ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm

I. 1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Pangkat dan Golongan Ruang Tempat Lahir & Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. No. Telp. / Hp. c. RT/RW 8 Alamt Rumah d. Kelurahan/Desa e. Kecamatan f. Kabupaten/Kota g. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) SENIMAN 196702272006041006 PENGATUR, II/c SIDOARJO, 27 FEBRUARI 1967 Pria ISLAM Kawin WERKUDARA 081236770090 KEL. SEMARAPURA KLOD KANGIN KLUNGKUNG KLUNGKUNG BALI 1965 58 IKAL BULAT LONJONG SAWO MATANG TIDAK ADA TIDAK ADA MEMBACA

*) Coret yang tidak perlu. II. 1. PENDIDIKAN Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri Nama Pendidikan 3 SDN Suruh SMP PGRI Klungkung SPGN Klungkung STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun 5 1982 1988 1988 Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / promotor 7 Hadisoeparto I Made Pasek I Dw Gd Gulem

No 1 1 2 3 SD

Tingkat 2

Jurusan 4 SD

Tempat 6 Sukodono, Sidoarjo Klungkung Klungkung

SLTP SLTA

. s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijazah / Tanda Lulus / Surat Ket.2/00164 /X/BKD 823.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 D-I D-II D-III / Akademi D-IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi . I Pengatur Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *) ..500 Pejabat 6 Bupati Klk Bupati Klk Bupati Klk Bupati Klk Nomor 7 813/273 /Kepeg 821. 48 Th 2005 PP No..AK/BKD Tanggal 8 29-122006 17-32008 16-112009 29-122011 Peraturan Yang Dijadikan Dasar 9 PP No. Ruang Pengga jian 3 II/a II/b II/c Berlaku Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 4 1-4-2006 1-4-2008 1-10-2009 1-10-2011 SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok 5 675..400 1.462.799. 96/2000 PP No.. No 1 Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri Nama / Kursus / Latihan 2 Lamanya / Tgl / Bln / Thn.. 96/2000 No 1 1 2 3 4 5 2..12/516 / 313/Kepeg 823. 1...300 1.. 2. 9/2003 PP No. Pangkat 2 CPNS Pengatur Muda Pengatur Muda Tk. RIWAYAT PEKERJAAN Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol...2/00206 /X. Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6 III.040 994.

2. ANAK .2006 Gol. 1. SD.000 460.2/985. Guru PNS 2007 – Sekarang II/c *) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir. PENGALAMAN 1. IV. No 1 KETERANGAN KELUARGA ISTRI / SUAMI *) Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 1 ASNAH Klungkung 18-10-1965 20-07-1990 PNS - *) Coret yang tidak perlu.4/Disdik Tanggal 8 10-1-1989 1-6-2003 3. Jabatan / Uraian Pekerjaan 2 Guru Pengabdian Guru Bantu Mulai dan Sampai 3 1989 . Kunjungan ke Luar Negeri No 1 Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang Membiayai 5 VI. Ruang Penggajian 4 - Gaji Pokok 5 12.000 SURAT KEPUTUSAN Pejabat 6 Yapis Al Hikmah Klk Bupati Klk Nomor 7 258/YapisH/Kepeg/09/ I/1989 821.No 1 1. 2. No 1 1 TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi Yang Memberi 4 - V.2003 2003 .

2. No 1 1. Bapak dan Ibu Mertua Nama 2 H. No 1 1. Sujono Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Laki-laki Tempat Lahir 4 Sidoarjo Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 Almarhum 2. Abdul Hanan Jenis Kelamin 3 Laki-laki Tempat Lahir 4 Klungkung Tanggal Lahir 5 75 Tahun Pekerjaan 6 Keterangan 7 - 2. Kasiyatun Perempuan Sidoarjoa - - Almarhum 4. No 1 1. Hj.No 1 1. 2 Nama 2 Alfrizal Rizqillah Dyah Ratna Rifa’atun Nisa Jenis Kelamin 3 Laki-Laki Perempuan Tempat Lahir 4 Semarapura Semarapura Tanggal Lahir 5 06-09-1991 11-11-1993 Pekerjaan 6 Kuliah Keterangan 7 - 3. Sukari Yatmani Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Laki-laki Perempuan Tempat Lahir 4 Sukodono Sukodono Tanggal Lahir 5 55 tahun 53 tahun Pekerjaan 6 Petani Petani Keterangan 7 - 3 Miana Perempuan Sukodono 51 tahun Dagang - VII. KETERANGAN ORGANISASI . Nurjanah Perempuan Subagan 70 Tahun Dagang - 5.

4 2006 – sekarang Tempat 5 Klungkung Nama Pimpinan Organisasi 6 I Dewa Gde Darmawan VIII. Nama Keterangan 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKORA Nama Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5 Keterangan 6 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Semarapura. Nama Organisasi 2 PGRI Klungkung Kedudukan dalam Organisasi 3 Anggota Dalam Th s/d Th. 3.1. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 3. 3. No 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah. No 1 1. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai. No 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. KETERANGAN SURAT KEPUTUSAN No 1 1. Jika ada yang salah harus dicoret. 4. menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam.000 (______________________) PERHATIAN : 1. 23 Mei 2013 Yang Membuat. Materai Rp. Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. 2. Kolom yang kosong diberi tanda : ″ – ″ . 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2. Harus ditulis dengan tangan sendiri. 2. Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful