Vet Clin Small Anim 37 (2007) 297-333

CLNICAS VETERINARIAS
S AUN D ER S

MEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES

Interpretacin de las enzimas hepticas

Sharon A. Center, DVM
Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY 14853, USA

as pruebas de deteccin bioqumica facilitadas por los anlisis bioqumicos automatizados se emplean en las valoraciones de salud ordinarias. La presencia de enfermedad heptica se reconoce con frecuencia por las enzimas hepticas. Aunque las mediciones de las enzimas hepticas son conocidas a veces como pruebas de funcin heptica, reflejan la integridad de la membrana del hepatocito, la necrosis epitelial biliar o del hepatocito, la colestasis o el fenmeno de induccin, en vez de la capacidad funcional del hgado. La interpretacin de las enzimas hepticas debe integrarse en la base de datos sobre el paciente, como la historia mdica, hallazgos de la exploracin fsica, otros resultados en las pruebas de laboratorio, valoraciones especficas de la funcin heptica, y estudios de imagen. La confirmacin de una enfermedad heptica especfica requiere una biopsia heptica. Este artculo proporciona una revisin clnica de las enzimas hepticas empleadas con mayor frecuencia en la prctica con pequeos animales.

RECONOCIMIENTO DE UN PATRN INICIAL En la poblacin general, es bastante ms frecuente un aumento de la actividad enzimtica heptica que de la prevalencia de la enfermedad heptica. Esto se relaciona con la influencia de trastornos sistmicos del hgado. Teniendo una posicin centinela entre el tracto digestivo y el sistema circulatorio sistmico, el hgado tiene una amplia exposicin a toxinas y metabolitos farmacolgicos, endotoxinas y agentes infecciosos. Como consecuencia, un amplio espectro de trastornos no hepticos pueden influir en la actividad enzimtica del hgado. El patrn de alteraciones enzimticas del hgado en relacin con la sintomatologa clnica, la historia, la concentracin de bilirrubina total, los valores de cidos biliares en suero y las situaciones comrbidas en las que se est administrando algn tipo de medicacin proporciona la primera indicacin de un trastorno heptico especfico. La valoracin completa de las anomalas de las enzimas hepticas tiene en cuenta: 1) el patrn predominante de un cambio enzimtico (enzimas de filtrado hepatocelular frente a enzimas colestsicas); 2) el aumento de la actividad enzimtica mayor del rango de referencia normal (empleando cortes arbitrarios, el aumento de la actividad enzimtica se considera ligero, < 5 veces el rango de referencia superior; moderado, de 5-10 veces el rango de referencia superior, o importante, > 10 veces el rango de referencia superior); 3) el ritmo de cambio (aumento o resolucin), y 4) la naturaleza de los cambios (fluctuacin frente a un aumento progresivo o una disminucin). El rango de referencia refleja el valor medio dentro de las dos desviaciones estndar observadas en la poblacin normal. As, hasta el 2,5% de los individuos sanos puede tener valores enzimticos anmaDireccin electrnica: sac6@cornell.edu

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los borderline. Las particularidades (cantidad de pruebas negativas en individuos sin enfermedad de inters) de las enzimas enzimticas ms empleadas en perros y gatos se resumen en la figura 1, que toma una poblacin de perros (n = 915) y gatos (n = 534) con un estado heptico confirmado mediante biopsia. De estos animales, a 100 perros y 66 gatos se les sospechaba inicialmente enfermedad heptica, pero se demostr que no tenan enfermedad heptica mediante la biopsia heptica.
Especificidad de las enzimas sricas: 66 gatos y 100 perros en los que se sospechaba inicialmente enfermedad heptica Animales sin aumento de la actividad enzimtica (%)
100 80 60 40 20 0 Gatos Perros

ALP

GCT

AST

ALT

Fig. 1. Especificidad de las enzimas sricas empleadas en las pruebas rutinarias de deteccin para evaluar el estado de salud de perros y gatos. Los datos representan el porcentaje de animales sin enfermedad heptica (confirmada por biopsia heptica) con un resultado negativo en la prueba. Se proporcionan otros datos sobre esta gran poblacin clnica en otras figuras de este artculo. ALP: fosfatasa alcalina; ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; GGT: -glutamiltransferasa. (Datos del New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, 2006.)

Reconocer si las alteraciones enzimticas son persistentes o cclicas ayuda a categorizar los diferentes trastornos hepatobiliares. Por ejemplo, los perros y gatos con hepatitis necroinflamatoria no supurativa o colangitis pueden tener unas enzimas hepticas ampliamente fluctuantes en ausencia de enfermedad clara en estadios precoces del sndrome. Los animales expuestos a txicos que provocan necrosis heptica pueden tener una actividad de las transaminasas increble, que se disipa con el tiempo. La investigacin de la funcin heptica con cidos biliares sricos en ayunas y posprandrial o la medicin de cidos biliares o creatinina en orina (orina obtenida 4-8 horas despus de la ingesta de comida) puede orientar hacia la necesidad de una biopsia heptica cuando los signos clnicos permanecen vagos y las enzimas hepticas sricas solamente estn ligeramente aumentadas. Hallar valores de cidos biliares elevados corrobora la necesidad de investigaciones histolgicas. Los estudios de imagen, como radiografas torcica y abdominal, ayudan a detectar trastornos primarios subyacentes que pueden haber influido en el hgado (originando el aumento de la liberacin de enzimas hepticas). La prueba ecogrfica del sistema hepatobiliar ayuda a identificar alteraciones focales, afectaciones de las

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estructuras biliares, anomalas de perfusin y cambios generales en la ecogenicidad parenquimatosa heptica. Las radiografas torcicas ayudan a reconocer las lesiones metastsicas, la enfermedad cardiopulmonar primaria, y la presencia de un ndulo linftico esternal agrandado que refleja enfermedad abdominal (inflamacin, neoplasia). La enzimologa diagnstica afecta a la interpretacin de las enzimas sricas que se localizan originariamente dentro del hepatocito o en su membrana plasmtica. El proceso de la liberacin enzimtica puede producirse tan slo debido a una alteracin de la integridad de la membrana (salida directa al compartimento sinusoidal a travs de las uniones gap), necrosis celular, liberacin de enzimas rodeadas de membrana con fragmentos de membrana (en los trastornos hepticos necrotizantes, metastsicos, infiltrativos o colestsicos), o liberacin de enzimas rodeadas de membrana desde su anclaje de fosfatidilinositol como partes solubles [1]. Se proporciona una revisin general de las enzimas comentadas en este artculo en la tabla 1.
Tabla 1 Enzimas hepticas Enzimas citoslicas ALT Localizada principalmente en el citosol del hepatocito, con valores mayores en clulas periportales (zona 1) Filtra rpidamente con una integridad de membrana alterada y persiste durante das t1/2 controvertida, desde horas a das, extrada por los hepatocitos sinusoidales; la extraccin puede afectarse por la enfermedad heptica grave, aumentando enormemente las enzimas Amplia distribucin tisular, estando las mayores concentraciones (en orden decreciente) en msculo esqueltico, corazn y rin, y las menores en intestino, hgado, pulmn y pncreas Varias isoenzimas: LDH5 predomina en el hgado y contribuye a la LDH srica Poca especificidad, ya que los perfiles bioqumicos informan sobre la LDH total Alta actividad de LDH en la necrosis heptica grave o inflamacin, miositis, traumatismo muscular o linfosarcoma extraheptico Rpida t1/2, aumento transitorio slo durante la necrosis activa Liberada durante la degeneracin heptica o necrosis o secundaria a la alteracin de la permeabilidad de la membrana Mayores concentraciones tisulares en el hgado Refleja lesin hepatocelular continua, pero no ofrece ventajas sobre la ALT La labilidad in vitro durante el transporte complica su interpretacin Presente en varios tejidos, como msculo esqueltico, msculo cardaco, rin, cerebro e hgado Localizada en el citosol del hepatocito (80%) y mitocondria (20%) Filtra rpidamente con afectacin de la integridad de la membrana (Contina)

LDH

SDH

Citoslicas o mitocondriales

AST

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Tabla 1 Enzimas hepticas (Cont.) Citoslicas o mitocondriales Prominencia en zona 3 La enzima mitocondrial filtra en necrosis La AST puede tener mayor sensibilidad para la lesin heptica en algunos animales comparada con la ALT t1/2 controvertida, desde minutos a horas en el perro, 77 minutos en el gato Exclusiva del hgado, localizada en el citosol y la mitocondria del hepatocito Filtra rpidamente ante la lesin de la membrana importante Aumento ligero con la induccin por glucocorticoides en perros t1/2 corta, de forma que slo indica lesin tisular aguda grave Mltiples isoenzimas, isozimas o isoformas Inducida por hgado, hueso, intestino, placenta y glucocorticoides (esta ltima slo en perros) La ALP inducida por el hgado en las membranas biliares, la inducida por glucocorticoides en las membranas del hepatocito sinusoidal La caracterizacin de la isoenzima tiene un valor clnico limitado La ALP inducida por hueso aumenta en los animales jvenes con el crecimiento seo, gatos hipertiroideos, e inflamacin o neoplasia sea La ALP inducida por el hgado y glucocorticoides sufre un fenmeno de induccin en perros La ALP inducida por glucocorticoides se asocia con hepatopata vacuolar de glucgeno adquirida (en perros) La t1/2 de la ALP canina inducida por el hgado = 70 horas, por glucocorticoides = 70 horas, por el intestino = 6 minutos La t1/2 de la ALP felina inducida por el hgado = 6 horas, intestinal < 2 minutos Presente en varios tejidos, rin, pncreas, intestino e hgado La -GT heptica es la fuente principal de la enzima srica Localizacin en la membrana biliar: los valores ms altos, en los trastornos colestsicos Induccin de la -GT por glucocorticoides en perros t 1/2 no determinada en perros o gatos

Arginasa

Enzimas rodeadas de membrana

ALP

-GT

ALP: fosfatasa alcalina; AST: aspartato aminotransferasa; -GT: -glutamiltransferasa; t1/2: vida media.

