Ictericia Obstructiva

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Definicin Podemos definir ictericia obstructiva a todo trastorno en la formacin, secrecin o drenaje de la bilis al intestino que provoca alteraciones fisiolgicas y clnicas, dando como resultado un color amarillento en la piel y mucosas que denominamos ictericia. Debemos en primer lugar diferenciar ictericia propiamente dicha y pseudoictericia que es el color amarillento de piel en personas que ingieren cotidianamente cantidades considerables de carotenos (zapallo, zanahoria) y que es captado por la piel, diferencindose de la verdadera ictericia, en que las mucosas mantienen su coloracin normal.
Es un sndrome clnico-humoral caracterizado por prurito, ictericia y elevacin de enzimas colestsicas. Esto, puede deberse a causas congnitas como la atresia de vas biliares. No confundirse con la ictericia fisiolgica del recin nacido que se debe fundamentalmente al cambio de la hemoglobina fetal y que coincide con la posterior anemia, se diferencian en que una es colestsica neta y va en aumento a
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predominio de la bilirrubina directa en el caso de la atresia, o adquiridas que las clasificaremos de distintas maneras. Segn su localizacin, las podemos diferenciar en intrahepticas, o sea que no se producen por obstruccin orgnica de la va biliar, sino que obedecen a diversos mecanismos que culminan en una disfuncin hpato celular, y su importancia radica en la dificultad para realizar el correcto diagnostico diferencial. La alteracin del flujo se produce a nivel de los canalculos biliares ms pequeos, dentro del hgado, como ser la hepatitis A como ejemplo, y extrahepticas donde el stop se encuentra en la va biliar principal y que llevan a una resolucin invasiva mediante mtodos endoscpicos o quirrgicos. Si la obstruccin es parcial ocupando parte de la luz del conducto biliar o total cuando la salida del flujo biliar es cero, generalmente se da en los procesos tumorales. Introduccin La ictericia siempre genera preocupacin al paciente y al Mdico, creando la necesidad de establecer un diagnostico etiolgico preciso y rpido. En las colestasis con ictericia, es necesario determinar si el trastorno en el flujo normal de bilis es intra o extraheptica. Los mtodos diagnsticos y teraputicos han variado debido a las modernas tcnicas endoscpicas, de radiologa intervencionista y laparoscpicas, lo que obliga a precisar y modificar las indicaciones de los distintos procedimientos teraputicos.
Fisiopatologa La bilis, producto final de la secrecin heptica, es una solucin acuosa de bilirrubina, cidos biliares, colesterol y fosfolpidos, que facilita la absorcin de las grasas y acta como vehculo para la excrecin fecal de residuos orgnicos. Es un factor fundamental en la funcin metablica heptica entre la sangre y el intestino. La secrecin biliar involucra complejos mecanismos por lo que requiere de la integridad funcional y anatmica del epitelio biliar y los conductos excretores. La obstruccin del flujo biliar permite que los elementos normalmente eliminados por esa va, se acumulen en el rbol biliar a presin mayor que la fisiolgica, que es de hasta 25 cm. de H2O. Esto produce la disrupcin de la barrera biliar-sinusoide, refluyendo elementos a la circulacin sistmica por las venas suprahepticas.
Catabolismo de Hemates (85%)
Eritropoyesis Ineficaz
Hemoprotenas Hsticas (mioglobina-catalasas-citocromos) Biliverdina Reductasa SRE Sinusoide
Bilirrubina No Conjugada + Albmina Protenas Y-Z
Hepatocito Circulacin Enteroheptica Estercobolingeno Bilirrubina No C
Sistema RE
UDP Glucuronil Transferasa
BC
Intestino
Desconjugacin por las Bacterias Intestinales Estercobilingeno
Etiologa Benignas: Litiasis coledociana o de los hepticos, estenosis benigna de la va biliar, colangitis esclerosante primaria, quistes de coldoco, disfuncin del esfnter de Oddi, enfermedad de Carol, parasitosis de la va biliar generalmente por scaris, fasciola heptica, pancreatitis crnica y lcera duodenal penetrante. Malignas: Cncer de pncreas, ampuloma, cncer de la va biliar principal, cncer de vescula, compresin extrnseca por ganglios linfticos neoplsicos o linfoma y por ltimo iatrognicas, ya sea por lesin quirrgica de la va biliar o cuando se realizaba la inyeccin de cloruro de sodio en solucin hipertnica para el tratamiento de la hidatidosis heptica y que en estos casos llevaba a la esclerosis de la va biliar por una reaccin qumica que con el tiempo lleva a una cirrosis biliar secundaria. Diagnstico El cambio de coloracin de la piel y mucosa, es la principal manifestacin y es por eso que se le llama ictericia, complementada con un stop o demora en la excrecin de la bilis, por lo que se la complementa como obstructiva. Recordar que siempre se deben tener las mucosas amarillas. El dolor generalmente acompaa a este sndrome y tiene distintas caractersticas, aunque generalmente es de tipo sordo en hipocondrio derecho y regin dorsal derecha, fundamentalmente producido por aumento del tamao heptico que dilata la cpsula de Glisson, aunque puede ser de tipo clico o bien sin dolor como en el sndrome de Bard y Pick del cncer de cabeza de pncreas.
