SKENARIO Seorang wanita, usia 30 tahun, GIIIPIIA0 dengan usia kehamilan 34 minggu datang kepoliklinik dengan keluhan keputihan

berwarna kuning kehijauan dan berbau, disertai gatal dan nyeri saat kencing serta saat berhubungan seksual. KATA SULIT 1. Keputihan : Nama gejala yang diberikan untuk menamai cairan/sekresi vagina yang tidak berupa darah dan dapat dibedakan fisiologis dan patofisiologis 2. G3P2A0 : Kehamilan ke-3, Partus ke-2, Abortus 0 KATA KUNCI 1. Wanita 30 tahun GIIIPIIA0. 2. Usia kehamilan 34 minggu. 3. Keluhan keputihan berwarna kuning kehijauan dan berbau. 4. Gatal, nyeri saat kencing dan berhubungan seksual. PERTANYAAN 1. Jelaskan anatomi organ reproduksi wanita dan fisiologi pada keputihan? 2. Jelaskan etiologi dari keputihan? 3. Jelaskan patofisiologi terjadinya keputihan pada skenario? 4. Jelaskan patomekanisme dari tiap gejala? 5. Sebutkan langkah-langkah diagnosis dari gejala pada skenario? 6. Jelaskan differential diagnosis dari skenario? 7. Sebutkan pencegahan penyakit yang dapat menyebabkan keputihan? 8. Jelaskan perspektif islam mengenai keputihan dan prinsip penanganannya?

JAWABAN 1. ANATOMI ORGANA GENILATALIA FEMINIMA A. Genitalia Eksterna

Mons pubis Mons pubis atau mons veneris merupakan jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat di atas simfisis pubis. Labia mayor Labia mayor adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan ikat yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengelilingi labia minor, berakhir di perineum pada garis tengah Labia minor Labia minor terletak di antara dua labia mayor dan merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut, yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dab menyatu dengan fourchette Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil yang terletak di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat sekitar 66 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamakan glans dan lebih sensitive daripada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glands dan badan klitoris membesar.Fungsi utama klitoris yaitu untuk menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual. Prepusium klitoris Dekat sambungan anterior, labia minor kanan dankiri terpisah menjadi bagian medial dan lateral. Bagian lateral menyatu di bagian atas klitoris dan membentuk prepusium, penutup yang berbentuk seperti kait

Vestibulum

Vestibulum adalah suatu daerah yang berbentuk lonjong, terletak antara labia minora, klitoris, dan fourchette. Vestibulum terdiri dari dua muara uretra, kelenjar parauretra (vetibulum minus atau Skene), vagina, dan kelenjar paravagina (vestibulum mayus, vulvovagina, atau Bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garamgaraman, busa sabun), panas, rabas, friksi (celana jins yang ketat). Meatus uretra juga merupakan bagian dari reproduksi karena letaknya dekat dan menyatu dengan vulva. Meatus mempunyai muara dengan bentuk bervariasi dan berwarna merah muda atau kemerahan, dan sering disertai tepi yang agak berkerut. Meatus menandai bagian terminal atau distal uretra. Biasanya terletak sekitar 2,5 cm di bawah klitoris. Kelenjar vestibulum minora adalah struktur tubular pendek yang terletak pada arah posterolateral di dalam meatus uretra. Kelenjar ini memproduksi sejumlah kecil lender yang berfungsi sebagai pelumas. Hymen merupakan lipatan yang tertutup mukosa sebaigan, bersifat elastic, tetapi kuat, dan terletak di sekitar introitus vagina. Kelenjar vestibulum mayor adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayor masing-masing satu pada setiap sisi orifisium vagina. Beberapa duktus dengan panjang 1,5 cm, menjadi saluran pengeluaran drain setiap kelenjar. Setiap duktus membuka ke lekukan antara hymen dan labia minor. Kelenjar mensekresi sejumlah kecil lender yang jernih dan lengket, terutama setelah koitus. Keasaman lender yang rendah (pH tinggi) Fourchette Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayor dan minor di garis tengah bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan hymen. Perineum Perineum merupakan daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.

B. Genitalia Interna

Ovarium Ovarium memiliki asal yang sama (homolog) dengan testis pria. Ukuran dan bentuk setiap ovarium menyerupai sebuah almon berukuran besar. Dua fungsi dari ovarium adalah untuk ovulasi dan mmemproduksi hormone. Ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormone seks steroid (estrogen, progesterone, dan adrogen) dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal. Tuba Fallopii Sepasang tuba fallopii melekat pada fundus uterus. tuba ini memanjang ke arah lateral, mencapai ujung bebas ligament lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium. Terdapat 4 segmen yang berubah di sepanjang struktur tuba fallopii, diantaranya : a) Infundibulum Merupakan bagian yang paling distal muaranya yang berbentuk seperti terompet dikelilingi oleh fimbria. Fimbria menjadi bengkak dan hamper erektil saat ovulasi. b) Ampula Ampula ini membangun segmen distal dan segmen tengah tuba. Sperma dan ovum bersatu dan fertilisasi terjadi di ampula. c) Istmus Istmus terletak proksimal terhadap ampula. d) Intersitital Bagian ini melewati miometrium antara fundus dan korpus uteri dan mempunyai lumen berukuran paling kecil berdiameter < 1 mm. Uterus Uterus merupakan organ brdinding tebal, muscular, pipih, cekung yang mirip buah pir terbalik yang terletak antara kandung kemih dan rectum pada pelvis wanita. Uterus diikat pada pelvis oleh tiga set ligamen jaringan ikat, yaitu : a) Ligament rotundum Ligament rotundum melekat ke kornu uterus pada bagian anterior insersi tuba fallopii. Struktur yang menyerupai tali ini melewati pelvis, lalu memasuki cincin inguinal pada dua sisi dan mengikat osteum dari tulang pelvis dengan kuat. Ligamin ini memberikan stabilitas bagian atas uterus. b) Ligament cardinal Ligament ini menghubungkan uterus ke dinding abdomen anterior setinggi serviks. c) Ligament uterosakral

Ligament uterosakral melekat pada uterus di bagian posterior setinggi serviks dan behubungan dengan tulang sacrum. Fungsi dari ligament cardinal dan uterosakral adalah sebagai penopang yang kuat pada dasar pelvis wanita. Kerusakan-kerusakan pada ligament ini, termasuk akibat tegangan saat melahirkan, dapat menyebabkan prolaps uterus dan dasar pelvis ke dalam vagina bahkan melewati vagina dan mencapai vulva. Berdasarkan fungsi dan anatomisnya, uterus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu : - Fundus Merupakan tonjolan bulat di bagian atas yang terletak di atas insersi tuba fallopii. - Korpus Korpus merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri. - Istmus Merupakan bagian konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks yang dikenal sebagai segmen uterus bawah pada masa hamil. Tiga fungsi dari uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan, dan persalinan. Vagina Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum dan di belakng kandung kemih dan uretra yang memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara labia minor / vulva) sampai serviks. Saat wanita berdiri, vagina condong ke arah belakang dank e atas. Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas dan bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen memeprtahankan keasaman. Apabila pH naik > 5, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahnakan kebersihan relative vagina. Oleh karena itu, penyemporotan cairan ke vagina dalam lingkaran normal tidak diperlukan dan tidak dianjurkan. Sejumlah besar suplai darah ke vagina berasal dari cabang-cabang desenden arteri uterus, arteri vaginalis, dan arteri pudenda interna. Vagina relative tidak sensitive, hal ini dikarenakan persarafan pada vagina minimal dan tidak ada ujung saraf khusus. Vagina merupakan sejumlah kecil sensasi ketika individu terangsang secara seksual dan melakukan koitus dan hanya menimbulkan sedikit nyeri pada tahap kedua persalinan. Daerah G (G-spot)adalah daerah di dinding vagina anterior di bawah uretra yang didefinisikan oleh Graefenberg sebagai bagian analog dengan kelenjar prostat pria. Selama bangkitan seksual, daerah G dapat distimulasi sampai timbul orgasme yang disretai ejakulasi cairan yang sifatnya sama dengan cairan prostat ke dalam uretra. Fungsi dari vagina adalah sebagai organ untuk koitus dan jalan lahir

FISIOLOGI KEPUTIHAN Keputihan yang fisiologis dapat terjadi diantaranya oleh karena 1-2 hari sebelum ovulasi, selama kehamilan, dan sebelum ataupun sesudah hubungan seksual. Mekanisme yang terjadi 1-2 hari sebelum ovulasi oleh karena terjadi peningkatan esterogen yang mnyebabkan 2 kejadian yaitu lonjakn hormone LH dan pengenceran cairan serviks. Pengenceran cairan serviks ini berguna untuk mempermudah sperma dapat mudah berpenetrasi menembus serviks dan menuju ke ampula tuba. Proses yang serupa terjadi selama kehamilan tetapi yang menjadi dasar disini adalah peningkatan esterogen dikarenakan untuk persiapan dan pertumbuhan janin, misalnya persiapan laktasi pada payudara ibu, Dan peningkatan reseptor oxitosin. Akan tetapi efek dari keadaan ini secara langsung dapat mengencerkan cairan lendir serviks. Berbeda dengan sebelumnya, rangsangan sesudah dan sebelum hubungan seksual akan merangsang sekresi kelenjar diluar labia(bartholini) yang berguna sebagai pelumasan vagina. Disamping itu vasokongesti pembuluh darah yang terjadi akan menimbulkan perpindahan cairah kedalam vagina, sehingga menyebabkan vagina menjadi lebih basah. 2. Adapun hal hal yang menjadi penyebab utama timbulnya keputihan yang patologis adalah sebagai berikut: a) Jamur Keputihan yang disebabkan oleh infeksi jamur Candida albicans umumnya dipicu olehfaktor dari dalam maupun luar tubuh seperti : Kehamilan Obesitas / kegemukan Pemakaian pil KB Obat-obatan tertentu seperti steroid, antibiotik Riwayat diabetes / penyakit kencing manis Daya tahan tubuh rendah Iklim, panas, kelembabanSekret yang keluar biasanya berwarna putih kekuningan, seperti kepala susu (cottagecheese), berbau khas dan menyebabkan rasa gatal yang hebat pada daerah intim-vulva dansekitarnya sehingga disebut vulvovaginitis. Rasa gatal sering merupakan keluhan yangdominan dirasakan. b) Bakteri Pada vagina terdapat flora normal yang terdiri dari bakteri baik yang berfungsi dalamkeseimbangan ekosistem sekaligus menjaga keasaman / pH yang normal serta beberapa bakteri lain dalam jumlah kecil seperti Gardnerella vaginalis , mobiluncus, bacteroides danMycoplasma hominis. Beberapa keadaan seperti kehamilan, penggunaan spiral / IUD (intra uterine device),hubungan seksual, promiskuitas dapat memicu ketidakseimbangan flora normal vaginadimana pertumbuhan bakteri jahat menjadi berlebihan. Keputihan yang disebabkan oleh bakteri Gardnerella dsb disebut sebagai bacterial