AMINOTRANSFERASAS: ALANINA AMINOTRANSFERASA Y ASPARTATO AMINOTRANSFERASA Las aminotransferasas sricas (aspartato aminotransferasa [AST], previamente denominada glutamato-oxalaacetato aminotransferasa srica [SGOT], y alanina aminotransferasa [ALT], previamente denominada glutamato-piruvato aminotransferasa srica se miden habitualmente con la finalidad de detectar lesin heptica. Estas enzimas catalizan la transferencia de grupos de aspartato y alanina al grupo -ceto del -cido cetoglutrico (-KG), que son las principales reacciones de la gluconeognesis y de la formacin de urea (fig. 2). La ALT facilita la movilizacin de carbono y nitrgeno desde el msculo (en forma de alanina) al hgado, donde puede emplearse para la sntesis de protenas, produccin de energa y

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Alanina

-cetoglutarato

Piruvato

Glutamato

Oxaloacetato Glutamato

Aspartato -cetoglutarato

Fig. 2. Reacciones catalizadas por las aminotransferasas medidas habitualmente como marcadores de lesin hepatocelular.

eliminacin de nitrgeno en el ciclo de la urea. En el hgado, la ALT transfiere amoniaco a -KG, regenerando piruvato, que puede desviarse para la gluconeognesis. Sobre todo, este proceso se conoce como ciclo de glucosa-alanina (fig. 3).

HGADO Glucosa Urea 4ATP NH2 Alanina 6ATP

SANG

RE

Glucosa 2ATP Piruvato Lactato cido -amino

Piruvato

ALT

SANGRE

cido -ceto Alanina MSCULO

Fig. 3. Esquema que muestra la funcin de la ALP en el ciclo de la glucosa-alanina tal como se describe en el texto.

La ALT y la AST estn presentes en altas concentraciones en el hgado, pero tambin existen en otros tejidos (figs. 4 y 5) [2,3]. La AST est presente no slo en el hgado sino, en mayores concentraciones, en rin, corazn y msculo esqueltico, y en cantidades considerables en cerebro, intestino delgado y bazo. En comparacin, la ALT se localiza principalmente en el hgado, con concentraciones cuatro veces mayores que en la siguiente localizacin

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A
AST UI/g tejido

100 80 60 40 20

Ms

B
AST UI/g protena 1.600 1.200 800 400 0

co: 5

Ms

Ms

Fig. 4. Distribucin tisular de AST en perros segn las unidades de actividad por peso de tejido hmedo (A) y por concentracin de protena tisular (B). Las cifras que aparecen junto a cada tipo indican el nmero de perros de la muestra. (Datos de Nagode LA, Frajola WJ, Loeb WF. Enzyme activities of canine tissues. Am J Vet Res 1966;27:1385-93.)

ms abundante (msculo cardaco) y 10 veces mayores que en el rin. En condiciones normales, la actividad de la ALT hepatocelular es 1.000 veces mayor que en el plasma. La distribucin de ALT y AST en el hepatocito es variable (fig. 6). Aunque la mayora de las transaminasas residen en la fraccin soluble del citosol, una parte importante de la AST reside dentro de la mitocondria (20%) [4]. La distribucin de las transaminasas en las zonas acinares tambin es diferente. La ALT alcanza concentraciones mayores en hepatocitos periportales, y la AST alcanza concentraciones mayores en los hepatocitos periacinares (zona 3). En consecuencia, la actividad relativa de ALT o AST en suero puede reflejar la zona acinar con lesin heptica [5].

do: 6 rena l: 4 culo card aco :6 Cere bro: 4 Pn crea Muc s: 2 osa intes tinal :3 Bazo :5 Test culo Nd :3 ulo l inft ico: 5 Pulm Ri n: 5 n co mple to: 4 Piel: Md 5 ula sea: 6 Cort eza
Media DE

elti

culo

esqu

Hga

elti co: 5 Hga d o: 6 Cort eza rena Ms l: 4 culo card aco :6 Cere bro: 4 Pn crea Muc s: 2 osa intes tinal :3 Bazo :5 Test culo Nd :3 ulo l inft ico: 5 Pulm Ri n: 5 n co mple to: 4 Piel: Md 5 ula sea: 6
Media DE

culo

esqu

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303

Transaminasa uM/g/min

90 75 60 45 30 15 0

ALT AST

cu lo linf ti co P nc rea s Ce reb ro Pu Int lm es n tin od elg ad o

ad

Ri

raz

Ba

RB

Hg

M s

Co

du

Media DE

Fig. 5. Distribucin tisular comparativa de AST y ALT en perros (n = 6) segn los micromoles por gramo de peso de tejido heptico hmedo por minuto. (Datos de Zinkl JG, Bush RM, Cornelius CE, et al. Comparative studies on plasma and tissue sorbitol, glutamic, lactic, and hydroxybutyric dehydrogenase and transaminase activities in the dog. Res Vet Sci 1971;12:21114.)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Distribucin enzimtica intracelular total (%)

ALT AST ALP

Fraccin soluble

Fraccin Fraccin microsomal mitocondrial

Fraccin nuclear y detritos

Fig. 6. Distribucin de ALT, AST y fosfatasa alcalina (ALP) en el hgado canino. (Adaptado de Keller P. Enzyme activities in the dog: tissue analyses, plasma values, and intracellular distribution. Am J Vet Res 1981;41:57582.)

La localizacin de las transaminasas en la fraccin citoslica soluble del hepatocito permite la liberacin inmediata incluso con cambios mnimos en la permeabilidad de la membrana hepatocelular. Esta fuga indiscriminada de transaminasas limita el valor diagnstico de estas

Su e

lo

ro U

/dl

zo

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enzimas para distinguir cambios de membrana reversibles de irreversibles, adems de la extensin de la afectacin tisular. No obstante, la magnitud de la actividad de la transaminasa parece relacionarse con el nmero de clulas afectadas. La fuga de transaminasas al espacio perisinusoidal se produce desde los bordes sinusoidales de los hepatocitos o a travs de las uniones gap dentro del ultrafiltrado en el espacio de Disse. Desde aqu, se difunden a travs de fenestras dinmicas en el endotelio sinusoidal y se mezclan con la circulacin sistmica. Se sabe que las transaminasas hepticas aumentan con la lesin muscular, adems de tras una actividad fsica intensa en perros [6]. Respecto al ejercicio, an no est claro si estas enzimas escapan de los hepatocitos o se originan en el msculo activo bien perfundido [7,8]. Se ha demostrado un aumento de 1,4-2 en la AST plasmtica junto con un aumento de la creatinina cinasa (CK) y la lactato deshidrogenasa (LDH) en perros tras un ejercicio a corto plazo de moderado a grave (carrera de 15 minutos a 16 km/h con una pendiente del 10%). De forma parecida, se produjo un aumento de 1,4-2,9 en la AST plasmtica y lactato deshidrogenasa en perros tras estimulacin electrofisiolgica de los msculos de los miembros traseros (10 pulsos por segundo durante 30 minutos) [9]. La vida media (t1/2) de las transaminasas sigue siendo controvertida, estimndose entre 3 horas y 17 das empleando inyecciones intravenosas de homogenados hepticos [3,10]. En un estudio, 3 perros a los que se inyect homogenados tisulares hepticos al 20% (muestra en 70 horas) mostraron una t1/2 media de AST de 263 minutos, y de 149 minutos para la ALT [3]. Otro estudio (sobrenadante homogenado heptico 15.000 g [ALT = 254 U/g y AST = 382 U] inyectado por va intravenosa a 7 perros) mostr unas elevaciones en las transaminasas mantenidas de 13 a 17 das para la ALT y de 3 a 5 das para la AST [10]. Se calcul una t1/2 para la ALT de 59 9 horas y para la AST de 22 1,6 horas [10]. La t1/2 plasmtica de AST en el gato se estim de 77 minutos [11]. Teniendo en cuenta que se necesitan cinco veces la t1/2 para el aclaramiento plasmtico, la persistencia a largo plazo de transaminasas puede contribuir a las actividades enzimticas sricas altas mantenidas en ciertos trastornos. Dado que el catabolismo de las transaminasas se produce por endocitosis absortiva en los hepatocitos sinusoidales, el lento aclaramiento enzimtico puede aumentar la actividad de las enzimas plasmticas en pacientes con enfermedad heptica importante (shunt portosistmico adquirido, regeneracin nodular, fibrosis heptica) [12,13].

Alanina aminotransferasa El mayor aumento en ALT se desarrolla con necrosis hepatocelular y con inflamacin. En estas circunstancias, las disminuciones graduales y secuenciales en la actividad de la ALT pueden ser un signo de recuperacin. En la enfermedad heptica aguda, una reduccin del 50% o ms en la actividad de la ALT srica durante varios das se considera un signo de buen pronstico. Sin embargo algunos animales con enfermedad grave tienen la actividad de la ALT srica normal. Tambin es importante saber que la actividad de la ALT srica en descenso puede representar una escasez de hepatocitos viables en la enfermedad heptica crnica o en la toxicidad grave, o incluso en la supresin de la sntesis de transaminasas por txicos (microcistina, aflatoxina). Tras necrosis hepatocelular aguda grave, la actividad de la ALT srica suele aumentar mucho y de forma rpida en 24 a 48 horas, a valores superiores o iguales a 100 veces lo normal, teniendo su pico en los primeros 5 das tras la lesin [14-20]. Si el evento de la lesin se resuelve, la actividad de la ALT disminuye gradualmente a los valores normales en un intervalo de 2 a 3 semanas. Aunque se considera este patrn como clsico, algunas hepatotoxinas graves no se asocian con un incremento de la actividad de las transaminasas sricas. Esto se produce con