El prurito es un sntoma casi exclusivo y muy comn de las ictericias obstructivas y se debe a la impregnacin de la bilirrubina directa en piel con una reaccin a nivel de las terminales nerviosas, puede presentarse antes de la aparicin de la ictericia o bien en forma conjunta, resistente a tratamiento con antihistamnicos y que generalmente el paciente se presenta con lesiones drmicas por rascado. Otros signos o sntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por excrecin de bilirrubina a nivel renal y acolia por dficit de bilirrubina a nivel del tubo digestivo. Laboratorio Bilirrubina en su fraccin conjugada (directa), es el primer marcador de colestasis. Fosfatasa alcalina (FA) se eleva generalmente ms de tres veces el lmite superior de normalidad, es inespecfica ya que se eleva en procesos prostticos u seos y hay que tenerla presente siempre acompaada con otros marcadores de colestasis y la clnica del enfermo. La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es un poco ms especfica que la anterior, pero tambin se eleva en personas que han ingerido alcohol (se la utiliza en controles a pacientes alcohlicos en su seguimiento) y en paciente son antecedentes de arritmias cardacas que son medicados con amiodarona. 5-nucleotidasa, es la ms especfica de las enzimas colestsicas. Otro indicio de Laboratorio que sugerira obstruccin de la va biliar es la normalizacin de un tiempo de Protrombina prolongado despus de administrar vitamina K parenteral. Diagnstico por imgenes La diversidad de sntomas y signos, similares en distintas etiologas y las pruebas de Laboratorio, suelen ser insuficientes para establecer la causa de la colestasis, esto lleva a la necesidad de exmenes complementarios por imgenes para establecer el diagnostico diferencial. Mtodos no invasivos: Ecografa: Es el mtodo de mas fcil acceso, mas econmico en relacin costobeneficio, pero el inconveniente que posee es ser operador dependiente, por este motivo es necesario exigir siempre que el informe del estudio este acompaado por la foto o impresin que certifica lo visualizado incluso en escala.
Tomografa axial computada: Es un buen mtodo complementario para visualizar parnquima heptico o pncreas, como as tambin adenopatas, pero malo para ver obstruccin litisica (se sospecha) y el costo es bastante elevado comparndolo con la fidelidad y costo de la ecografa.
Colecistografa oral o endovenosa: Son mtodos ya dejados en desuso por la gran cantidad de falsos positivos o negativos que presentaban, se lo utiliz hasta la aparicin de la ecografa. Tomografa helicoidal con contraste: Tal vez sea el mejor mtodo no invasivo en su confiabilidad ya que puede llegar a mostrar toda la va biliar en 3D, pero tiene el inconveniente en el costo y el equipamiento. Ecoendoscopa: Un mtodo un poco mas invasivo, pero es fundamentalmente para observar tumores ampulares o de cabeza de pncreas y el costo es elevado. Colangioresonancia: Es un mtodo muy eficaz para visualizar la va biliar, incluso para observar parnquima heptico y pncreas con conducto pancretico, el inconveniente es el costo y est reservado para pacientes con diagnstico dudoso.
Mtodos invasivos: Colangiografa retrgrada endoscpica: Es el mtodo de eleccin en los casos de litiasis residual, colangitis o en obstrucciones malignas pacientes que no se encuentran en condiciones quirrgicas, ya que no slo puede dar el diagnstico certero, sino que adems permite realizar el tratamiento haciendo una papilotoma endoscpica para drenar la va biliar extrayendo clculos o bien colocando un stend en el caso de obstrucciones malignas, como procedimiento paliativo. Adems hay que recalcar el riesgo mnimo comparndolo con una intervencin quirrgica y ms en un paciente en mal estado general.
Colangiografa transparietoheptica: Este mtodo est reservado para pacientes en donde prcticamente no se puede realizar una endoscopa y fundamentalmente para drenar la va biliar en pacientes terminales con obstruccin maligna en mal estado general. Colangiografa por tubo de Kehr: Es el menos invasivo de todos, ya que se realiza a travs de un tubo que se dej durante una ciruga y que permite pintar
con medio de contraste la va biliar y al mismo tiempo se pueden realizar tratamiento percutneo en caso de litiasis (extraccin) y neoplasias (colocacin de stend.
