Anda di halaman 1dari 184

270

RANGKUMAN PROTAP GINEK UNHAS

BY: KIFUAT TAUFIK CHM EBOOK MAKER 081241450309 Semoga BARMANFAAT AMIN yaa robbal alamin

271

DAFTAR ISI KANG KIFUAT


CONTENTS
Contents ................................................................................................................................................271 1. LEUKORA ...........................................................................................................................................273 SKEMA PENATALAKSANAAN LEKORE ....................................................................................................282 2. DISMENOREA.....................................................................................................................................284 3. PENYAKIT RADANG PANGGUL...........................................................................................................291 SKEMA PENATALAKSANAAN PENYAKIT RADANG PANGGUL (PRP) .......................................................299 4. MIOMA UTERI....................................................................................................................................301 5. TUMOR JINAK OVARIUM ...................................................................................................................310 LESI PRA KANKER SERVIKS .....................................................................................................................315 2. KANKER MULUT RAHIM ....................................................................................................................319 3. KARSNOMA ENDOMETRIUM.............................................................................................................325 4. KARSINOMA OVARIUM .....................................................................................................................332 5. PENYAKIT TROFOBLAS GANAS...........................................................................................................339 AMENORE..............................................................................................................................................345 SKEMA PENATALAKSANAAN AMENOREA SEKUNDER ...........................................................................355 2. PERDARAHAN UTERI DISFUNGSIONAL .............................................................................................. 357 3. TERAPI PENGGANTI HORMON ..........................................................................................................366 4. ENDOMETRIOSIS ............................................................................................................................... 375 ETIOPATOGENESIS.................................................................................................................................375 LOKALISASI ............................................................................................................................................376 Dismenore .........................................................................................................................................377 Infertilitas ..........................................................................................................................................378 DIAGNOSIS.............................................................................................................................................378

272

PENANGANAN .......................................................................................................................................379 1. PIL KONTRASEPSI ............................................................................................................................... 385 2. SUNTIKAN HORMONAL .....................................................................................................................399 3. NORPLANT .........................................................................................................................................406 langkah pemasangan dan pencabutan susuk........................................................................................413 4. ALAT DALAM RAHIM .........................................................................................................................418 5. ALAT KONTRASEPSI MANTAP PADA WANITA ...................................................................................429 6. INFERTILITAS WANITA .......................................................................................................................438 7. INFERTILITAS PRIA ........................................................................................................................... 448

273

BAB II GINEKOLOGI

1. LEUKORA

dr. Welly Hosea, dr. Ny. Suzanna S.Pakas, SpOGi

BATASAN :

274

Leukora adalah gejala klinis yang ditandai oleh keluarnya getah vagina atau cairan vagina yang berlebihan (1,2).

ETIOLOGI : (3) Fisiologis Bayi wanita yang baru lahir sampai kira-kira 10 hari Sekitar manarke Wanita dewasa yang mendapat rangsangan seksual Sekitar ovulasi Penyakit menahun, neurosis, ektropin porsiones uteri.

Patologis: (4,5) Infeksi : bakteri : Gardnerrella vaginalis Nesseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis virus jamur parasit : Herpessimplex : Candida albicans : Trichomonas vaginalis

275

Neoplasma Fistula Benda Asing Penyebab lain : psikologi : Vulvovaginitis Psikosomatik : Desquamative inflamatory vaginitis

tidak diketahui

DIAGNOSIS : (4,6) Anamnesis Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB, kontak seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhankeluhan lain. Pemeriksaan fisis dan genital Laboratorium Pemeriksaan PH Vagina Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10% Pulasan dengan pewarnaan Gram Pap Smear

276

Kultur Biopsi Test biru metilen

PENATALAKSANAAN : Tujuan Pengobatan (7) Menghilangkan gejala Memberantas penyebabnya Mencegah terjadinya infeksi ulang Pasangan diikutkan dalam pengobatan : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya. (8) Patologi : tergantung penyebabnya. (4,6)

Fisiologis

Neoplasma : penanganan sesuai Protokol Penanganan Bagian Obstetri & Ginekologi FK-UNHAS

Fistula : dilakukan reparasi fistula Benda Asing : benda asing dikeluarkan Penyebab lain :Vulvo vaginitis psikosomatik : dengan pendekatan psikologi.(4)

277

Desquamative inflamatory vaginitis : antibiotik, kortikosteroid dan estrogen. 5

INFEKSI : Gardnerrella vaginalis. (1,9) Metronidazole 2 x 500 mg oral selama 7 hari Metronidazole 2 gram dosis tunggal Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

Neisseria gonorhoeae (CDC 1990, dikutip dari 10) Penisilin prokain 4,8 juta unit im, atau Amoksisilin 3 gr im Ampisilin 3,5 gram im atau ditambah 1 gram probenesid

Ditambah: Doksisiklin 2 x 100 mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari atau Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

278

Tiamfenikol 3,5 gram oral Kanamisin 2 garm im Ofloksasin 400 mg/oral Untuk Nesseria gonorhoeae penghasil penisilinase: Sefratriakson 250 mg im atau Spektinomisin 2 mg im atau Siprofloksasin 500 mg oral Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg selama 7 hari atau Eritromisin 4 x 500 mg selama 7 hari ditambah:

CHLAMYDIA TRACHOMATIS : (2) Tetrasiklin 4 x 500 mg selama 10-14 hari oral Eritromisin 4 x 500 mg selama 10-14 hari bila Tetrasiklin merupakan kontra indikasi Minosiklin dosis I 200 mg, dilanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14 hari Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari Kontrimoksazol sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari

279

VIRUS HERPES SIMPLEX : (11) Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas Asiklovir krim, dioleskan 4 x sehari Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari

CANDIDA ALBICANS (2,5) Topikal: Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu Klotrimazol 1% vaginal krim: 1 x sehari selama 7 hari Mikonazol nitral 2%, 1 x sehari selama 7 - 14 hari

Sistemik Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 5 hari Flukonazol 150 mg oral dosis tunggal

TRICHOMONAS VAGINALIS (12) Metronidazol dosis tunggal 2 gram atau 3 x 200 mg/hari selama 7 hari Tinidazol 2 gram dosis tunggal atau 2 x 250 mg selama 7 hari Nimorazol 2 gram dosis tunggal

280

Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal

Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan

281

KEPUSTAKAAN : 1. Soehartono.Vaginosis,Vaginitis Update, Simposium Obstetri & Ginekologi VI, Ujungpandang. 2. Soedarto M. Fluor Albus, Wahana Medik, II, 1991: 18-23 3. Hutabarat H. Radang dan Beberapa Penyakit Lain pada Alat-alat Genital Wanita Dalam. Wiknjosastro H., Saifuddin AB, Rachim Hadi T. ed, Ilmu Kandungan, Edisi Kedua, Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 1994: 269-313. 4. Nuranna L., Keputihan dan Penatalaksanaannya, Berita OBGIN. 1990, 2:9-14. 5. Barclay DL. Disorder of the Vulva & Vagina in: Benson RC (ed) Current Obstetri & Gynaecologic Diagnosis & Treatment , 6th edition Appleton & Lange Norwalk, Connecticut, 1987: 618-28. 6. Aulia A. Keputihan, Suatu Keluhan Pasien dalam Praktek Sehari-hari, Yayasan Penerbit IDI, 1985. 7. Samil RS. Vaginitis Diagnosis dan Terapi, Vaginitis Update, Simposium Vaginitis pada Kongres Obstetri & Ginekologi VI, Ujungpandang, 1985. 8. Sarifuddin PK. Tinjauan Etiologi Keputihan dan Pengobatannya,. Majalah Dokter Keluarga., 1988, 6:396-400 9. Junarso J. Vaginosis Bakterial, dalam: Djuanda A. Djuanda S. Hamzah M., Aisah S, Ed: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin , Edisi Kedua, Jakarta Balai Penerbit FKUI, 1993:324-9 Vaginitis pada Kongres

282

SKEMA PENATALAKSANAAN LEKORE


LEKORE ANAMNESIS

FISIOLOGIK

PATOLOGIK PEM. LABORATORIUM

TIDAK ADA PENGOBATAN INFEKSI BAKTERI VIRUS JAMUR PARASIT NEOPLASMA PROTOKOL PENANGANAN TERAPI SESUAI REPARASI BENDA ASING DIKELUARKAN Psikologis, Antbiotik FISTULA BENDA ASING PENYEBAB

283

284

2. DISMENOREA

dr. Albert J. Pangerapan , dr. Maggie Wewengkang, SpOG

DEFINISI : Dismenorea atau nyeri haid adalah nyeri yang timbul akibat kontraksi disritmik miomterium dengan satu atau lebih gejala seperti nyeri ringan sampai berat pada perut bagian bawah, bokong dan nyeri spasmodik pada medial paha.

KLASIFIKASI : Dismenorea terdiri : 1. Dismenorea primer (Indiopatik) Kongestive, Spastis 2. Dismenorea sekunder (Agusita)

ETIOLOGI : Dismenorea Primer : Berhubungan dengan faktor intrinsik uterus, ketidak seimbangan steroid seks ovarium tanpa kelainan organik dalam pelvis. Dismenorea sekunder :

285

Berhubungan dengan patologi uterus misalnya Endometriosis Leiomioma uteri, ADR, Cervical Stenosis, Salpingitis, Kista Ovarium, Kelainan bentuk dan letak uterus.

GEJALA KLINIK : Dismenorea Primer : a. Usia lebih muda b. Timbul segera setelah siklus haid teratur c. Sering pada Nulipara d. Nyeri berupa kejang uterus dan spastik e. Nyeri mendahului haid meningkat pada hari pertama atau kedua haid f. Tidak ditemukan patologi pelvis g. Hanya terjadi pada siklus haid ovulatorik h. Mempunyai respons terhadap terapi medikamentosa i. Pemeriksaan pelvik normal. Dismenorea Sekunder : a. Usia lebih muda b. Cenderung setelah 2 tahun siklus haid teratur c. Tidak berhubungan dengan paritas d. Nyeri terasa terus menerus

286

e. Nyeri pada saat haid meningkat bersamaan keluarnya darah f. Berhubungan dengan kelainan pelvik g. Tidak berhubungan dengan adanya ovulasi h. Sering membutuhkan tindakan operative i. Terdapat kelainan pelnik.

PENATALAKSANAAN : Terdiri : 1. Medikamentosa 2. Operatif

DISMENOREA PRIMER : Secara umum terdiri : 1. Psikoterapi 2. Medikomentosa antara lain : a. Penghambat prostaglandin b. Kontrasepsi hormon oral c. Antagonis kalsium d. Perangsang adrenoseptor beta.

287

DISMENOREA PRIMER KONGESTIVE : 1. Analgetik 2. Diuretik 3. Hormon : Aspirin, asetaminofen, propropsipen : Alami (teh, kopi, alkohol dosis rendah) : Pil kontrasepsi (Estrogen rendah dan progesteron tinggi)

DISMENOREA PRIMER SPASMODIK : 1. Modifikasi siklus 2. Modifikasi nyeri a. Nyeri ringan b. Nyeri berat : Aspirin, Asetaminofen, proproksifen, : Butalbital, oksidon, pentazosin promet, kodein, meperidin 3. Pencegahan nyeri : : Pil kontrasepsi kombinasi dosis rendah

a. Antagonis kalsium : Nifedipin b. Spasmolitik c. Hormon : isoksuprin, papaverin, ritodrin : Profgesten

d. Inhibitor Prostaglandin : Aspirin, Indometasin, Fenilbutason, Asam, Arilalkanoat, Asam Antranilat.

DISMENOREA SEKUNDER :

288

Diobati secara kausal Tergantung sebab organiknya

289

KEPUSTAKAAN : 1. Jacoeb TZ, Endjun JJ, Baziad A. Dismenorea aspek, Patosiologi dan Penatalaksanaannya. Dalam : Endocrinologi Ginekologi. Edisi I. Kelompok studi Endokrinologi reproduksi Indonesia, 1993 hal : 71-101 2. Scawarz BE, Dismenorea. Dalam : Duenhoelter JH, Ginekologi. Greenhill, Edisi. 10. Editor Ardrianto P. Cetakan II, penerbitbukan kedokteran EGC, 1989 hal. 110-144 3. Bassett S. Dysmenorrhea. In : Friedman EA. Obstetrical decesion Making dan Gynecological Decesion Making The CV. Mosby Company London. 1993. Hal 4041.

290

291

3. PENYAKIT RADANG PANGGUL

dr. Nursiah, dr. Ny. Maggie Wewengkang, SpOG

BATASAN : Penyakit radang panggul adalah penyakit infeksi yang menyerang saluran genitalia bagian atas yaitu endometrium, tuba, ovarium dan parametrium.(1,2,3)

ETIOLOGI : (1,2,3) Kuman terbanyak sebagai penyebab adalah : N. gonorrhoea C. trachomatis

Kuman lain : E.coli, Enterobacter, S. faecalis, Bacteriodes fragilis, Peptostreptococcus.

KLASIFIKASI : Secara klinis penyakit radang panggul dibagi dua yaitu : (2) 1. Penyakit radang panggul akut 2. Penyakit radang pangguk kronis Berdasarkan rekomendasi Infection Disease Society for Obstetrics and Gynecology USA, penyakit radang panggul dibagi menjadi : (4)

292

Derajat I

: Radang panggul tanpa penyulit (terbatas pada tuba dan ovarium) dengan atau tanpa pelvio peritonitis

Derajat II

: Radang panggul panggul dengan penyulit (didapatkan massa radang atau abses pada kedua tuba dan ovarium) dengan atau tanpa pelvio peritonitis.

Derajat III

: Radang panggul dengan penyebaran diluar organ-organ pelvik, misalnya bases tubo ovarial.

DIAGNOSIS : 1. Anamnesis : (1,2,3) Nyeri perut bagian bawah dan daerah pelvik, bisa bilateral atau unilateral. Flour albus yang purulen, dapat disertai perdarahan ringan diluar waktu haid. Gangguan urogenital berupa dispareunia, diuria dan poliuria. Riwayat sering berganti-ganti pasangan. Pemakai ADR. 2. Pemeriksaan fisis. (1,2,3) Febris, sakit kepala, malaise. Nyeri tekan perut bagian bawah. Nyeri tekan dan goyang pada serviks. Daerah adneksa teraba kaku dan nyeri. Mungkin pula teraba massa dan fluktuasi pada kavum Douglasi.

293

3. Pemeriksaan laboratorium. (1,3) Kadang ditemukan adanya leukositosis dengan kecenderungan bergeser ke kiri. Pemeriksaan apus serviks ditemukan : kuman diplokokkus intraselluler, atau lekosit PMN 4. Pemeriksaan penunjang : USGKuldosintesis Laparoskopi Laparotomi Kultur dan tes sensitifitas Pemeriksaan sitologi, serologi (kenaikan titer antibodi) atau isolasi kultur jaringan untuk C. trachomatis

DIAGNOSIS DIFERENSIAL : (2,4) 1. Abortus septik 2. Apendisitis akut 3. Kista ovarium yang terinfeksi, torsi dan ruptur kista 4. Kehamilan ektopik terganggu 5. Endometriosis

PENATALAKSANAAN : (1,2,3,4)

294

Tergantung berat ringannya penyakit, penderita dapat berobat jalan atau rawat inap. Antibiotik yang digunakan harus berspektrum luas dan pengobatan paling sedikit 7-10 hari. Pengobatan juga dilaksanakan pada pasangan penderita. 1. Rawat jalan : Dilakukan pada penyakit radang panggul derajat I : a. Keadaan umum baik b. Suhu < 39o C c. Nyeri abdomen minimal d. Leukosit sedikit meningkat e. Tidak muntah, bising usus (+) f. Tidak terdapat tanda-tanda peritonitis Obat-obat yang dapat diberikan : a. Antibitoik : i. Ampisilin 3,5 gr sekaligus peroral sehari selama satu hari dan Probenesid 1 gr sekaligus peroral sehari selama satu hari, dilanjtukan ampisilin 4x500mg/hari selama 7-10 hari, atau ii. Amoksisilin 3gr sekaligus peroral sehari selama 1 hari dan Probeneseid 1 gr sekaligus peroral sehari selama 1 hari, dilanjutkan Amoksisilin 3x500mg/hari selama 7-10 hari atau iii. Tiamfenikol 3,5 gr sekaligus peroral sehari peroral sehari selama 1 hari, dilanjutkan 4x500mg/hari peroral selama 7-10 hari, atau iv. Tetrasiklin 4x500mg/hari peroral selama 7-10 hari, atau

295

v. Dekosisiklin 2x100mg/hari peroral selama 7-10 hari, atau vi. Eritromisin 4x500mg/hari peroral selama 7-10 hari, atau vii. Kanamisin 2gr i.m sekaligus selam 1 hari dilanjtukan dengan Tetrasiklin 4x500mg/hari peroral atau Doksisilin 2x100mg/hari selama 10 hari ditambah Metrodinazol 3x500mg/hari selama 10 hari. b. Analgetik/antipiretik Parasetamol atau Metampiron 3x500mg/hari

2. Rawat inap Dilakukan pada penyakit radang panggul derajat II dan III dengan keadaan : a. Keadaan umum jelek/sakit berat b. Suhu 39o C c. Nyeri abdomen hebat d. Adanya peritonitis atau tanda-tanda ileus Penatalaksanaan : 1. Tirah baring total dalam posisi fowler 2. Bila perut gembung/adanya tanda-tanda ileus, pasang nasogastrik tube, pasang infus dan batasi makanan peroral. 3. Dilakukan kolpotomi dan drainase pada kavum Douglasi bila terisi pus dan fluktuasi (+).

296

4. Bila terjadi abses tubo-ovarial terapi konservatif dulu dengan antibiotik spektrum luas dosis tinggi selama 3 hari atau sampai keadaan baik kemudian dilakukan laparotomi. 5. Antibiotik yang dapat diberikan : i. Ampisilin 1 gr/6jam/iv ditambah Gentamisin 1,5-2,5 mg/kgBB/8 jam/iv dan Metrodinazol 1gr/12jam supositoria selama 5-7 hari atau ii. Kloramfenikol 500mg/6jamiv ditambag Gentamisin 1,5mg/kgBB/8jam/iv sampai 48 jam setelah gejala klinis menghilang kemudian dilanjutkan dengan Doksisiklin 2x100mg/hari atau tetrasiklin 4x500mg/hari selama 10-14 hari, atau iii. Klindamisin 900mg/8jam/iv ditambah Gentamisin dimulai dosis awal 2 mg/kgBB/iv diikuti dengan dosis pemeliharaan 1,5mg/kgBB/8jam/iv, dilanjutkan sampai 48 jam setelah pulang dilanjutkan Doksisiklin 2x450mg/hari selama 10-14 hari, atau iv. Sefoksitin 2gr/6jam/iv atau sefotaksim 2gr/12jam/iv, ditambah Doksisilin 100mg/jam/iv dilanjutkan sampai 48jam setelah gejala klinis menghilang. Setelah pulang dilanjutkan dengan Doksisiklin 2x100mg/hari selama 1014hari. v. Pemberian antibiotik sesuai hasil kultur dan tes sensitivitas. 6. Pemberian analgetik/antipiretik : Parasetamol atau Metampiron 3x100mg/hari. Atau bila mual dan muntah diberikan Metampiron 1ml/im/hari. 7. Tindakan pembedahan.(1) gejala klinis menghilang. Setelah 2x100mg/hari atau Klindamisin

297

Dilakukan pada penyakit radang panggul yang berat yang disertai abses pelvik, peritonitis, untuk menghilangkan sumber infeksi atau irigasi rongga perut.

KOMPLIKASI (1,2) 1. Syok septik 2. Infeksi yang berulang (rekuren) dan kronis 3. Infertilitas 4. Hidrosalping 5. Kehamilan tuba (KET)

INFORMED CONSENT : perlu

LAMA PERAWATAN : Setelah 3 hari bebas panas dan keadaan umum baik, penderita dapat berobat jalan

298

KEPUSTAKAAN : 1. Baziad A, Rachman IA, Affandi B, Djajadilaga. Penyakit radang panggul epidemiologi etiologi, pengobatan, komplikasi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta; 1991 2. Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Penyakit radang panggul. Dalam : Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi. Bagian I. Jakarta : 1991; 53-6 3. Berek JS, Adhasi EY, Hillard PA. Genitourinary infection and sexually transmitted diseases. In : Novaks gynecology. 12th ed. California : Williams and Wilkins. 1996; 435-38 4. Lab/UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSU. Daerah Dr. Soetomo. Radang panggul. Dalam : Pedoman diagnosis dan terapi rumah sakit umum daerah dr. Soetomo. Surabaya : 1994; 9-13.