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las toxinas que inhiben la transcripcin del gen de la transaminasa o que interfieren de otra manera con la biosntesis de la transaminasa (p. ej., hepatotoxicidad por aflatoxina B1, hepatotoxicidad por microcistina) [21,22]. Las toxinas clsicas empleadas para ejemplificar la respuesta clnica a la hepatotoxina necrotizante son el tetracloruro de carbono (CCl4), el acetaminofeno y la nitrosamina. Los datos de pacientes intoxicados experimentalmente se emplearon para ejemplificar los patrones de respuesta enzimticos. La necrosis hepatocelular inducida por nitrosaminas aumenta la actividad de la ALT plasmtica, pero este aumento no es significativo hasta despus de una semana de exposicin crnica intermitente. El aumento en la actividad de la transaminasa persiste durante semanas, hasta que se resuelve la necrosis. Tambin se observa degeneracin hepatocelular de bajo grado en algunos perros con shunts portosistmicos (PSS). Las enzimas liberadas en estos pacientes pueden tener un aclaramiento sinusoidal retrasado, debido a que los cambios histolgicos son menores. Los cambios en la actividad de la ALT plasmtica antes y despus de la exposicin de los perros a nitrosaminas, antes y despus de la creacin quirrgica de PSS, y en un paciente clnico que sobrevivi a la hepatotoxicidad por aflatoxina en comida se perfilan en la figura 7. Esta figura ejemplifica la influencia de las diferentes formas de lesin heptica en los perfiles de enzimas sricas [20,23]. La hepatotoxicidad inducida por acetaminofeno es el ejemplo clsico de hepatotoxicidad inducida por un elemento electrfilo. Los aumentos importantes en las actividades de ALT y AST plasmticas se desarrollan en 24 horas, aunque pueden disminuir en 72 horas a valores prximos a los normales. Esta toxina es altamente dependiente de la dosis en perros y gatos. Los perfiles de la ALT en animales a los que se les administran cantidades letales y no letales de acetaminofeno se ilustran en la figura 8 [24-28]. Los gatos son bastante ms susceptibles a la toxicosis por acetaminofeno, con signos

1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

Nitrosamina PSS Aflatoxina

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 30 40 50 Semanas

Fig. 7. Perfiles de actividad de ALT plasmtica antes y despus de la exposicin a corto plazo de perros a nitrosaminas, antes y despus de la creacin quirrgica de PSS que produce una degeneracin heptica de bajo grado, y en un paciente clnico que sobrevivi a hepatotoxicidad por aflatoxina grave. (Datos de the New York College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, 2006; Strombeck DR, Harrold D, Roger Q, et al. Plasma amino accids, glucamon, and insulin concentrations in dogs with nitrosamine-induced hepatic disease. Am J Vet Res 1983;44:20282036; y Schaeffer MC, Rogers QR, Buffington CA, et al. Long-term biochemical and physiologic effects of surgically placed portacaval shunts in dogs. Am J Vet Res 1986;47:34655.)

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A
Actividad de ALT srica UI/l 200 150 100 50 0 0 2 Valores medios 4 8 12 24 Tiempo horas 48 72
Perros: 500 mg/kg, n = 4 Gatos: 120 mg/kg, n = 6

B
Actividad de ALT srica UI/l 100.000 10.000 1.000 100 10 0 20 Valores medios 0 40 60 80 Tiempo horas 100 120
Perros: Sin supervivencia n = 47 Perros: Supervivencia n = 5 Gatos: 600 mg

Fig. 8. Perfiles plasmticos de ALT en perros y gatos que reciben cantidades no letales (A) y letales (B) de acetaminofeno. (Datos de referencias 24-27.)

hematolgicos predominando en su presentacin clnica con tan slo 125 mg. Aunque los perros son ms resistentes que los gatos, una dosis de 200 mg/kg de peso corporal puede ser letal. La necrosis heptica aguda causada por hepatitis infecciosa canina (adenovirus) multiplica la actividad de la ALT plasmtica por 30, con un pico de la actividad enzimtica en 4 das [29]. Despus, es frecuente un aumento crnico mantenido de la ALT, y el paciente puede desarrollar hepatitis crnica. Este trastorno infeccioso aparece raramente hoy da en perros de compaa en Norteamrica. La lesin heptica inducida por toxinas normalmente origina un aumento de la actividad de la ALT plasmtica, con un pico y normalizacin ms precoces que los observados en las hepatitis vricas infecciosas. La hepatitis crnica, un trastorno necroinflamatorio persistente, se asocia con diversos estados de gravedad de necrosis y fibrosis, actividad de enfermedad cclica, y apariciones de enzimas en plasma. A veces, la actividad de la ALT plasmtica alcanza valores 10 veces ms altos de lo normal o incluso mayores. Las fluctuaciones enzimticas contrastan con los perfiles enzimticos asociados con un evento nico de lesin o de exposicin a la toxina. En estos ltimos casos, la actividad de la ALT srica se reduce cuando se

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resuelve la lesin, pero la de la ALP puede aumentar como resultado de un proceso proliferativo regenerativo. La sensibilidad de la ALT en la deteccin de los sndromes hepatobiliares en el perro y el gato se muestra en la figura 9 empleando datos clnicos de 815 perros y 468 gatos con

A
815: todos los trastornos hepticos 14: trastornos hepticos miscelneos 12: necrosis 22: insuficiencia heptica 31: neoplasia 38: MVD 100: PSVA 6: congestin pasiva 16: colestasis 43: EHBDO 38: mucocele GB 113: cirrosis 52: CAH 336: hepatopata vacuolar 0

Sensibilidad de la actividad de ALT srica en perros (% de prueba anmala)

20

40

60

80

100

B
468: todas las enfermedades hepticas 3: enfermedad heptica miscelnea 4: necrosis 17: neoplasia 28: PSVA 28: EHBDO 217: CCHS 171: lipidosis heptica 0

Sensibilidad de la actividad de ALT srica en gatos (% de prueba anmala)

20

40

60

80

100

Fig. 9. Sensibilidad de la actividad de ALT srica para la deteccin de sndromes hepatobiliares en el perro (A) y en el gato (B). La cifra que antecede a la descripcin de la enfermedad indica el nmero de casos incluidos. Los trastornos hepticos indicados como miscelneos incluyen sndromes que no podan clasificarse en otras categoras y por los que existan menos de 5 casos. CAH: hepatitis activa crnica; CCHS: colangitis o sndrome de colangiohepatitis en gatos; EHBDO: oclusin del conducto biliar extraheptico; GB: vescula; MVD: displasia microvascular; PSVA: anomala vascular portosistmica. Todos los diagnsticos se confirmaban con biopsia heptica o tcnicas de imagen definitivas en perros con PSVA. (Datos de the New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, 2006.)

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trastornos confirmados por biopsia. Por desgracia, la alta sensibilidad de la ALT en algunos trastornos no se asocia con una alta especificidad a la hora de distinguir clnicamente una enfermedad heptica importante o anomalas histolgicas especficas o para identificar perros con disfuncin heptica.

Aspartato aminotransferasa Como se coment previamente (v. figs. 4 y 5), la AST existe en concentraciones importantes en una gran variedad de tejidos [2,3,11,14,30]. Se han demostrado varias isoenzimas hepatocelulares citoslicas y mitocondriales en varias especies. En los humanos, la mayora de la AST circulante es de origen mitocondrial, y la t1/2 extremadamente corta de esta isoenzima es til para distinguir el dao hepatocelular grave [31]. Un aumento de la actividad de la AST srica puede reflejar cambios reversibles o irreversibles en la permeabilidad de la membrana hepatocelular, necrosis celular, inflamacin heptica y, en el perro, induccin enzimtica microsomal. Tras la necrosis heptica grave difusa aguda, la actividad de la AST srica aumenta de forma aguda durante los 3 primeros das a valores 10-30 veces los normales en perros, y hasta 50 veces en los gatos [14,16,32]. Si se resuelve la necrosis, la actividad de la AST srica disminuye gradualmente en 2 o 3 semanas. En la mayora de casos, la actividad de la AST supone cambios paralelos en la actividad de la ALT. En algunos animales, sin embargo, la AST se vuelve quiescente antes que la ALT [14]. Aunque la actividad de AST aumentada en ausencia de actividad anmala de la ALT implica una fuente de enzima extraheptica (normalmente, lesin muscular), existen excepciones clnicas que pueden relacionarse con la gravedad y la localizacin de la lesin heptica. En algunos gatos con enfermedad heptica, la AST se utiliza como un marcador ms sensible de lesin heptica en comparacin con la ALT. Esto se ha observado en gatos con diferentes sndromes, como necrosis heptica, colangiohepatitis, enfermedad mieloproliferativa y linfoma asociado con infiltracin heptica, y obstruccin crnica del conducto biliar. Esta tendencia es evidente al comparar las sensibilidades de la ALT y la AST, como se muestra en las figuras 9 y 10 [32,33]. Un comportamiento similar de la AST en menos perros con enfermedad heptica natural en desarrollo se corrobora con las conclusiones de dos estudios retrospectivos de enfermedad heptica canina [34,35]. La AST procedente de otros tejidos, especialmente en animales con neoplasia metastsica, situaciones inflamatorias sistmicas o insuficiencia cardaca congestiva, puede ayudar a explicar sus niveles de actividad enzimtica. Los perros tratados con glucocorticoides pueden desarrollar una actividad de la AST srica ligeramente aumentada, que se resuelve en varias semanas tras la retirada de los glucocorticoides [36]. FOSFATASA ALCALINA La fosfatasa alcalina (ALP) es un miembro de la familia de las enzimas denominadas metaloprotenas de cinc que divide los grupos de fosfato terminales de los steres de fosfato orgnico. Estas enzimas funcionan en las interfases membranosas, y funcionan mejor en un pH alcalino. Las funciones exactas de la ALP en el metabolismo intermediario an tienen que definirse. A diferencia de las transaminasas, la ALP est unida a las membranas celulares mediante uniones de glucosil fosfatidilinositol. Estos ganchos deben partirse mediante fosfolipasas endgenas antes de que las enzimas solubles puedan distribuirse en la circulacin sistmica [37,39]. La liberacin de ALP desde su unin a la membrana se facilita en presen-

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A
815: todos los trastornos hepticos 14: trastornos hepticos miscelneos 12: necrosis 22: insuficiencia heptica 31: neoplasia 38: MVD 100: PSVA 6: congestin pasiva 16: colestasis 43: EHBDO 38: mucocele GB 113: cirrosis 52: CAH 336: hepatopata vacuolar

Sensibilidad de la actividad de AST srica en perros (% de prueba anmala)

20

40

60

80

100

B
468: todas las enfermedades hepticas 3: enfermedad heptica miscelnea 4: necrosis 17: neoplasia 28: PSVA 28: EHBDO 217: CCHS 171: lipidosis heptica 0

Sensibilidad de la actividad de AST srica en gatos (% de prueba anmala)

