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TRASTORNO DE LA LECTURA: LA DISLEXIA

El trastorno especfico de la lectura se caracteriza por un deterioro de la capacidad para reconocer palabras, lectura lenta e insegura y escasa comprensin. Ello no es debido a factores como la baja inteligencia o a deficiencias sensoriales significativas. Con frecuencia, viene acompaada de otras alteraciones en la expresin escrita, el clculo o algn otro tipo de trastorno de la comunicacin. Otro problema en el tratamiento de los problemas lectores lo constituye la variabilidad de manifestaciones dentro del colectivo, donde podemos distinguir varios grupos. En un primer grupo se sitan los nios que pueden comprender bien una explicacin oral, aunque no un texto escrito con los mismos contenidos. Este grupo sera al que tradicionalmente se ha llamado dislxico. En un segundo grupo estaran los nios que leen mal las palabras y que manifiestan problemas de comprensin tanto escritas como orales. En este caso se suele hablar de retraso lector general. Finalmente, se han identificado otros nios que pueden manifestar dificultades en la comprensin aunque leen bien las palabras. Se trata del colectivo de nios hiperlxicos, los cuales son capaces de leer bien pero no lo comprenden. Este grupo es menos frecuente que los anteriores y suele asociarse generalmente a una manifestacin de un cuadro patolgico serio.

Criterios diagnsticos DSM IV: a) El nivel de lectura, medido individualmente por tests estandarizados de capacidad lectora o comprensin, est substancialmente por debajo de lo esperado con relacin a la edad cronolgica, a la inteligencia medida y a la educacin apropiada para la edad. b) El problema del criterio A interfiere significativamente con el rendimiento acadmico o las actividades diarias que requieran habilidades lectoras. c) Si existe un dficit sensorial, las dificultades para la lectura son superiores a las que habitualmente van asociadas con dicho dficit.

Alteraciones asociadas al trastorno: a) Mala lateralizacin: Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de dislxicos de la poblacin general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en poblacin normal.

b) Psicomotricidad: Los nios dislxicos pueden presentar problemas en esta rea asociadas o no a lateralidades mal establecidas. Hacia los 6 7 aos suele apreciarse un retraso en la madurez de ciertas funciones como: inmadurez psicomotriz, torpeza parcial manual o generalizada, tono muscular escaso o excesivo, falta de ritmo, respiracin irregular. Tambin dificultad en mantener el equilibrio tanto esttico como dinmico; conocimiento deficiente del esquema corporal lo que les dificulta la estructuracin espacial del propio cuerpo y, en consecuencia, el establecimiento de los puntos de referencia a partir de los cuales localizar objetos.

c) Problemas Perceptivos: Para los nios dislxicos los conceptos derecha-izquierda, arribaabajo, delante-detrs, referidos a s mismo, los adquieren con dificultad, lo que les impide transferirlos a un plano ms amplio. Concretamente a la lectoescritura para cuyo aprendizajes es necesaria la capacidad de codificacin de signos y la secuenciacin en los ejes espacio-tiempo. Si el nio no distingue bien entre arriba y abajo, tendr dificultad para diferenciar letras como la b, la p, la d, etc. Con respecto a la distincin delante detrs su alteracin se manifestar ms bien en un cambio de letras dentro de las slabas, como, por ejemplo: le por el o se por es. Adems de los trastornos perceptivos hay

que resear tambin los relativos a la percepcin auditiva y visual. No se trata especficamente de una deficiencia, sino de una alteracin cualitativa. No existe una prdida de audicin o visin, pero sin embargo, los sonidos no se discriminan con suficiente precisin y se confunden unos con otros. Respecto a la percepcin visual puede producirse la confusin entre colores, formas y tamaos.

d) Alteraciones en el Lenguaje: En esta rea se suceden mltiples alteraciones como dislalias, bajo nivel de vocabulario, lenguaje con formas indebidas, inversiones orales con mala colocacin de las slabas, empleo incorrecto de las formas verbales y uso adecuado de conceptos contrarios (p.e. abrir-cerrar). La dificultad en la correcta construccin de los fonemas va a ser un escollo importante para consolidar el avance en el aprendizaje de la lectura. Los trastornos antes mencionados pueden manifestarse en forma conjunta, pero lo habitual es que prevalezca el dominio de algunos de ellos. Algunos autores establecen una distincin entre dislexias con predominio de alteraciones viso-espaciales y motrices cuyas caractersticas seran: escritura en espejo, confusiones e inversiones al escribir, torpeza motriz y disgrafia, con otro tipo caracterizado por alteraciones fundamentalmente verbales y de ritmo que se caracterizaran por: dislalias, pobreza de expresin, poca fluidez, baja comprensin, reglas sintcticas, dificultad para redactar, etc.

Dislexia y mbito escolar a) Etapa pre escolar: Lo que ms destaca son las alteraciones del lenguaje y las sensoperceptivas (dificultad para la distincin de colores, formas, tamaos, esquema corporal, etc) junto a torpeza motriz y poca habilidad para los ejercicios manipulativos y grficos. Se trata de nios denominados pre-dislxicos con una predisposicin a la dislexia que aparecer ms adelante cuando comience el aprendizaje propiamente dicho de la lectoescritura. Es en ese momento escolar cuando las dificultades se manifiestan con toda su intensidad. El nio dislxico tiene dificultad para identificar, memorizar y reproducir letras, slabas, nmeros, etc., de modo ms concreto aquellas que tienen formas semejantes como la p-b, p-q, u-n, que se diferencian por su posicin espacial respecto a un eje de simetra. As puede leer lidro en lugar de libro o qero en lugar de pero. Este error se denomina inversin esttica. Otro error consiste en una inversin

dinmica, es decir, la alteracin en el orden de las letras o slabas. Tambin se pueden dar omisiones o reiteraciones de las mismas, por ejemplo Barlona en lugar de Barcelona o quero en lugar de quiero. A nivel ms general se observa la lectura lenta, mecnica, sin ritmo ni entonacin adecuada al nivel de desarrollo del nio, frecuentes saltos de lnea y distraccin fcil.

b) Etapa escolar: Se mantienen las dificultades antes mencionadas especialmente en la escritura como disgrafias, escritura en espejo y disortografas. En una etapa ms avanzada, el dislxico se suele estacionar en una lectura vacilante, no siempre del todo comprensiva, escritura irregular, disortografa y factor verbal comprensivo expresivo bajo. La superacin de estos aspectos est condicionada por las posibilidades intelectuales, la gravedad del trastorno y el adecuado y temprano diagnstico e intervencin psicopedaggica.

Evaluacin Psicopedaggica Teniendo en cuenta la edad del nio y los datos hallados mediante la entrevista se efectuar la correspondiente evaluacin individual. Dicha evaluacin debe comprender aspectos especficos de los procesos lectores pero tambin reas ms generales como la inteligencia o la personalidad. a) Nivel Intelectual: Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R, tambin el K-ABC de Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el Toni-2. Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto globalmente, pero tambin proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados. Recordemos que para el diagnstico de un trastorno especfico de la lectura debemos descartar la presencia de Retraso Mental.

b) Anlisis especfico lecto-escritura: El Tale: construido para investigar con rapidez y detalle el nivel general y las caractersticas esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes (lectura y escritura) cada una de las cuales est integrada por varias pruebas.

EDIL: se trata de una prueba para la exploracin de las dificultades individuales de la lectura. Evala tres aspectos: exactitud, comprensin y velocidad.

PLON-R: prueba de lenguaje oral de Navarra. Es un test que sirve de screening o deteccin rpida del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicacin 3 a 6 aos.

PROLEC-R: evaluacin de los procesos lectores. Se obtiene una puntuacin de la capacidad lectora de los nios e informacin sobre las estrategias que cada nio utiliza en la lectura de un texto, as como de los mecanismos que no estn funcionando adecuadamente y por lo tanto no le permiten realizar una buena lectura. Edad de aplicacin: cursos de 1 a 6 de educacin primaria.

PROLEC-SE: evala los principales procesos implicados en la lectura: lxicos, sintcticos y semnticos. Edad de aplicacin de 1 a 4 de ESO.

