginales)

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Ejemplo de Hipodinamia, vigilancia y uso inadecuado de Oxitocina. Se presenta partograma de una multpara con membranas ovulares ntegras en posicin horizontal. Muestra bsicamente que: (ver partograma en la pgina anterior). Fue valorada a las 10:00 y a las 11:00 AM, encontrando buena actividad uterina, 4 cm de dilatacin cervical, con producto encajado, en variedad de posicin Occipito Izquierda Anterior (OIA). A las 12:05 se encuentra con hipodinamia uterina (2 contracciones uterinas en 10 minutos de 20 segundos de duracin y de poca intensidad), secundaria a falta de ingesta de alimentos, deshidratacin, por lo que se decide hidratarla con Solucin de lactato Ringer y permitirle la ingesta de jugos azucarados. Se descarta una desproporcin cefaloplvica y se decide conducirla con Oxitocina, 2.5 UI en 500 ml de Dextrosa al 5% a 2.5 mili unidades por minuto (10 gotas por minuto). A las 13 horas nace beb asfctico, provocando desgarros maternos.

La evolucin es resultado de una inadecuada vigilancia de la infusin de oxitocina , pues accidentalmente se abri la llave del suero provocando hiperactividad uterina y parto precipitado. Fase expulsiva prolongada: Cuello uterino borrado y dilatado completamente, se ejecutan esfuerzos de pujos y no hay descenso de la presentacin, ni expulsin del producto, valorar un cordn umbilical corto, anomalas de la presentacin y presencia de obstrucciones y sobre todo la dinmica uterina. Evale el perodo expulsivo mediante el descenso de la presentacin, la rotacin interna y la deflexin de la presentacin.

Partograma: Hipodinamia y Parto Precipitado

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Ejemplo de trabajo de parto prolongado y fase expulsiva prolongada Una mujer nulpara, con embarazo de trmino, llega deambulando a la unidad de salud a las 11:00 AM, habiendo iniciado trabajo de parto a las 7:00 AM del mismo da. Altura uterina 32 cm sobre borde superior del pubis, producto nico, longitudinal, dorso izquierdo, fijo en la pelvis materna. (Ver partograma en la pgina anterior).

Fase Expulsiva Prolongada

Ejemplo de trabajo de parto y fase expulsiva prolongada Una mujer nulpara, con embarazo de trmino, lleg deambulando a la unidad de salud a las 11:00 a.m. habiendo iniciado trabajo de parto a las 7:00 del mismo da. Altura uterina 32 cms, sobre borde superior del pbis, producto nico longitudinal, dorso izquierdo, fijo en la pelvis materna. (Ver partograma en la pgina anterior). El partograma muestra bsicamente que: La elaboracin del partograma se inici inmediatamente que se consider que la parturienta haba iniciado trabajo de parto (11:00 AM). La curva de alerta se inici correctamente a eso de las 11:30 AM, cuando la Curva Real alcanz (intercept) la Lnea de Base, estimando que el nacimiento, si la seora continuaba en posicin vertical (de pie, caminando o sentada) sera alrededor de las 17:10 horas. Se decidi su ingreso inmediato a la sala de labor y partos, en donde 5 minutos despus de haberle realizado el segundo tacto vaginal (5 cms) indican a la seora de que estar en posicin vertical. Se encuentra en una variedad de posicin de la presentacin en Occipito Izquierda Anterior, encajada con adecuado descenso y rotacin de la cabeza fetal. 148

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El tiempo para el nacimiento manteniendo la posicin vertical segn la curva de alerta se producira a las 17:00 horas y diez minutos. Se observa que no hubo vigilancia del trabajo de parto a partir de las 13 horas a las 16 horas la curva real cruz a la derecha con respecto a la curva de alerta, extendindose el tiempo del trabajo de parto lo cual expresa un trabajo de parto prolongado. A las 19 horas alcanza dilatacin de 10 cms (dilatacin completa) y el nacimiento se produce a las 20:30 horas. Estas circunstancias reflejan un perodo expulsivo de hora y media lo cual se considera un expulsivo prolongado que traduce una adecuada atencin de este perodo. En nacimiento se produjo a las 18 horas con treinta minutos (tres horas y 20 minutos despus del tiempo calculado para el nacimiento en la posicin vertical). A las 20:30 horas nace va vaginal beb femenino, con circular de cordn floja en cuello, APGAR 3-6 y 2,900 grs de peso. Auxiliares diagnsticos: Examen general de orina. Biometra hemtica completa. Grupo y Rh. Ecografa. Monitoreo fetal electrnico.

IX. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS:


Si se encuentra en domicilio o en unidad de salud del primer nivel de atencin. Manejo Inicial: Realice una evaluacin rpida del estado feto materno. Pida ayuda, movilice al personal disponible. Paciente deshidratada o en ayuno prolongado, proporcione lquidos y alimentos por va oral, si las condiciones fsicas y obsttricas lo permiten, de lo contrario canalice vena con brnula No.16 o de mayor calibre con Solucin salina normal o Ringer IV, para mantener vena e hidratar; ya que de no hacerlo llevar a la paciente al agotamiento materno y ansiedad. Si se encuentra en un establecimiento de salud o centro de salud, prepare las condiciones para referir a un centro hospitalario Comunicar por telfono o radio a la unidad donde va referida, para preparar condiciones de recepcin. Acompae con recurso de salud para el traslado. Si determina progreso insatisfactorio del trabajo de parto u obstruccin del trabajo de parto, refiera al nivel de atencin con capacidad resolutiva. Segundo nivel de atencin

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Pacientes con Falso trabajo de parto o Fase latente de trabajo de parto. Determine el bienestar feto materno. Descarte infeccin de vas urinarias y ruptura prematura de membranas . Contine la vigilancia materna y fetal. Proporcione alta a casa materna o domicilio cercano si tiene facilidad de regresar a la unidad de salud y solicite su regreso a valoracin cada 6 horas, de pesentarse contracciones uterinas regulares y si tiene signos y sntomas de haber entrado en trabajo de parto. Manejese como fase activa del trabajo de parto (partograma). Educacin sobre sntomas y signos de alarma. Fase Latente Prolongada: Valore la actividad uterina. Compruebe el bienestar feto materno. Reevale el cuello uterino. Si no hay trabajo de parto vigile peridicamente cada dos horas. Si ha tenido contracciones uterinas y se considera como fase latente prolongada despus de varias evaluaciones maneje como en fase activa prolongada. Si no ha tenido cambios en el borramiento y dilatacin, ni hay signos de progreso del trabajo de parto, reevale, puede que no est en trabajo de parto. Si hay cambios en el borramiento y la dilatacin cervical, rompa membranas si hay condiciones conduzca el trabajo de parto con oxitocina, con vigilancia estrecha. Si en 8 horas de conduccin no ha tenido progreso del trabajo de parto y no ha llegado a la fase activa, sospeche desproporcin cfalo plvica, parto obstruido, anomalas de la contraccin, de la presentacin y variedad de posicin, practique operacin cesrea. Descartar enfermedades agregadas.

Partograma: Trabajo de Parto Prolongado y Fase Expulsiva Prolongada Diagnstico de Trabajo de Parto: Evale el estado hemodinmico materno. Evale el estado del feto. Por informacin materna: Presencia de movimientos fetales, su intensidad, su nmero en una hora. Por clnica: Ausculte la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) antes, durante y despus de la contraccin uterina a fin de obtener la FCF Basal. Por examen especial si se considera necesario y hay disponibilidad: Ultrasonido abdominal. Monitoreo fetal. Establezca diagnstico y confirme que esta en trabajo de parto: (Ver anexo No 5). Identifique el perodo y fase del trabajo de parto. Evale el grado de encajamiento y descenso de la presentacin. Identifique el tipo de presentacin y la posicin del feto. Evale la proporcin Cfalo-plvica. 150

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Evale el progreso del trabajo de parto:

Progreso insatisfactorio del trabajo de parto: abajo de parto detenido u obstruido

Fase Activa Prolongada: El DIAGNSTICO se establece cuando existen contracciones regulares (3 a 4 contracciones en 10 minutos de 40 a 45 segundos de duracin) por lo cual el proceso de dilatacin no alcanza 1 cm. por hora en nulparas y medio centmetro en multparas, la dilatacin no llega a los 10 cm., el borramiento es menor del 100% y no inicia el descenso del polo fetal.

Evale si no hay signos de desproporcin cfalo plvica, ni obstruccin al progreso del trabajo de parto y si las membranas estn integras, no hay sufrimiento fetal, ni agotamiento materno.

Evale las contracciones uterinas. Si hay hipodinamia, proceda a conducir el trabajo de parto: Administre Solucin Salina Normal 500 ml + 2 UI de oxitocina IV. Iniciar a 2 mUI por minuto, (8 gotas por minuto), modificar cada 30 minutos segn sea necesario y de acuerdo a respuesta. Si la conduccin del trabajo de parto, no es efectiva, evale la necesidad de Cesrea. Evale necesidad de ruptura artificial de membranas si considera que la integridad de las membranas est contribuyendo a la prolongacin de la fase activa o cuando se sospecha sufrimiento fetal agudo.

Si el trabajo de parto no progresa, sospeche: Desproporcin Cfalo Plvica. Parto obstruido. Anomalas de posicin y presentacin.

Si se confirma la sospecha de algunos de los diagnsticos anteriores, realice Cesrea. Desproporcin Cfalo Plvica: Se produce por pelvis materna demasiado pequea o el feto demasiado grande. Las presentaciones viciosas dan lugar a desproporcin cfalo plvica adquirida. Si el trabajo de parto contina, da lugar a un trabajo de parto detenido u obstruido. Si considera que la Desproporcin Cfalo Plvica es leve y que es posible el nacimiento por va vaginal, haga una prueba de trabajo de parto y evalu el progreso en 2 horas. Si se confirma desproporcin cfalo plvica realice operacin Cesrea. Parto obstruido Presente en los casos de desproporcin cfalo plvica, presentaciones viciosas y en casos de hiperdinamia uterina. 151

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Si el cuello uterino est totalmente dilatado, y la cabeza fetal en III IV plano de Hodge o por debajo, valore la posibilidad de aplicar un frceps bajo o un vacuum extractor por mdico entrenado. Si el cuello uterino est parcialmente dilatado y la cabeza fetal esta alta: realice prueba de trabajo de parto, si es positiva realice operacin cesrea.

Presentaciones y posiciones anormales o viciosas Estas pueden presentarse durante el trabajo de parto y provocar un trabajo de parto detenido, son todas aquellas que no son presentaciones de vrtice que pueden presentarse antes o durante el trabajo de parto y ocasionar un trabajo de parto prolongado u obstruido. Las presentaciones viciosas dan lugar a desproporcin cfalo plvica adquirida. Dar prueba de trabajo de parto a multparas con dilatacin avanzada.

Vigile siempre: La frecuencia cardiaca fetal por la posibilidad de desarrollar sufrimiento fetal agudo. La salida de lquido amnitico va vaginal por la posibilidad de ruptura de membranas o la aparicin de lquido amnitico meconial que nos indique un sufrimiento fetal. El trabajo de parto auxiliado con el partograma. Si las membranas estn ntegras, el cuello uterino dilatado y borrado, realice amniotoma y valore el estado del lquido amnitico y progresin del trabajo de parto. Si no hay trabajo de parto efectivo, conduzca con solucin de Ringer ms oxitocina y vigile evolucin. Si no progresa el avance de la dilatacin, borramiento del cuello y el descenso de la presentacin en 2 horas, confirme diagnstico de parto obstruido. Si el cuello uterino est totalmente dilatado pero no hay descenso de la presentacin en el periodo expulsivo, piense en diagnstico de parto obstruido, o desproporcin cfalo plvico. Si se confirma parto obstruido o desproporcin cfalo plvica adquirida, realice operacin Cesrea. Descartar enfermedades agregadas. Hipodinamia Determinado por contractilidad menor de 3 en 10 minutos y una duracin menor de 40 segundos y falta del progreso de borramiento y dilatacin cervical y descenso de la presentacin. Verifique el estado de hidratacin y alimentacin de la madre. Descarte agotamiento materno y uterino. Descarte desproporcin cfalo plvica y obstruccin del trabajo de parto. Indique conduccin del trabajo de parto: administre Solucin salina 500 ml + 2 UI de oxitocina IV. Iniciar a 2 mUI por min. (8 gotas por min.), modificar cada 30 minutos segn sea necesario y de acuerdo a respuesta. Si se producen contracciones uterinas efectivas evale la necesidad de amniotoma y atencin del parto. 152

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Si la conduccin del trabajo de parto, no es efectiva, evale la necesidad de Cesrea. Descartar enfermedades agregadas.

Fase expulsiva prolongada Cuando existe borramiento y dilatacin completa y la presentacin no desciende, estamos en presencia de un trabajo de parto obstruido, ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina, brevedad de cordn o una desproporcin cfalo plvica. Los esfuerzos maternos de pujo, pueden provocar disminucin del aporte de oxigeno al feto y desencadenar un sufrimiento fetal agudo. Si el producto est en I o II o III plano de Hodge, estando o no dilatado el cuello uterino, sospeche desproporcin cfaloplvica y realice operacin cesrea. Valorar si existe desproporcin del estrecho inferior de la pelvis materna, si se confirma la desproporcin realice cesrea. Si el producto descendi del III plano de Hodge, y progresa el trabajo de parto evale la necesidad de aplicar un vacuum extractor o frceps bajo, por personal calificado y capacitado.

X. COMPLICACIONES
Si se encuentra en franco trabajo de parto y no se establece el DIAGNSTICO de trabajo de parto detenido u obstruido y no se indica interrupcin del embarazo, puede presentar las siguientes complicaciones: Maternas Deshidratacin y agotamiento. Hemorragia: desgarros cervicales, ruptura uterina, lesin de partes blandas. Muerte materna por hemorragia. Perinatales Sufrimiento fetal. Asfixia. Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas. Muerte perinatal. Secuelas: Maternas Alteraciones de la esttica plvica genital. Infertilidad. Perinatales Las de la asfixia: Retardo del desarrollo psicomotor, hasta parlisis cerebral. Secuelas fsicas: Depende del tipo de trauma. 153

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XI DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de Traslado Carencia de recursos humanos y materiales para dar respuesta a esta anomala. Carencia de quirfano y equipo para brindar anestesia. Carencia de tecnologa de apoyo DIAGNSTICO. 11.2. Procedimiento para las personas que sern trasladadas : Segn normativa 068 11.3. Criterios de Alta Signos vitales dentro de lmites normales. Hematocrito normal. Carencia de sangrado. Hemodinmicamente estable. Motivo de ingreso resuelto. Recin nacido apto para ser atendido en el Primer Nivel de Atencin. Recin nacido con secuelas referirlo al especialista correspondiente.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Control y Seguimiento Hidratacin adecuada. Monitoreo de signos vitales. Uso e interpretacin adecuada del Partograma. Vigilar por agotamiento materno. Vigilar la vitalidad fetal. Descartar enfermedades asociadas. Referirla al nivel de mayor resolucin si es necesario. Realizar contrarreferencia a su unidad de salud para la continuidad de la atencin.

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PARTO OBSTRUIDO
COMUNIDAD

Mujer en trabajo de parto con progresin insatisfactoria o no avance el trabajo de parto


Referencia a unidad de salud que brinda COE

Evalu estado hemodinmico materno y estado del feto , establezca DIAGNSTICO de trabajo de parto, evalu su progreso Falso trabajo de parto o prdromos de trabajo de parto Fase latente prolongada Fase activa prolongada Fase expulsiva prolongada I II II plano de Hodge con crvix borrado y dilatacin completa IV plan oo mas

PRIMIER NIVEL DE ATENCIN

Determine bienestar feto-materno evaluar el trabajo de parto

Evalu el cuello uterino Evalu bienestar fetomaterno Sospeche hipodinamia

Sospecha de desproporcin cfalo plvica o parto obstruido, anomalas de la presentacin y posicin

hipodinami a Verificar alimentacin e hidratacin, agotamiento materno y uterino

Vigilancia peridica del trabajo de parto c/2horas

Referencia e Ingreso a COE bsico Brinde condiciones para referencia Hidratacin con SSNN Conduccin con oxitocina Vigilancia del trabajo de parto con partograma

NO
Trabajo de parto efectivo

Conduccin con oxitocina Vigilancia de trabajo de parto Con partograma Evaluar necesidad de ruptura prematura de membranas

SI SI
Trabajo parto

SI de NO

Trabajo de parto efectivo

DCP y

NO

SI
Sospecha de desproporcin cfalo plvica o parto obstruido

SI

SI
Sospecha de desproporcin cfalo plvica o parto obstruido, anomalas de la presentacin y posicin

Atencin de parto efectivo

Atencin de

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

CESAREA

Vacum extractor o forcps bajo

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XIV. BIBLIOGRAFIA
1. Danforth. Manual de obstetricia y Ginecologa. Por James R. Scott, MD., et al. 1997. Mexico.D.F. 2. Deborah Maine, Murat Z. Diseo y evaluacin de programas para Mortalidad Materna. Centro para la poblacin y salud 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

familiar. Facultad de salud Pblica. Universidad de columbia. 1997 Evaluacin de necesidades en los Servicios de Emergencia Obsttrica en 10 departamento, Nicaragua FNUAP 2001 Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. OMS2000, traduccin en espaol publicada en 2002 por Organizacin Panamericana de la Salud Ministerio de salud, Nicaragua. Protocolo para la atencin Obsttrica y Peditrica, dirigido a personal mdico. 1 ed. Managua. Marzo 2001. Ministerio de Salud, Per. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Tercera edicin Septiembre 2004. Ayacucho Per Pautas Generales para la Organizacin y Normatizacin de Atencin a la Emergencia Obsttrica. Direccin Atencin Integral Mujer, Niez y Adolescencia, Direccin General Servicios de salud, MINSA (53, 54,55). Prendiville WJ, Elbourne D, McDonals S. Active versus expectant management in third stage of labour (Cochrane review). The Cochrane lybrari, Issue 1 2003. Oxfored Update Software. Tratado de Ginecologa de Novak. DJonathan S. Berek, Eli Y. Adashi y Paula A. Hillard. Mc Graw Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. 1998. Mexico.D.F.

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XIV. ANEXOS
ANEXO 1

Diagnstico y Evolucin del Trabajo de Parto


A. EL DIAGNSTICO DE TRABAJO DE PARTO SE ESTABLECE CUANDO:
Borra miento Primparas Dilatacin Actividad uterina

100%

3 cm.

Multparas

50%

3- 4 cm.

3-4 contracciones en 10 minutos, de 40-45 segundos de duracin. 3-4 contracciones en 10 minutos, de 40-45 segundos de duracin.

Si se trata de una presentacin ceflica, de vrtice, tomar como referencia en el polo fetal el dimetro biparietal (DBP) y como referencia materna los planos de Hodge.

Grado de encajamiento Planos de la presentacin Libre Si el DBP est por encima del 1 plano de Hodge. Abocada Si el DBP se insina con 1 plano de Hodge. Fija Si el DBP est a nivel del 1 plano de Hodge. Encajada Si el DBP est por debajo del 1 plano y llega al II plano de Hodge. Profundamente Si el DBP est a nivel de las espinas encajada citicas, III a IV plano de Hodge.
Durante el descenso se produce la rotacin Interna y la presentacin avanza hasta el IV plano de Hodge.

Lmites de tiempo y Valores normales de las fases del trabajo de parto para considerarlas prolongadas segn se trate de Nulparas y Multparas*
Fase Latente prolongada Dilatacin < 4 cm. y borramiento menor 50% Activa prolongada Dilatacin 4 a 10 cm. y borramiento entre el 50 100% Expulsiva prolongada Borramiento y dilatacin completa *Adaptado del IMPAC 157 Duracin en nulpara Ms de 20 horas. Ms de 10 a 12 horas. Mas de 1 h. Duracin en multpara Ms de 8 horas. Ms de 6 horas. Mas de h.

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C. IDENTIFIQUE EL TIPO DE SITUACIN, PRESENTACIN, POSICIN Y VARIEDAD DE POSICIN DEL FETO Mediante las maniobras de Leopold determine: la situacin, presentacin, posicin, actitud y encajamiento. Mediante el tacto vaginal determine: la presentacin, la variedad de presentacin, la posicin y la variedad de posicin, el grado de encajamiento, grado de descenso, el grado de rotacin, caractersticas de las membranas y de la pelvis.D. ESO DEL TRABAJO DE Una vez confirmado que est en trabajo de parto. El progreso se evala mediante el tacto vaginal y la informacin derivada y obtenida del Partograma. Evale el final de la Fase Latente mediante el progreso del borramiento (50 %) y dilatacin (4 cm.). Evale la Fase Activa mediante el progreso del borramiento, dilatacin, descenso de la presentacin. ANEXO N 2NEX O Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto La induccin y la conduccin del trabajo de parto se realizan en respuesta a diferentes indicaciones, pero los mtodos son los mismos. Induccin del trabajo de parto: estimulacin del tero para iniciar el trabajo de parto. Conduccin del trabajo de parto: estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duracin y la fuerza de las contracciones. Se considera que se ha establecido un patrn de trabajo de parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin. Si las membranas estn intactas, la prctica recomendada, tanto en la induccin como en la conduccin del trabajo de parto, es realizar primero la ruptura artificial de las membranas. En algunos casos, esto es todo lo que se requiere para inducir el trabajo de parto. La ruptura de las membranas, sea espontnea o artificial, a menudo desencadena la siguiente serie de acontecimientos: Se expele el lquido amnitico. Se reduce el volumen uterino. Se producen prostaglandinas, las que estimulan el trabajo de parto. Se inician las contracciones uterinas (si la mujer no est en trabajo de parto) o se tornan ms fuertes (si ya est en trabajo de parto). A. RUPTURA ARTIFICIAL DE LAS MEMBRANAS Nota: En las zonas de alta prevalencia de infeccin por el VIH, es prudente mantener las membranas intactas durante el mayor tiempo posible para reducir la transmisin perinatal del VIH. Escuche y anote la frecuencia cardaca fetal. Pida a la mujer que se acueste de espaldas con las piernas flexionadas, los pies juntos y las rodillas separadas. Provisto de guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles, examine con una mano el cuello uterino y compruebe la consistencia, la posicin, el borramiento y la dilatacin. 158

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Con la otra mano, inserte un amnitomo o una pinza Kocher en la vagina. Gue la pinza o el amnitomo hacia las membranas a lo largo de los dedos en la vagina. Apoye dos dedos contra las membranas y rmpalas con delicadeza con el instrumento que sostiene en la otra mano. Permita que el lquido amnitico drene lentamente alrededor de los dedos. Observe el color del lquido (claro, verdoso, sanguinolento). Si hay meconio espeso, sospeche sufrimiento fetal.

Despus de la ruptura artificial de las membranas, escuche la frecuencia cardaca fetal durante una contraccin y despus de ella. Si la frecuencia cardaca fetal es anormal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal. Si no se prev el parto dentro de las 8 horas, administre antibiticos profilcticos para ayudar a reducir la posibilidad de una infeccin por estreptococo del grupo B en el recin nacido: Penicilina G 5 millones de unidades IV como dosis inicial, y luego 2,5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el momento del parto. O Ampicilina 2 g IV como dosis inicial, y luego 1 g IV cada 4 horas hasta el momento del parto. Si no hay signos de infeccin despus del parto, interrumpa los antibiticos.

Si no se inici antes la infusin de oxitocina y si no se establece un trabajo de parto adecuado 1 hora despus de la ruptura artificial de las membranas, inicie la infusin de oxitocina. Si se induce el trabajo de parto debido a una enfermedad grave de la madre (por ejemplo sepsis o eclampsia), inicie la infusin de oxitocina al mismo tiempo que la ruptura artificial de las membranas. INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO EVALUACIN DEL CUELLO UTERINO El resultado satisfactorio de la induccin del trabajo de parto est relacionado con el estado del cuello uterino al comienzo de la induccin. Para evaluar el estado del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una puntuacin basada en los criterios del Score de Bishop que aparecen en el Cuadro Siguiente. Si el cuello uterino es favorable (tiene una puntuacin de 6 o ms), generalmente se logra inducir satisfactoriamente el trabajo de parto slo con oxitocina. Si el cuello uterino es desfavorable (tiene una puntuacin de 5 o menos), madrelo antes de la induccin utilizando prostaglandinas o un catter de Foley).

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Calificacin Dilatacin (cm) Borramiento (%) Altura de la presentacin Consistencia Posicin

CALIFICACIN DE BISHOP 0 1 0 1-2 0-30 40-50 -3 -2 Dura Intermedia Posterior Media

2 3-4 60-70 -1/0 Blanda Anterior

3 5+ 80+ 1+

B. OXITOCINA Utilice la oxitocina con extrema precaucin porque la hiperestimulacin puede producir sufrimiento fetal y, excepcionalmente, ruptura uterina. Las mujeres multparas se encuentran en mayor riesgo de sufrir una ruptura uterina.

GARANTIZAR LA VIGILANCIA ESTRICTA DE LAS EMBARAZADAS QUE RECIBEN INDUCTO CONDUCCIN; NUNCA DEJARLA SOLA. CONDUCCIN.
La dosis eficaz de oxitocina vara enormemente segn la mujer de la que se trate. Administre con precaucin la oxitocina en los lquidos IV (dextrosa o solucin salina normal), aumentando gradualmente la velocidad de infusin hasta que se establezca un trabajo de parto adecuado (tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin). Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto. El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.

Cuando la infusin de oxitocina haya producido un patrn de trabajo de parto adecuado mantenga la misma velocidad hasta el parto.
Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y verifique la frecuencia cardaca fetal. Revise las indicaciones.

Asegrese de que est indicada la induccin porque una induccin fallida generalmente conduce a una cesrea.
Asegrese de que la mujer est acostada sobre su lado izquierdo. Registre los siguientes hallazgos en un partograma cada 30 minutos. Velocidad de infusin de la oxitocina (vase abajo); Nota: Los cambios en la posicin del brazo pueden alterar la velocidad de flujo. Duracin y frecuencia de las contracciones. Frecuencia cardaca fetal. Escchela cada 30 minutos, siempre inmediatamente despus de una contraccin. Si la frecuencia cardaca fetal es menos de 100 latidos por minuto, detenga la infusin y maneje como sufrimiento fetal. 160

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Infunda oxitocina 2.5 unidades en 500 mi de dextrosa (o solucin salina normal) a 10 gotas por minuto lo cual equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto (mayor detalle en la pgina 0). Aumente la velocidad de infusin en 10 gotas ms por minuto cada 30 minutos hasta que se establezca un buen patrn de contracciones (contracciones de ms de 40 segundos de duracin que ocurren tres veces en el lapso de 10 minutos). Mantenga esta velocidad hasta que finalice el parto. Si se produce hiperestimulacin (una contraccin de ms de 60 segundos de duracin), o si hay ms de cuatro contracciones en 10 minutos, detenga la infusin y relaje el tero utilizando tocolticos: Ritodrina 100 mcg x minuto Amp 50 mg (1 amp =50 mg) Si a una velocidad de infusin de 60 gotas por minuto no se producen tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin: Aumente la concentracin de oxitocina a 5 unidades en 500 mi de dextrosa (o solucin salina normal) y regule la velocidad de infusin a 30 gotas por minuto (15 mUI por minuto). La mxima dosis utilizada de oxitocina son 2mU por minuto ( norma de ARO 077 en el captulo de embarazo prolongado).

Velocidades de infusin de oxitocina para la induccin del trabajo de parto (Nota: 1 ml=20 gotas)
Tiempo desde la induccin (horas) Concentracin de oxitocina 2,5 unidades en 500 mi de dextrosa o solucin salina normal (5 mUI/ml) La misma La misma La misma La misma La misma 5 unidades en 500 mi de dextrosa o solucin salina normal (10 mUI/ml) La misma La misma La misma Gotas por minuto Volumen Volumen total Dosis aproximada administrado adminis(mUI/minuto) trado

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50

10 20 30 40 50 60

3 5 8 10 13 15

0 15 30 45 60 75

0 15 45 90 150 225

3.00 3.50 4.00 4.50

30 40 50 60

15 20 25 30

90 45 60 75

315 360 420 495

PROSTAGLANDINAS Las prostaglandinas son sumamente eficaces para la maduracin del cuello uterino durante la induccin del trabajo de parto. 161

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Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y verifique la frecuencia cardaca fetal. Registre los hallazgos en un partograma. Revise las indicaciones. La prostaglandina E2 (PGE2) est disponible en varias formas (pesario de 3 mg o gel de 2-3 mg). La prostaglandina se coloca en posicin alta en el fondo del saco posterior de la vagina y se puede repetir despus de 6 horas, si se requiere.