vaginosis / BV. Sebanyak 50% dari wanitadengan bacterial vaginosis bersifat asimtomatik yaitu tidak memberikan gejala yang berarti.Keputihan biasanya encer, berwarna putih keabu-abuan dan berbau amis (fishy odor). Bautercium lebih menusuk setelah melakukan hubungan seksual dan menyebabkan darahmenstruasi berbau tidak enak. Jika ditemukan iritasi daerah vagina seperti gatal biasanya bersifat lebih ringan daripada keputihan yang disebabkan oleh Candida albicans atauTrichomonas vaginalis. c) Parasit Infeksi parasit Trichomonas vaginalis termasuk dalam golongan penyakit menular seksual (PMS) karena penularan terutama terjadi melalui hubungan seksual namun juga dapatmelalui kontak dengan perlengkapan mandi, bibir kloset yang telah terkontaminasi.Keputihan berupa sekret berwarna kuninghijau, kental, berbusa dan berbau tidak enak (malodorous). Kadang keputihan yang terjadi menimbulkan rasa gatal dan iritasi pada daerahintim. Patofisologi timbulnya bau amis pada keputihan awalnya didahului oleh pertumbuhanmikroorganisme anaerobik yang berlebihan disertai produksi enzim proteolitik yang berperan dalam pelepasan produk biologik seperti poliamina. Produksi zat inimenyebabkan transudasi cairan vagina dan eksfoliasi sel epitel yg menyebabkan sekretvagina. Bau amis pada keputihan berasal dari poliamina. Hubungan antara faktor psikologi dengan keputihan berkaitan erat dengan persoalanhormonal. Saat stres terjadi, hormon estrogen mengalami peningkatan produksi sehinggamenstimulasi epitel vagina dan serviks menghasilkan glikogen lebih banyak dari jumlah normal. Selain itu saat stres terjadi, daya tahan tubuh mengalami penurunan sehingga ikutmenambah kerentanan seseorang terserang invasi bakteri.

3. Patofisiologi terjadinya keputihan pada skenario Vagina merupakan organ reproduksi wanita yang sangat rentan terhadap infeksi. Hal ini disebabkan batas antara uretra dengan anus sangat dekat, sehingga kuman penyakit seperti jamur, bakteri, parasit, maupun virus mudah masuk ke liang vagina. Infeksi juga terjadi karena terganggunya keseimbangan ekosistem di vagina. Ekosistem vagina merupakan lingkaran kehidupan yang dipengaruhi oleh dua unsur utama, yaitu estrogen dan bakteri Lactobacillus atau bakteri baik. Di sini estrogen berperan dalam menentukan kadar zat gula sebagai simpanan energi dalam sel tubuh (glikogen). Glikogen merupakan nutrisi dari Lactobacillus, yang akan dimetabolisme untuk pertumbuhannya. Sisa metabolisme kemudian menghasilkan asam laktat, yang menentukan suasana asam di dalam vagina, dengan pH di kisaran 3,8-4,2. Dengan tingkat keasaman ini, Lactobacillus akan subur dan bakteri patogen akan mati. Di dalam vagina terdapat berbagai macam bakteri, 95% Lactobacillus, 5% patogen. Dalam kondisi ekosistem vagina seimbang, bakteri patogen tidak akan mengganggu. Bila keseimbangan itu terganggu, misalnya tingkat keasaman menurun, pertahanan alamiah akan turun, dan rentan mengalami infeksi. Ketidakseimbangan ekosistem vagina disebabkan banyak faktor. Di antaranya kontrasepsi oral, penyakit diabetes melitus, antibiotika, darah haid, cairan sperma, penyemprotan cairan ke dalam vagina ( douching), dan gangguan hormon seperti saat pubertas, kehamilan, atau menopause.