PROESC: evaluacin de los procesos de la escritura. Evaluacin de los principales procesos implicados en la escritura y la deteccin de errores. Edad de aplicacin: de 3 de educ. primaria a 4 de educ. secundaria.

DST-J: test para le deteccin de la dislexia en nios. Aplicable en nios entre 6 aos y medio y 11.

c) Exploracin perceptivo-motriz: Abarca el examen del esquema corporal, la lateralidad y la percepcin espacio-temporal. Para apreciar la imagen que de su propio cuerpo tiene el nio pueden utilizarse las pruebas de Piaget y Head. Se trata de constatar el momento del proceso evolutivo en que se encuentra el nio en relacin con su edad. Las pautas normales al respecto son: Pautas normales (Piaget): 5 aos: Debe conocer las partes del cuerpo. 6 aos: Debe conocer, sealar y nombrar los miembros y rganos del lado derecho e izquierdo. 7 aos: Debe producirse el llamado cruce del eje de simetra. Se trata de combinar el lado derecho con el izquierdo lo que posibilita la ubicacin de los objetos, tomndolo a su cuerpo como punto de referencia.

Respecto a la dominancia lateral aconsejamos el uso del Test de Harris.

En la exploracin espacio-temporal resulta especialmente til el Test Guestltico Visomotor de Laureta Bender.

d) Evaluacin del temperamento/personalidad: Finalmente la evaluacin de aspectos de la personalidad pueden resultar necesarios para trazar un plan de intervencin eficaz. Tambin los aspectos conductuales, su forma de relacionarse con su entorno ms inmediato (padres, hermanos, compaeros, maestros, etc) y cmo percibe su problema resultar de mucha utilidad. Segn la edad del nio pueden utilizarse tcnicas proyectivas como el Test de la Familia, el Test del rbol o Test de la Figura Humana como una primera aproximacin.

Orientaciones para el tratamiento de la Dislexia: El tratamiento se dirige a corregir, mediante mtodos psicopedaggicos especficos, las alteraciones perceptivo-motrices, verbales y de lecto-escritura, trabajando con

preferencia las ms afectadas. Cuando existan asociados problemas de articulacin, trastornos neurolgicos o de personalidad, ser preciso contar adems con tratamientos de logopedia, neuropsiquiatra y psicologa. El material de trabajo debe estructurarse en orden de dificultad y tambin por edades.

a) Ejercicios de Actividad Mental: Pretenden centrar la atencin del nio mejorando su atencin sostenida (el tiempo de respuesta y la perseverancia). Tambin a captar la comprensin de estructuras con objetos y grficos, establecer relaciones de diferencias (stas pueden establecerse sobre diferencias o semejanzas). b) Ejercicios de Lenguaje: Van dirigidos a trabajar la correcta articulacin de fonemas y el enriquecimiento de la comprensin y la expresin oral, se persigue un perfeccionamiento mediante el aumento del vocabulario, empleo preciso de trminos, fluidez verbal, elaboracin de frases y narracin de relatos. c) Ejercicios de Lectoescritura: Son necesarios para reconocer y reproducir signos grficos y letras, insistiendo en aquellas que por su problemtica ofrecen mayor dificultad, tambin se trabaja con slabas directas, inversas y compuestas, procurando hacerla comprensiva desde el primer momento.

d) Ejercicios Perceptivo-motores: Comprenden desde el aprendizaje de colores, formas y tamaos elementales, as como el conocimiento del propio cuerpo, su localizacin espacial y de nociones temporales. Se utilizan para ello lminas, grficos y especialmente el movimiento, el ritmo y el sonido. Se introducen adems contenidos espaciales sobre ejes de coordenadas y puntos cardinales. En la percepcin temporal se inicia el uso del reloj y del calendario.

TRASTORNO DE LA ESCRITURA (DISGRAFA)

1- Introduccin

Al igual que sucede con la dislexia, se plantea el problema de delimitar a los sujetos que presentan un trastorno de la escritura. En primer lugar nos encontramos con nios que muestran dificultad para escribir palabras con buena expresin oral; en segundo lugar, nios que escriben incorrectamente las palabras y que tienen dificultades en la expresin oral, y, en tercer lugar, nios que escriben correctamente las palabras y que tienen dificultad en la expresin oral.

Los problemas con la escritura se pueden presentar a dos niveles: en la escritura con palabras o en la redaccin-composicin, aludiendo a problemas en los niveles superiores de

organizacin

de

ideas

para

la

composicin

escrita.

Estas dificultades para la escritura de palabras pueden estar originadas por problemas en las rutas fonolgicas (ruta indirecta, no lxica, que utiliza la correspondencia fonemagrafema para llegar a la palabra escrita) en palabras desconocidas y pseudopalabras, o en las rutas lxicas (llamadas tambin ortogrficas, directas o visuales, que utilizan el almacn lxico-ortogrfico, en el que se encuentran almacenadas las representaciones ortogrficas de las palabras procesadas con anterioridad).

En la redaccin, los problemas pueden estar causados por la incapacidad de generar ideas, de organizarlas coherentemente o escribir utilizando correctamente las reglas

gramaticales. Por ltimo pueden presentarse problemas motores debidos a una deficiente coordinacin visomotora que impide la realizacin de movimientos finos o problemas en los programas motores responsables de la realizacin de letras.

La Escritura es, por tanto, una conducta muy compleja y en la que intervienen diferentes procesos y estructuras mentales, pero tambin factores de tipo emocional. Este complejidad ha propiciado el uso de diferentes nombres para agrupar las diversas manifestaciones del trastorno aunque guardan entre ellas una estrecha relacin.

2- Disgrafa y Disortografa.

a)

Disgrafa

Se utiliza para designar el trastorno de la escritura que afecta a la forma o al contenido y la manifiestan nios que no presentan problemas intelectuales, neurolgicos, sensoriales, motores, afectivos o sociales.

Como caractersticas disgrficas se sealan dos tipos de sntomas relacionados. Los primeros, denominados signos secundarios globales, comprenden la postura inadecuada, soporte incorrecto del instrumento (lpiz, bolgrafo, etc.), mala presin del mismo o velocidad de escritura excesivamente rpida o lenta. Por otra parte, los sntomas especficos, ponen su atencin en elementos del propio grafismo como gran tamao de las letras, letras inclinadas, deformes, excesivo espaciado entre letras o muy apiadas, enlaces

indebidos entre grafemas, letras irreconocibles y, en definitiva, texto de difcil comprensin.

Para el establecimiento del diagnstico de la disgrafa es necesario tener en cuenta el factor edad, dado que este trastorno no empieza a manifestarse hasta despus de haber iniciado el perodo de aprendizaje (despus de los 6-7 aos). No es adecuado el diagnstico si se realiza antes de la edad indicada.

b)

Disortografa

Se trata de una dificultad en la escritura cuya caracterstica principal es un dficit especfico y significativo de la ortografa normalmente asociada los trastornos lectores.

Cuando la disortografa aparece como dficit especfico en ausencia de antecedentes de un trastorno especfico de la lectura, no siendo explicado su origen por un bajo nivel intelectual ni problemas de agudeza visual o de escolarizacin la inadecuada se

denomina trastorno

especfico

ortografa.

La disortografa presenta distintos niveles de gravedad que oscilan entre uno leve y otro grave. El grado leve se manifiesta por omisin o confusin de artculos, plurales, acentos o faltas de ortografa debido a desconocimiento o negligencia en las reglas gramaticales. Se considera grave cuando existen dificultades relacionadas con la correspondencia fonemagrafema y aparecen errores de omisin, confusin y cambio de letras, slabas, palabras, adiciones y sustituciones. 3- El Trastorno de la Expresin Escrita

Hasta hace poco se crea que las deficiencias en escritura no se presentaban en ausencia de un trastorno de la lectura, ahora se sabe y se efecta el diagnstico diferencial.

El DSM-IV-TR (2.000) agrupa las dificultades de escritura bajo la denominacin de Trastorno de la expresin escrita , si bien, no hace una diferencia explcita entre

trastornos

disgrficos

disortogrficos.

A continuacin se exponen los criterios diagnsticos: Criterios diagnsticos DSM-IV-TR: A) Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas

administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad. B) El trastorno del criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realizacin de textos escritos (p.e., escribir frases gramaticalmente correctas y prrafos organizados). C) Si hay un dficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a l.