Diagnstico Diferencial y Tratamiento Ahora que vimos la etiologa, semiologa y clnica, laboratorio y mtodos complementarios invasivos y no invasivos, estamos en condiciones de tener un diagnstico presuntivo y realizar el diagnstico diferencial para llegar aunque en forma reiterativa a un diagnstico definitivo que nos permitir tomar la conducta adecuada para realizar la teraputica exacta para el paciente, ya sea curativa o paliativa, teniendo siempre presente el mejor beneficio para el paciente, menor invasin y costo-beneficio. Ictericia intraheptica: a) Hepatitis A: Es el mejor ejemplo para analizar. Clnicamente el paciente es generalmente joven o nio, ms raro en el adulto, antes de la ictericia relata un proceso de tipo gripal con decaimiento, nauseas, vmitos y dolor sordo en hipocondrio derecho, generalmente existe un antecedente epidemiolgico de la enfermedad. Desde el punto de vista del laboratorio hay enzimas colestsicas, pero adems las transaminasas siempre estarn elevadas por arriba de las 100 UI. Ecogrficamente puede tener litiasis vesicular o no, pero la va biliar no est dilatada. La forma de certificar esta enfermedad, es mediante la valoracin de marcadores virales. El tratamiento consiste en reposo, dieta y antipirticos en caso de tener fiebre. Su evolucin es favorable y no entusiasmarse pidiendo laboratorio, todos los das, ya que este cuadro tiene una curva tpica de bilirrubinemia, si pedimos una laboratorio de control al 5 da por ejemplo, nos podemos
encontrar con una elevacin mayor de las enzimas, por lo que se aconseja solicitarlas luego de 10 a 15 das donde podremos observar ya un descenso enzimtico. b) Enfermedad de Carol: Al igual que la anterior presenta cuadros a repeticin, incluso con colangitis por dilataciones saculares intrahepticas de la va biliar y formacin de litiasis, veremos mediante una Colangioresonancia o colangioretrgrada, las dilataciones y los clculos que se puedan ver. El tratamiento es drenar la va biliar y posterior trasplante heptico.
Ictericias extrahepticas: a) Litiasis: Clnicamente es un enfermo que relata una ingesta copiosa en general alimentos grasos, dolor tipo clico al inicio y luego constante por distencin de la cpsula de Glisson, puede haber fiebre, vmitos antes del cambio de coloracin de piel y mucosas, coluria y acolia, mas el prurito que no se observa generalmente en las intrahepticas. El laboratorio generalmente se presenta con una leucocitosis no muy elevada, enzimas colestsicas que van elevndose, pero con transaminasas normales o ligeramente elevadas. La ecografa muestra litiasis vesicular y de la va biliar con posterior aumento de esta. El tratamiento ideal en el caso de que el enfermo tenga vescula puede ser y est en discusin si se realiza laparoscopa con colecistectoma, Colangiografa intraoperatoria y extraccin de litos por cstico y posterior a coledocotoma con cierre primario o anastomosis biliodigestiva. La otra alternativa es realizar primero una Colangiografa endoscpica retrgrada con visualizacin de la va biliar, papilotoma endoscpica con extraccin de clculos y dentro de las 24 a 48 hs. realizar colecistectoma laparoscpica ya que no se puede dejar al paciente por ms tiempo por los grmenes que se introducen con el endoscopio y que pueden llegar a producir una colecistitis o colangitis (siempre debe quedar drenada la va biliar con una sonda naso biliar. Esta modalidad de primero endoscopa y luego laparoscopa es preferible, porque en el caso que el enfermo tenga una papila intradiverticular contraindica el tratamiento endoscpico por lo que si lo hacemos al revs, deberemos volver a intervenir quirrgicamente. b) Colangitis esclerosante: El cuadro es una ictericia obstructiva que va deteriorando el parnquima heptico con laboratorio de una enfermedad autoinmune, por lo que lo ideal es realizar y mantener un buen drenaje de la va biliar para evitar la colangitis bacteriana, hasta el tratamiento definitivo que es el trasplante heptico. c) Parasitosis: La ms comn de todas es la de scaris lumbricoides que desde el duodeno ingresan por la papila a la va biliar, el paciente presenta un clico generalmente intenso y posterior ictericia. El laboratorio es tpico