Ketidakseimbangan ini mengakibatkan tumbuhnya jamur dan kuman-kuman yang lain. Padahal adanya flora normal dibutuhkan untuk menekan tumbuhan yang lain itu untuk tidak tumbuh subur. Kalau keasaman dalam vagina berubah maka kuman-kuman lain dengan mudah akan tumbuh sehingga akibatnya bisa terjadi infeksi yang akhirnya menyebabkan fluor albus, yang berbau, gatal, dan menimbulkan ketidaknyamanan. Begitu seorang wanita melakukan hubungan seks, maka wanita tersebut terbuka sekali terhadap kuman-kuman yang berasal dari luar. Karena itu fluor albus pun bisa didapat dari kuman penyebab penyakit kelamin yang mungkin dibawa oleh pasangan seks wanita tersebut. Dalam hal ini trichomonas vaginalis merupakan jenis parasit yang sangat sering banyak menyebabkan keputihan karena tertular melalui hubungan seks.

4. Patomekanisme dari tiap gejala Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan vagina lebih basa. Hal ini akan menyebabkan amin terlepas dari pengikatannya pada protein dan amin yang mneguap menimbulkan bau yang khas. Gatal merupakan hasil dari stimulasi zat pruritogen yang berfungsi untuk pertahanan terhadap bahan atau mikroorganisme sebagai efek dari reaksi imun. Zat pruritogen akan mengaktifkan serabut saraf aferen dan melanjutkannya sampai ke korteks untuk dipersepsi. Kejadian ini akan memberikan reflex menggaruk untuk mengubah aliran potensial aksi saraf dengan mengharapkan adanya inhibisi minimal terhadap rasa gatal yang ditimbulkan. Nyeri adalah mekanisme protektif yang dimaksudkan untuk menimbulkan kesadaran bahwa telah atau akan terjadi kerusakan jaringan. Noksilous adalah suatu rangsangan yang sifatnya dapat menimbulkan nyeri. Rangsangan noksilous tadi akan ditangkap oleh reseptornya yang disebut nosiseptor. Rangsangan tadi akan diubah menjadi arus listrik (impuls) melalui proses Transduksi. Impuls nyeri yang berasal dari nosiseptor disalurkan ke SSP melalui salah satu dari dua jenis serat aferen. Sinya yang berasal dari nosiseptormekanis dan termal disalurkan melalui serat A delta yang berukuran besar dan bermyelin dengan kecepatan sampai 30 meter/detik (jalur nyeri cepat). Impuls dari nosiseptor polimodal diangkut oleh serat C yang kecil dan tidak bermyelin yang jauh lebih lambat sekitar 12 meter/detik (jalur nyeri lambat). Setelah itu akan terjadi penyaluran arus listrik yang dikenal dengan Konduksi. Setelah arus lstrik akan mencapai pada cornu dorsalis dengan pengeluaran neurotransmiter seperti CGRD, substansi P, dan glutamat maka terjadilah Transmisi yang nantinya akan disalurkan pada jalur antero laterak segmen yang berkaitan. Arus listrik akan disalurkan kebagian atas medulla spinalis hingga sampai pada batang otak (formatio retikularis) untuk meningkatkan kewaspadaan, ke atas selanjutnya pada Thalamus hingga terlokalisir pada korteks somatosensorik. Thalamus berfungsi sebagai persepsi nyeri dan korteks somatosensorik untuk mengetahui lokalisasi nyeri yang diarasakan oleh tubuh. Sebenarnya akan terjadi Modulasi yaitu pengurangan atau penghambatan rasa nyeri yang terjadi pada transmisi ke kornu dorsalis dengan menghambat pengeluaran neurotransmiter nyeri seperti subtansia P. Penghambatan ini melibatkan opiat endogen yang akan menduduki reseptornya pada ujung presinaps saraf aferen, sehingga subtansia P dikurangi atau dihambat pelepasannya ke kornu dorsalis. Opiat endogen ini terdiri dari endorfin, enkefalin dan dinorfin. Mekanisme pengeluaran opiat endogen ini melibatkan sistem limbik, substansia grisea periakuaduktus dan formatio retikularis.

5.

Langkah langkah diagnosis 1) Anamnesis Keluhan utama Sudah berapa lama ? Banyaknya keputihan yang keluar? Pada infeksi Trichomonas keputihan yang keluar biasanya sangat banyak

Apakah keputihanya keluar terus menerus atau pada waktu tertentu saja ? Warna keputihan? Pada keputihan akibat infeksi Trichomonas biasanya keputihan yang keluar berwarna kuning hijau dan berbusa Keputihan akibat Candida berwarna putih kental seperti susu,menggumpal Vaginosis bacterial sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuningan, keputihan akibat infeksi klamidia berwarna kuning seperti pus.

Apakah keputihan berbau atau tidak ? Biasanya bau pada vaginosis akan bertambah setelah berhubungan seksual, bau keputihan yang disebabkan Trichomonas sangat khas berbau amis.

Keluhan lainnya Apakah keputihan disertai gatal ? Apakah keputihan disertai nyeri ? Nyeri saat bersenggama ? Nyeri pinggang? Nyeri saat kencing? Apakah pernah keluar darah dari kemaluan di luar darah saat haid ? Riwayat kebiaaan Tanyakan kebiasaan mengganti celana dalam?berapa kali dalam sehari? Tanyakan juga kebiasaan membasuh vagina setelah buang air? Tanyakan juga kebiasaan menggunakan pencuci vagina ? sabun,bedak atau pengharum vagina yang lainnya? Perlu juga menanyakan riwayat berhubungan seksual ?