299

SKEMA PENATALAKSANAAN PENYAKIT RADANG PANGGUL (PRP)

CURIGA PRP ANAMNESIS PEM.FISIS USG Leukosit Pem.Laboratorium Pem.penunjang Kuldosintesis Laparoskopi DIAGNOSIS PRP Laparotomi

DERAJAT I

DERAJAT I & II

Antibiotik

Antibiotik dosis tinggi Antibiotik sesuai hasil kultur Analgetik / antipiretik

3 HARI BEBAS PANAS DAN KU.BAIK RAWAT JALAN DENGAN ANTIBIOTIK

300

301

4. MIOMA UTERI

dr. Abdul Karim, dr. IMS. Murah Mnoe, SpOG

BATASAN : Mioma uteri adalah suatu tumor jinak, berbatas tegad, tidak berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid.(1)

INSIDEN : Kurang lebih 10 % dari jumlah seluruhnya penyakit pada alat genital. Di Indonesia beberapa penulis mendapatkan bervariasi antara 2,39 % - 11,87 % dari tumor genokoli yang dirawat.(2) Sebelum perang dunia kedua Remmelts (dikutip oleh Joedosepoetro MS)(2) mendapatkan untuk bangsa Eropa 4,1 %, Indonesia 4,8 %, Cina 3,2 % dari semua tumor ginekologi yang dirawat di CBZ Batavia-Centrum. Sekitar 20-25 % ditemukan pada usia reproduksi, dan meningkat 40 % pada usia lebih dari 35 tahun.(3)

ETIOLOGI : Etiologi secara pasti belum dikethaui, tetapi ada korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormon pertumbuhan (GH) dan Human Placental Lactogen.(3,4)

302

LETAK TUMOR : (1,2, 4,5) Serviks 3 % Korpus uteri 97 % yang terdapat pada : Intramural bila tumbuh ke arah kavum uteri dan menonjol dalam kavum uteri. Mioma submukosa ini dapat tumbuh terus dalam kavum uterus dengan tangkai sebagai polip. Karena kontraksi uterus, polip dapat melalui kanalis servikalis dan sebagian kecil atau besar memasuki vagina disebut Mioma geburt. Subserosum bila tumbuh kearah luar dan menonjol pada permukaan uterus. Intraligamenter bila tumor tumbuh diantara lapisan depan dan lapisan belakang ligamentum latum.

GEJALA KLINIK : (1,2,4,5,6) Adanya rasa penuh atau berat pada perut bagian bawah dan teraba massa yang padat kenyal. Gangguan haid atau perdarahan abnormal dari uterus : Hipermenorea Metroragi

303

Dismenorea

Rasa nyeri akibat torsi atau mengalami degenerasi Akibat penekanan pada organ dapat menyebabkan : Disuria/polakisuria Retensi urine Konstipasi Edema tungkai Variises

Infertilitas Abortus

DIAGNOSIS : (2,4,5,6) 1. Anamnesis adanya massa bagian bawah perut dan riwayat perdarahan 2. Pemeriksaan a. Palpasi abdomen, didapatkan tumor di bagian atas pubis atau abdomen bagian bawah. b. Pemeriksaan ginekologi dengan pemeriksaan bimanuil didapatkan tumor tersebut menyatu atau berhubungan dengan rahim. c. Pemeriksaan penunjang terdiri dari :

304

Ultrasonografi untuk menentukan jenis tumor dalam rongga pelvis.(2) Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting bila pasien sudah pasti dioperasi untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. (4,7)

Histerografi dan histerskopi untuk menilai pasien mioma submoukosa disertai dengan enfertilitas.(4)

Laparoskopi mengevaluasi massa pada pelvis.(4) Laboratorium : Darah lengkap.(4) Urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum, kreatinin darah.

DIAGNOSIS BANDING : (4,5) Tumor solid ovarium Uterus gravid Kelainan bawaan rahim Endometriosis, adenomiosis Perdarahan uterus disfungsional

KOMPLIKASI : (4,6) Perdarahan sampai terjadi anemi Torsi

305

Infeksi Perubahan keganasan Mengalami degenerasi Infertilitas

PENATALAKSANAAN : Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor.(4) Dan terbagi atas ; penangan konservatif dan operatif. 1. Penanganan konservatif bila : (1,3,4,5) Mioma yang kecil pada pra dan postmenopause tanpa gejala

Cara penanganan konservatif sebagai berikut : Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan Bila anemi, Hb < 8 gr %, transfusi PRC (packed red cell) Pemberian zat besi Penggunaan agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) Leuprolid asetat 3,75 mg intramuskuler pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3 x. 2. Penanganan operatif bila : (1,2,4,5,6,7) Unuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu (4,5,7) Pertumbuhan tumor cepat

306

Mioma subserosa bertangkai dan torsi Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya. Hipermenorea pada mioma submukosa.(7) Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan berupa : (1,2,4,5,6,7) 1. Miomektomi Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak. 2. Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, tindakan ada 2 macam yaitu : a. Histerektomi abdominal dilaukakan bila tumor besar terutama mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi. b. Histerektomi vaginal dilakukan bila tumor kecil (ukuran umor < gravid 12 minggu), atau disertai dengan kelainan divagina misalnya sistokel, enterokel.(4,6) rektokel,

Mioma uteri dengan kehamilan tindakan kita : 1. Pembedahan jarang dilakukan, kecuali bila perlu sekali. Operasi biasanya dilakukan 5-6 bulan post partum dimana sudah terjadi involusi uterus dan regresi dari tumor.(4) 2. Mioma subserosa yang bertangaki bila terjadi infark maka dilakukan pengangkatan tangkainya.(7)

307

3. Pada waktu partus, bila tidak menghalangi jalan lahir, anak dilahirkan seperti persalinan normal, tetapi bila menghalangi jalan lahir perlu dilakukan seksio.(2) 4. Pasien harus masuk rumah sakit bila mau melahirkan.(1)

308

KEPUSTAKAAN : 1. Merril. JA, Geosman WT. Lesion of the corpus uteri. In : Danforth. DN, Scott. JR. Eds. Gynecology, Chicago ; University of Illinois College of Medicine, 1987 : 10739 2. Joedosepoetro MS. Tumor-tumor jinak pada alat-alat genital. Dalam : Prawirodihardjo S, Wiknjosastro H, Sumapraja S, Saifuddin Kandungan ed. II. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka, 1982-92 3. Darmasetiawan MS. Penggunaan padanan agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) pada kasus fibroma uterus. Dalam : Stagas Endokrinologi Reproduksi Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Kumpulan makalah simposium prakongres. Jakarta ; 27 November 1993 : 1-6 4. Lacey CG. Benign Disorders of the Uterina Corpus. In : Pernoll M, Benson RC. Eds. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment 6th ed. California ; Appleton & Lange : 1987 : 657-62 5. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD. Tumor alat kandungan. Dalam : Ginekologi. Bandung ; Elstar offset ; 1981 : 154-30 6. Jeffcoate SN. Tumors of the corpus uteri. In : Tindal V.R. Principles of gynecology 4th ed. London ; Butterworths, 1980 : 417-30 7. Hibbard. LT. Uterine Myomas. In : Mishell DR, Brenner PF.. eds Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology. Los Angeles ; Medical Economics Books, 1993 : 241-3 AB eds. Ilmu

309

310

5. TUMOR JINAK OVARIUM

dr. Dorphiana Litaay, dr. Abadi Gunawan, SpOG

BATASAN : Tumor jinak ovarium adalah suatu masa berupa pembesaran dari jaringan ovarium normal tanpa meninjukkan tanda perubahan kearah keganasan.(1)

KLASIFIKASI : Tunor jinak ovarium terbagi atas : A. Tumor ovarium Non Neoplastik, terdiri dari (1) Kista folikel Kista korpus luteum Kista lutein Kista inklusi germinal Kista endometrium Kista Stein Laventhal

B. Tumor Neoplastik : (1) a. Kistik Kista Ovarium Simpleks Kista Ovarium Serosum

311

Kista Ovarium Musinosum Kista Endometroid Kista Dermoid

b. Solid Fibroma, Leiomioma, Fibroadenoma, Papiloma, Angioma, Limfangioma Tumor Brenner Tumor sisa adrenal (Maskulinous-Blastoma)

GEJALA KLINIK : Kebanyakan Tumor ovarium tidak bergejala, sebagian besar gejala adalah akibat dari pertumbuhan, aktifitas endokrin atau komplikasi tumor, berupa : (1,2,3) Penonjolan perut, penekanan kandung kencing sehingga menimbulkan gangguan miksi. Kolik (Akut abdomen) untuk torsi kista ovarium Tumor ovarium yang besar : menimbulkan rasa berat diperut, abstipasi, edema tungkai dan napsu makan menurun, sesak. Fibroma ovari : 40 % ditemukan asitesis + hidro toraks

DIAGNOSIS : (1,2,3)

312

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang / tambahan : Laparoskopi : menentukan asal & sifat tumor USG : letak, batas, permukaan tumor Rontgen : hidrotorak atau tidak

kista demoid : kadang ditemukan gigi pada tumor Pemeriksaan Histopatologi pungsi asites berguna untuk menemukan penyebab asites apakah tumor ganas atau tuberkulosis peritonium.

DIAGNOSIS BANDING : (1,3) Tumor akibat radang Kista endometrium Tumor uterus Kehamilan

313

PENANGANAN : (1,2,3) Tumor ovarium yang tidak memberikan gejala atau keluhan dan besar diameter < 5 cm kemungkinan adalah kista folikel atau kista korpus luteum ----- dapat terjadi pengecilan secara spontan, sikap kita menunggu 2-3 bulan ----- kontrol ulang, bila terjadi pembesaran pertimbangkan operatif. Tindakan operatif pada tumor ovarium neoplastik tidak ganas adalah pengangkatan dengan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, jika tumor ovarium besar dan komplikasi ----pengangkatan ovarium dan tuba = salpingooforektomi. Pada wanit usia subur dengan tumor jinak, penting menyisakan jaringan ovarium yang adekuat. Pengangkatan ovarium saat operasi harus diperiksa untuk menentukan ganas atau tidak, jika meragukan intra operasi lakukan frozen section. Bila ganas ------ sesuai tindakan kanker ovarium. Perlu diingat predisposisi keganasan ovarium adalah tumor jinak ovarium.

KEPUSTAKAAN : 1. Prawirohardjo S., Tumor jinak alat genital dalam ilmu kandungan edisi I, Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka, 1985 : 293-312 2. Martius G., Operasi pada adneksa dalam Bedah ginekologi, alih bahasa Chandra Sanusi, cetakan II, Jakarta ; Penerbit buku Kedokteran EGC, 1993 : 94-118 3. Benson RC., Pernoll ML., The Ovary and oviducts in Handbook of obstetrics and gynecology, ninth edition, Newyork, 1994 : 557-565

314

315

BAB III ONKOLOGI

LESI PRA KANKER SERVIKS

dr. Eddy Hartono , dr. H.A.A. Djuann, SpOG

BATASAN : Lesi pra kanker serviks atau biasa disebut juga dengan neoplasia intraepitelial serviks (NIS) atau lesi intraepitelial serviks (LIS) adalah perubahan atipik dari proses diferensiasi bertahap epitel kolumner dari skwamosa serviks. NIS dibagi atas 3 bagian, yakni NIS I (displasia ringan), NIS II (displasia sedang) dan NIS III (displasia berat). Kegiatannya dibedakan berdasarkan gangguan polaritas sel dan ketebalan epitel skwamosa yang terlibat (1,2,3,4).

ETIOLOGI : Penyebab tidak diketahui dengan pasti namun beberapa faktor pencetus disebutkan antara lain : peradangan kronis (Klamidia, mikoplasma, virus Herpes simpleks tipe 2, virus papiloma, Trikomonas vaginalis), kawin pada usia muda, hubungan seksual pada usia muda, ganti-ganti mitraseksual, perokok, sperma suami yang mengandung histone(1,2).

316

PATOGENESIS : Serviks mempunyai dua jenis epitel, yakni kolumner dan skwamosa yang dihubungkan satu sama lain oleh sambungan skwamosa kolumner. Epitel kolumner akan diganti oleh epitel skwamosa yang baru pada proses metaplasia. Proses metaplasia terjadi dalam dua periode, yakni masa dinamik yang merupakan pergantian secara bertahap epitel kolumner dari skwamosa dan masa maturasi yang merupakan proses diferensiasi dan pematangan dari sel-sel yang sudah mengalami masa dinamis. Pada masa dinamik dengan pengaruh faktorfaktor pencetus dapat terjadi perubahan atipik, yang secara klinis disebut NIS. NIS bila tidak ditanggulangi dengan baik akan berlanjut menjadi karsinoma invasif dengan perjalanan waktu (1,2). Displasia ringan dan sedang 60 % akan mejelma menjadi karsinoma invasif, sedangkan displasia berat dan karsinoma insitu sebanyak 75 %. Kira-kira diperlukan 3 sampai 10 tahun dari karsinoma insitu menjadi karsinoma invasif. Perkembangan dari displasia ringan menjadi karsinoma insitu kira-kira 5 tahun, dari displasia sedang 3 tahun dan dari displasia berat 1 tahun. Belum ditemukan patokan meramlkan NIS mana yang akan berkembang dan mana yang tidak (1,2).

GEJALA KLINIS : Biasanya pada NIS tidak ditemui gejala, kadang hanya berupa keputihan atau gejala peradangan lazimnya (1,2,3,4,5,6). Pada displasia ringan, gangguan polaritas sel dan atipia ringan inti sel terdapat pada sepertiga tebal epitel, sedangkan pada displasia sedang, gangguan polaritas sel terdapat pada 1/3 - 2/3 tebal epitel dan atipia sedang terlihat pada inti sel.

317

Pada displasia berat, polaritas sel sudah terganggu pada seluruh tebal epitel dan ditemukan atipia berat pada inti sel.

PENATALAKSANAAN : Penanganan pra kanker serviks harus memperhatikan kondisi penderita secara individuil. Cara konservatif berupa destruksi lokal sampai pada tindakan pembedahan merupakan alternatif penatalaksanaannya. Destruksi lokal dapat berupa bedah krio, elektrokauter, elektrodiatermi radikal, koagulasi dingin dan evaporisasi laser. Pembedahan dapat berupa eksisi daerah peralihan dengan diatermi kawat berlubang dan histerektomi bila fungsi reproduksi suadah tidak diperlukan. (5,6,7) KEPUSTAKAAN : 1. Harahap RE. Tumor ganas pada alat-alat genital. Dalam : Prawiroharjo S. dkk. Ilmu kandungan. Edisi I. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, L982 : 321-28 2. Harahap RE. Karsinoma serviks uteri. Dalam : Kanker ginekologi. Jakarta : PT Gramedia, 1984 : 43-78 3. Hatch KD. Cervikal cancer. In : Berek JS, Hacker NF. Practical gynecology oncology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994 : 243-83 4. Miller AB. Control of carcinoma cervix by exfoliative cytology screening in : Copplenson M et al, eds. Gynecology oncology. 2 nd ed. London : Churchill Livingstone Ltd, 1992 : 543-56 5. Peel KR. Premalignant and malignant disease of the cervix. In : Whitfield CR. Dewhursts texbook of obstetrics and gynecology for postgraduates. 5th ed. Oxford : Blackwell Science Ltd, l995 : 717-37

318

6. Shingleton HM, Orr JW. Screening. In : Cancer of the cervix. Philadelphia : JB Lippncontt Coy, l995 : 17-35 7. Sianturi MHR. Pra kanker serviks. Dalam : Deteksi dan penenganan pra kanker genetalia wanita. Edisi I. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 1995 :9-l7.

319

2. KANKER MULUT RAHIM

dr. Eddy Hartono , dr. H.A.A. Djuanna, SPOG

BATASAN : Kanker mulut rahim (KMR) merupakan proses keganasan yang mengenai permukaan mulut rahim dalam beberapa tingkatan (1,2,3).

ETIOLOGI : Lihat pada lesi pra kanker serviks.

PATOGENESIS : Lihat pada lesi pra kanker serviks.

GEJALA KLINIS(4,5) Keputihan Perdarahan sentuh Eriplakia yang mudah berdarah Ulkus / pertukakan pada porsio Pada tingkat lanjut : Fistel rektovaginal maupun visovaginal, metastasis jauh.

320

DIAGNOSIS : KMR didiagnosis berdasarkan tes PAP , biopsi kolposkopi, konisasi dan kuretase endoserviks. Untuk menentukan stadium KMR diperlukan pemeriksaan foto toraks, BNO dan IVP. Berbagai stadium klinis telah dianjurkan oleh para sarjana, namun klasifikasi Ifgo (Internatioanl Federation of Gynecology and Obstetrics) merupakan klasifikasi panutan, yakni (1,2,3).

Tingkat Klinik 0 : Karsinoma insitu atau karsinoma intraepitel, membrana basalis masih utuh. Tingkat Klinik I : Proses terbatas pada serviks Ia : Membrana basalis sudah rusak dan sel tumor ganas sudah memasuki stroma, tetapi tidak melebihi 3 mm, sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe atau pembuluh darah. Ib.occ : Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologi ternyata tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia. Ib : Secara klinis sudah diduga tumor ganas dan secara histologi terdapat invasi ke stroma Tingkat Klinik II : Proses sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai pada dinding panggul IIa : Penyebaran ke vagina , parametrium masih bebas dari proses

321

IIb

: Penyebaran ke parametrium.

Tingkat klinik III : Penyebaran telah terjadi ke 1/3 distal vagina atau ke parametrium sampai pada dinding panggul. IIIa : Penyebaran ke vagina, proses di parametrium tidak menjadi soal asal tidak sampai ke dinding panggul. IIIb : Penyebaran ke parametrium sampai dinding panggul (tidak ditemukan daerah bebas antara tumor dan dinding panggul) atau proses pada tingkat I dan II tetapi telah disertai gangguan fungsi ginjal.proses Tingkat Klinik IV : Tumor telah mencapai mukosa rektum atau kandung kencing, atau telah terjadi metastase keluar panggul kecil atau ke tempat jauh. IV a : Proses sudah keluar dari panggul kecil atau sudah sampai mukosa rektum atau kandung kencing. IV b : Telah terjadi penyebaran jauh.

PENATALAKSANAAN : (1,2,3) Penatalaksanaan KMR didasarkan atas stadium klinis dan keinginan dan mempertahankan fungsi reproduksi (hanya pada stadium I a). Stadium I a : bila masih ingin anak dilakukan amputasi kerucut secara radikal, bila tidak ingin punya anak lagi dilakukan histerektomi total.

322

Stadium I b dan II a

Histerektomi radikal + adjuvant therapy. Kemoterapi dan / atau raditerapi Kemoterapi.

Stadium II b s/d IV a : Stadium IV b :

Obat-obat yang dipakai pada kemoterapi (diberikan dalam 5 seri, selang 3-4 minggu) Premedikasi : Antalgin injeksi Dipenhydramine injeksi Dexamethason injeksi Metochlorpropamide injeksi Furosemide injeksi

Sitostatika 1. Cisplatinum (50 mg/m2 luas permukaan tubuh) per infus (hari I) Vincristin (0,5 mg/m2 luas permukaan tubuh) intravenus (hari I) Bleomycin (30 mg) per infus (hari II)

2. Mitomicin C 40 mg dosis tunggal, dilanjutkan raditerapi.

323

324

KEPUSTAKAAN : 1. Harahap RE. Tumor ganas pada alat-alat genital. Dalam : Prawirodihardjo S. dkk. Ilmu kandungan. Edisi I. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 1982 : 321-28 2. Harahap RE. Karsinoma serviks uteri. Dalam : Kanker ginekologi. Jakarta : PT. Gramedia, 1984 : 43-78 3. Hatch KD. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF. Practical gynecologic oncology. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994 : 243-83 4. Shingleton HM, Orr JW. Screening. In : Cancer of the cervix. Philadelphia : JB Lippincott Coy., 1995 : 17 - 35 5. Peel KR. Premalignant and malinant disease of the cervix. In : Whitfield CR. Dewhursts textbook of obstetrics and gynecology for postgraduates. 5th ed. Oxford : Blackwell Science Ltd., 1995 : 717 - 37.

