Pielonefritis significa infeccin del parnquima renal y del revestimiento del sistema colector.

En la forma aguda el paciente est clnicamente bastante enfermo. Experimenta dolor en el rin, escalofros, fiebre, malestar y nauseas, si el tratamiento de la pielonefritis aguda no es coronada con buen xito, por ejemplo, si la infeccin es recidiva como es el caso del Sr. Juan la enfermedad puede entrar en una etapa crnica. Los riones muestran cambios degenerativos irreversibles; disminuyen de tamao se atrofian y la mucosa de la pelvis renal muestra palidez y fibrosis. Se destruyen muchas nefronas. Si bastantes nefronas son destruidas, el enfermo sufrir uremia. Los pacientes con pielonefritis crnica pueden desarrollar con el tiempo una insuficiencia renal, como es el caso del Sr. Juan. La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo. La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.

La insuficiencia renal crnica consiste en una destruccin progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riones. Los estadios se definen segn el grado de funcin renal, existiendo hasta cinco estadios. Cuando la velocidad de filtracin glomerular es inferior a 15 ml/min, ocurre su ltimo estadio que se trata de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET) como es el caso en estudio.

Como consecuencia de la destruccin progresiva de las nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al mximo para adaptarse al aumento de las necesidades de filtracin de solutos y de esta manera, suplir la funcin de las nefronas destruidas. Esta respuesta de adaptacin provocar que dichas clulas se hipertrofien, lo que conlleva una prdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina de forma adecuada. Adems se altera la permeabilidad de la membrana glomerular lo que hace que macromolculas se filtren a travs de esta membrana y aparezcan: albuminuria, hematuria, aumenta la creatinina en orina, proteinuria, aumenta la urea en sangre. Como consecuencia del aumento de albmina en orina, esta disminuye su concentracin en plasma lo que hace que baje la presin onctica y el equilibrio de lquidos y electrolitos en

los espacios corporales se vea afectado, al disminuir la presin onctica el lquido del espacio intravascular pasa al tercer espacio lo que ocasiona edema, slo cuando este desequilibrio es grave como en el caso de la persona ocurre un edema generalizado llamado anasarca.

Ms adelante, los tbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos residuales a travs de los riones, aparece la uremia clnica, la cual es el aumento de productos nitrogenados en la sangre y, finalmente, los desequilibrios hidroelectrolticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemas corporales. El conjunto de las manifestaciones de la IRC se incluye en el trmino uremia.

Los primeros sntomas aparecen debido a la disminucin en un 25-30% del filtrado glomerular, lo que produce un aumento de la urea y la creatinina en el plasma como se encuentra en la persona. Encontramos sntomas en los siguientes sistemas:

Sistema urinario: en la primera etapa de la enfermedad se produce poliuria, debido a la incapacidad de los riones de concentrar la orina. Sobre todo ocurre durante la noche por lo que el paciente se debe levantar varias veces. A medida que la enfermedad empeora aparece oliguria (menos de 400 ml de orina en 24 horas) debido a la disminucin de la velocidad de filtracin glomerular, como se observa en la persona al tener un volumen de orina de 300cc por da; y al final anuria.

Alteraciones digestivas: debido a que se disminuye la velocidad de filtracin glomerular, aumenta el BUN y los valores sricos de creatinina. Esto produce una presencia de productos residuales en el SNC y en tracto gastrointestinal que produce inflamacin, por lo que el paciente presenta: nuseas, vmitos, letargia, fatiga, estomatitis, gingivitis, hemorragias gastrointestinales, trastorno de la capacidad para pensar y cefalea. Un elemento caracterstico de niveles de urea elevados es la sensacin de un sabor desagradable en la boca y una halitosis caracterstica (fetor ureico).

Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-bsico: Hiperpotasemia, debida a la disminucin de la excrecin renal de potasio, pudiendo aparecer arritmias cardiacas de evolucin incluso letal. El trastorno de la excrecin del sodio, hace que se retenga tanto sodio como agua, dando lugar a una hiponatremia dilucional, pudiendo aparecer edema, hipertensin e insuficiencia cardiaca congestiva Debido a un trastorno en la capacidad renal de excretar la carga cida, y tambin debido al trastorno de la reabsorcin y regeneracin del bicarbonato, se produce una acidosis metablica, aunque el bicarbonato plasmtico suele disminuir para alcanzar una concentracin que devuelva el equilibrio. Tambin se producen alteracin en el calcio, fosfato y magnesio.

Alteraciones hematolgicas: La disminucin de la produccin renal de eritropoyetina que ocasiona una reduccin de hemates en la mdula sea, eritropoyesis, da lugar a anemia como es el caso de la persona al presentar una Hb:: 7.5 gr/dl. Tambin existe mayor riesgo de sufrir hemorragia causada por trastornos de la agregacin plaquetaria y liberacin del factor plaquetario. En estos pacientes hay alteraciones en el sistema de coagulacin con aumento de las concentraciones de factor VIII y de fibringeno.

Pueden aparecer infecciones, causadas por trastornos de la funcin plaquetaria y alteraciones funcionales de los leucocitos.

En el sistema cardiovascular, como ya hemos comentado anteriormente, se puede producir: hipertensin arterial por se activa el aparato yuxtaglomerular el cual activa el sistema renina angiotensina aldosterona, donde la angiotensina II acta como un potente vasoconstrictor y la aldosterona aumenta la retencin de Na y agua aumentando la volemia.

El edema ocasionado por la retencin de lquidos produce, en el sistema respiratorio, una disnea llamada respiracin de Kussmaul con el fin de eliminar CO2 para equilibrar la disminucin de bicarbonato.

Pueden aparecer alteraciones neurolgicas como letargia, apata, trastornos de la capacidad de concentracin, fatiga, irritabilidad y alteracin de la capacidad mental debido a los productos residuales nitrogenados, trastornos electrolticos y acidosis metablica.

Alteraciones del aparato locomotor: A causa de alteraciones del metabolismo el calcio y fosfato pueden aparecer alteraciones seas como la osteodistrofia renal, dolores y deformidades.

Alteraciones dermatolgicas: La piel puede presentar un descoloramiento amarillo verdoso debido a la absorcin y retencin de urocromo (pigmentos de la orina). Tambin tiene un aspecto plido, seco y escamoso a causa de la anemia. Pueden aparecer petequias y equimosis por anomalas de las plaquetas. El pelo es seco, quebradizo y tiende a caer. Las uas son delgadas, frgiles y arrugadas. Estos pacientes suelen padecer un prurito intenso, debido a las alteraciones del metabolismo fosfatoclcico.

En el sistema reproductor se puede observar infertilidad y disminucin de la lvido. En mujeres suele disminuir los estrgenos, progesterona y hormona luteinizante causando anovulacin y alteraciones menstruales que reaparecen tras el inicio de la dilisis. En el hombre produce prdida de la consistencia de los testculos, disminucin de los valores de testosterona y recuentos bajos de esperma. La funcin sexual puede mejorar con la dilisis de mantenimiento e incluso normalizarse despus de un trasplante con xito.

Estos pacientes pueden presentar alteraciones del sistema endocrino como hipotiroidismo. Tambin se puede observar cambios de la personalidad y de la conducta como labilidad emocional, aislamiento y depresin. Al igual que alteracin de la imagen corporal debido al edema, trastorno de la piel y mucosas, as como por la presencia de vas de acceso que contribuyen a aumentar la ansiedad y depresin.