Monitoree las contracciones uterinas y la frecuencia cardaca fetal en todas las mujeres que estn bajo induccin del trabajo de parto con prostaglandinas. Interrumpa el uso de las prostaglandinas e inicie la infusin de oxitocina si: Se rompen las membranas. El cuello uterino ha alcanzado la maduracin. Se ha establecido un trabajo de parto adecuado. Hayan transcurrido 12 horas. Utilice el misoprostol para madurar el cuello uterino slo en situaciones estrictamente determinadas como por ejemplo: Preedampsia grave o eclampsia cuando el cuello uterino es desfavorable y no hay posibilidad de realizar inmediatamente una cesrea de menor riesgo o el beb es demasiado prematuro para sobrevivir. Muerte fetal en tero, si la mujer no ha entrado en trabajo de parto espontneo despus de 4 semanas y las plaquetas estn disminuyendo. Coloque misoprostol 25 mcg en el fondo de saco posterior de la vagina. Repita despus de 6 horas, si se requiere. Si no hay ninguna respuesta despus de dos dosis de 25 mcg, aumente a 50 mcg cada 6 horas. No use ms de 50 mcg a la vez y no exceda las cuatro dosis (200 mcg).

No administre oxitocina dentro de las 8 horas de haber usado misoprostol. Monitoree las contraccionesuterinas y la frecuencia cardaca fetal.

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Ministerio de Salud Direccin General de Extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, Abril 2013. Pgs. 138-160.PARTOGRAMA

CON CURVA DE ALERTA Partograma: Priorizar partogramas de Asfixias Severas y Moderadas, Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM), Hemorragia Post
Parto y Cesreas indicadas como resultado de la vigilancia del Trabajo de Parto. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica) en caso de que el criterio no sea aplicable El promedio del partograma se obtiene de dividir el total Criterios Cumplidos entre el total de Criterios Aplicables multiplicado por 100. El Promedio Global se obtiene de dividir el total de Partogramas que Obtuvieron un Promedio de 90 entre el total de Partogramas Monitoreados multiplicado por 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin). Nmero de Expediente

No

Criterios

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Pro m

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Llena adecuadamente los Datos Generales de identificacin de la paciente. Tiempo de inicio adecuado de la elaboracin del partograma. Seleccin adecuada del Patrn de Construccin de la curva de alerta (Columnas con casillas que contienen los tiempos mximos normales del progreso de la dilatacin). Grafica adecuadamente la curva real, hasta el momento del nacimiento. Grafica adecuadamente la curva de alerta. Interpreta adecuadamente la curva real, respecto de la curva de alerta. Grafica adecuadamente el descenso de la presentacin respecto a los planos de Hodge. Grafica adecuadamente la variedad de posicin de la presentacin. Grafica adecuadamente la Frecuencia Cardaca Fetal. Interpreta adecuadamente las variaciones de la Frecuencia Cardaca Fetal. Grafica adecuadamente la Frecuencia de las Contracciones Uterinas. Interpreta adecuadamente las variaciones de las Contracciones Uterinas. Grafica de forma adecuada la Ruptura Espontnea de Membranas (REM) o la Ruptura Artificial de Membranas (RAM). Grafica adecuadamente los cambios de patrones en la curva de alerta (De posicin vertical a horizontal, de membranas ntegras a rotas). Llena adecuadamente la informacin complementaria de las Casillas: Tensin Arterial, Pulso, Posicin Materna, Intensidad de Contracciones, Localizacin e Intensidad del Dolor). Interpreta adecuadamente sta informacin. Utiliza adecuadamente las Casillas de Observaciones (a, b, c), para: registrar la presencia y caractersticas de meconio, presencia de DIPS, uso y dosificacin de oxitocina, antibiticos, etc.. Promedio por Partograma : Promedio Global :

OBSERVACIONES (Limitantes encontradas, Acuerdos, Compromisos, etc.): ___________________________________________________________________________ 163

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9. PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO CIE-10 (O72)

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I. INTRODUCCIN
En pases desarrollados y en vas de desarrollo la hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de morbilidad materna severa y mortalidad. Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la hemorragia obsttrica complica el 10.5% de los nacimientos a nivel mundial, lo que en nmeros absolutos representan 13.7 millones de mujeres que experimentan dicha complicacin cada ao. En Latinoamrica constituye la segunda causa de mortalidad materna con un 20.8%, tras la enfermedad hipertensiva siendo las secuelas ms importantes derivadas de esta complicacin las coagulopatas de consumo, transfusin de hemoderivados, prdida de fertilidad y complicaciones quirrgicas secundarias a cirugas de emergencia. La mayor parte de las muertes maternas atribuidas a esta complicacin son evitables, dado que existen intervenciones mdicas efectivas demostradas como son: La administracin de oxitocina inmediatamente despus del parto. La extraccin manual de la placenta. Una intervencin quirrgica. Transfusin sangunea entre otras. La cantidad de sangre que se puede perder sin alterar el estado hemodinmico es variable, depende del estado fsico de la paciente, de la velocidad y cantidad de sangre perdida. Por lo tanto establecer cuando una hemorragia requiere una intervencin activa estar determinado no solo por la evaluacin del sangrado sino que de la paciente en su conjunto. La mayor parte de las muertes maternas ocurren dentro de las cuatro primeras horas posparto y se deben a complicaciones que se presentan durante el tercer perodo del parto. Es por eso que la proporcin de madres que necesitan atencin hospitalaria depende en cierta medida de la calidad de la atencin de primer nivel que se presta a las mujeres; por ejemplo, la identificacin y correccin de la anemia en el embarazo, as como el manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP), y las acciones inmediatas cuando se presenta una hemorragia. La proporcin de madres que mueren depende de que se dispense rpidamente la atencin adecuada. ( OMS,2008)

II. OBJETIVO GENERAL


Establecer la atencin que deber brindarse a la mujer inmediatamente despus del parto a fin de contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad materna secundaria a la hemorragia.

165

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Esta norma pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en evidencias disponibles con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: La identificacin temprana de factores de riesgo para la hemorragia post parto. El manejo oportuno de la hemorragia post parto. El soporte hemodinmico suficiente y oportuno en la hemorragia postparto.

III. POBLACIN DIANA


Todas las pacientes que durante el post-parto inmediato tienen un sangrado mayor de lo normal.

IV. ACTIVIDADES
Establecer criterios precisos que definan la hemorragia post-parto. Estandarizar el mtodo para prevenir la hemorragia post-parto. Proporcionar los conocimientos necesarios para tratar de identificar las causas probables. Proporcionar los elementos necesarios para la toma de decisiones sobre el manejo de las mismas con el fin de evitar sus complicaciones.

V. DEFINICIN
Prdida sangunea mayor de 500 cc despus de un parto vaginal. Prdida sangunea mayor de 1,000 cc despus de una operacin cesrea. Cada en un 10% de los niveles de hematocrito con respecto a los niveles de hematocrito antes del parto o la cesrea. Perdida sangunea que haga a la paciente sintomtica (mareo, sncope) o que resulta en signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensin, oliguria).

V.I. Etiologa: 1. Alteraciones del tono uterino (Hipotona, Atona uterina); esta puede ocurrien cuando existe: Sobredistensin uterina. Agotamiento de la musculatura uterina. Infeccin, Corioamnioitis. Anomala uterina. Frmacos tero-relajantes. 2. Trauma (20 %): Laceracin cervico-vaginal. Prolongacin de la histerotoma en la cesrea. 166

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Ruptura uterina Inversin uterina

3. Retencin de restos postparto (10 %): Retencin de restos (placenta, membranas). Alumbramiento incompleto. 4. Trombina (Alteraciones de la coagulacin): Alteraciones de la coagulacin preexistentes. Alteracin adquirida durante la gestacin.

VI. CLASIFICACION
Hemorragia post parto inmediata: Es la que se produce en las primeras 24 horas posterior al nacimiento. Hemorragia post parto tarda (o del puerperio propiamente dicho): Es la que se produce despus de las 24 horas, hasta los diez primeros das de ocurrido el nacimiento. Hemorragia del puerperio alejado: Es la que se produce despus de los primeros diez das, hasta los 45 das posteriores al nacimiento. Hemorragia del puerperio tardo: Es la que se produce despus de los 45 das hasta los 60 das.

VII. FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGA


Las causas de hemorragia posparto pueden simplificarse en 4 T: TONO (atona). TRAUMA (desgarros y laceraciones). TEJIDO (retencin de restos). TROMBINA (alteraciones de la coagulacin). Mltiples factores se relacionan a que se presente hemorragia, las cuales se relacionan con su etiologa: 1. Para que se presente alteraciones del tono uterino: Polihidramnios. Malformaciones fetales. Hidrocefalia. Parto prolongado o precipitado. Multiparidad. RPM prolongada. Fiebre. Miomas uterinos. Placenta previa. 167

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Betamimticos, Nifedipina, Sulfato de Magnesio y Anestsicos.

2. Trauma en msculo uterino: Parto instrumentado. Parto precipitado. Episiotoma. Malposicin fetal. Manipulacin intrauterina fetal. Presentacin en plano de Hodge avanzado. Ciruga uterina previa. Parto Obstruido. Placenta fndica. Traccin excesiva del cordn. Paridad elevada.

3. Tejido: Ciruga uterina previa. Anomalas placentarias (placenta succenturiata, cotiledn accesorio). 4.

Alteraiones de la coagulacin: Hemofilia. Hipofibrinogenemia. Antecedentes familiares de coagulopatas. Prpura Trombocitopnica Idioptica. Sndrome de HELLP. CID: preeclampsia, muerte intrauterina, infeccin. DPPNI. Embolia lquido amnitico. INDEPENDIENTEMENTE DE LOS FACTORES DE RIESGO, TODA MUJER EST EXPUESTA A PRESENTAR HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO Y POST PARTO.

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VIII.DIAGNSTICO 8.1 Manifestaciones Clnicas de la Hemorragia Post Parto


Manifestaciones iniciales y otros signos y sntomas tpicos Hemorragia post parto inmediata tero blando y no retrado Hemorragia inmediata post parto Signos y sntomas que a veces se presentan Taquicardia Hipotensin Diagnstico probable Atona uterina Frecuencia y Etiologa (70%) Causa: Anomala de la Contractilidad

Placenta ntegra tero contrado Inversin uterina visible en la vulva Hemorragia post parto inmediata Abdomen doloroso: Shock Taquicardia No se expulsa la placenta

No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal Dolor intenso Dolor abdominal severo (puede disminuir despus de la ruptura). Hemorragia post parto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal) No se expulsa la placenta dentro de los 15 minutos despus del parto con manejo activo y 30 minutos con el alumbramiento espontneo Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas Sangrado leve que contina luego de 12 horas despus del parto. tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el parto Sangrado no cede a medidas anteriores Sangrado en sitios de puncin No formacin de cogulos sanguneos

Desgarros del cuello uterino, vagina o perin Inversin uterina (20%) Causa: Traumtica

Ruptura uterina

tero contrado

Retencin placenta

de (10%) Causa: Retencin de Productos de la gestacin

Hemorragia postparto inmediata tero contrado Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) Anemia

Retencin restos placentarios Retencin restos placentarios

de

de

Prueba de coagulacin junto a la cama (ver

Alteraciones de la coagulacin.

anexo final No. 2)Fibringeno <100 mg/dl


Plaquetas disminuidas TP y TPT prolongados

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8.2 Auxiliares diagnsticos: Pruebas de laboratorio

Biometra hemtica completa. Tipo y RH. Tiempo de sangra. Tiempo de coagulacin. Tiempo parcial de tromboplastina. Tiempo de protrombina. Recuento de plaquetas. Glucemia. Urea. Creatinina. Fibringeno. Prueba de coagulacin junto a la cama (ver anexo final No. 2).

IX. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS:


PRIMER NIVEL DE ATENCIN: 1. Durante la Atencin Prenatal. Identificar el riesgo durante la atencin prenatal de hemorragia post parto y planificar el parto en un centro de mayor resolucin. Grantizar consejera a la embarazada y/o familiares/acompaantes para identificar seales de peligro y hacer nfasis en las acciones establecidas por el Plan de Parto. Uso de antianmicos profilcticos y el tratamiento de la anemia en el embarazo: o Ingesta de 60 mg de hierro elemental diario durante todo el embarazo. o Ingesta de 120 mg de hierro elemental diario durante todo el embarazo si la hemoglobina es menor de 11 mg/dl. Albendazol 400 mg dosis nica a las 26 y 38 semanas de gestacin. Garantizar durante la atencin prenatal la aplicacin de toxoide tetnica.

2. Durante el Parto: Prevencin de la hemorragia post parto. Todas las mujeres independientemente del lugar de la atencin ya sea en el domicilio o en una unidad de salud del primer o segundo nivel de atencin y que presenten o no condiciones que propicien la hemorragia post parto deben recibir atencin que incluya manejo activo del tercer perodo del parto (MATEP) (Anexo N1):

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1. Administrar 10 UI, IM de Oxitocina o 0,2 mg de ergometrina IM (si no est disponible la oxitocina y no se trata de paciente hipertensa); inmediatamente al nacimiento del beb, habiendo descartado la presencia de otro beb y antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o no previamente Oxitocina para inductoconduccin. 2. Pinzamiento del cordn umbilical hasta que deje de pulsar (aproximadamente 3 minutos). 3. Tensin controlada del cordn umbilical (aproveche la contraccin uterina) con contra traccin (rechazando fondo uterino para evitar inversin uterina). 4. Realizacin de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15 minutos durante las primeras 2 horas. 1. Durante la hemorragia post-parto

Primer Nivel de Atencin 1. Pedir ayuda para dar una atencin de equipo. 2. Canalizar 2 vas con brnula No. 14 16. 3. Colocar Sonda Foley, (una vejiga llena puede ser por s sola causa de una atona uterina). 4. Administrar lquidos IV a base de cristaloides (Solucin Salina 0.9% o Lactato de Ringer) 1000 a 2000 ml a goteo rpido para reponer la volemia perdida. 5. Trasladar a la paciente a un centro asistencial de mayor resolucin, segn normativa 068. 6. identicar las causas de la hemorragia post-parto. Segundo Nivel de Atencin Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con: Mantener a la paciente normotrmica con las medidas disponibles. Aplicar oxgeno por mscara a razn de 6 a 10 litros por minuto o catter nasal a razn de 5 Litros por minuto (mantener saturacin de oxgeno por arriba del 90%). Posicin de Trendelemburg (Elevacin de los miembros inferiores a 30 grados). Continuar la infusin rpida de soluciones cristaloides (Solucin Salina Fisiolgica al 0.9% o de Ringer con Lactato), 2 litros; o Soluciones Coloides (Dextran), con volumen mximo de 1.5 Litros. recordar que la prioridad es la restauracin de la normovolemia. Si hay signos de hipoxia e hipoperfusin grave a pesar de la reposicin de la volemia, transfundir rpidamente 2 Unidades de Paquete Globular de grupo O Rh (D) negativo, sin pruebas cruzadas. A falta de Paquete Globular grupo O Rh negativo, transfundir O Rh positivo, tambin sin pruebas cruzadas. Si se ha logrado completar la tipificacin ABO y Rh (que tarda de 5 a 15 minutos) transfundir de acuerdo a los resultados de prueba cruzada. Si persiste la hemorragia masiva, adems de aumentar la transfusion de Paquete Globular, hay que transfundir 4 Unidades de plasma fresco congelado (PFC). 171

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En casos de signos de sangrado por trombocitopenia (por dilucin o consumo), transfundir concentrados de plaquetas a razn de 1Unidad/10Kg de peso corporal. Realizar pruebas de BHC completa, plaquetas, TP, TPT y fibringeno para tomar decisiones de seguimiento. Por cada 6 uds de paquete globular transfundir 4 unidades de Plasma fresco congelado cuando el TP y TPT es mayor a 1.5 de lo normal (12-15 ml/kg o total 1 litro). Cuando las plaquetas estn por debajo de 50,000/dl, transfundir Concentrado de plaquetas; una unidad plaquetaria por cada10 kg de peso corporal. Si fibringeno es menor 100 mg/dl, poner Crioprecipitado 1 unidad por cada10 kg de peso corporal. Adems realizar pruebas de Coombs. Garantizar el gasto urinario a razn de 30-60 ml horario. Garantizar la presin arterial media por arriba de 60 mm Hg (2 veces la diastlica mas la sistlica entre 3. Antibioticoterapia en todos los casos de Hemorragia Post Parto: Ceftriazone 1 gr IV cada12 horas ms Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina 900 mg IVcada 8 horas. El propsito del manejo en la prdida masiva de sangre es: mantener la hemoglobina mayor de 8 gr/dl. Plaquetas mayores de 75,000. TP y TPT menor de 1.5 del control. Fibringeno mayor de 100 mg/dl. 4. Manejo segn causa

4.1 ATONA UTERINA a. Pasar 1000 ml de solucin salina ms 20 unidades de oxitocina IV a 125 ml/hora (40 gotas por minuto o sea 40 miliunidades por minuto). Si el sangrado continua administrar Ergonovina a razn de 0.2 mg IM IV y repetir en caso necesario a los 15 minutos, despus repetir las dosis con intervalos de 4 horas, como mximo 5 dosis (1 mg) en total. (Ver Anexo No. 2). Si an el el sangrado continua agregar Misoprostol en tabletas a dosis de 600 microgramos va sublingual dosis nica. b. Masaje uterino continuo. c. Monitoree pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria y dolor. d. Si el sangrado es incontrolable realice compresin bimanual del tero si esto fracasa trasladar a la paciente con taponamiento uterino y realizando compresin de la aorta abdominal. Nunca el taponamiento debe ser vaginal porque lo nico que se hara es ocultar la hemorragia. (Ver Anexo No.3). 4.2 DESGARRO VULVO-PERINEAL, VAGINAL O CERVICAL Sutura de los mismos de ser identificables (Anexo 4-5)

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Protocolos para la atencin de las Complicaciones Obsttricas

4.2.1 RUPTURA UTERINA Realice laparotoma exploradora. Suturar el tero de ser bien identificable los bordes. (Ver norma de Ruptura Uterina). Si no son identificables los bordes realice histerectoma. 4.2.2 INVERSIN UTERINA reubicar en trauma Su restitucin debe hacerse de inmediato, bajo sedacin o anestesia general y/o regional el cual es un relajante de la musculatura uterina, con el objetivo de practicar la restitucin uterina, antes de que se forme el anillo de contraccin (Maniobra de Jhonson). Anexo No. 7. Si no se logra restituir el tero, traslade a la paciente a un hospital para realizar restitucin quirrgica del tero (ver Anexo No.17) Maniobra de Huntington o la Maniobra de Haultani. 4.3 RETENCIN INCOMPLETO): PARCIAL DE PLACENTA (ALUMBRAMIENTO

Extraer los restos de cotiledn o membrana retenida, auxiliado con una valva de Simms y/o espculo, una pinza de Foresters, en caso necesario practique un legrado instrumental con cureta de Wallich, de Hunter o Pinard. 4.3.1 RETENCIN DE PLACENTA (No expulsin de la placenta despus de 15 minutos con manejo activo): Administre oxitocina 10 unidades en 1000 ml de Solucin Salina al 0.9% o Ringer Lactato a 40 gotas por minuto en infusin intravenosa. Estime la cantidad de sangre perdida. Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa la placenta, provoque contracciones uterinas mediante masaje externo del fondo uterino e incremente la concentracin de oxitocina a 60 gotas por minutos y as lograr la expulsin de la placenta. Practique tensin controlada del cordn umbilical durante la contraccin uterina. Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra de Cred (exprimir manualmente de forma continua y sostenida el fondo del tero para lograr la expulsin de la placenta). Si la placenta no se expulsa a pesar de haber realizado las maniobras anteriores llevar a la paciente a sala de operaciones y realizar la extraccin manual de placenta con personal capacitado. (Anexo N6). Si la placenta no se desprende completamente considerar que se trata de un acretismo placentario y realizar histerectoma sub-total o total. Una vez extrada o expulsada la placenta: Contine la vigilancia estrecha por 8 horas o ms. Mantenga la infusin de oxitocina por lo menos 6 horas. Mantenga el masaje uterino externo y oriente a la paciente para que lo 173

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practique a fin de mantener el globo de seguridad de Pinard. Confirme los valores de hematocrito y hemoglobina, y realice transfusin sangunea si es necesario. Indique sulfato o fumarato ferroso. La antibioticoterapia se debe realizar con Ceftriazone 1 gr IV cada12 horas ms Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. Brindar consejera a la paciente sobre el uso de un mtodo anticonceptivo. 4.3.2 Hemorragia Tardia post-parto: Generalmente se da por sepsis puerperal (metritis) caracterizado por sangrado persistente mal oliente y restos placentarios por lo que se deber manejar como endometritis por restos placentarios. (Ver protocolo de sepsis puerperal). 4.4 TRASTORNOS DE LA COAGULACION Tratar la enfermedad subyacente si la hay. Uso de Crioprecipitado 1 unidad por cada10 kg de peso corporal, como medida ideal. Si no se cuenta con Crioprecipitado, iniciar transfusin de Plasma Fresco Congelado 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal, lo que incrementa el fibringeno en 10 mg/dl por cada unidad. Mantener el recuento plaquetario mayor de 50,000 (Recordar que 1 unidad plaquetaria aumenta en por lo menos 5,000 plaquetas). Mantener hematocrito en 30% (cada unidad de paquete globular aumenta en 3% el hematocrito). Realizar interconsulta con Medicina Interna.

Procedimientos Quirrgicos en la Hemorragia Post Parto (atona uterina) (Anexo N8-9-10)


Procedimiento
Ligadura de las arterias uterinas uni o bilateral

Ventajas tcnica

de

la

Desventajas de la tcnica
Poco realizada

Comentarios
Eficacia: 35% (unilateral) 75% (bilateral) Se realiza en forma secuencial a la ligadura de las arterias uterinas en caso de que el sangrado contine Requiere experiencia en el abordaje del retroperitoneo La ligadura doble debe realizarse a 2.5 cm distal a la bifurcacin de la arteria ilaca

Ligadura de ligamento Utero-ovrico Ligadura de las arterias hipogstricas

Conserva la fertilidad Muy aplicable Menor riesgo Ms rpida Conserva la fertilidad Muy aplicable Conserva la fertilidad

Poco realizada

Sutura B-Lynch

Conserva la fertilidad

Poco realizada Ms difcil de realizar Requiere mayor tiempo Mayor riesgo de complicaciones (ruptura de la vena ilaca, ligadura del urter) Poco difundida

Sutura envolvente continua de las

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Histerectoma subtotal

Ms rpida Muy conocida

No conserva la fertilidad

Histerectoma total

Muy conocida

No conserva la fertilidad Ms difcil que la anterior

paredes anteriores y posteriores del tero Es la opcin ms segura cuando el cirujano es menos experimentado o cuando han fallado las ligaduras arteriales Puede ser la mejor opcin para los casos de Acretismo placentario o desgarros altos del crvix

X. COMPLICACIONES
Anemia. Shock hipovolmico. Endometritis. Sepsis. Infertilidad.

XI. DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado. Carencia de recursos humanos calificados. Carencia de equipo e insumos mdicos para la atencin. Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos. Complicaciones que no pueden ser tratadas con los insumos mdicos y recursos humanos del rea de salud donde se est atendiendo. 11.2. Procedimientos a paciente que ser trasladada Realizar de acuerdo a lo descrito en Normativa 068. 11.3. Criterios de alta Ausencia de sangrado anormal. Hematocrito en lmites aceptable posterior al evento obsttrico entre 28 a 30%. Signos vitales en lmites normales. No hay signos de infeccin. Herida quirrgica sin complicaciones. Al recuperar su estado de salud, ser contra referida a la unidad de salud de su procedencia. Consejera y oferta de mtodo de planificacin familiar. Consejera sobre lactancia materna. Dieta adecuada a sus requerimientos. Retiro de puntos y continuidad del tratamiento: Administre DT, si el esquema est incompleto o no se conoce. Administre Sulfato Ferroso, Acido Flico y Vitamina B12. 175

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XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN:


Control y seguimiento. A toda embarazada que egrese por una hemorragia post parto y a familiares brindar consejra acerca de la importancia de aspectos nutricionales. Garantizar consejera y acceso a mtodos de planificacin familiar, incluyendo esterilizacin quirrgica.

HEMORRAGIA POST PARTO


COMUNIDAD
Sangrado profuso dspues del parto o cesarea

Referencia a unidad de salud que brinda COE

tero blando no contrado.

tero contrado.

Inversin Uterina

Trombofilia

(ECL)
NO Restituci n uterina

SI Atona Uterina Desgarro del cuello uterino, vagina o perin. Retencin de placenta

}PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Traslade a un centro de mayor resolucin Canalizar 2 vas. Oxigeno a 6 lts por minuto Ringer a Hartman o SSNN 0.9%.. Oxitocina o Ergonovina o Misoprostol . Masaje uterino Monitorice signos vitales.

Parcial Sutura del Desgarro.

Total

Oxitocina Antibioticoterapia Analgsicos

Traslado Tiempo coagulaci n junto a la cama BHC, TP,TPT

NO Mejora

SI

Extraer los restos de cotiledn o membrana retenida, auxiliado con una valva y una pinza de Foersters, en caso necesario practique un legrado uterino instrumental. Revisin de placenta y anexos. Formacin de globo de seguridad de Pinard

Trasladar con compresin bimanual del tero o compresin de la aorta abdominal o taponamiento uterino. Sonda Foley, Oxigeno Antibioticoterapia

Oxitocina. Estime prdida de sangre. Si han transcurrido 15 minutos y no se expulsa la placenta, provoque contracciones con masaje externo e incremente la concentracin de oxitocina. Practique tensin controlada del cordn umbilical Si la placenta no se expulsa, realizar maniobra de Cred. SI Expulsin de Placenta Placenta NO

Ane

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SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Laparotoma Exploradora. Ligadura de arterias uterinas. Ligadura de las arterias Hipogstricas Sutura de BLinch Histerectoma Subtotal o total

Vigilancia por 8 horas o ms y Mantenga infusin de Oxitocina. Masaje uterino externo. Valores de Hematocrito y Hemoglobina, transfusin sangunea si es necesario. Indique sulfato o fumarato ferroso. Antibioticoterapia Consejera en Planificacion Familiar

Llevar a sala de operaciones y realizar la extraccin manual de placenta. SI Legrado uterino Instrumental NO

Acretismo placentario

Sedacin o anestesia general. Extraer Placenta y realizar restitucin uterina. Si no se logra realizar restitucin quirrgica del tero maniobra de Huntington o la de Haultani

Histerectoma Total o Subtotal

Tratar la enfermedad subyacente. Paquete globular Plasma fresco congelado Crioprecipitado Plaquetas Valoracin por hematologa

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XIV. BIBLIOGRAFIA
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24. MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA.