325

3. KARSNOMA ENDOMETRIUM

dr. Yusuf Manga, dr. H. A. Djuanna, SpOG

BATASAN : Karsinoma endometrium adalah suatu keganasan primer pada korpus uteri
(1,2)

ETIOLOGI : Belum diketahui dengan


(1,2,3,4,5)

pasti,

diduga

ada hubungannya

dengan

pemberian estrogen.

Faktor predisposisi : keturunan, obesitas, diabetes melitus, hipertensi, serta gangguan haid termasuk menopause yang lambat dan siklus anovulatoir. (3,4,5)

GAMBARAN KLINIK : Gejala klinik karsinoma endometrium berupa : 1. Perdarahan pada postmenopause 2. Piometra pada postmenopause 3. Pada paps smear ditemukan sel-sel endometrium pada waktu

postmenopause yang tanpa gejala. 4. Perdarahan intermenstruasi perimenopause 5. Perdarahan abnormal pada premenopause terutama jika ada riwayat anovulasi

326

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan Uterus membesar Asites

(5)

Dapat teraba hepar dan omentum pada kasus yang sudah metastasis.

PENENTUAN STADIUM : Pembagian tingkat klinik menurut klasifikasi FIGO (1,5,6) Stadium 0 Stadium 1 : Karsinoma insitu : Karsinoma terbatas pada korpus uteri Ia Ib : Panjang kavum uteri kurang atau sama dengan 8 cm : Panjang kavum uteri lebih dari 8 cm

Dilihat dari histologik gradingnya : GI GII ; differensiasi sel masih baik ; differensiasi sel sedang dan terdapat bagian yang

padat GIII ; differensiasi sel jelek atau sebagian besar padat Stadium II Staidum III : Proses sudah mencapai serviks uteri : Proses sudah keluar dari korpus uteri tetapi masih terdapat dalam panggul kecil Stadium IV : Proses sudah keluar dari panggul kecil atau sudah mencapai mukosa

327

kandung kecing atau rektum. IVa IVb : Bila proses mengenai organ-organ sekitar uterus : Bila sudah matastase jauh.

Pembagian Stadium lain (Figo) Stadium Ia Stadium Ib Stadium Ic Stadium IIa Stadium IIb

(2,3,4,5,6)

G123 Tumor terbatas pada endometrium G123 Tumor menembus kurang dari setengah bagian endometrium G123 Tumor menembus lebih dari setengah bagian endometrium G123 Tumor meliputi kelenjar endoserviks G123 Tumor menembus Stroma dari serviks Tumor sudah menembus lapisan serosa dan/ atau adneksa, dan/ atau sitologi cairan dalam kavum peritoneal positif.

Stadium IIIa G123

Stadium IIIb Stadium IIIc Stadium IVa Stadium IVb

G123 Metastasis ke vagina G123 Metastasis ke pelvis dan/atau kelenjat-kelenjar para aorta G123 Tumor sudah menembus vesika urinaria dan/atau mukosa rektum G123 Metastasis jauh meliputi kelenjar limfe intraabdominal dan/atau kelenjar limfe inguinal

DIAGNOSA : Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan : (1,3)

328

Gambaran klinik Sitologi endometrium Biopsi endometrium Kuretase Ultrasonografi Histerografi/histeroskopi

DIAGNOSA BANDING : Diagnosa banding berupa : (1,4) Leiomioma Hiperplasia endometrium Polip endometrium Polip serviks Ahtropic vaginitis Estrogen eksogenous Neoplasma genital lainnya

PENATALAKSANAAN :

329

Terapi karsinoma endometrium tergantung dari : stadium klinik, luasnya penyebaran ke organ sekitar uterus, differensiasi sel, serta derajat invasi tumor kemiometrium (1) : Perbaiki fungsi vital, pemberian transfusi darah, antibiotik dan drainase kavum uteri. (1) Stadium 0 Stadium Ia, Ib Stadium Ic Stadium IIa : Histerektori total : Histerektori total + salpingoooforektomi bilateral : Extended histerektomi : Histerektomi radikal

Untuk stadium I - IIa jika differensiasi jelek diikuti dengan kemoterapi dan atau radioterapi. Stadium IIb - IV :

Differensiasi baik : terapi hormonal, Depo provera 900 - 1000 mg, diberikan 2 kali seminggu dalam 2 bulan.

Differensiasi jelek: kemoterapi/radioterapi.

Kemoterapi yang dipakai disesuaikan dengan obat yang tersedia : (7) Cisplatinum 50 mg/m2 Endoxan 600 mg/m2

Diberikan interval 3 minggu sebanyak 5 seri

330

KEPUSTAKAAN : 1. Lacey CG. Premalignant and Malignant Disorders of The Uterine Corpus. In: Pernoll Ml, ed. Current obstetrics gynecologic diagnosis and treatment. Norwalk ; Appleton and Lange, 1991; 955-65 2. Peel KR. Malignant disease of the uterine body. In: Whitfield CR, eds. Dewhursts Textbook of Obstetrics and gynaecology for postgraduates. 5th ed. Blackwll Science, 1995; 747 - 58 3. Disaia PJ, Greasman WT. Adenocarcinoma of the uterus. In: Clinical gynecologys oncology. 4th ed. St. Louis ; Mosby year book, 1993; 156-93 4. Gant NF, Cunningham FG. Uterine Corpus Cancer. In : Basic gyneology and obstetrics. 1th ed. Konnecticut; Appleton and Lange, 1993: 231-8 5. Hacker NF. Uterine Cancer. In: Berek JS, hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology, Baltimore; Williams and Wilkins, 1994: 285-326 6. Creasman WT. Weed FC, Carsinoma of endometrium (FIGO stage I and II): Clinical Features and Management. In: Copleson M, Morrow CP, Tattersal MH, eds. Gynecologic oncology. New York; Curch II Livingstone, 1992; 775-89 7. Djuanna AA. Karsinoma endometrium bahan kuliah S1. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Ujung Pandang 1996.

331

332

4. KARSINOMA OVARIUM

dr. Haryanto Kasy , dr. H.A.Arifuddin Djuanna, SpOG

BATASAN : Karsinoma ovarium merupakan kumpulan tumor-tumor ganas pada ovarium dengan histogenesis berasal dari 4 komponen utama ovarium yaitu epithel permukaan / mesothel, sel germinal, stroma gonad dan jaringan ikat lainnya. (1)

ETIOLOGI : Belum jelas diketahui (1,2) Ovarium bertambah tua dalam fungsi, tetapi tak pernah menjadi tua untuk menjadi kanker. (1) Faktor-faktor yang dihubungkan dengan karsinoma ovarium (1,2,3) : Umur, terutama sesudah usia 45 tahun Ras, terutama kulit putih Golongan sosial yang lebih tinggi Wanita tidak kawin Infertilitas Nullipara atau kehamilan tertunda diatas usia 30 tahun. Riwayat keluarga terdapat keganasan ovarium, mamma, colon ataupun endometrium.

333

Diet dengan kadar minyak hewan yang tinggi. Penggunaan talk atau bedak didaerah perineum dan vagina Bertempat tinggal didaerah industri

GEJALA KLINIS : Perut membuncit (pembesaran perut dan asites) dan timbul benjolan yang terjadi dalam waktu relatif cepat. (3) Gangguan pencernaan (rasa tidak enak di perut, mual, gangguan buang air besar, temesmus), gangguan saluran kemaih (urgensi, polakisuri), nyeri perut, penurunan berat badan. perdarahan pervaginam. (2,3,4)

DIAGNOSIS : Keadaan yang kurang menguntungkan bahwa diagnosis karsinoma ovarium biasanya secara kebetulan. Keluhan dan gejala maupun tanda-tanda klinis tersebut baru timbul bila penyakit sudah intraabdominal. (1,3) a. Klinis Dicurigai pada wanita 40 tahun atau lebih dengan riwayat dengan riwayat gangguan fungsi ovarium berupa menoragia, infertilitas, nulliparitas, kecenderungan terjadinya abortus spontan.(2) Adanya keluhan rasa tidak enak diperut yang bersifat menetap dan sulit dijelaskan sebabnya.(2) Adanya massa tumor didaerah ovarium (pelvis). (2) lanjut dan meluas kestruktur

334

Gerakan tumor relatif terbatas karena perlekatan dan terfiksasi. (1) Permukaan tumor tidak rata / irreguler, kosistensinya sebagian berbeda (padat dan lunak). (1,2,3) Adanya asites menunjukkan penyakit telah lanjut. b. Pemeriksaan penunjang. (1,2,3,4) Tes Pap Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine lengkap uji fungsi hati uji fungsi ginjal Pemeriksaan petanda tumor : Cancer Antigen 125 (CA 125) Carcino Embrionic Antigen (CEA) Alfafetoprotein (AFP) Pemeriksaan radiologis : foto toraks, BNO - IVP Barium Enema. c. Pemeriksaan sonografi pelvis. (2,3,4) Tindakan ini dilakukan bila dipandang perlu untuk lebih meyakinkan hasil pemeriksaan klinis. Untuk melihat struktur organ ovarium secara jelas, digunakan USG teknik transvaginal atau USG tehnik Doppler warna. d. Pungsi abdomen. (5)

335

Pre operatif bila perlu, dilakukan pungsi pemeriksaan klinis dan sitologis membedakan asites maligna dan asites lainnya. e. Histopatologi. (5) Pemeriksaan histopatologi dari hasil pembedahan digunakan untuk penentuan definitif adanya keganasan, derajat diferensiasi, luas penyebaran keganasan untuk penentuan stadium. Sediaan potong beku hanya untuk menentukan ada tidaknya keganasan.

DIAGNOSIS BANDING : (2) Tumor pelvis akibat radang Neoplasma ovarium jinak Tumor uterus Kehamilan Tumor kolon / sigmoid / mesenterium

PENATALAKSANAAN : 1. Pembedahan Pemilihan jenis pembedahan pada karsinoma ovarium tergantung pada umur penderita, stadium dan jenis serta derajat histologis. (1,2) Jenis pembedahan pengangkatan tumor yang menjadi standar pembedahan :(2,5,6)

336

a. Pembedahan radikal bilateral

: Histerektomi total / + salpinooforektomi

+ omentektomi b. Pembedahan konservatif : Ooforektomi unilateral c. Pembedahan sitoreduktif : Histerektomi total / biopsi kontra lateral ovarium salpinooforektomi bilateral + omentektomi dan pengambilan sebanyak mungkin nodul tumor metastase, sehingga sisa tidak lebih besar dari 1,5cm. Bila perlu dilakukan reseksi usus dan kolostomi. 2. Kemoterapi Kemoterapi diberikan setelah terapi pembedahan. Respons kemoterapi jauh lebih baik bila diameter sisa tumor kurang dari 1,5 cm. (2) Pemberian kemoterapi yang digunakan : (1,2) a. Melfalan (alkeran) : 0,2 mg/kgBB/hari selama 5 hari, oral Diulangi tiap 3 - 5 minggu sebanyak 5 seri b. Cyclophosphamide (Endoksan) : 650 mg / m2 IV hari I Cisplatinum : 75 mgr / m2 infus hari I Diulangi tiap 3 - 5 sebanyak 5 seri Uromitexan (Mesna) 20 % dari dosis Endoxan 4 jam dan 8 jam setelah pemberian Endoxan.

337

c. Cyclophosphamide (Endoxan) : 500 mgr / m2 IV hari I Adriamycin Cisplatinum : 50 mgr / m2 IV hari I : 50 mgr / m2 infus hari I Diulang setiap 3-5 minggu sebanyak 5 seri 3. Radioterapi. (2,5) Pada kegagalan pengobatan dengan sitostatika, penderita dikonsultasikan ke Bagian Radioterapi untuk pertimbangan pemberian radiasi. 4. Pembedahan kedua. (Second - look laparotomi). (2,6) Dilakukan bila pemberian kemoterapi ajuvan tampak memberikan hasil yang memuaskan secara klinis, namun masih diragukan apakah tumor / sisa tumor benar telah dapat dihilangkan PENYULIT : (1,5) Pra bedah : Hipoalbuminemia (hipoproteinemia), asites permagna, efusi pleura. Selama bedah : Perdarahan, cedera usus, vesika urinaria, ureter.

LAMA PERAWATAN : Pra bedah : 3-5 hari sebelum pembedahan untuk konsultasi dan persiapan usus terlebih dahulu. Selama bedah : 7-14 hari perawatan luka operasi dan pemberian kemoterapi ajuvan bila memnuhi persyaratan.

338

MASA PEMULIHAN : Tanpa penyulit dapat istirahat dirumah selama 1 bulan setelah operasi.

KEPUSTAKAAN : 1. Berek JS, Fu YS, Hacker NF. Ovarian cancer. In : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novas gynecology. 12th ed. 2. Berek JS. Ephitelial ovarian cancer. In : Berek JS, Hackers NF, eds. Practical gynecologic oncologic. 2nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994 : 327 - 75 3. Barber HRK. Cancer of the ovary. In : Nagel JRV Jr. Barber HRK, eds. Modern concepts of gynecologic oncologic. Massachusets : John Wright PSG Inc, 1982 : 239 - 75 4. Zucker PK. Ovarian carcinoma. In : Friedman EA, ed. Gynecological decision making. Philadelphia : The C.V. Mosby Company, 1983 : 160 - 61 5. Gersenson DM. Epithelial ovarian cancer. In : Copeland LJ, Jarnell JF, Mc Gregor JA, eds. Textbook of gynecology. Philadelpsia : W.B. Saunders Company, 1993 : 1046-83 6. Rutledge FN. Surgical treatment of ovarian cancer. In : Thompson JD, Rock JA, eds. Te Lindes operative gnecology. 7nd ed. Philadelphia : JB. Lippincott Company, 1992 : 1303-24

339

5. PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

dr. Annas Budi, dr. H.A. Arifuddin Djuanna, SpOG

BATASAN : Penyakit trofoblas ganas adalah tumor ganas yang berasal dari trofoblas. (1)

DIAGNOSIS : Diagnosis penyakit trofoblas ganas secara kilinis ditegakkan berdasarkan : (2) a. Anamnesis : Perdarahan yang terus menerus setelah evakuasi mola/kehamilan sebelumnya. Bila terjadi perforasi uterus, ditemukan adanya keluhan nyeri perut. Bila ada lesi metastasis, maka dapat ditemukan gejala hemoptoe, melena, sakit kepala, kejang dan hemiplegia. b. Pemeriksaan fisis : Uterus besar dan iraguler Dapat terlihat adanya lesi metastasis di vagina / organ lain. Ditemukan kista lutein bilateral yang persisten.

c. Pemeriksaan penunjang : Ditemukan kadar - hCG yang menetap atau meninggi.

340

Pada foto toraks dapat terlihat adanya lesi metastasis USG pelvis, hati dan ginjal untuk melihat adanya metastasis Bila ada metastasis di hati maka dapat ditemukan gangguan fumgsi hati Sken otak (CT-Scan) bila ada indikasi kelainan sarat

STADIUM : Stadium I : Bila proses masih terbatas di uterus Stadium II : Bila sudah ada metastasis ke pelvis dan vagina Stadium III : Bila sudah ada metastasis ke paru-paru Stadium IV : Bila sudah ada metastasis ke otak, hati, saluran pencernaan dan ginjal

PENILAIAN : Penanganan penyakit trofoblas ganas tergantung stadium dan hasilskoring (risiko rendah, sedang dan tinggi). Berdasarkan penentuan stadium diatas, maka stadium I dianggap sebagai kelompok risiko rendah, dan stadium IV sebagai risiko tinggi. Stadium II dan III ditentukan apakah tergolong risiko rendah, sedang dan berat berdasarkan skoring. Untuk menghitung apakah penderita tergolong risiko rendah, sedang atau tinggi, lihat tabel skoring pada lampiran.

341

Bila nilai total :

4 5-7 8

= risiko rendah = risiko sedang = risiko tinggi

NILAI 0 Umur (tahun) Kehamilan sebelumnya Interval antara kehamilan sebelum nya dengan saat dimulainya Kemoterapi (bulan) hCG (IU/liter) Golongan darah (ABO) Ukuran tumor yang terbesar termasuk uterus (cm) Tempat metastasis Jumlah metastasis Kemoterapi sebelumnya <3 39 mola <4 1 > 39 abortus 4-6 aterm 7-12 > 12 2 4

< 103

103-104 O atau A 3-5

104-105 B atau AB >5

>105

limpa ginjal 1-3

sal.cerna hati 4-8 1 macam

otak >8 2 macam

342

343

TERAPI : Bila tergolong risiko rendah, maka diberikan kemoterapi tunggal, sedang bila tergolong risiko sedang dan tinggi diberikan kemoterapi kombinasi.

Stadium I : Jika pnderita tidak menginginkan anak lagi, maka histerektomi dengan adjuvant kemoterapi tunggal merupakan pengobatan yang utama. Bila penderita masih menginginkan anak, maka diberikan kemoterapi tunggal Kemoterapi tunggal tsb. adalah : a. Methotrexate (MTX) : dosis : 10 - 20 mg/m IV/IM tiap hari selama 5 hari diulang tiap 2 - 3 minggu, jika dalam 2 minggu tidak ada tanda-tanda depresi sum-sum tulang / kelainan darah (Hb, leukosit, trombosit) maka segera diberikan seri berikutnya. b. Actinomycin D (ACT.D) : dosis : 12 g / kg.bb/IV tiap hari selama 5 hari diulang tiap 2 - 3 minggu, jika tidak ada depresi sum-sum tulang. Kemoterapi diberikan sampai kadar - hCG dalam darah menjadi normal, kemudian dilanjutkan 1 - 2 seri lagi. Jika kadar -hCG meningkat atau menetap setelah pemberian sitostatika sebanyak 1 seri, maka dianggap resisten / tidak dilanjutkan lagi untuk seri berikutnya, kemudian diganti dengan kemoterapi kombinasi. Penderita stadium I harus : Kontrol -hCG tiap minggu sampai normal tiga minggu berturut-turut kemudian dilanjutkan setiap bulan sampai normal 12 kali berturut-turut.

344

Menggunakan kontrasepsi selama evaluasi.

Stadium II dan III Ditentukan apakah tergolong risiko rendah, sedang atau tinggi. Jika tergolong risiko rendah, maka diberikan kemoterapi tunggal seperti pada penderitastadium I. Tetapi bila tergolong risiko sedang atau tinggi, maka diberikan terapi kombinasi. Kemoterapi kombinasi tersebut adalah : (3) Untuk risiko sedang : Kombinasi : Vincristine 1 mg / m / IV dan Cyclophosphamide 600 mg / m IV Diberikan pada hari 1 dan hari ke 3 dengan interval 1 minggu, bila penekanan sum-sum tulang sudah pulih. Untuk risiko tinggi : Kombinasi : Vincristine 1 mg / m / IV dan Cyclophosphamide 600 mg / m / IV Diberikan pada hari 1 dan hari ke 3 dengan interval 1 minggu bila penekanan sum-sum tulang sudah pulih. Pemantauan penderita stadium II dan III sama dengan penderita stadium I.

Stadium IV : Semua penderita stadium IV diberi kemoterapi kombinasi sama dengan yang tergolong risiko tinggi. Pemantauan penderita stadium IV berupa :

345

Pemeriksaan kadar -hCG setiap sampai mencapai kadar normal 3 minggu berturut-turut.

Pemeriksaan kadar -hCG dilanjutkan setiap bulan sampai kadar normal 24 bulan berturut-turut.