El Trastorno de la expresin escrita se caracteriza, pues, por destrezas de escritura claramente inferiores al nivel que cabra esperar por la edad, capacidad intelectual y nivel educativo de la persona, determinados mediante la aplicacin de los test normalizados correspondientes. Este problema afecta a la actividad acadmica y a las actividades diarias, y no se debe a ninguna deficiencia neurolgica o sensorial. Entre sus componentes estn la mala ortografa, los errores gramaticales y de puntuacin y la mala escritura.

Se trata de un trastorno constituido o en vas de constitucin que no empieza a tomar cuerpo hasta despus del perodo de aprendizaje de la escritura. A partir de dicha edad comienzan a manifestarse los errores caractersticos.

Se cree que afecta entre un 3 y un 10% de los nios de edad escolar; existen evidencias de que los nios que sufren este trastorno pertenecen con frecuencia a familias con antecedentes del mismo. 4- Sntomas del Trastorno de la Expresin Escrita

1-

Dificultades desde los primeros aos escolares para deletrear palabras y expresar sus pensamientos de acuerdo a las normas propias de su edad.

2-

Errores gramaticales en las oraciones verbales o escritas y mala organizacin de los prrafos. Por ejemplo de forma reiterada aunque se les recuerde empezar la primera palabra de la oracin con mayscula y terminarla con un punto.

34-

Escribe lentamente, con letras informes y desiguales. Deficiente espaciamiento entre letras, palabras o entre renglones, con ligamento defectuoso entre letras.

5-

Trastorno de la prensin. Coge de manera torpe el lpiz contrayendo exageradamente los dedos, lo que le fatiga en poco tiempo, estas dificultades se hacen notar cuando, en cursos ms avanzados, se exige al nio que escriba rpido.

67-

Alteraciones tnico-posturales en el nio con dficit de la atencin. La mayora de nios con este trastorno se siente frustrados y enfadados a causa del sentimiento de inadecuacin y fracaso acadmico. Pueden sufrir un trastorno depresivo crnico y alteraciones de la conducta como resultado de su creciente sensacin de aislamiento, diferenciacin y desesperaza.

5- Etiologa: Posibles causas

A) FACTORES

MADURATIVOS

Con frecuencia, en los trastornos lecto-escritores, se asume la evidencia de dficits neuropsicolgicos que impiden una ejecucin satisfactoria.

La escritura es una actividad perceptivo-motriz que requiere una adecuada integracin de la madurez neuropsicolgica en el nio. Los factores desencadenantes se agrupan en:

1-Trastorno

de

lateralizacin

El ambidextrismo es frecuente causa de dficit escritor, debido a que en estos casos no existe una adecuada implantacin de la lateralidad manual. La escritura en tales casos

tiende a ser lenta, con numerosas regresiones e inversiones de giros y slabas y con torpeza en el control del til de la escritura. Ocurre algo similar con la zurdera

contrariada especialmente en el caso de los nios que son claramente zurdos. La escritura tiende a ser en direccin derecha-izquierda, se efecta de forma lenta y con alteraciones en el espacio-tiempo.

Otra de las causas es la lateralidad cruzada que se produce cuando el predominio ocular no es homogneo con el de la mano y el pie.

2-Trastornos

de

la

psicomotricidad

Cuando la base tnico-motor del nio se encuentra alterado por causas funcionales puede producirse alteracin en la escritura. Se diferencian dos grupos principales:

El torpe motor: Su motricidad es dbil, fracasando en actividades de rapidez, equilibrio y coordinacin Los Hiperactivos: Presentan de trastornos lneas de presin, con dificultad para fina. mantener la

horizontalidad

las

dimensiones

irregulares.

3-Trastornos

del

esquema

corporal

de

las

funciones

perceptivo-motrices

Muchos nios presentan un dficit de integracin viso-perceptiva con confusin de figura-fondo, perseveracin en la copia, rotacin de figuras, etc. En otros casos hay un dficit de estructuracin espacio-temporal que afecta a la escritura (desordenes en la direccionalidad, posiciones errneas en torno a la lnea base, alteracin de grafemas de simetra similar, etc.). Por ltimo, existen tambin trastornos del esquema corporal que alteran la escritura convirtindola en lenta y fatigosa, con dificultad en el control del lapicero y trastornos de la postura corporal durante la escritura.

B)

FACTORES

DEL

CARACTER

PERSONALIDAD

La escritura inestable, chapucera, con falta de proporcin adecuada, con deficiente espaciacin e inclinacin es caracterstica de ciertos nios con conflictos emocionales. Existe una alteracin de la escritura caracterial pura en donde la escritura es una forma de llamar la atencin frente a sus problemas. En otras ocasiones, es un trastorno mixto

porque se presenta no slo como expresin de trastornos afectivos, sino en unin de trastornos perceptivos-motores, de lateralizacin, etc.

C)

FACTORES

DE

TIPO

PEDAGGICO

Entre ellos podemos destacar la imposicin de un rgido sistema de movimientos y posturas grficas que impiden al nio adaptar su escritura a los requerimientos de su edad, madurez y preparacin. 6- Evaluacin psicopedaggica

Teniendo en cuenta la edad del nio y los datos hallados mediante entrevista se efectuar la correspondiente evaluacin individual. Dicha evaluacin es muy similar a la planteada en la dislexia ya que muchas de las pruebas especficas estn dirigidas a los procesos lectoescritores.

continuacin

se

exponen

las

diferentes

factores

evaluar:

a) Nivel

intelectual:

Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R (o su actualizacin el Wisc IV), tambin el KABC de Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el Toni-2.

Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto globalmente, pero tambin proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados.

b) Anlisis Algunos de los

especfico instrumentos

lecto-escritura: adecuados son:

1-El TALE (o TALEC en versin catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel general y las caractersticas esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes (Lectura y Escritura) cada una de las cuales est integrada por varias pruebas (Tea Ediciones).

2- PROESC. Evaluacin de los procesos de la escritura. Evaluacin de los principales procesos implicados en la escritura y la deteccin de errores. Edad de aplicacin: De 3 de Educacin Primaria a 4 de Educacin Secundaria.

c)

Evaluacin

percepcin

visual

maduracin

viso-motriz:

1- FROSTIG. Desarrollo de la percepcin visual. Diseada con el propsito de apreciar los retrasos en la madurez perceptiva en nios que presentan dificultades de aprendizaje. Explora cinco aspectos de la percepcin visual que son relativamente independientes: Coordinacin Percepcin visomotora, de Discriminacin en el figura-fondo, espacio y Constancia Relaciones de formas.

posiciones

espaciales.

2- TEST DE BENDER. Con esta prueba podemos obtener una valoracin de la madurez viso-motora del nio as como diferentes aspectos de su temperamento.

d)

Estilo

cognitivo:

El MFF-20. Esta prueba puede resultar til para valorar el constructo ReflexividadImpulsividad. Esta variable representa un aspecto clave para analizar el rendimiento acadmico y la adaptacin personal y social del nio. 7- Tratamiento psicopedaggico

El tratamiento debe centrarse en aquellos aspectos deficitarios detectados en la evaluacin previa. No obstante, La reeducacin no slo hay que hacerla sobre el sntoma identificado sino entendiendo al nio como expresin de un conjunto nico de diferentes factores culturales, familiares, emocionales, etc.

El tratamiento debe estructurarse como un proceso continuo de mejora, desde los aspectos ms simples a los ms complejos, para facilitar la reorganizacin del proceso o procesos deteriorados. A este respecto normalmente suele ser conveniente empezar por

corregir, desde los inicios de la escritura, la postura junto con una adecuada prensin y presin del lpiz sobre el papel.

A continuacin se exponen una serie de orientaciones prcticas ordenadas segn los diferentes procesos implicados en la escritura.

a) Procesos

motores:

Algunos

autores

(Salvador

Mata,

1.997)

sealan

la

necesidad

de

conseguir

la

independencia brazo-hombro, antebrazo-brazo, etc., acabando con la independencia de los dedos, antes de proceder a la reeducacin de los procesos motores.