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ANEXO N 1ANEX
O Manejo

Activo del Tercer Perodo del Parto

Todas las mujeres independientemente del lugar de la atencin ya sea en domicilio o en una unidad de salud del primero o segundo nivel de atencin y que presenten o no condiciones que propicien hemorragia postparto deben recibir atencin que incluya manejo activo del tercer perodo del parto. El manejo activo del tercer perodo (expulsin activa de la placenta) ayuda a prevenir la hemorragia postparto. En el manejo activo se incluyen:

1. Administrar 10 UI, IM de Oxitocina o 0,2 mg de ergometrina IM (si no est disponible la oxitocina y no se trata de paciente hipertensa); inmediatamente al nacimiento del beb, habiendo descartado la presencia de otro beb y antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o no previamente Oxitocina para inductoconduccin. 2. Pinzamiento del cordn umbilical hasta que deje de pulsar (aproximadamente 3 minutos). 3. Tensin controlada del cordn umbilical (aproveche la contraccin uterina) con contra traccin (rechazando fondo uterino para evitar inversin uterina). 4. Realizacin de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15 minutos durante las primeras 2 horas. La oxitocina intramuscular produce contractilidad uterina a los 2 a 3 minutos despus de aplicada la inyeccin, persistiendo el efecto por 2 a 3 horas. Tensin controlada del cordn umbilical. Palpe el fondo uterino para investigar contracciones uterinas, vigile el sangrado transvaginal. Tensione con una mano de manera controlada y firme el cordn umbilical pinzado en el momento de la contraccin uterina, evaluando continuamente el grado de adherencia de la placenta a la pared uterina. Con la otra mano explore el abdomen y ejerza contratraccin del cuerpo uterino y determine si al hacer tensin del cordn se transmite movimiento al cuerpo uterino, si este no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se puede continuar la tensin controlada del cordn. Si hay contraccin uterina, mantenga firme el tero y ejerza contratraccin, mientras se efecta la tensin leve del cordn umbilical. Esta ltima maniobra previene la inversin del tero. Establezca la tensin controlada del cordn, cuando se presente contraccin uterina y reptala con cada contraccin uterina y cuando considere que la placenta ha llegado al segmento inferior del tero (signo de desprendimiento y descenso de la placenta). Antes de los 3 minutos despus de aplicada intramuscularmente la oxitocina, no tensione el cordn, espere los signos de desprendimiento 179

Protocolos para la atencin de las Complicaciones Obsttricas

(descenso del cordn, pequeo sangrado transvaginal significativo del desprendimiento y la presencia de contraccin uterina). Si a los quince minutos de aplicada la oxitocina IM no se ha desprendido ni expulsado la placenta considerar una retencin de placenta. Nunca aplique tensin al cordn umbilical sin determinar la contraccin uterina por encima del pubis con la otra mano. Una vez expulsada la placenta, ayude al nacimiento de las membranas, permitiendo que el peso de la placenta por gravedad efecte traccin sobre las membranas o realice rotacin de la placenta sobre las membranas que permitan su desprendimiento y expulsin. (Maniobra de Dubln). Practique peridicamente el masaje uterino con el fin de estimular la contraccin uterina y la formacin del globo de seguridad de Pinard. Debe orientarse a la paciente a fin de que contine practicndose el masaje uterino. ANEXO 2A NEXO No. 9USO DE LOS MEDICAMENTOS OXITCICOS Oxitocina Ergonovina Metilergonovina Misoprostol*
400-600 mcg: Va sublingual o va rectal oral o

Dosis y va de administracin

IV: Infunda 20 unidades en 1 IM o IV (lentamente): litro SSN 0.9% de lquidos IV 0.2 mg a 60 gotas por minuto IM: 10 a 20 unidades Hemorragia Posparto: 20 a 40 unidades

Dosis continua

IV: Infunda 20 unidades en 1 Repita 0.2mg IM despus de 15 nica dosis. litro de lquidos IV a 40 gotas minutos. por minuto Si se requiere, administre 0.2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas. No ms de 3 litros de lquidos 5 dosis IV que contengan Oxitocina (un total de 1.0 mg) 600 mcg. sublingual). (Va oral o

Dosis mxima

Precauciones/ contraindicaciones

No administre en bolo IV

Preeclampsia, hipertensin, Asma. cardiopata. No administre en bolo IV.

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ANEXO 3A

Maniobras para el Control del Sangrado Uterino


A - Compresin Bimanual del tero

PREPARACION DEL PERSONAL Deben intervenir un mnimo de dos personas, por lo menos una de ellas capacitada en la tcnica. El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente, vigilando sus funciones vitales y reacciones. Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales se encuentren disponibles, y seguir las medidas de bioseguridad correspondientes a todo acto quirrgico.

ACTIVIDADES PREVIAS Equipo descartable para infusin intravenosa, soluciones intravenosas. Guantes estriles. Lubricante y antisptico local. Ropa de atencin del parto. Jabn y agua. PRECAUCIONES Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre. Use una bata con mangas largas. Sobre sta pngase los guantes estriles, cubriendo los puos de su ropa. PROCEDIMIENTO INICIAL Observe si hay signos de shock. Mientras hace la preparacin, pida a su asistente que haga un masaje uterino externo o compresin bimanual externa o que sostenga el tero. Coloque una va segura y pasar Solucin Salina o Ringer a chorro (esto ayudar a prevenir el shock). Introduzca una mano en la vagina y forme un puo. Coloque el puo en el fondo del saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero. Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin contra la pared posterior del tero. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero.

COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO

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B. COMPRESION DE LA AORTA ABDOMINAL

Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la pared abdominal. El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda. Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el perodo del postparto inmediato. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresin sea adecuada. Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es inadecuada. Si el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado. Si el sangrado contina, a pesar de la compresin, practique laparotoma exploradora y realice la ligadura de las arterias uterinas y tero-ovricas.

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ANEXO 4A
NEXO Reparacin No. 15CEDIMIENTO

de los Desgarros del Cuello Uterino

Inicie una infusin IV (dos vas si la mujer est en shock) utilizando una brnula o aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre disponible). Administre lquidos IV (solucin Salina Normal o Lactato de Ringer) a una velocidad apropiada para el estado o la afeccin de la mujer. Si la mujer esta en shock, evite utilizar sustitutos del plasma (por ejemplo dextrano) No hay evidencia que sean superiores a los cristaloides y en dosis elevada pueden ser dainos. Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello uterino. Brinde apoyo emocional y aliento. La mayora de los desgarros del cuello uterino no requieren anestesia. Para los desgarros que son largos y extensos. Realice el procedimiento bajo anestesia o sedacin. Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino. Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas de ojo. Aplique las pinzas en ambos lados del desgarro y hale suavemente en diversas direcciones con objeto de visualizar completamente el cuello uterino. Puede haber varios desgarros. Cierre los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de catgut cromado 0 (o poliglicol) comenzando medio centmetro por encima del ngulo (parte superior del desgarro), en el cual se encuentra con frecuencia el origen del sangrado (Figura A-15). Si una seccin larga del borde del cuello uterino est desgarrada, refurcela por debajo con una sutura continua de catgut cromado 0 (o poliglicol). Si el pice es difcil de alcanzar y de ligar, es posible que se lo pueda sujetar con pinzas arteriales o de aro. Deje las pinzas colocadas durante 4 horas. No persista en sus esfuerzos de ligar los puntos de sangrado, ya que tales esfuerzos pueden aumentar la prdida de sangre. Luego:

Despus de 4 horas, abra las pinzas parcialmente pero no las retire. Despus de 4 horas ms, retire por completo las pinza. Para reparar un desgarro del cuello uterino que ha penetrado ms all de la bveda o cpula vaginal puede ser necesario realizar una laparotoma.

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REPARACIN DE LOS DESGARROS VAGINALES Y PERINEALES Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto: Los desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo. Los desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal, el tejido conectivo y los msculos subyacentes. Los desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal completa del esfnter anal. Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal. Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no alergnicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas. El catgut cromado es una alternativa aceptable pero no es lo ideal. RCN DE LOS DESGARROS DE PRIMERO Y SEGUNDO GRADO REPARACION DE LOS DESGARROS DE PRIMERO Y SEGUNDO GRADO La mayora desgarros de primer grado se cierran espontneamente sin suturas.

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Brinde apoyo emocional y aliento. Use infiltracin local con lidocana .Si fuera necesario, use bloqueo pudendo. Pida aun asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino, Examine cuidadosamente la vagina, el perineo y cuello uterino Figura A16). Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo. Inspeccione para asegurarse de que no exista ningn desgarro de tercer o cuarto grado. - Coloque un dedo enguantado en el ano. - Levante con delicadeza el dedo e identifique el esfnter. - Palpe la tonicidad o la estrechez del esfnter. Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles. Si el esfnter no est lesionado, proceda con la reparacin. EXPOSICIN DESGARRO

DE UN PE

DEL VAGINAL A16.

EXPOSICION DESGARRO RETRACTOR

Aplique una solucin antisptica al rea alrededor del desgarro. Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocana o a medicamentos relacionados.

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Nota: Si se van a necesitar ms de 40 ml de solucin de lidocana para la reparacin, agregue adrenalina a la solucin. Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 0.5%. Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Si sale sangre con la aspiracin, extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de lidocana. Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar. Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto. Comience la reparacin cerca de 1 cm. por encima del pice (parte superior) del desgarro vaginal. Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal. En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la abertura vaginal. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs del desgarro perineal y anude.

REPARACIN DE LOS MSCULOS PERINEALES A-18

Repare los msculos perineales utilizando suturas con puntos separados 2-0 (Figura A18). Si el desgarro es profundo, coloque una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio. Repare la piel utilizando puntos separados (o subcuticulares) 2-0, comenzando en la abertura vaginal {Figura A-19). Si el desgarro fue profundo, realice un examen rectal. Asegrese de que no haya suturas en el recto.

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REPARACI

REPARACIN DE PIEL A-19

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ANEXO 5

Reparacin de los Desgarros Perineales de Tercero y Cuarto Grado


ANEXO No. 16 Nota: Si un desgarro del esfnter anal no se repara correctamente, la mujer puede sufrir prdida de control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se repara un desgarro en el recto, la mujer puede sufrir una infeccin y una fstula recto-vaginal (evacuacin de heces a travs de la vagina).EPARE DESGRORACIONES. Brinde apoyo emocional y aliento. Use bloqueo pudendo, raquianestesia. Excepcionalmente, si se pueden visualizar todos los bordes del desgarro, la reparacin puede hacerse usando infiltracin local con lidocana. Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino. Examine cuidadosamente la vagina, el cuello uterino, el perineo y el recto. Para inspeccionar si el esfnter anal est desgarrado: Coloque un dedo enguantado en el ano y levante ligeramente. Identifique el esfnter, o la ausencia del mismo. Palpe la superficie del recto y busque con cuidado para detectar si hay algn desgarro. Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles. Aplique una solucin antisptica al desgarro y elimine cualquier materia fecal, si la hubiere. Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocana o a medicamentos relacionados. Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 0.5%. Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Si sale sangre con la aspiracin, extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de lidocana. Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar. Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto. Repare el recto utilizando suturas separadas 3-0 4-0 con una separacin de 0.5 cm. entre ellas para Juntar la mucosa (Figura A-20).

Recuerde: Suture a travs del msculo (no a travs de la mucosa). Cubra la capa muscular juntando la capa de la aponeurosis con suturas interrumpidas. Aplique una solucin antisptica al rea con frecuencia. 188

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CIERRE DE LA PARED MUSCULAR DEL RECTO A-20

ESFNTER EST DESGARRADO: Sujete cada extremo del esfnter con una pinza de Allis (el esfnter se retrae cuando est desgarrado). El esfnter es resistente y no se va a desgarrar al hacer traccin con la pinza (Figura A-21). Repare el esfnter con dos o tres puntos separados con catgut 0 o Vicryl 0 .

SUTURA 21

Sutura del esfnter DEL anal ESFNTER A-21

ANAL A-

Aplique nuevamente una solucin antisptica al rea. 189

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Examine el ano con un dedo enguantado para asegurar que la reparacin del recto y del esfnter sea correcta. Luego cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles. Repare la mucosa vaginal, los msculos perineales y la piel.

ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

Si hay un desgarro de cuarto grado, administre una dosis nica de antibiticos profilcticos: Ampicilina 500 mg va oral ms Metronidazol 500 mg va oral. Dieta lquida y blanda. Haga seguimiento estrecho para detectar signos de infeccin de la herida. Evite la administracin de enemas y los exmenes rectales durante 2 semanas. Administre un ablandador de heces va oral durante 1 semana, si fuera posible. TRATAMIENTO DE LOS CASOS DESCUIDADOS Un desgarro perineal siempre est contaminado con materia fecal. Si el cierre se retrasa ms de 12 horas, la infeccin es inevitable. En estos casos se indica un cierre primario retardado. En el caso de desgarros de primero y segundo grado, deje la herida abierta. En el caso de desgarros de tercero y cuarto grado, cierre la mucosa rectal junto con algn tejido de sostn y aproxime la aponeurosis del esfnter anal con 2 3 suturas. Cierre el msculo y la mucosa vaginal y la piel perineal 6 das ms tarde previa reseccin y reactivacin de los bordes.LIC COMPLICACIONES Si se observa un hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin y se ha detenido el sangrado, vuelva a cerrar la herida. Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las suturas infectadas y desbride la herida: Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos. Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos profundos, administre una combinacin de antibiticos: Ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das. Ms metronidazol 500 mg va oral tres veces al da por 5 das. Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis (fasceitis necrotizante), administre una combinacin de antibiticos hasta que el tejido necrtico se haya extrado y la mujer est sin fiebre por 48 horas: Penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas. Ms gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas (160 mg IV diario). Ms metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. 190

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Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre: Ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das. Ms metronidazol 500 mg va oral tres veces al da por 5 das. Nota: La fasceitis necrotizante requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 2-4 semanas ms tarde (dependiendo de la resolucin de la infeccin). La incontinencia fecal puede ser el resultado de la seccin longitudinal completa del esfnter. Muchas mujeres pueden mantener el control de la defecacin mediante el uso de otros msculos perineales. Cuando la incontinencia persiste, debe realizarse la ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del parto. La fstula recto-vaginal requiere ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del parto. ANEXO 6

Extraccin Manual de la Placenta No.12


DEFINICIN La extraccin manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional de salud realiza para tratar la retencin de la placenta y la hemorragia postparto causada por esta y evitar una muerte materna. INDICACIONES Retencin de la placenta por ms 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin manejo activo luego de producido el nacimiento. CONTRAINDICACIONES Acretismo placentario. Falta de capacitacin del personal de salud para realizar el procedimiento. Falta de condiciones fsicas y de insumos para realizar el procedimiento.

COMPLICACIONES Cuando no se ha identificado apropiadamente el acretismo y se procede a realizar la extraccin placentaria se produce una hemorragia masiva que puede llevar al shock y a la muerte. Inversin uterina: CONDICIONES PARA EL PROCEDIMIENTO Consentimiento informado, debido a que en ocasiones el procedimiento no se realiza en condiciones de analgesia profunda, la mujer puede percibir dolor y molestia, por lo cual es importante explicarle cmo se realizar el procedimiento y especialmente, cules van a ser dichas molestias. Los familiares deben estar informados de la complicacin que ocurre y si es posible firmar un consentimiento escrito a nombre de la paciente.RECAUCIONES 191

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Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre. Use una bata con mangas largas. Sobre sta pngase los guantes estriles, cubriendo los puos de su ropa.

ELEMENTOS CLAVES PARA EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA RETENIDA EEML DE PLACENTA RETENIDA Canalizar con brnula nmero 14 o 16 o de mayor calibre y estabilizar hemodinmica- mente (soluciones o sangre). Administrar oxitocina. Tome muestra de sangre (Hematocrito y Hemoglobina) y prepare para hacer pruebas cruzadas y trasfundir sangre total si es necesario. Brinde apoyo emocional y aliento. Si tiene condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla, si no hacer sedacin con 10 mg de diazepam diluidos en 10 ml de agua destilada y pasar IV lento. ANALGESIA Asepsia y antisepsia local. Diazepam 10 mg IV. lentamente. ANTIBITICOS Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos. o Ampicilina 2 g IV ms metronidazol 500 mg IV. o Cefazolina 1 g IV ms metronidazol 500 mg IV. o Si hay signos de infeccin, administre antibiticos. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas. Gentamicina 5 mg/ Kg. de peso IV cada 24 horas (160mg IV diario). Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Si existe fiebre 72 horas despus de dar inicio a los antibiticos reevalu a la paciente y revise el diagnstico. PROCEDIMIENTO Sostenga el cordn umbilical con una pinza. Con una mano, hale el cordn umbilical con delicadeza hasta que quede paralelo al piso. Provisto de guantes largos que lleguen hasta el codo estriles, introduzca la otra mano en la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina (Figura A7).

INTRODUCCIN DE UNA MANO EN LA VAGINA A LO LARGO DEL CORDN UMBILICAL A-7

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Suelte el cordn umbilical y mueva la mano con la que lo sostena hacia arriba por encima del abdomen para sostener el fondo del tero y ejercer una contra traccin durante la remocin para prevenir la inversin uterina (Figura A-8). Nota: Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin normal. Mueva los dedos de la mano dentro del tero lateralmente hasta ubicar el borde de la placenta. Si el cordn umbilical fue desprendido previamente, introduzca una mano en la cavidad uterina. Explore toda la cavidad hasta que detecte una lnea de divisin entre la placenta y a pared uterina.

SE SOSTIENE EL FONDO DEL TERO MIENTRAS SE DESPRENDE LA PLACENTA. o A-8

Desprenda la placenta del sitio de implantacin manteniendo los dedos firmemente unidos y utilizando el borde de la mano para establecer gradualmente un espacio entre la placenta y la pared uterina. Prosiga lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina. Si la placenta no se separa de la superficie del tero mediante un movimiento lateral suave de las yemas de los dedos en la lnea de divisin, sospeche una placenta acreta y proceda con una laparotoma y posible histerectoma total o subtotal dependiendo de las condiciones de la paciente. Sostenga la placenta y retire lentamente la mano del tero, arrastrando con ella la placenta (Figura A-9). Con la otra mano, contine aplicando contratraccin al fondo del tero, empujndolo en sentido opuesto al de la mano que se est retirando.

RETIRO DE TERO o A-9

LA

MANO

DEL

193

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Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha extrado todo el tejido placentario. Administre oxitocina 20 unidades en 1 litro de lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a razn de 60 gotas por minuto. Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la contraccin uterina tnica. Si hay sangrado profuso continuo, administre ergometrina 0.2 mg IM. Examine la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que est ntegra. Si falta algn lbulo o tejido placentario, explore la cavidad uterina para extraerlo. Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino o la vagina o repare la episiotoma. BLEMAS PROBLEMAS Si la placenta queda retenida a causa de un anillo de constriccin o si han transcurrido horas o das desde el parto, puede que no sea posible hacer entrar toda la mano en el tero. Extraiga la placenta en fragmentos utilizando dos dedos, una pinza foersters o una cureta gruesa. ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO Observe a la mujer estrechamente hasta que haya desaparecido el efecto de la sedacin IV. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin) cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes o hasta que la mujer est estable. Palpe el fondo del tero para asegurarse de contina contrado. Verifique para detectar si hay una cantidad excesiva de loquios. Contine la infusin de lquidos IV con oxitocina por 6 horas ms. Transfunda segn la necesidad.

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ANEXO 7

Correccin de la Inversin Uterina


o.17La correccin de este problema debe realizarse de inmediato, caso contrario

se corre el riesgo de que el anillo de constriccin del tero se torne ms rgido y el tero aumente de volumen con ms sangre. No administre oxitcicos antes de corregir la inversin. Si el sangrado contina, evale el estado de la coagulacin. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de corregir la inversin. Ampicilina 2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV. Cefazolina 1 gr IV + Metronidazol 500 mg IV. Si hay signos de infeccin administre antibiticos igual que una metritis. (Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/ Kg. de peso corporal IV cada 24 horas (160 mg IV diario)+ Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas). Si se sospecha necrosis, realice histerectoma vaginal. Para ello puede ser necesario referir a la paciente a una unidad de mayor resolucin.EDIMIENTOO Lvese las manos. Pngase guantes antes de entrar en contacto con la piel, mucosas, sangre u otros fluidos. Use barreras protectoras si prev salpicaduras y derrames de cualquier fluido orgnico. Administre analgsico y Diazepam IV lentamente. Si fuera necesario utilice anestesia general. Realice limpieza cuidadosa del tero con solucin antisptica. Aplique compresin al tero invertido con un campo estril y caliente, hasta que est preparado para realizar el procedimiento.

CORRECCIN MANUAL Bajo asepsia y antisepsia, primero retire la placenta y membranas. Provisto de guantes estriles, introduzca la mano dentro de la vagina sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino hacia el ombligo a su posicin anatmica normal, colocando la otra mano por encima del abdomen para sostener el tero. Otra forma es con el puo cerrado, empujar la parte invertida del tero a travs del cuello a fin de volverlo a su posicin normal (Figura A-22). Si la placenta an est adherida, extrigala manualmente despus de la correccin.

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Reposicin Manual de la Inversin Uterina

MANIOBRA DE JOHNSON

Mano que sostiene el tero A-22

Si no se logra la correccin, proceda a la correccin manual bajo anestesia general.ANESTESIA GENERAL Si la correccin hidrosttica no da resultado, intente volver el tero a su posicin manualmente bajo sedacin o anestesia general y/o regional con el propsito de lograr la relajacin del tero. Sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino hacia el ombligo a su posicin anatmica normal. Si la placenta an est adherida, extrigala manualmente despus de la correccin.

Si a pesar de las medidas anteriores no se logra el resultado esperado, puede ser necesaria la correccin Abdomino vaginal bajo anestesia general: Abra el abdomen, realizando una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasta alcanzar la aponeurosis (Fascia). Realice una incisin vertical de 2-3 cm. en la aponeurosis. Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras. Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos. Realice apertura del peritoneo cerca del ombligo. Prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo. Coloque un separador vesical sobre el pubis y coloque separadores abdominales autoestticos. 196

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Realice las siguientes maniobra : o Huntington: traccin exagerada de los ligamentos redondos. o Ocejo: incisin anterior del anillo cervical, reposicin del tero y reparacin del anillo. o Haultain: incisin posterior del anillo cervical, reposicin del tero y reparacin del anillo. Si la correccin da resultado, cierre el abdomen, asegurndose de que no haya sangrado, cierre la aponeurosis con sutura continua utilizando catgut crmico o cido poligliclico (Vicryl). No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal. Si hay signos de infeccin, taponee el tejido celular subcutneo con gasa y coloque suturas separadas de Catgut crmico o cido poligliclico (Vicril). Cierre la piel posteriormente a que haya pasado la infeccin. Si no hay signos de infeccin cierre la piel con suturas de Nylon 3/0 y coloque un apsito estril. Una vez corregida la inversin, infunda Oxitocina 20 unidades en 500 ml de Solucin Salina al 0.9% IV a 10 gotas por minuto. Si se sospecha hemorragia, aumente la velocidad de la infusin a 60 gotas por minuto. Si el tero no se contrae despus de la infusin, administre Ergometrina 0.2 mg. IV. Administre una dosis de antibiticos profilcticos despus de corregir la inversin. Ampicilina 2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV. O Cefazolina 1 gr IV + Metronidazol 500 mg IV. Garantice la vigilancia postoperatoria si utiliz la correccin combinada abdomino-vaginal. Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese momento, administre una combinacin de antibiticos. hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas. Gentamicina 5 mg/ k de peso IV cada 24 horas (160 mg IV diario). Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Administre analgsicos.

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ANEXO 8ANEXO

Ligadura de Arterias Uterinas y tero Ovricas


No. 10

Inicie una infusin IV (dos, si la mujer est en shock) utilizando una brnula o aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible). Administre lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a una velocidad apropiada para el estado o la afeccin de la mujer. Si no puede canalizarse una vena perifrica, realice una venodiseccin. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos, ampicilina 2 gr IV; o cefazolina 1 gr IV.

ABRA EL ABDOMEN Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasta alcanzar la aponeurosis (fascia). Realice una incisin vertical de 2-3 cm en la aponeurosis. Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras. Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos msculos de la pared abdominal. Utilice los dedos para realizar una abertura del peritoneo cerca del ombligo. Utilice las tijeras para prolongar la incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo. Coloque un separador vesical sobre el pubis y coloque separadores abdominales autoestticos. Hale del tero para exponer la parte inferior del ligamento ancho. Palpe para detectar las pulsaciones de la arteria uterina cerca de la unin del tero y el cuello uterino. Utilice una sutura de catgut cromado 0 (o poliglicol) con una aguja grande; pase la aguja alrededor de la arteria y a travs de 2-3 cm. del miometrio (msculo uterino) a la altura donde se hara una incisin transversa en el segmento uterino inferior anude la sutura firmemente. Coloque las suturas lo ms cerca posible del tero, puesto que el urter se encuentra por lo general a slo 1 cm. lateralmente de la arteria uterina.

198

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ANEXO 9 Tcnica de Descripcin de la tcnica de B-Lynch Compre

1. Paciente en posicin de Lloyd Davies que 2.


permite un acceso vaginal y clara visualizacin del sangrado. En cavidad abdominal se realiza histerotoma segmentaria, o en caso de cesrea reciente se realiza la apertura de la histerorrafia, con la finalidad de evaluar la vacuidad uterina. El tero debe ser exteriorizado y debe comprimirse con ambas manos por el ayudante, de cesar el sangrado se presume una buena respuesta a la tcnica. El cirujano iniciar el procedimiento (figura 1) con primer punto en la comisura de la histerotoma a 3 cm debajo y emergiendo 3 cm por sobre el borde superior. Luego, el material de sutura es llevado por sobre el tero hacia la cara posterior evitando que se deslice por el borde del ligamento ancho. En cara posterior, a nivel de los ligamentos tero sacros, punto transversal grueso 3 cm, para luego emerger nuevamente en la cara posterior. Hecho esto, nuevamente se lleva el material por sobre el tero en el lado contralateral hacia la cara anterior, donde nuevamente se ingresa a la cavidad a 3 cm por sobre el borde superior de la histerotoma, saliendo a 3 cm debajo de la misma. Durante todo el procedimiento el ayudante debe mantener el tero comprimido, ya que de esta forma disminuye el riesgo de deslizamiento del material de sutura por el ligamento ancho y evita el trauma uterino. Ambos cabos deben mantenerse tensos y se anudan con doble nudo despus de realizar la histerorrafia. La sutura ideal sera un monofilamento reabsorbible, como es el monocryl, con un largo adecuado (idealmente 90 cm) y con aguja suficientemente grande y cmoda.

3.

4.

5.

199

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Tcnicas de taponamiento uterino Se puede utilizar una sondabaln de Sengstaken-Blakemore, un baln especfico de Bakri (disponible en el rea de Partos) o una tira de gasa ancha que rellene toda la cavidad uterina (38). Siempre que se disponga del baln ser de eleccin frente a la tira de gasa por ser menos traumtico.

Taponamiento uterino con sonda fowley

Taponamiento uterino con condon

Taponamiento . uterino con guante

Taponamiento uterino con Gasa

Una sonda Foley N 24 con baln de 30 mL puede ser introducida a la cavidad uterina con 60 a 80 mL de solucin salina

200

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ANEXO 10

Histerectoma Postparto
ANEXO No. 11 DEFINICIN Es la extirpacin quirrgica del tero ya sea por va abdominal como por va vaginal. La histerectoma postparto puede ser subtotal, a menos que estn afectados el cuello uterino y el segmento uterino inferior. La histerectoma total puede ser necesaria en el caso de un desgarro del segmento inferior que se extienda hasta penetrar en el cuello uterino, o cuando hay sangrado despus de una placenta previa. INDICACIONES Atona uterina refractaria al tratamiento mdico. Ruptura uterina: cuando no se desea fertilidad o la lesin es demasiado extensa para repararla. Inversin uterina, cuando la misma es refractaria a la reposicin manual. Placenta acreta. Dao extenso del tero, que generalmente se presenta en las localizaciones cornuales o cervicales en donde se produce estallido del tero en un embarazo ectpico.

COMPLICACIONES Absceso de cpula. Hematoma de cpula. Lesin vesical. Infeccin de herida quirrgica. PROCEDIMIENTO Inicie una infusin IV (dos vas si la mujer est en shock) utilizando una brnula o aguja de alto calibre (calibre 14 16 o la de mayor calibre disponible). Administre lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a una velocidad apropiada para el estado o la afeccin de la mujer. Si no puede canalizarse una vena perifrica, realice una venodiseccin Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos Ampicilina 2 gr IV O cefazolina 1 gr IV. Si hay una hemorragia incontrolable despus de un parto vaginal, tenga presente que la rapidez es decisiva. PARA ABRIR EL ABDOMEN

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Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasta alcanzar la aponeurosis (fascia). Realice una incisin vertical de 2-3 cm. en la aponeurosis. Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras. Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos (msculos de la pared abdominal). Utilice los dedos para realizar una abertura del peritoneo cerca del ombligo. Utilice las tijeras para prolongar la incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo. Coloque un separador vesical sobre el pubis y coloque separadores abdominales autoestticos.

