Universidad Maimnides

Profesionalizacin de enfermera

IAM

OROSTIZAGA VICTOR HUGO

-AO 2010-

INDICE

Consignas....... Anatoma del corazn......3 El Corazn...3 Vlvulas cardiacas....4 Sistema de conduccin.......4 Aparato circulatorio......................................5 Vasos sanguneos del tronco ...6 Venas de la cabeza y la parte superior del tronco...6 Arterias de la cabeza y la parte superior del tronco....6 Vasos sanguneos del brazo y la pierna..6 Infarto del Miocardio.....7 Cuadro clnico y diagnostico..8 Diagnstico diferencial.................................8 Exploracin fsica..9 Estudio de Gabinete.........9 Otros Estudios.....10 Laboratorio10 Complicaciones..................11 Tratamiento...........12 Tratamiento Adjunto....13 Tratamiento secundario..14 Prevencin de las complicaciones.-.......14 Tratamiento del paciente recuperado de un IAM.....16 PAE - Presentacin de un caso........................................17 Diagnostico de Enfermera......................18 Acciones de Enfermera Inmediatas.......19 Acciones de Enfermera Mediatas ..19 Resultados Esperados........20 Bibliografa......21 Anexo-PAE IAM. De cara Antero lateral externa. 22

Anatoma del corazn

El corazn El corazn pesa entre 7 y 15 onzas (200 a 425 gramos) y es un poco ms grande que una mano cerrada. Al final de una vida larga, el corazn de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contrado) ms de 3.500 millones de veces. Cada da, el corazn medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 2.000 galones (7.571 litros) de sangre.

El corazn se encuentra entre los pulmones en el centro del pecho, detrs y levemente a la izquierda del esternn. Una membrana de dos capas, denominada pericardio envuelve el corazn como una bolsa. La capa externa del pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos sanguneos del corazn y est unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. La capa interna del pericardio est unida al msculo cardaco. Una capa de lquido separa las dos capas de la membrana, permitiendo que el corazn se mueva al latir a la vez que permanece unido al cuerpo. El corazn tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan aurcula izquierda y aurcula derecha y las cavidades inferiores se denominan ventrculo izquierdo y ventrculo derecho. Una pared muscular denominada tabique separa las aurculas izquierda y derecha y los ventrculos izquierdo y derecho. El ventrculo izquierdo es la cavidad ms grande y fuerte del corazn. Las paredes del ventrculo izquierdo tienen un grosor de slo media pulgada (poco ms de un centmetro), pero tienen la fuerza suficiente para impeler la sangre a travs de la vlvula artica hacia el resto del cuerpo.

Las vlvulas cardiacas: Las vlvulas que controlan el flujo de la sangre por el corazn son cuatro

La vlvula tricspide controla el flujo sanguneo entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho. La vlvula pulmonar controla el flujo sanguneo del ventrculo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla. La vlvula mitral permite que la sangre rica en oxgeno proveniente de los pulmones pase de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo. La vlvula artica permite que la sangre rica en oxgeno pase del ventrculo izquierdo a la aorta, la arteria ms grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo. El sistema de conduccin

Los impulsos elctricos generados por el msculo cardaco (el miocardio) estimulan la contraccin del corazn. Esta seal elctrica se origina en el ndulo sinoauricular (SA) ubicado en la parte superior de la aurcula derecha. El ndulo SA tambin se denomina el marcapasos natural del corazn. Los impulsos elctricos de este marcapasos natural se propagan por las fibras musculares de las aurculas y los ventrculos estimulando su contraccin. Aunque el ndulo SA enva impulsos elctricos a una velocidad determinada, la frecuencia cardiaca podra variar segn las demandas fsicas o el nivel de estrs o debido a factores hormonales.

El aparato circulatorio El corazn y el aparato circulatorio componen el aparato cardiovascular. El corazn acta como una bomba que impulsa la sangre hacia los rganos, tejidos y clulas del organismo. La sangre suministra oxgeno y nutrientes a cada clula y recoge el dixido de carbono y las sustancias de desecho producidas por esas clulas. La sangre es transportada desde el corazn al resto del cuerpo por medio de una red compleja de arterias, arteriolas y capilares y regresa al corazn por las vnulas y venas. Si se unieran todos los vasos de esta extensa red y se colocaran en lnea recta, cubriran una distancia de 60.000 millas ms de 96.500 Km., lo suficiente como para circundar la tierra ms de dos veces.

El aparato circulatorio unidireccional transporta sangre a todas las partes del cuerpo. Este movimiento de la sangre dentro del cuerpo se denomina circulacin. Las arterias transportan sangre rica en oxgeno del corazn y las venas transportan sangre pobre en oxgeno al corazn. En la circulacin pulmonar, sin embargo, los papeles se invierten. La arteria pulmonar es la que transporta sangre pobre en oxgeno a los pulmones y la vena pulmonar la que transporta sangre rica en oxgeno al corazn. En la ilustracin, los vasos que transportan sangre rica en oxgeno aparecen en rojo y los que transportan sangre pobre en oxgeno aparecen en azul. Veinte arterias importantes atraviesan los tejidos del organismo donde se ramifican en vasos ms pequeos denominados arteriolas. Las arteriolas, a su vez, se ramifican en capilares que son los vasos encargados de suministrar oxgeno y nutrientes a las clulas. La mayora de los capilares son ms delgados que un pelo. Muchos de ellos son tan delgados que slo permiten el paso de una clula sangunea a la vez. Despus de suministrar oxgeno y nutrientes y de recoger dixido de carbono y otras sustancias de desecho, los capilares conducen la sangre a vasos ms anchos denominados vnulas. Las vnulas se unen para formar venas, las cuales transportan la sangre nuevamente al corazn para oxigenarla.