20

40

60

80

100

Fig. 10. Sensibilidad de la actividad de AST srica para la deteccin de sndromes hepatobiliares en el perro (A) y en el gato (B). La cifra que antecede a la descripcin de la enfermedad indica el nmero de casos incluidos. Los trastornos hepticos indicados como miscelneos incluyen sndromes que no podan clasificarse en otras categoras y por los que existan menos de 5 casos. CAH: hepatitis activa crnica; CCHS: colangitis o sndrome de colangiohepatitis en gatos; EHBDO: oclusin del conducto biliar extraheptico; GB: vescula; MVD: displasia microvascular; PSVA: anomala vascular portosistmica. Todos los diagnsticos se confirmaban con biopsia heptica o tcnicas de imagen definitivas en perros con PSVA. (Datos de the New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, 2006.)

cia de cidos biliares que ejercen una influencia de tipo detergente sobre el gancho de la membrana; esta accin tambin aumenta la liberacin de ALP en los trastornos colestsicos [37,38]. La actividad de la ALP srica aumentada en el perro es la alteracin bioqumica ms

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frecuente en los perfiles bioqumicos ordinarios. Tambin es una prueba bioqumica que puede rebatir un escrutinio diagnstico en el perro, teniendo la ALP la especificidad ms baja de las enzimas hepticas ordinarias (v. fig. 1). La complejidad diagnstica que afecta a esta enzima en el perro afecta tambin al fenmeno de regulacin e induccin que influye en la transcripcin del gen de la isoenzima ALP. Los tejidos que contienen las mayores cantidades de ALP en el perro, en orden decreciente, son mucosa intestinal, rin (corteza), placenta, hgado y hueso. Las concentraciones tisulares de ALP en gatos han sido variables en los informes; Hoffmann et al [40] encontraron una actividad de la ALP tisular mayor en el intestino, seguido de corteza renal, hgado y hueso. Everett et al [41] la encontraron en rin, seguido de intestino, hueso e hgado, y Foster y Thoday [42] en rin, seguido de intestino, hgado y hueso. Las isoenzimas de ALP srica diferentes pueden extraerse de algunos de estos tejidos. Las tres isozimas principales en suero canino incluyen enzimas inducidas en hueso (B-ALP), en hgado (L-ALP) e inducidas por glucocorticoides (G-ALP) [43,46]. Existen dos genes responsables de la produccin de ALP en el perro [37,38,47]. El primero de ellos es el gen que transcribe la ALP no especfica de tejido y que transcribe L-ALP, B-ALP y la isoforma de ALP inducida por el rin (las isoformas son formas similares a la enzima transcrita desde el mismo gen, pero tienen diferente proceso postranslacional) [37]. Estas isoformas de ALP se diferencian slo en su grado de glucosilacin. El segundo gen, el gen de ALP intestinal, es especfico del producto de la isoenzima ALP inducida por el intestino (I-ALP) producida en la mucosa intestinal [37]. Las formas I-ALP y G-ALP slo se diferencian en la composicin de los hidratos de carbono, y un trabajo reciente ha confirmado que la G-ALP se sintetiza en el hgado, donde se une a las membranas perisinusoidales de los hepatocitos [37]. La ALP no especfica de tejido y la G-ALP pueden ser inducidas en perros, pero no en gatos, por hormonas esteroidognicas endgenas o exgenas y por ciertos frmacos. En los perros, la t1/2 de la ALP inducida por placenta, la ALP inducida en rin y la I-ALP es corta (< 6 minutos). Adems de su t1/2 tan corta, las isoenzimas intestinal y renal se excretan a la luz intestinal y a la orina, respectivamente [43,48]. En el gato, la t1/2 de la isoenzima intestinal es menor de 2 minutos. Dado que las isoenzimas placentaria y renal son similares estructuralmente, tambin se supone que tienen una t1/2 corta en circulacin sistmica [40,47,49]. Las isoenzimas con una t1/2 ultracorta no se detectan ordinariamente en suero canino o felino en pacientes con una actividad de ALP alta. La excepcin es la isoenzima placentaria, que se ha detectado en gotas preadas en el ltimo trimestre [49]. En los perros, la L-ALP y la G-ALP son principalmente responsables de la alta actividad srica de la ALP, mientras que la L-ALP es la principal responsable en el gato. Los perros y gatos jvenes mantienen una actividad de ALP srica mayor que los animales adultos maduros, como resultado de un metabolismo seo mayor y una liberacin de B-ALP asociada al crecimiento seo y la remodelacin [40,43,49,50]. La t1/2 de L-ALP y G-ALP en el perro es de aproximadamente 70 horas, mientras que la t1/2 de la L-ALP en el gato es medianamente corta, aproximadamente de 6 horas [40,47,49]. La actividad de la ALP srica total aumentada se desarrolla en el 43 al 75% de gatos hipertiroideos, dependiendo de la cronicidad de su endocrinopata [51,52]. La isoenzima B-ALP puede contribuir a la actividad de la ALP total en estos gatos, igual que en los humanos hipertiroideos (fig. 11) [42,50,53-58]. La evidencia de una movilizacin sea importante (osteocalcina aumentada), parathormona aumentada y calcio inico reducido se ha demostrado en gatos hipertiroideos con actividad de ALP srica alta. Adems, en un estudio,

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311

A
Actividad de la isoenzima ALP srica UI/l 160 120 80 40 0 Gatos maduros Gatos inmaduros Gatos Gatos n=5 n=8 hipertiroideos normotiroideos n = 10 maduros con ALP elevada n=7 80 70 60 50 40 30 20 10 0
L-ALP B-ALP Desconocido ALP total L-ALP B-ALP ALP desconocida

Actividad total de ALP (%)

Gatos maduros Gatos inmaduros Gatos Gatos n=5 n=8 hipertiroideos normotiroideos n = 10 maduros con ALP elevada n=7

Fig. 11. Actividad de la isoenzima ALP srica en gatos sanos maduros e inmaduros, gatos hipertiroideos y gatos eutiroideos maduros con una actividad de ALP srica elevada (A) y el porcentaje de la actividad de ALP total en cada grupo (B). (Datos de Horney BS, Farmer AJ, Honor DJ, et al. Agarose gel electrophoresis of alkaline phosphatase isoenzymes in the serum of hyperthyroid cats. Vet Clin Pathol 1994;29:98102.)

el 88% de los gatos tuvo una L-ALP srica medible e isoenzimas B-ALP, tuvieran o no una actividad srica de ALP elevada [42]. Las cantidades comparablemente pequeas de la actividad de la ALP en gatos con enfermedad heptica (dos o tres veces lo normal) respecto al perro (a menudo ms de cuatro o cinco veces el valor normal) refleja la actividad especfica ms baja de la ALP heptica en gatos y la t1/2 ms corta de la enzima L-ALP [11,49]. No obstante, esta diferencia no disminuye la utilidad clnica de la ALP srica en el diagnstico de la enfermedad felina cuando se mantiene una perspectiva adecuada a las especies (v. fig. 1; figs. 12 y 13). La utilidad de la actividad de la ALP srica como indicador diagnstico en el perro es complicada por la acumulacin frecuente de las isoenzimas L-ALP y G-ALP. Los estudios confirman que el hgado canino es la localizacin frecuente de sntesis de L-ALP y G-ALP en respuesta a las hormonas esteroidognicas [59,60]. La utilidad clnica de la ALP en el perro no se

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Actividad de -GT y ALP en gatos 14 12 10 8 6 4 2

Cir ros is ala po va rto scu sis tm lar ica Mi sc el ne a EH BD O Co lan lan gio git i he pa s titi s Lip ido sis Ne op las ia cro sis

300 200 100 50 ALP IU/l

-GT UI/l

Ne

Co

Fig. 12. La lnea de puntos muestra la actividad de ALP y -glutamiltransferasa (-GT) en gatos con trastornos hepatobiliares espontneos confirmados por biopsia. La miscelnea representa a los gatos con trastornos no hepatobiliares. Las columnas representan el rango de referencia. EHBDO: oclusin del conducto biliar extraheptico. (Datos de the New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY.)

ha mejorado con la diferenciacin de las isoenzimas de la ALP, ya que la isoenzima G-ALP se induce fcilmente por estrs crnico y tal vez los mediadores inflamatorios asociados a enfermedad sistmica y trastornos hepticos espontneos. La exposicin a glucocorticoides supone un aumento rpido pero transitorio de la induccin o la produccin de la L-ALP, que se estanca en 7 o 10 das. Por el contrario, la G-ALP sufre una fase de retraso en la transcripcin inicial de 10 das; este fenmeno se muestra en la figura 14 [59]. La isoenzima B-ALP aumenta de forma secundaria a la actividad osteoblstica. Esta isoenzima se detecta, como se coment previamente, en el suero de animales jvenes en crecimiento, y tambin en pacientes con tumores seos, hiperparatiroidismo renal secundario u osteomielitis. La contribucin de B-ALP a la actividad de la ALP srica total no conduce normalmente a un diagnstico errneo de enfermedad heptica colestsica [43]. La remodelacin sea secundaria a neoplasia puede no afectar sustancialmente a la actividad de la ALP srica o puede causar slo un aumento de dos a tres veces en el perro. Sin embargo, en el gato joven en crecimiento, la actividad de B-ALP srica aumentada puede simular una actividad enzimtica de enfermedad hepatobiliar. La isoenzima L-ALP se deriva de membranas en la zona canalicular del hepatocito y refluye en el plasma secundariamente a la sntesis heptica de novo potenciada, la lesin canalicular, colestasis y la solubilizacin de las protenas ligadas a membrana por la accin detergente de las sales biliares [43,61-66]. Aunque la ALT se libera inmediatamente desde el citosol hepatocelular en la necrosis heptica aguda, las pequeas cantidades de ALP rodeadas de membrana no pueden salir fcilmente. De hecho, se requieren varios das para la induccin de la enzima asociada a la membrana para que se prepare y salga al ultrafiltrado perisinusoidal en el espacio de Disse. El

Am

om

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

313

A
815: todos los trastornos hepticos 14: trastornos hepticos miscelneos 12: necrosis 22: insuficiencia heptica 31: neoplasia 38: MVD 100: PSVA 6: congestin pasiva 16: colestasis 43: EHBDO 38: mucocele GB 113: cirrosis 52: CAH 336: hepatopata vacuolar