SI EL PARTO FUE POR CESREA, PINCE LOS SITIOS SANGRANTE A LO LARGO DE LA INCISION UTERINA: SI En caso de sangrado masivo, pida a un asistente que aplique presin sobre la aorta con los dedos, en el abdomen inferior. Esto reducir el sangrado intraperitoneal. Prolongue la incisin de la piel, si fuera necesario. HISTERECTOMIA SUBTOTAL (SUPRACERVICAL) Levante el tero sacndolo del abdomen y hale con delicadeza para mantener la traccin. Pince en dos lugares y corte los ligamentos redondos con tijeras (Figura A3). Pince y corte los pedculos. Pero ligue despus de que haya ocluido las arterias uterinas para ahorrar tiempo.

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Desde el borde del ligamento redondo cortado, abra la hoja anterior del ligamento ancho. Realice una incisin hasta el punto en el que el peritoneo vesical se repliega sobre la superficie uterina inferior en la lnea media o el peritoneo incidido en una cesrea. Use dos dedos para empujar la hoja posterior del ligamento ancho hacia adelante, inmediatamente por debajo de la trompa y el ovario, cerca del borde uterino. Con unas tijeras, haga un orificio del tamao de un dedo en el ligamento ancho. Pince en dos lugares y corte la trompa, el ligamento ovrico y el ligamento ancho a travs del orificio en el ligamento ancho (Figura A-4).

Los urteres estn cerca de los vasos uterinos. El urter debe ser identificado y estar expuesto para evitar lesionarlo durante la ciruga o incluirlo en una sutura.

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Protocolos para la atencin de las Complicaciones Obsttricas

PROCEDIMIENTO Con unas tijeras, seccione la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo en direccin a los ligamentos terosacros. Sujete el borde del pliegue vesical con pinzas comunes o una pinza pequea. Usando los dedos o las tijeras, diseque la vejiga hacia abajo separndola del segmento uterino inferior. Dirija la presin hacia abajo pero hacia adentro, en direccin al cuello uterino y el segmento uterino inferior. Localice la arteria y la vena uterinas a cada lado del tero. Palpe para detectar la unin del tero y el cuello uterino. Pince en dos lugares los vasos uterinos en un ngulo de 90, a cada lado del cuello uterino. Corte y ligue en dos lugares con sutura de catgut cromado 0 (o poliglicol) (Figura A-5). Observe cuidadosamente para detectar si hay ms sangrado. Si las arterias uterinas
SECCIN DE LOS VASOS UTERINOS A-5

se han ligado correctamente, el sangrado debera detenerse y el tero debera verse plido. Vuelva a los pedculos pinzados de los ligamentos redondos y tuboovricos, y ligelos con una sutura de catgut cromado 0 (o poliglicol). Con unas tijeras, ampute el tero por encima del nivel en el que se han ligado las arterias uterinas (Figura A-6).

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Cierre el mun del cuello uterino utilizando suturas interrumpidas de catgut cromado 1 (o vicryl). Inspeccione con cuidado el mun del cuello uterino, las hojas del ligamento ancho y cualquier otra estructura del piso plvico para detectar si hay sangrado. Si persiste un sangrado ligero o se sospecha un trastorno de la coagulacin, coloque un drenaje a travs de la pared abdominal. No coloque un drenaje a travs del mun del cuello uterino, ya que puede causar una infeccin postoperatoria. Asegrese de que no haya sangrado. Extraiga los cogulos utilizando una compresa. En todos los casos, verifique que no haya lesin en la vejiga. Si se identifica lesin reprela. Cierre la aponeurosis (fascia) con una sutura continua de catgut cromado 1 (o Vicryl 1). Observacin: No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal. Si hay signos de infeccin, tapone el tejido celular subcutneo con gasa y coloque suturas sueltas de catgut 0 (o poliglicol). Cierre la piel con una sutura retardada despus de que haya pasado la infeccin. Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas verticales de nailon (o seda) 2/0 y coloque un apsito estril.
ISTECTOMA TOTAL

Para la histerectoma total son necesarios los siguientes pasos adicionales : Empuje la vejiga hacia abajo para liberar los 2 cm. superiores de la vagina. Abra la hoja posterior del ligamento ancho. Pince, ligue y corte los ligamentos terosacros. Pince, ligue y corte los ligamentos cardinales, que contienen las ramas descendentes de los vasos uterinos. Este es el paso crtico de la operacin: Sujete el ligamento verticalmente con una pinza de dientes grandes (por ejemplo, una pinza Kocher) Coloque la pinza a 5 mm al lado del cuello uterino y corte el ligamento cerca del cuello uterino, dejando un mun medial respecto de la pinza por razones de seguridad. Si el cuello uterino es largo, repita el paso dos o tres veces, segn la necesidad. Los 2 cm. superiores de la vagina deberan ahora estar libres de anexos. Recorte la vagina lo ms cerca posible del cuello uterino, pinzando los puntos sangrantes a medida que aparezcan. Coloque suturas hemostticas angulares, que incluyan a los ligamentos redondos, cardinales y terosacros. Coloque suturas continuas en el manguito vaginal para detener la hemorragia.

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Cierre el abdomen (de igual manera que en el caso anterior) despus de colocar un drenaje en el espacio extra peritoneal, cerca del mun del cuello uterino.

ATENCIN despus del procedimietno Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese momento, administre una combinacin de antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas. Ceftriazone 1 gr IV cada12 horas ms Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o Clindamicina 900 mg IVcada 8 horas. Administre analgsicos.

Si no hay signos de infeccin, retire el drenaje abdominal despus de 48 horas si no est drenando.

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Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, abril 2013. Pags. 161

Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de Hemorragia Postparto Inmediato. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple 1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin). Nmero de Expediente

ATONA UTERINA: Criterios Acciones Inmediatas: 1 -Realiz masaje uterino 2 -Verific si placenta (y anexos) estaba ntegra. 3 Si no estaba ntegra, extrajo tejido placentario residual. Us de oxitcicos juntos o en secuencia: 4 Inici Oxitocina IV, 20 UI en 1 L de SSN Ringer a 60 gotas por min ( 10 UI IM). Ergometrina contraindicada en hipertensin. Si se requiere, aplicar 0.2 mg IM y vigilar PA por posibilidad de hipertensin. 5 -Continu: Oxitocina IV, 20 UI en 1 L de SSN Ringer 20 a 40 gotas por min (mximo 3 L). 6 -Si se requiri transfusin, se realiz la misma. Maniobras (Que salvan vidas): 7 -Si el sangrado continu: Realiz compresin bimanual del tero y/o Compresin de la aorta abdominal. 8 -Mantuvo la Compresin Bimanual del tero y/o Compresin de la Aorta Abdominal hasta controlar sangrado y que el tero se contrajera. 9 -En caso de ciruga o traslado a otra unidad de salud: Mantuvo la Compresin Bimanual del tero y/o Compresin de la Aorta Abdominal hasta llegar a sala de operaciones y/o entrega en emergencia del hospital. 10 -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente

Prom

1 2

3 4 5

DESGARROS: CUELLO, VAGINA O PERIN: Criterios El diagnstico de desgarro de cuello, vagina o perin se bas en: -Sospech de desgarro de cuello, vagina o perin al obtener placenta completa y tero contrado pero con hemorragia vaginal. -Examin cuidadosamente el canal del parto en busca de desgarros de cuello uterino, vagina o perin. Acciones Inmediatas: -Repar desgarros identificados de cuello uterino, vagina o perin. -Si el sangrado continu, realiz prueba de coagulacin junto a la cama. -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple:

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Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente

RETENCIN PLACENTARIA: Criterios El diagnstico de Retencin Placentaria se bas en: 1 -La placenta no se expuls despus de 15 min con Manejo Activo 30 min con Manejo Expectante Acciones Inmediatas: 3 -Si la placenta estaba a la vista, le pidi que pujara. 4 -Si palp la placenta en vagina, la extrajo. 5 -Asegur vejiga vaca (espontneamente o por cateterizacin vesical).. Si Retencin Placentaria fue con Manejo Expectante: 6 -Aplic Manejo Activo del Tercer Periodo del Parto (otra alternativa a 10 UI Oxitocina IM es diluir 10 UI Oxitocina en 1Lt de SSN y pasarla IV a 40 gotas por min).. Si Retencin Placentaria fue con Manejo Activo: 7 -Si la placenta no se expuls en 15 minutos y tero contrado, realiz Expresin del fondo uterino (Maniobra de Cred).. 8 -Si Maniobra de Cred no dio resultado, realiz Extraccin Manual de Placenta. 9 -Si Extraccin Manual de Placenta no fue posible, pens (registr) la posibilidad de Acretismo Placentario. 10 -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente

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1 2 3 4 5

RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS: Criterios -Palp dentro del tero buscando restos placentarios y membranosos. -Extrajo fragmentos digitalmente, con pinza de ojos (Foerster) o legra gruesa. -Si la extraccin de restos placentarios no fue posible, pens (registr) en posibilidad de Acretismo Placentario. -Si el sangrado continu: pens en coagulopata y realiz prueba de coagulacin junto a la cama. -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

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Nmero de Expediente

1 2 3 4 5

7 8

INVERSIN UTERINA: Criterios -Corrigi la inversin uterina de inmediato (preferiblemente con sedacin o anestesia gral. con halotano). -NO aplic oxitcicos antes de reducir la inversin. -Si la mujer tena dolor severo, aplic Morfina 0.1 mg/Kg peso IM. -Si el sangrado continu: realiz prueba de coagulacin junto a la cama. -Indic y aplic antibiticos proflcticos, dosis nica, despus de corregir la inversin: Ampicilina 2 grs IV + Metronidazol 500 mg IV o Cefazolina 1 gr IV + Metronidazol 500 mg IV. -Si haba signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal ftida) aplic antibiticos como para una metritis: Ampicilina 2 grs IV c/6 hrs + Gentamicina 160 mg IV cada 24 hrs + Metronidazol 500 mg IV c/8 hrs. -Si sospech necrosis, indic / realiz o refiri para histerectoma vaginal. -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente

Prom

1 2 4 5 7 8

RUPTURA UTERINA: Criterios -Repuso el volumen de sangre infundiendo lquidos (SSN o Ringer Lactato) antes de la ciruga. -Cuando la mujer estuvo hemodinmicamente estable, hizo ciruga inmediata para extraer beb y placenta. -Si tero se pudo reparar con menos riesgo operatorio que histerectoma, repar el tero. -Si tero no se pudo reparar, realiz histerectoma total o subtotal. -Se realiz esterilizacin quirrgica (Preferiblemente debe realizarse). -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

Prom

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10. SHOCK HEMORRGICO DE ORIGEN


OBSTTRICO R 571

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I.- INTRODUCCIN
La mortalidad materna en el mundo contemporneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529 mil muertes por ao. Siendo la hemorragia obsttrica la primera causa de muerte: ocasionando una muerte cada 3 minutos. (1) En nuestro pas el shock hemorrgico es la primera causa de muerte materna; la cual es una complicacin potencialmente exanguinante y mortal, requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario, tomando como base un protocolo diagnstico y teraputico adaptado para cada institucin. Al final del embarazo por condiciones fisiolgicas propias de este periodo, existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8.5 a 9% del peso corporal. Esta situacin permite que la gestante tolere prdidas sanguneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar taquicardia o hipotensin arterial. Cuando estos sntomas se presentan, el sangrado resulta cercano a 1000 ml. y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia obsttrica grave. Los cambios que se producen en las pacientes obsttricas durante la Ciruga y la Anestesia pueden llegar a deteriorar los mecanismos compensatorios neuroendocrinos y cardiovasculares ante prdidas importantes de sangre, mas aun cuando la paciente concomita con morbilidad que compromete estos mecanismos. Es sumamente importante el reconocimiento de enfermedades y condiciones maternas potencialmente exanguinantes que expondran rpidamente a la madre a hemorragias y shock.

II.- OBJETIVO GENERAL:


El protocolo tiene como objetivo la atencin que debe brindarse a la mujer que presenta shock hipovolmico por hemorragia obsttrica, a fin de contribuir a disminuir la morbi-mortalidad materna debida a esta complicacin.

III.- POBLACIN DIANA


Toda paciente que durante el embarazo, parto o puerperio presente signos y sntomas de shock por hemorragia y que llega a las establecimientso de salud.

IV.-ACTIVIDADES
Unificar criterios para el diagnstico y tratamiento del shock hipovolmico en obstetricia. Proporcionar los elementos adecuados para la toma de decisiones en el diagnstico y tratamiento del shock hipovolmico en obstetricia en el momento oportuno.

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V.- DEFINICIN
Prdida de volumen intravascular en todos o alguno de sus componentes (agua, electrolitos, protenas, masa eritrocitaria) ocasionando una hipoperfusin tisular con acidosis. La gravedad del shock depende del dficit del volumen, de la velocidad de la prdida, edad y estado pre-mrbido del paciente. V.1 Etiologa Antes de la expulsion de la placenta: o Retencin total o parcial de placenta. o Anillos de contraccin. o Insercin anormal de placenta (placenta acreta, increta, percreta, succenturiata, bajas, etc.). o Laceracin del tero y del canal del parto (desgarros uterinos, ruptura uterina, desgarros cervicales, desgarros vaginales y perineales). DESPUS DE LA EXPULSION DE LA PLACENTA o Atona uterina. o Retencin de placentas o membranas. o Laceracin del canal del parto. o Coagulopatas maternas. o Ruptura uterina. o Inversin uterina.

VI.- CLASIFICACION
Prdida sangre % Volumen (ml) PA sistlica Sin cambios PA diastlica Sin cambios Pulso Taquicardia Llenado capilar Frecuencia Respiratoria Diuresis (ml/h) Extremidades Normal Normal >30 Color normal Clase I <15 750 Clase II 15 30 800-1500 Clase III 31 40 1501 2000 Clase IV >40 >2000

Normal Elevada 100 120

Muy baja No detectada 120 muy dbil Lento > 2 Lento > 2 No seg seg detectable Taquipnea Taquipnea > Taquipnea 20 >20 20 30 10 20 0 10 Plidas Plidas Plidas fras y

Reducida Reducida 120 dbil

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VII.- FACTORES DE RIESGO


Causas Fisioenfermedad Sobre distencin uterina Enfermedades Polihidramnios embarazos mltiples macrosoma trabajo de parto precipitado o prolongado multiparidad Falta de vigilancia en el uso de Oxitocina Muerte Fetal Fiebre Ruptura prolongada de membranas Sulfato de magnesio miomatosis, placenta previa, anomalas uterinas Placenta incompleta al alumbramiento placentacin anormal, retencin de cotiledones Crvix, Vagina Perin Vulva Ruptura uterina Inversin uterina Enfermedad de Von Willebrand historia previa de Hemorragia post-parto historia de coagulopatas hereditarias enfermedades hepticas Prpura trombocitopnica Idioptica trombocitopenia con preeclampsia coagulacin intravascular diseminada, Sepsis

Agotamiento del msculo uterino

Trastornos de la contraccin Infeccin intra-amnitica

Frmacos que producen relajacin uterina Distorsin de la anatoma funcional del tero Retencin de productos de concepcin Laceraciones y/o desgarros Traumas Extensiones de la histerotoma Trastornos de la coagulacin estados preexistentes

Adquiridas en el embarazo

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VIII.- DIAGNSTICO
8.1 Manifestaciones Clnicas Identificacin de antecedentes, factores de riesgo y etiologa. Cuadro clinico segn la intensidad de la perdida sanguinea Shock Tardo temprano Estado de Alerta y Desorientada Conciencia ansiosa Piel Normal Fra, plida, cianosis Taquipnea 20 a 30 por 30 a 40 por minuto minuto Presin Normal, < 80 Menor de 60 sistlica mmHg mmHg Presin Hipotensin Hipotensin diastlica ortosttica supina Frecuencia >100 latidos >120 latidos x cardaca por min min Llenado capilar 1 a 2 segundos 2 a 3 segs Diuresis 20 a 30 cc/hr < de 20 cc/hr Prdida de 15 a 30% (750 30 a 40% (1500 sangre a 1500 cc) a 2000 cc) Acidosis metablica No Si Clnica Irreversible Obnubilada, coma Ciantica, fra Mayor de 40 por min Ausente No medible > o igual a 140 latidos x min > 3 segs Ausente >40% (>2000cc)

Si

CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE SHOCK: Hemorragia simple: Hemorragia + FC < 100 lat/min + FR normal +PA normal + sin dficit de base. Hemorragia con hipoperfusin: Hemorragia + def base < 5 mmol + FC >100 lat/min Shock hemorrgico: Hemorragia + 4 criterios siguientes:criterios empricos para el diagnstico de shock circulatorio Aspecto grave o alteracin del estado mental. FC > 100 lat/min. FR> 22 resp/min o PaCO2 < 32 mm Hg. Def base arterial de < 5 mEq/L o lactato > 4 Mm. Diuresis < 0.5 ml/kg/hr. Hipotensin arterial de > 20 min de duracin* (-Independiente de la causa se requieren 4 criterios). Hipotensin: PAM < 60; PAS < 90 < 100 en HTA y > 60 aos; en 40 mmHg de cifras habituales. 214

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8.2 Auxiliares DIAGNSTICOs Exmenes de laboratorios Biometra Hemtica Completa. Tipo y RH. Tiempo de Sangra. Tiempo de Coagulacin junto a la cama. Tiempo Parcial de tromboplastina Tiempo de protrombina. Recuentos de Plaquetas. Proteinas totales, albuminas. Fibrinogeno. Glucemia. Urea. Creatinina. Acido rico. Pruebas hepticas: transaminasas pirvica, oxalactica, bilirrubinas. Gasometra con lactato en sangre, electrolitos sricos. 8.3 DIAGNSTICO diferencial Shock Neurognico. Shock Distributivo. Shock Cardiognico. Shock Obstructivo.

IX.- TRATAMIENTO
ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO HEMORRAGICO Control de la hemorragia. Correccin de la hipovolemia. Correccin de la alteracin del transporte de oxgeno. Correccion de la Acidosis. Correccion de los factores de coagulacin. Correccin de la Hipotermia. Objetivos del tratamiento: Mantener Presin sistlica 90 mmHg. Mantener volumen urinario 0,5 ml / Kg /hr. Piel tibia con temperatura normal. Mantener el estado de consciencia. Controlar la hemorragia del rgano afectado. 1ER NIVEL DE ATENCIN : REANIMACION INICIAL: ATLS: Advance Trauma Life Support Course 215

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Valorar el estado general de la paciente (el estado o grado del shock). No administrar lquidos por va oral. Canalizar 2 vas de gran calibre, brnula No.14 16. Administrar 2000 cc de Hartman o SSN al 0.9% IV a infusin rpida. Procurar no usar expansores plasmtico (Dextran) Controlar la causa del sangrado Explicar a la familia sobre el estado crtico de la paciente. Mantener va area permeable y administrar oxgeno por catter nasal (5 litros) y por mascara (6 a 10 litros). Colocar sonda fowley con bolsa colectora preferentemente, control de diuresis. Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, abrigada y con piernas elevadas (si es gestante de la segunda mitad del embarazo). Referir inmediatamente a segundo nivel acompaada con personal capacitado.

2DO NIVEL DE ATENCIN: Cdigo rojo: Gua de manejo para el tratamiento del choque hemorrgico de origen obsttrico, basada en los principios de manejo ptimo del tiempo, reposicin adecuada del volumen sanguneo, el trabajo en equipo y el uso de las diferentes maniobras para la disminucin de la hemorragia. Manejo del shock hipovolmico hemorrgico: cdigo rojo Memorizar Criterio Tiempo de accin A Asistencia-Apoyo Inmediatamente B Buen Acceso 20 minutos Buen volumen C Coagulacin 60 minutos Corregir CID D Determinar estados clnicos del Permanente shock E Eliminar causa Primeros minutos, acuerdo a la causa Priorizar supervivencia materna sobre la fetal Conductas de entrada: minuto cero Trabajar en equipo=activar el CODIGO ROJO. Garantizar el cimplimiento del abordaje multidisciplinario e integrado de las complicaciones obsttricas. Administre oxgeno por mascara hasta 10 litros por minuto o catter nasal 5 litros por minuto (saturacin de O2 > 90%). Canalizar con dos brnulas Nmero 14 16. Tome muestras para exmenes, Prueba de coagulacin junto a la cama, Solicitar hematocrito, Hb, Grupo sanguneo y Factor Rh, perfil de 216

de

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coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica (urea y creatinina), examen de orina, electrolitos y gases en sangre arterial. Administre 2000 cc de cristaloides de SSN 9% o solucin Hartman. Si despus de pasar 2 litros de ClNa 9% persisten signos de hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmticos Gelatinas (Haemaccel) o Dextran 5% recordar que puede disminuir la agregacin plaquetaria), pasar a chorro los primeros 15 a 20 min y luego 40 gts/min. Clasificar y diagnosticar el shock. Si el shock es clase III, transfundir con su tipo y Rh, en caso de ser un tipo y Rh poco frecuente, utilizar O si no se cuenta con O negativo, transfundir con O positivo. La transfusin de paquete globular se realizara si Hb < 7 gr % o anemia sintomtica independientemente del valor de la Hb. Calcular el volumen sanguneo circulante (7% del peso corporal del paciente). Volumen sanguneo circulante. Ejemplo: Peso del paciente 56 kg. Volumen circulante = X=56 X 7/100= 3.92 lt. Mantenga la temperatura corporal. Evacuar vejiga, cuantificar diuresis mantener a 0,5 ml / Kg /hr. Evite la reposicin rpida y de grandes volmenes de lquido en pacientes cardipatas, preeclmpticas y con anemia. Ultrasonido plvico abdominal. Identificar y corregir la causa bsica de la disminucin del flujo sanguneo (considerar necesidad quirrgica). Hospitalizar en UCI.

Factores a tomar en cuenta en la reanimacion hdrica Produce hemodilucin, disminucin del contenido arterial de oxgeno. El aumento prematuro de la presin arterial sin control del foco hemorrgico causa mayor prdida sangunea y disminucin a corto plazo de la presin arterial. Reposicin enrgica de fluidos solo si es posible controlar rpidamente el sangrado Evaluar la hipotensin permisible de la presin arterial media 50 - 60 mmHg o Presion Sistolica de 90 mmHG (excepto en cardipatas, preeclmpticas) Produce hipotermia Dilucin de los factores de la coagulacin Dilucin hidrulica del tapn hemosttico administracin de Lquidos Endovenoso, hasta satisfacer este objetivo.

Objetivo del tratamiento Obtencin de la (Presin arterial media (PAM) de 80 mmHg o mayor). Si la PAM es <80 mmHg: 217

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Durante la primera hora de la reanimacin debe conseguirse una presin de perfusin adecuada y durante las primeras seis horas debe obtenerse una tendencia a la disminucin de la acidosis metablica, con reduccin a la mitad en las primeras 12 horas y correccin completa antes de 24 horas. MANEJO INICIAL: VEINTE A SESENTA MINUTOS Si el shock es clase III o IV transfundir con paquete globular haciendo pruebas cruzadas, segn norma 082. Si se logra la estabilizacin del shock mantener la administracin de solucin cristaloides de 150 a 300 cc/hora (Conservar VOLUMEN til: 20% de la solucin electroltica permanece til en espacio circulante en la primera hora). Monitorice los signos vitales (frecuencia cardaca, respiratoria, temperatura), diuresis, sensorio, llenado capilar. Colocacin de un catter venoso central. Radiografa PA de trax para valorar la adecuada colocacin del catter venoso central. Si persiste la hipotensin reevale la volemia y valore uso de inotrpico Usar inotrpicos con efecto vasoconstrictor: la dopamina es el que se recomienda usualmente. Dosis: 5 a 15 mcg/kg/minuto. Incrementar dosis respuesta. Diluir 400 mg de dopamina en 250 cc de DW 5%; La dobutamina tiene un mejor efecto sobre la distribucin de la microcirculacin y el consumo de oxgeno. Dosis: 8 a 15 mcg/kg/minuto. Incrementar dosis respuesta. Considere la necesidad de interrupcin del embarazo o ciruga. Realizar diagnsticos de trabajo vs Dx diferencial: Revisar canal cervicovaginal, descartar restos placentarios. Garantizar hemostasia-uterotnicos-sangre: Masaje uterino permanente, uterotnicos: Oxitocina, metilergonovina, misoprostol y aplicar norma 082 de Medicina Transfusional Medidas de retorno funcional: piernas en alto o posicin de Trendelemburg. Mantener actividades de hemostasia: Masaje uterino uterotnicos: Oxitocina, metilergonovina, misoprostol Compresin aorta permanente, .maniobras:

MANEJO AVANZADO SUPERIOR A SESENTA MINUTOS VIGILANCIA AVANZADA PREVIA A LA C.I.D. Pruebas funcionales de coagulacin basal: formacin del cogulo (tiempo menor de 10 minutos nos asegura fibringeno mayor de 100 mg. TP-TPT, fibringeno- dmero D. Evaluar la capacidad de asumir la situacin segn condicin de la paciente, para decidir: Iniciar procesos de intervencin avanzada. 218

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Corregir la C.I.D., siempre antes de Ciruga. Controlar y corregir el estado cido-bsico, ionograma y oxigenacin, mejorar la coagulacin. Iniciar transfusin segn (Normativa 082). Conservar VOLUMEN til: mantener una infusin de 300 cc/hora de cristaloides. Mantener actividades de hemostasia, antes de la ciruga o durante la remisin. Referencia oportuna y con calidad, con personal mdico capacitado y equipo de reanimacin Cardiopulmonar a hospital de referencia nacional de acuerdo a Norma 068.

Paciente que mejora con las maniobras iniciales: continuar con vigilancia y soporte estricto: PA y signos de choque cada 15 minutos. Vigilar contraccin uterina cada 15 minutos. Vigilar sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas. Continuar lquidos EV de cristaloides a razn de 100 a 150 cc/h. Continuar uterotnicos si es necesario. Mantener oxigenacin. Definir transfusin si es necesario (Hb menor de 7g/dl).

PACIENTE QUE NO MEJORA CON LAS MANIOBRAS INICIALES: Continuar vigilancia estricta mientras se decide nivel de atencin. Vigilancia contnua de los signos vitales y signos de choque. Continuar masaje uterino y uterotnicos durante el perodo previo a la ciruga o transfusin. Se realizan todas las actividades de la primera hora al ingreso de la paciente. Considerar que la paciente puede estar ya en el inicio de la C.I.D.

X.COMPLICACIONES
Anemia aguda. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Insuficiencia renal. Panhipopituitarismo. Sndrome de distres respiratorio secundario a reanimacin con lquidos y hemocomponentes. Reacciones transfucionales, inmunolgicas y hemolticas. Sndrome de reperfusin.

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XI DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN se puso


11.1 Criterios de traslado. Carencia de recursos humanos calificados. Carencia de equipo e insumos mdicos para la atencin. Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos. Complicaciones que no pueden ser tratadas con los insumos mdicos y recursos humanos del rea de salud donde se est atendiendo. 11.2. Procedimientos a paciente que ser trasladada Realizar de acuerdo a lo descrito en Normativa 068. 11.3. Criterios de alta Ausencia de sangrado anormal. Hematocrito en lmite aceptable posterior al evento obsttrico entre 28 a 30%. Signos vitales en lmites normales. No hay signos de infeccin Herida quirrgica sin complicaciones. Al recuperar su estado de salud, ser contra referida a la unidad de salud de su procedencia. Consejera y oferta de mtodo de planificacin familiar. Consejera sobre lactancia materna. Dieta adecuada a sus requerimientos. Retiro de puntos y continuidad del tratamiento: Administre DT, si el esquema est incompleto o no se conoce. Administre Sulfato Ferroso, cido Flico y Vitamina B12.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN:


Control y seguimiento A toda embarazada que egrese por una hemorragia obsttrica y a familiares brindar consejra acerca de la importancia de aspectos nutricionales. Garantizar consejera y acceso a mtodos de planificacin familiar, incluyendo esterilizacin quirrgica.