Riwayat Pengobatan sebelumnya Riwayat penggunaan kontrasepsi Riwayat penyakit lainnya

2) Pemeriksaan fisis genital Inspeksi kulit perut bawah, rambut pubis terutama perineum, dan anus. inspeksi dan palpasi genital eksterna.sebaiknya lakukan pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks.pemeriksaan bimanual pelvis,palpasi kelenjar getah bening dan femoral. 3) Pemeriksaan Penunjang Kultur urin (untuk menyingkirkan infeksi bakteri pada traktus urinarius) Sitologi vagina Kultur sekret vagina Tes serologis untuk brucellosis dan herpes Pemeriksaan PH vagina Pap smear Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH pulasan dengan pewarnaan gram

6. Differential Diagnosis Gonore A. Definisi Gonore (GO) adalah penyakit menular seksual (PMS) yang disebabkan oleh kuman yang disebabkan oleh kuman yang bernama Neisseria Gonorrhoaea yang menginfeksi lapisan dalam uretra, leher rahim, rektum (usus bagian bawah), tenggorokan maupun bagian putih mata (Gonorrhoae Conjugtiva). Gonore bisa menyebar melalui aliran darah kebagian tubuh lainnya terutama kulit dan persendian. Pada wanita, gonore bisa naik ke saluran kelamin dan menginfeksi selaput didalam panggul sehingga menimbulkan nyeri panggul dan gangguan reproduksi. B. Etiologi Gonorrhoeae adalah bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak memiliki spora, jenis diplokokus gram negatif dengan ukuran 0,8-1,6 mikro. Bakteri gonokukkus tidak tahan terhadap kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. Bakteri ini bersifat tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10% CO2 dalam pertumbuhannya diatmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat besi untuk tumbuh dan mendapatkannya melalui transferin, laktoferin dan hemoglobin. Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-37o dan pH 7,2-7,6 untuk pertumbuhan yang optimal. Gonokokkus terdiri dari 4 morfologi, type 1 dan 2 bersifat patogenik dan type 3 dan 4 tidak bersifat patogenik. Type 1 dan 2 memiliki pili yang bersifat virulen dan terdapat pada permukaannya, sedang tipe 3 dan 4 tidak memiliki pili dan bersifat non-virulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. C. Tanda dan gejala

Pada pria, gejala awal biasanya timbul dalam waktu 2-7 hari setelah terinfeksi. Gejalanya berawal sebagai rasa tidak enak pada uretra, yang beberapa jam kemudian diikuti oleh nyeri ketika berkemih dan keluarnya nanah dari penis. Penderita sering berkemih dan merasakan desakan untuk berkemih, yang semakin memburuk ketika penyakit ini menyebar ke uretra bagian atas. Lubang penis tampak merah dan membengkak. Pada wanita, gejala awal bisa timbul dalam 7-21 hari setelah terinfeksi. Penderita wanita seringkali tidak menunjukkan gejala selama beberapa minggu atau bulan, dan diketahui penyakit ini hanya setelah mitra seksualnya tertular. Wanita dan pria homoseksual yang melakukan hubungan seksual melalui anus (lubang dubur) bisa menderita gonore pada rektumnya. Penderita merasakan tidak nyaman disekitar anusnya dan dari rektumnya keluar cairan. Daerah disekitar anus tampak merah dan kasar, tinjanya terbungkus oleh lendir dan nanah. Pada pemeriksaan dengan anaskop akan tampak lendir dan cairan di dinding rektum penderita. Melakukan hubungan seksual melalui mulut (oral sex) dengan seorang penderita gonore bisa menyebabkan nyeri tenggorokan dan gangguan menelan . Jika cairan yang terinfeksi mengenai mata maka bisa terjadi infeksi mata luar (konjungtivitis gonore). Bayi baru lahir bisa terinfeksi oleh gonore dan ibunya selama proses persalinan, sehingga terjadi pembengkakan pada kedua kelopak matanya dan dari matanya keluar nanah. Pada dewasa, bisa terjadi gejala yang sama, tetapi seringkali hanya 1 mata yang terkena. Jika infeksi diobati bisa terjadi kebutaan. Penderita pria biasanya mengeluhkan sakit pada waktu kencing. Dari mulut saluran kencing keluar nanah kental berwarna hijau. Setelah beberapa hari keluarnya nanah hanya pada pagi hari, sedikit dan encer sertah rasa nyeri berkurang. Bila penyakit ini tidak diobati dapat menimbulkan komplikasi berupa peradangan pada alat kelamin. Padawanita, penyakit ini tidak menunjukkan gejala yang jelas atau bahkan tidak menimbulkan keluhan sama sekali, sehingga wanita mudah menjadi sumber penularan GO. Kadang penderita mengeluh keputihan dan nyeri waktu kencing. D. Patogenesis Meskipun telah banyak peningkatan dalam pengetahuan tentang patogenesis dari mikroorganisme, mekanisme molekular yang tepat tentang invasi gonokokkus ke dalam sel host tetap belum diketahui. Ada beberapa faktor virulen yang terlibat dalam mekanisme perlekatan, inflamasi dan mukosa. Pili memainkan peranan penting dalam patogenesis gonore. Pili meningkatkan adhesi ke sel host, yang mungkin merupakan alasan mengapa gonokokkus yang tidak memiliki pili kurang mampu menginfeksi manusia. Antibodi antipili memblok adhesi epithelia dan meningkatkan kemampuan dari sel fagosit. Juga diketahui bahwa ekspresi reseptor transferin mempunyai peranan penting dan ekspresi full-length lipo-oligosaccharide (LOS) tampaknya perlu untuk infeksi maksimal 2,3,8,9. Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah epitel kolumnar dari uretra dan endoserviks, kelenjar dan duktus parauretra pada pria dan wanita, elenjar bartolini, konjungtiva mata dan rectum. Infeksi primer yang terjadi pada wanita yang belum pubertas terjadi di daerah epitel skuamosa dari vagina.