Las posibles actividades se centrarn en realizar crculos con el brazo a distintos ritmos; lanzamientos de objetos (canasta, diana...); flexin y extensin de la mueca, botar una pelota, ensartar bolas u objetos, trabajar con plastilina o un punzn, etc

Una vez conseguida esta independencia se trabajar sobre los aspectos grafomotores que permitirn el control del gesto y de la grafa. Para ello suelen utilizarse ejercicios de control de lneas rectas (para controlar el frenado) y ejercicios de control sobre lneas onduladas y curvas (distintos tipos de bucles). A este respecto se recomienda la utilizacin de los ejercicios de Frosting.

Suele resultar muy til para mejorar el rendimiento, utilizar ejercicios de relajacin. Pueden incorporarse como juegos introductorios a la sesin y tienen como objetivo ayudar al nio a entender la idea de tensin-distensin muscular (p.ej. podemos pedirle que se imagine que es una barra de hielo inmovil y que progresivamente se va derritiendo...)

En muchos casos es necesario mejorar la grafa de muchas letras para conseguir una escritura legible, que pueda realizarse rpidamente y con relativa poca atencin. La intervencin de estos aspectos debe ser multisensorial, es decir, la informacin debe llegar al nio por diversos sentidos. En el mercado existen numerosos cuadernos de prctica para conseguir una escritura rpida y automatizada, pero sin afectar a la legibilidad de la

misma.

Estas

actividades

deben

ser

supervisadas

corregidas

por

el

nio.

b) Procesos

morfosintcticos:

El objetivo es ensear al nio a construir frases sintcticamente correctas. Las actividades deben planificarse segn una dificultad creciente en las frases. Puede empezarse por frases simple (sujeto-predicado), aumentando progresivamente la

complejidad. A tal efecto pueden utilizarse imgenes de apoyo, diagramas, etc. En definitiva, lo importante es facilitar el aprendizaje de las estructuras gramaticales de forma directa en relacin con la escritura, aunque progresivamente se reducirn las ayudas hasta desaparecer.

c)

Procesos

lxicos:

Aqu el objetivo se centra en ensear el vocabulario ortogrfico bsico, reglas de correspondencia conveniente fonema-grafema y habilidades con fonolgicas de segmentacin. de Es

realizar

actividades

grupos

reducidos

palabras.

Es tambin importante ensear al nio a formar una correcta imagen visual de las palabras, simultaneando la escritura de las letras con su pronunciacin.

d)

Otros

procesos:

En

algunos

casos

puede

ser

necesaria

la

reeducacin

viso-motora

la

de

lalateralidad estableciendo pautas concretas para el mayor conocimiento y dominio de las coordenadas espacio-temporales respecto al propio cuerpo antes de asumir una intervencin especfica en el trastorno de la escritura.

RASTORNO DEL CLCULO (DISCALCULIA)

Miercoles

04

de

Julio

de

2012

1- Introduccin

Se trata de un trastorno caracterizado por una alteracin especfica de la capacidad de aprendizaje de la aritmtica, no explicable por un retraso mental o una escolaridad claramente inadecuada. El trastorno afecta al aprendizaje de los conocimientos aritmticos bsicos: adicin (suma), sustraccin (resta), multiplicacin y divisin ms que a los conocimientos matemticos ms abstractos de lgebra o geometra.

El estudio de este trastorno comenz a finales del siglo XIX, como muestra la cantidad de trminos que se le han aplicado (Sndrome de Gertsman, discalclia, acalclia, trastorno del desarrollo aritmtico). 2- Criterios diagnsticos DSM-IV: A) La capacidad para el clculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. B) El trastorno del criterio o A las interfiere actividades significativamente diarias que con el

rendimiento

acadmico

requieran

capacidad para el clculo. C) Si existe un dficit sensorial, las dificultades para el rendimiento del clculo exceden de las habitualmente asociadas a l.

3- Caractersticas del trastorno

Como sealan algunos autores, podemos delimitar cuatro reas de deficiencias dentro del trastorno del clculo:

a) Destrezas

lingsticas.

Son deficiencias relacionadas con la comprensin de trminos matemticos y la conversin de problemas matemticos en smbolos matemticos.

b)

Destrezas

de

percepcin.

Dificutad en la capacidad para reconocer y entender los smbolos. Tambin para ordenar grupos de nmeros.

c)

Destreza

matemtica.

Se incluye la dificultad con las operaciones bsicas y sus secuencias (suma, resta, multiplicacin y divisin).

d) Destreza

de

atencin.

Se trata de dificultades en copiar figuras y observar los smbolos operacionales correctamente. 4- Su sintomatologa

Las dificultades fundamentales se centran en torno a la simbolizacin y a la estructura espacial de las operaciones. Sus sntomas ms caractersticos se manifiestan del modo siguiente:

a) En la adquisicin de las nociones de cantidad, nmero y su transcripcin grfica, el nio

no establece una asociacin nmero-objeto, aunque cuente mecnicamente. No entiende que un sistema de numeracin est compuesto por grupos iguales de unidades, y que cada uno de estos grupos forma una unidad de orden superior. No comprende el significado del lugar que ocupa cada cifra dentro de una cantidad. A medida que las cantidades son mayores y si adems tienen ceros intercalados, la dificultad aumenta.

b)

En

cuanto

la

transcripcin

grfica,

aparecen

los

siguientes

fallos:

-No memoriza el grafismo de cada nmero y, por tanto, le cuesta reproducirlo. -Los hace en espejo, de derecha a izquierda, y con la forma invertida.

-Confunde los dgitos cuyo grafismo es de algn modo simtrico (p.e. 6 y 9). -Le cuesta hacer seriaciones dentro de un espacio determinado y siguiendo la direccin lineal izquierda-derecha.

c) En

las

operaciones:

Suma: Comprende la nocin y el mecanismo, pero le cuesta automatizarla, no llega a sumar mentalmente ya que necesita una ayuda material para efectuarla, como contar con los dedos, dibujar palitos, etc.

Relacionadas con la dificultad para entender los sistemas de numeracin y su expresin grfica espacial, estn la mala colocacin de las cantidades para efectuar la operacin, y la incomprensin del concepto llevar.

Resta: Exige un proceso mucho ms complejo que la suma, ya que adems de la nocin de conservacin, el nio debe tener la de reversabilidad. La posicin espacial de las cantidades es, quizs, lo ms difcil de asimilar por algunos nios, que restan simplemente la cifra menor de la mayor, sin tener en cuenta si est arriba o abajo. Cuando tiene que llevar, se pierden en el lugar dnde deben aadir lo que llevan. Del mismo que en la suma, empiezan por la izquierda y colocan mal las cantidades. Es frecuente que confundan los signos y, por tanto, la operacin, haciendo una por otra, e incluso, a veces, mezclan las dos (suma y resta).

Multiplicacin: Es una operacin directa que no entraa tantas dificultades como la anterior. Aqu el problema reside en la memorizacin de las tablas y el clculo mental.

Divisin: En ella se combinan las tres operaciones anteriores por lo que de su buena ejecucin depender el dominio de las anteriores. Las dificultades principales estn, como en las anteriores, en su disposicin espacial: en el dividendo, el nio no comprende por qu trabajar slo con unas cifras, dejando otras para ms adelante, y de aquellas no sabe por dnde empezar, si apartando unas a la derecha o a la izquierda. En el divisor le cuesta trabajar con ms de una cifra, y es probable que lo haga slo con una. 5- Etiologa: Sus posibles causas

Igual como ocurre con el trastorno de la lectura o la escritura, no se conoce la causa exacta. La opinin actual es que se trata de un problema de origen multifactorial en el que influyen factores madurativos, cognitivos, emocionales y educativos en distintos grados y combinaciones, vinculados a trastornos verbales y espaciales. La capacidad visoespacial y viso-perceptiva tienden a estar afectadas. Con frecuencia hay mala lateralizacin (lateralidad cruzada o contrariada), con los trastornos que conlleva de esquema corporal, falta de ritmo y desorientacin espacio-temporal. En algunos nios, pueden presentarse adems, problemas sociales, emocionales y/o comportamentales, siendo relativamente frecuentes las dificultades en las relaciones interpersonales. 6- Curso y pronstico

Por lo general los primeros problemas con el clculo aritmtico se hacen evidentes hacia los 8 aos, si bien, en algunos nios, ya muestran sntomas hacia los 6. En otros no se detecta hasta los 9 o 10 aos o despus.