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Shock hipovolmico
COMUNI DAD
Hemorragia con signo de shock

Referencia a unidad de salud que brinda COE


Shock hemorrgico: 4 criterios siguientes: criterios empricos para el -Aspecto grave o alteracin del estado mental -FC > 100 lat/min -FR> 22 resp/min o PaCO2 < 32 mm Hg -Def base arterial de < 5 mEq/L o lactato > 4 Mm -Diuresis < 0.5 ml/kg/hr -Hipotensin arterial de > 20 min de duracin* (-Independiente de la causa se requieren 4 criterios) *Hipotensin: PAM < 60; PAS < 90 < 100 en HTA y > 60 aos; en 40 mmHg de cifras habituales.

Pida ayuda , active cdigo, rojo, defina roles, y aliste traslado

}PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Diagnostique y trate causa, inicie estabilizacin hemodinmica : canalizacin 2 Parcial a 6 vias branula 16, oxigeno ltas por min, inicie reposicin lquidos con cristaloides 2000cc clasifique shock , sonda fowley y cuantificar diuresis , evitar hipotermia

Precaucion , paciente con edema cerebral, preclamsia, anmicas, carrdiopatas

NO

Mejoria

SI

Traslado y/o necesidad de ciruga

Vigilancia activa Seguir con hidratacin, transfundir con paquete globular en caso de necesidad Signos vitales

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Garantizar hemostasia-uterotnicos-sangre: Masaje uterino permanente,: Oxitocina, metilergonovina, prostaglandinas

Hidratacion cristaloides

150-300ml/h, colocar catter venoso central (8-12cmh2o) Transfusin de paquete globular2 unidades o si Hb < 7 gr % o anemia sintomtica independientemente del valor de la Hb, plaq Si la PAM es <80 mmHg, a pesar hidroterapia uso aminas dopamina, Iniciar con 5 mcg/kg/min,o Norepinefrina a dosis de 0.1 a 3 mcg/kg/min Considerar Laparotoma exploradora (histerectoma total o sub-total, ligadura de las uterinas, ligaduras de la hipgastrica

SI

Vigilar por sangrado control de signos vitales Mantener presin venosa central (PVC) > o igual a 8 cm H2O y 12 si est en ventilacin mecnica -Presin arterial media mayor o igual 65 mmHg o sistlica > 90 mmHg

-Lacticidemia normal
Mejoria Vigilar y corregir CID, plssma freco congelado, crioprecipitado Hipofibrinogenemia menor de 100mg con sangrado activo Plaquetas- <5000/mm (5 x 10 9/L) , corregir estado acido-base

NO

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Protocolos para la atencin de las Complicaciones Obsttricas

XIV.-BIBLIOGRAFIA:
1. Gladis Adriana Vlez lvarez. Bernardo Agudelo Jaramillo.Manejo de la Hemorragia Obstetrica
Codigo Rojo CLAP-OPS/OMS. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. 2007

2. Departamento de Gneco Obstetricia del Hospital Regional de Ayacucho, con el apoyo tcnico del 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Equipo Nacional del Proyecto FEMME PERU"Emergencias Obsttricas" y el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima. 2006 Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. 2010. Espaa Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva: gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2007. 158 p.; ilus. PREVENTION AND MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE Green-top Guideline No. 52 May 2009Minor revisions August 2009. Royal College of obstetrician and gynaecologist Normativa 082 Medicina Transfusional. MINSA Managua. 2011.

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XV. ANEXOS
Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin
-Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA
SHOCK HEMORRAGICO: Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, abril 2013. Pags. 208
Basado en Manual IMPAC de OMS WHO/RHR/00.7. Pg. S-1. Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de Shock. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple 1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).

Nmero de Expediente

SHOCK: Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -Inici 2 infusiones IV con brnula 16 o mayor disponible. -Tom muestra de sangre para hematcrito, pruebas cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama. Administr SSN o Ringer lactato, 1 L en 15-20 min. Administr al menos 2 L de esos lquidos en la 1 hora. (El objetivo es reponer 2-3 veces la prdida de lquido calculada). -Indic NPO si estaba en Shock. -Si no se pudo canalizar una vena, realiz venodiseccin. -Vigil signos vitales cada 15 min y la prdida de sangre. Indic / coloc sonda Foley (ingresos y diuresis) -Vigil ingreso de lquidos y diuresis. Indic / administr oxgeno a 6-8 L por min por mscara o catter nasal. -Determin la causa de sangrado. -Si el sangrado era Profuso: Simultneamente trat de detener el sangrado: oxitcicos, masaje uterino, compresin bimanual, compresin de aorta abdominal, preparativos para ciruga segn causa. Transfundi paquete globular de su tipo si la tiene preparada en caso contrario Oneg si no tiene O psoitivo. Aun sin cromachar Determin causa del sangrado e inici manejo. Si sospech Infeccin: Recogi muestras de sangre, orina, pus para cultivo antes de iniciar antibiticos. .Administr combinacin de antibiticos para aerobios y anaerobios. -Continu estos antibiticos hasta que estuvo sin fiebre por 48 hrs. .Reevalu el estado de la mujer para determinar signos de mejora. Si sospech Trauma como causa del Shock, prepar para ciruga. Reevalu la respuesta de la mujer a lquidos en los 30 min. Mejora s: Pulso se estabiliza: < 90 por min. Presin sistlica en aumento: > 100 mm Hg. Mejora del estado mental: menos confusin y ansiedad. Produccin de orina en aumento: >30 ml / hora. Si la condicin mejor: Ajust la infusion de lquidos IV a 1 L en 6 hrs. Continu manejo para causa del Shock Si el estado de la mujer no mejor ni se estabiliz, requiri manejo adicional Manejo Adicional: -Continu lquidos IV ajustando a 1 L en 6 hrs y manteniendo oxgeno a 6-8 L por min. -Vigil de cerca el estado de la mujer. -Realiz pruebas de laboratorio: hematcrito, Grupo y Rh, pruebas cruzadas. -Referida oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

Prom

13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23

24 25

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10. PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO CIE-10 (O22.9)

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I. INTRODUCCIN
A nivel mundial la trombosis venosa se ha incrementado de tal manera que la incidencia anual estimada es de 1-2/1000 habitantes. En Estados Unidos su incidencia es hasta del 2% de la poblacin, siendo la tercera causa de las enfermedades cardiovasculares solo precedidas por los sndromes coronarios agudos y los eventos cerebrovasculares. Cuando se trata oportunamente la trombosis venosa un 1% - 8% de los pacientes desarrollan un embolismo pulmonar (EP) frecuentemente mortal, mientras que hasta el 40% de los pacientes desarrollarn un sndrome postflebtico (o postrombtico) y 4% hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. En la unidad de cuidados intensivos del Hospital Bertha Caldern Roque, constituy la octava causa durante el ao 2009. Si bien es cierto se observa ms frecuentemente durante el embarazo, puerperio (90%) y pacientes gineco oncolgicas que han sido sometidas a ciruga o tratamiento con quimioterapia, en el ao 2009 los casos en embarazadas se incrementaron lo que dificult el diagnstico temprano. El embarazo aumenta hasta 6 veces la posibilidad de eventos tromboemblicos.

II. OBJETIVO GENERAL


Identificar los factores de riesgo para trombosis venosa profunda, as como dar a conocer la evidencia en el diagnstico y manejo para evitar las complicaciones que puede llevar a la muerte materna.

III. POBLACIN DIANA


Todas las mujeres embarazadas o durante el puerperio con sospecha de trombosis venosa profunda.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Que los mdicos puedan reconocer los factores de riesgo en las pacientes que padecern esta enfermedad. Conocer los criterios y mtodos para hacer el diagnstico de la misma.

V. DEFINICIN
La trombosis venosa profunda (TVP) se define como una masa slida que se forma en el interior del corazn o de los vasos, constituida por los elementos de la sangre, si sta se desprende puede llegar a dar una embolia. La TVP se encuentra dentro de un complejo patolgico que evolucionar tambin a trombo embolismo pulmonar, como complicacin potencial de la misma.

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V.I. Etiologa Cambios en el embarazo que puede inducir a la trombosis venosa profunda El embarazo con sus cambios fisiolgicos representa una circunstancia especial para que se cumpla la trada trombognica de Virchow: Lesin endotelial. La ciruga obsttrica puede causar dao endotelial. Hipercoagulabilidad: los factores de coagulacin estn aumentados. Estasis venosa (compresin por el tero grvido, Reposo prolongado durante el embarazo y puerperio).

Sitios ms frecuentes de trombosis venosa durante el embarazo: La vena popltea y la femoral superficial. El 70%-80% afectan a las venas de la pantorrilla: Tibial anterior, posterior y peronea. 20%-30%.

VI. FACTORES DE RIESGO 6


Factores de riesgo mayores para trombosis venosa en el posparto (riesgo > 3%). Poner vieta al principal Trastornos de la coagulacin por terapia antitrombtica durante el embarazo o deficiencia de antitrombina, factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina 20210A. Inmovilidad (estricto reposo en cama por ms de una semana en el perodo ante-parto). Hemorragia post parto (>1000 ml con la ciruga). Enfermedad TVE previa. Pre-eclampsia con restriccin del crecimiento intrauterino. Condiciones mdicas como lupus eritematoso sistmico, enfermedad cardaca, anemia de clulas falciformes, trasfusin de sangre, infeccin en el perodo pos-parto.

Factores de riesgo menores: IMC> 30. Gestacin mltiple. Hemorragia posparto > 1000 ml. Tabaquismo (>10 cigarrillos/da). Restriccin del crecimiento intra-uterino. Trastornos de la coagulaciono por deficiencia de protena C y S. Pre eclampsia. 226

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Al menos 2 factores de riesgo menores o un factor de riesgo mayor en el contexto de cesrea urgente elevan el riesgo de tromboembolia en ms del 3%.

VIII. DIAGNSTICO
8.1 Manifestaciones Clnicas Signos y Sntomas La mayora de los casos de TVP son asintomticas Dolor. Edema Calor local Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema. Circulacin colateral: Dilatacin de venas superficiales. Cordn venoso palpable. Signo de Homans: Dolor en parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30.

Las manifestaciones clnicas de la TVP por su baja sensibilidad y especificidad, son de escasa utilidad diagnstica. 8.2 Auxiliares diagnsticos Exmenes de laboratorio: BHC con plaquetas, sobre todo si la terapia de heparina no fraccionada se mantiene por ms de 5 das. TP. TPT, fibringeno, creatinina, nitrgeno de urea, pruebas hepticas, glucemia. Radiografa PA de trax. EKG. Ultrasonido obsttrico. Doppler de miembros inferiores. Dmero D.

El diagnstico de trombosis venosa profunda descansa en tres pilares fundamentales: Probabilidad clnica pretest (ver anexo1). Dmero D: (ver anexo1). Ecografa-doppler: (ver anexo1).

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8.3 Diagnstico Diferencial Trauma. Celulitis. Linfadenopata obstructiva.

IX. TRATAMIENTO, MANEJO Y PROCEDIMIENTOS


El propsito del tratamiento esta dirigido a: Aliviar los sntomas del paciente. *Prevenir la embolizacin, la recurrencia e iniciar un tratamiento precoz. 1er el Nivel de atencin Dieta balanceada. Reposo en cama, posicin de Trendelemburg para mientras se realiza el traslado. Vendaje y valoracin del rgano afectado: observar coloracin, temperatura, presencia de pulsos perifricos, edema, medicin del permetro del miembro afectado. Balance de ingeridos y eliminados, cada 8 hrs, o segn sea necesario Monitoreo de Signos vitales: La evaluacin ir encaminada a buscar signos que nos orienten la presencia de tromboembolismo. Frecuencia cardaca en busca de taquicardia, evaluar la presencia de taquipnea y signos de dificultad respiratoria. Mantener una va permeable con brnula 16, lquidos para mantener vena.

2do Nivel de atencin Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con: Control de la frecuencia cardaca fetal en caso de embarazo y actividad uterina. Ultrasonidos y pruebas de bienestar fetal. Buscar signos de sangrado que sean de causa obsttricas y no obsttricas. Iniciar el uso de heparina no fraccionada o fraccionada seguida de anticoagulacin oral. Esta ltima solo en el puerperio. En caso de utilizar heparina no fraccionada administrar 75 a 100 Uds/kg, dosis de saturacin Uds IV, las cuales deben de aplicarse en la emergencia Iniciar a continuacin una infusin de Solucin de DW 5% 500 cc con heparina en infusin continua de 800 a 1200 Uds por hora por un tiempo no menor de tres das. Si no est embarazada se agregar al manejo warfarina 5 a 10 mg VO una vez al da desde el primer da del inicio de la heparina IV. Previamente deben de solicitarse pruebas de coagulacin de TP, TPT. El objetivo es aumentar el TPT de 1 a 1.5 vez el valor testigo del ingreso para considerar que la paciente est anticoagulada, una vez logrado este objetivo se omitir la heparina intravenosa y se continuar con : 228

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A) Si la paciente no est embarazada: warfarina de 5 a 10 mg PO una vez al da. El seguimiento de la warfarina se har con un INR es 2.5 (entre 2 y 3) para un primer episodio de TVP. Grado de recomendacin A. La heparina de bajo peso molecular son ms eficaces que la heparina no fraccionada heparina en el tratamiento inicial de la trombosis venosa. profunda, sobre todo por la reduccin de la mortalidad y la disminucin del riesgo de sangrado. Grado de recomendacin A.

B) Si la paciente est embarazada de preferencia deber de usarse heparina de bajo peso molecular o heparina sdica subcutnea por un perodo no mnimo de tres meses: Enoxiparina 1 mg /kg/da va subcutnea. O Bemiparina 3500 Udssc una vez al da. O Heparina sdica 5000 Uds subcutnea cada 8 horas. En embarazos menores de 12 semanas utilizar heparina de bajo peso molecular de preferencia, si existiera y en su defecto heparina no fraccionada, los anticoagulantes orales se encuentran contraindicados. Realizar exmenes de gabinete.

Criterios de egreso de cuidados intensivos Paciente sin signos de descompensacin hemodinmica. Si se aplic heparina no fraccionada, TPT en niveles de dos veces en referencia al TPT del ingreso. INR mayor de 2. Haber cumplido de 3 a 5 das de heparinizacin completa.

X. COMPLICACIONES
Tromboembolismo pulmonar. Sndrome post-trombtico.

Complicaciones asociadas al empleo de heparinas Trombocitopenia: precisa recuento plaquetario basal cuando se administra heparina durante ms de 5 das. Mayor riesgo de osteoporosis, hipocalcemia y fracturas: cuando el uso excede las 12 semanas. Este riesgo es menor en las HBPM. Hemorragia: -Sangrado menor, revierte con la suspensin de la heparina, Si el sangrado es mayor, se administra protamina, Sulfato de: Protamina 50 mg. amp. de 5 ml con 1000 UI / 1 ml. Dosis: 1 mg/100 UI de heparina administrado en las ltimas 4 horas. IV lento o IM (hasta 50 mg en 10 min.).

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1 ml de Protamina antagoniza 1000 UI de heparina. No usar ms de 50 mg de protamina. SANGRADO POR WARFARINA Y HEPARINA Administrar vitamina K1 intravenoso 20 mg.

XI DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN 11.1 Criterios de traslado Dolor. Edema. Calor local. Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema. Circulacin colateral: Dilatacin de venas superficiales. Cordn venoso palpable. Signo de Homans positivo.

11.2 Procedimientos a persona que ser trasladada Ver Norma 068. 11.3 Criterios de ALTA Paciente sin dolor y hemodinamicamente estable.

XII. EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Seguimiento: La mujer fuera del embarazo debe de ser orientada a no utilizar mtodos anticonceptivos hormonales ni terapia de reemplazo hormonal.

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XIV. BIBLIOGRAFIA
1. Diagnstico de la trombosis profunda: albores de una nueva era? Palestro Long Island Lewish Medical Center New York. J. NuclMed. 2000; 41: 1224-1225. 2. Trombosis venosa profunda y tromboflebitis superficial. 25 junio de 2008. Revisin 4. Hospital Donostia. JR. Aguinaga, A. Aguilo 3. Protocolo de actuacin ante la trombosis venosa profunda. Hospital VergeDelsLliris, Valencia. 1 edicin. 16 de enero 2008 4. Manejo de la embarazada con trombofilia hereditaria. Revista chilena de obstetricia y ginecologa. Volumen 68. Nmero 6. Santiago 2003 5. Diagnstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Revisin mdica. Universidad De Navarra, Pamplona. J. A. Pramo. E. Ruiz de Gaona. Volumen 51. Nmero 1. 2007. 13 17 6. Trombofilia, terapia antitrombtica y embarazo, guas chest 2012, abril 9) 7. Revisiones de medicina interna b asado en evidencia. Enfermedad tromboemblica venosa. Dr. Jos Luis Daz Daz 2010

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XV.ANEXOS
Anexo No 1 Trombosis Venosa Profunda

Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells


Parmetro clnico
Cncer activo Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior Encamamiento reciente de ms de 3 das o ciruga mayor en el ltimo mes Dolor en trayecto venoso profundo Tumefaccin en toda la extremidad inferior Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm Edema con fvea Presencia de circulacin venosa colateral superficial

Puntuacin
1 1 1 1 1 1 1 1

Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP


Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrn TVP) Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (17% tendrn TVP) Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrn TVP)

-2

a) Probabilidad clnica pretest ver anexo En pacientes con probabilidad baja y ecografa negativa se puede excluir con seguridad el diagnstico de TVP y evitar la realizacin de ecografas seriadas. Este modelo no puede utilizarse en: Embarazadas, pacientes, previamente anticoagulados, trombosis venosa profunda previa, sntomas de mas de 60 das de duracin, ante la sospecha detrombo embolia pulmonar y pacientes con una pierna amputada. b) Dmero D: El dmero D es un producto de degradacin del cogulo de fibrina polimerizada. - Sus niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente, as como en otras situaciones clnicas, como ciruga mayor, traumatismos, embarazo y cncer. En estos estados patolgicos no es til. - El dmero D es un marcador sensible, pero no especfico de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una prueba idnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el diagnstico - Se considera positivo cuando es mayor de 0.5 ngr/ml. - Dmero D tiene alta especificidad en el primer y segundo trimestre de embarazo con un valor predictivo negativo del 100% y una sensibilidad y especificidad de un valor positivo del 100% y del 60% respectivamente. 233

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El Dmero D debe ser utilizado en combinacin con otro test diagnstico c) Ecografa-doppler: La ultrasonografa con compresin venosa constituye en la actualidad la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de TVP. La falta de compresibilidad de un determinado segmento venoso es el criterio diagnstico, la adicin de dopplercolor permite una identificacin ms precisa del segmento venoso trombosado. Es de eleccin durante el embarazo. La deteccin de trombosis en venas proximales (desde femoral comn a vena popltea) con ecografa muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla se reduce al 73%. No se hace aconsejable ni es coste-efectiva la realizacin de ecografas seriada. Diferencia un trombo fresco de uno antiguo. Un resultado negativo no siempre descarta TVP, ante la sospecha de primer episodio de TVP y compresin con Ecografa normal, debe repetirse dicho estudio en una semana. Los resultados de la sonografa no han sido buenos en pacientes que han sufrido una ciruga de cadera. Estos pacientes, de alto riesgo, suelen ser asintomticos. La venografa de contraste es el "gold standard" para el diagnstico de la trombosis venosa profunda. Consideraciones importantes: Altamente diagnstica para los trombos proximales y los de las piernas, se trata de un procedimiento caro, invasivo, doloroso y tcnicamente dificultoso en cerca de un 10% de los pacientes. El uso de material de contraste puede inducir reacciones alrgicas y en ciertos pacientes, fallo renal agudo. La venografa es un estudio anatmico. La venografa de contraste no puede diferenciar siempre la trombosis aguda de la crnica. No puede utilizarse en embarazadas.

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12. PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DE LA SEPSIS PUERPERAL CIE-10: (O85)

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I.

INTRODUCCIN

Las infecciones gineco-obsttricas se presentan durante la gestacin, el puerperio y afectan al aparato genital femenino. Es una de las primeras causas de muerte materna en Nicaragua egresando un promedio de 427 casos anuales entre el ao 2007 al 2012, segn datos estadsticos del MINSA Central. La fiebre, el dolor, el sangrado o exudados vaginales con mal olor y el tero que no involuciona, son los signos y sntomas clnicos de las infecciones en el puerperio. Si no se administra tratamiento o es inadecuado, estas infecciones evolucionan desde infecciones localizadas a generalizadas y se propagan por va hemtica o linftica o por contigidad a rganos vecinos. Las infecciones del embarazo, as como del parto y del puerperio pueden presentar el mismo tipo de complicaciones. La magnitud y gravedad de la sepsis est en relacin directa al estado fsico e inmunolgico de la mujer, la virulencia de los microorganismos causales y la sensibilidad de los grmenes a los antibiticos usados. Algunos signos y sntomas pueden estar encubiertos, sobre todo si la mujer estuvo recibiendo antibiticos previamente. La mayora de los grmenes son de origen exgeno, por contaminacin durante la atencin del parto, prctica de procedimientos (mltiples tactos vaginales), uso de instrumental contaminado o por el tiempo que dura la atencin del evento obsttrico, por estas razones debe hacerse nfasis en las tcnicas de asepsia y antisepsia en la atencin del aborto, parto, cesrea y procedimientos quirrgicos. Los cuidados en estos perodos se deben orientar a utilizar tcnicas adecuadas de atencin, a determinar las mujeres con riesgo de infeccin, al uso de antibiticos en forma profilctica y a instaurar terapias antibiticas que abarquen el espectro de grmenes que provoquen los procesos infecciosos y que estos antibiticos se administren durante el tiempo necesario.

II. OBJETIVO GENERAL


Establecer la atencin que deber brindarse a la mujer cuando se presentan complicaciones de tipo infecciosa despus de un aborto, parto, cesrea u otro procedimiento quirrgico obsttrico; a fin de contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad materna secundaria a la sepsis.

III. POBLACIN DIANAl


Toda purpera en la que se sospeche o diagnostique sepsis puerpera.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Clasificacin de acuerdo a sintomatologa. 236

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Unificar criterios para el diagnstico y tratamiento de la sepsis puerperal. Referencia oportuna para atencin especializada. Tratamiento eficaz para disminuir complicaciones maternas severas. Proporcionar elementos tcnicos y cientficos para la toma de decisiones en el diagnstico y tratamiento de la sepsis puerperal.

V. DEFINICIN
Tambin conocida como fiebre puerperal. Se define como la aparicin en el puerperio de una infeccin del aparato genital que se acompaa de una temperatura superior a 38C, despus de 24 horas del parto, medida durante al menos dos veces, separadas por un intervalo de 6 horas y no mayor de 24 horas. Se acompaa de sntomas locales y/o generales. Las principales causas de fiebre puerperal son: 1. Endometritis puerperal. 2. Infeccin herida quirrgica (incluye celulitis, infeccin episiotoma). 3. Mastitis puerperal. 4. Pielonefritis aguda (ver protocolo especfico). 5. Tromboflebitis plvica sptica. 6. Otras infecciones sistmicas.
V.1 Etiologa:

La sepsis puerperal es producida por un gran nmero de grmenes patgenos potenciales y saprfitos que existen normalmente en la flora vaginal, suelen actuar en forma aislada, aunque por lo general lo hacen asocindose con otros grmenes. Las infecciones generalmente son polimicrobianas. Los grmenes ms frecuentes son: Bacterias genitales aerbicas - Streptococus Alfay Beta-hemoltico. - Streptococus viridans. - Staphylococus coagulasa negativo. - Escherichia coli. Bacterias de transmisin sexual - Neisseria gonorrheae. - Chlamydia trachomatis. - Mycoplasma genitalis (hominis). - Gardnerella vaginalis. Bacterias genitales anaerbicas - Peptostreptococus. - Clostridium (C .perfringes). - Actinomyces (asociadoaDIU). - Peptococcus. - Bacterides fragilis (Anaerobio produtor deB-lactamasa). - Prevotella (Anaerobio productor de B-lactamasa). 237

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VI. CLASIFICACION
6.1.- Infeccin Plvica Leve:

Generalmente Infecciones localizadas: Infeccin de episiorrafia. Vulvitis. Vaginitis. Cervicitis. Endometritis. Clasificacin de acuerdo a su aparicin o La endometritis de aparicin precoz: (primeras 24 horas posparto) es ms frecuentemente mono-microbiana y los agentes causales ms frecuentes son: Staphylococcus aureus, estreptococos betahemolticos del grupo A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium spp. o La endometritis de aparicin tarda: (ms de una semana posparto o poscesrea). La Chlamydia trachomatis es la ms relacionada. La infeccin plvica leve no tratada o insuficientemente tratada puede evolucionar a una infeccin plvica severa. 6.2- Infeccin Plvica Severa Infeccin localizada: Endomiometritis (afecta endometrio y miometrio) Infeccin puerperal propagada por continuidad o contigidad, va linftica o va hemtica: Parametritis. Salpingitis. Ooforitis. Salpingoooforitis (anexitis). Absceso plvico. Peritonitis plvica. Peritonitis generalizada. Abscesointra-abdominalcon septicemia asociada. Septicemia. Tromboflebitis plvica sptica. Shock sptico. 6.3 Otros Infeccin de la pared abdominal. Mastitis puerperal.

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VII. FACTORES DE RIESGO


Factores de riesgo: se dividen en tres grupos: 7.1 Factores que afectan el estado general de la mujer: o Nivel socioeconmico bajo, higiene deficiente, falta de cuidados prenatales y relaciones sexuales durante el puerperio. o Todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgnicas: Anemia, diabetes, desnutricin, obesidad, otras. Enfermedades coincidentes con la gestacin. Vaginosis bacteriana durante el embarazo (el riesgo de endometritis puerperal se multiplica por tres). Infeccin de vas urinarias. 7.2 Factores en relacin con el manejo y la enfermedad del parto: Falta de medidas de asepsia y antisepsia durante la atencin del parto. Tactos vaginales repetidos (ms de 6 durante el trabajo de parto). Ruptura prematura de membranas. Hemorragias durante el parto. Parto prolongado. Desgarros del canal del parto. Hemorragias del alumbramiento. Retencin de restos placentarios. 7.3 Factores en relacin con operaciones obsttricas: La cesrea aumenta el riesgo de infeccin puerperal de 5 a 30 veces; la probabilidad se incrementa si la intervencin se realiza de urgencia o despus de muchas horas de parto, adems de los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones como el frceps (asociado a desgarros del canal blando), as como el alumbramiento manual que incrementan la posibilidad de infeccin. Mala tcnica de episiotoma episiorrafia y reparacin de desgarros del canal del parto.

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VIII. DIAGNSTICO
8.I Infeccin Plvica Leve Se presenta de uno a dos dias postaborto, postparto o postcesrea, son infecciones localizadas: Infeccin de episiorrafia: Incidencia: 0.35% - 5%. Hay eritema, induracin de los bordes de la herida con hipersensibilidad de la zona, a veces dehiscencia parcial, calor local, drenaje purulento, en presencia o ausencia de fiebre. Vulvitis Puerperal Se observa en los primeros das del puerperio a nivel de los desgarros de la vulva y perin. Cuando interesan solamente los planos superficiales, se caracteriza por una discreta elevacin de la temperatura y dolor localizado en la zona de la herida, la cual se halla recubierta por una placa seudomembranosa griscea. Vaginitis puerperal Es excepcional. Es provocada por el olvido en que se incurre a veces, del tapn de gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de las heridas por episiotoma o desgarros. Cervicitis Puerperal Se produce como consecuencia de los desgarros del cuello y no constituye un proceso de gran importancia para la purpera. Endometritis Infeccin de la cavidad uterina, solo afecta el endometrio. Clnica: Comienza en el 2do-3er da del postparto. Fiebre mayor de 38C. Dolor abdominal vago. Loquios malolientes (si son purulentos se confirma el diagnstico). El tero subinvolucionado o con aumento de la sensibilidad, blando y doloroso a la palpacin. Exmenes diagnsticos Biometra hemtica completa: Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Grupo y Rh. Creatinina, nitrgeno de urea, glucemia. Examen general de orina y urocultivo. Pruebas de coagulacin, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Fibringeno, recuento de plaquetas. Ultrasonografa abdominal y plvica. 240

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Protena C reactiva.