Como consecuencia de la hipertensin se presentan tres principales efectos en rganos diana como son el corazn, el cerebro y el rin, que son riesgos potenciales para la salud del individuo. Cuanto ms alta es la presin arterial, ms tiene que trabajar el corazn (es decir, el ventrculo izquierdo) para bombear la sangre a la arteria principal (aorta). El msculo cardiaco tiene que adaptarse a este aumento del estrs con el tiempo, y se engrosa. Adems del engrosamiento de las fibras del msculo cardiaco (hipertrofia del msculo cardiaco), se desarrolla ms el tejido conjuntivo entre las fibras musculares. Es lo que se llama "corazn hipertenso". El msculo cardiaco se hace ms rgido a consecuencia de estos procesos de reconstruccin. El paciente con hipertensin percibe esto como una mayor disnea por esfuerzo. Otro problema es que el flujo de la sangre al msculo cardiaco no avanza al mismo ritmo que el crecimiento del msculo cardiaco. Las arterias ms pequeas que recorren el msculo cardiaco a menudo estn contradas por la alta presin (microangiopata) de forma que puede ponerse en riesgo el aporte de oxgeno y nutrientes a las capas ms profundas del miocardio. Por ello, el paciente hipertenso experimenta a menudo dolor en el pecho. Si no se trata, se produce un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca) crnico con agrandamiento de los ventrculos. Adems, el tpico modelo de corazn hipertenso muchas veces implica arritmia (alteracin del ritmo cardiaco) en forma de las denominadas extrasstoles y fibrilacin auricular. La hipertensin tambin promueve un endurecimiento de las arterias (arterioesclerosis) - el dao arteriosclertico de las arterias coronarias se conoce como arterioesclerosis coronaria, un factor de riesgo mayor de la enfermedad cardiaca coronaria (CHD) con dolorosas

La hipertensin es el factor de riesgo ms importante del ictus o accidente cerebro vascular. Comparado con las personas con presin arterial normal, el riesgo de padecer un ictus en pacientes con hipertensin aumenta de 3 a 4 veces. El 80% de los ictus se debe a una oclusin vascular y el 20% a una hemorragia cerebral. En cerca de un tercio de los casos, la oclusin peligrosa de un vaso cerebral se produce por un cogulo de sangre que se

ha desprendido de una calcificacin de la pared vascular en el interior de la cartida o la aorta. En particular, las arterias del cuello cerebral (macroangiopata) resultan alteradas por la hipertensin en trminos de arterioesclerosis. Las oclusiones o la estenosis grave en personas que tiene la presin arterial alta pueden producirse tambin en los vasos ms grandes del cerebro y causar un ictus. En el cerebro la alteracin del torrente circulatorio tambin puede afectar a los vasos pequeos hasta sus ramificaciones finas (microangiopata). Se produce un aporte crnico insuficiente de oxgeno y nutrientes. En consecuencia, se altera el funcionamiento del cerebro, es decir, se observa un deterioro mental prematuro (demencia vascular). La hipertensin y sus cambios arterioesclerticos son especialmente dainos para los vasos sanguneos ms pequeos en los riones, que participan en el sistema de filtracin renal (nefroesclerosis). En el caso de daos a los riones est alterada la regulacin del

equilibrio de lquidos y se produce una acumulacin de residuos metablicos en el organismo. Esto se conoce como insuficiencia renal. Adems, debido a los daos en el sistema de filtracin, los riones ya no pueden retener sustancias, como determinadas protenas (albmina), que tambin son importantes para el organismo. Por tanto, se incrementa su eliminacin por la orina (microalbuminuria o

macroalbuminuria/proteinuria). Un deterioro del flujo sanguneo renal no slo altera la funcin excretora de los riones, sino que tambin activa una presin arterial que regula (hipertensor) un sistema hormonal en el tejido renal, el sistema renina-angiotensnico que a su vez produce un aumento de la presin arterial. Sin ningn tratamiento, estos cambios pueden producir una debilidad renal crnica e incluso insuficiencia renal.

Exceso de volumen de lquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p anasarca, disminucin de la albmina en sangre.

Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico r/c vmitos, disfuncin renal

Perfusin renal ineficaz r/c disfuncin renal, oclusin sostenida de vasos sanguneos s/a IRCT m/p oliguria,

Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca r/c aumento del tiempo de contraccin sistlica Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c oclusin sostenida de vasos sanguneos cerebrales. Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin m/p FR: 26 x, uso de msculos accesorios.

Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar m/p AGA: pH: 7.32, palidez y mucosas orales secas, FR: 26x, uso de msculos accesorios, murmullo vesicular disminuido.

Desequilibrio nutricional por ingesta inferior a las necesidades r/c uremia m/p inapetencia, el paciente est adelgazado, disminucin de la hemoglobina.