No se disponen de estudios concluyentes que puedan orientarnos de forma inequvoca de cual va a ser el posterior desarrollo y progresin del nio que presenta el trastorno.

Una vez identificado el problema (normalmente en primaria) hace falta recurrir a todos los recursos psicopedaggicos para intentar que el nio logre un mejor funcionamiento en este terreno. Lo que s parece claro es que los nios con una discalclia moderada que no

reciben tratamiento y los que an recibindolo no logran mejorar, pese a la intervencin educativa, tiene una mayor riesgo de presentar dificultades acadmicas asociadas a baja autoestima, frustracin e incluso depresin. Estas complicaciones pueden provocar rechazo a ir a la escuela y trastornos comportamentales. 7- La Evaluacin psicopedaggica

La

evaluacin

psicolgica

debe

dirigirse

dos

mbitos

principales:

12-

La Desarrollo

Inteligencia. psicomotriz.

En el primer caso, debe comprender un anlisis tanto cuantitativo como cualitativo de los diversos factores de la inteligencia.

A partir de las pruebas Weschler (Wisc-R, Wisc-IV) podemos obtener los diferentes resultados para las reas verbal y manipulativa. Dichas pruebas contienen un subtest de aritmtica. Son tambin especialmente relevantes los subtest de series numricas y las que precisan de atencin y memoria.

A nivel psicomotriz interesa saber la lateralidad predominante, el conocimiento del esquema corporal, el desarrollo sensoperceptivo y la orientacin espacio-temporal. A este respecto resulta de gran utilidad el estudio efectuado por Elisabeth Munsterberg Koppitz sobre el Test de Bender, analizando la relacin entre ste y el aprendizaje de la aritmtica, el cual aparece ligado a la percepcin y copia correctas de los diferentes dibujos presentados. Los nios con dificultades de clculo las manifiestan tambin en la realizacin del Test de Bender. En concreto suelen aparecer errores en el nmero de puntos o crculos de algunas lminas, integran mal las figuras y presentan distorsiones en la forma, tamao y simetra de las mismas.

En lo referente al clculo propiamente dicho hay una serie de ejercicios a efectuar que pueden darnos pistas acerca de la presencia del trastorno:

-Lectura de nmeros: en voz alta por el propio sujeto o reconocimiento de los que lee el

evaluador. -Escritura de nmeros: copia y dictado.

-Nocin de cantidad: de forma oral y escrita. Valorar distintas cantidades dadas numricamente (Qu es mayor 16 o 12, etc.?).

-Seriaciones, empezando por contar de forma correlativa, en sentido ascendente y descendente -Clculo -Operaciones escritas. Dndoselas escritas y (de 1 a 30, y al revs; de 2 en 2, de 3 en 3, etc.)

mental. dictadas.

Si tras la evaluacin se detecta dificultad especfica para el clculo, acompaada de distorsiones viso-espaciales, debera complementarse dicha evaluacin con un estudio neurolgico. 8- La Intervencin psicopedaggica

Debe efectuarse respetando las caractersticas propias de cada caso y poniendo ms nfasis en aquellas dificultades que se manifiestan de forma ms severa.

El

tratamiento

debe

efectuarse

en

las

siguientes

reas:

a)

Psicomotriz:

Hay

que

utilizar

ejercicios

perceptivo-motores

que

comprendan:

-Actividades para el conocimiento del esquema corporal, presentando especial atencin a la simetra , las coordenadas espaciales arriba-abajo, delante-detrs, derecha-izquierda en relacin con el propio cuerpo, y el conocimiento de los dedos.

-Actividades que aumenten la coordinacin viso-motriz, y proporcionen un sentido del ritmo y del equilibrio.

-Ejercicios de orientacin espacial, ya fuera del esquema propioceptivo, y de organizacin temporal en conexin con el ritmo.

b)

Cognitiva:

Ejercicios de simbolizacin, que suponen ir trasladando los aprendizajes desde un plano concreto hasta uno abstracto, donde se mueve el clculo:

-Sustitucin paulatina de la manipulacin directa por representaciones grficas, y stas por smbolos determinados (nmeros, signos, etc.).

-Aumento del vocabulario, sobretodo del relacionado con la matemtica hay que hacer hincapi en las manifestaciones escritas, en el aprendizaje y utilizacin de signos matemticos, en la disposicin escrita de las operaciones, etc.

-Hay tambin que trabajar la atencin (en especial la atencin sostenida) y la memoria (memoria de trabajo, memoria inmediata, etc.) como funciones bsicas.

c)

Pedaggica:

Se efectuarn ejercicios especficos de clculo, centrndonos en las siguientes adquisiciones:

Nocin de Cantidad, que engloba asociacin, nmero-objeto, conservacin de la materia, con cantidades continuas y discontinuas, y reversibilidad, como base para la realizacin de operaciones.

Clculo concreto, escrito, mental: primero, contar, unir, separar, clasificar, etc., con objetos, luego con dibujos, escritura de nmeros, sistemas de numeracin, realizacin de operaciones con apoyos materiales. Iniciacin al clculo mental con cantidades pequeas.

Uso

del

ordenador

como

herramienta:

Dentro de la intervencin en los trastornos de clculo, la utilizacin de medios audiovisuales (ordenador, internet...) resultan, hoy en da, de gran utilidad y eficacia ya que suele ser un entorno ms motivador para el nio. Puede trabajarse directamente el

clculo o efectuar ejercicios de atencin sostenida, discriminacin, viso-espaciales, etc. para trabajar las funciones bsicas.

Desde la propia red recomendamos la zona click con numerosas actividades para todas las edades (a partir de 3 aos) y necesidades. Se trata de un servicio gratuito del Departamento de Educacin de la Generalitat de Catalua.

Los programas de ordenador creados y comercializados en Espaa con el nombre de Pipo contienen diferentes actividades y ejercicios prcticos para trabajar las letras, slabas, palabras y tambin el clculo entre otros. Se aconsejan especialmente para poblacin infantil.

QU ES LA LATERALIDAD CRUZADA? Miercoles 04 de Julio de 2012

1- Introduccin

Podemos definir la lateralidad como la consecuencia de la distribucin de funciones que se establece entre los dos hemisferios cerebrales. De dicha distribucin depende la

utilizacin preferente de un lado o el otro del cuerpo (derecho o izquierdo) para ejecutar determinadas respuestas o acciones.

La lateralidad es una funcin compleja que se deriva de la organizacin binaria de nuestro Sistema Nervioso. De hecho, gran parte de nuestro cuerpo se articula de forma doble: dos ojos, dos odos, dos orejas, dos pulmones, dos riones, etc... Nuestro cerebro igualmente dispone de dos estructuras hemisfricas especializadas y que son las responsables de controlar todo el complejo sistema dual, integrando la diferente informacin sensorial, orientndonos en el espacio y el tiempo y, en definitiva, de interpretando eficientemente el mundo que nos rodea.

A su vez, los hemisferios presentan lateralizacin cortical, es decir,especializacin en ciertas funciones cognitivas.

Tradicionalmente se ha asociado el hemisferio izquierdo con la zona que procesa de forma verbal, lgica, secuencial. Por su parte el hemisferio derecho es ms intuitivo, menos racional, global, creativo, ms capaz con las relaciones espaciales y el procesamiento simultneo de la informacin.

La

asociacin lateralidad-lateralizacin hemisfrica

sigue

siendo

muy

controvertida

debido a que, si bien, la sensibilidad corporal y la motricidad de las partes derecha e izquierda del cuerpo estn directamente relacionadas con el hemisferio contralateral (el izquierdo controla la parte derecha del cuerpo y el derecho la parte izquierda corporal), no sucede lo mismo con la visin y la audicin donde cada receptor enva informacin simultnea a ambos hemisferios. Adems hay que contar con el cuerpo calloso que sirve de va de conexin interhemisfrica y, por tanto, facilita la comunicacin entre ambos.