Sensibilidad de la actividad de ALP srica en perros (% de prueba anmala)

20

40

60

80

100

B
468: todas las enfermedades hepticas 3: enfermedad heptica miscelnea 4: necrosis 17: neoplasia 28: PSVA 28: EHBDO 217: CCHS 171: lipidosis heptica 0

Sensibilidad de la actividad de ALP srica en gatos (% de prueba anmala)

20

40

60

80

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Fig. 13. Sensibilidad de la actividad de ALP srica para la deteccin de sndromes hepatobiliares en el perro (A) y en el gato (B). La cifra que antecede a la descripcin de la enfermedad indica el nmero de casos incluidos. Los trastornos hepticos indicados como miscelneos incluyen sndromes que no podan clasificarse en otras categoras y por los que existan menos de 5 casos. CAH: hepatitis activa crnica; CCHS: colangitis o sndrome de colangiohepatitis en gatos; EHBDO: oclusin del conducto biliar extraheptico; GB: vescula; MVD: displasia microvascular; PSVA: anomala vascular portosistmica. Todos los diagnsticos se confirmaban con biopsia heptica o tcnicas de imagen definitivas en perros con PSVA. (Datos de the New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, 2006.)

hgado aumenta la produccin de la L-ALP a un ritmo ms rpido que la G-ALP, incluso en presencia de glucocorticoides. La L-ALP se estanca rpidamente; a continuacin, la G-ALP asume el papel dominante de la actividad de la ALP srica total en pacientes con actividad

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A Actividad srica de ALP: 1 mg/kg de prednisona SQ SID

700 600 500 ALP UI/l 400 300 200 100 0 2 5 10 32 Media DE Das de tratamiento con glucocorticoides 0 G-ALP L-ALP

B Actividad de la ALP heptica: 1 mg/kg de prednisona SQ SID

ALP heptica UI/mg 4.000 3.000 2.000 1.000 0 0 2 5 10 32 Media DE Das de tratamiento con glucocorticoides G-ALP L-ALP

Fig. 14. Mediciones secuenciales de las isoenzimas L-ALP y G-ALP en perros antes y despus de iniciar prednisolona a una dosis de 1 mg/kg administrada por va subcutnea (SQ) una vez al da (SID). Los datos representan el aumento agudo inicial de la actividad srica de L-ALP y el aumento posterior de L-ALP en tejido tisular. (Datos de Wiedmeyer CE, Solter PE, Hoffmann WE. Kinetics of mRNA expression of alkaline phosphatase isoenzymes in hepatic tissues from glucocorticoid-treated dogs. Am J Vet Res 2002;63:108995.)

enzimtica aumentada crnicamente. Los mayores aumentos de la actividad de la ALP srica (L-ALP o G-ALP 100 veces o ms) se desarrolla en perros con trastornos colestsicos difusos o locales, carcinoma hepatocelular masivo (HCCA), o carcinoma de vas biliares y en aquellos tratados con glucocorticoides. Aunque la actividad srica de la ALP puede ser normal o estar moderadamente aumentada en perros con neoplasia metastsica que afecta al hgado, puede existir un aumento espectacular en la ALP srica en perros con neoplasia de mama. Aproximadamente el 55% de los perros con tumores de mama malignos y el 47% de los perros con tumores benignos de mama desarrolla una actividad de la ALP srica elevada [67,68]. Aunque no hubo diferencia importante en la actividad total de la ALP entre perros con neoplasias malignas y benignas (con y sin transformacin sea), se desarroll una mayor actividad de la ALP srica en perros con tumores mix-

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

315

tos malignos. Esta asociacin no se haba producido con transformacin sea o produccin de ALP mioepitelial en el tejido tumoral. Aproximadamente el 11% de los perros con tumores malignos y el 7% de los perros con tumores benignos desarroll un aumento de cuatro veces la actividad srica normal de la ALP. No obstante, la ALP srica no tiene valor como marcador diagnstico o pronstico en perros con neoplasia mamaria. Sigue sin estar claro si la remisin de la enfermedad (p. ej., tratamiento que suponga ciruga o quimioterapia) se sigue de la regresin de la actividad de la ALP, y no se sabe sobre las funciones de la actividad de la ALP srica como marcador paraneoplsico de neoplasia mamaria. Tras la necrosis heptica aguda grave, la actividad de la ALP aumenta de dos a cinco veces su valor normal (en perros y gatos), se estabiliza, y disminuye gradualmente sobre las 2 o 3 semanas [18,69]. La actividad de la ALP mantenida coincide con hiperplasia epitelial biliar asociada con proceso regenerativo proliferativo que sigue a la necrosis panlobular. Despus, la actividad de la ALP se estabiliza y disminuye gradualmente, pero no hasta un rango normal hasta varias semanas o meses despus [70-72]. En el gato, la obstruccin del conducto biliar extraheptico origina un aumento doble en 2 das, como mucho cuatro veces en una semana, y hasta nueve veces en la actividad de la ALP srica en 2 o 3 semanas [33,41,69,73]. Despus, la actividad se estabiliza y disminuye gradualmente, pero normalmente no hasta el rango normal; la actividad enzimtica en descenso coincide con la cirrosis biliar en desarrollo. Los gatos con oclusin del rbol biliar incompleto inducida experimentalmente desarrollaron valores de ALP aproximadamente un 50% ms bajos que los observados en la oclusin completa del conducto comn [41]. Por el contrario, incluso la oclusin parcial (experimental) del rbol biliar en el perro origina aumentos importantes en la actividad de la ALP srica total [69-72,74-76]. Los trastornos inflamatorios que afectan a las estructuras biliares o canaliculares o trastornos que comprometen el flujo biliar aumentan la actividad de la ALP srica por la inflamacin de la membrana o la disrupcin y acumulacin local de los cidos biliares. Sin embargo, en perros y gatos se desarrollan actividades similares de la ALP srica en la colestasis intraheptica espontnea, en comparacin con la enfermedad o la obstruccin que afecta a las estructuras biliares extrahepticas; se deriva al lector a las figuras 12 y 15. Como consecuencia, la actividad de la ALP no diferencia entre trastornos colestsicos intrahepticos y extrahepticos. Muchas situaciones extrahepticas y hepticas primarias potencian la produccin de L-ALP. En el gato, el sndrome de lipidosis heptica se asocia con un gran aumento de la actividad de la ALP total e ictericia importante. Un gran nmero de trastornos que conducen a inapetencia normalmente preceden al desarrollo de este sndrome potencialmente letal [77]. Aunque los mecanismos subyacentes que provocan una actividad de ALP srica elevada no han sido probados, posiblemente supongan la disfuncin o la compresin canalicular. En el perro, la inflamacin heptica primaria, adems de la infeccin sistmica o la inflamacin y exposicin a hormonas esteroidognicas pueden originar una hepatopata vacuolar [78]. Cuando es grave, este trastorno tambin puede tener un efecto colestsico en el hgado. Aunque inicialmente se caracteriza como una lesin iniciada por el glucocorticoide, actualmente se sabe que aproximadamente el 50% de los perros con este sndrome carece de exposicin abierta a los glucocorticoides o a otras sustancias esteroidognicas [78]. Los perros crnicamente enfermos pueden producir la isoenzima G-ALP secundariamente a la liberacin de glucocorticoide endgeno inducido por el estrs. Los perros crnicamente enfermos con esta lesin (que carezcan de exposicin a los glucocorticoides exgenos) demuestran a menudo una supresin de dexametasona normal y respuesta a la corticotropina. Sin embargo, en algunos perros, esta lesin marca

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Actividad de -GT y ALP sricas en perros 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

GT UI/l

EH B Co DO lan co gio lan He he giti pa pa s top titi at s av ac uo lar

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Fig. 15. La lnea de puntos muestra la actividad de ALP y -glutamiltransferasa (-GT) sricas en 270 perros con trastornos hepatobiliares espontneos confirmados por biopsia. La miscelnea representa a perros con trastornos no hepatobiliares. Las columnas representan el rango de referencia. EHBDO: obstruccin del conducto biliar extraheptico; PSVA: anomala vascular portosistmica. (Datos de the New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY.)

la presencia de hiperplasia adrenal atpica asociada con la produccin anmala de hormonas sexuales (especialmente 17-OH progesterona). La hepatopata vacuolar canina se identifica inicialmente debido a su gran aumento de la actividad de la ALP srica en perros sin signos de enfermedad heptica. Esta curiosa respuesta fisiolgica a las hormonas esteroideas endgenas y exgenas se caracteriza histolgicamente [78-81]. Los hepatocitos se distienden (hasta una expansin celular de 10 veces) con glucgeno, y en casos graves (raros), la inflamacin celular puede suponer hipertensin sinusoidal intraheptica y compresin canalicular, conduciendo a ictericia e incluso a ascitis. No existe una relacin constante entre la magnitud de la actividad de la ALP srica, la presencia de alta actividad de G-ALP y la lesin histolgica. Por desgracia, la G-ALP no es til para la caracterizacin del sndrome, ya que esta enzima puede ser la predominante en perros tratados con glucocorticoides; los perros con hiperadrenocorticismo espontneo o iatrognico; perros con neoplasia heptica o no heptica; y, ms importante, los perros con varias enfermedades crnicas, como, por ejemplo, la enfermedad heptica primaria [43,82,83]. En estudios controlados de este sndrome, la induccin de ALP cede tan pronto como en una semana despus del inicio de la administracin diaria de prednisona (2 mg/kg una vez al da) [83], 2 das despus de la administracin diaria de prednisona (4,4 mg/kg una vez al da) [79] y 3 das despus de la administracin diaria de dexametasona (2,2 mg/kg una vez al da) [36]. El aumento inicial en la actividad de la ALP puede atribuirse a la isoenzima L-ALP; despus, sin embargo, la G-ALP se convierte en la isoenzima dominante (fig. 16) [62,63]. Varios niveles de

Co

ng

es

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Ne

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ALP UI/l

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70 60 50 40 30 20 10 0

Aumento sobre el valor basal

ALP ALT GGT

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Das

Fig. 16. Respuesta que representa el aumento desde el valor basal de la actividad de ALP, ALT y -glutamiltransferasa (GGT) en perros a los que se les administra prednisona en dosis de 4,4 mg/kg/d (zona gris). La actividad enzimtica segua creciendo tras la suspensin del tratamiento. Los datos representan valores medios. (Datos de Badylak SF, Van Vleet JF. Sequential morphologic and clinicopathologic alterations in dogs with experimentally induced glucocorticoid hepatopathy. Am J Vet Res 1981;42:131018.)