Vasos sanguneos del tronco

Arterias de la cabeza y la parte superior del tronco. Venas de la cabeza y la parte superior del tronco

Vasos sanguneos del brazo y la pierna

Infarto del Miocardio1

Un infarto es un rea de tejido que ha muerto por falta de oxgeno. Se denomina infarto del miocardio a la muerte celular de las mofibrillas causada por falta de aporte sanguneo a una zona del corazn que es consecuencia de la oclusin aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio.

La causa de la oclusin coronaria total, en la mayora de los casos, es debida a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa de ateroma intracoronaria independientemente del grado de obstruccin que causaba antes de su ruptura (angina inestable). En otras ocasiones es la resultante de un espasmo coronario intenso (angina de Prinzmetal) que se prolonga en el tiempo, an cuando no exista aterosclerosis coronaria. El infarto del miocardio tambin puede ocurrir cuando existe una obstruccin significativa de una arteria coronaria por una placa de ateroma y los cambios de tono normales de la arteria pueden ocluirla completamente, con o sin ruptura de la placa. La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir reas de
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SIGNOS Y SNTOMAS Dolor torcico intenso y prolongado que se percibe como una presin intensa, y que puede extenderse (irradiarse) a brazos y hombros sobre todo izquierdos, espalda, e incluso los dientes y la mandbula. El dolor se describe como un puo enorme que retuerce el corazn. Es similar al de la angina de pecho, pero ms prolongado, y no responde a la nitroglicerina bajo la lengua. El dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue ningn patrn fijo, sobre todo en ancianos y en diabticos, en los que puede percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que uno atribuye a indigestin. Dificultad para respirar. Mareo. Es el nico sntoma en un 10 %. Otros: Pueden ocurrir nuseas, vmitos, desfallecimiento y sudoracin. Antecedentes de angina inestable: ataques frecuentes de ANGINA DE PECHO no ligados a actividad fsica.

necrosis en el subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la regin. Despus de las primeras 3 horas posteriores a la oclusin coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la regin isqumica. La necrosis transmural de toda el rea isqumica se logra ver al tercer da posterior a la oclusin coronaria. El infarto subendocrdico es consecuencia de una oclusin incompleta de la arteria coronaria, sea porque fue recanalizada mediante trombolisis o angioplasta dentro de las primeras horas de evolucin del infarto, o sea porque en la oclusin coronaria an cuando fue total, existe abundante circulacin colateral. El infarto subendocrdico tiene buena evolucin durante la fase aguda porque no se complica con insuficiencia cardaca, choque cardiognico ni rupturas; sin embargo, dejado a su evolucin natural, tardamente es causa de re-infarto del miocardio, angina inestable o muerte sbita, porque en la gran mayora de los casos queda isquemia residual que predispone a los eventos agudos mencionados. Por su parte, el infarto transmural, si es extenso, ser causa de insuficiencia cardaca, aneurisma ventricular, arritmias potencialmente letales y rupturas, lo cual aumenta la mortalidad temprana y evidentemente tambin lo hace en la fase tarda, an cuando los cambios adaptativos del corazn intentan mejorar la funcin ventricular (remodelacin ventricular). El infarto del miocardio afecta principalmente al ventrculo izquierdo, pero sin embargo, entre 25 y 40% de los infartos que afectan la cara diafragmtica comprometen al ventrculo derecho. Adems de las causas sealadas, pueden ser causa de infarto: embolizacin a una arteria coronaria, por trombos o verrugas bacterianas; arteritis coronaria; estenosis artica grave; diseccin de la raz artica. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO El sntoma caracterstico es el dolor retroesternal (85% de los casos), opresivo, intenso, con sensacin de muerte inminente, con irradiacin al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital). Con frecuencia se irradia al dorso. Habitualmente dura ms de 30 minutos, puede prolongarse por varias horas. Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores. Generalmente se acompaa de reaccin adrenrgica o vagal. La reaccin adrenrgica se debe a la liberacin de catecolaminas en respuesta a la agresin aguda y sus manifestaciones son: taquicardia sinusal, aumento del gasto cardaco y de las resistencias perifricas por vasoconstriccin que elevan la presin arterial. En la piel se produce palidez, piloereccin y diaforesis fra. La reaccin vagal se debe a liberacin de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno reflejo (reflejo de BezoldJarisch). Se manifiesta por: bradicardia, bajo gasto cardaco, vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial, salivacin excesiva, nusea y frecuentemente broncoespasmo. El infarto del miocardio es consecuencia de la trombosis coronaria. El subendocrdico ("infarto incompleto"), casi siempre obedece a la oclusin subtotal de una arteria coronaria (trombolisis) y tiene buen pronstico inmediato, pero tardamente es causa de sndromes isqumicos agudos si no se corrige la isquemia residual. En ms de la mitad 8

