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Hiperpigmentacin cutneo-mucosa y ungular secundaria a tenofovir

Lucia Capelli1, Romina A. Garuti2, Lucia E. Carmona Cuello1, Alejandro Sanz1, M. Renata Oborski3, Silvana A. Len4, Graciela Carabajal5 y Miguel A. Mazzini6

RESUMEN
La hiperpigmentacin secundaria a antirretrovirales es un efecto adverso poco frecuente. La mayora de los casos descriptos se deben al tratamiento con zidovudina (AZT). Existe slo un reporte en la literatura acerca de hiperpigmentacin muco-cutnea secundaria a tenofovir (TDF). La manifestacin clnica ms frecuente es la melanoniquia estriada que puede estar asociada o no a hiperpigmentacin difusa de piel y mucosas. El diagnstico es clnico y se confirma con la histopatologa. Es un fenmeno reversible y el tratamiento se basa en la suspensin del frmaco responsable. Palabras clave: melanoniquia estriada, hiperpigmentacin, tenofovir.

ABSTRACT
Mucocutaneous and ungual hyperpigmentation secondary to tenofovir Hyperpigmentation secondary to antiretrovirals is an uncommon side effect. Most cases described are due to zidovudine. There is only one report in the literature about mucocutaneous hyperpigmentation secondary to tenofovir. Most common manifestation is the striated melanonychia, associated or not with diffuse hyperpigmentation of skin and mucous membranes. Diagnosis is clinical and confirmed by histopathology. It is a reversible phenomenon and treatment is based on the discontinuation of the offending drug. Key words: striated melanonychia, hyperpigmentation, tenofovir.

INTRODUCCIN
Existen pocos estudios acerca de hiperpigmentacin secundaria a la terapia antirretroviral y slo un reporte asociado al uso de tenofovir (TDF)1,2. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de hiperpigmentacin cutnea (a predominio palmo-plantar) y mucosas, asociada a melanoniquia estriada3, 4, 5, 6. Es ms frecuente en pacientes de raza negra. Se observa en el 14% de las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y revierte con la suspensin del frmaco responsable3, 4, 5.

Presentamos el caso de una paciente que comenz con un cuadro de hiperpigmentacin cutneo-mucosa y ungular, 6 meses despus de iniciar el tratamiento con TDF.

CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino, de 35 aos de edad, fototipo IV de Fitzpatrick, que consult al Servicio de Dermatologa por una dermatosis de 2 aos de evolucin. Tena antecedentes personales de verrugas genitales por el virus del papiloma humano (HPV), infeccin por el vi-

Residente de Dermatologa. Jefa de residentes de Dermatologa. 3 Carrera de especialista en Dermatologa SAD. 4 Mdico de planta. 5 Mdica de planta Anatoma Patolgica. 6 Jefe de Servicio. Hospital Churruca, Buenos Aires, Argentina
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Recibido: 3-5-2012. Aceptado para publicacin: 3-9-2012.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 23-26, 2013

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rus de la hepatitis C (HCV) y VIH en tratamiento con zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y efavirenz (EFV) desde el 2005. En el ao 2009, el Servicio de Infectologa cambi el AZT por TDF debido a resistencia viral a la primera droga. Luego de 6 meses del cambio de tratamiento, la paciente comenz a presentar las lesiones por las cuales consult posteriormente a nuestro Servicio. Al examen fsico se evidenciaron mculas color grisnegruzcas, de bordes difusos, asintomticas, localizadas en mucosa labial inferior y yugal, regin gingival y dorso de la lengua (Figs. 1, 2 y 3). Adems presentaba hiperpigmentacin difusa leve en ambas palmas y una banda pardusca longitudinal en las uas de los dedos ndice y mayor de la mano derecha, compatible con melanoniquia estriada (Fig. 4). Con el diagnstico presuntivo de hiperpigmentacin cutneo-mucosa y ungular secundaria a TDF, se realiz una biopsia de la mucosa labial inferior, que confirm el diagnstico. A nivel de la epidermis, se evidenci pigmentacin irregular de la capa basal, sin hiperplasia melanoctica ni componente inflamatorio, salvo melanfagos dispersos (Fig. 5). Consultamos al Servicio de Infectologa para un eventual cambio en la medicacin, y se decidi rotar el TDF a abacavir (ABC). La paciente comenz el nuevo tratamiento hace dos meses sin complicaciones. Evidenciamos que las lesiones no siguieron progresando y que las de la mucosa labial inferior comenzaron a aclararse.