KEPUSTAKAAN : 1. Harahap RE. Penyakit trofoblas ganas. Dalam : Kanker ginekologi. Jakarta : PT. Gramedia, 1984 : 97 2. Djuanna A, Lukas E, Budi A. Penatalaksanaan penyakit trofoblas gestasional di bagian Obstetri dan Ginekologi FKUH. Ujung Pandang 1996. 3. Burket H, Hendrich K. Selected schedules of theraphy for for malignant tumours edisi 7. Asta Medica Incology, 1992

BAB IV ENDOKRINOLOGI

AMENORE

dr. Adjardiana Idrus, dr. Nuraini Abidin,dr. Maggie Wewengkang, SpOG

346

DEFINISI : Amenorea adalah tidak terjadinya haid. (1) Amenorea primer: wanita tidak pernah haid. (1) Amenorea sekunder: wanita yang tidak haid minimal 6 bulan yang

sebelumnya mempunyai siklus haid normal. (1,2) Baziad dkk mendefinisikan: (3) Amenorea primer : wanita yang belum pernah haid meskipun usia di atas 18 tahun. Amenorea sekunder: pernah haid kemudian tidak haid selama 3 bulan

1. AMENOREA PRIMER a. Etiologi : (1) Hipotalamus a) Sindrom Kallman b) Tumor atau trauma c) Amenorea hipotalamus d) Anoreksia nervosa Hipofise

b. Tumor

347

Gonad a) Kromosom (1) Sindrom Turner XO (2) Mosaik atau XX (3) Disgenesis kelenjar kelamin XY b) Feminisasi tesitis c) Pseudohermaprodit wanita dan hermaprodit d) Sindrom ovarium polikistik e) Tumor ovarium penghasil hormon f) Galaktosemia

Uterus & Vagina (1,3) a) Sindrom Mayer-Kuster-V-Rokitansky b) Himen imperforata

Pengaruh Eksternal a) Kehilangan berat badan oleh karena penyakit atau anoreksia nervosa b) Obat-obatan c) Gangguan endokrin seperti : DM, tiroid, kel. Adrenal abnormal.

c. Diagnosis : 2. Keadaan yang menjadi indikasi pemeriksaan penderita yang berkaitan dengan amenorea.(4,5)

348

Wanita yang belum haid pada usia 14 tahun dan tidak tampak pertumbuhan tanda-tanda pubertas atau seks sekunder.

Wanita yang belum haid pada usia 16 tahun tanpa memperhatikan perkembangan seks sekunder.

Wanita yang sebelmunya mempunyai siklus haid normal kemudian tidak haid sedikitnya selama 6 bulan.

Evaluasi Penderita (1,2,4,5) 1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik Riwayat terperinci diantaranya : Riwayat keluarga Riwayat pertumbuhan Riwayat prenatal termasuk penggunaan obat-obat selama hamil Riwayat kejiwaan dan stres emosional

Pemeriksaan meliputi Pemeriksaan fisik umum Perkembangan payudara Distribusi rambut Tinggi badan dan berat badan Alat genitalia

349

2. Beberapa pemeriksaan yang dianjurkan Uji progesteron, estrogen + progesteron Urine untuk gula dan protein Kadar hormon FSH, LH, prolaktin Test fungsi tiroid Foto lateral tengkorak Pemeriksaan kromosom Pemeriksaan USG

III. Pengobatan : Tergantung penyebab dan keinginan penderita.(2) Tujuan pengobatan meliputi (2) 1. Membantu wanita mencapai perkembangan fisik yang normal 2. Kesuburan a. Gangguan gonad dan anomali genital berat Untuk kesuburannya sangat sedikit yang dapat dikoreksi baik obat-obatan maupun pembedahan. Terapi estrogen pengganti : untuk maturasi organ seks sekunder. Pembedahan (2,4) Koreksi kelainan organik (Sindrom Mayer-Kuster-V-R)

350

Membuang testis (feminisasi testis)

b. Disfungsi Hipotalamus-hipofise Terapi estrogen pengganti Terapi GnRH secara pulsatif atau gonadotropin untuk induksi ovulasi

c. Hiperprolaktinemia Terapi dengan Bromokriptin Operasi pengangkatan adenoma hipofise

B. AMENOREA SEKUNDER I. Etiologi : (1) 1. Gangguan eksternal : kekurusan oleh penyakit, obat-obatan, gangguan hormonal (DM, adrenal, tiroid) 2. Gangguan hipotalamus : anoreksia nervosa, stres, trauma emosional, latihan berat 3. Gangguan hipofise : Tumor (hiperprolaktin) Kegagalan (penyakit) sindrome Sheehan

4. Gangguan ovarium : ovarium polikistik, menopause prematur, kastrasi (operasi, kemoterapi, radiasi). 5. Gangguan uterus : kehamilan, sindrom asherman, histerektomi

351

6. Gangguan serviks : hilangnya kanalis servikalis pada operasi, kauterisasi, konisasi biopsi.

II. Diagnosis : (1,2,4) 1. Anamnesa/pemeriksaan fisik Umur menarke Siklus haid Lamanya amenorea Gejala hamil Kehilangan berat badan Penyakit berat yang diderita Obat-obatan termasuk pil KB Trauma emosional Jenis latihan (olahraga) Sakit kepala Gangguan lapangan pandang Trauma fisik mis. Trauma kepala Hirsutisme Galaktorea Hot flushes Polydipsi Polyuria Kehamilan sebelumnya Operasi yang pernah dijalani

2. Pemeriksaan yang diperlukan Uji progesteron, Uji E+P Pemeriksaan aktivitas estrogen Kadar tiroksin dan TSH Kadar testoteron

352

poros H-H-O, ovulasi Kadar FSH & LH Kadar prolaktin

Kadar SHBG Fotolateral tengkorak USG

III. Penanganan : Tergantung penyebab Beberapa cara penanganan : (2) 1. Amenore Estrogenik R/ Progestin MPA 10 mg/hari, 10 hari Terjadi perdarahan lucut pencegahan hiperplasia endometrium

Pemicu ovulasi untuk yang ingin hamil

2. Amenorea Hipoestrogenik Terapi hormon pengganti (HRT)

Premarin 0,625 mg/hari secara kontinyu + Pemicu ovulasi bagi yang ingin hamil

3. Amenorea Hiperprolaktin Bromokriptin/hari dosis 2,5 mg sampai 7,5 mg/hari.(2,3)

4. Amenorea dengan kadar androgen tinggi (ovarium polikistik)

353

Pengobatannya : (3) Pil KB Dosis tinggi siprosten asetat (100 mg/hari --- 10 hari) dan etinil estradiol (40 mcg/hari ---- 21 hari) Dosis rendah siprosteron asetat (2 mg) + etinil estradiol (50 mcg) dalam bentuk pil KB (Diane). Spironolakton (aldosteron antagonis) dosis 2x50 mg/hari.

KEPUSTAKAAN : 1. Lachelin G. CL. Amenorrhoe. Introduction to Clinical Reproductive Endocrinology 1st ed. London : Butterworth Heinemann, 1991; 61-67. 2. Jewelewicz R. Therapy of Amenorrhoea. In Frajese G, Steinberger E, Rodriguez RL &, Reproductive Medicine medical therapy. Italy : Excerpta Medica, 1989. 3. Surjana EJ, Baziad A. Pemeriksaan dan penanganan Amenorea. Dalam : Baziad A, Jacoeb TZ, Surjana HZ, Alkaf HZ., Endokrinologi Ginekologi ed 1. Jakarta : KSERI, 1993, 35-56. 4. Speroff L, Glas RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 5th ed. USA: Williams P. Wilkins, 1994, 401-446. 5. Tan SL, Chong R, Thong PW, Jen SW, Salmon YM Chem C, Current Comcepts in the Investigation and treatment of Amenorrhoea.

354

355

SKEMA PENATALAKSANAAN AMENOREA SEKUNDER

AMENOREA SEKUNDER

Hamil Laktasi

Normal atau

Kursus : Berhubungan dengan Amenorea

Riwayat kehamilan sebelum-nya dan atau operasi Sindrom sheehan Sindrom asherman Stenosis serviks

PEMAKAIAN

Gangguan Endokrin

Amenorea Hipotalamus (Hipogonadotropin Hipogonadism) oleh karena Stres

Hirsiutisme

Galatorea

Hot Flushes

Polydipsi

Hiperprolaktin Sindrom ovarium polikistik Hiperplasia adrenal Kegagalan ovarium

Diabetes

356

357

2. PERDARAHAN UTERI DISFUNGSIONAL

dr. Annas Budi, dr. M.M. Palisuri, SpOG

PENDAHULUAN : Wanita dalam kehidupannya tidak luput dari adanya siklus haid normal yang terjadi secara siklik. Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid semasa hidupnya. Gangguan ini dapat berupa siklus haid yang memanjang atau memendek, maupun perdarahan abnormal yang berkepanjangan.(1) Peristiwa ini dapat terjadi setiap saat dalam kurun waktu antara menars dan menopause.(2) Seperti kita ketahui bahwa siklus haid diatur oleh 2 faktor yaitu : (3,4) 1. Faktor fungsi endokrin reproduksi yang normal dalam hal ini poros hipotalamus-hipofisis dan ovarium 2. Faktor fungsi anatomi genitalia yang normal dalam hal ini uterus, ovarium, tuba dan vagina

Yang berhubungan dengan perdarahan uterus disfungsional adalah keadaan dimana fungsi anatomi genitalia yang normal (tidak ditemukan kelainan organik) dan satu-satunya penyebab perdarahan adalah gangguan fungsi endokrin reproduksinya.(4)

DEFINISI : Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal (lamanya, frekuensi, jumlah) tanpa ditemukan kelainan organik dan hematologi

358

melainkan hanya akibat gangguan fungsi mekanisme kerja poros hipotalamus hipofisis - ovarium dan target organnya dalam hal ini endomterium.(2,3,4,5)

ANGKA KEJADIAN : Dari penelitian para ahli dinyatakan bahwa angka kejadian cukup tinggi, karena hampir terjadi pada semua wanita. Tetapi karena sebagian PUD pulih sendiri tanpa pengobatan, yang tercatat hanyalah PUD berat yang seringkali mencapai keadaan gawat darurat.(1,3) Gangguan ini paling sering ditemukan pada usia perimenars dan perimenopause dan merupakan 10% dari seluruh kunjungan ginekologik. Sekitar 4% berusia kurang dari 20 tahun, 39% berusia diatas 40 tahun dan sisanya berada pada usia reproduksi. Kejadian PUD pada usia kurang dari 20 tahun sesungguhnya jauh lebih besar daripada yang dilaporkan, hal ini disebabkan oleh adanya keengganan pada wanita usia perimenars untuk menjalani pemeriksaan.(1,2,3,5)

PATOFISIOLOGI : PUD dapat terjadi pada siklus haid yang berovulasi (ovulatorik) maupun yang tidak berovulasi (anovulatorik) atau pada keadaan folikel yang persisten. (3,4,6) PUD pada siklus ovulatorik, lebih kerap terjadi pada usia reproduksi, perdarahan dapat terjadi pada pertengahan haid, atau perdarahan bercak pra dan pasca haid dan perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium. Perdarahan yang disebabkan oleh : a. Fase proliferasi yang memendek

359

b. Fase proliferasi yang memanjang c. Insufisiensi korpus luteum d. Aktivitas korpus luteum yang memanjang.(3,4) PUD pada siklus anovulatorik, sering dijumpai pada masa perimenopause dan massa reproduksi. Dasar dari perdarahan yang terjadi pada siklus anovulatorik ini adalah karena tidak terjadinya ovulasi, maka korpus luteum tidak terbentuk. Dengan sendirinya akan terjadi kadar progesteron yang rendah dan estrogen yang berlebihan. Karena estrogen yang tinggi, maka endometrium mengalami proliferasi berlebihan (hiperplasi). Dengan rendahnya kadar progesteron, maka tebalnya endometrium tersebut tidak diikuti dengan terbentuknya penyangga yang baik, kaya pembuluh darah dan kelenjar. Jaringan ini rapu, mudah melepaskan bagian permukaan, dan menimbulkan perdarahan. Perdarahan disatu tempat baru sembuh, timbul perdarahan ditempat lain, sehingga perdarahan tidak terjadi secara bersamaan.(4,6) Gangguan perdarahan yang terjadi dapat berupa perdarahan yang sedikit atau banyak bergumpal-gumpal dengan siklus yang teratur maupun yang tidak teratur.(3,4) PUD pada keadaan folikel persisten, sering dijumpai pada masa perimenopause, jarang pada masa reproduksi. Yang dimaksud dengan folikel persisten adalah stagnasinya fase perkembangan folikel disatu fase sebelum fase ovulasi. Keadaan ini menyebabkan rangsangan yang terus menerus dan menetap dari estrogen terhadap endometrium sehingga terjadi hiperplasia endomterium.(3,4,6) Perdarahan terjadi pada tingkat hiperplasia endometrium lanjut, atau apabila folikel tidak mampu lagi membentuk estrogen, maka terjadi perdarahan lucut estrogen.(3,4,6) Dalam hubungannya dengan siklus haid, PUD lebih sering ditemukan pada siklus anovularik, yaitu sekitar 85-90%.(1,7,8)

360

GAMBARAN KLINIS : (6) Perdarahan dapat terjadi setiap waktu dalam siklus haid Perdarahan dapat bersifat sedikit-sedikit, terus menerus atau banyak dan berulang-ulang Paling sering dijumpai pada masa menars atau masa perimenopause.

DIAGNOSIS : Untuk menegakkan diagnosis pasti PUD, harus disingkirkan : (2,3,4) Kelainan organik Gangguan hematologi (faktor perdarahan) Tahap pemeriksaaan sbb : 1. Anamnesis Riwayat penyakit perlu diketahui usia menars, siklus haid pascamenars, begitu pula jenis, lama dan jumlah darah haid, serta keadaan emosi penderita.(1,2,4) Adanya nyeri sering menunjukkan adanya patologi lain, sedangkan bekuan darah menandakan perdarahan yang cukup banyak.(1) 2. Pemeriksaan fisis 2.1. Umum Keadaan umum penderita diperiksa berdasarkan perdarahan yang terjadi. Sebab lain yang mungkin berhubungan dengan perdarahan juga perlu dicari, seperti

361

tanda hipo/hipertiroid, kelainan hematologis atau pembesaran organorgan.(1,2,4) 2.2. Ginekologis Kelainan genitalia interna perlu dicari, seperti erosi, radang, tumor atau keganasan, dan infeksi. Penderita dengan himen yang utuh (belum menikah) diperiksa melalui rektum (rectal toucher) dan apabila mungkin disertai dengan vaginoskopi.(1,2,4) 3. Pemeriksaan penunjang 3.1. Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hemostasis diperlukan menilai kelainan hematologis.(1,2,4) Biopsi endomterium dilakukan ketika terjadi perdarahan diperlukan untuk pemeriksaan histopatologis dan pemeriksaan hormonal membantu untuk melihat kelainan hormonal yang mendasari PUD.(1,4) 3.2. Penentuan ovulasi Penentuan siklus ovulatorik atau anovulatorik merupakan hal yang penting pada penanganan PUD. Keadaan ini dapat dinilai dengan beberapa cara pemeriksaan : Suhu basal badan (SBB), Sitologi serial usap vagina, biopsi endometrium, uji pakis dan peneraan hormonal serum (FSH, LH, Estradiol, Progesteron dan Prolaktin.(1,2,4) Selain itu gangguan fungsi dari organ endokrin ekstra gonad terkadang perlu juga dinilai, yaitu adrenal,tiroid dan pankreas.(1,2) PENATALAKSANAAN

362

Pada dasarnya, tujuan penatalaksanaan PUD adalah (1,6) a. Memperbaiki keadaan umum b. Menghentikan perdarahan c. Mengembalikan fungsi homron reproduksi d. Menghilangkan ancaman keganasan Penghentian perdarahan Pemakaian homronal (2,3,4,5) PUD ovulatorik : Perdarahan pertengahan siklus Estrogen 0,625 - 1,25 mg, hari ke 10 - 15 siklus Perdarahan bercak pra haid Progesteron 5 - 10 mg, hari ke 17 - 26 siklus Perdarahan pasca haid Estrogen 0,625 - 1,25 mg, hari ke 2 - 7 siklus Polimenorea PUD anovulatorik Kombinasi estrogen dan progesteron seperti pil KB kombinasi, 2x1 tablet selama 2-3 hari, diteruskan 1x1 tablet 21 hari. Progesteron 10 - 20 mg selama 7 - 10 hari. Folikel persisten

363

Pemberian progesteron (DMPA = depo MPA) mampu menghentikan proses terjadinya hiperplasia pada sebagian besar kasus.

Pengobatan lain : a. Pemakaian penghambat sintesis prostaglandin Biasa dipakai asam mefenamat 3x500 mg/hari selama 3 - 5 hari terbukti mampu mengurangi perdarahan atau naproksen dengan dosis 3x500 mg selama 3 hari dengan hasil yang sama.(1) b. Pemakaian antifibrinolitik Sediaan yang ada untuk keperluan ini adalah asam aminokaproat dan asam traneksamat, dosis yang diberikan adalah 4x1 - 1,5 gr/hari selama 4 - 7 hari.(1)

Pengobatan operatif Jenis pengobatan ini mencakup : 1. Dilatasi dan kuretase Dilatasi dan kuretase merupakan tahap yang ringan dari jenis pengobatan operatif pada PUD. Untuk tujuan menghentikan perdarahan, tindakan kuretase ternyata berhasil mengatasi keadaan pada 40 - 60 % kasus PUD.(2) 2. Ablasi endometrium dengan laser Pada tindakan ketiga lapisan endomterium diablasikan dengan cara vaporasi neodymium YAG laser. Endometrium akan hilang permanen sehingga penderita akan mengalami henti haid yang permanen pula.(1)

364

3. Histerektomi Tindakan histerektomi harus memperhatikan usia dan paritas penderita. Pada penderita muda, tindakan ini merupakan pilihan terakhir. Sebaliknya pada penderita perimenopause atau menopause, histerektomi harus dipertimbangkan bagi semua kasus perdarahan yang menetap atau berulang. Selain itu histerektomi juga dilakukan untuk PUD dengan gambaran histologis endometrium hiperplasia atipik dan kegagalan pengobatan hormonal maupun dilatasi kuretase.(1)

Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi Usaha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemicuan ovulasi. Berikan MPA Didrogesteron Linestrenol 10 - 20 mg.hari mulai hari ke 16 - 25 siklus haid atau 10 - 20 mg/hari mulai hari ke 16 - 25 siklus haid atau 5 - 15 mg/hari mulai hari ke 16 - 25 siklus haid.

Pengobatan hormonal ini diberikan untuk tiga siklus haid, jika gagal setelah diberikan tiga siklus dan ovulasi tidak terjadi, maka dilakukan pemicuan ovulasi.1,2

KEPUSTAKAAN : 1. Kadarusman Y., Jacoeb TZ., Baziad A. Perdarahan uterus disfungsional kronik pada masa reproduksi : Aspek patofisiologi dan pengobatan dengan progesteron. MOGI 1993 ; 19 : 67-81

365

2. Baziad A., Jacoeb TZ., Surjana EJ. Pengobatan perdarahan uterus disfungsional. Dalam : Baziad A., Jacoeb TZ., Surjana EJ, Alkaff Z. ed. Endokrinologi ginekologi, Edisi I. Jakarta : Kelompok Studi Endokrinologi Reproduksi Indonesia (KSERI) Bekerjasama dengan Media Aesculapius, 1993 : 61 - 9 3. Rachman LA. Pengobatan perdarahan uterus disfungsional. Dalam : Affandi B, ed. Gangguan haid pada remaja dan dewasa. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1990 : 5975 4. Jacoeb TZ., Racman LA., Soebijanto, Surjana EJ. Panduan endokrinologi reproduksi. Jakarta : Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI / RSCM, 1985 : 27 - 30 5. Saifuddin AB., Utama H. Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1991 : 78 - 80 6. Abadi A, Sukaputra B, Waspodo D., dkk. Pedoman diagnosis dan terapi RSUD dr. Soetomo. Surabay : Lab/UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK. UNAIR, 1994 : 79 - 82 7. Dysfunctional uterine bleeding. Schering AG : 9 8. Suastino T. Pengalaman pengobatan 22 kasus perdarahan uterus disfungsional dengan progesteron (linestrenol). Dalam : Suryana EJ, Moeloek FA., Gadroen W., ed. Kumpulan makalah simposium terapi progesteron. Manado : PTP VI POGI 1989 : 37-49 .