actividad enzimtica se desarrollan segn el tipo de glucocorticoide administrado, la dosis dada y la respuesta individual [81,82]. Los aumentos en la actividad de la ALP srica total atribuibles principalmente a la G-ALP superan normalmente a los asociados con isoenzimas de hgado o hueso. En un estudio, tras la administracin diaria de prednisona a una dosis de 4,4 mg/kg e interrupcin del tratamiento, los perros alcanzaron un mximo de la actividad de la ALP de hasta 64 veces el valor normal en el da 20 (v. fig. 16) [79]. La actividad de la ALP disminuy gradualmente a ocho veces el valor normal hacia el da 56. Este estudio es relevante en la prctica clnica, porque el empleo de una dosis inmunosupresiva de prednisona es frecuente. En conclusin, la produccin de G-ALP no supone que un perro tratado con cortisona tenga hiperadrenocorticismo iatrognico, un eje pituitario adrenal suprimido o una hepatopata vacuolar importante clnicamente. En comparacin, el hgado felino es relativamente insensible a los glucocorticoides. La administracin de prednisolona (5 mg dos veces al da) en gatos normales durante 30 das no supone un aumento de la actividad de ALP en suero o tejido heptico [40]. Cuando los gatos recibieron prednisolona a una dosis de 2 mg/kg una vez al da durante 16 das, los cambios en la ALP srica no se desarrollaron o fueron mnimos. Las alteraciones hepatocelulares morfolgicas son raras y mnimas en la mayora de los estudios, pero se sugiri que reflejaban una retencin de glucgeno vacuolar hepatocelular en algunos gatos en dos investigaciones [84,85]. En los perros, la actividad de la ALP total srica y de la isoenzima L-ALP tambin puede inducirse por la administracin de ciertos anticonvulsivos (fenobarbital, primidona y fenitona) [86,87]. La actividad de la ALP inducida normalmente aumenta de dos a seis veces la actividad normal. En un estudio de administracin de frmacos durante 30 das a perros normales, la fenitona (22 mg/kg administrada oralmente tres veces al da) produca un pequeo aumento uniforme en la actividad de la ALP srica; el fenobarbital (4,4 mg/kg administrado oralmente tres veces al da) produca un pico de la actividad enzimtica en suero 30 veces el valor normal en 24 das, lo que disminua posteriormente; y la primidona (17,6 mg/kg administrada oralmente tres veces al da) produca un aumento de cinco veces la actividad de la ALP srica sobre el da 28.

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Los perros sanos que recibieron un tratamiento combinado (primidona y fenitona, por ejemplo) desarrollaron aumentos en ALP de 2 a 12 veces el valor normal, y de 30 a 40 veces con la administracin de fenobarbital a grandes dosis. A diferencia del perro, la administracin de fenobarbital (0,25 g dos veces al da) durante 30 das en gatos no indujo un aumento de la actividad de la ALP en suero o tejido heptico [40].

-GLUTAMILTRANSFERASA La -glutamiltransferasa (-GT) es una glucoprotena rodeada de membrana que cataliza la transpeptidacin e hidrlisis del grupo -glutamil de los componentes de glutatin (GSH) y componentes relacionados. A travs de esta reaccin, desempea un papel importante en la destoxificacin celular y confiere resistencia frente a varias toxinas y frmacos. Sus reacciones con GSH son esenciales para mantener el equilibrio del estatus redox intracelular. Dado que GSH es el tiol no proteico intracelular ms abundante y est involucrado en muchos procesos biolgicos (regulacin del estado redox intracelular, conjugacin de toxinas electrfilas), -GT interpreta un papel formidable en el metabolismo intermediario. Adems de garantizar la disponibilidad de cistena, -GT hidroliza los componentes relacionados con GSH, como el leucotrieno C, las prostaglandinas y varios cidos amino -glutamil, y cataliza la transferencia del grupo -glutamil a GSH, a dipptidos y cidos amino [88]. El ltimo proceso de transamidacin es fundamental para el transporte de aminocidos (recuperacin) en los tbulos renales. El trabajo experimental sugiere que la expresin de -GT se regula mediante glucocorticoides, y se sabe que los fenmenos de induccin aumentan la produccin de -GT heptica [89]. Ya que la exposicin aguda al estrs oxidativo aumenta la transcripcin de genes para la sntesis de -GT, parece que la regulacin de la sntesis de -GT es una respuesta adaptativa que protege a las clulas frente a las lesiones oxidativas. Aunque la potenciacin de la sntesis contribuye a una actividad de la -GT srica, los trastornos colestsicos promueven la solubilizacin de los cidos biliares y la liberacin de -GT la membrana a la cual est anclada. Se ha hecho una conexin entre la -GT y la transformacin neoplsica en el hgado, adems de en la carcinognesis experimental. Se ha propuesto que la expresin aumentada de -GT puede contribuir a la progresin del tumor y a la formacin de fenotipos farmacorresistentes y agresivos. Una teora sugiere que la sntesis aumentada de -GT potencia la capacidad de la destoxificacin farmacolgica mediada por GSH, limitando el tiempo de residencia del frmaco. Otra teora es que el aumento de la actividad de -GT aumenta la disponibilidad de residuos de cistenil-glicina, que se combinan extracelularmente con los metabolitos farmacolgicos, aumentando la formacin de especies de oxgeno reactivo [90]. Las concentraciones tisulares mayores de -GT en el perro y el gato se localizan en el rin y el pncreas, con menores cantidades en hgado, vescula, intestino, bazo, corazn, pulmones, msculo esqueltico y eritrocitos [71,80,91]. La actividad de -GT srica deriva en gran parte del hgado, aunque existen diferencias importantes segn la especie respecto a su localizacin en los rganos. Se ha demostrado la localizacin microsomal heptica de -GT en el perro, donde se asocia a los canalculos, vas biliares y hepatocitos de la zona 1 (periportal) [72,76,91]. La -GT srica aumentada refleja la sntesis potenciada en el hgado y la regurgitacin de la enzima surgida de la superficie de la membrana. La actuacin diagnstica de -GT se ha examinado en pacientes clnicos con o sin enfermedad heptica [71,92-94].

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

319

Un estudio experimental de la actividad de -GT en perros y gatos que sufren necrosis difusa grave aguda ha demostrado que no existe cambio o slo ligeros aumentos (de una a tres veces) que se resuelve en los siguientes 10 das. En el perro, la obstruccin de la va biliar extraheptica origina un aumento de una a cuatro veces la actividad de -GT srica en 4 das, y de 10 a 50 veces en una o dos semanas. Despus, los valores pueden estancarse o seguir aumentando hasta 100 veces el valor normal [17,71,76]. En el gato con obstruccin de la va biliar extraheptica, la actividad de la -GT srica puede aumentarse hasta el doble en 3 das, de dos a seis veces el valor normal en 5 das, y de 3 a 12 veces en una semana, y de 4 a 16 veces en 2 semanas [18,69]. Los glucocorticoides y otros inductores enzimticos microsomales pueden estimular la produccin de -GT en el perro de forma parecida a su influencia sobre la ALP. La administracin de dexametasona (3 mg/kg una vez al da) o prednisona (4,4 mg/kg por va intramuscular una vez al da) aument la actividad de -GT en una semana hasta cuatro a siete veces el valor normal y hasta 10 veces en 2 semanas [75,79,80]. La sntesis aumentada de -GT secundaria a la administracin de glucocorticoides, se cree que afecta al hgado. En comparacin con la induccin por glucocorticoides, los perros tratados con fenitona o primidona (anticonvulsivos) slo desarrollan un aumento modesto en la actividad de -GT srica hasta dos o tres veces el valor normal, a menos que tambin desarrollen hepatotoxicosis anticonvulsiva idioptica [95]. Algunos gatos con enfermedad heptica necroinflamatoria avanzada, obstruccin del tracto biliar principal o colestasis intraheptica inflamatoria desarrollan un mayor aumento en la actividad de -GT respecto a ALP (v. fig. 12) [93]. En otras especies, se sabe que la colestasis potencia la sntesis enzimtica, adems de la liberacin de membrana de -GT. Sigue sin determinarse si los corticoides u otros inductores enzimticos influyen clnicamente en la -GT srica en el gato. Merece la pena conocer que el rango normal para la actividad de -GT srica felina es mucho ms estrecho y ms bajo que en el perro. As, la interpretacin de la actividad de -GT felina con un rango de referencia canino conduce a conclusiones errneas. Adems, ya que la actividad de -GT es comparativamente ms baja en el suero felino, la sensibilidad del ensayo puede ser un problema si la solubilidad del reactivo es inferior a la ptima (puede que no se detecte la baja actividad de -GT). Se han observado valores muy aumentados de -GT en perros y gatos con neoplasia heptica o pancretica primaria. Aunque slo una isoenzima de -GT se asocia con HCCA en los humanos, no se ha determinado que se produzca un fenmeno paraneoplsico similar en perros y gatos. En los humanos, -GT tambin se emplea para la vigilancia de las metstasis hepticas; sin embargo, no parece ser adecuada esta indicacin en perros y gatos. La sensibilidad de la -GT para la deteccin de la enfermedad heptica se resume en la figura 17. Como la ALP, la -GT carece de especificidad para diferenciar entre enfermedad heptica parenquimatosa y enfermedad biliar oclusiva. No es tan sensible en perros como la ALP, pero tiene una especificidad mayor [34,93]. En gatos con enfermedad heptica inflamatoria, la -GT es ms sensible, pero menos especfica, que la ALP, y estas dos enzimas se interpretan mejor simultneamente [93]. La prediccin de que la lipidosis heptica se ha desarrollado secundaria a enfermedad heptica necroinflamatoria, oclusin de la va biliar o enfermedad pancretica puede hacerse mediante el examen del aumento relativo de -GT respecto a ALP. Los trastornos necroinflamatorios que afectan a las estructuras biliares, la trada portal o el pncreas se asocian con un aumento en la -GT que supera al de la ALP en el gato (v. fig. 12). Con la exclusin de estos trastornos destacados, los gatos con lipidosis heptica tienen un mayor aumento