de los casos de infarto agudo del miocardio no existen sntomas premonitorios, y menos de 30% de los pacientes refieren angina previa. Diagnstico diferencial Si bien el dolor del infarto permite el diagnstico en una gran proporcin de los casos, con frecuencia se con funde con otras entidades clnicas, por lo que es necesario insistir en la diferenciacin clnica de los dolores torcicos que pueden prestarse a confusin, y entre ellos sobresalen: Pericarditis aguda: El dolor de la pericarditis aumenta con la respiracin profunda y los cambios de posicin. Suele mejorar al sentarse inclinado hacia adelante, y empeora al recostarse sobre el dorso. Si bien no se presenta siempre, el frote pericrdico orienta al diagnstico. Diseccin de la aorta: Situacin poco frecuente con dolor desgarrante, de intensidad mxima en el momento de aparicin, con estabilizacin y posteriormente, disminucin de la intensidad, de localizacin retroesternal (diseccin de aorta ascendente) o en la espalda. La ausencia de pulso en algunas reas y la diferencia en la presin arterial entre las extremidades orientan al diagnstico. Reflujo gastroesofgico: Produce dolor ardoroso retroesternal con frecuencia acompaado de regurgitacin de alimentos o cido gstrico; alivia con anticido; puede aparecer en el decbito y aliviarse con el ortostatismo. Espasmo esofgico difuso: El dolor puede confundirse con el de la angina, puede ser fugaz o durar horas; general mente aparece durante las comidas o poco despus con la ingesta de lquidos fros; se acompaa de disfagia y no tiene relacin con los esfuerzos. Embolia pulmonar: Produce dolor pleural, taquipnea, cianosis y disnea que orientan al diagnstico. Sin embargo, si la embolia es significativa puede provocar isquemia miocrdica y dolor anginoso. En 15% de los casos el infarto miocrdico ocurre sin que el paciente sufra dolor, lo que es ms frecuente en diabticos o ancianos y en estos casos el infarto puede manifestarse por signos de bajo gasto cardaco (choque, sncope, hipotensin postural), por insuficiencia cardaca (edema pulmonar) o por muerte sbita. Exploracin fsica El paciente con infarto agudo del miocardio suele estar inquieto, angustiado, aprensivo y se queja de intenso dolor retroesternal. Puede haber palidez, rasgos afilados, ligera cianosis ungueal. Frecuentemente existe diaforesis profusa y fra (reaccin adrenrgica) o bien nusea, sialorrea y broncoespasmo (reaccin vagal). La presin arterial suele ser normal o baja. A la palpacin del choque de la punta puede existir doble o triple levantamiento apical, provocado por la discinesia de la zona infartada. A la auscultacin puede escuchar se un IV ruido (por prdida de distensibilidad de la pared ventricular infartada). El 9

hallazgo de III ruido es signo de insuficiencia cardaca. En la etapa aguda del infarto puede auscultarse frote pericrdico. Durante la evolucin del infarto, puede aparecer soplo sistlico in tenso mesocrdico, lo que sugiere ruptura del septum interventricular. Asimismo la localizacin apical del soplo sistlico puede deberse a disfuncin o ruptura de un msculo papilar con produccin de insuficiencia mitral aguda. Estudio de Gabinete Electrocardiograma: Permite hacer el diagnstico de infarto agudo del miocardio en la inmensa mayora de los casos. Signo de necrosis miocrdica es la aparicin de ondas Q anormales. Durante las primeras horas de evolucin del infarto, el hallazgo ms importante es la elevacin del segmento ST-T (lesin subepicrdica) en la fase aguda de la evolucin de un infarto en los das siguientes aparecen las ondas Q de necrosis, disminuye la lesin subepicrdica y aparece isquemia subepicrdica (ondas T negativas y simtricas) en el curso de las primeras semanas. En general son suficientes para el diagnstico de infarto agudo al miocardio, las manifestaciones clnicas y las alteraciones electrocardiogrficas, pero deben complementarse con la determinacin de las enzimas plasmticas para asegurar el diagnstico. OTROS ESTUDIOS El ecocardiograma bidimensional y el sistema Doppler son de utilidad en casos en los que a pesar de los mtodos antes mencionados no se puede hacer el diagnstico o el diagnstico diferencial. En efecto, el paciente con dolor sugestivo de infarto del miocardio, con cambios no caractersticos del electrocardiograma, el ecocardiograma puede ensear hipocinesia, acinesia o discinesia segmentaria que confirme la isquemia miocrdica aguda; asimismo, este estudio puede reconocer casi todas las complicaciones cardacas de un infarto del miocardio (aneurismas, trombos, rupturas, etc.). Laboratorio El dato fundamental es la elevacin en la concentracin de enzimas plasmticas y las ms frecuentemente estudiadas son: la creatinfosfoquinasa (CPK), la transaminasa glutmico oxaloactica (TGO) y la deshidrogenasa lctica (DHL). La enzima que se eleva ms tempranamente es la creatinfosfoquinasa, lo hace en las primeras 8 horas alcanzando su mximo a las 24 horas y regresando a cifras normales en 2 o 3 das. Recordar que se eleva tambin en miopatas, diabetes, intoxicacin etlica, machacamiento o trauma muscular, ejercicio exagerado e infarto pulmonar. Se eleva incluso por la administracin de inyecciones intramusculares. De ah que sea ms especfica la medicin de la fraccin miocrdica (MB) de la CPK . Es ms til pues casi siempre se eleva en los casos de infarto miocrdico; sta es por lo tanto ms especfica en ausencia de lesiones del intestino delgado, lengua, diafragma, tero o prstata.