Infeccin Plvica Severa Endomiometritis Infeccin del endometrio y de las capas musculares del tero, sus signos y sntomas son los de una infeccin plvica severa y puede evolucionar hasta un shock sptico. Se presenta tres o ms das post aborto, post parto o post cesrea: fiebre de 38.5C o ms en picos, persistente, con escalofros, malestar general, anorexia, vmitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensin abdominal, signo de rebote, sub involucin uterina y movilizacin dolorosa del cuello y tero, loquios malolientes. Tambin pueden presentarse signos de pre-shock y Sndrome de Repuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): taquicardia, taquipnea, hipotensin (presin sangunea menor de 90/60 mmHg) alteracin del estado mental, distensin abdominal.

Exmenes de laboratorio Los sugeridos para endometritis ms: Pruebas hepticas. Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco sptico. Hemocultivo. Radiografa simple de abdomen y de trax de pie. Procalcitonina: Valor normal en un individuo < 0.5 ng/ml. 0.5 - 2 ng/ml. Infecciones vricas e infecciones bacterianas localizadas. Sepsis poco probable. 2-10 ng/ml. Infeccin bacteriana sistmica. Sepsis probable Mayor de 10 ng/ml. Shock sptico. Riesgo de fallo multiorgnico. Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 horas de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria, es un marcador relacionado con la gravedad y evolucin de la infeccin. Se sugiere realizar un primer control y luego cada 24 hrs. Parametritis, Salpingitis, Ooforitis, Salpingooforitis(anexitis) Son infecciones que rebasan los lmites del tero y afectan paramtrios entre ambas hojas del ligamento ancho, ligamento tero-sacro y celulitis pelviana difusa alrededor del tero (parametritis), trompas (salpingitis) y ovrios (ooforitis), (salpingooforitis), puede evolucionar hacia un abceso plvico o peritonitis plvica o generalizada e incluso hacia shock sptico. Los sntomas y signos son los de una infeccin sptica severa.

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Clnica: Los sntomas aparecen tardamente, entre el 8 y el 10 da del puerperio. El tero y los anexos son dolorosos, en casos de afectacin unilateral el tero est rechazado hacia el lado opuesto al anexo afectado. Masa dolorosa e irregular separada del tero. Engrosamiento de ambos lados del tero que puede subir hasta el fondo uterino. Fondos de saco pueden estar libres o encontrarse lquido libre de reaccin peritoneal en el fondo de saco de Douglas. Absceso plvico, peritonitis plvica, peritonitis generalizada, absceso intra-abdominal con septicemia asociada El Absceso pelviano puerperal es la complicacin ms frecuente, sobre todo en el periodo pos-parto o pos-aborto no seguro, en donde se han utilizado instrumentos contaminados o se han provocado lesiones en las estructuras plvicas. Pueden evolucionar a una peritonitis plvica y esta a su vez a una peritonitis abdominal generalizada, abscesos intraabdominales y bacteriemia. Clnica: Son los de una infeccin plvica severa. Dolor y distensin abdominal intensa Fiebre en picos, persistente, escalofros y afectacin del estado general. tero muy sensible y doloroso Hay engrosamiento de anexos El fondo de saco de Douglas puede tener lquido purulento y estar abombado el fondo de saco vaginal posterior. Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una coleccin de pus: a. Fiebre persistente en agujas, muy tpica y que refleja el paso en oleadas de grmenes a la circulacin. b. La enfermedad no remite a pesar de tratamiento adecuado. En la Ecografa se observa una coleccin dentro de la pelvis, habitualmente en fondo de saco de Douglas. Cuando progresa a una peritonitis plvica, adems del agravamiento de los sntomas, hay ausencia de peristalsis, el signo de rebote es ms intenso y se forma un abdomen agudo, en este caso puede conducir a un shock sptico. Tromboflebitis plvica sptica: (Infeccin por va hemtica) Es una complicacin plvica severa y se asocia a sepsis por anaerobios, cuando se establece el diagnstico generalmente es posterior a una sepsis severa y ya se ha iniciado antibioticoterapia. Es una complicacin puerperal rara, que puede aparecer como complicacin de un parto vaginal (1/2000) o ms frecuentemente despus de una endometritis postcesrea (1-2%).

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Clnica: Formas de presentacin - Flegmasa alba dolens Se presenta al 8-15 da postparto con febrcula, mal estado general, taquicardia, dolor, edema e impotencia de la extremidad afectada. En pocos das fiebre, dolor ms intenso (en pie, pierna, hueco poplteo y cara interna del muslo), coloracin blancuzca del miembro. La evolucin es lenta, su mayor peligro es la embolia pulmonar. El diagnstico es difcil de establecer y generalmente se realiza por exclusin. Los sntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy especficos. Puede aparecer de dos formas clnicas: a. Trombosis aguda de la vena ovrica. Fuerte dolor anexial, febrcula. Puede confundirse con una anexitis puerperal. A veces produce embolismos muy graves. Puede existir masa palpable e incluso embolizacin a distancia. La TAC abdomino-plvico es fundamental en el diagnstico. Fiebre de origen desconocido o Endometritis sin descenso de fiebre tras tratamiento antibitico. Infeccin de Pared Abdominal: Se presenta en un 216% de todos los partos por cesrea. Sobre todo entre 5 y 10 das post ciruga. Se originan por contaminacin de la flora cutnea o por diseminacin de grmenes contenidos en la cavidad amnitica en el momento de la cesrea. Clnica: Fiebre. Eritema, hipersensibilidad, dolor y secrecin a nivel de la herida quirrgica. La presencia de pus maloliente, bullas o crepitacin pueden indicar una infeccin por Clostridios; fascitis o celulitis necrotizante. Con frecuencia se desarrolla simultneamente una endometritis y una infeccin de la pared abdominal. Es importante detectarlo por el riesgo de aparicin de una fistula tero-cutnea y una miositis necrotizante del tero, una complicacin rara pero potencialmente grave. Mastitis puerperal: Es la infeccin del parnquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos linfticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio como consecuencia de una contaminacin bacteriana.

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Representa el 90% de la inflamacin mamaria de la mujer joven y aparece en la segunda - tercera semana posparto del inicio de la lactancia. La etiologa es siempre microbiana: estafilococo aureus, estreptococo, neumococo y colibacilo. La puerta de entrada es el pezn, a travs de grietas o fisuras que se producen durante la lactancia. Los grmenes provienen de la rinofaringe del lactante y menos frecuente de piel. Clnica: Fiebre 38-39C, con escalofros. Mastalgia local y despus generalizada. Eritema, calor local, aumento de la turgencia. Masa intramamaria o retromamaria. Expulsin de secrecin purulenta por el pezn. Adenopatas axilares. Diagnstico Diferencial Ingurgitacin mamaria. Mastitis no puerperal. Malaria. Dengue. Cistitis. Pielonefritis aguda. Apendicitis aguda. Tifoidea. Hepatitis. Neumona.

IX. TRATAMIENTO, MANEJOS Y PROCEDIMIENTOS


Primer nivel de atencin 9.1 Infeccines plvicas leve Infeccin de la Episiorrafia Limpieza con agua y jabn 3 4 veces al da. Calor local. Retirar los puntos de sutura, drenaje de colecciones si existiesen y desbridamiento con limpieza de la regin. Antibiticos de amplio espectro cuando haya infeccin del tejido celular subcutneo (celulitis). Antiinflamatorios no esteroideos. Resutura cuando a los 12-15 das no se ha producido su curacin por segunda intencin y haya tejido de granulacin sin exudado.

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Vulvitis, Vaginitis, Cervicitis puerperales. El tratamiento debe ser limpieza local y el uso de antibiticos locales en crema a base de sulfas o clindamicina, el retiro de cuerpo extraosi lo hubiese y cuando hay laceraciones o desgarros de los tejidos, debe dejarse cicatrizar por segunda intencin. Endometritis Primer Nivel de atencin:

Canalizar una va intravenosa con 1000 ml de SolucinSalina 0.9%. Antibioticoterapia: Aplique dosis inicial de alguno de los 2 esquemas siguientes:

Ceftriazona 2g IV dosis nica para 24 horas y se completar con clindamicina 900 mg IV c/8 horas o Metronidazol 500 mg IV c/8 horas en el segundo nivel de atencin.

Aplicar dosis de dT segn esquema de vacunacin vigente. Referir de inmediato a una unidad hospitalaria con mayor capacidad resolutiva.

En Segundo Nivel de atencin: Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con esquema de antibiticos hasta completar 8-10 das ya que a esta pauta responden el 90-97% de pacientes.
-

Clindamicina 900 mg IV cada 8horas ms Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg da). O Ceftriazona 1g IV cada 12h ms Metronidazol 500 mg IV cada 12h.

Si una paciente se mantiene afebril durante 48 horas, se considera que el tratamiento es satisfactorio y se debe realizar el cambio a la va oral para completar 7-10 das.
-

Se utilizar: Clindamicina 300 mg V.O cada 8h.

Si en 48-72 horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de sntomas, modificar el rgimen antibitico ante la sospecha de resistencia y agregar:
-

Ampicilina 1g IV cada 6h. O Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alrgica a Betalactmicos.

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Si no responde a este tratamiento habr que sospechar la presencia de complicaciones como tromboflebitis plvica, absceso plvico o intra abdominal que requieren otros tratamientos. En caso de endometritis tarda sin respuesta clnica al antibitico, considerar la eventualidad de infeccin por chlamydia y agregar DOXICICLINA 100 mg V.O cada12 h x 14 das. No dar lactancia mientras se da Doxiciclina. Usar Oxitcicos, para evacuar los loquios y evitar la diseminacin de la infeccin fuera del tero: Oxitocina 20 uds en 500cc de solucin salina al 0.9% IV c/6h por 24 horas. Medidas de soporte bsico. Bajar fiebre por medio fsico. Acetaminofn 1g V.O c/8h si temperatura 38C. Se realizar legrado tras un mnimo de 6-12 horas de antibitico endovenoso; se utilizar preferentemente la tcnica de AMEU (Aspiracin manual endouterina). Enviar el material obtenido para estudio anatomopatolgico y microbiolgico. No est indicado el uso de frmacos para dilatacin cervical (misoprostol) ni ergticos. Si a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava, maneje como endomiometritis. 9.2.- Infeccin Plvica Severa Endomiometritis: Primer nivel de atencin Igual al realizado para la endometritis y referir al seguno nivel de atencin de acuerdo a la Norma 068. Manejo en el segundo nivel de atencin. Si paciente es captada en primer nivel de atencin, cumplir manejo inicial de endometritis. Medidas Generales: - Nada por va oral. - Mantener vas areas permeables y administrar oxgeno a 6 litros por minuto por mscara o cnula nasal. - Control de signos vitales cada 30 minutos en bsqueda de cambios que alerten hacia la aparicin de shock sptico. Estabilizar hemodinmicamente: Canalizar con brnula N16; 1 2 vas de acuerdo a la gravedad del paciente. Hidratar con cristaloides 1000 a 2000ml de solucin salina normal al 0.9% o solucin Ringer. Practicar exmenes de laboratorio complementarios ya descritos. 246

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Poner sonda foley N 16 y vigilar diuresis horaria; mantener volumen urinario mayor a 0.5 cc / kg / hora. Ultrasonido abdominal y plvico. Antibioticoterapia. Eliminar foco sptico (histerectoma). Preparar y administrar hemoderivados en caso de necesidad. En caso de shock sptico ver captulo del mismo para valorar el uso de aminas. Medidas Especficas: Todas las medidas anteriores ms Histerectoma. Antibioticoterapia: Iniciar con antibioticoterapia emprica igual que la endometritis y posteriormente de acuerdo a resultado de cultivos. Parametritis, Salpingitis, Ooforitis, Salpingooforitis (anexitis) Tratamiento: Manejo igual que la endometritis. En caso de ser necesario practique laparotoma exploradora para efectuar histerectoma total abdominal ms salpingo-ooforectomia bilateral y si es posible ambas hojas del ligamento ancho y parametrios hasta llegar a la pared plvica a fin de dejarla menor cantidad de tejido sptico posible. Absceso plvico, peritonitis plvica, peritonitis generalizada, absceso intra-abdominal con septicemia asociada Manejo es Quirrgico: Practique laparotoma exploradora para efectuar histerectoma total abdominal ms salpingo-ooforectomia bilateral y si es posible, ambas hojas del ligamento ancho y parametrios hasta llegar a la pared plvica a fin de dejar la menor cantidad de tejido sptico posible. Explore y repare posibles lesiones de rganos vecinos. Drenaje de los abscesos interasas y subdiafragmticos. Practicar lavado peritoneal y de asas intestinales con solucin salina normal. Dejar drenaje a pared abdominal de cavidad abdomino plvica y del lecho quirrgico. Dejar cpula permeable y valorar el uso de dreno vaginal. Cerrar piel con puntos separados y colocar dreno en tejido celular subcutneo.

Tromboflebitis plvica sptica: Tratamiento En casos de tromboflebitis superficiales: reposo, elevacin de los miembros, vendaje elstico, Ibuprofeno 400 mg p.o. cada 8 horas. 247

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En casos de tromboflebitis profundas (flebotrombosis): Heparina de bajo peso molecular subcutnea 2500 UI/24h x 7-10 das; Enoxiparina 1mg/kg c/12h; Heparina convencional no fraccionada 80 uds/kg de peso como bolo inicial y seguir con perfusin de 18 uds/kg/h, despus pasar a anticoagulantes orales (Warfarina 10mg/24h). Manejo multidisciplinario. Antibioterapia (ver endometritis).

Infeccin de Pared Abdominal: Tratamiento: Drenaje, irrigacin y desbridamiento con extirpacin de todo el tejido necrtico. Cierre por segunda intencin. Antibiticos de amplio espectro: Cefotaxima 1g IV IM cada 12-24 h; Cefuroxima 750 mg IV cada 8h 500 mg V.O cada 12 h durante 6-10 das. Mastitis puerperal: Tratamiento: Antibitico ambulatorio: Dicloxacilina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 das). O Amoxicilina + Acido Clavulnico (500 mg VO cada 8 h, 7-10 das). O Eritromicina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 das). O Clindamicina (300 mg VO cada 6 h, 7-10 das). Debridamiento quirrgico. Aproximadamente el 10 % de los cuadros de mastitis desarrollan un absceso. En estos casos, es necesario el drenaje completo de la coleccin purulenta y completar 7-10 das con cualquiera de los esquemas antes mencionado. Se debe insistir, en la importancia de NO interrumpir la lactancia materna y el correcto vaciado de la mama y medidas fsicas. Cuando el debridamiento es extenso es necesario interconsultar con otras disciplinas (ciruga plstica). Inhibicin de la lactancia: Existen una serie de motivos para realizar la inhibicin de la lactancia materna como son: la muerte fetal o mal estado del recin nacido, enfermedades maternas asociadas (tuberculosis, madre portadora de VIH), Miastenia Gravis, adicciones maternas (alcoholismo, drogas o hbito tabquico importante), debridamiento quirrgica extenso que amerite injerto cutneo. Manejo: 1. Tratamiento local: Sostn apretado o vendaje compresivo mamario. Hielo local. 248

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2. Tratamiento sistmico: Cabergolina (supresor de la lactancia). o . Lactancia no establecida: 1 mg en dosis nica. o . Lactancia establecida: 0.25 mg cada 12 horas durante 2 das. Analgsicos.

X. COMPLICACIONES DE SEPSIS PUERPERAL


Embolia pulmonar sptica. Shock sptico. Sepsis severa. Lesin de estructuras y rganos vecinos. Peritonitis generalizada. Coagulacin intravascular diseminada. Falla metablica y multisistmica. Absceso Plvico. Trombosis de venas profundas. Embolia pulmonar.

Secuelas de la sepsis Infertilidad. Otras derivadas de la ciruga de urgencia (infecciones crnicas, mutilaciones, fstulas, etc).

XI DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


11.1 Criterios de traslado Fiebre de 39 grados centgrados ms; escalofros; Expulsin de loquios achocolatados o ftidos; dolor abdominal plvico; taquicardia; presencia de un tumor blando doloroso en el borde uterino, loquios purulentos, vmitos, meteorismo, dolor torxico, dolor en miembros inferiores, disnea y postracin. Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos. Carencia de recursos humanos y materiales necesarios para dar respuesta a las demandas de atencin. Agravamiento del caso. 11.2 Procedimientos a persona que ser trasladada Realizar de acuerdo a lo descrito en Normativa 068

11.3 Criterios de ALTA Ausencia de fiebre por lo menos 48 horas antes del alta. Estado general conservado. Signos vitales dentro de los lmites normales. Herida quirrgica sana. 249

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Ausencia de expulsin de exudados ftidos o purulentos. Biometra hemtica dentro de lmites normales.

XII EDUCACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN


Control y Seguimiento Referencia a la unidad de salud correspondiente. Referencia a las sub especialidades si el caso lo requiere. Tratamiento diettico adecuado. Consejera sobre higiene personal. Continuar con la medicacin del hospital. Reposo moderado. Cumplir las normas de bio-seguridad, poniendo en prctica las tcnicas de asepsia y antisepsia en la atencin del aborto, parto, cesrea y procedimientos quirrgicos. Limitar tactos vaginales, la manipulacin y minimizar el trauma de tejidos durante la prctica de procedimientos. Utilizar antibiticos profilcticos en procedimientos quirrgicos: Cefazolina 2gr IV, dosis nica. En caso de alergias utilizar Clindamicina 600mg IV + Gentamicina 240mg IV (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). El frmaco que se utilice como profilaxis, queda excluido para pautas teraputicas. En cesreas aplicarla al momento de pinzar el cordn umbilical y en otras cirugas al momento de la induccin anestsica. Cirugas prolongadas, administrar segunda dosis, con intervalos de 2 horas.

PROFILAXIS ANTICOAGULANTE En todos los casos quirrgicos spticos administre anticoagulante profilcticos subcutneo dos a tres horas antes de la ciruga 4 horas posteriores: - Enoxaparin 1mg/Kg/dia.

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SEPSIS PUERPERAL

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XIV. BIBLIOGRAFIA
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5. Deborah Maine, MuratZ. Diseo y evaluacin de programas para Mortalidad Materna. Centro para la

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XV. ANEXOS
Ministerio de Salud Direccin de extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, abril 2013. Pags.233

Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de SEPSIS PUERPERAL: Endomiometritis; Parametritis, Salpingitis, Ooforitis, Salpingooforitis (Anexitis); Abceso Plvico, Peritonitis Plvica, Peritonitis Generalizada, Abceso Intraabdominal, Septicemia; Tromboflebitis Plvica Severa; Shock Sptico. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin). Nmero de Expediente

ENDOMETRITIS: Criterios -Indic / aplic antibiticos adecuados: Clindamicina 900mg IV cada 8horas ms
Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg da) Metronidazol 500 mg IV cada 12h

Prom

o Ceftriazona 1g IV cada 12h ms

-Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Mantenimiento: Si en 48-72


horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de sntomas, modificar el rgimen antibitico ante la sospecha de resistencia y agregar: - Ampicilina 1g IV cada 6h o Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alrgica a Betalactmicos

3 4 5

-Indic / realiz AMEU (LUI) despus de 68 horas de iniciadala antibioticoterapia y estabilizada hemodinmicamente. -Indic antibiticos de mantenimiento por 7 a 10 das hasta que remitieron los signos y sntomas de sepsis al menos 48 hrs. -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente

1 2 3 4

ENDOMIOMETRITIS: Criterios Medidas Generales: -Estabiliz hemodinmicamente: -Canaliz con brnula No. 16 e hidrat con SSN Aplic dosis de dT. -Indic/Tom muestras para hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico. Tratamiento: -Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Carga: Clindamicina 900mg
IV cada 8horas ms Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg da) Ceftriazona 1g IV cada 12h ms Metronidazol 500 mg IV cada 12h

Prom

-Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Mantenimiento: : Si en 4872 horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de sntomas, modificar el rgimen

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antibitico ante la sospecha de resistencia y agregar: Ampicilina 1g IV cada 6h o Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alrgica a Betalactmicos.

-Indic / realiz LUI despus de 68 horas de iniciadala antibioticoterapia y estabilizada hemodinmicamente. 8 -Si la evolucin fue satisfactoria:-Complet 10 das de antibiticos. 9 -Si el cuadro clnico persisti 24 a 48 hrs. Cambi antibiticos segn cultivos y antibiogramas. 10 -Elimin foco sptico por laparotoma (Histerectoma Total Abdominal segn hallazgos). 11 -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente 7

1 2 3 4

Parametritis, Salpingitis, Ooforitis, Salpingooforitis (Anexitis): Criterios Medidas Generales: -Estabiliz hemodinmicamente: -Canaliz con brnula No. 16 e hidrat con SSN Aplic dosis de dT. -Indic/Tom muestras para hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico. Tratamiento: -Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Carga: : Clindamicina 900mg
IV cada 8horas ms Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg da) Ceftriazona 1g IV cada 12h ms Metronidazol 500 mg IV cada 12h

Prom

-Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Mantenimiento: Ampicilina :


Si en 48-72 horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de sntomas, modificar el rgimen antibitico ante la sospecha de resistencia y agregar: Ampicilina 1g IV cada 6h o Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alrgica a Betalactmicos

7 8

-Indic / realiz Laparotoma exploradora: Histerectoma Total Abdominal + SOB (dejando menor cantidad de tejido sptico posible). -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente

1 2 3 4

Abceso Plvico, Peritonitis Plvica, Peritonitis Generalizada, Abceso Intraabdominal, Septicemia: Criterios Medidas Generales: -Estabiliz hemodinmicamente: -Canaliz con brnula No. 16 e hidrat con SSN Aplic dosis de dT. -Indic/Tom muestras para hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico. Tratamiento: -Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Carga: Clindamicina 900mg
IV cada 8horas ms Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg da) Ceftriazona 1g IV cada 12h ms Metronidazol 500 mg IV cada 12h

Prom

-Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Mantenimiento: : Si en 48-

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72 horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de sntomas, modificar el rgimen antibitico ante la sospecha de resistencia y agregar: Ampicilina 1g IV cada 6h o Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alrgica a Betalactmicos 900 mg IV c/6 hrs.

-Indic / realiz Laparotoma exploradora: Histerectoma Total Abdominal + SOB (dejando menor cantidad de tejido sptico posible). 8 -Dren abcesos interasas y subdiafragmticos + Lavado peritoneal y de asas intestinales con SSN + Drenaje de pared abdominal, espacios subdiafragmticos, paravertebrales, de abdomen y del lecho quirrgico. 9 -Dej parcialmente abierta la vagina con dreno, dej abierto piel y subcutneo. 10 -Coloc puntos de retencin. 11 -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)
Nmero de Expediente

1 2 3 4

7 8 9

Tromboflebitis Plvica Severa Medidas Generales: -Estabiliz hemodinmicamente: -Canaliz con brnula No. 16 e hidrat con SSN Aplic dosis de dT. -Indic/Tom muestras para hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico. Tratamiento: -Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Carga: : Clindamicina 900mg IV cada 8horas ms Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg da) o Ceftriazona 1g IV cada 12h ms Metronidazol 500 mg IV cada 12h -Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Mantenimiento: : Si en 48-72 horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de sntomas, modificar el rgimen antibitico ante la sospecha de resistencia y agregar: Ampicilina 1g IV cada 6h o Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alrgica a Betalactmicos. -Indic / realiz Laparotoma exploradora: Histerectoma Total Abdominal + SOB (dejando menor cantidad de tejido sptico posible). -Indic/Utiliz Enoxaparin (Lovenox): 1 mg/Kg peso SC c/12 hrs a misma hora por 7 das -Indic/Utilizo Nadroparin Calcium (Fraxiparina): 171 UI/Kg SC por 5 a 7 das. -Refiri oportunamente a mayor nivel de resolucin. Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100) Nmero de Expediente

Prom

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13. PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DEL SCHOK SPTICO CIE 10 (A 41.9)

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1. INTRODUCCIN
La presencia de sepsis o shock sptico en una mujer en edad frtil resulta una de las mayores preocupaciones de la medicina moderna, no slo por el impacto que suscita en una persona en etapa productiva sino que las infecciones que complican a estas pacientes, en la mayora de casos es secundaria a una aplicacin inadecuada de las medidas de bioseguridad y de prevencin de infecciones, con una tasa de mortalidad del 40% a 60%. El shock sptico en Nicaragua ocupa la tercera causa directa de muerte materna solo precedida por la hemorragia puerperal y el sndrome hipertensivo gestacional. En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Bertha Caldern, durante el ao 2011 ocup la tercera causa de ingreso. Secundaria a sepsis severa de origen uterino (post aborto, post parto o post cesrea) y asociada a disfuncin orgnica severa, con alteraciones hemodinmicas y del equilibrio cido bsico. Entre 0.4% y 0.9% de las gestantes requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos por infecciones graves vinculadas con el embarazo y el puerperio. En pases desarrollados, la mortalidad materna por sepsis posee una prevalencia de 6.4 casos por cada milln de nacimientos (Male 2000).

II. OBJETIVO GENERAL


Establecer la atencin a la mujer cuando se presenta con complicaciones de tipo infecciosa despus de un evento obsttrico, a fin de contribuir a disminuir la morbimortalidad materna secundaria a la sepsis.

III. POBLACIN DIANA


Toda paciente que durante el embarazo, parto o puerperio presente signos y sntomas de shock sptico que solicita atencin en establecimientso de salud.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Unificar criterios para el diagnstico y tratamiento del shock sptico en obstetricia. Proporcionar los elementos adecuados para la toma de decisiones en el diagnstico y tratamiento del shock sptico en obstetricia en la actualidad. Presentar los diferentes mtodos propuestos para el diagnstico y tratamiento precoz del shock sptico y su evidencia cientfica en la prctica. Garantizar que el nacimiento se produzca en establecimientso de salud que favorezcan la atencin.

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V. DEFINICIN
Sepsis Severa: Una disfuncin orgnica inducida por la sepsis (probable o documentada) o hipoperfusin tisular, causada por la presencia de la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a una infeccin. Hipotensin inducida por sepsis: PAS menor de 90 mmHg, o una PAM menor de 70 mmHg o una disminucin de la PAS mayor de 40 mmHG o menos de dos desviaciones estndares tpicos para la edad, en ausencia de otras causas de hipotensin. Shock Sptico: Se diagnostica en caso de sepsis con hipotensin refractaria a la expansin de la volemia, con valores promedios de 3,000 a 5,000 ml de cristaloides, que requiere el uso de drogas vasoactivas para corregir esta situacin y se sostiene aunque la enferma ya no est hipotensa por el uso de las mismas. Un lactato srico > 4 mmol/L como expresin de anaerobiosis tisular, sustenta este diagnstico. Hipotensin refractaria a la expansin de la volemia, con valores promedios de 3,000 a 5,000 ml de cristaloides, que requiere el uso de drogas vasoactivas para corregir esta situacin y se sostiene aunque la enferma ya no est hipotensa por el uso de las mismas. Un lactato srico > 4 mmol/L como expresin de anaerobiosis tisular, sustenta este diagnstico. V.1 ETIOLGIA Causas de shock sptico en obstetricia Endometritis post cesrea Pielonefritis aguda Aborto sptico Endometritis post parto ( va vaginal) Porcentaje 70 85 % 14% 12% 14%

Otras causas: Incluyen apendicitis, neumona, colecistitis, tromboflebitis sptica pelviana y las infecciones como consecuencia de procedimientos invasivos: cerclaje infectado, fascitis necrotizante, corioamnionitis post amniocentesis (Guinn 2007). Germenes Causales: Aerobios Estreptococos (A, B, D). Enterococos. Escherichia coli. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Gardnerella vaginalis. 258

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Anaerobios Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Clostridium. Fusobacterium. Otros Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis. Chlamydia trachomatis. Todo hospital debe determinar el perfil bacteriano y su sensibilidad de acuerdo a la normativa correspondiente.