366

3. TERAPI PENGGANTI HORMON

dr. Rudianto HP, dr. Retno B. Farid, SpOG

BATASAN : Terapi penggantian hormon (THP) adalah pemberian hormon estrogen atau kombinasi estrogen dengan progestogen/androgen untuk pengobatan atau pencegahan keluhan-keluhan yang ditimbulkan akibat kekurangan hormon pengganti. (1)

INDIKASI : Keadaan yang merupakan indikasi pemberian hormon (THP) seperti : Wanita dengan keluhan yang berhubungan dengan kekurangan estrogen seperti (2,3,4) Gangguan vasomotor : gejolak panas, keringat banyak, jantung berdebardebar dab rasa berat atau sakit pada kepala (1,3,5,6,7) Psikologik : perasaan takut kehilangan daya tarik feminim dan takut menjadi tua, gelisah mudah tersinggung, lekas marah, tidak konsentrasi, pelupa, kehilangan kepercayaan dan kemampuan membuat keputusan, depresi, gangguan libido, gangguan tidur. (1,3,7,8,9) Keluhan urogenital : nyeri sanggama, vagina kering, keputihan, infeksi, perdarahan pasca sanggama, gatal pada vagina atau vulva, iritasi, prolapsus uteri atau vagina inkontinensia urine, infeksi saluran kemih berulang, nyeri berkemih. (1,3,5,6,10,11)

367

Wanita tanpa keluhan dengan risiko tinggi seperti menopause sebelum 45 tahun, risiko osteoporosis, hiperkolesterolemia

Wanita yang menginginkan TPH dan tidak ada indikasikontra.(3)

368

Indikasikontra estrogen : (2,3,4) Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya, kerusakan hati yang berat/penyakit hati akut, trombosis vena profunda akut, tromboemboli akut, sedang menderita kanker payudara, sedangan penderita kanker endometrium, hiperlipidemia karena kelainan herediter, porfiria. Indikasi kontra progestogen : meningioma.

KONSULTASI : Spesialis Penyakit Dalam subdivisi kardiovaskuler Spesialis Syaraf Spesialis Jiwa Spesialis Bedah Tulang

PENATALAKSANAAN : Pemeriksaan dasar sebelum pemberian TPH.(1,3) Anamnesis Pemeriksaan : tekanan darah, berat badan, pemeriksaan ginekologik, payudara Pap Smear USG ginetalia intern

369

Laboratorium : 1. Fungsi hati 2. Fungsi ginjal 3. Gula darah 4. Lipid 5. Hormonal Mamografi Densitometri. : SGOT, SGPT : ureum, kreatinin : puasa, pos prandial : HDL, LDL, kolesterol total : FSH

CARA PEMBERIAN DAN JENIS SEDIAAN Jenis estrogen yang dianjurkan adalah estrogen alamiah dengan cara pemberian melalui : oral, trandermal, vaginal atau implan subkutan.(1,3,5,9,11,12) dan yang lebih diutamakan pemberian secara oral. (2) Jenis progestogen yang dianjrukan adalah progestogen alamiah dengan cara pemberian melalui : oral, intramuskuler.(1,9) Beberapa jadwal pemberian TPH Kombinasi sekuensial (25 hari) : estrogen diberikan selama 25 hari dengan progestogen diberikan selama 12 hari terakhir (hari ke 14-25) dan 5 hari bebas tidak minum obat diindikasikan untuk wanita dengan uterus Kombinasi sekuensial (30 hari) : estrogen diberikan selama 30 hari dengan progestogen diberikan selama 12 hari pertama (hari 1012) diindikasikan untuk wanita tanpa uterus, diberikan 12 hari terakhir pada wanita dengan uterus.

370

Kombinasi kontinyu : estrogen dan progestogen diberikan setiap hari dan kontinyu diindikasikan pada wanita pascamenopause dengan atau tanpa uterus.(1,2,3,5,9,11)

Cyclephasic : estrogen diberikan kontinyu selama 30 hari dengan progestogen diberikan 3 hari dalam seminggu (Jumat, Sabtu, Minggu) atau setiap 3 hari.

Progetogen harus selalu diberikan minimal 10 hari dalam sebulan.(2) Perlunya diberikan progetogen dalam TPH untuk wanita yang tanpa uterus oleh karena progetogen berperan dalam efek mempertahankan pada wanita yang densitas dengan tulang, riwayat kadar mengurangi trigliserida.(11) terjadinya adenokarsinoma

endometriosis,

mengurangi

estrogen

meningkatkan

Efek samping.(13) Estrogen : nyeri payudara, perdarahan banyak, sakit kepala, leukorea, pruritus berat. Progetogen : restensi cairan, perdarahan tidak teratur, penambahan berat badan Kontrol selama penggunaan TPH.(1) Bulan 1 Bulan 3 Bulan 6 hormonal Bulan 12 : pemeriksaan seperti sebelumnya, mamografi : keluhan pengobatan : : tekanan darah, perdarahan, efek samping : ginekologi, Pap smear, tekanan darah, fungsi hati dan ginjal,

371

Setiap 1-2 th : pemeriksaan seperti sebelumnya

Lama pengobatan : Untuk pencegahan TPH diberikan 10-20 tahun, kalau perlu selama sisa hidupnya. Pengobatan yang dihentikan tiba-tiba, kerusakan pada masing-masing target organ akan terjadi kembali.(13)

372

KEPUSTAKAAN : 1. Baziad A, Hestiantoro A, Soebijanto S. Menopause dan terapi hormon pengganti Pokja Endokrinologi Reproduksi PB POGI, Jakarta, 1997 ; 2-9 2. Palacios S. Managing the perimenopause. Dibawakan pada KONAS X POGI di Padang, 1996 ; 1-38 3. Davey DA. The menopause and Climacterium. In : Whitfield CR, ed. Dewhurts Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Graduates. Fifth edition. London : Blackwell Sciense, 1995 ; 609-41 4. Baziad A, Hestiantoro A, Sujana E, Alkaff Z. Terapi hormon pengganti (THP) dengan seks steroid (estrogen-progeteron). Dalam : Baziad A, Hestiantoro A, Affandi B, Soebijanto S, eds. Panduan Menopause dan Terapi Hormon Pengganti (THP). Pokja Endokrinologi Reproduksi PB POGI, Jakarta, 1997 ; 619-40 5. Dawwod MY. Menopause In : Copeland LJ, Jarrel JF, Mc Gregor JA, eds. Textbook of Gynecology. Tokyo : W.B. Saunders Company, 1993 ; 619-40 6. London SN, Hammond CB. The Climacteric. In : Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN, eds. Danforths Obstetric and Gynaecology. Sixth edition. Philadelphia : J.B. Lippincot Company, 1990 ; 853-74 7. Sastrawinata S. Gangguan pada masa bayi, kanak-kanak, pubertas, klimakterium dan senium. Dalam Wiknyosastro H, Saifuddin BA, Rachimhadi T, eds. Ilmu kandungan. Edisi ke 2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 1994 ; 237-45 8. Baziad A, Rahman IA. Klimakterium dan menopause. Dalam : Baziad A, Jacoeb TZ, Sujana EJ, Alkaff Z, eds. Endokrinologi Ginekologi. KSERI. Jakarta, 1993 ; 147-54 9. Hurd WW. Menopause. In : Berek JS, Adashi EY,, Hillard PA, eds.. Novaks Gynecology. Twelfth edition Hongkong : Williams and Wilkin , 1996 ; 981-1011

373

10. Baziad A, Santoso BI, Jasoparwiro MJ. Terapi Hormon Pengganti (THP) dan sindroma urogenital. Dibawakan pada PIT X POGI. Ujung Pandang, 1997 ; 1-7 11. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Menopause and postmenopausal hormone therapy. In : Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Fifth edition. Baltimore : Williams & Wilkin, 1994 ; 583-649 12. Baziad A, Hestiantoro A, Alkaff Z. Adakah indikasi terapi hormon pengganti (THP) pada wanita menopause ?. Dalam : Baziad A, Hestiantoro A, Affandi B, Soebijanto S, eds. Panduan Menopause dan Terapi hormon pengganti (THP). Pokja Endokrinologi Reproduksi PB POGI, Jakarta, 1997 ; 1-10 13. Baziad A. Penanggulangan masalah akibat menopause dan hormon replacement therapy (HRT). Dibawakan pada Kuliah Umum KONAS IV PERKENI. Ujung Pandang, 1997 ; 1-6 14. Anonim. MIMS, Indonesia, IIMS, Vol. 2. 1997 15. Brosur obat

374

SKEMA PENATALAKSANAAN TERAPI PENGGANTIAN HORMON

TERAPI PENGGANTIAN HORMON PENCEGAHAN / PENGOBATAN

ADA KELUHAN

TIDAK ADA KELUHAN INGIN TPH TIDAK INGIN TPH

ADA UTERUS

TIDAK ADA UTERUS

KONTINYU SEKUENSIAL

E+P E+P

ORAL TRANSDERMAL

KONTINYU E KONTINYU E + P SEKUENSIAL E + P

KONTROL

ANAMNESIS PEM. FISIS

1 BULAN 3 BULAN 6 BULAN

375

4. ENDOMETRIOSIS dr. Nusratuddin, dr. John Rambulangi, SpOG

BATASAN Endometriosis didefenisikan sebagai ditemukannya jaringan endometrium diluar cavum uteri yang memberikan respons secara parsial terhadap perubahan estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium (1).

ETIOPATOGENESIS

376

Etiologi

maupun

patogenesis endometriosis belum diketahui dengan jelas.

Beberapa teori tentang etiopatogenesis yang dikemukakan antara lain (2,3,4): Teori menstruasi retrograde Teori implantasi Teori sisa embrional Teori metaplasia selomik Teori penyebaran hematogen Teori hormonal Teori imuonologik

LOKALISASI Berdasarkan lokasi tempat maka endometriosis dibagi atas (1,2,3): Endometriosis interna (adenomiosis) Endometriosis Tuba Endometriosis ovarium Endometriosis Vagina Endometriosis retro servikalis (kavum Douglasi) Endometriosis Ekstra vaginalis (usus, vesika urinaria, paru-paru, umbilikalis)

377

GAMBARAN KLINIK Gejala maupun tanda yang disebabkan oleh endometriosis sangat bervariasi tergantung lokasi endometriosis
(1,2,3)

. Juga beratnya gejala kadang tidak sesuai

dengan beratnya atau tingkatan endometriosis yang diderita oleh pasien , bahkan beberapa wanita tanpa diseratai gejala (5).

Keluhan yang sering ditemukan adalah dismenore dan infertilitas: DISMENORE Dismenore atau nyeri haid dijumpai pada sekitar 85% wanita yang menderita endometriosis. Jenis nyeri tergantung lokalisasi endometriosis sebagai berikut (6,7): Endometriosis di peritoneum: rasa nyeri baisanya dirasakan di perut bagian bawah dapat terjadi sebelum atau saat haid. Endometriosis di vagina atau kavum Douglas: rasa nyeri saat coitus atau saat pemeriksaan ginekologi Endometriosis pada rongga pelvik: nyeri terasa diseluruh perut kadang terasa seperti melilit. Endometriosis di ovarium: Jarang menimbulkan rasa nyeri dan biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan infertilitas dengan USG. Ruptur kista endometriosis pada ovarium bisa menyebabkan suatu abdomen akut.

378

Endometriosis di usus: nyeri saat defekasi dan kadang-kadang ditemukan feses campur darah, juga bisa menyebabkan obstruksi parsial pada usus besar.

Endometriosis di veksia urinaria: nyeri supra pubik saat berkemih yang bercampur darah.

Endometriosis di paru: nyeri didada, sesak dan batuk darah. Endometriosis di otak: nyeri kepala yang hebat Endometriosis di umbilikus: nyeri daerah umbilikus terutama saat haid.

INFERTILITAS Insidens endometriosis pada wanita pasangan infertil cukup tinggi berkisar 2050%, dan sekitar 70-80% wanita dengan infertilitas yang tak diketahui sebabnya menderita endometriosis
(1)

. Hubungan antara endometriosis ringan sampai

sedang belum begitu jelas. Namun endometriosis berat disertai perlengketan dan distorsi anatomik pada organ genital akan jelas menyebabkan infertilitas (8).

KLASIFIKASI Klasifikasi penting artinya untuk menetapkan cara pengobatan yang tepat atau untuk evaluasi hasil pengobatan. Beberapa jenis klasifikasi endometriosis yang telah diusulkan namun yang banyak digunakan adalah yang diusulkan oleh American Fertulity Society (AFS) (Tabel 1) (9,12).

DIAGNOSIS

379

Diagnosis endometriosis dapat ditegakkan berdasarkan (1,6): 1. Anamnesis Persangkaan endometriosis dipikirkan jika didapatkan adanya keluhan nyeri haid yang disertai atau tidak dengan infertilitas. 2. Pemeriksaan dalam vagina atau rektal Didapatkan adanya nodul-nodul pada daerah kavum Douglasi dan daerah ligamentum sakrouterina yang nyeri. Bisa teraba adanya kista endometriosis pada adneksa. 3. USG Pada pemeriksaan USG bisa didapatkan adanya massa kistik pada adneksa atau untuk melihat bercak endometriosis dalam miometrium (adenomiosis). 4. Laparoskopi Pemeriksaan laparoskopi merupakan pemeriksaan yang utama untuk menentukan diagnosis pasti endometriosis pada rongga pelvik. Dengan laparoskopi akan nampak semua lesi-lesi endometritik termasuk lesi yang minimal.

PENANGANAN Tujuan utama pengobatan endometriosis adalah untuk mencegah/mengurangi nyeri, mencegah progressifitas penyakit, dan pemulihan kesuburan (6,7,10,11,12,13,15). 1. Pengobatan Medis

380

Pengobatan medis terdiri dari obat-obat hormonal dan analgetik. Pemberian obat hormonal biasanya pada endometriosis ringan. Jenis sediaan hormonal yang tersedia adalah: Pil KB (pil kombinasi) selama 6-12 bulan. Tablet MPA 50-100mg/hari selama 6-12 bulan. Danazol 200mg-800mg/hari selama 6-9 bulan. GnRh analog (Lupron Depot) 3,75mg/bulan selama 6 bulan.

Pada endometriosis ringan dengan keluhan nyeri dan belum ingin anak, maka bisa diberikan obat analgetik seperti anti inflamasi non steroid atau anti prostaglandin. 2. Pengobatan Bedah Pada endometriosis derajat berat dan luas maka pembedahan merupakan pilihan utama. Bebeapa jenis pembedahan dibawah ini: Laparoskopi: Reseksi Ablasi Koagulasi

Laparotomi untuk mengangkat kista endometriosis. disebut

Pengobatan bedah dengan mempertahankan fungsi reproduksi

bedah konservatif. Jika bedah konservatif ataupun pengobatan hormonal gagal sedangkan fungsi reproduksi tak diinginkan lagi maka dilakukan

381

bedah definitif seperti histerektomi total dan salpingoooforektomi bilateral.

3. Kombinasi Pengobatan Medis dan Bedah Terapi kombinasi dilakukan untuk mencegah residif, yaitu dengan meminimalkan lesi dengan laparoskopi operatif kemudian dilanjutkan dengan pengobatan hormonal untuk lesi yang tidak terjangkau dengan laparoskopi.

Pada endometriosis rekuren, penatalaksanaanya tergantung ada tidaknya faktor infertilitas (15)(bagan):

ENDOMETRIOSIS REKUREN

INFERTIL

NYERI

ANALGETIK

382

BEDAH

TERAPI

TERAPI HORMONAL

OPERASI DEFINITIF

KONSERVATIF HORMONAL

TEHNOLOGI REKAYASA REPRODUKSI

PROGNOSIS Harus ditekankan bahwa pengobatan endometriosis hanya bersifat mengurangi keluhan dan tidak menghilangkan penyakit(13). Angka rekurensi endometriosis dilaporkan cukup tinggi yaitu mencapai 29-51% setelah pengobatan hormonal dan 7-47% setelah bedah konservatif sangat baik. Demikian juga
(15)

. Pada endometriosis dengan infertilitas

tanpa perlengketan dan kelainan anatomik, maka tingkat kehamilan spontan endometriosis sedang maupun berat paska pengobatan hormonal/ bedah, tingkat kehamilan cukup tinggi (12).

KEPUSTAKAAN : 1. Halme J. Endometriosis and infertility. In: Infertility a practical guide for the physician. 3 rd edition. Cambridge: Blackwell scientific publications; 1992: 136150

383

2. Markham SM. Extrapelvic endometriosis. In: Thomas EJ, Rock JA, eds. Modern approach to endometriosis. Dordrecht: Kluwer academic publisher; 1991: 151165 3. Goldstein DP. In: Weiss G, ed. Endometriosis: Nature and recognation. Proceeding of the endometriosis symposium, 1985: 5-28 4. Donnez J,Nisolle M,Casanas-Roux F. In: Shaw RW, ed. Endometriosis: Pathogenesis and pathophysiology .Carnforth: The parthenon publishing group; 1990: 11-29 5. WardlePG, Hull MGR. Is endometriosis a disease?. Bailleres Clin Obstet Gynecol, 1993: 4:673-698 6. Baziad A, Kadarusman Y,Affandi B. Panduan penanganan endometriosis (Draft). Pokja endokrinologi reproduksi PB POGI. Jakarta, 1997 7. Way LW. Gynecology. Current surgical diagnosis and treatment. 10 th edition. London: A lange medical boo; 1994: 985-988 8. Bayer SR, Seibel MM. In: Seibel MM, ed. Infertility: A comprehensive text. London; Appleton and Lange, 1990: 111-128 9. Canis M, Wattiez A, Pouly JL. Classification of endometriosis. Bailleres Clin Obstet Gynecol, 1993;4:759-774 10. Wingfield M and Healy DL. Endometriosis: Medical therapy. Bailleres Clin Obstet Gynecol, 1993;4:813-838 11. Magos A. Endometriosis: Radical surgery. Bailleres Clin Obstet Gynecol, 1993;4:849-63

384

12. Baziad A, Jacob TZ,Basalamah. Dalam: Baziad A, Jacob TZ,Surjana EJ, eds. Endokrinologi reproduksi. Jakarta: KSERI; 1991: 118-137 13. Speroff L, Glass H, Kase NG. Endometriosis. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5 th edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994: 853-872 14. Muse K, Wilson EA. Endometriosis. In: Pernoll ML, Benson RC, eds. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. Norwalk : Appleton & Lange; 1987: 742-750 15. Darmasetiawan MS. Pengaruh endometriosis pada fertilitas wanita dan rasionalisasi penanganannya. Pelatihan standarisasi penatalaksanaan infertilitas wanita dan pria. Fakultas kedokteran universitas airlangga. Surabaya, 1997

385

BAB V KESEHATAN REPRODUKSI MANUSIA

1. PIL KONTRASEPSI

dr. Setia Budi, dr.Ny. IMS. Murah Manoe, SpOG

BATASAN : Pil kontrasepsi adalah hormon steroid yang dipakai untuk keperluan kontrasepsi dalam bentuk pil(1)

Macam-macam 1. Pil oral kombinasi (POK) Mengandung estrogen dan progestin(2,3,4)

2. Pil Mini : Pil ini hanya mengandung progestin saja(2,3,4)

Pil oral kombinasi (POK) Estrogen dalam POK yang dipakai adalah : (2,3)

386

1. Etinil estradiol 2. Mestranol Dosis etinil estradiol yang paling sering dipakai adalah 30-35mcq (2,3) Dosis 35 mcq estrogen sama efektifnya dengan 50 mcq estrogen dalam emncegah kehamilan(4) Progestin dalam POK yang dipakai adalah : Noretindron (2,3) Etindiol diasetat(2,3) Linestrenol (4) Noretinodel(2) Norgestrel(2,3) Levonogestrel (3,4) Desogestrel (3,4) Gestoden(3,4) POK mempunyai 2 kemasan (4) Kemasan 28 hari dan 21 hari Kemasan 28 hari : 7 pil tersebut (digunakan selama minggu terakhir pada setiap siklus) tidak mengandung hormon wanita, sebagai pengganti pil tersebut mengandung besi atau zat inert. 7 pil terakhir ini membantu pasien untuk membiasakan diri minum pil setiap hari.

387

Kemasan 21 hari : seluruh pil dalam kemasan ini mengandung hormon. Interval tujuh hari tanpa pil akan menyelesaikan satu kemasan (dengan demikian mendahului permulaan kemasan baru) pasien mungkin akan mengalami haid selama 7 hari tersebut, tetapi pasien harus memulai siklus pil barunya pada hari ke-7 setelah menyelesaikan siklus terdahulunya biarpun datang atau tidak. Jika pasien merasa bahwa mungkin hamil, pasien harus memeriksa diri. Jika pasien yakin ia minum pil dengan benar, pasien dapat mengulangi pil tersebutsesuai jadual tersebut walaupun haid tidak terjadi. Mekanisme kerja POK (2,3,4) Menghambat ovulasi
(2,3,4)

Membuat endometrium menjadi media tidak baik untuk implantasi(2,3) Lendir serviks menjadi kental (2,3,4) Menekan perkembangan telur yang telah dibuahi(4) Memperlambat transportasi ovum(4) Indikasi kontra POK : (3) Absolut : 1. Tromboplebitis atau dengan tromboemboli 2. Sebelumnya dengan tromboplebitis atau tromboemboli 3. Kelainan serebrovaskuler atau penyakit jantung koroner

388

4. Diketahui atau diduga karsinoma mammae 5. Diketahui atau diduga karsinoma endometrium 6. Diketahui atau diduga neoplasma yang tergantung pada estrogen 7. Perdarahan abnormal dari genitalia yang tidak diketahui sebabnya 8. Adenoma hepar, karsinoma atau tumor-tumor jinak hepar 9. Diketahui atau diduga hamil 10. Gangguan fungsi hati 11. Tumor hati yang ada sebelum pemakaian pil kontrasepsi atau produk lain yang mengandung estrogen

Relatif : 1. Sakit kepala / migrain 2. Disfungsi jantung / ginjal 3. Diabetes gestasional / prediabetes 4. Hipertensi 5. Depresi 6. Varises 7. Umur > 35 tahun, perokok berat 8. Fase akut Mononucleosis 9. Penyakit sickle cell

389

10. Asma 11. Kolestasis selama kehamilan 12. Hepatitis atau mononukleosis tahun yang lalu 13. Riwayat keluarga (orang tua, saudara) yang terkena penyakit rheumatik yang fatal atau tidak fatal atau menderita DM sebelum usia 50 tahun. 14. Kolitis ulcerativ

Keuntungan POK : 1. Sangat efektif sebagai kontrasepsi (2,4) 2. Resiko terhadap kesehatan sangat baik(4) 3. Tidak mengganggu hubungan seksual (4) 4. Mudah digunakan(4) 5. Mudah dihentikan setiap saat (4) 6. Mengurangi perdarahan waktu haid(2,3) 7. Mengurangi insiden gangguan menstruasi(2,3) 8. Mengurangi insiden anemia difisiensi besi (2,3) 9. Mengurangi insiden kista ovarium(2,3) 10. Mengurangi insiden tumor jinak mammae(2,3) 11. Mengurangi insiden karsinoma, endometrium(2,3)

390

12. Mengurangi insiden infeksi radang panggul(2) 13. Mengurangi insiden osteoporosis(2) 14. Mengurangi insiden rheumatoid artritis(3) 15. Mengurangi insiden kehamilan ektopik(2)

Kerugian (4) : 1. Mahal 2. Penggunaan pil harus : Minum pil setiap hari Jika lupa akan meningkatkan kegagalan 3. Perdarahan bercak dan breakthrough bleeding pada beberapa pasien 4. Ada interaksi dengan beberapa jenis obat (rifampisin, barbiturat, fenitoin, fenilbutason dan antibiotik tertentu.) 5. Tidak mencegah penyakit menular seksual, HBV, HIV / AIDS 6. Efek samping ringan jarang, namun dapat berupa : Amenorea, mual Rasa tidak enak di payudara Sakit kepala Mengurangi ASI

391

Berat badan naik Jerawat (pada beberapa orang) Perubahan mood Pusing Retensi cairan, Tekanan darah tinggi pada beberapa orang, komplikasi sirkulasi yang jarang namun bisa berbahaya khususnya perokok.

Cara minum POK(4) Untuk pasien pospartum yang tidak menyusui : Mulai pil setelah 3 minggu postpartum Jika pasien sudah 6 minggu postpartum dan sudah melakukan hubungan seksual, lebih baik pasien menunggu haidnya sebelum memulai minum pil, namun gunakan metode barier untuk sementara waktu Untuk pasien postpartum yang menyusui : Pertama-tama tentukan apakah hanya dengan menyusui cukup sebagai metode kontrasepsi. Jika pasien sudah haid pertama atau bayinya mendapat makanan, menyusui tidak mencukupi sebagai metode kontrasepsi Bila ibu menyusui membutuhkan kontrasepsi tambahan, anjuran yang tepat :

392

Kondom atau metode barier yang lain Metode mini pil (dapat dimulai 6 minggu postpartum) ADR Kontrasepsi mantap Pil kombinasi, bila metode yang lain tidak diterima (mulai dengan pil kombinasi dosis rendah tidak lebih dini dari 6 minggu postpartum). Bila ibu menyusui tersebut lebih dari 6 bulan postpartum atau bila telah haid kembali, sebaiknya menunggu periode haid pertamanya sebelum mulai minum pil, tetapi untuk sementara waktu gunakan barier Sebaiknya minum 1 pil setiap hari, lebih baik pada saat yang sama setiap hari Mulailah kemasan pertama pada 5 hari pertama siklus haid, kecuali pil trifase diminum hari pertama dari siklus haid (3) Bila pasien mulai minum pil, mungkin mengalami perdarahan antara siklus haid dan tidak berbahaya, sebaiknya dianjurkan untuk melanjutkan minum pil setiap hari Jika ada rasa mual, pening atau sakit kepala karena tubuh sedang menyesuaikan diri dengan pil tersebut. Biasanya perasaan tidak enak menghilang setelah 1 atau 2 kemasan pil. Cobalah minum pil pada saat hendak tidur atau pada saat makan malam. Bila perasaan tidak enak menetap silahkan kembali ke klinik

393

Bila paket 28 pil habis, sebaiknya anda mulai minum pil dari paket yang baru. Bila paket 21 pil habis, sebaiknya tunggu 1 minggu baru kemudian mulai minum pil dari paket yang baru.

Bila anda lupa minum 1 pil sebaiknya minum pil tersebut segera setelah anda ingat walaupun harus minum 2 pil pada hari yang sama.

Bila anda lupa pi 2 atau lebih sebaiknya 2 pil tiap hari sampai terkejar, juga sebaiknya anda gunakan metode KB yang lain atau tidak melakukan hubungan seksual sampai anda telah menghabiskan paket pil tersebut.

Setiap kali anda tidak minum pil akan meningkatkan kemungkinan hamil

Bila pasien tidak mendapat 2 atau lebih siklus haid sebaiknya datang ke klinik untuk memeriksakan kehamilan.

Bila pasien lupa terus minum pil atau sering putus minum pil, sebaiknya pasien dianjurkan menggunakan metode kontrasepsi yang lain.

Efektifitas : Pil kombinasi 99,9% efektifitas jika digunakan secara benar(4)

PIL MINI : Mini pil kadang-kadang disebut juga pil masa menyusui(4)

394

Dosis progestin dalam mini pil lebih rendah dibanding dosis pil kombinasi
(4)

dosis progestin yang digunakan adalah 0,5mg atau kurang

(3)

, karena

dosisnya kecil maka mini pil diminum setiap hari pada waktu yang sama(5), selama siklus haid bahkan selama haid(4)

Keuntungan : Sangat efektif apabila digunakan secara benar(3,4) Tidak mempengaruhi ASI (3,4) Nyaman, gampang digunakan (4) Tidak mengganggu hubungan seksual (4) Kerugian :
(4)

Mahal Menjadi kurang efektif bila menyusui berkurang Breaktfrough bleeding Perdarahan bercak, amenorea dan haid tidak teratur Harus diminum setiap hari (bila lupa diminum kemungkinan hamil) Gejala khusus (yang berhubungan atau tidak berhubungan dengan penggunaan mini pil) Nyeri kepala Perubahan mood Penambahan / penurunan berat badan

395

Payudara menjadi tegang Nausea Pusing Dermatitis atau jerawat Hiersutisme (pertumbuhan rambut/bulu berlebihan di daerah muka) - sangat jarang Bagi wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik, mini pil tidak menjamin akan melindungi dari kejadian kista ovarium di masa mendatang Tidak melindungi terhadap PMS, HBV, atau HIV / AIDS

Indikasi kontra : 1. Wanita yang usianya lebih tuda dengan perdarahan yang tidak diketahui sebabnya.(3,4) 2. Ada riwayat kehamilan ektopik sebelumnya(3) 3. Diketahui atau dicurigai hamil dari anamnesis, gejala, tanda atau kehamilan (+) (4) 4. Benjolan di payudara atau dicurigai kanker payudara (4) 5. Gangguan tromboemboli aktif (bekuan di tungkai, paru atau mata) (4) 6. Ikterus, penyakit hati aktif atau tumor hepar jinak / ganas (4) Mekanisme kerja (4) : 1. Mengentalkan lendir serviks sehingga menghambat penetrasi sperma

396

2. Mencegah ovulasi (15-40%) 3. Mengubah motilitas tubah 4. Perubahan pada endometrium sehingga implantasi ovum yang telah dibuahi lebih sulit

Cara minum pil mini (4) : Pil pertama dapat dimulai pada hari pertama siklus haid dan metode perlindungan digunakan pada 7 hari pertama biarpun haid belum terjadi kembali Pasien dapat telah mencapai 9 bulan postpartum disarankan agar beralih ke pil kombinasi karena efektifitas mini pil menurun dengan berkurangnya dengan menyusui Ambil pil setiap hari pada saat yang sama (misalnya, pada waktu makan malam) sampai habis satu bungkus Pil-pil yang terlupakan, selama 7 hari pertama penggunaan : Bila anda lupa minum pil (lupa ataupun memuntahkan kembali) atau terlambat minum pil segera anda anda ingat dan gunakan metode pelindung selama 48 jam Bila pasien lupa minum 2 pil, minum 2 pil sesegera anda ingat dan gunakan metode pelindung sampai akhir bulan Bila pasien mengalami spotting atau perdarahan selama masa interval, tetap minum pil sesuai jadwal. Perdarahan terjadi
(5)

atau 4-6 minggu postpartum

397

biasanya selama bulan-bulan pertama atau bila anda mengalami nyeri perut hebat, kram, atau demam, konsul ke dokter. Diberi dorongan untuk menggunakan kondom disamping memakai minipil : Bila terdapat kemungkinan klien terpapar penyakit menular seksual, termasuk AIDS. Dalam hal klien lupa minum pil.

Bila kondom tidak dapat diterima bisa memakai spermisida. Contoh pil mini (5) 1. Micrinor, NOR-QD, Noriday, Norod 2. Microval, Noregeston, Microlut 3. Ovrette, Noegest 4. Exluton 5. Femulen 0,350 mg noretindron 0,030 mg levonogestrel 0,500 mg norgestrel 0,500 mg linestrenol 0,500 mg etinodial diasetat

KEPUSTAKAAN : 1. Saifuddin AB. Kontrasepsi. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edidi I. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 1991 : 915-21 2. Pernoll LM, Benson CR. Contraception. In : Benson CR, Pernoll LM, Handbook of Obstetrics and Gynecology. 9th ed. New York McGraw - Hill International Inc, 1993 : 627-48

398

3. Cunningham FG. MacDonald CP, Grant FN, Leveno JK, Inc. 1993 : 1321 - 40

Gilstrap CL. Family

Planning. In : Williams Obstetrics. 19th ed. New Jersey. Pratice - Hall International

4. Saifuddin AB, Djajadilaga, Afandi B, Bimo, Kontrasepsi Oral. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Keluarga Berencana. Edisi I. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1996 : 8-25 - 8-35 5. Speroff L, Glass RH, Kase NG, Oral Contraception. In : Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5th ed. Baltimore. Williams and Wilkins. 1994 : 71563

399

2. SUNTIKAN HORMONAL

dr. Benyamin Rapa, dr. John Rambulangi, SpOG

BATASAN : Suntikan hormonal adalah hormon steroid yang dipakai untuk keperluan kontrasepsi dalam bentuk suntuikan.(1,2,3)

Kontrasepsi suntikan yang sekarang banyak dipakai di Indonesia adalah : 2,3,4,5,6 1. Depo Medroxy Progesteron Acetat (DMPA) Preparat : DEPOPROVERA 2. Noretthindrone enanthate (NEE/Net-En) Preparat : NORISTERAT 3. Depo Medroxy Progesteron Acetat 25 mg + Estradiol Sipionat 5 mg Preparat : CYCLOFEM

MEKANISME KERJA : 2,3,4,5,6 1. DMPA : Menghambat ovulasi Mempengaruhi endometrium sehingga menghambat implantasi dari blastosis

400

Mengubah lendir serviks menjadi lebih kental Menghambat transportasi ovum melalui saluran tuba

2. NEE/Net-En : Mekanisme kerja Net-En serupa dengan DMPA, tetapi ada perbedaan sedikit, Net-En tidak begitu kuat menghambat hipofisis dan hipotalamus, tetapi cukup hanya dengan mengganggu keseimbangan FSH dan LH. 3. DMPA 25 mg + Estradiol Sipionat 5 mg : Mekanisme kerjanya sama dengan DMPA. Penambahan estrogen dimaksudkan agar endometrium berada dalam keadaan yang sama dengan siklus haid normal.

INDIKASI KONTRA : 2,3,4,5,6 1. DMPA dan Net-En Kehamilan Perdarahan abnormal uterus Karsinoma payudara Karsinoma traktus genitalia (kecuali karsinoma endometrium) Penyakit hati Kelainan tromboemboli Diabetes Melitus

401

Nulipara

2. DMPA 25 mg + Estradiol Sipionat 5 mg Kehamilan Perdarahan abnormal uterus Karsinoma payudara Karsinoma traktus genitalia (kecuali karsinoma endometrium) Penyakit hati Kelainan tromboemboli Diabetes Melitus Nulipara Sekresi abnormal dari puting susu dan tidak sementara menetekkan bayinya Pemakaian obat-obatan : barbiturat, antikonvulsan, rifampisin, steroid sistemik, obat-obatan yang mempengaruhi sistim kardiovaskuler atau hepatik atau obat yang digunakan sebagai profilaksis untuk jangka panjang terhdap sistim kardiovaskuler atau hepatik.

EFEK SAMPING : (2,3,4,5,6) 1. Gangguan haid berupa : Amenore, perdarahan bercak, menometroragi. 2. Berat badan yang bertambah

402

3. Sakit kepala 4. Pada sistim kardiovaskuler efeknya sangat sedikit, mungkin ada sedikit peninggian dari kadar insulin dan penurunan HDL-kolesterol.

PENANGGULANGAN PERDARAHAN : (2,3,4,5) Yang terpenting pada penanggulangan efek samping berupa perdarahan adalah : Konseling sebelum dan selama pemakaian methode kontrasepsi suntikan. Pada umumnya perdarahan bercak atau amenore tidak perlu diobati secara rutin. Yang perlu mendapat perhatian dan pertolongan medis adalah perdarahan hebat atau perdarahan yang lama. Untuk hal tersebut : 1. Singkirkan dahulu kemungkinan-kemungkinan penyebab lain dari

perdarahannya. 2. Bila perdarahan hebat atau lama disebabkan oleh kontrasepsi suntikan, maka tindakannya adalah : a. Pemberian ablet kontrasepsi pil kombinasi 1x1 tablet sehari selama 21 hari bila perdarahan belum berhenti dosis dinaikkan menjadi 2x1 tablet sehari sampai perdarahan berhenti bila keadaan ini tidak menolong boleh diberikan anti inflamasi nonsteroid misalnya ibuprofen 3 - 4 x 200 mg perhari sampai perdarahan berhenti b. Bila perdarahan tetap saja berlangsung terus, pertimbangkan untuk melakukan dilatasi dan kuretase.

403

ANGKA KEGAGALAN : (4,6) 1. DMPA 2. Net-En : 0 - 0,3 % : 0 - 0,4 %

3. DMPA 25 mg + Estradiol sipionat 5 mg : 0,0 %

CARA PENGGUNAAN : (2,3,4,5,6) 1. Permulaan siklus (hari ke-1 sampai hari ke-4) 2. Setelah berakhirnya suatu kehamilan (sampai 4 minggu post partum dan post kuret)

Bila lebih dari batas-batas tersebut diatas, masih boleh dipakai dengan syarat : Tidak ada dugaan hamil Harus memakai cara lain selama 2 minggu berikutnya, misalnya kondom

Pemeriksaan ginekologis yang teliti sangat dianjurkan, antara lain untuk menyingkirkan adanya kehamilan. Dosis : DMPA NEE : 150 mg tiap 12 minggu : 200 mg, 4 suntikan pertama tiap 8 minggu kemudian

sesudahnya tiap 12 minggu DMPA + Estradiol sipionat : DMPA 25 mg dan Estradiol sipionat 5 mg tiap 4 minggu

404

Cara penyuntikan : Secara intra-muskuler dalam Tanpa diurut-urut bekas suntikannya.

Tempat penyuntikan : Di daerah muskulus gluteus maximus atau muskulus deltoideus.

INSTRUKSI UNTUK AKSEPTOR : (4,5) 1. Bisa terjadi perdarahan sedikit tidak heran kalau tidak haid sama sekali (jarang sekali perdarahan yang banyak/hebat) 2. Jangan diurut-urut bekas suntikannya 3. Kembali pada tanggal yang dipesankan atau beberapa hari sebelumnya.

KEPUSTAKAAN : 1. Saifuddin AB. Kontrasepsi. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi III. Jakarta. Yayasana Bina Pustaka Sarwono, Prawirohardjo, 1991 : 915 - 21 2. Saifuddin AB, Djajadilaga, Afandi B, Bimo, Kontrasepsi Suntik Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Keluarga Berencana. Edisi I. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiohardjo. 1996 : 10-1 - 10-27 3. Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional. Suntik KB. Dlama : Informasi Aspek Medis Alat Kontrasepsi Lingkaran Emas. Jakarta, 1992 : 26-9 4. Hartanto H. Kontrasepsi Hormonal. Dalam : Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Edisi Pertama, Jakarta, Pustaka Sinar Harapan, 1994 : 77 - 13

405

5. Mishell DR. eds. Infertlity Contraception & Reproductive Endocronology. Third edition, California, 1991 : 872 - 93 6. Moeljono ER, Perbandingan Kontrasepsi Suntikan Bulanan Cyclofem dan HRP 102. Tesis. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK. UNHAS. Ujung Pandang, 1993.

406

3. NORPLANT

dr. Rahmat Landahur,dr. Retno B. Farid, SpOG

BATASAN : Jenis kontrasepsi implant, terdiri dari 6 kapsul silastik (polydimethyl silaxone) masing-masing berisi 36 mg Levonorgestrel suatu sintetik progestin dalam bentuk kristal kering dimana ujung-ujungnya ditutup dengan silastic medical grade adhesive dengan diameter 2,4 mm dan panjang 3,4 centimeter.(1)

LAMA PEMAKAIAN : 5 tahun.(2)

CARA KERJA : (1,2,3) Mengentalkan lendir serviks Menekan perkembangan siklik endometrium sehingga mengganggu proses implantasi. Menghambat ovulasi

INDIKASI : (1,2) Wanita yang sudah punya anak dan tidak ingin hamil dalam waktu 5 tahun atau tidak ingin anak lagi tetapi tidak mau mengalami kontap Tidak cocok dengan estrogen dan ADR.

407

INDIKASI KONTRA : (4,5,6) Hamil atau diduga hamil Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya Kanker payudara, jenis kanker lain yang ada kaitannya dengan ketergantungan hormon Penyakit hati akut Gangguan thromboemboli atau thrombophlebitis Penyakit jantung koroner atau gangguan serebrivaskuler Diabetes Mellitus.

SAAT PEMASANGAN : (1,2) Saat haid (selama 7 hari dari saat mulai haid) Pasca abortus (segera atau dalam tenggang waktu 7 hari). Post partum (jika laktasi lebih dari 6 minggu, bila tidak laktasi dalam 3-4 minggu). Setiap saat dalam siklus haid selama kemungkinan kehamilan telah disingkirkan.

Efek samping dan penanganannya : (1,2,3)

408

Efek samping Amenore Perdarahan/ercak

Penanganan Konseling, bila hamil cabut norplan Periksa kehamilan, tablet FeSO4 satu tablet/hari 1-3 bulan (bila Hb < 9 gr% hematokrit < 27), cabut norplant bila anemia berat.