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La TGO se eleva a las 8 o 12 horas alcanzando su mximo a las 24 o 48 horas, y se normaliza a cifras normales entre 3 y 5 das. Es preciso recordar que tambin se eleva en enfermedades hepticas, miopatas, miopericarditis, trombo embolia pulmonar e incluso con las inyecciones intramusculares. La DHL se eleva en el suero a las 24 o 48 horas alcanzando su mximo a los 4 o 6 das descendiendo a cifras normales en 1 o 2 semanas despus del infarto. Recordar que se eleva en hemlisis, anemia megaloblstica, leucemia, enfermedades hepticas y renales, neoplasias, choque, miopatas, miocarditis. Los exmenes generales de laboratorio suelen mostrar alteraciones inespecficas como son: leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular.
Los signos y sntomas comunes a todas las afecciones cardiovasculares Disnea: respiracin dificultosa Ortopnea dificultad para respirar al estar acostado por congestin pulmonar intensa o edema de pulmn Cianosis Palpitaciones Taquicardia Dolor Edema Neurolgicos por hipoxia cerebral (confusin mental).

Complicaciones 1. Ruptura cardaca de la pared libre: Ocurre hasta en 10% de los pacientes que fallecieron en la evolucin de un infarto, es ms frecuente en mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensos. Puede presentarse en ambos ventrculos, se asocia con infarto transmural y el cuadro se caracteriza por hemopericardio, taponamiento, disociacin electromecnica y muerte inmediata. 2. Ruptura del tabique interventricular: Ocurre en infarto transmural anteroseptal. Aparece en forma sbita un soplo holosistlico, spero e intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra que se acompaa de insuficiencia cardaca progresiva. 3. Ruptura de msculos papilares: Rara (1% de los infartos del miocardio) y frecuentemente es una complicacin fatal, ya que el paciente presenta edema pulmonar refractario al tratamiento mdico. Se sospecha por la aparicin de soplo holosistlico en el pex irradiado al borde esternal izquierdo y axila. 4. Aneurisma ventricular: Se presenta en el 12% a 15% de pacientes que sobreviven a infarto de miocardio. Generalmente afecta el ventrculo izquierdo en el pex y la pared anterior. Es causa de complicaciones asociadas como son: insuficiencia cardaca crnica, arritmias ventriculares y embolias sistmicas originadas en trombos en docrdicos alojados en el seno del aneurisma. 5. Choque cardiognico: Constituye la ms grave y comnmente fatal complicacin del infarto agudo del miocardio. Aparece entre 5 a15% de los casos, y clnicamente se manifiesta por hipotensin, piel fra, sudorosa, palidez, obnubilacin mental y oliguria (mortalidad mayor de 80%).

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6. Episodios tromboemblicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistmico. 7. Pericarditis: Se puede producir pericarditis local en la zona infartada en 50% de los casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta complicacin ocurre generalmente entre el segundo y cuarto da despus del infarto. El taponamiento pericrdico es raro. 8. Sndrome de Dressler: Ocurre entre la 2 a 10 semanas despus del infarto y se caracteriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torcico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor de tipo pleurtico. Lo esencial para el diagnstico de infarto agudo del miocardio son las manifestaciones clnicas, las alteraciones de CPK (fraccin MB), TGO y DHL; la primera de ellas se eleva ms tempranamente (primeras horas) y las 2 ltimas en los primeros das. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento del infarto agudo del miocardio es evitar la muerte del enfermo, evitar la necrosis del miocardio isqumico en riesgo y la extensin del mismo, evitar la aparicin de complicaciones o dar tratamiento a ellas si ya se han presentado. Para lograr este objetivo se deben observar los siguientes lineamientos: 1. Llevar al paciente a un centro hospitalario a la mayor brevedad posible. 2. Canalizar de inmediato una vena. 3. Calmar el dolor. 4. Limitar el rea de infarto (trombolisis coronaria o angioplasta primaria). 5. Prevencin de complicaciones. 6. Tratamiento de complicaciones. 7. Rehabilitacin. Tratamiento prehospitalario: Est bien establecido que la mayora de las muertes por infarto del miocardio ocurren dentro de la primera hora del inicio y que la causa habitual es la fibrilacin ventricular. De ah la importancia del transporte inmediato del paciente a un centro hospitalario, preferentemente en una ambulancia equipada con monitoreo electrocardiogrfico y desfibrilador, oxgeno y drogas