Sea como fuere, no hay duda que una lateralidad bien establecida es un factor facilitador de los diferentes aprendizajes (a partir de los 4-5 aos), siendo un factor de riesgo en caso contrario. 2- Tipos de dominancia y lateralidad

Normalmente

se

diferencian

cuatro

tipos

de

preferencia

dominancia:

Dominancia Manual: Preferencia o mayor facilidad para utilizar una de las manos (derecha o izquierda) para ejecutar acciones como coger objetos o escribir.

Dominancia Podal: Nos indica el pie dominante para efectuar acciones como chutar una pelota, mantenerse en pie con slo una pierna, etc...

Dominancia Ocular: Aunque los dos ojos son necesarios para configurar una imagen correcta, hay uno que se prefiere para mirar por un catalejo o apuntar con una carabina, se trata del ojo dominante.

Dominancia Auditiva: Se refiere a la preferencia o tendencia a escuchar ms por un odo que por el otro, por ejemplo, al coger un auricular, un telfono mvil.

Hablamos de lateralidad homognea cuando mano, pie, ojo y odo ofrecen una dominancia en el mismo lado ya sea en el lado derecho (diestro) o izquierdo (zurdo).

Estamos ante una lateralidad cruzada cuando existe una lateralidad distinta de la manual para pies, ojos u odos (por ejemplo mano derecha dominante con dominio del ojo izquierdo). En estos casos tambin se habla de asimetra funcional.

La lateralidad cruzada mano-ojo, ha sido una de las ms estudiadas y con frecuencia es sinnimo de problemas en el aprendizaje, en especial en los procesos de lectura y escritura.

En ocasiones se utiliza el concepto de lateralidad contrariada para expresar que el nio ha invertido en algn o algunos miembros su tendencia natural (por ejemplo nio zurdo que se le ha forzado ha aprendido a escribir con la derecha).

Hay tambin otras posibilidades como la denominada lateralidad mixta que se utiliza para designar a aquellos individuos que presentan heterogeneidad en alguna o todas las lateralidades (p.e. algunas actividades se realizan con una mano y otras con la contraria), tambin el ambidextrismo que seala a aquellos sujetos que son igualmente hbiles con

cualquiera de las dos partes del cuerpo (derecha-izquierda) para efectuar algunas actividades. 3- Su Desarrollo

Hasta los 4 o 5 aos no tiene demasiada importancia conocer donde estn la derecha y la izquierda. El nio va desarrollndose segn su curso evolutivo y todava resulta innecesario el conocimiento del espacio codificado segn las coordenadas derechaizquierda. El espacio lo percibe el nio directamente.

Las cosas empiezan a cambiar cuando se inicia el aprendizaje formal y en concreto el de la escritura y la lectura. Ahora el nio se va a encontrar con unos smbolos (letras y nmeros) cuyas coordenadas espaciales y temporales le van a marcar su significado. El control, por tanto, de dichas coordenadas supone un paso previo fundamental para la comprensin de los mismos. 4- Qu determina la lateralidad?

Los factores que intervienen en una buena organizacin lateral son muchos. A continuacin se describen los ms importantes:

La informacin gentica. La influencia del entorno (medio cultural, costumbres...).La educacin y aprendizaje recibido.

En la construccin de la lateralidad, siempre que no haya factores patolgicos, se ha constatado un predominio de un cierto determinismo gentico. As algunos estudios apunta que la posibilidad de tener un hijo zurdo siendo ambos progenitores diestros es de un 9,5% aumentando esta cifra al 26% si ambos padres son zurdos.

Tambin est probada la influencia de factores ambientales o sociales. En este sentido se apunta a que los nios ya desde muy pequeos suelen recibir los objetos dirigidos a la mano derecha por parte de los adultos. Adems muchos de dichos objetos estn hechos para ser manipulados por diestros.

Una de las actividades donde ms se refleja la influencia social es en la escritura

manuscrita. En las sociedades ms conservadoras, en las que se prohbe la escritura con la mano izquierda, el porcentaje de zurdos puede situarse entorno al 4 o 5%. 5- Porcentaje de zurdos en poblacin adulta* Manos Hombres Mujeres 10,03 7,96 Escritura 9,92 9,18 Pies 20,45 13,83 Vista 28,87 29,17 Odo 40,89 29,67

*Segn estudio de Saudino y Mc. Manus.

Los resultados de este estudio apuntan a una prevalencia de zurdos manuales del 9-10% aproximadamente y no es siempre coincidente con la mano que se escribe. En la vista y el odo el porcentaje aumenta considerablemente. Una de las conclusiones a extraer es que la poblacin adulta normal presenta frecuentemente una lateralidad cruzada entre

diferentes partes del cuerpo.


6- Lateralidad y Aprendizaje

Los nios que presentan una lateralidad homognea ( mano, pie, ojo, odo dominantes en el mismo lado), tradicionalmente se ha credo que tienen una mejor disponibilidad para el aprendizaje al poder integrar de forma ms eficaz la diversa informacin sensorial. Esto puede resultar cierto en muchos casos pero no en todos. No puede establecerse de manera concluyente una relacin efecto-causa entre la presencia de una lateralidad no homognea y la de trastornos del aprendizaje. Sin embargo, debe evaluarse la lateralidad como un factor de riesgo aadido a otros factores.

Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de dislxicos de la poblacin general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en poblacin normal.

Es a partir de la Educacin Primaria cuando el nio con una lateralidad mal establecida

puede presentar dificultades especficas en el aprendizaje. A continuacin se muestra un resumen de los sntomas en los diferentes mbitos. 7- Sntomas lateralidad contrariada en Primaria Fallos en los procesos: Dificultad en de Fallos en la prctica escolar: Sntomas psicolgicos:

la Lee muy lento y con pausas. Se pierde Dificultad de Atencin. la a menudo. Falta de ritmo. Se distrae con facilidad. Hiperactividad.

automatizacin

lectura, la escritura o el clculo.

Problemas en organizar Confusiones derecha-izquierda que le Desmotivacin. Escaso o adecuadamente espacio y el el dificultan la comprensin de la nulo inters en algunas

tiempo. decena, centena. Confusin entre la actividades. en de la suma y la resta o la mutiplicacin y la la divisin. Tambin de slabas directas e

Dificultades ordenacin

informacin codificada. inversas. Torpeza psicomotriz. Mejor nivel de comprensin de las Segn el perfil del nio verbales que de las puede manifestarse irritabilidad,

Confusin para situarse explicaciones

a derecha o izquierda a tareas escritas. Preferencia por el inhibicin, partir del eje

medio clculo mental que el escrito. Mayor desesperanza, facilidad para dar explicaciones reacciones desmedidas,

corporal.

verbales que para realizar trabajos etc.. escritos. Lento Escaso de de reaccin. Puede reflejos presentardisgrafa, dislexia,discalculia. delante Tambin dislalias y a expresar lo Baja autoestima

inmediatos ciertas manuales. Inversiones

actividades contrario de lo que piensa.

en

el Escribe letras y nmeros en forma Incapacidad como reflejadas en un concentrarse en

para una

ordenamiento grfico y invertida, lector.

espejo (ver ejemplo ms abajo)

nica tarea durante un espacio de tiempo

determinado.

La inversin de nmeros y letras es uno de los sntomas ms evidentes de la posibilidad de una lateralidad cruzada o contrariada. La serie de nmeros que se presenta a continuacin corresponde a un nio de 7 aos con diagnstico de T.D.A.H. Pueden observarse las inversiones de los nmeros 4 y 9 as como la inconsistencia del 5. Tambin hay un mal control del espacio al presentar la serie una lnea descendente.

Comorbilidad: La lateralidad cruzada o contrariada se presenta muy a menudo en nios diagnosticados de T.D.A.H., trastornos especficos del aprendizaje (T.E.A.) e incluso en el Retraso Mental, por lo que existe una gran comorbilidad entre ellos. No obstante, no ha podido establecerse ninguna relacin causa-efecto slida y se especula con la posibilidad de que las mismas alteraciones neurolgicas que estn en la base de estos trastornos clnicos sean los causantes de los problemas de lateralizacin. 8- Detectar y evaluar la lateralidad

La lateralidad suele evaluarse a partir de los 5/6 aos y coincidiendo con los primeros aprendizajes que precisan de cdigos escritos. Debemos tener en cuenta que a estas edades la lateralidad probablemente an est en construccin y es normal encontrar datos contradictorios. El fin de la evaluacin debe ser intentar descifrar la lateralidad natural del nio para corregir a tiempo si se detectan cruzamientos.