Perdarahan banyak dan memanjanjang

Konseling, anti prostaglandin (ibuprofen atau NSAID) satu minggu, atau pil KB kombinasi satu siklus, atau estrogen konyugasi 1,25 mg.hari, atau etinil estrandiol 0,2-0,5 mg/hr

Ekspulsi

Cabut kapsul yang ekspulsi dan pasang kapsul baru pada tempat insersi yang berbeda tapi berdekatan (bila tidak ada infeksi), cabut seluruh kapsul pasang pada lengan yang lain (bila ada infeksi).

Nyeri kepala terutama disertai pandangan kabur Nyeri perut bagian bawah / nyeri panggul

Cabut norplan (nyeri berulang atau tekanan darah naik), pemeriksaan mata dan neurologi, beri analgesik bila nyeri infeksi. Anamnesis cermat, periksa panggul dan perut, evaluasi tanda vital, lakukan dan singkirkan kemungkinan kehamilan ektopik, radang panggul, appendisitis kista ovarium).

409

Norplan hilang

Foto Rontgen atau Sonografi, biarkan sampai saat pelepasan (bila translokasi)

Nyeri payudara

Singkirkan kehamilan, evaluasi bila ada kelainan lain, biarkan norplan pada tempatnya bila tidak ada kelainan sampai ada keinginan klien untuk dicabut.

Nyeri dada Iktrus, thrombophlebitis, thromboemboli Gangguan libido, depresi, perubahan berat badan Mual, pusing, gelisah

Kelainan kardiovaskuler (cabut norplan) Cabut norplan

Konseling

Singkirkan kehamilan, konselinmg

KUNJUNGAN ULANG SETELAH PEMASANGAN : (1,2,5) Bila ada masalah Bila tidak dijumlah masalah, kontrol setelah satu bulan selanjutnya setiap tahun untuk mengevaluasi keadaan kapsul norplan

INDIKASI PENCABUTAN : (1,2)

410

Setelah 5 tahun insersi norplan Atas permintaan klien : ingin hamil atau ada keluhan Efek samping

KOMPLIKASI PEMASANGAN DAN PENCABUTAN : (7) Hematom Reaksi alergi Infeksi

PERALATAN YANG DIGUNAKAN PADA PEMASANGAN DAN PENCABUTAN: Meja periksa untuk klien berbaring dan alat penyangga lengan. Kain penutup yang steril Kasa steril Sepasang sarung tangan yang steril (tanpa dibubuhi bedak). Sabun Larutan anti septik (misalnya betadine) Zat anestetik lokal (konsentrasi 1% tanpa epinefrin). Adrenalin untuk kemungkinan terjadinya renjatan anafilaktik. Semprit dan jarum suntik ukuran 2,5 - 4 cm

(1,2,3,4,5)

411

Skalpel no. 11 atau no.15 Trokar no.10 dan mandrin (untuk pemasangan) Klem pemegang implan, modifikasi klem vasektomi tanpa pisau untuk tehnik U (pencabutan). Klem penjepit atau forceps mosquito, pinset anatomi. Pleister bandaid, kasa pembelut

412

KEPUSTAKAAN : 1. Badan koordinasi Keluarga Berencana Nasional. Pelatihan penyegaran IUD, Implant. Panduan Pencegahan Infeksi untuk Pelayanan IUD dan Implant. Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional, 1993 ; 42-95 2. POGI, BKKBN, Departemen Kesehatan, PKMI, JHPIEGO. Kontrasepsi Susuk dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Keluarga Berencana. NRC-POGI bekerja sama Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta, 1992 ; 905-933 3. Affandi B. Kontrasepsi dalam Ilmu Kebidanan. Edisi ke 3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992 ; 905-933 4. Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional. Materi Konseling AKBK (Alat kontrasepsi Bawah Kulit) Norplant. Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional, Jakarta 1990 ; 1-33 5. Leiras, Norplant Alat kontrasepsi Bawah kulit. Informasi Produk dan Pemasangan/Pencabutan. PT Djaja Bima Agung Jakarta ; 1-33. 6. Hartanto H. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Pustaka Sinar Harapan, Jakarta, 1994; 158-169 7. Soehartono DS, Harsono R. Penelitian Pencabutan Norplant oleh Dokter dan Paramedis pada 700 kasus di 4 Daerah Tingkat II Jawa Timur. Surabaya : Lab. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK. UNAIR, 1993 ; 1-57.

413

LANGKAH PEMASANGAN DAN PENCABUTAN SUSUK

LANGKAH PEMASANGAN : 1. Periksa apakah lengan klien telah dicuci bersih dengan sabun dan air. 2. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas, 8-10 cm dari lipatan siku. 3. Beri tanda pada tempat pemasangan dengan pola yang telah disediakan. 4. Periksa kelengkapan alat dan keenam kapsul implan. Tindakan Pra Pemasangan : 5. Cuci tangan dengan air sabun, keringkan dengan kain bersih. 6. Pakai sarung tangan steril atau yang telah di desinfeksi tingkat tinggi. 7. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik. 8. Pasang kain penutup (doek) steril. 9. Suntikkan anestesi lokal 0,3-0,5 cc tepat dibawah kulit pada tempat insisi yang telah ditentukan, sampai kulit sedikit menggelembung. 10. Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4 cm, dan suntikkan masing-masing 1 cc diantara pola pemasangan nomer 1 dan 2,3 dan 4,5 dan 6 (uji efek anestesinya). Pemasangan Kapsul Implan : 11. Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skalpel (dapat juga dengan menusukkan trokar langsung secara subdermal).

414

12. Masukkan trokar melalui insisi dan sambil mengungkit kulit, tusukkkan trokar dan pendorongnya sampai batas tanda 1 (pada pangkal trokar) tepat berada pada luka insisi. 13. Tarik pendorong keluar dan masukkan kapsul Implan ke dalam trokar (dengan tangan atau dengan pinset). 14. Masukkan kembali pendorong dan dorong kapsul sampai terasa ada tahanan . 15. Tahan pendorong dengan satu tangan , dan tarik trokar keluar sampai mencapai pangkal pendorong. 16. Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai batas tanda 2 (pada ujung trokar) terlihat pada luka insisi, ujung trokar harus tetap berada dibawah kulit. 17. Fiksasi ujung kapsul implan yang telah terpasang (dengan jari), arahkan ujung trokar untuk memasang kapsul berikutnya sesuai dengan pola yang dibuat. 18. Trokar hanya dicabut setelah kapsul terakhir dimasukkan. 19. Raba kapsul untuk mengetahui ke enam kapsul implan telah terpasang dalam deretan seperti kipas. 20. Raba daerah insisi untuk mengetahui seluruh kapsul berada jauh dari insisi . Tindakan pasca pemasangan : 21. Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band aid . 22. Beri pembalut tekan. 23. Bila jarum dan tabung suntik dengan larutan klorin untuk dekontaminasi dan rendam semua alat-alat yang sudah dipakai ke dalam larutan klorin.

415

24. Buang benda-benda habis pakai pada tempat yang sudah ditentukan. 25. Buka sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin. 26. Cuci tangan dengan sabun dan air, dengan kain bersih.

LANGKAH PENCABUTAN : 1. Periksa apakah lengan klien dicuci dengan sabun dan air. 2. Tentukan tempat pencabutan dengan meraba kapsul implan . 3. Periksa kelengkapan alat untuk pencabutan implan . Tindakan pra pencabutan : 4. Cuci tangan dengan air sabun, keringkan dengan kain bersih . 5. Pakai sarung tangan steril atau telah didesinfeksi tingkat tingkat tinggi. 6. Usap tempat pencabutan dengan larutan antiseptik . 7. Pasang kain penutup (doek) steril. 8. Tindakan pencabutan dengan menggunakan teknik U atau teknik baku. a. Tindakan pencabutan dengan teknik U : Suntikkan anestesi lokal di bawah setiap ujung kapsul dekat siku. Uji efek anestesi sebelum membuat insisi pada kulit. Buat insisi kecil (4 mm) pada kulit diantara kapsul ke 3 dan 4 dengan arah memanjang lebih kurang 5 mm di atas ujung kapsul.

416

Fiksasi kapsul dan masukkan ujung klem implan (alat vasektomi yang di modifikasi) sampai mencapai kapsul.

Jepit kapsul dan tarik keluar sampai mendekati permukaan kulit, klem implan dijatuhkan 90o kearah bahu (kalau perlu sampai 180o) sampai kapsul terlihat.

Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggunakan kasa atau skalpel.

Jepit ujung kapsul yang sudah dibersihkan dengan klem lengkung (Mosquito) tarik keluar dan taruh pada tempat yang berisi larutan klorine 0,5%.

b. Tindakan Pencabutan dengan Teknik Baku : Suntikkan anestesi lokal dibawah setiap ujung kapsul dekat siku sampai sepertiga panjang kapsul. Uji efek anestesi sebelum membuat insisi kulit. Buat insisi kecil (4 mm) di bawah ujung dari kapsul dekat siku sampai sepertiga panjang kapsul. Jepit ujung kapsul dengan klem lengkung (Mosquito). Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggunakan kasa atau skalpel. Jepit ujung kapsul yang sudah dibersihkan dengan klem lain, tarik ke luar dan taruh pada tempat yang berisi larutan klorin 0,5 %. c. Pencabutan yang sulit :

417

Bila ujung kapsul agak jauh dari luka, jepit ujung kaspul dengan klem lengkung, jatuhkan atau putar ke arah bahu sehingga ujung kapsul tampak pada luka insisi.

Jepit ujung kapsul yang sudah dibersihkan dengan klem lain, tarik keluar dan taruh pada tempat yang berisi larutan klorin 0,5 %.

Tindakan pasca pencabutan : 9. Setelah sehuruh kapsul tercabut, hitung kembali jumlah kapsul untuk memastikan bahwa keenam kapsul telah tercabut dan perlihatkan pada klien 10. Rapatkan kedua tepi luka insisi dan tutup dengan band-aid. 11. Beri pembalut tekan. 12. Bilas jarum dan tabung suntik dengan larutan klorin untuk dekontaminasi dan rendam semua alat-alat yang sudah dipakai ke dalam larutan klorin. 13. Buang benda-benda habis pakai pada tempat yang sudah ditentukan . 14. Buka sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin. 15. Cuci tangan dengan sabun dan air, dan keringkan dengan kain bersih.

KEPUSTAKAAN : POGI, JHPIEGO, BKKBN. Pelatihan Penyegaran IUD, Implan, Panduan Pencegahan Infeksi untuk Pelayanan IUD dan Implan. Cetakan Pertama. POGI, JHPIEGO, BKKBN. Oktober 1994: 32-40

418

4. ALAT DALAM RAHIM

(ADR / IUD) dr. Johnsen Mailoa, dr. H. Eddy R. Moeljono, SpOG

BATASAN ADR adalah alat yang terbuat dari polietilen dengan atau tanpametal/steroid dan ditempatkan dalam rongga rahim.(1)

JENIS ADR Dimasa lampau ADR dibuat dalam berbagai bentuk dan bahan berbeda-beda, saat ini ADR yang tersedia di seluruh dunia hanya 3 tipe saja (1) : Inert, dibuat dari plastik (Lippes Loop) atau baja antikarat (The Chinese Ring). Mengandung tembaga, CuT 380 A, CuT 200 C, Multiload (ML Cu 250 dan 375) dan Nova T. Mengandung hormon steroid : seperti Progesteron dan Levonorgestrel.

MEKANISME KERJA Mekanisme kerja yang pasti dari ADR belum diketahui(2,3). Beberapa mekanisme kerja ADR telah dikemukakan (1,2,3) : Timbulnya reaksi radang lokal non spesifik di dalam rongga rahim sehingga implantasi sel telur yang telah dibuahi terganggu. Munculnya lekosit

419

polimorfonuklear, makrofag, foreign body giant cells, sel mononuklear dan sel plasma yang mengakibatkan lisisnya spermatozoa / ovum dan blastokis. Produksi implantasi. Pergerakan ovum yang bertambah cepat di dalam tuba fallopii. Immmobilisasi spermatozoa saat melepati kavum uteri. Gangguan / terlepasnya blastokis yang berimplantasi pada endometrium. Penelitian terakhir diduga ADR juga mencegah spermatozoa membuahi sel telur (mencegah fertilisasi). Untuk ADR yang mengandung Cu : a. Antagonisme kationik yang spesifik terhadap Zn terdapat dalam enzim karbonik anhidrase yaitu salah satu enzim traktus genitalia wanita, dimana Cu menghambat reaksi karbonik anhidrase sehingga tidak memungkinkan terjadi implantasi ; juga menghambat aktivitas alkali phosphatase. b. Mengganggu pengambilan estrogen endogen oleh mukosa rahim dan jumlah DNA dalam sel endometrium. c. Mengganggu metabolisme glikogen. Penambahan Ag pada ADR yang mengandung Cu, mengurangi fragmentasi Cu sehingga Cu lebih lama habisnya. Untuk ADR yang mengandung hormon progesteron : lokal prostaglandin meninggi, menyebabkan terhambatnya

420

a. Gangguan proses pematangan proliferasi-sekretoris sehingga timbul penekanan terhadap endometrium dan terganggunya proses implantasi (endometrium tetap dalam fase proliferasi). b. Lendir serviks lebih kental / tebal karena pengaruh progestin.

EFEKTIFITAS Penelitian ADR secara acak oleh multisenter internasional, angka rata-rata hamil dengan rumus Pearl per 100 per tahun(3) : Progesterone-releasing Copper T 380 A Multiload 375 Copper 220 C Nova T Multiload 250 Copper T 200 Lippes Loop D Double stainless steel ring 2.8 3.3 1.2 1.7 2.5 0.5 0.6 0.9 0.2

KEUNTUNGAN (3) Sangat efektif. Angka kehamilan tahun pertama 0,3 - 1,0 per 100 wanita per tahun.

421

Efektif untuk perlindungan jangka panjang (sampai 8 tahun atau lebih) untuk Copper T 380 A.

Kesuburan segera kembali sesudah ADR diangkat. Tidak terganggu hubungan seksual suami isteri. Pemeriksaan ulang diperlukan hanya sekali setahun. Murah Cocok untuk ibu menyusui. Tidak tergantung usia, dengan syarat berisiko rendah terinfeksi Penyakit Menular Seksual (PMS).

KERUGIAN (3) Sebelum pemasangan ADR, perlu periksa dalam dan menyingkirkan adanya infeksi saluran genitalia. Dapat meingkatkan risiko Penyakit Radang Panggul (PRD) Perlu prosedur pencegahan infeksi sewaktu pemasangan dan pencabutan Bertambahnya darah haid dan rasa sakit selama bulan pertama Klien tak dapat mencabut ADR sendiri Tidak melindungi klien terhadap PMS, AIDS/HIV ADR dapat keluar dari rahim melalui kanalis servikalis hingga ke luar ke vagina.

422

Bertambahnya risiko mendapat PRP pada pemakai ADR yang dulu pernah menderita PMS atau punya banyak pasangan seksual.

INDIKASI : (4,5,6,7) ADR merupakan metode kontrasepsi yang cocok untuk wanita dengan satu atau lebih ciri seperti dibawah ini : Menyukai metode kontrasepsi yang efektif, berjangka panjang, tetapi belum menerima metode permanen saat ini. Menyukai metode yang praktis (tidak perlu metode barrier atau menelan pil setiap hari). Punya anak satu atau lebih Sedang menyusui dan ingin memakai kontrasepsi Tidak suka metode kontrasepsi hormonal Wanita perokok berat ( 15 batang rokok sehari), umur 35 tahun Berisiko rendah mendapat PMS.

HATIHATI : (4,5,6,7) ADR tidak boleh dipasang pada keadaan di bawah ini : Dugaan hamil Sedang atau sering terkena infeksi panggul (gonorea, chlamedia) atau servisitis dengan cairan mukopurulen

423

Menderita keputihan berbau dari saluran serviks/gonorea atau servisitis chlamedia.

Perdarahan vagina yang belum diketahui sebabnya.

WAKTU PEMASANGAN : (4,5,6,7) Dapat dipasang setiap waktu (asal tidak hamil) Bila dipasang menjelang haid terakhir : Kemungkinan adanya kehamilan kecil Serviks lebih lunak dan sedikit terbuka Perdarahan dan nyeri kurang dirasakan

Sehari setelah haid bersih Segera setelah melahirkan 40 hari setelah melahirkan Segera setelah abortus

TEKNIK PEMASANGAN : (4,5,6,7) 1. Push out technique : Lippes loop 2. Withdrawal technique : Cu T 380A, Cu T 200, Cu 7, ML Cu.

EFEK SAMPING DAN PENANGANAN (7)

424

EFEK SAMPING Perdarahan

PENANGANAN Vitamin, koagulamsia, zat besi

Vit. K 3 x 1 tablet/hari (3 - 5 hari) Vit. C 3 x 1 tablet/hari (3 - 5 hari) Adona 3 x 1 tablet/hari (3 - 5 hari) Ganti ADR Bila tindakan di atas belum memotong, ADR dicabut dan ganti cara kontrasepsi lain. Infeksi Antibiotik :

Amoksilin 3 x 500 mg/hari (3-5 hari) Teramisin 3 x 500 mg/hari (3-5 hari) Eritromisin 3 x 500 mg/hari (3-5 hari) Penisilin injeksi 80.000 IU/hari (3-5 hari) Bila telah dilakukan pengobatan tidak berhasil ADR dicabut dan ganti cara kontrasepsi lain. Keputihan Diberikan obat vaginal seperti albotyl bila ada erosi porsio Pengobatan sesuai penyebab keputihan Bila pengobatan tidak menolong ADR dicabut

425

dan ganti cara Ekspulsi ADR Perforasi/translokasi ADR terlalu kecil, ganti yang lebih besar ADR yang terlalu besar, ganti yang lebih kecil Pastikan terjadi perforasi dengan sondase Rujuk ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan foto BNO, HSG, dan pertolongan lebih lanjut Nyeri haid Laparatomi/laparaskopi atau kuldoskopi Analgetika, spasmolitika Bila tidak berhasil, ganti ADR yang baru dan cocok, serta beri anti biotika Nyeri senggama Mulas/nyeri perut Anti biotika bila terjadi infeksi Analgetika, keduanya Bila ADR ekspulsi sebagian, maka keluarkan ADR dan ganti ADR baru Keluhan suami Bila benang panjang, potong lebih pendek spasmolitika atau kombinasi

ALASAN PENCABUTAN (5)

426

Atas permintaan sendiri : Ingin hamil lagi Ingin ganti cara kontrasepsi

Alasan medis : Erosi hebat Perdarahan banyak Nyeri berlebihan yang tidak teratasi dengan pengobatan Infeksi berat yang tidak terobati dengan antibiotik Hamil dengan ADR (hamil < 13 minggu) Keputihan yang tidak teratasi dengan pengobatan

CARA PENCABUTAN (4,5,6,7) : Dapat dilakukan setiap saat, tetapi lebih mudah dilakukan pada waktu haid Bila benang terlihat, pengangkatan dilakukan dengan menarik benang tersebut Bila tidak berhasil di angkat, lakukan sondase untuk melebarkan kanalis servikalis Apabila tidak berhasil, kanalis servikalis dilebarkan dengan dilatator Hegar dalam anestesi lokal para servikalis atau dengan batang laminaria Bila benang ADR tidak terlihat, dapat dicoba dengan Mi-Mark helix

427

Kalau benang tidak ditemukan, ADR dikeluarkan dengan cunam buaya, pengait logam, atau mikrokuret dalam anestesi lokal para serviks.