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cardiovasculares, principal mente para el tratamiento y prevencin de arritmias (lidocana para arritmias ventriculares y atropina en caso de hipotensin asocia da a bradicardia). Lo anterior hace necesaria la instalacin de canalizacin intravenosa. Alivio del dolor: Medida primordial en el tratamiento de pacientes con infarto agudo del miocardio, ya que el dolor aumenta la ansiedad y la actividad del sistema nervioso autnomo provocando aumento del trabajo y demanda de oxgeno por parte del corazn. Para este propsito, adems de la administracin de nitratos por va sublingual pueden utilizarse agentes narcticos como son: morfina o meperidina, siendo esta ltima la ms utilizada. Se pueden administrar asociadas a pirazolonas por va intravenosa, combinando el efecto analgsico y sedante de los frmacos. Es importante tener cautela con la administracin de meperidina a pacientes que presentan depresin del centro respiratorio. Administracin de oxgeno: Su uso es de valor ya que aumenta el PO2 y es especial mente til en el paciente con edema pulmonar. Trombolisis coronaria: La administracin de sustancias trombolticas (estrepto-quinasa y activador del plasmingeno ) mediante la va intravenosa permiten lisar el cogulo. Este procedimiento se utiliza con gran xito si el paciente es atendido durante las primeras 4 horas de iniciado el infarto del miocardio. En centros altamente especializados se realiza preferentemente la angioplasta transluminal percutnea primaria, tanto la trombolisis como la angioplasta tienen mayor xito cuando se realizan durante la primera hora de evolucin del infarto, la estreptoquinasa se administra por va IV a razn de 1.5 millones de unidades de estreptoquinasa en 1 hora) y el activador tisular del plasmingeno se administra a dosis de 15 mg por va IV en bolo inicial, seguido de 50 mg en 30 minutos y 35 mg en los otros 30 minutos. As, el tratamiento inicial del infarto del miocardio consiste en llevar de inmediato al paciente al hospital, canalizar una vena, dar tratamiento al dolor e intentar la reperfusin mediante trombolisis farmacolgica o angioplasta primaria.

TRATAMIENTO ADJUNTO 1. Administracin de aspirina. Sea que el paciente se someta a trombolisis o angioplasta, deber recibir aspirina, ya que el efecto antiplaquetario es fundamental para evitar la reobstruccin coronaria, especialmente en pacientes sometidos a trombolisis en los que el mismo efecto farmacolgico estimula significativamente la agregacin plaquetaria. Se administra a dosis de 160 a 375 mg c/24 hrs. Para este fin, tambin se ha uitilizado con excelente resultado la ticlopidina a razn de 250 mg c/12 hrs. En la

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angioplasta primaria se utilizan ambas drogas, en un intento de evitar la reoclusin. 2.- Heparina. Cuando termina la administracin del tromboltico o la angioplasta primaria, se administran heparina por va IV en infusin continua, a razn de 1000 U.I/hora en un intento de mantener el tiempo de coagulacin al doble de los valores normales. La administracin de heparina deber prolongarse por 5 a 7 das dependiendo de la evolucin del paciente. 3. Nitroglicerina. Terminada la trombolisis o la angioplasta primaria, conviene administrar nitroglicerina por va IV, ya que disminuye la reactividad vascular, evita el espasmo coronario; reduce, por lo tanto, la aparicin de angina y an cuando no se ha demostrado efecto sobre la mortalidad, definitivamente mejora la evolucin clnica. 4. Betabloqueadores. La administracin de estos frmacos est indicada especial mente en presencia de infarto del miocardio agudo, cuando hay reaccin adrenrgica (taquicardia e hipertensin arterial), en ausencia de insuficiencia cardaca. En estos casos el frmaco reduce la frecuencia cardaca, la presin arterial, con lo que se reduce el MV02, y por lo tanto, la isquemia miocrdica. Estos efectos mejoran o evitan la angina de pecho, hacen ms rpida y completa la relajacin ventricular con lo que disminuye la presin telediastlica ventricular y con ello la hipertensin venocapilar y la disnea, si ellos existen; y por ltimo, evitan la extensin del infarto del miocardio; puede utilizarse propranolol a razn de 10 a 20 mg c/8 hrs.; metroprolol a razn de 50 mg c/12 o 24 hrs. o esmolol por va IV en infusin contnua a razn de 0.5 mg/kg en bolo, seguido de infusin con 0.05 a 0.25 mg/kg/min (solucin glucosada 5%, 250 ml + 1 amp de esmolol con 10 mg en 10 ml).

TRATAMIENTO SECUNDARIO Dieta blanda fraccionada en cinco tomas, con objeto de que la digestin sea fcil y no se aumente por ello significativamente el MVO2. Actividad fsica.- En la fase aguda y de inestabilidad, el paciente deber estar en reposo absoluto. Despus de que el paciente se ha estabilizado, y si no se encuentra en insuficiencia cardaca, choque cardiognico o alguna ruptura, el paciente debe de movilizarse en forma paulatina, iniciando por sentarlo en el silln y das despus iniciando la caminata en forma progresiva, evitando los ejercicios de tipo isomtrico. Sedacin. En la fase aguda del infarto conviene mantener con cierto estado de sedacin al paciente, ya que la progresin de eventos graves