VI. FACTORES DE RIESGO


Aborto inducido en condiciones no seguras (sptico). Ruptura prematura de membranas. Mltiples tactos. Utilizacin de equipos inadecuadamente esterilizados. Parto traumtico, uso de frceps, realizacin de cesrea. Trabajo de parto prolongado. Retencin de restos placentarios. Desgarros no reparados del canal del parto. Extraccin manual de placenta. Infecciones concomitantes. Cualquier condicin o factor que propicie la infeccin bacteriana: anemia, estado nutricional deficiente, inmunodepresin, hemorragia. Cuerpo extrao en regin genital. Parto domiciliar. Atencin del parto por personal no calificado.

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VII. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS 7.1 Manifestaciones clnicas Infeccin sospechosa o documentada y los criterios siguientes
Diagnstico 1 Variables generales: fiebre > 38C O <36C FC: > 90 latidos/min, o ms de dos desviaciones estandar para la edad del paciente - Taquipnea Estado mental alterado - Edema significativo o balances de lquidos positivos > de 20 ml /kg/24 hrs. - Hiperglucemia > 140 mg / dl , en ausencia diabetes 2 VARIABLES INFLAMATORIAS Leucocitosis: >12 000 o < 4 000/L o > 10% de bandas Protena C reactiva, elevadas ver valores de referencia en pgina 260 Procalcitonina plasmtica elevadas ver valores de referencia en pgina 260 3 VARIABLES HEMODINAMICAS: Hipotensin arterial sistlica PAS menor de 90 mmHg , o una PAM menor de 70 mmHg o una disminucin de la PAS mayor de 40 mmHG o menos de dos desviaciones estndares para la edad de la paciente, en ausencia de otras causas de hipotensin Hipoxemia Arterial (Pao2/FIO2 < 300) Diuresis < 0.5 mL/kg/hr por al menos 2 hrs despus de una adecuada reposicion hdrica) Creatinina > 0.5 mg/dL del valor normal (valor normal en el embarazo 0.9 mg/dl) Coagulopata (INR > 1.5 o a TPT > 60 s) Ileo Trombocitopenia ( < 100,000 x mm3) bilirrubina total > 4 mg/dL Acido lctico >1mmol/lt Disminucin o enlentecimiento del llenado capilar >3seg

VARIABLES DE DISFUNCIN DE ORGANOS

VARIABLES DE PERFUSION TISULAR

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Criterios de sepsis severa Hipoperfusion tisular inducida por sepsis o disfuncin organica con cualquiera de los criterios siguientes secundarios a la infeccin. Hipotensin inducida por sepsis. Lactato por encima de los valores limites normales. Diuresis < 0.5ml/kg/hr por al menos dos horas despus a pesar de una reposicin adecuada de lquidos. Dao pulmonar agudo con una PaO2/ FiO2 <250 en ausencia de una infeccion neumnica. Dao pulmonar agudo con una PaO2/FiO2 <200 en presencia de una infeccin neumnica. Creatinina >2 mg/dl. Bilirrubina >2mg/dl. Plaquetas <100,000 ml3. Coagulopatias INR > 1.5. EVOLUCION CLINICA POR HORAS Primeras horas Escalofros Hipertermia Hipotensin arterial Taquicardia Taquipnea 24 a 48 horas siguientes Edema Hiponatremia Disnea Vasodilatacin cutnea Disfuncin pulmonar Espiracin prolongada 72 horas o ms Oliguria Aumento de la uremia Disfuncin heptica Nauseas y vmitos Neutropenia Obnubilacin

7.2 Auxiliares diagonosticos: 1. Grupo y Rh, BHC ms plaquetas, extendido perifrico. 2. Funcin renal: creatinina, nitrgeno de urea, acido rico, EGO. 3. Funcin heptica: bilirrubinas, transaminasas, LDH, protenas totales y fraccionadas. 4. Glucemia. 5. Pruebas de coagulacin: tiempo de coagulacin junto a la cama, TP/INR, TPT, fibringeno. 6. Obtener: hemocultivo por lo menos dos antes de iniciar los antibiticos, urocultivos, cultivo de secresiones, cultivo de orina, etc. (grado 1C). 7. Gasometra, electrolitos, niveles de lactato en sangre (niveles de lactato de ms 4 mg/dl). 8. PCR (mayor de 50 mg/L), Procalcitonina.

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9. Imagenologa: radiografa simple PA de trax y simple de abdomen de pie si esposible, ultrasonido plvico abdominal. 10. Electrocardiograma. 11. Ecocardiograma transtorcico o transesofgico si se sospecha endocarditis. 12. Sospecha de corioamnioitis: se puede realizar amniocentesis para cultivo.

Interpretacion de los resultados de procalcitonina Tratamiento:


Valores de referencia Fiebre de origen bacteriana < a 0.5 ng/ml Poco probable 0.5 a 2 ng/ml Confirmar 6 a 24 horas >a 2 ng/ml Alta probabilidad De preferencia se har procalcitonina al ingreso y a las 48 horas posteriores para valorar la gravedad de la sepsis

VIII. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS


TRATAMIENTO: Las bases para el tratamiento de la sepsis severa son: Reconocimiento precoz del cuadro. Drenaje inmediato del foco sptico. Tratamiento antibitico. Reposicin adecuada de la volemia. I NIVEL DE ATENCIN: . REANIMACION INICIAL Iniciar la reanimacion tan pronto como la sepsis severa o el choque sptico sea reconocido investigando las posibles causas del shock. La reanimacion no debe retrasarse a la espera del traslado a unidad de cuidados intensivos UCI. (Grado 1B). MEDIDAS GENERALES: NPO. Coloque sonda nasogstrica. Mantener va area permeable. Administrar oxgeno para mantener una adecuada saturacin tisular a 6 litros por minuto por mscara o cnula nasal.* Coloque sonda Foley a drenaje para medir diuresis.* Canalizar con dos vas venosas (brnula 14 16), tomar muestras de sangre para exmenes de laboratorio. Terapia de fluidos: reposicin de la volemia. La reposicin debe de realizarse en las primeras seis horas del ingreso.

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A) Administrar una infusin de Solucin salina normal: 1000 cc en 30 minutos, si no mejora presin arterial se puede repetir en base a la tolerancia carga volumtrica 1000 cc a 2000 cc (grado 1B). B) Si no hay respuesta valore el traslado a una unidad de mayor resolucin siguiendo las normas de traslado de un paciente crtico.

ANTIBIOTICOS Administre Primera dosis de Antibiticos (Clindamicina 900mg intravenosa cada 8 horas + Gentamicina 5 mg/kg/da Intravenosa o ceftriaxona 2gr/da mas metronidazol 500mg intravenosa dosis inicial). Todo paciente a la cual se le ha diagnosticado una sepsis grave o un shock sptico debe de ser manejada en un II nivel de atencin. II NIVEL DE ATENCIN Toda paciente con diagnstico de spsis grave o shock sptico debe ser manejada en UCI. Adems de lo realizado en el en el primer nivel continuar con: Reanimacion inicial en las primeras 6 horas. Reanimacion inmediata si el paciente presenta hipotensin arterial o elevacin de lactato srico > o igual de 4 mmol/l. - Ingreso a UCI. Objetivos de la reanimacin Mantener presin venosa central (PVC) > o igual a 8 cm H2O y 12 si est en ventilacin mecnica. Presin arterial media mayor o igual 65 mmHg o sistlica > 90 mmHg. Normalizar el cido lctico. Mantener un volumen urinario mayor igual 0.5 ml/kg/hora. Mantener una Saturacin venosa de oxigeno en sangre perifrica >65%. Transfundir con paquete globular hasta obtener un hematocrito > o igual a 30%. - En caso de hipoperfusin persistente a pesar de la reanimacin adecuada con lquidos, inicie Dobutamina dosis de 2 a 20 mcg/kg/min o en su defecto dopamina a dosis 5 a 20 mcg/kg/min. Objetivos Diagnstico Obtener gasometra y medir lactato en sangre Obtener cultivos antes de iniciar antibioticoterapia (1C) Obtener dos o mas hemocultivos Cultivos de los sitios indicados Estudios de imgenes necesarios Cambiar los accesos venosos cada 48 horas 1. Admiinistracion de lquidos Administre 1000cc de cristaloides, solucin salina normal o hartman, si la presin arterial no mejora administre soluciones coloides (Dextrano 70) 250 a 263

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500ml en 30 min y repetir basado en la respuesta y tolerancia de la paciente, si no mejora colocar catter venoso central. 2. Uso de drogas vasoactivas: Deben administrarse unicamente por catter venoso centra indicada si presin arterial media es de 70 mmHg o menos. Drogas vasopresoras: La droga inicial a ser utilizada: Dopamina en dosis mayores de 5 mcg/kg/min sin exceder 30 mcg/kg/min (no usar dopamina a dosis bajas para proteger rin) 1A (3). Dilucin: 400 mg en 500 cc de DW 5%. O Norepinefrina a dosis de 0.1 a 3 mcg/kg/min en dilucin: 16 mg en 100 cc de DW 5% o SSN. O Inotrpicos: usar dobutamina 500mg diluido en 250 cc de DW 5% en pacientes con disfuncin miocrdica, taquiarritmia o bradicardia. De no lograr elevar las tensiones arteriales valorar la administracin simultnea de ambas aminas. 3. Transfusin de hemoderivados: Transfusin de glbulos rojos: Solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL para lograr una hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL; Si la hemoglobina es mayor de 7 g/dl pero existe anemia aguda por hemorragia, hipoxemia severa, isquemia miocrdica deber de transfundirse paquete globular. No use eritropoyetina para el tratamiento de la anemia relacionada a sepsis (excepto si existieran otras razones para su administracin).

Plaquetas: La administracin de plaquetas se debe realizar de la siguiente manera: Conteo plaquetario es < o igual a 50,000/mm (5 x 10 9/L) sin evidencia de sangrado, administre plaquetas o con menos de 20,000 si tiene riesgo significativo de sangrado. Conteo plaquetario > o igual de 50,000 si hay sangrado activo u otro procedimiento invasivo. . Administrar: 1 Ud plaquetaria por cada 10 kg/de peso de la paciente, administre dosis adicionales hasta alcanzar los niveles deseados de plaquetas. Plasma fresco congelado: Transfundir en caso de que se planee realizar un procedimiento invasivo y desee corregir alteraciones en las pruebas de coagulacin antes del evento quirrgico. Si se dispone de crioprecipitado

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administre 1 Ud por cada 10/kg de peso, si el fibringeno es menor de 100 mg/dl o hay evidencia de sangrado. 4. Oxigenoterapia y uso de apoyo ventilatorio a) Presencia de fatiga muscular: taquipnea mayor de 35 resp/min, incapacidad para emitir palabra, respiracin paradojal, utilizacin de msculos accesorios, diaforesis y/o cianosis. b) Presencia de shock sptico refractario, acidosis o hiperlactacidemia. APOYO VENTILATORIO Administrar sedo analgesia, no bloqueadores musculares. Utilizar modo controlado con volmenes corrientes bajos (6 a 8 cc/kg de peso). Mantener la SO2 /SpO2 en 85 a 95%. Presiones inspiratorias no mayores de 30 cm/H2O. Evitar la hipercapnia permisiva y el decbito prono en la paciente. Valorar el uso de PEEP iniciando con un PEEP de 5 cmH2O en caso en que el distres respiratorio tenga criterios de severidad con PO2/FiO2 < 200 e incrementar segn los parmetros clnicos, gasomtricos y hemodinamicos, del paciente. A menos que sea contraindicado, los pacientes con ventilacin mecnica deben mantener una posicin semiacostada, con la cabeza de la cama elevada a 45 para prevenir el desarrollo de neumona asociada a ventilador. Descontinuar la ventilacin mecnica asistida con suplemento de oxigeno cuando cumplen los siguientes criterios: a. El paciente est alerta. b) Hemodinmicamente estable (sin agentes vasopresores). c) Que no presente ninguna condicin clnica o complicacin. potencialmente seria que tenga requerimientos de bajos volmenes de ventilacin y de PEEP. d) Que Requieran niveles de FIO2 bajos que puedan ser suministrados en forma segura por medio de una cnula nasal o mascara facial. e) Considerar la extubacin si se requiere niveles bajos de presin de soporte con un PEEP <5cm H2O o uso de tubo en T. (Grado 1 A). SIGNOS DE FRACASO DEL DESTETE VENTILATORIO 1. Frecuencia cardaca mayor de 140 por minuto o incremento mayor del 20%. 2. Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto. 3. Saturacin de oxgeno menor del 90%. 4. Presin arterial sistlica mayor de 180 mmHg o menor de 90 mmHg. 5. Agitacin, diaforesis, ansiedad. Si se presentan estos signos reiniciar la asistencia mecnica ventilatoria.

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6. NUTRICION - Administrar alimentacin enteral o parenteral siempre y cuando la condicin de la paciente lo permita. 7. CONTROL DE GLUCOSA 1. Utilizar insulina cuando los niveles de glucemia sean >180mg/dl en dos muestras sanguneas consecutivas. No disminuir los niveles de glucemia a menos de 110mg/dl. (Nivel 1 A). 2. Monitorizar los valores de glucosa en sangre cada una o dos horas hasta obtener una dosis de insulina y un valor de glucosa estable, posteriormente cada 4 horas (Grado 1 C). 8. USO DEL BICARBONATO DE SODIO No usar terapia con bicarbonato de sodio con el propsito de mejorar la hemodinamia o reducir los requerimientos de agentes vasopresores en pacientes que tengan acidosis lctica inducida por hipoperfusin con un ph > 7.15 (Grado 2B). 9. ANTIBIOTICOTERAPIA Tomar muestras de cultivo de los probables focos infecciosos y hemocultivos antes de administrar la antibioticoterapia cuando sea posible e iniciar antibioticoterapia empirica dentro de la primera hora que el diagnstico de spsis severa o shock sptico fue realizado. La seleccin de antibitico de forma empirica debe de hacerse considerando el perfil bacteriano del establecimiento de salud. Con los resultados del cultivo modificar el esquema de antibitico de acuerdo a los resultados obtenidos considerando la respuesta clnica del paciente. Evaluar la antibioticoterapia cada 3 a 5 dias de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. La duracin de la antibioticoterapia no deber ser menor de 7 dias, ajustar el tiempo de tratamiento de acuerdo a la evolucin clnica, germen aislado y sitio de infeccin. I ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O metronidazol IV) + Gentamicina 5 mg /kg /da IV. O II ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS Ceftriazona 1 gr IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. O III ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA: Ampicilina Sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas + Gentamicina 1,7 mg/k/dosis cada 8-12 horas + Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. O

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IV ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA: Imipenen 500 mg cada 6 horas o Meropenen 1 gr IV cada 8 hrs mas Amikacina a 15mg/kg/dia. Considerar el uso de otros antibiticos de acuerdo a la evolucin clnica del paciente, resultados de cultivos y perfil bacteriolgico del establecimiento de salud.

1. USO DE CORTICOSTEROIDES EN CASO DE SHOCK REFRACTARIO A LQUIDOS Y AMINAS: 1. No usar hidrocortisona IV si se obtuvo una respuesta adecuada al uso de lquidos y terapia vasopresora logrando la estabilidad hemodinmica; en caso que no se obtenga una buena respuesta usar hidrocortisona IV a dosis de 200 mg/dia (Grado 2C) . 2. No usar hidrocortisona cuando los vasopresores ya no son requeridos. 3. No use corticoide en pacientes para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock, excepto que exista otra indicacin especfica. 11. Profilaxis de las ulceras gstricas por estrs: 1. En la profilaxis de lceras por estrs usar bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones siempre que existan factores de riesgo de sangrado. (Grado de evidencia 1B). Recomendamos el uso de: Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. U Omeprazol 40 mg IV una vez al da. 2 Paciente que no tengan factores de riesgo de sangrado no requieren profilaxis. (Grado 2B). 12. Profilaxis de la trombosis venosa utilizar: si no hay contraindicacin 1. Paciente con sepsis severa requieren del uso de frmacos profilaxis para la tromboembolia venosa (Grado 1B). 2. Debe de iniciarse frmaco profilaxis con Heparina de bajo peso molecular (Grado 1B). 3. Para los pacientes con sepsis que tienen contraindicacin para el uso de Heparina no deben recibir frmaco profilaxis antitrombotica. (Grado 1 B), pero se les debe de indicar tratamiento mecanico profilctico con dispositivos de presin neumtica intermitente. (Grado 2C). Recomendamos el uso del frmaco profilaxia con los siguientes esquemas: Heparinas fraccionadas de bajo peso molecular: Bemiparina 3,500 unidades s/c diario. O Enoxiparina: 1 mg/kg peso, subcutnea una vez al da. O 267

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Heparina sdica: 5000 Uds subcutnea cada 12 horas.

13. Control de la infeccin: Cuando un foco de infeccin susceptible a medidas de control, (absceso intraabdominal, endomiometritis, perforacin gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal), ha sido identificado como la causa de sepsis severa o choque sptico, las medidas de control de la fuente de infeccin deben ser instituidas tan pronto como sea posible, despus de la resucitacin inicial. Determinar tempranamente la fuente de infeccin as como eliminacin del foco sptico si es posible (drenaje de un absceso, debridacin de tejido necrtico, ciruga de urgencia, ej. isquemia intestinal) (grado 2B). Tras la administracin de antibiticos y estabilizacin de la hemodinamia de la paciente preparar para eliminacin del foco infeccioso. a. Legrados uterinos : Toda paciente que despus de 24 a 48 horas post realizacin de legrado uterino no mejore del estado de shock deber evaluar la necesidad de realizar una histerectoma abdominal segn normativa de sepsis (1, 2, 3). b. Histerectomas. c. Laparotomas para drenajes de abscesos. d. Drenaje y debridacin de heridas quirrgicas. 14. ESTABLECER LA PUNTUACION DE SOFA (Sequential Organ Faliure Assessment), permite hacer un seguimiento de la afectacin orgnica del paciente y valorar la respuesta a las medidas teraputicas aplicadas. (Ver Anexo1).

IX DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


Criterios de ALTA Continuar antibioticoterapia 48 horas despus de que la paciente curse afebril, los glbulos blancos retornen a la normalidad. Que la paciente tenga buena tolerancia de la va oral a lquidos y slidos, que deambule sin dificultad. Frecuencia cardaca en rangos normales durante 24 a 48 horas. Canalizando gases sin dificultad. Herida quirrgica sin signos de infeccin.

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Flujograma de toma de desiciones en el shock Sptico


0 a 5 minutos: Reconocimiento del estado mental y perfusin, establezca causas de shock Mantener las vas areas permeables y acceso endovenoso Tomar muestras de sangre para exmenes de laboratorio Administre oxgeno por cnula nasal o mscara Administre carga de Solucin Salina Normal 1000 cc IV Corrija la hipoglucemia Corrija la hipocalcemia Administre antibiticos una vez tomados los cultivos pertinentes S Responde a los fludos IV: observe y establezca la causa del shock No responde: - Administre 1000 cc a 2000 cc de SSN IV, valore - Si no hay respuesta coloque un acceso venoso central y administre Dopamina O dobutamina a dosis respuesta No responde: Valorar uso de norepinefrina IV y mantenga una saturacin de Oxgeno Mayor del 70% Shock refractario a las catecolaminas. Administre hidrocortisona a dosis de 50 mg IV cada 6 horas Si la presin contina baja y saturacin de oxgeno menor del 70% valorar Volumen y norepinefrina Si persiste el shock refractario a volumen, catecolaminas, corticoides, valorar entubacin endotraqueal para ventilacin mecnica, considerar falla de mltiples rganos ***Drenaje de los focos spticos una vez realizada la reanimacin de la paciente (3)

15 minutos:

60 minutos:

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Shock Sptico
COMUNIDAD
Paciente con historia de evento obsttrico con temperatura > 38 o <36, FC >90LPM taquipnea y mal estado general

Referencia a unidad de salud que brinda COE

Pida ayuda , defina roles, y aliste traslado Paciente con factores de riesgo, con datos anteriores confirmados mas leucocitos >15000 o < 40000 o >10% bandas con hipotensin que no responde a reposicin de lquidos y datos de disfuncin orgnica hacer DIAGNSTICO de shoc Sptico Traslado y/o necesidad de ciruga

}PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Reconocimiento del estado mental y perfusin, establecer causas, NPO Mantener las vas Parcial areas permeables y poner oxigeno a 6 lts/m acceso endovenoso canalizar 2 vias, Administre carga de cristaloides 2000 cc IV, Antibiticos (Ampicilina 2 grs cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/kg/da Intravenosa), sonda fowley y vigilar diuresis tomar muestras de sangre para exmenes de laboratorio

Reconocimiento del estado mental y establezca causa de shock. Vias areas permiables: oxigeno, PVC Muestras de exmenes, hemocultivos, urocultivos, cultivo de secreciones, procalcitonina. Valorar Transfusion. Cristaloides 1,000cc IV. Corrija hipoglucemia e hipocalcemia. Antibioticoterapia

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XI. BIBLIOGRAFIA
1. Enfermedad puerperal Puerperal pathology B. Bezares, O. Sanz, I. JimnezAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 2. Clnica de perinatologa 2005, 32, 803-814 Postpartum Endometritis Sebastian Faro, MD, PhD Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, The University of Texas Houston Health Sciences Center, 7400 Fannin, Suite 840, Houston, TX 77054, USA 3. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Intensive Care Med (2008) 34:1760

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XII. ANEXO
ANEXO N 1 18.1 PUNTUACION DE SOFA (Sequential Organ Faliure Assessment), Puntuacin
Respiracin PaO2/FiO2 mmHg Coagulacin Plaquetas Hgado Bilirrrubina mg/dl Mol/l Cardiovascular Hipotensin

0
>400 >150000 <1.2 >20 No hipoTensin

1
< o = 400 < o = 150 1.2 - 1.9 20 - 32 PAM <70mmHg

2
< o = 300 < o = 100 2 5.9 33 - 101 Dopamina < o 5 Dobutamina cualquier dosis 10 - 12 2 3.4 171 - 299

3
< o = 200 < o = 50 6 11.9 102 204 Dopamina >5 Nor Epinefrina < o = 0.1 69 3.5 4.9 300 440 0 500 cc/d

4
< o = 100 < o = 20 >12 >204 Dopamina > 15 Nor epinefrina >0,1 <6 >5 >440 0 200 cc/d

SNC Escala de Glasgow Renal Creatinina mg/dl Mol/l Diuresis

15 pts <1.2 <110

13 14 1.2 1.9 110 170

puntuaciones mximas SOFA durante la estancia en UCI superiores a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%

272

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Ministerio de Salud Direccin General de Extensin y Calidad de la Atencin -Porcentaje de usuarias con Complicaciones Obsttricas que recibieron tratamiento de acuerdo a Protocolos del MINSA.
SHOCK SPTICO: Basado en el Protocolo para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. MINSA, Abril 2013. Pgs. 272. Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado con el diagnstico de Shock Sptico. Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple 1 entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua del o los criterios que no estamos cumpliendo (Limitantes de la Calidad de Atencin).
Nmero de Expediente

1 2 3 4

5 6

7 8 9 10

11 12 13

14 15 16

Shock Sptico Medidas Generales: -Estabiliz hemodinmicamente: -Canaliz con brnula No. 16 e hidrat con SSN Aplic dosis de dT. -Indic/Tom muestras para hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico. Tratamiento: -Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Carga: ceftriaxona 2gr/dia mas metronidazol 500mg intravenosa dosis inicial). -Indic / aplic antibiticos adecuados para Dosis de Mantenimiento: La duracin de la antibioticoterapia no deber ser menor de 7 das, ajustar el tiempo de tratamiento de acuerdo a la evolucin clnica, germen aislado y sitio de infeccin: Ceftriazona 1 gr IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 8 horas; VER OTRAS esquemas alternativos en protocolo. -Indic / realiz Laparotoma exploradora: Histerectoma Total Abdominal + SOB (dejando menor cantidad de tejido sptico posible). -Ingres para manejo en UCI. -Monitore estado de conciencia. -Indic / Revis resultados de: -BHC, glicemia, EGO, urocultivo, Grupo y Rh, electrlitos sricos, creatinina, N. de urea, pruebas hepticas, TP, TPT, plaquetas, gasometra, hemocultivo, cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco sptico. -Indic / realiz Ultrasonido abdomino plvico, Rx de trax y abdomen de pie y acostada. -Hidrat con SSN. -Si shock era refractario a lquidos IV: administr vasopresores: Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos por min hasta que PA Sistlica fue > 90 e inici Dopamina 5-20 microgramos por min y suspender Noradrenalina. -Aplic SNG, Sonda Foley No. 18, catter para medicin de PVC. -Administr Oxgeno a 6L por catter nasal o soporte ventilatorio mecnico. -Refiri oportunamente a mayor nvel de resolucin (UCI). Expediente Cumple: Promedio Global (Total de Exp Cumple / Total Exp Revisados x 100)

Prom

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14. PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DE LA CESREA CIE 10 (O82)

274

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I. INTRODUCCIN
La operacin cesrea tiene por objeto la extraccin del feto a travs de la incisin de las paredes del abdomen y del tero. Debe ser indicada nicamente cuando las condiciones de la madre o del feto la justifican. A veces es necesario realizar la cesrea, cuando existen una serie de causas asociadas, y que podran poner en mayor peligro a la madre si el parto se realiza por va vaginal, de tal manera que todas estas causas al sumarse, crean una verdadera indicacin de consenso. A veces la indicacin puede ser realizada de manera programada, otras veces surge de emergencia, por complicaciones en el embarazo o en el parto. Los adelantos tcnicos han determinado en las ltimas dcadas, que la cesrea se ha hecho menos riesgosa para la madre, la redefinicin de alguna de sus indicaciones ha posibilitado una mayor supervivencia perinatal y menores traumas obsttricos. Durante este procedimiento pueden ocurrir complicaciones inmediatas, mediatas y tardas, entre las inmediatas esta la lesin a rganos vecinos, la hemorragia, la herida y lesiones del recin nacido, prolongacin de la histerotoma, hematomas, leo metablico, cuerpo extrao, complicaciones anestsicas. Entre las mediatas, las ms importantes son las infecciones del tero, cavidad peritoneal, absceso de herida quirrgica y eventraciones. En las complicaciones tardas se puede observar adherencias tero-parietales, bridas o adherencia que pueden ocasionar una obstruccin intestinal mecnica tarda, son frecuentes las distasis de los msculos rectos. El pronstico materno y fetal de la cesrea se ha ido mejorando con el tiempo, en la actualidad, la cesrea no tiene contraindicaciones, excepto el hecho de no estar indicada correctamente.

II. OBJETIVO GENERAL


El presente protocolo tiene por objeto unificar criterios en la indicacin y los procedimientos para la realizacin de la operacin cesrea a fin de contribuir a mejorar la calidad en la atencin y evitar complicaciones que pongan en peligro la vida de la madre y la del nio.

III. POBLACIN DIANA


Toda embarazada que tenga los criterios para realizacin de cesrea, ya sea de manera programada o de emergencia, por complicaciones en el embarazo o en el parto.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR


Establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en la resolucin del embarazo, con el propsito de disminuir la frecuencia de su prctica injustificada. Proporcionar las mejores evidencias en las diferentes variantes que puede tener la tcnica clsica con el fin de evitar las complicaciones de la misma. 275

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Proporcionar los requisitos para poner en prctica el parto va vaginal despus de una cesrea como una estrategia de disminuir los altos ndices de cesrea.

V. DEFINICIN
Intervencin quirrgica que consiste en realizar una incisin en el abdomen (laparotoma) y en el tero (histerotoma), que tiene por objetivo extraer al feto vivo o muerto y la placenta por va transabdominal, sta se realiza cuando ocurren circunstancias fetales o maternas anmalas que hacen considerar arriesgado el parto vaginal.