E. Komplikasi Dapat timbul komplikasi berupa bertolitis, yaitu membengkaknya kelenjar bartolin sehingga penderita sukar jalan karena nyeri. Komplikasi dapat ke atas menyebabkan kemandulan, bila ke rongga perut menyebabkan radang di perut dan usus. Selain itu baik pada wanita atau pria dapat terjadi infeksi sistemik (seluruh tubuh) ke sendi, jantung, selaput otak dan lain-lain. Pada ibu hamil, bila tidak diobati, saatmelahirkan mata bayi dapat terinfeksi, bia tidak cepat ditangani dapat ditangani dapat menyebabkan kebutaan. Infeksi kadang menyebar melalui aliran darah atau beberapa sendi, dimana sendi menjadi bengkak dan sangat nyeri, sehingga pergerakannya menjadi terbatas. Infeksi melalui aliran darah juga bisa menyebabkan timbulnya bintik-bintik merah berisi nanah di kulit, demam, rasa tidak enak badan atau nyeri di beberapa sendi yang berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya (sindroma artritis-dermatitis). Bisa terjadi infeki jantung ( endokarditis). Infeksi pembungkus hati (perihepatitis) bisa menyebabkan nyeri yang menyerupai kelainan kandung empedu. F. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopik terhadap nanah dimana ditemukan bakteri penyebab gonore. Jika pada pemeriksaan mikroskopik tidak ditemukan bakteri, maka dilakukan pembiakan di laboratorium. Jika diduga terjadi infeksi tenggorokan atau rektum, diambil contoh dari daerah ini dan dibuat biakan. G. Pengobatan 1. Medikamentosa a) Penisilin Yang paling efektif ialah penisilin G prokain akua. Dosis 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. b) Ampisilin dan amoksisilin Ampisilin dosisnya ialah 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan amoksisilin 3 gram + 1 gram probenesid. c) Sefalosporin Seftriakson (generasi ke-3) cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m. Sefoperazon dengan dosis 0,50 sampai 1,00 g secara intramuskular. Sefiksim 400 mg per oral dosis tunggal memberi angka kesembuhan >95 %. d) Spektinommisin Dosisnya ialah 2 gram i.m. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan denga penisilin, dan terhadap penderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis. e) Kanamisin Dosisnya 2 gram i.m. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, gagal dengan pengobatan penisilin dan pendeerita sifilis. f) Tiamfenikol

Dosisnya 3,5 gram, secara oral. Tidak dianjurkan pada kehamilan. 2. Non-medikamentosa Memberikan pendidikan kepada klien dengan menjelaskan tentang: a) Bahaya penyakit menular seksual. b) Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan. c) Cara penularan PMS dan perlunya pengobatan untuk pasangan tetapnya. d) Hindari hubungan seksual sebelum sembuh dan memakai kondom tidak dapat dihindari. e) Cara-cara menghindari infeksi PMS di masa yang akan datang. Trikomoniasis A. Definisi Penyakit infeksi saluran urogenital. Dapat bersifat akut atau kronik serta dapat terjadi pada wanita dan pria, dimana wanita lebih banyak. B. Etiologi Disebabkan oleh protozoa Trichomonas vaginalis. C. Gejala klinik Duh tubuh vagina kuning kehijauan, berbuih, berbau. Perdarah post coitus, servisitis. Eritem dan oedem pada vagina dan serviks. Pruritus, disuria, dispareunia. Ulserasi, perdarahan punktata pada serviks Strawberry cerviks speculum,colpitis makularis kolposkopi. Nyeri abdomen Lifadenopati Infeksi kel. Bartolini.

D. Penatalaksanaan a) Dianjurkan b) Alternatif : Metronidazole 2 gr oral dosis tunggal. Metronidazole 2 gr dosis tunggal 3-5 hr. Gagal R/ ulangan metronidazole multidosis 7 hr (pria). c) Pengobatan local : Klotrimazole krim 1% 7 hr. Vaginal tablet 100 mg 1 tab/hr 7 hr. d) Pemeriksaan laboratorium : pH vagina > 4,5. : Metronidazole 500 mg 2x/hr 7 hr.