de la obstruccin y con la ecografa podemos ver litiasis vesicular o no, pero a nivel de va biliar principal, la veremos dilatada y con el parsito en su luz. El tratamiento depende si el paciente est operado o no de vescula, si lo est, se realizar una papilotoma y extraccin mediante una canastilla de Dormia o bien con baln de Fogarty, si no est operado, la indicacin es por va laparoscpica realizar la colecistectoma y posterior extraccin del parsito por va transcstica o mediante coledocotoma, no se recomienda la exploracin por va endoscpica por la colecistitis aguda que se produce en caso de no extraer la vescula por la migracin de grmenes desde el duodeno por la manipulacin instrumental. Ms rara es la fasciola heptica que produce un cuadro similar. Siempre hay que realizar tratamiento especfico de las parasitosis para evitar las recidivas. d) Pancreatitis crnica: En este caso es muy importante la anamnesis del paciente, ya que generalmente existe un antecedente etlico, y se presenta con el mismo cuadro clnico que ya veremos como un cncer de cabeza de pncreas, pero con dolor temprano por compresin del plexo que lo obliga al paciente posiciones antlgicas (plegaria mahometana) y dentro de los estudios complementarios, los valores de marcadores tumorales son normales y ecogrficamente pueden observarse dilataciones del conducto de pancretico, radiolgicamente sea en directa de abdomen o TAC podemos ver calcificaciones intrapancreticas. El tratamiento variar segn el estado y va desde resecciones pancreticas, hasta derivaciones del conducto con el yeyuno. e) Ulcera duodenal penetrante: La caracterstica de este cuadro es el dolor, la ubicacin, la irradiacin a la espalda, antecedente de enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva alta y la endoscopa muestra la lesin ulcerosa, siendo el tratamiento primero mdico con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba y desde el punto de vista invasivo puede ser con colocacin de un stend, papilotoma y por ltimo derivaciones biliodigestivas o resecciones, dejando para ltimo paso estas ltimas. f) Ampuloma: Es el cncer de la ampolla de Vter, generalmente se da en personas adultas y las caractersticas semiolgicas son la ictericia que cede espontneamente, sin dolor y si lo hay es por procesos de colangitis, se puede observar el sndrome de Bard y Pick que consiste en la palpacin de la vescula biliar con ictericia y sin dolor. Todo el conjunto de sntomas se debe fundamentalmente a la proliferacin neoplsica que obstruye la salida de bilis y luego de una necrosis tumoral cede el stop desapareciendo la ictericia para volver nuevamente luego de corto tiempo. El tratamiento consiste desde el punto de vista mdico en normalizar el medio interno, el tiempo de protrombina y una vez evaluado el paciente lo ideal es realizar una duodenopancreatectoma, en caso que el paciente sea aoso, que tenga un mal estado general o que presente un hgado metastsico como ejemplo, deberemos realizar un tratamiento paliativo que consiste en colocar stend en la papila, generalmente metlicos que tienen mayor
duracin que los plsticos, resecciones endoscpicas de la papila mediante la inyeccin de solucin fisiolgica que aumenta el tamao de la mucosa y permite la reseccin mediante un ansa de polipectoma y desde el punto de vista quirrgico, como tienen una va biliar dilatada, realizar una anastomosis biliodigestiva, con tratamiento quimioterpico adyuvante. g) Cncer de cabeza de pncreas: Es el caso de ictericia obstructiva por excelencia, siempre dada como ejemplo y a la cual todo mdico debe tener presente para un diagnstico y tratamiento temprano. No pensar solamente que es tpico de personas mayores porque est descripto en personas jvenes con seminomas o digerminomas que tienen las mismas caractersticas semiolgicas y embriolgicas. La Clnica es florida con ictericia que va creciendo sin retrogradar, prdida de peso, sin dolor, prurito, astenia, anorexia y el tpico sndrome de Bard y Pick descripto semiolgicamente. El diagnstico se realiza desde el punto de vista de elevacin de enzimas colestsicas, tiempo de protrombina alterado, eritrosedimentacin elevada y marcadores tumorales CEA y CA 19-9 elevado. En la ecografa podemos ver o no litiasis vesicular, pero la va biliar intra y extraheptica muy dilatada y aumento del tamao de cabeza de pncreas de tipo heterogneo con dilatacin del conducto de Wirsung por procesos de pancreatitis producida por el mismo tumor. La TAC muestra adems de esto si hay metstasis hepticas y/o adenopatas. El tratamiento consiste siempre y cuando el paciente est en condiciones quirrgicas, de realizar una duodenopancreatectoma, en caso de tener un paciente en mal estado, al igual que el tratamiento paliativo del ampuloma que consiste en colocacin de stend o anastomosis biliodigestivas con quimioterapia adyuvante. h) Cncer de vescula y de va biliar: Estas patologas se presentan en formas muy similar al cncer de cabeza de pncreas desde el punto de vista clnico, aunque el CA de vescula en algunos casos debuta como una colecistitis y el diagnstico es intraoperatorio o bien antomo patolgico. Desde el punto de vista imagenolgico, veremos la invasin tumoral, generalmente del segmento IV y V del hgado con gran dilatacin de la va biliar intraheptica y no as de la extraheptica. El tratamiento consiste en la colecistectoma con reseccin de los segmentos o lbulos hepticos infiltrados y /o reseccin de la va biliar con anastomosis heptico-yeyuno.

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