El problema no es ser diestro o zurdo sino que las diferentes dominancias estn organizadas en el mismo lado, especialmente en lo que se refiere a la mano, ojo y pie.

Aconsejamos para una evaluacin correcta el uso de pruebas especficas como el Test de Dominancia Lateral de Harris.

A modo de una primera aproximacin se exponen algunas de las pruebas comunes para la valoracin de la dominancia lateral en sus diferentes modalidades:

Dominancia

manual:

-Pedir al nio que coja un lpiz de la mesa y que escriba una serie de nmeros (p.e. del 1 al 10). Se observa la mano con la que coge el lpiz y escribe. En condiciones normales, sta ser la mano dominante. Se debe tambin pedirle que coja diferentes objetos (peine, cepillo de dientes...) y comprobar si sigue utilizando la misma mano o no.

-Podemos luego solicitarle que trate de escribir la misma serie de nmeros pero con la otra mano. Un nio diestro bien organizado debera presentar gran dificultad para efectuar los nmeros con la mano izquierda presentando inversiones frecuentes.

-Otras pruebas de verificacin: descorchar una botella, pegar etiquetas, manejar herramientas, cortar con tijeras, encaje de puzzles...

Dominancia

ocular:

-Una de las pruebas clsicas es la del papel perforado. Puede utilizarse cualquier material que pueda manejar el nio y que tenga un pequeo agujero central. Se le pide que en posicin de pie sostenga con los brazos estirados el papel perforado. A esta distancia se le dice que trate de mirar a travs del agujero algn punto situado detrs (puede ser el propio evaluador). La siguiente instruccin es que vaya acercando poco a poco el papel a la cara hasta tocar la misma. Esto debe hacerlo sin dejar de mirar por el agujero enfocando al punto fijado. Una vez que el papel llega al rostro el nio ha situado el agujero frente al ojo dominante.

-Puede tambin evaluarse la dominancia ocular con calidoscopios o tubos pidiendo al nio

que mire a travs de ellos. El ojo en el que se sita el objeto es el dominante.

Dominancia

de

pie:

Las pruebas clsicas comprenden un amplio repertorio como chutar una pelota o mantenerse durante un tiempo a la pata coja sin moverse. En ambos casos la pierna con la que se chuta o la que sostiene el cuerpo suele ser la dominante.

Dominancia

auditiva:

Es, sin duda, a la que menos atencin se ha prestado y, a su vez, la que puede presentar mayor variabilidad segn la tarea a efectuar.

Las pruebas ms sencillas consisten en entregar algn objeto con ruido tenue (auricular, reloj u otro) y pedirle que escuche atentamente. La oreja hacia la que dirige el objeto es la dominante. 9- Intervencin

Sigue siendo muy controvertida la idoneidad de la intervencin sobre la lateralidad a efectos de corregir ciertas irregularidades. Hay autores que defienden la intervencin temprana para evitar los posibles efectos posteriores sobre el aprendizaje y otros, por su parte, minimizan las consecuencias y defienden el desarrollo natural del proceso limitando la intervencin a potenciar en el nio las dominancias establecidas.

Cada nio es un caso diferente con sus propias peculiaridades y no podemos generalizar en cuanto a la necesidad de intervenir.

En todo caso, el paso previo para cualquier intervencin requiere de una correcta evaluacin psicomotriz, de estudiar la historia evolutiva del nio, el conocimiento de la existencia de posibles trastornos orgnicos o secuelas de accidentes y tambin de los resultados del examen oftalmolgico.

La mala lateralidad puede manifestarse de diferentes formas siendo la ms corriente la que suele denominarse como cruce lateral simple en el que el nio utiliza habitualmente su ojo dominante y escribe con la mano subdominante, es decir, es el caso de nios diestros de pie y mano pero con dominancia en el ojo izquierdo o a la inversa.

En estos casos se aconseja que, si se decide la correccin de la lateralidad, actuar sobre el

cambio de la dominancia de la mano antes que con la del ojo . Esto se justifica dado que es
menos complicado y actuamos a favor de la tendencia neuro-biolgica del nio.

No hay que olvidar que la tendencia lateral induce una distribucin de funciones entre los dos hemisferios y, por tanto, aplicar un programa en contra del diseo neurobiolgico supone complicar bastante la red de conexiones interhemisfricas. Contrariamente, aplicar un programa a favor de esta tendencia simplifica el proceso y optimiza los resultados.

En el caso de aplicarse un cambio de dominancia visual debe contarse con las directrices de un especialista en optometra que dirija el tratamiento.

Normalmente el tratamiento consiste en un programa de entrenamiento visual que implica la obturacin del ojo que debe ceder la dominancia o el trabajo con filtro rojo. Las diferentes actividades que debe realizar el nio han de ser determinadas por el optometrista.

TRASTORNO DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD Miercoles 04 de Julio de 2012

1- Introduccin

-Los Trastornos hipercinticos o Trastornos de dficit de atencin con hiperactividad (T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de sntomas agrupados entorno a tres reas concretas y que ms adelante se vern con mayor detalle:

1-La 2-El 3-Control Dficit de de la la

Hiperactividad Atencin Impulsividad

-Este tipo de trastorno es uno de los ms estudiados dentro del mbito del comportamiento. Se trata de un cuadro clnico que afecta mayoritariamente a nios en edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercintico es el trastorno infantil ms frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los nios remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algn u otro grado de T.D.A.H. Aunque la mxima incidencia se da entre los 6 y 9 aos, el pico de los trastornos hipercinticos suele producirse hacia los 3 aos. Lo que ocurre es que el diagnstico no suele efectuarse hasta que el nio comienza la primaria y la situacin de aprendizaje formal requiere unos patrones estructurados de atencin y concentracin que no se hallan presentes en el repertorio del nio. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje.

-Su prevalencia es mayor en las zonas ms desfavorecidas socialmente, tanto en ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en nios de todos los estratos sociales y culturas. 2- Caractersticas Generales

-Los Trastornos hipercinticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la pareja. Los primeros sntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestacin y comparndolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de nios T.D.A.H. comentan que el nio empez a presentar dificultades desde el primer ao de vida y que stas se intensifican con la llegada de la deambulacin.

-Repasando los antecedentes familiares de nios con T.D.A.H., es frecuente encontrar una incidencia de psicopatologa superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atencin y cuidado hacia el nio.

-El examen neurolgico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepcin viso-motora o en la discriminacin auditiva, si bien, sin signos importantes de alteracin de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar tambin alteraciones de la coordinacin motora en movimientos alternativos rpidos, en la discriminacin derecha izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en funcin de los sntomas presentados puede requerir, si an no se ha efectuado, una evaluacin neurolgica.

-En

general

los

nios

con

T.D.A.H.

presentan

las

siguientes

manifestaciones:

1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se est realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que estn con el nio.

2-Atencin sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de tiempo mnimo.

3-Dificultades en el control o inhibicin de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas. 4-Problemas en el mbito de la relacin social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y rechazo.

5-Bajo rendimiento escolar. Difcilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje. 6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy predispuestos s meterse en los y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compaeros es impopular y esto acrecienta los sentimiento de baja auto-estima.

3- Elementos nucleares del T.G.D.

1-La

Hiperactividad

-Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitacin excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos nios pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no slo por su elevada energa sino tambin por una falta de autocontrol en la realizacin de actividades potencialmente peligrosas para el nio o molestas para los dems.

2-El

Dficit

Atencional

-Uno de los procesos ms afectados es el de la atencin. En los estudios del dficit atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atencin selectiva y la atencin sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la informacin relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estmulos irrelevantes prximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atencin durante todo el tiempo.

-La atencin selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los nios suelen interrumpir la tarea que estn efectuando para prestar atencin a estmulos irrelevantes para la mayor parte de sus compaeros en una situacin de clase. Esta capacidad de distraccin suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el nio, s que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estmulos que resulten de su inters o que le motiven. Sera el caso de algunos juegos, actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la intervencin psico-educativa.