Sediaan langsung duh tubuh larutan fisiologis mikroskop. e) Pewarnaan gram. f) Kultur

Candidiasis A. Defenisi Candidiasis adalah infeksi yang disebabkan oleh jamur Candida albicans. Jenis Candida yang menyerang manusia bermacam macam antara lain C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C.dubliniensis, C. lusitaniae, C. glabrata. Candida yang sering muncul adalah Candida albicans. (ilmu kandungan) B. Etiologi Infeksi Candidiasis pertama kali ditemukan di dalam mulut sebagai thrush yang dilaporkan oleh Franscois Valleix (1836). Langerbach (1839) menemukan jamur penyebab thrush , kemudian Berhout (1923) memberi nama organisme tersebut sebagai Candida. Genus Candida merupakan ragi / flora normal yang hidup pada saluran pencernaan, saluran alat kelamin wanita, dan orofarings. Dalam peran patogenik, biasanya Candida terdapat dalam bentuk tunas dan miselium. Jenis jenis Candidiasis berbeda beda. Demikian klasifikasinya Candidiasis berdasar tempatnya menurut Conant dkk. (1971), membaginya sebagai berikut : Kandidiasis selaput lendir terdiri dari Candidiasis oral (thrush), Parleche, Vulvovaginitis, Balanitis atau Balanoposititis, Candidiasis mukokutan kronik, dan Candidiasis bronkopulmonar. Kandidiasis kutis / kulit terdiri dari Lokalisata daerah intertriginosa dan daerah perianal, Generalisata, Paronikia dan Onikomikosis, Kandidiasis kutis granulomatosa, dan reaksi id karena Candida (kandidid) seperti Endokarditis, Meningitis, dan Septicemia. C. Epidemiologi Candidiasis terdapat diseluruh dunia yang dapat menyerang semua umur terutama bayi dan orang tua, baik laki laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. Dari warga New Zealand dengan imun yang rendah tahun 1990 sekitar 15% nya terkena Candidiasis. Namun lebih banyak terjadi pada wanita, karena terdapatnya Candida sebagai flora normal dalam saluran alat kelamin wanita dan kenaikan pH pada wanita hamil. Di New Zealand dari 1009 wanita 19% terkena vaginitis. Tahun 2002 terjadi kenaikan, menjadi 33% yang terkena vaginitis D. Patogenesis Candida albicans secara alami dapat ditemukan di dalam membran mukosa mulut dan juga di dalam vagina. Keberadaannya di dalam tubuh manusia ini dikenal dengan istilah flora normal. Sebagai flora normall vagina, Candida albicans tidak hidup sendirian melainkan hidup bersama dengan beberapa mikroorganisme lainnya

Dalam kondisi normal, kehadiran Candida albicans dalam tubuh manusia tidak menimbulkan gangguan apapun. Gangguan hanya akan muncul apabila keseimbangan populasi flora normal ini mengalami perubahan. Entah itu jumlahnya meningkat dengan pesat ataupun menurun secara drastis. Perubahan keseimbangan flora normal dalam vagina dapat terjadi karena beberapa hal, antara lain :

Penggunaan alat kontrasepsi oral. Penggunaan alat kontrasepsi oral ini dapat menyebabkan perubahan kondisi hormonal yang pada akhirnya akan mempengaruhi derajat keasaman (pH) vagina. Adanya perubahan pH ini akan mempengaruhi keseimbangan flora normal yang ada di dalamnya.

Mengkonsumsi antibiotik (dari golongan tetracycline) secara berlebihan akan mengganggu keseimbangan flora normal vagina dan berakibat lebih jauh akan meningkatkan pertumbuhanCandida albicans.

Terlalu sering membasuh vagina dengan cairan pembersih vagina juga akan mematikan flora normal tertentu dalam vagina, sehingga komposisi flora normal menjadi tidak seimbang. Pemakaian celana dalam yang terlalu ketat dan penggunaan pembalut yang terlalu sering akan mengurangi aerasi di daerah vagina, sehingga akan meningkatkan suhu dan kelembaban di sana. Kondisi semacam ini memungkinkan yeast untuk berkembang biak dengan pesat.

E. Gejala Klinis Gejala umum yang biasa muncul adalah rasa gatal yang teramat sangat pada vagina bagian luar, labia mayora (bibir vagina) menjadi kemerahan dan terkadang bengkak, keluar cairan vagina berwarna putih serupa keju, encer berbintik-bintik banyak, berbau apek disertai dengan nyeri saat buang air kecil. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui adanya Candidiasis adalah pemeriksaan langsung melalui kerokan kulit, sputum, tinja, urin, sekret vagina yang diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan Gram yang terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu. Bisa juga dengan pemeriksaan biakan, yaitu bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dektrosa glukosa sabouraud, Lalu diberi antibiotik (mencegah pertumbuhan bakteria), disimpan pada suhu 37C selama 24 jam. Kemudian identifikasi Candida. F. Diagnosis Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui adanya Candidiasis adalah pemeriksaan langsung melalui kerokan kulit, sputum, tinja, urin, sekret vagina yang diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan Gram yang terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu. Bisa juga dengan pemeriksaan biakan, yaitu bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dektrosa glukosa sabouraud, Lalu diberi antibiotik (mencegah pertumbuhan bakteria), disimpan pada suhu 37C selama 24 jam. Kemudian identifikasi Candida. Pemeriksaan biakan: bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dektrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi Candida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar.