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que pueden causar la muerte, tienen un importante impacto negativo sobre el paciente, por lo que una sedacin ligera permite evitar parcialmente este impacto negativo. Se ha encontrado como un frmaco til para este fin el alprazolan, que se administra a razn de 25 mg a las 8 y 14 hrs. y 50 mgs a las 22 hrs. En la mayora de los casos cumple su objetivo. PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES La nica forma eficaz para prevenir las complicaciones del infarto del miocardio, es la de reperfundir la arteria coronaria obstruida, evitar que el infarto se forme transmural, evitar la extensin del infarto y la isquemia residual. Tratamiento de complicaciones: Las dos principales complicaciones del infarto del miocardio son las arritmias y la insuficiencia cardaca. Extrasstoles ventriculares: Pueden preceder a la fibrilacin ventricular por lo que se recomienda suprimirlas mediante infusin de lidocana. Las extrasstoles ventriculares son de riesgo cuando son en forma temprana (sobre la onda T), cuando aparecen frecuentes (ms de 5 por minuto), son pareadas o aparecen en salvas. Si persisten despus del tratamiento inicial con lidocana o la administracin oral de quinidina, disopiramida o amiodarona, pueden ser eficaces en su tratamiento. Taquicardia ventricular: Debe tratarse inmediatamente siendo la droga de eleccin la lidocana por va intravenosa (100 mg directos). Si la arritmia persiste practicar cardioversin elctrica (200 Jouls) y corregir anormalidades subyacentes como pueden ser: hipoxia, desequilibrio electroltico (hipokalemia) o intoxicacin digitlica. Fibrilacin ventricular: Es la causa ms frecuente de muerte sbita en pacientes con infarto que mueren antes de llegar al hospital. Ocurre generalmente durante las primeras 24 horas y particularmente en las primeras 8 horas. El tratamiento es la desfibrilacin elctrica con choque de 400 Jouls. En caso de recurrencia de la arritmia puede administrarse tosylato de bretilio (5 mg por kg de peso intravenoso), seguido de desfibrilacin elctrica. Deben corregirse factores como hipoxia, acidosis, o alteraciones electrolticas. Ritmo idioventricular acelerado: Generalmente autolimitado, con frecuencia entre 60 a 100 por minuto, puede tratarse con atropina 0.5 a 1 mg intravenoso, lo que aumenta la frecuencia sinusal y evita la emergencia de ritmos de escape. Taquicardia supraventricular paroxstica: Tratamiento de eleccin es la digitalizacin con ouabana o lanatsido C . Si hay hipotensin o

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insuficiencia cardaca grave con edema pulmonar, el tratamiento debe ser cardioversin elctrica (200 a 300 Jouls). Flutter y fibrilacin auricular: El tratamiento debe ser inmediato mediante digitalizacin rpida; si la fibrilacin auricular no responde a las 24 hrs, hacer cardioversin elctrica (200-300 Jouls). Si el flutter no cede intentar cardioversin elctrica 24 horas despus de haber suspendido el tratamiento mdico (50 a 100 Jouls). Bradicardia sinusal: Generalmente su aparicin es por predominio vagal y se observa ms frecuentemente en el infarto psteroinferior. Si la frecuencia es menor de 60 por minuto y est asociada a hipotensin arterial, debe administrarse atropina 0.5 a 1 mg por va intravenosa , la que puede repetirse a los 10 minutos. Si persiste la bradicardia o la hipotensin arterial, instalar marcapaso transvenoso transitorio. Bloqueo aurculoventricular: Requiere tratamiento con marcapaso temporal a demanda el bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II. El bloqueo A-V completo tiene un pronstico ms sombro cuando aparece en el curso de un infarto anterior y debe tratarse con instalacin de marcapaso transvenoso temporal. Insuficiencia cardaca: Cuando existe insuficiencia cardaca moderada, los pacientes habitualmente responden bien a la administracin de los diurticos tales como furosemida que debe iniciarse a razn de 40 mg va intravenosa, que puede ser repetida en caso necesario si el paciente presenta taquicardia e hipertensin arterial; el tratamiento de eleccin es la digitalizacin rpida (ouabana o lanatsido C), acompaado de medicacin diurtica. Si el paciente no tiene taquicardia ni extrasistolia ventricular y mantiene una presin sistlica mayor de 100 mmHg es preferible usar dobutamina (4 a 10 mg/kg/min) asociada a diurticos. En la insuficiencia cardaca grave , se pueden combinar los efectos de la digital de accin rpida, los inotrpicos no digitlicos (dobutamina y/o amrinona), asociados a diurticos y vasodilatadores (nitroglicerina intravenosa) y si no se obtiene una buena respuesta diurtica, se puede asociar con dopamina (2 a 4 mg/kg/min) Si el infarto del miocardio es de localizacin anterior y no se asocia a hipotensin arterial o estado de choque, hay indicacin precisa para la administracin de inhibidores de la Eca, ya que favorecen significativamente la funcin ventricular, evitan la expansin del infarto, evitan o reducen la remodelacin ventricular y mejoran el pro nstico del paciente a largo plazo. TRATAMIENTO DEL PACIENTE RECUPERADO DE UN IAM Cuando el paciente ha sobrevivido un episodio de infarto del miocardio, el objetivo principal es que no repita ningn evento isqumico en el miocardio.