3-La

Impulsividad

-La impulsividad es el sntoma ms persistente a medida que los nios hipercinticos crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relacin con sus compaeros. Su impulsividad refleja un dficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrn obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos inhibitorios.

-Hay que sealar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurolgico.

Pero, que dicho trastorno derive, cuando el nio se haga mayor, a problemas disociales, depender ms de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y econmicos que del propio trastorno neurolgico.

4- Comorbilidad -Los trastornos hipercinticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el rea del aprendizaje es donde se generan ms problemas especficos como, el retraso en la adquisicin de la lectura, la escritura o las matemticas (clculo), que precisan de una atencin sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los nios T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su incompetencia no sera tanto por una carencia de las capacidades cognitivas bsicas sino por una mala regulacin de las mismas.

-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnstico, los nios que presentan la sintomatologa del T.D.A.H., con un cociente medio, de los nios cuyo cuadro del T.D.A.H. est asociado a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los sndromes genticos que cursan dentro de su cuadro clnico, tambin con estos sntomas.

-Es tambin frecuente dentro de la poblacin hiperactiva la presencia de unalateralidad cruzada o mal establecida.

5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiologa)

-Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hiptesis, no parece haber un nico modelo explicativo que d cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo caso clnico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la expresin final o va comn de diversos factores de riesgo:

1-Factores

ambientales

adquiridos

Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esterara la hipoxia (privacin de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoenceflico y/o exposicin a toxinas antes o despus del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlacin positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes debido a que los nios que presentaban los altos niveles de plomo pertenecan a los entornos ms desfavorecidos social y econmicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.

-Un factor de riesgo muy conocido es el llamado sndrome alcohlico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatencin y anomalas fsicas. El sndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos aadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, tambin, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez ms, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados nios (principalmente pequeos) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azcar van en el mismo sentido.

Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hiptesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vas de investigacin, las llamadas dietas de inclusin y las de exclusin. Las primeras suponen que la inclusin de ciertos elementos en la dieta del nio tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatologa. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podra estar implicadas en la raz del problema. Al respecto hay que volver a sealar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejora en nios con

carencias especficas, no puede establecerse de forma rigurosa una relacin de causaefecto en todos los casos.

-Respecto a las dietas de exclusin, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejora. En la base se encuentra la creencia de que el nio puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbacin de los sntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeoraran la conducta incluyen la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los ctricos. No hay datos concluyentes y se necesitan ms estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas sealadas. Cada nio es un mundo y requerir un estudio pormenorizado de los factores de riesgo.

2-Factores

genticos

-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicacin del trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisin gentica del trastorno hipercintico. Una de las causas apuntadas sera una alteracin en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente tambin la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores

de

base

orgnica

-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgnicas. Una de la lneas de investigacin, actualmente vigente, se centra en hiptesis bioqumicas de disfuncin o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que sealan una disminucin de los niveles de dopamina en el lquido cefalorraqudeo. Recientemente tambin se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relacin causal entre las alteraciones bioqumicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podran indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si

son

causa

consecuencia

del

mismo.

-Otras investigaciones sealan la implicacin de los lbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que estn implicadas en la regulacin del lenguaje y en la funcin inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicado en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jvenes y adultos con historia de trastorno de dficit de atencin en la infancia.

4-Factores

sociales

familiares

-Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza, parecen influir en la gnesis y perpetuacin del problema generando, con mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta.

-La Hiperactividad es ms frecuente en nios pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general, podemos afirmar que en algunos nios con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anmalo, falto de la atencin y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema.

-En la etapa escolar la conducta del nio y su bajo rendimiento escolar es un agravante ms, suponiendo un estrs adicional a la familia, generando el temor a que el nio no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un nio hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la gnesis, desarrollo y mantenimiento del problema.

-Como conclusin final sealar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable nico del T.D.A.H. S sabemos que probablemente en la

gnesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatologa. Es por eso que, previo a la intervencin psicolgica, se hace necesaria una evaluacin a fondo de todos los factores de riesgo antes sealados. 6- Evaluacin del T.D.A.H.

-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vas fundamentales:

1-Las 2-Las 3-Las escalas informadas por padres, educadores, o el

entrevistas. propio nio.

observaciones

directas.

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontraran las diferentes pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportaran la sospecha de un dficit atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnstico por s solas.

-Destacamos el Protocolo de Evaluacin General y Especfica de los Trastornos por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohsy que incluye Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el dficit de atencin independientemente del factor de hiperactividad. Esta distincin resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del dficit de atencin o con predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Dficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de intervencin. No es lo mismo que exista predominio de los trastornos conductuales o del dficit atencional.

-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atencin selectiva y la concentracin. Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas estn editadas por TEA.

-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situacin estructurada como en el Test de Bender puede aportar informacin relevante de la presencia de impulsividad. En nios con acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un patrn de amplificacin de tamao de las letras a medida que se avanza en la escritura. Tambin puede haber inversiones de letras (en especial con nios con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposicin de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.

-En el Test de Bender pueden observarse en los nios impulsivos un progresivo aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en crculos que progresivamente aumentan su tamao y pierden la orientacin original. 7- Intervencin y tratamiento

-La intervencin y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias dcadas a partir de dos modalidades teraputicas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clnicos: 1) Tratamiento Farmacolgico

-Pese a que el empleo de psicofrmacos no constituye una prctica generalizada en la clnica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepcin. El frmaco de primera eleccin lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradjicamente el empleo de estimulantes en nios hipercinticos consigue una mejora notable a nivel conductual siendo ms controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos frmacos en poblacin infantil y, hoy en da, su uso est generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos resultados positivos, hay que sealar el inconveniente de la presencia de efectos secundarios contingentes a la toma de la medicacin. Entre ellos estara la disminucin del apetito, insomnio, alteraciones del nimo y ocasionalmente molestias gstricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reduccin de la dosis.

-Recordamos que siempre debe ser el pediatra o mdico, quien efectue la prescripcin del medicamento y su control. Este tipo de medicacin no puede ser incorporada y retirada de forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

-Actualmente se afirma que los mejores resultados teraputicos se han conseguido cuando se ha combinado el uso de medicacin con la intervencin psicolgica a nivel conductual. La eficacia de esta combinacin se ha demostrado superior a un tratamiento basado slo en el frmaco o slo en tcnicas psicolgicas. 2) Tratamiento psicolgico -Actualmente la intervencin psicolgica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de diferentes estrategias y tcnicas multicomponente. Algunas de ellas son especficas para el nio y otras estn destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el mbito escolar como en el familiar. La implicacin de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.

-Las tcnicas de eleccin han sido clsicamente las tcnicas de modificacin de conducta (refuerzo positivo y negativo, economa de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy en da se han aadido tcnicas provenientes de la psicologa cognitiva como las autoinstrucciones o solucin de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les ensea a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos.

-El uso de la relajacin mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la impulsividad.

-Una tcnica muy utilizada con los nios es la denominada "Tcnica de la tortuga". Se aplica individualmente o en grupo y se intenta que el nio se identifique con el personaje (la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le va dar la solucin a su problema, que consiste en meterse en su caparazn cuando algo le da rabia y buscar all la mejor solucin. La puesta en escena de esta representacin pretende ensear al nio a contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensin generada cuando se presente una situacin conflictiva se escenifica

pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y "encerrndose en su caparazn" permaneciendo as hasta contar 10. Una vez dominada por el nio esta tcnica, se busca la generalizacin y consolidacin de las mismas en el ambiente natural.

-Otra tcnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone establecer una relacin entre lo que los nios dicen que harn y lo que realmente hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales segn el resultado. As un nio que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma ms optima y, se consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar la accin y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia.

-En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el nio ha de aprender tanto en el mbito acadmico, como en el de la interaccin social o en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos nios. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de motivacin. De esta forma debemos empezar con la introduccin de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen en el ambiente natural del nio. Por ejemplo, un nio que empieza a modificar su conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que tambin consiga el que sus compaeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta tambin en un premio deseable para el nio (reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.

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