VI. CLASIFICACION
La clasificacin del tipo de cesrea es la siguiente:

6.1 Cesrea electiva Es aquella que se realiza en gestantes con enfermedad materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por va vaginal. Es una intervencin programada. 6.1.1 Indicaciones para efectuar una cesrea electiva:

Las cesreas electivas debern programarse a partir de la semana 39 de gestacin para disminuir el riesgo de morbilidad fetal.
De acuerdo con la evidencia mdica disponible son indicaciones de cesrea electivas: Presentacin de nalgas, transversa u oblicua. Macrosoma fetal: mayor o igual a 4000 g. Placenta previa (parcial, marginal y total). Infecciones maternas: Condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando. La cesrea no previene el virus del papiloma humano neonatal y debe ser reservada por indicacin obsttrica IIB (10). Las mujeres con herpes genital primario simplex virus (HSV) que ocurre en el tercer trimestre del embarazo se les debe ofrecer cesrea planeado, ya que disminuye el riesgo de infeccin neonatal por HSV. [C]. Cesrea iterativa: 2 cesreas anteriores tiene riesgo de ruptura uterina del 1.4%Gestantes sometidas a ciruga uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectoma). Cesrea previa con incisin uterina corporal vertical o clsica o histerotoma transversa ampliada en T: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente). Compromiso fetal que contraindique la induccin del parto (malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del monitoreo fetal, arritmias fetales). Enfermedad mdica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatas, riesgo de accidente cerebro vascular). 276

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En caso de de prematuridad, RCIU y gestaciones mltiples: se actuar segn los protocolos especficos. Desproporcin cfalo-plvica. Mujeres con VIH que estn o no recibiendo una terapia anti-retroviral. Plastias vaginales previas.

6.2 Cesrea en curso del parto. Es la que se realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporcin plvico-fetal, induccin del parto fallida, distocia de dilatacin o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto. Indicaciones para efectuar una cesrea en Curso del Parto: Fracaso de inducto-conduccin: cuando a la paciente se le ha administrado 20mu de Oxitocina por minuto y no hay avances en las modificaciones cervicales. Fracaso de induccin de la maduracin cervical: cuando a la mujer se le ha administrado 6 dosis de Misoprostol en 48 hrs. no hay avances en las modificaciones cervicales. Parto estacionado: se considerar que el parto est estacionado cuando, habindose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido ms de 2 horas sin progresin de las condiciones obsttricas dilatacin o borramiento. Distocia de presentacin: frente/bregma, occipito/sacra, cara. 6.3 Cesrea urgente - Es aquella que se realiza como consecuencia de una enfermedad aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal.9 y el intervalo entre la decisin y la realizacin de la cesrea no debe ser mayor de 30 minutos (11). Indicaciones para realizar una cesrea urgente: Sospecha/prdida de bienestar fetal. DPPNI. Prolapso de cordn. Ruptura uterina. Embolia de lquido amnitico. (9) Placenta previa sangrante.

VII. DIAGNSTICO
7.1 Exmenes diagnsticos Previo a la realizacin de la cesrea electivase debern realizar y analizar los resultados siguientes: Biometra hemtica. Tipo y Rh Pruebas cruzadas. Prueba rpida de VIH, Previo consentimiento informado. Glucosa. Examen General de Orina. Tiempo de Sangra. 277

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Tiempo de Coagulacin. Tiempo de Protrombina. Tiempo Parcial de Tromboplastina. Coomb indirecto en caso de que la madre sea Rh negativo.

Exmenes complementarios segn comorbilidades asociadas


Previo a la realizacin de cesrea de urgencia se debern realizar los siguientes Exmenes: Biometra hemtica. Tipo y Rh. Tiempo de Protrombina. Tiempo Parcial de Tromboplastina.

VIII. PROCEDIMIENTO
8.1 Recomendaciones generales: La indicacin de cesrea debe constar claramente en la Historia clnica Informar a la paciente y o familiar, y realizar consentimiento informado por cada procedimiento por los responsables de su realizacin segn normativa del expediente clnico, Normativa 004. Hay que revisar las indicaciones descritas para cada caso respectivo. Verifique si el feto est vivo, escuchando la frecuencia cardaca fetal y examine para determinar la presentacin fetal. Revise los principios de la atencin quirrgica. Canalice utilizando brnula nmero 16 o de mayor calibre si es necesario. Administre Solucin Salina Normal o Lactato de Ringer, si la mujer est en shock, evite usar sustitutos del plasma, no hay evidencia que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin salina normal. 8.2 Medidas Pre-operatorias (12, 5) Preparar dos unidades de paquete globular 24 horas antes de la intervencin quirrgica. (En ciruga electiva). La paciente no debe ingerir alimentos slidos un mnimo de 6 horas antes de la intervencin 2 horas antes en el caso de lquidos. (12) No eliminar el vello en rea quirrgica salvo que interfiera con la operacin. Categora I-A. Si el vello en rea quirrgica tiene que ser eliminado hgalo inmediatamente antes de la operacin. Categora I-A (5) 278

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Recomiende que la paciente se bae al menos la noche antes de la operacin. Categora I-B. Lave y limpie completamente el sitio quirrgico y sus alrededores; eliminar la contaminacin grosera antes de la preparacin de la piel. Categora I-B. Use un antisptico adecuado (Yodopovidona) para la preparacin de la piel. Categora I-B. Aplique el antisptico en crculos concntricos de la piel, movindose hacia la periferia. El rea preparada debe ser lo suficientemente amplia por si fuera necesario extender la incisin o crear otras nuevas o sitios de drenaje. Categora II. Para reducir el riesgo de las mujeres de neumonitis por aspiracin debe usarse anticidos y medicamentos (tales como antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones) para reducir el volumeny la acidez gstrica y uso de procineticos para mejorar el vaciamiento gstrico antes de la cesrea.[B] (11) La paciente deber permanecer durante la preparacin-intervencin quirrgica en decbito supino, con una inclinacin lateral de 15, para reducir la compresin de la vena cava y de esta manera reducir la hipotensin materna (A) 11. Se debe de utilizar Efedrina o Fenilefrina intravenosa, adems del volumen de precarga concristaloides o coloides para reducir el riesgo de hipotensin que ocurre durante cesrea.[A] (11)

8.3 Tcnica Quirrgica 8.3.1 Segn la incisin en piel: Laparotoma longitudinal y transversal (Pfannenstiel). Incisin de Pfannenstiel: Es la incisin suprapbica transversa de concavidad superior, dos centmetros por encima de la snfisis pbica. Incisin Joel-Cohen: En esta tcnica se realiza una incisin transversal 3 cm. por arriba de la snfisis del pubis. Incisin media infraumbilical-suprapbica.

8.3.2 Segn la incisin uterina: Incisin segmentaria transversal baja: de eleccin. Incisin corporal vertical o clsica: Puede ser til en los siguientes casos: Parto Pretrmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior. Situacin transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado. Miomas cervicales de gran volumen. 279

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Adherencias y Vrices importantes en el segmento uterino inferior. Cesrea post-mortem. Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior. Carcinoma del cuello uterino.

En el caso de realizar una incisin clsica, o una incisin en T debe ser referenciado claramente en la historia, en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones respecto a las gestaciones posteriores (cesrea electiva, incremento del riesgo de ruptura). 8.4 Diseccin del vesicouterino: Se puede disecar vesicouterino para descender la vejiga (tcnica clsica) o no disecarlo (Nivel de evidencia D). 8.5 Expansin de la incisin uterina: Se puede expandir la incisin uterina con tijera (tcnica clsica) o por divulsin. (6) 8.6 Profilaxis antibitica: La administracin de antibiticos profilcticos previa insicion en piel se asocia a una disminucin de las infecciones del sitio quirrgico I-A.14-15 El antibitico a utilizar es una cefalosporina de primera generacin (CEFAZOLINA 1gr IV), para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del tracto urinario e infeccin de la herida quirrgica. De extenderse el tiempo quirrgico por ms de 2 horas se aplica 1gr adicional de cefazolina. (9) En caso de no contar con cefazolina usar ampicilina (2 g IV). (12)

En caso de alergia a penicilina: CLINDAMICINA 900 mg IV + GENTAMICINA 160 mg IV o a 3-5 mg/Kg. 8.7 Alumbramiento: Idealmente, se realizar un alumbramiento mediante traccin mantenida del cordn y no manualmente, pues esta maniobra incrementa el riesgo de endometritis. (A) (12) No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatacin cervical despus del alumbramiento en casos de cesrea programada, por lo que no se realizar sistemticamente.

a. Prevencin de la atona uterina: Revisar Utilizar 5 unidades internacionales de oxitocina diluido en 10 cc de agua bidestilada IV lenta para asegurar la contraccin uterina, minimizar el tiempo de alumbramiento, reducir la prdida sangunea durante el procedimiento quirrgico y prevenir la hemorragia post-parto. (Nivel de Evidencia C).11 280

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8.9 Cierre del tero: La incisin uterina debiera cerrarse en dos planos ya que no se han encontrado ventajas o desventajas, excepto un tiempo quirrgico ms corto con un solo plano. La primera sutura es mejor realizarla en forma continua para conseguir una hemostasia ms rpida, sin incluir la mucosa. La segunda se realiza para invaginar la anterior. En caso de una incisin clsica, se realizar el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el riesgo incrementado de ruptura uterina. No hay conclusiones definitivas acerca de las ventajas entre la reparacin extraabdominal en comparacin con la reparacin intra-abdominal de la incisin uterina. (11) La exteriorizacin es opcional depende de las normas y prctica de cada centro. (13) No suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la necesidad de analgesia postoperatoria. (A) 6-9-11 8.10 No reaproximacin de los msculos rectos: La mayora de los obstetras estn de acuerdo que los msculos encuentran su localizacin anatmica por s mismos y que el suturarlos puede causas dolor innecesario cuando la mujer comienza a moverse posterior a la ciruga. (6) 8.11 Cierre de fascia: La fascia se debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible de cido poligliclico nmero 1, a 0.5 cms. del borde de la herida y a 1cm. entre punto y punto, sin incluir tejido celular subcutneo. No cruzar los puntos en la sutura continua de la fascia, ya que el cruce aumenta la isquemia del tejido. (6, 9) 8.12 Irrigacin del tejido celular subcutneo: Se realiza de rutina este paso con el objetivo de disminuir el riesgo de infeccin de herida quirrgica y otras complicaciones. De realizarse no utilizar yodo povidona, se ha demostrado que licua la grasa. (6) 8.13 Cierre de tejido celular subcutneo: No debe realizarse aproximacin, slo en pacientes con ms de 2 cm. de tejido celular subcutneo. (A) (6, 9, 11) 8.14 Drenajes: No utilizarlo de rutina slo en las siguientes situaciones: Sub-aponeurtico en caso de cesrea iterativa si existe lesin muscular. Sndrome de HELLP si se realiza una incisin tipo Pfannenstiel. 281

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Supraponeurtico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30). A criterio mdico si alto riesgo de sangrado.

8.15 Cierre de piel: El cierre de la piel puede realizarse con sutura intradrmica, puntos simples o grapas. Hay que proteger con apsitos estriles durante 24 a 48 horas una incisin que ha sido cerrada primariamente. Categora I-B 5. 8.16 Manejo de Post-Operatorio: 8.16.1 Postoperatorio Inmediato: Vigilar por 2 horas en recuperacin los siguientes parmetros: Las prdidas uterinas y la altura uterina (existencia del globo de seguridad). Valoracin hemodinmica y respiratoria: con monitorizacin continua de ECG y saturacin de oxgeno (en la unidad que se encuentren disponibles). Anotacin de signos vitales cada 15-30 minutos: temperatura, frecuencia cardaca y tensin arterial. Control de la regresin del bloqueo neurolgico si se aplic anestesia locoregional. Control del estado de conciencia. Sangrado vaginal. Diuresis horaria. Manejo del dolor. El neonato permanecer con la purpera durante estas dos horas de reanimacin inmediata, para iniciar el contacto madre-hijo y la lactancia materna. (Apego precoz). En los casos en los que el estado materno no permita un contacto adecuado madre-hijo, el neonato permanecer en sala correspondiente. A las 2 horas post quirurgico, si el estado hemodinmico, el sangrado vaginal est dentro de la normalidad y se ha recuperado la movilidad de extremidades inferiores, la purpera ser trasladada a la planta de hospitalizacin correspondiente. 8.16.2 Postoperatorio en sala de hospitalizacin: 1000 ml. de solucin salina al 0.9% a pasar IV en 8 horas.(valorar un segundo lquido dependiendo del estado hemodinmico de la paciente). 1000 ml. de solucin salina al 0.9% mas10 unidades de Oxitocina a pasar IV en 8 horas. Control de signos vitales horario por 6 horas. Iniciar la ingesta de lquidos a las 6 horas posteriores a la ciruga, y progresar a la dieta si la paciente la tolera. Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas posteriores de la ciruga, y controlar la primera miccin espontnea. 282

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Mantener el apsito compresivo durante 24 horas y realizar la cura diaria de la herida. Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida. Se recomienda retirar los puntos de sutura o grapas a los 7 das post-cesrea. PROFILAXIS TROMBOEMBLICA: - Se administrar enoxiparina 1mg/kg cada 24 horas o heparina sdica 5000 UI cada 12 horas subcutnea despus de 6 horas intervencin quirrgica. Se mantendr hasta la movilizacin de la gestante, si coexiste uno de los siguientes factores de riesgo: o Edad materna > 35 aos. o Obesidad (IMC>25 antes de la gestacin). o Insuficiencia venosa severa. o Infeccin con repercusin sistmica. o Preeclampsia. o Enfermedad materna asociada con riesgo trombtico: cardiopata, enfermedad pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico o neoplasia. ANALGESIA Se recomienda uso de: Ketorolaco 30 mg endovenoso cada 8 horas. O Metamizol 1 gramo endovenoso cada 8 horas. O Diclofenac 75 mg IM cada 8 horas.

ESTANCIA HOSPITALARIA Las pacientes que se estn recuperando bien y no tienen complicaciones despus de la cesrea deben ser dadas de alta despus de 24 horas. Notificar al SILAIS y la unidad de salud correspondiente para dar su seguimiento.[A] Embarazo y parto despus de una cesrea:8 La va del parto de eleccin tras una cesrea previa es la va vaginal, con una tasa de xito aproximada del 80%, aunque se deber tener en cuenta las preferencias de la madre, as como informarle de un aumento en el riesgo de ruptura uterina de aproximadamente el 0.5%. Se recomienda un mnimo de 18 meses despus de la cesrea antes de una nueva gestacin. La va del parto recomendada tras dos cesreas previas es una cesrea electiva. Condiciones para la via vaginal con cesrea anterior La paciente debe aceptar el procedimiento y cooperar. Cesrea anterior sin complicaciones. Trabajo de parto franco: dilatacin 5 cms. o ms y, borramiento: 80% o ms. Preferiblemente con membranas integras. Una cesrea anterior con periodo intergensico mayor de 18 meses. 283

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No indicacin de cesrea.
Cesrea anterior efectuada en hospital reconocido. Atencin de la cesrea por personal calificado y en sala de operaciones. Incisin anterior tipo kerr, sin otras cicatrices uterinas. Antecedentes de partos antes de la cesrea. Antecedente de un parto despus de la cesrea. Feto ceflico, encajado y preferiblemente oa. Feto mediano o pequeo menor de 3,500 gr. preferiblemente a trmino. Excelente relacin cfalo-plvica. No antecedentes de muerte fetal. Analgesia epidural. Buena reserva fetal.

Contraindicacin para indicar parto vaginal despus de una cesrea: Edad igual o mayor de 40 aos. Que persista la indicacin anterior de la cesrea previa. Que el tipo de hiterorafia sea segmento corporal o corporal. Perodo intergensico igual o menor a 24 meses. Embarazos gemelar o que el feto pese ms de 4,000 gr (macrosoma fetal). Que haya alguna contraindicacin para el parto (indicacin de cesrea). Que no se pueda monitorizar el trabajo de parto. Falta de un gineclogo, anestesilogo y peditra. Que se niegue a firmar un consentimiento informado.

IX. COMPLICACIONES
Las complicaciones que se presentan pueden ser maternas y fetales. 9.1 Complicaciones Maternas Hemorragias. Distensin abdominal. Infecciones. tero de Couvelaire. Atona uterina. Dehiscencia de heridas. Embolismo pulmonar. Dao a los rganos abdominales. 9.2 Complicaciones Fetales Trastornos respiratorios del recin nacido. Trauma obsttrico.

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X DEFINICIN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIN


10.1 Criterios de traslado Carencia de recursos humanos, materiales, equipos y medicamentos para dar respuesta a las complicaciones. Carencia de sangre y sus derivados. Carencia de unidad de cuidados intensivos. 10.2 Procedimientos a persona que ser trasladada Realizar de acuerdo a lo descrito en Normativa 068. 10.3 Criterios de ALTA Signos vitales estables. Ausencia de fiebre por lo menos durante las 24 horas anteriores. No signos de infeccin de herida. Eliminacin de heces, gases y orina de forma espontnea. Ingesta de dieta general. Deambulacin por sus propios medios. Bhc en parametros normales para el puerperio.

XI. EDUCACIN, PROMOCIN y PREVENCIN


Control y seguimiento Retiro de puntos al menos a los 7 das en centro de salud. Cita a la consulta externa de su centro hospitalario a las 72 horas de su puerperio. Si herida quirrgica se pone eritematosa, indurada, dolorosa, acudir a su unidad de Salud.

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XIII. BIBLIOGRAFIA
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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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XIV. ANEXOS Tcnica para la realizacin de la cesrea


La administracin de antibiticos profilcticos previa insicin en piel. Utilizar una cefalosporina de primera generacin (CEFAZOLINA 1gr IV), De extenderse el tiempo quirrgico por ms de 2 horas se aplica 1gr adicional de cefazolin. Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin del vello pbico, a travs de la piel hasta la aponeurosis. Realice una incisin vertical de 2 a 3 cm en la aponeurosis. Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin hacia arriba y hacia abajo utilizando tijeras. Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos. INCISIN DE PFANNENSTIEL Identifique un punto de la lnea media aproximadamente 3 cm por encima de la snfisis del pubis. A este nivel, realice una incisin transversal, ligeramente curva de aproximadamente 10 a15 cm de ancho. Contine la incisin a travs del tejido graso subcutneo hasta el nivel de la aponeurosis. Tenga cuidado de no tocar las venas superficiales grandes en el borde lateral del msculo recto. Realice una incisin de 3 cm a travs de la aponeurosis cruzando la lnea media para exponer el msculo subyacente. Sostenga el borde de la aponeurosis con una pinza y extienda la incisin de la aponeurosis de lado a lado utilizando tijeras. Sujete el borde superior de la aponeurosis con pinzas Kocher y separe el msculo de la superficie inferior de la aponeurosis mediante una diseccin roma o cortante. Repita el procedimiento con el borde inferior de la aponeurosis. Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos. Si la cesrea se realiza bajo anestesia local, no utilice una incisin Pfannenstiel. INGRESO EN LA CAVIDAD PERITONEAL Utilice los dedos para realizar la abertura del peritoneo. Utilice las tijeras para prolongar la incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero. Use cuidadosamente las tijeras para evitar lesionar la vejiga al separar los planos y abrir la parte inferior del peritoneo. Coloque un separador vesical sobre el pubis. Use una pinza para levantar el peritoneo laxo que cubre la superficie anterior del segmento uterino inferior y corte con tijeras. Extienda la incisin colocando las tijeras entre el tero y la serosa laxa, y corte cerca de 3 cm a cada lado transversalmente. Use dos dedos para empujar la vejiga hacia abajo del segmento uterino inferior. Vuelva a colocar el separador vesical sobre el pubis y la vejiga. Utilice un bistur para hacer una incisin transversal de 3 cm en el segmento inferior del tero. Debe estar cerca de 1 cm por debajo del nivel en el que se cort la serosa vesical uterina para poder empujar la vejiga hacia abajo. 288 Anexo N1

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Ensanche la incisin colocando un dedo en cada borde y tirando con delicadeza hacia arriba y lateralmente al mismo tiempo. Si el segmento uterino inferior est compacto y estrecho, extienda la incisin en forma de media luna usando las tijeras en lugar de los dedos para evitar la extensin de los vasos uterinos. Es importante ensanchar la incisin uterina lo suficiente para que se pueda extraer la cabeza y el cuerpo del beb sin desgarrar la incisin. Para extraer al beb, coloque una mano dentro de la cavidad uterina entre el tero y la cabeza del beb. Con los dedos, sujete y flexione la cabeza. Levante con delicadeza la cabeza del beb a travs de la incisin, teniendo cuidado de no extender la incisin hacia abajo, en direccin al cuello uterino. Con la otra mano, presione con delicadeza el abdomen por encima de la parte superior del tero para ayudar a que salga la cabeza. Si la cabeza del beb est encajada profundamente en la pelvis o la vagina, pdale a un asistente que introduzca una mano en la vagina y empuje la cabeza del beb hacia arriba por la vagina, a continuacin levante la cabeza y extrigala. Una vez extrado, aspire la boca y la nariz del beb. Extraiga los hombros y el cuerpo. Administre oxitocina 20 unidades en 1,000 cc de solucin salina normal a 60 gotas por minuto durante dos horas. Pince y corte el cordn umbilical. Entrguele el beb a un asistente para su atencin inicial. Mantenga una traccin ligera del cordn umbilical y aplique masaje al tero a travs del abdomen. Extraiga la placenta y las membranas. CIERRE DE LA INCISIN UTERINA Si durante la cesrea se ve un tero de Couvelaire, (hinchado e infiltrado de sangre), cirrelo de la manera habitual y observe estrechamente a la mujer en el perodo posterior al procedimiento para detectar si hay atonia uterina. Sujete las esquinas de la incisin uterina con pinzas. Sujete el borde inferior de la incisin con pinzas. Asegrese de no haber tomado al mismo tiempo la vejiga. Observe con cuidado para detectar si hay alguna extensin de la incisin uterina. Repare la incisin y cualquiera extensin de la misma con una sutura continua en punto de ojal utilizando Catgut crmico nmero 0, o bien cido poligllclico. Observe con cuidado la incisin uterina antes de cerrar el abdomen. Asegrese de que no haya sangrado y de que el tero est firme. Utilice una compresa para extraer cualquier cogulo de dentro del abdomen. Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vedija y, si las hubiere, reprelas. Cierre la aponeurosis con una sutura continua de catgut crmico nmero 0. No es imprescindible cerrar el peritoneo vesical ni el abdominal. Si hay signos de infeccin, taponee el tejido celular subcutneo con gasa y coloque suturas sueltas de Catgut o Acido Poliglicolico. Cierre la piel con una sutura retardada despus de que haya pasado la infeccin. 289

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Si no hay signos de infeccin, cierre la piel con suturas de Nylon o seda 3/0 y coloque un aposito estril. Presione con delicadeza el abdomen por encima del tero para extraer los cogulos del tero y la vagina.

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ANEXOS

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ANEXO No. 1

Seales de peligro de las principales complicaciones obstetricas


Mujer con embarazo < de 20 semanas Sangrado Vaginal. Dolor plvico abdominal. Distensin abdominal. Irritacin peritoneal. Palidez marcada. Fiebre. Secrecin ftida por vagina. Desmayos o prdida del conocimiento, en especial en la posicin erguida o al cambiar de posicin. Expulsin de vesculas y altura uterina mayor de lo esperado para la edad gestacional Mujer con embarazo > de 20 semanas Sangrado vaginal profuso con o sin dolor abdominal. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taquipnea. tero tetnico o leoso (aumento del tono). Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. Palidez marcada, cianosis, alteraciones del sensorio, frialdad distal (signos de shock). Mujer con embarazo > de 20 semanas Aumento de la presin arterial. Cefalea intensa. Escotomas. Acfenos o tinnitus. Edema generalizado y/o incremento de peso exagerado o inadecuado (>2kg por mes). Epigastralgia (signo de Chaussier). Convulsiones o prdida del conocimiento. Disminucin de la percepcin de movimientosfetales. Ictericia. Coluria. Proteinuria HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Aborto Embarazo Ectpico Embarazo Molar

HEMORRAGIA SEGUNDAMITAD DEL EMBARAZO

Placenta previa Despendimiento Prematuro de Placenta normoinserta (DPPNI) Ruptura uterina

SINDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL

Preciampsia Moderada Preclampsia Grave Eclampsia

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Mujer en trabajo de parto


TRABAJO DE PARTO OBSTRUIDO O DETENIDO Desproporcin cefaloplvica Hipodinamia Fase expulsiva prolongada Atona Uterina Retencin de placenta Acretismo placentario. Desgarros de crvix, vagina y perin Inversin uterina La curva real de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose ms plana (en la hoja del partograma). etencin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas. Detencin de la dilatacin o el descenso de la presentacin fetal. Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede evidenciar al examen clnico. Duracin del parto mayor de 12 hrs. Hiperdinamia uterina. Trabajo de parto prolongado. Signos de sufrimiento fetal.

HEMORRAGIA POSTPARTO

Mujer con sangrado transvaginal despus del parto


Sangrado vaginal abundante. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taquipnea. Shock hipovolmico. Ausencia del globo de seguridad de Pinard.

Mujer con antecedente de haber tenido un evento obsttrico


SEPSIS Endometritis Endomiometritis Abceso plvico Septicemia Lquidos mal olientes. Fiebre alta pos aborto, post parto o post cesrea. Dolor uterino intenso y/o subinvolucin uterina. Escalofros. Signos de sepsis: Hipotensin, Estado de conciencia alterado (agitacin u obnubilacin). Fiebre, distensin abdominal, Abdomen rgido o en tabla.

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ANEXO N 2

Prueba de Coagulacin Junto a la Cama


No. 5Evale el estado de la coagulacin mediante esta prueba de coagulacin junto a la cama. Coloque 2 mi de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo, limpio y sin anticoagulante (aproximadamente 10 mm x 75 mm). Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (37oC). Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo. La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.

Anexo 3

Transfusiones de hemoderivados
TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULAR TRANSFUSION ADECUADA DE PAQUETE GLOBULAR 1.-Casi siembre en hemoglobina menor de 6 gr -Rara vez en Hemoglobina mayor de 10 gr/dl 2.-Entre los 6 y 10 grs depende de: -Extensin de la prdida sangunea -Enfermedad cardaca subyacente -Anemia aguda con Hb de 6 a 8 grs/dl con riesgo de hipoxia tisular -Hemorragia mayor del 25% con Hb previa de 10 grs sin riesgo de hipoxia tisular TRANSFUSION INADECUADA DE PAQUETE GLOBULAR 1.- Como expansor de volumen 2.- Hb. Mayor de 10 grs/dl

TRANSFUSION DE PLAQUETAS: COMPENSAR A TODO PACIENTE CON PLAQUETOPENIA SEVERA ANTES DE UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DOSIS: 1 unidad por cada 10 kg de peso del paciente 1.- EN PROCEDIMIENTOS MENORES: Plaquetas mayor de 40,000 x mm 3 2.- PROCEDIMIENTOS MAYORES: Plaquetas mayores de 60,000 x mm3 a 70,000 antes de intervenir

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Anexo 4

Transfusiones de hemoderivados
PLASMA FRESCO CONGELADO INDICACIONES 1.- Reemplazo de factores de coagulacin. 2.- Sndrome urmico hemoltico. 3.- Correccin de efectos de frmacos anticoagulantes (warfarina). 4.- Correccin de mltiples factores de la coagulacin: CID, enfermedad heptica, transfusin masiva. USO INADECUADO DEL PLASMA FRESCO CONGELADO 1. Expansor de volumen. 2. Soporte nutricional (hipoalbuminemia). 3. Edemas. 4. Perfil alterado sin sangrado y sin ciruga previa. 5. Soporte de inmunoglobulinas.

CRIOPRECIPITADO COMPOSICION: factor de Von Willebrand, factor VIII, IX y fibringeno DOSIS: 1 unidad por cada 10/kg de peso -No requiere prueba cruzada 1. Hipofibrinogenemia menor de 100mg con sangrado activo 2. Enfermedades hereditarias: Enf. De Von Willebrand, hipofibrinogenemia congnita 3. CID, Enfermedad heptica severa 4. Correccin de sangrado microvascular en pacientes politransfundido con fibringeno menor de 80 100 mg

Tabla de alternativas ABO y RhD para transfundir paquetes globulares.


ABO y RhD Receptor AB + AB A+ A B+ BO+ OOSI SI SI SI SI SI SI SI O+ SI SI SI SI SI SI BSI SI ABO y RhD del donante B+ ASI SI SI SI SI SI A+ SI SI AB SI SI AB + SI

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