KEPUSTAKAAN : 1. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. Alat konntrasepsi dalam rahim (AKDR). Dalam : Panduan pelayanan KB IDI. Jakarta : PB IDI, 1988 : 37-59 2. Chan C, et al. Intrauterine contraception. In : Fathalla MF, Rosenfiled A, Indriso C, eds. Family planning. New York : The Parthenon Publishing Group Inc., 1990 : 85109 3. WHO. Contraceptive methods. In : Contraceptivemethod mix guidelines for policy and service delivery. Geneva : World Health Organization, 1994 : 14-47 4. Waspodo D, dkk. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Dalam : Saifuddin AB, Djajadilaga, Affandi B, Bimo, eds. Buku acuan nasional pelayanan keluarga berencana. Jakarta : NRC POGI-Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, 1996 : (9); 1-54 5. McIntosh N, Kinzie B, Blause A. Pemasangan dan pencabutan AKDR. Dalam : Angsar I. Panduan AKDR untuk program pelayanan keluarga berencana. Blatimore : JHPIEGO, 1993, (7); 1-11 6. McIntosh N, Kinzie B, Blause A. Pasca pemasangan dan perawatan tindak lanjut. Dalam : Angsar I. Panduan AKDR untuk program pelayanan keluarga berencana. Blatimore : JHPIEGO, 1993, (8); 1-6 7. McIntosh N, Kinzie B, Blause A. Penatalaksanaan efek samping dan masalah kesehatan lainnya. Dalam : Angsar I. Panduan AKDR untuk program pelayanan keluarga berencana. Blatimore : JHPIEGO, 1993, (7); 1-6

428

429

5. ALAT KONTRASEPSI MANTAP PADA WANITA

dr. Muskamal T, dr. Ny. Josephine LT, SpOG

BATASAN : Kontap pada wanita adalah setiap tindakan pada kedua tuba Fallopii untuk membatasi keturunan atas permintaan suami istri secara sukarela.(1)

SYARAT PESERTA KONTAP : Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia (PKMI) menganjurkan 3 syarat untuk menjadi akseptor untuk menjadi akseptor kontap, yaitu (2,3) 1. Sukarela : perlu informasi dan konseling Meliputi resiko dan keuntungan kontap dan pengetahuan tentang sifat dan permanennya kontrasepsi ini. 2. Bahagia Dilihat dari ikatan perkawinan yang syah dan harmonis, umur istri sekurangkurangnya 25 anak tahun dengan sekurang-kurangnya 2 anak hidup dan anak terkecil berumur lebih dari 2 tahun. 3. Sehat Dalam keadaan sehat waktu menghadapi pembedahan.

PERSIAPAN PRE-OPERATIF :

430

Meliputi : (4) 1. Persetujuan tindakan medik 2. Anamnesia calon akseptor meliputi riwayat penyakit : a. Penyakit-penyakit pelvis b. Adhesi / perlengketan c. Pernah mengalami operasi abdominal / operasi pelvis d. Riwayat Diabetes melitus e. Penyakit paru-paru : Asma, bronkitis, emfisema f. Obesitas g. Pernah mengalami masalah dalam anestesia h. Penyakit-penyakit perdarahan i. Alergi 3. Pemeriksaan fisik 4. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan darah : Hb, leukosit, eritrosit, trombosit, waktu pembekuan, waktu perdarahan, LED b. Pemeriksaan urin : sedimen, reduksi, albumin c. Pap smear : bila diperlukan d. Jika perlu test kehamilan dan pemeriksaan lain sesuai hasil yang diperoleh pada no. 2 dan 3

431

5. Pemeriksaan foto toraks 6. Konsultasi untuk pemberian anestesi 7. Calon akseptor baik rawat jalan maupun rawat inap : puasa mulai tengah malam sebelum hari operasi, atau sekurang-kurangnya 6 jam sebelum operasi dan lakukan klisma.

INDIKASI : Di Indikasi bagi PUS yang : (3) 1. Sudah memiliki jumlah anak cukup dan tidak ingin menambah anak lagi 2. Beresiko tinggi untuk hamil berikutnya

INDIKASI KONTRA KONTAP : (3,4) Indikasi kontra mutlak tidak ada, kecuali bila kontap dilakukan secara laparoskopi, maka indikasi kontra mutlak adalah : a. Infeksi peritoneal b. Penyakit jantung dan paru-paru yang berat Indikasi kontra relatif : a. Hernia umbilikalis b. Pernah mengalami operasi abdomen Jaringan parut yang luas

432

Perlekatan-perlekatan abdominal

c. Inflamasi pelvis yang akut atau kronis d. Obesitas yang ekstrim e. Lain-lain : Hipertensi Massa dalam pelvis Diabetes melitus yang itdak terkontrol Penyakit-penyakit perdarahan Keadaan gizi yang sangat buruk Anemia berat

SAAT TUBEKTOMI : Dilakukan pada saat : (1,2,3,4) 1. Bersamaan dengan seksio sesar 2. Pasca persalinan : dalam waktu 48 jam dan hari ke 7 setelah persalinan 3. Bila dilakukan diantara hari ke 3 dan ke 7 setelah persalinan, maka perlu dilindungi dengan antibiotika 4. Pasca keguguran dalam waktu : Bersamaan suatu keguguran 1 minggu setelah keguguran

433

5. Masa interval : antara 2 interval haid, sebaiknya setelah haid 6. Bersamaan dengan tumor ginekologi lainnya

434

CARA MENCAPAI TUBA FALLOPI : (1,2,3) 1. Trans abdominal Laparotomi : insisi lebih dari 5 cm, baik digaris tengah atau melintang Mini laparotomi : insisi kurang 5 cm, dibawah pusat untuk pasca

persalinan atau supra publik untuk pasca abortus dan interval Laparoskopi : dengan laparoskopi melalui insisi kecil dibawah pusat

2. Tranvaginal Kolpotomi : insisi 2 cm di forniks posterior vagina Kuldoskopi : dengan kuldoskopi melalui insisi kecil vagina 3. Transservikal / transuterina Histeroskopi : memakai histeroskopi dimasukkan melalui kanalis servikalis forniks posterior

CARA MENUTUP TUBA FALLOPI : (1,2,3) 1. Cara Pomeroy : Pertengahan tuba dijepit, lalu diangkat Dasar lipatan diikat dengan catgut chromik No.0 atau No.1 lalu lipatan dipotong diatas ikatan catgut tadi. 2. Cara Medlener : Pertengahan tuba dijepit, lalu diangkat sehingga melipat. Dasar lipatan kemudian diklem Chrushed. Bagian yang diklem ini diikat dengan bahan yang tidak dapat diabsorbsi misalnya benang sutera. 3. Cara kroener (fimbriektomi), fimbria diklem lalu dipotong dan bagian tuba

435

yang proksimal dari jepitan diikat dengan benang sutera. 4. Cara Irving : Tuba dipotong pada pertengahan, setelah kedua ujung potongan diikat dengan catgut kromik No-0 atau 00. Ujung potongan proksimal ditanam didalam miometrium dinding depan uterus. Ujung potongan distal ditanam didalam ligamentum latum. 5. Pemasangan cincin Fallope : Dengan aplikator, bagian istimus tuba ditarik dan cincin dipasang pada bagian tuba tersebut. 6. Pemasangan klip : Klip Hulka digunakan dengan cara menjepit tuba. KOMPLIKASI : A. Komplikasi saat anestesi(1) Anestesi umum : Kelainan pernapasan : hipoksia, hiperkapnia, pneumotoraks Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, hipertensi, aritmia, henti jantung Kelainan gastrointestinal : regurgitasi isi lambung sehingga

menyebabkan aspirasi paru. Anestesi lokal : Toksisitas akibat kelebihan obat anestesi lokal Reaksi alergi

B. Komplikasi pada saat tindakan (1) 1. Perforasi rahim 2. Perlukaan kandung kencing

436

3. Perlukaan usus 4. Perdarahan mesosalping 5. Infeksi lokal maupun peritonitis

PERAWATAN PASCA TINDAKAN : (1) a. Setelah tindakan pembedahan, pasien dirawat diruang pulih selama kurang lebih 4-6 jam b. Dua jam setelah tindakan dengan anestesia lokal pasien diizinkan minum dan makan lunak. c. Bila keadaan pasien stabil dan tidak memperoleh anestesia umum, dapat dipulangkan kurang lebih 4-6 jam pasca bedah dengan ditemani keluarganya. d. Berikan antibiotika profilaksis dan analgesik e. Diusahakan agar luka tetap kering selama 3 hari dan jangan basah sebelum sembuh, karena dapat timbul infeksi f. Segera kembali kerumah sakit apabila terjadi perdarahan, badan panas, nyeri yang hebat, pusing, muntah atau sesak napas. KEPUSTAKAAN : 1. Panduan Pelayanan Kontrasepsi Mantap Wanita. Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia (PKMI), Desember 1995, hal 4,5,56-8 2. Affandi B. Kontrasepsi. Dalam buku Ilmu Kebidanan Edisi ketiga Yayasana Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta 1995, hal 924-5

437

3. BAhan kuliah Keluarga Berencana dan Kontrasepsi Bagian Obgin Fakultas Kedokteran UNHAS 4. Hartanto H. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi, Edisi Pertama, Pustaka Sinar Harapan, Jakarta 1994, hal 218-19 5. Moeloek FA, Muhiman M. Kontrasepsi mantap wanita. Dalam Buku Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi Kedua Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta 1991, hal 248.

438

6. INFERTILITAS WANITA

dr. Nusratuddin A, dr. Telly Tessy, SPOG

BATASAN : Infertilitas didefenisikan sebagai ketidakmampuan pasangan suami istri (pasutri) untuk menghasilkan kehamilan, atau untuk membawa kehamilan sampai cukup bulan setelah selama 12 bulan atau lebih melakukan senggama teratur tanpa kontrasepsi.(1)

KLASIFIKASI : (1,2) Infertilitas primer : bila pasutri belum pernah hamil sama sekali

Infertilitas sekunder : bila pasutri sudah pernah hamil dan sekarang menghendakinya lagi

ETIOLOGI : (1,3,4) 1. Faktor pria/spermatozoa 2. Faktor ovulasi 3. Faktor serviks 4. Faktor tuba 5. Faktor uterus (25 - 30 %) (20 - 25 %) ( 5% ) (20 - 40 %) (5 - 10 %)

439

6. Faktor peritoneum/endometriosis 7. Idiopatik

(30 - 40 %) (10 - 15 %)

DIAGNOSIS : (2,3,4,5) Diagnosis infertilitas biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan-pemeriksaan infertilitas.

440

Anamnesis Anamnesis dilakukan pada pertemuan pertama kali dengan pasutri yang meliputi : Umur pasutri Riwayat siklus haid, umur menarke, riwayat kehamilan yang lalu, riwayat pembedahan terutama daerah pelvik Lamanya perkawinan, lamanya berusaha untuk hamil, perkawinan keberapa, riwayat perkawinan sebelumnya Kenaikan/penurunan berat badan yang berlebihan Aktifitas latihan fisik yang berlebihan aktifitas latihan fisik yang berlebihan Stres emosional

Pemeriksaan fisis : Setelah anamnesis dilakukan beberapa pemeriksaan fisis yang meliputi : Periksa adanya hirsuitisme atau jerawat Palpasi kelenjar tiroid Periksa galatktore Pemeriksaan ginekologi untuk menilai vagina, serviks, uterus dan adneksa

441

Pemeriksaan infertilitas : Pemeriksaan infertilitas sesuai etiologi meliputi : 1. Faktor ovulasi dengan : Pencatatan suhu basal badan (SBB) Biopsi Endometrium dilakukan 2-3 menjelang haid berikutnya atau hari pertama haid. Uji daun pakis dilakukan sekitar perkiraan hari ovulasi Kadar progesteron plasma dilakukan pada hari ke 20-23 siklus haid USG Transvaginal untuk memantau jumlah dan diameter folikel Laparoskopi

2. Faktor serviks dengan : Pemeriksaan kualitas lendir serviks pada masa menjelang ovulasi Uji paksa senggama pada hari ke 10-16 siklus haid dan dilakukan 6 - 8 jam setelah senggama Deteksi antibodi sperma

3. Faktor uterus dengan : Histerosalpingografi (HSG) dilakukan pada fase proliferasi hari ke 7 - 12 Laparoskopi Histereskopi USG

442

4. Faktor Tuba dengan : Histerosalpingografi (HSG) Hidrotubasi Pertubasi

5. Faktor endometriosis dengan : Laparoskopi dilakukan pasa fase proliferasi

PENANGANAN : (2,3,6,7) Penanganan infertilitas wanita tergantung etiologinya.

Faktor ovulasi : Clomiphene Cirate 50mg/hari selama 5 hari dimulai hari ke 5 siklus haid. Bila belum terjadi ovulasi dosis ditingkatkan menjadi 100 - 150 mg/hari selama 5 hari. Epimestriol 2x5mg/hari selama 10 hari dimulai hari ke 5 siklus haid. Dosis bisa ditingkatkan menjadi 3x5 mg/hari jika belum terjadi ovulasi. Bromocriptine 1-2 x 2,5mg/hari. Pasa kasus hiperprolaktinemia yang berat dosis ditingkatkan menjadi 7,5 mg/hari sampai kadar prolaktin normal. Human Menopausal Gonadotrophine (HMG) yang mengandung FSH 75IU dan LH 75IU dimulai hari ke 5-9 siklus haid. Dosis bisa ditingkatkan bila dijumpai pertumbuhan folikel yang diinginkan.

443

Faktor serviks : Penanganan faktor serviks meliputi : Inseminasi buatan suami dengan atau tanpa obat stimulasi ovarium Fertilisasi invitro (FIV)

Faktor tuba : Penanganan faktor tuba sesuai kausa, meliputi : Pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab penyakit radang panggul Miomektomi untuk mengangkat mioma uteri. Operasi untuk koreksi kelainan kongenital pada uterus.

Faktor tuba : Bila tes patensi tuba negatif dilakukan : Operasi tuboplasti untuk koreksi faktor tuba Fertilisasi invitro (FIV)

Faktor endometriosis : Penanganan infertilitas karena endometriosis meliputi :

444

Pengobatan hormonal dengan Pil kombinasi, tablet MPA, DMPA, Danazol, dan GnRh agonist.

Laparoskopi operatif. Fertilitas invitro (FIV)

445

SKEMA PENATALAKSANAAN INFERTILITAS WANITA

INFERTILITAS WANITA Anamneisis Pemeriksaan fisik

Faktor

Faktor

Faktor

Faktor

Faktor

Penanganan Obat stimulasi ovarium Inseminasi buatan

Penanganan

Penanganan

Penanganan Tuboplasti

Penanganan Hormonal Operatif

Miomektomi Koreksi kelainan

446

447

KEPUSTAKAAN 1. Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB. Manual for the standardised investigation and diagnosis of the infertile couple, 1st edition. Australia : Cambridge University Press, 1993; 40 - 65 2. Jacob TZ, Rachman IA, Soebijanto S, Surjana EJ. Panduan Endokrinologi reproduksi, infertilitas, keluarga berencana. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI, Jakarta, 1985 3. Blackwell RE, Steinkampf MP. Infertility : Diagnosis and therapy. In : Soules MR. Current topics in obstetrics and gynaecology. Amsterdam : Elseiver science publishing Inc, 1989; 15-30 4. Talbert LM. Overview of the diagnostic evaluation. In : Infertility a practical guide for the physician. 3rd edition. Cambridge : Blackwell scientific publications, 1992 : 1-10 5. Pramono H. Pemeriksaan awal infertilitas. Pelatihan standarisasi penanganan infertilitas pria dan wanita. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK. UNAIR, Surabaya, 1997 6. Boyers SP, Jones EE, Lightman A. Ovulation. In : Decherney AH, Polan ML, Lee RD, eds. Decision making in infertility, 1st edition. Toronto Philadelphia : B.C. Decker Inc, 1998; 28-36 7. Seibel MM. In : Seibel MM, ed. Evaluation of infertility. Infertility : A comprehensive text. London ; Appleton and Lange, 1990 : 111-128.

448

7. INFERTILITAS PRIA

dr. Eddy Hartono, dr. H.M. Maramis Palisuri, SpOG

BATASAN : Infertilitas adalah keadaan dimana tidak terjadi kehamilan setelah 12 bulan sanggama tanpa kontrasepsi
(1,2)

. Disebut primer bila seorang pria tidak pernah

menghamili wanita setelah 12 bulan sanggama tanpa kontrasepsi. Dan disebut sekunder bila seorang pria pernah menghamili wanita, tidak tergantung apakah itu merupakan pasangannya saat ini atau bukan, tetapi gagal untuk membuahkan kehamilan saat ini setelah 12 bulan sanggama tanpa kontrasepsi (2).

PROSEDUR PEMERIKSAAN : (1,2,3,4) Anamnesis Umum : Umur, usia perkawinan, lama infertilitas, penggunaan metode alkohol. Riwayat penyakit : Diabetes, dapatan tuberkulosis, (orkitis pasca penyakit respirasi kronis, kon-trasepsi sebelumnya, pemeriksaan / pengobatan infertilitas sebelumnya, kebiasaan merokok,

hipertermia, pe-nyakit hubungan seksual, kerusakan testis parotitis, trauma/torsi, kriptorkismus).

449

Obat-obatan

Sitostatika, iradiasi daerah genital, hormon (estrogen, kortikoste-roid androgen), dosis tinggi, steroid derivat anabolik atau spironolakton, Nitrofurane,

Salazosulphapyridine, Phenacetine, salisilat.

Pemeriksaan Fisik Umum : berat badan, tinggi badan, nadi, tekanan darah. Tandatanda ganguan endokrin : sindroma Cushings, hipoandrogen dan hipotiroid, bentuk tubuh, tanda kelamin sekunder, ginekomasti, pembesaran hepar. Pemeriksaan neurologis pada pria dengan disfungsi seksual, lapangan pandang perlu diperiksa pada lesi hipofise, tes penciuman pada penderita dengan hipoandrogen. Urogenital : Hipospadia, epispadia, hidrokel, hernia inguinalis,

varikokel, epidi-dimitis, orkitis dan ukuran testis.

Analisis semen Analisis semen merupakan pemeriksaan dasar infertilitas pria yang sangat penting. Pedoman analisis semen yang normal berdasarkan WHO adalah sebagai berikut : Volume : 2 ml

450

Penampakan Ph Konsentrasi Motilitas

: Normal : 7,2 - 7,8 : 20 Juta / ml : 50 % gerakan maju atau 25 % gerakan aktif dalam 60 menit pasca ejakulasi

Bentuk Leukosit

: 30 % bentuk normal : < 1 Juta / ml

Tes immunobead : < 20 % Tes SpermMar : < 10 %.

Pemeriksaan tambahan Uji pasca sanggama, Sperm Penetration Assay, Human Zona Binding Assay, antibodi sperma. Pemeriksaan hormon : FSH, LH, Testosteron dan prolaktin plasma(5).

451

DIAGNOSIS : Diagnosis ditegakkan berdasarkan prosedur pemeriksaan di atas. Diagnosis pada infertilitas pria dapat berupa(2) : Disfungsi seksual dan / atau ejakulasi Sebab imunologis Sebab yang tidak diketahui Kelainan plasma semen Sebab iatrogenik Sebab sistemik Kerusakan testis dapatan Varikokel Infeksi kelenjar seks aksesori Sebab endokrin Oligospermia idiopatik Asthenozoospermia idiopatik Teratozoospermia idiopatik Azoospermia obstruktif Azoospermia idiopatik.

452

PENGOBATAN : (2,3) Medis Spesifik : Terapi hormonal (Human Menopausal Gonadotrophin, Human Chorionic Gonadotrophin, Gonadotrophin Releasing Hormon). Menekan sekresi prolaktin ( Bromokriptin ). Antibiotika dan antiinflamasi pada kasus infeksi urogenital ( Tetracyclin, Co-trimoxazole, Erythromycin dan golongan Quinolon ) diberikan selama 4 minggu. Terapi imunosupresan pada antibodi aglutinasi sperma. Empiris : Operatif Untuk kasus azoospermia obstruksi dan varikokel serta kelaianan yang memerlukan tindakan bedah, rujuk ke bagian bedah urologi. ART ( Assisted Reproductive Technology )(2) IUI ( Intrauterin Insemination ) IVF ( Invitro Fertilization ) ICSI ( Intracytoplasmic Sperm Injection ) Antiestrogen, androgen, gonadotropin, kallikreins.

Untuk kasus yang membutuhkan penanganan tehnik bantuan reproduksi ini, rujuk ke bagian Andrologi.

KEPUSTAKAAN :

453

1 . Hornstein MD, Schust D. Infertility. In : Berek JS et al, eds. Novaks gynecology. 12th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996 : 915 - 62 2. Hinting A. Bagan alir infertilitas pria. Dalam : Pelatihan standarisasi penatalaksanaan infertilitas wanita dan pria. UPF/Lab. Obgin FK UNAIR / RSUD Dr. Soetomo, September 1997 3. So WK. Male subfertility. JPOG 1991; 17 : 19 - 28 4. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Male infertility. In : Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994 : 873-98 5. Sahetapy R, Salim A, Hafied B. Status pemeriksaan pasangan infertil dan panduan pemeriksaan infertilitas. Penatalaksanaan Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS- Ujung Pandang, 1994.