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Procedimiento 1. Paciente con angina residual debe llevar se a coronariografa y revascularizar sea con angioplasta o ciruga. 2. Paciente asintomtico en quien se de muestra isquemia residual mediante prueba de esfuerzo electrocardiogrfica, ecocardiografa dinmica con dobutamina o medicina nuclear debe llevar se a coronariografa para aliviar la causa de la isquemia mediante angioplasta o ciruga. 3. Paciente asintomtico sin isquemia residual debe recibir el siguiente tratamiento: a) Evitar o tratar factores de riesgo capaces de ser tratados. Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia, Tabaquismo, Obesidad, Estrs Emocional, Hipertensin arterial. b) Administracin de aspirina 160 mg c/24 hrs o ticlopidina 250 mg c/12 o 24 hrs. c) Administracin de metoprolol a dosis de 50 a 100 mg c/24 hrs.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTACION DE UN CASO ANT. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente joven sin mayores antecedentes patolgicos de importancia, que en la madrugada de hoy (24hs) debuta con dolor retroesternal tipo anginoso,. La caracterstica del dolor fue extenso y prolongado por lo que concurre al hospital de su pueblo (C. B.) donde se le realizo ECG, siendo patolgico, por lo que se deriva a este nosocomio. MOTIVO DE INTERNACION: Sndrome Coronario Agudo. Se repite el ECG por guardia donde se objetiva, IAM. De cara Antero lateral externa. Datos objetivos Al ingreso el paciente refiere dolor precordial, y los signos vitales arrojan los siguientes datos: T/A:123/78, Fr.24xm, Fc.85xm, T 36,Sat100%. SISTEMA RESPIRATORIO: Respiracin superficial espontnea. Con buena mecnica ventilatoria y aceptable entrada de aire en ambos campos pulmonares. No fumador. SISTEMA ABDOMINAL: Simtrico. Blando. Fcilmente depresible. No doloroso. No distendido. No visceromegalias, RHA+ Datos subjetivos

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FUENTE PRIMARIA: paciente que manifiesta que hace tiempo padece cansancio fsico y psquico, por su trabajo cotidiano. Su trabajo consiste en manejar una Combi donde traslada eventuales pasajeros a diferentes destinos de la zona. Segn manifiesta se involucra demasiado con las historias personales de los mismos. Su descanso estaba interrumpido. Mi temperamento es introvertido (generalmente soy de guardarme todo, y me doy cuenta que de que sirve hacerse tanto problema para terminar adonde estoy ahora). Mis hbitos alimenticios eran muchas veces "unos sndwiches y gaseosas a la pasada. Mi esposa es muy compaera, no pudimos tener hijos. Refiere que nunca estuve enfermo, la situacin lo sorprendi. Teme por su vida y el futuro laboral. ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLOGA PULMONAR - PATOLOGA CARDIOVASCULAR - PATOLOGA METABLICA ALERGIA - PATOLOGA DIGESTIVA - CHAGAS. .NEUROLOGA - OTROS. IMPRESIN DIAGNOSTICA: IAM. Hiperagudo de cara Antero lateral extenso.

El Sr. S. R., de 46 aos de edad es Chofer de un medio de transporte. Ingresa a la sala de Terapia Intensiva a las 03:00 hs del da 11/05/10 derivado de la Guardia Central con diagnostico mdico IAM intenso, de cara anterolateral. Diagnosticado por E.C.G. y aumento enzimtico en la sala de guardia. Se le colocan dos vas perifricas: En brazo derecho Soluc. Dextrosa 5% + 2 K+ Sulf. De Mg y en brazo Izquierdo S. Fisiolgica 250cc + 4 amp. Nitroglicerina a goteo regulable y en // por nica vez S. Fisiolgica 100 cc +1 amp. Estreptoquinasa a pasar en 60 minutos. Resultados de laboratorio G. Rojos:3.970.000 Hemoglobina: 11.6% Hematocrito: 35% G. Blancos:11.400 Glucemia: 143 mg/ml Uremia:0.34 Cloro: 101mEq/L Sodio:139 mEq/l Potasio: 2. 87 mEq/l pH: 7.43 PO2: 7.7 Pco2: 3.7 COH3: 24 E.B. 0.3 Sat. 95% GOT:533 CPK:2740 LDL:6000

Plan de Hidratacin: 1. 2. Brazo derecho Solucin Dextrosa 5% + 2 K+ 1 Sulf. De Magnesio. Brazo Izquierdo: solucin fisiolgica por 250cc+4 ampollas de NTG a Goteo regulable.

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Medicacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Enalaprill 5mg 8 20. Ranitidina 1 amp 8 16 24. Clonazepan 2mg 22 10. Klosidol diluido SOS. Lactulon 1 cda. Por la noche. A.A.S. 200 mg. 1 por da. Sulcrafato de sodio 1 cda. Almuerzo y cena. Dieta liviana hiposdica. Control de S.V., E.C.G. y Egresos e ingresos estricto.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Dolor (agudo) relacionado con la disminucin del riego sanguneo coronario que produce lesin y necrosis miocrdica . OBJETIVOS: Que el paciente logre, disminuir el umbral del dolor al mnimo, reduciendo el gasto de oxigeno para mantener la percusin tisular del miocardio adecuada.