320

SHARON A. CENTER

A
815: todos los trastornos hepticos 14: trastornos hepticos miscelneos 12: necrosis 22: insuficiencia heptica 31: neoplasia 38: MVD 100: PSVA 6: congestin pasiva 16: colestasis 43: EHBDO 38: mucocele GB 113: cirrosis 52: CAH 336: hepatopata vacuolar

Sensibilidad de la actividad de GGT srica en perros (% de prueba anmala)

20

40

60

80

100

B
468: todas las enfermedades hepticas 3: enfermedad heptica miscelnea 4: necrosis 17: neoplasia 28: PSVA 28: EHBDO 217: CCHS 171: lipidosis heptica 0

Sensibilidad de la actividad de GGT srica en gatos (% de prueba anmala)

20

40

60

80

100

Fig. 17. Sensibilidad de la actividad de GGT srica para la deteccin de sndromes hepatobiliares en el perro (A) y en el gato (B). La cifra que antecede a la descripcin de la enfermedad indica el nmero de casos incluidos. Los trastornos hepticos indicados como miscelneos incluyen sndromes que no podan clasificarse en otras categoras y por los que existan menos de 5 casos. CAH: hepatitis activa crnica; CCHS: colangitis o sndrome de colangiohepatitis en gatos; EHBDO: oclusin del conducto biliar extraheptico; GB: vescula; MVD: displasia microvascular; PSVA: anomala vascular portosistmica. Todos los diagnsticos se confirmaban con biopsia heptica o tcnicas de imagen definitivas en perros con PSVA. (Datos de the New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, 2006.)

en la ALP respecto a la -GT (esto se ilustra con datos en las figuras 12, 13 y 17). El mecanismo para desencadenar esta diferencia parece ser la afectacin del epitelio del conducto biliar en los procesos inflamatorios (conductos biliares y pancreticos), ya que posiblemente tienen un potencial mayor para la produccin de -GT.

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

321

Los animales neonatos de varias especies, como el perro, pero no el gato, desarrollan una alta actividad de la -GT srica secundaria a la ingesta del calostro, como se comenta en detalle en otro apartado de esta publicacin [96-98].

LACTATO DESHIDROGENASA La LDH tiene una distribucin tisular amplia en todas las especies. La mayor concentracin tisular, en orden decreciente, aparece en msculo esqueltico, corazn y rin, con menores cantidades en intestino, hgado, pulmn y pncreas [99]. Cada tejido ha demostrado contener por lo menos cinco isoenzimas [99]. La LDH5 predomina en el hgado, y se cree que es el mayor contribuyente a la actividad de la LDH srica. Los perfiles bioqumicos sricos informan de una LDH total, sin embargo, negando la utilidad de esta enzima para la deteccin de alteraciones hepatobiliares. La alta actividad de la LDH se observa a menudo en animales con necrosis heptica o inflamaciones difusas graves, miositis o traumatismo muscular, y linfosarcoma fuera del hgado. ARGINASA Se cree que la arginasa es una enzima heptica especfica, porque existe en mayores concentraciones en hepatocitos que en cualquier otro tejido (fig. 18). Funciona como un catalizador principal en el ciclo de la urea, con grandes cantidades localizadas en la mitocondria. Con afectacin heptica grave, las membranas mitocondriales lesionadas liberan de forma aguda la arginasa preformada a la circulacin sistmica [15,100]. Las concentraciones tisulares de arginasa en varias especies han demostrado especificidad heptica [15]. Aunque existe un mtodo sencillo para el anlisis de la arginasa en la prctica clnica, su utilidad est limitada a la hora de detectar lesiones hepticas agudas graves, ya que aparece de forma transitoria en el suero. Por tanto, nunca ha tenido la popularidad suficiente como para incluirla en las mediciones rutinarias.
Actividad tisular relativa respecto a los valores mximos (%)

100 80 60 40 20 0

Arginasa

qu el t ic

g ad o

C or az

Fig. 18. Distribucin tisular comparativa de la arginasa en un perro. (Datos de Mia AS, Koger HD. Comparative studies on serum arginase and transaminases in hepatic necrosis in various species of domestic animals. Vet Clin Pathol 1979;8:915.)

cu

lo

es

Du

od en

Ri

322

SHARON A. CENTER

Con la necrosis aguda grave, la ALT y la arginasa se liberan inmediatamente por el hepatocito, provocando un aumento rpido en sus actividades sricas [100,101]. Si las actividades de la arginasa y la transaminasa plasmticas aumentan de forma persistente, se supone una lesin necrotizante progresiva [15]. En perros y gatos, la necrosis heptica aguda inducida experimentalmente con CCl4 provoca un aumento de 500 a 1.000 veces de la arginasa, que permanece slo de 2 a 3 das. Durante la recuperacin, los aumentos mantenidos en la actividad de la transaminasa srica reflejan un filtrado enzimtico continuo y una t1/2 plasmtica ms larga. Durante la recuperacim persiste el filtrado de transaminasas, pero no de arginasa, con una actividad de ALT y AST persistente durante una semana o ms [15,101,102]. Los perros tratados con dexametasona (3 mg/kg una vez al da durante 11 das) desarrollaron un aumento en la actividad de la arginasa de cinco a ocho veces en el da 4 [74]. Con tratamiento prolongado, se mantuvo un aumento estable en la arginasa srica. Al finalizar el estudio (da 12), la actividad de la arginasa srica era 10 veces su valor normal [74]. La induccin de glucocorticoides en las adaptaciones catablicas puede contribuir a esta actividad elevada de la arginasa, como se informa para otras especies [15,74,100-103].

SORBITOL DESHIDROGENASA La sorbitol deshidrogenasa (SDH) es una enzima citoslica liberada durante la degeneracin heptica o necrosis, o secundaria a la alteracin de la permeabilidad de la membrana. La concentracin de SDH es mayor en el hgado que en otros tejidos [3]. Aunque puede ser til para identificar la lesin hepatocelular, no ofrece ventajas sobre la determinacin de la actividad de la ALT srica. Tambin existen dudas sobre su labilidad in vitro respecto a la ALT. Por tanto, esta enzima no tiene apenas utilidad en la enzimologa diagnstica en pequeos animales. PATRONES DE ENZIMAS SRICAS EN OCLUSIN DEL CMPUTO BILIAR EXTRAHEPTICO Y NECROSIS HEPTICA AGUDA Los patrones enzimticos tpicos en perros y gatos secuencialmente muestreados tras necrosis heptica aguda inducida experimentalmente (iniciada por CCl4) y obstruccin del conducto biliar extraheptico creado quirrgicamente se muestran en las figuras 19 y 20, mostrando enzimas de uso comn, adems de arginasa y SDH. MARCADORES ENZIMTICOS DE NECROSIS HEPTICA: FASE DE CICATRIZACIN La necrosis heptica, una reaccin frecuente tras la lesin heptica, se sigue de una respuesta regenerativa reactiva conducida por varios tipos de clulas que interaccionan entre s, citocinas, factores reguladores y molculas de la matriz extracelular [104,105]. La extensin o grado de regeneracin heptica depende del tipo de agente o evento que produce la lesin, la naturaleza de la enfermedad heptica subyacente, y el nmero de clulas afectadas. Los hepatocitos y el epitelio de los conductos biliares mantienen su potencial de replicarse cuando son retados con estmulos adecuados. Una poblacin de clulas pluripotenciales (clulas ovales) tambin contribuye a la reparacin parenquimatosa y ductal [104,105]. La replicacin celular durante el proceso de cicatrizacin explica el comienzo retrasado o fase tarda y aumentos mantenidos de enzimas hepticas (especialmente, de la ALP ligada a la membrana y la -GT) tras la lesin hepatocelular difusa grave.

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

323

A
60 Aumento de ALP, GGT, SDH 50 40 30 20 10 0

Necrosis heptica por CCl4: perros 800 700 600 500 400 300 200 100 0 4 6 8 10 14 16 Das

0 2 Media; n = 4

22

B
Aumento de ALT y AST

60 50 40

Necrosis heptica por CCl4: gato 250 ALT AST 200 Arginasa 150

30 100 20 10 0 50 0 6 8 10 Das 14 16 22

0 2 4 Valores de 1 gato

Fig. 19. Enzimologa asociada a la necrosis heptica aguda grave inducida por la administra en perros y un gato y obstruccin del conducto biliar crnico en perros, que moscin de CCl4 tr la utilidad clnica de las enzimas medidas en rutina, adems de la arginasa y la SDH. (Datos de Noonan NE, Meyer DJ. Use of plasma arginase and gamma-glutamyl transpeptidase as specific indicators of hepatocellular or hepatobiliary disease in the dog. Am J Vet Res 1979;40;942 47; y Mia AS, Koger HD. Comparative studies on serum originase and transaminases in hepatic necrosis in various species of domestic animals. Vet Clin Pathol 1979;8:915.)

INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA ACTIVIDAD ENZIMTICA HEPTICA Los intervalos de referencia adecuados a la edad para la actividad enzimtica heptica srica son fundamentales en los cachorros de perros y gatos. Las actividades enzimticas plasmticas de ALP y -GT en perros y gatos estn altamente influidas por la edad. Los neonatos tienen una actividad enzimtica srica mucho mayor que los adultos (fig. 21) [4,96-98]. Estas diferencias

Aumento de arginasa

Aumento de arginasa y ALT

ALP GGT SDH T. bili ALT Arginasa

900

324

SHARON A. CENTER

A
Aumento enzimtico desde la lnea basal 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Cronologa de la obstruccin del conducto biliar principal en perros

ALT AST ALP GGT T. bili Colesterol

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 3 4 5 6 7

Semanas tras la oclusin del conducto biliar

B
Aumento enzimtico desde la lnea basal 15 12 9 6 3 0

ALT AST ALP GGT T. bili Colesterol

30 25 20 15 10 5

0 0 1 2 3 4 5 6 7 Semanas tras la oclusin del conducto biliar

Fig. 20. Enzimologa asociada a la oclusin crnica del conducto biliar extraheptico inducida experimentalmente en el perro y el gato. GGT: -glutamiltransferasa.

reflejan las adaptaciones fisiolgicas durante la transicin de feto a neonato, la ingesta de calostro, la maduracin de las vas metablicas, los efectos del crecimiento, las diferencias en el volumen de distribucin y composicin corporal, y nutricin [97]. Un factor importante que influye en la actividad enzimtica heptica en perros y gatos neonatos es la absorcin entrica de macromolculas calostrales durante el primer da de vida (fig. 22) [96-98]. En los neonatos, la actividad srica de ALP, AST, CK y LDH aumenta normalmente en gran medida durante las primeras 24 horas tras el nacimiento. En los gatos pequeos, la actividad srica de ALP, CK y LDH supera los valores adultos hacia las 8 semanas de vida. Los aumentos precoces de AST, CK y LDH se cree que reflejan un traumatismo muscular asociado al nacimiento, mientras que la actividad de la ALT refleja la isoenzima sea (crecimiento seo precoz). La ALP srica aumenta mucho en los cachorros de perros y gatos de un da de vida a consecuencia de la ingesta de calostro [96,97]. Perros de un da de vida (n = 5) tenan actividades de -GT srica 29 veces mayor, y de ALP cinco veces mayor que los perros de 2 y 7 meses de vida [4]. Otro estu-

Aumento de colesterol y T. bili respecto a la lnea basal

Cronologa de la obstruccin del conducto biliar principal en gatos

Aumento de colesterol y T. bili respecto a la lnea basal

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

325

A
Actividad srica de ALT y AST UI/l 120 100 80 60 40 20 0
Perro Adulto Perro Adulto Perro Adulto Perro Adulto cachorro cachorro cachorro cachorro

4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

ALT AST ALP GGT

B
Actividad srica de ALT y AST UI/l 70 60 50 40 30 20 10 0
Gato Adulto Gato Adulto Gato Adulto Gato Adulto cachorro cachorro cachorro cachorro

1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

ALT

AST

ALP

GGT

Fig. 21. Actividad de las transaminasas, ALP y -GT (GTT) sricas en perros y gatos de 1 a 3 das de vida respecto a adultos sanos. (Datos de referencias 96-98.)

dio demostr la ALP aumentada (30 veces) y la -GT (100 veces) en los perros de 1 a 3 das de vida respecto a perros adultos normales [96]. Hubo diferencias importantes en las actividades de -GT y ALP entre cachorros de perros amamantados y privados de calostro en 24 horas. A los 10 y 30 das tras el nacimiento, las actividades de -GT y ALP eran menores que los valores antes de la lactancia en todos los perros. El calostro tena bastante ms actividad de -GT y ALP que el suero de perras (-GT 100 veces mayor y ALP 10 veces mayor en calostro y leche que en suero hacia el da 10). Hacia el da 30, -GT y ALP en leche eran inferiores que antes de comenzar la lactancia. Aunque existe una gran influencia del calostro en la actividad srica de la ALP en gatos neonatos, el efecto sobre la -GT es modesto (v. fig. 22) [97,98]. El anlisis de leche y calostro (fig. 23) de perras y madres muestra unas concentraciones importantes de enzimas en el neonato de un da de vida.

Actividad srica de ALP y GGT UI/l

Actividad srica de ALP y GGT UI/l

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A
Actividad de ALP srica UI/l 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

Enzimas sricas en perros neonatos

ALP: con calostro ALP: sin calostro GGT: con calostro GGT: sin calostro

1.200 1.000 800 600 400 200 0

3 10 15 Das tras el nacimiento Enzimas sricas en gatos neonatos

30

B
2.500 Actividad de ALP UI/l 2.000 1.500 1.000 500 0 0

ALP: con calostro ALP: sin calostro GGT: con calostro GGT: sin calostro

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

2 4 7 14 Das tras el nacimiento

28

50

Fig. 22. Actividad srica de transaminasa, ALP y -GT (GGT) en perros y gatos cachorros de 1 a 3 das de vida respecto a adultos sanos. El aumento agudo de ALP y GTT en perros y ALP en gatos se debe al calostro. (Datos de referencias 96-98.)

CARCINOMA HEPATOCELULAR Y ACTIVIDAD ENZIMTICA SRICA Los perros con HCCA o hepatoma tienen habitualmente una actividad de enzimas hepticas en suero elevada. En aquellos con HCCA, ALP o ALT sricas estn aumentadas con mayor frecuencia. Ms de una enzima heptica se eleva en el 90% de estos perros (fig. 24); la cantidad media de las alteraciones enzimticas sricas en perros con HCCA masivo se muestra en la figura 25 [106]. En los perros con reseccin quirrgica exitosa, las enzimas hepticas se normalizan en 2 o 3 semanas. Unas ALT y AST muy elevadas indican un mal pronstico, ya que la actividad alta de las transaminasas refleja un comportamiento tumoral agresivo, ritmo de crecimiento rpido y gran tamao tumoral. Las concentraciones de cidos biliares sricos elevados indican prdida de la masa heptica funcional, liberacin de citocinas desde las clulas neoplsicas, originando colestasis paraneoplsica o invasin o compresin de la porta heptica, comprometiendo la circulacin o el flujo biliar. El espectro total de las alteraciones bioqumicas asociadas con frecuencia a la disfuncin heptica o enfermedad heptica (p. ej., hipoalbuminemia,

Actividad de GGT UI/l

Actividad de GGT srica UI/l

1.400

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

327

A
Actividad enzimtica UI/l

Actividad enzimtica en suero y calostro felino

ALP GGT ALT AST

350 300 250 200 150 100 50 0 Valores medios

Suero

Calostro

B
Actividad enzimtica en suero UI/l

Actividad enzimtica en suero y calostro canino 150 10.000 125 100 75 50 10 25 1 Suero Calostro 100
GGT:

1.000

0 Valores medios

Fig. 23. Concentracin relativa de las transaminasas, ALP y -GT (GGT) en suero y calostro de gatas y perras lactantes. (Datos de Center SA, Randolph JR, Man-Warren T, et al. Effect of colostrums ingestion on gamma-glutamyltransferase and alkaline phosphatase activities in neonatal pups. Am J Vet Res 1991;52:499504; y Crawford PC, Levy JK, Werner LL. Evaluation of surrogate markers for passive transfer of immunity in kittens. J Am Vet Med Assoc 2006;228:103841.)

hipercolesterolemia, coagulopata) raramente aparecen en perros con HCCA masivo. Estos tumores pueden ser nodulares (aproximadamente el 29%) o difusos (aproximadamente el 10%) y afectan con mayor frecuencia al lbulo heptico izquierdo. Aunque es difcil el debulking quirrgico de gran volumen, se ha comunicado una supervivencia media tras la escisin quirrgica del tumor de 270 das [106]. Los indicadores pronsticos de un mal resultado quirrgico son una actividad de ALT y AST elevadas e invasin tumoral del lado derecho (la afectacin del lado derecho es tcnicamente ms difcil de extirpar).

RESUMEN Las alteraciones en las enzimas hepticas son frecuentes en la prctica clnica. Una buena valoracin requiere un conocimiento adecuado de su fisiopatologa y proporciona un medio importante para detectar el estadio precoz de muchos trastornos hepatobiliares importantes. Las mejores interpretaciones se consiguen al tener en cuenta de forma conjunta los hallazgos histricos y fsicos con los procedimientos diagnsticos ordinarios y especializados, junto con las tcni-

Actividad enzimtica en calostro UI/l

ALP:

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Frecuencia de las enzimas hepticas aumentadas en perros con carcinoma hepatocelular masivo Perros con enzimas altas (%) 100 80 60 40 20 0 Todos los perros: Supervivientes: No supervivientes: n = 48 n = 42 n=6
ALP GGT ALT AST

Fig. 24. Frecuencia del aumento de la actividad enzimtica srica en perros con HCCA masivo o de gran volumen. GGT: -glutamiltransferasa. (Datos de Liptak JM, Dernell WS, Monnet E, et al. Massive hepatocellular carcinoma in dogs: 48 cases (1992-2002). J Am Vet Med Assoc 2004;225:122530.)

Actividad enzimtica en suero UI/l

1.200 1.000 800 600 400 200 0 ALP Valores medios ALT

Actividad enzimtica en suero UI/l Aumento de enzima heptica

AST

GGT

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Fig. 25. Magnitud del incremento de la actividad enzimtica srica en perros con HCCA de gran volumen o masivo. (Datos de Liptak JM, Dernell WS, Monnet E, et al. Massive hepatocellular carcinoma in dogs: 48 cases (1992-2002). J Am Vet Med Assoc 2004;225:122530.)

cas de imagen. En algunos casos, las alteraciones en las enzimas hepticas inician una valoracin precoz de la funcin heptica empleando determinaciones sricas o en orina de cidos biliares que ayudan a priorizar la necesidad de la biopsia heptica y la determinacin definitiva de la enfermedad. Se han descrito varios sndromes en los que las enzimas hepticas dirigen las decisiones diagnsticas y teraputicas. stos incluyen el cociente ALP/-GT en el sndrome de lipidosis heptico felino, la induccin de la isoenzima ALP por glucocorticoides con hormonas esteroidognicas, el desarrollo del sndrome de hepatopata vacuolar canina, la aparente asociacin paraneoplsica entre la ALP y la neoplasia mamaria, el valor pronstico de las transaminasas en perros con HCCA masivo, el origen del aumento de la ALP srica en gatos hipertiroide-

Aumento de enzima heptica

Perros (n = 42) con enzimas hepticas aumentadas con carcinoma hepatocelular masivo

INTERPRETACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS

329

os, la inhibicin de la sntesis de transaminasas por ciertas toxinas (aflatoxina, microcistina), la evidencia de forma clara de la lesin hepatocelular letal, y la influencia de la ingesta de calostro en la actividad enzimtica srica en los gatos y perros neonatos. La informacin de este artculo proporciona la base para comprender la fiabilidad de las mediciones enzimticas en un solo momento, el valor de mediciones secuenciales, la importancia de interpretar la actividad de las enzimas segn su t1/2 y origen tisular, y la influencia del fenmeno de induccin. Al entender la contribucin sobre el proceso reparativo proliferativo que sigue a la lesin heptica grave explica por qu se observa un aumento retrasado en la actividad enzimatica colestsica durante el proceso de recuperacin.

Bibliografa

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