DISCUSIN
El uso de terapia antirretroviral ha mejorado ostensiblemente la calidad de vida y la tasa de mortalidad de los pacientes con VIH/SIDA7. Sin embargo, la experiencia obtenida con el uso de combinaciones de agentes antirretrovirales ha conducido al reconocimiento de los efectos adversos de los mismos, como: toxicidad mitocondrial, anormalidades metablicas, alteraciones hematolgicas y reacciones alrgicas6. Los efectos secundarios sobre la piel, mucosas y faneras incluyen desde reacciones leves como eccema, xerosis, acn, urticaria, hiperpigmentacin cutneo-mucosa, melanoniquia, paroniquia, sequedad labial y alopecia; hasta entidades ms graves como Sndrome de Steven-Johnson y Necrlisis Epidrmica Txica1, 3, 4, 5, 6, 8. Se han reportado muy pocos estudios acerca de hiperpigmentacin secundaria a la terapia antirretroviral y la mayora son relacionadas al AZT1. Este ltimo es uno de los anlogos de nuclesidos ms utilizados desde su introduccin en 1987. Pese a ello, las comunicaciones acerca de la hiperpigmentacin atribuida al mismo son escasas. En la literatura consultada en nuestro medio, la ltima referencia a esta entidad se remonta a 1990. Los primeros casos descriptos los registraron Furth y Kazakis en 19875. Dentro de los efectos adversos dermatolgicos de los antirretrovirales, la melanoniquia estriada es el ms observado. Se manifiesta en forma de estras longitudinales y puede asociarse a pigmentacin de piel y mucosas. Esto estara relacionado a un aumento en la produccin de me-

Figs. 1, 2 y 3: Mculas color gris-negruzcas de bordes difusos.

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Fig. 5: Pigmentacin irregular de la capa basal, sin hiperplasia melanoctica ni componente inflamatorio. Fig. 4: Banda pardusca longitudinal en uas: melanoniquia estriada.

Tabla I. Frmacos que se asocian con hiperpigmentacin cutneo-mucosa y ungular. (Modificada de Bolognia y col, 2004) 9 FARMACOS QUE SE ASOCIAN CON HIPERPIGMENTACION 2- 6, 8,9 Antirretrovirales Zidovudina Emtricitabina Indinavir Tenofovir Agentes quimioterpicos y antineoplsicos BCNU (tpico) Bleomicina Ciclofosfamida Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina 5-Fluorouracilo Hidroxiurea Mecloretamina (mostaza nitrogenada) Metotrexato Frmaco Caractersticas clnicas Hiperpigmentacin cutneo-mucosa y melanoniquia estriada. Pigmentacin asintomtica de palmas y plantas. Oscurecimiento de la piel, pelo y uas. Hiperpigmentacin difusa de piel y mucosa oral. Hiperpigmentacin en el lugar de aplicacin. Bandas lineales flageladas secundarias a mnimos traumatismos, que pueden asociarse o no a compromiso ungular. Hiperpigmentacin difusa cutneo-mucosa y melanoniquia estriada. Hiperpigmentacin generalizada, mas acentuada en la cara. Hiperpigmentacin en reas fotoexpuestas y melanoniquia estriada. Pigmentacin palmo-plantar, ungular y de la mucosa oro- lingual. Pigmentacin de reas fotoexpuestas y sobre la piel que recubre las venas utilizadas para infusin. Hiperpigmentacin reversible de puntos sometidos a presin. Pueden afectarse las uas. El uso tpico para el tratamiento del linfoma cutneo puede producir hiperpigmentacin generalizada, mas intensa en la piel lesional. Hiperpigmentacin uniforme en reas fotoexpuestas.

Antipaldicos Aninoquinolonas (cloroquina, hidroxicloroquina, amodiaquina) Pigmentacin marrn-amarillenta o negro-azulada, mas frecuente en regin pretibial. Tambin puede afectarse la cara, paladar duro y reas subungulares. Hormonas Anticonceptivos orales Melasma, aumento de pigmentacin de pezones y nevos. Otros compuestos Amiodarona Hidroquinona Minociclina Psoralenos Pigmentacin gris pizarra a violcea en reas fotoexpuestas. Hiperpigmentacin en reas de aplicacin debido a ocronosis exgena. Pigmentacin negro-azulada en reas de inflamacin. Puede afectar uas, mucosa oral, dientes, huesos y eclertica. Aumento de la pigmentacin luego de la exposicin a la luz UVA (PUVA).

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lanina en el epitelio, asociado a una mayor liberacin de hormona melanocito estimulante (MSH). Se observa en el 14% de las personas infectadas por VIH y una de las causas se debe al tratamiento antirretroviral, principalmente al AZT. 4,5 Al parecer, la pigmentacin secundaria a los antirretrovirales sucede de manera preferente en pacientes de raza negra, siendo inusual en caucsicos3, 4, 5. Ocurre en los primeros 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento y es reversible con la discontinuacin del mismo4,5. Si bien no es un efecto adverso grave como las complicaciones sistmicas, no deja de tener importancia ya que altera la calidad de vida de los pacientes y favorece la falta de adherencia al tratamiento8. Se han descripto casos de hiperpigmentacin de la piel, pelo y uas secundaria al tratamiento con indinavir (IDV) 3. Se ha observado tambin que la emtricitabina (FTC) puede causar hiperpigmentacin asintomtica de palmas y plantas.6 Adems de los antirretrovirales 2- 6, 8, existen mltiples drogas que se asocian a pigmentacin cutneo- mucosa y ungular. 9 (Tabla I) Hasta la fecha slo se ha reportado un caso de hiperpigmentacin secundaria a TDF 2, por lo que destacamos el inters de publicar nuestra experiencia como aporte a la literatura mdica.

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