Acciones de Enfermera Inmediatas Mantener el reposo en cama en las primeras 24 a 30 hs en posicin de semifolwer para conservar el consumo miocrdico de oxigeno. Monitorear complejos cardiacos, en busca de alteraciones que sobredimensionen el gasto cardiaco. Administrar oxigeno segn orden facultativa con mascara de venturi para visualizar el porcentaje y mejorar la perfusin tisular miocrdica Tomar un ECG de 12 derivaciones durante el dolor, para precisar la extensin del infarto y diferenciarlo de un episodio anginoso (depresin del ST o inversin de la onda T indican isquemia y elevacin del segmento ST el desarrollo de la onda Q indican Infarto). Valorar y anotar segn escala numrica del 0 -10 la descripcin del dolor y los factores que lo agravan Administrar tratamiento farmacolgico, valorar y anotar la respuesta. Controlar tensin arterial, pulso y respiracin y saturacin de oxigeno para controlar signos de hipotensin que pueden reflejar hipoperfusin. Iniciar medidas no farmacolgicas para controlar el dolor Ej.: tcnicas de relajacin, ambiente tranquilo y silencioso. Vigilar permeabilidad de los accesos venosos, regular el goteo de vasodilatadores (nitroglicerina) segn dolor y tensin arterial. Acciones de Enfermera Mediatas Preparar al paciente para la administracin de STQ: Valorar antecedentes de Hemorragia interna, traumatismos enceflicos recientes, ACV, cirugas o reanimacin cardiopulmonar recientes, HTA descontrolada. Control de signos vitales en busca de hipotensin y arritmias. ECG pre-STQ y control de la hora de inicio para poder determinar el efecto medicamentoso, tiempo de duracin de administracin y la conduccin elctrica cardiaca, para esto es conveniente no desconectar al paciente del Electrocardigrafo mientras dure la infusin.

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Evaluar cada 5 minutos y registrar signos vitales, signos de hemorragia, alerta neurolgico. Realizar ECG segn protocolo que generalmente son indicadas por el medico cada 20 minutos. Registrar hora, si es pre-intra o pos STQ y realizar un Registro de la derivacin DII en el ltimo ECG. Detectar urticaria, fiebre, bronco espasmos, disnea, arritmias y rubor porqu los componentes de STQ causan reacciones alrgicas. Estar al tanto de los signos de reclusin porque hay cambios en el segmento ST, molestias torcicas, arritmias, hipotensin. Mientras dure la administracin de STQ el enfermero/a debe permanecer al lado de la cama del paciente, observando monitoreo cardiaco, aliteraciones hemodinmicas, neurolgicas y hematolgicas significativas Constatar que se realicen los controles de laboratorio de CPK-MB cada 1 hora como mnimos 3 para evaluar resultados de la reperfusin porque el riego sanguneo arterial coronario se restablece en 30 a 90 minutos, porque las isoenzimas CK descienden mas rpidamente de lo normal con un mximo mayor como resultado de la reperfusin. Vigilar arritmias de reperfusin, en el periodo inicial una vez restablecido el riego sanguneo coronario suelen ocurrir arritmias ventriculares por lo tanto buscar signos de hipotensin, bradicardia y vigilancia ECG. Estar preparados para la cardioversin / desfibrilacin inmediata. Evaluar el Gasto Urinario, observando que la cantidad de diuresis horaria, no sea menor de 30 ml/h, sin presencia de hematuria, para evitar el aumento del gasto cardiaco. Evaluar y controlar estado de ansiedad, sensacin de muerte inminente, tratando de informar al paciente que esta cursando los sntomas normales de un infarto de miocardio, promoviendo un ambiente tranquilo y silencioso y o administrar ansiolticos segn prescripcin medica y evaluar resultados.

Accin de la Nitroglicerina Reduce el trabajo cardiaco por vasodilatacin perifrica lo cual disminuye la poscarga y la precarga. Dilata las arterias coronarias por lo cual disminuye las anginas provocada por espasmos, si la zona de dao es pequea, la vasodilatacin de las arterias bilaterales compensara el flujo sanguneo de la zona lesionada. Posibles problemas Puede provocar cefalea, hipotensin, perfusin tisular deficiente y taquicardia refleja, la cual puede originar una mayor demanda miocrdica de oxigeno.

Accin de los Analgsicos Opiceos

Alivia el dolor intenso y la ansiedad Reduce la carga del trabajo del corazn porque disminuye la poscarga y retorno venoso del corazn. Posibles problemas Puede provocar hipotensin y bradicardia, en especial en los casos de infarto en la pared inferior del ventrculo izquierdo y la arteria coronaria derecha.

Accin del sulfato de magnesio Reduce las arritmias graves despus del infarto. Posibles problemas

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Vigile en forma estrecha los niveles sricos de magnesio.

RESULTADOS ESPERADOS
EVALUACION DENTRO DE LAS DENTRO DE PRIMERAS LAS 12 HORAS PRIMERAS DE 12 HORAS EVOLUCION DE EVOLUCION

REDUCIR AL UNBRAL MINIMO EL DOLOR

ARRITMIAS CONTROLADAS O AUSENTES

RESTABLECER EL RIEGO SANGUINEO ARTERIAL CORONARIO

Objetivos: Lograr canalizar los factores estresantes - Lograr medidas tiles en la etapa aguda - Lograr establecer una relacin bidireccional, paciente y familia.

BIBLIOGRAFIA

Rubio, Ariel S. CIENCIAS BIOLGICAS I, Captulo V, Aparato Cardiovascular, Lic. de Enfermera. Universidad Maimonides. (Material suministrado por la ctedra del Profesor). Torre Mariana y otros. Enfermera en cuidados crticos. Manual de entrenamientos Bsicos. Ed. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Buenos aires. 2008. Dolores Aurora Rodrguez y Norma Alicia Silva. ENFERMERA GENERAL I. Lic. de Enfermera. Universidad Maimonides. Luis Rodrigo M. Teresa. NANDA. Ed. ELVESIER. Madrid. 2005- 2006 http://www.google.com.ar/ Anatoma y fisiologa del corazn/ IAM.

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ANEXO: Trabajo Prctico Grupal N 2

PAE
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IAM.
De cara Antero lateral externa.

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