G. Pengobatan 1) Sistemik a) tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi local dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus. b) Ketokonazol, bila dipakai untuk kandidosis vagina dosisnya 2 x 200 mg selama 5 hari (untuk orang dewasa) c) Itrakonazol: bila dipakai untuk kandidosis vulvovaginitis dosis tunggal 300 mg (untuk orang dewasa) 2) Topical a) larutan ungu gentian - 1% untuk selaput lender, 1 2 % untuk kulit, dioleskan sehari 2x selama 3 hari. b) nistatin: berupa krim, salap, emulsi. c) Amfoterisin B

Mengobati Candidiasis tidak dapat memberantas raginya. Pengobatan hanya mengendalikan jamur agar tidak tumbuh berlebihan. Pengobatannya dengan menghilangkan faktor predisposisi dan pengobatan lokal atau sistemik. Banyak dokter yang memakai pengobatan lokal dahulu karena timbulnya efek samping lebih kecil dibanding pengobatan sistemik. Juga risiko Candida menjadi resistan terhadap obat lebih rendah. Pengobatan lokal diberikan pada tempat infeksi. Dapat menyebabkan rasa pedas atau gangguan setempat. Bisa berupa olesan, cairan, supositoria, dan oral. Untuk contoh kita ambil pengobatan pada Candidiasis oral dengan gentian violet / nistatin salep, obat ini dioleskan tiga kali sehari selama 14 hari atau dengan lozenges yang dilarutkan dalam mulut. Pengobatan sistemik dilakukan jika pengobatan lokal tidak berhasil atau jika infeksi menyebar pada bagian tubuh yang lain, dengan pemberian Amfoterisin B yang diberikan melalui infus. Efek samping obat ini adalah masalah ginjal dan anemia, demam, panas dingin, mual, muntah dan sakit kepala. Candidiasis dapat kambuh. Obat anti-jamur jangka panjang dapat menyebabkan resistansi. Ragi dapat bermutasi sehingga obat tersebut tidak lagi berhasil H. Pencegahan Tidak ada cara untuk mencegah Candidiasis. Obat obatan tidak biasa dipakai untuk mencegah Candidiasis karena menyebabkan Candida menjadi kebal terhadap obat-obatan. Sistem kekebalan tubuh yang sehat dapat menjaga agar Candida tetap seimbang. Untuk memperkuat sistem kekebalan tubuh dengan terapi antiretroviral (ART). I. Prognosis Pemberian obat antijamur singkat tidak bekerja pada satu dari lima wanita. Dokter akan menilai pengobatan telah gagal jika gejala tidak hilang dalam waktu 7 sampai 14 hari. Jika hal ini terjadi, dokter

mungkin menyarankan Anda untuk mengambil dosis antijamur reguler untuk pemeliharaan. Studi terbaru menunjukkan strategi tersebut dapat secara signifikan membantu mengurangi kekambuhan.

Bacterial Vaginosis A. Defenisi Bacterial Vaginosis (BV) adalah suatu gangguan pada flora saluran vagina yang menyebabkan keluarnya sekret berbau, putih-abu-abu, dan encer. BV hanya mengenai perempuan dan saat ini belum ada bukti bahwa penyakit ini ditularkan secara seksual antara pasangan heteroseks. B. Etiologi Penyakit Vaginosis Bakterialis (BV) disebabkan oleh Haemophilus vaginalis atau yang sekarang dikenal dengan nama Gardnerella vaginalis. Perubahan nama ini atas dasar hasil penyelidikan mengenai fenotopik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak, dan berbentuk batang negatif-Gram atau variabel-Gram. Tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif. Kuman ini bersifat anaerob fakultatif. C. Epidemiologi Penyakit Vaginosis Bakterialis (BV) lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksa kesehatannya daripada vaginitis lainnya. Frekuensi bergantung pada tingkatan sosial ekonomi penduduk. Penyelidikan epidemiologi BV jarang dilakukan, sedangkan kriteria mikrobiologi dan klinis yang tepat belum jelas. Terdapat hubungan antara infeksi G. Vaginalis dengan ras, promiskuitas, stabilitas marital, dan kehamilan sebelumnya. Pada penggunaan AKDR dapat ditemukan serta diikuti infeksi G. Vaginalis dan kuman anaerob negatif-Gram. D. Patogenesis Patogenesis BV sampai sekarang masih belum jelas. BV disebabkan oleh faktor-faktor yang mengubah lingkungan asam normal di vagina menjadi keadaan basa yang mendorong pertumbuhan berlebihan bakteri-bakteri penghasil basa. Lactobacilli acidophillus adalah bakteri berbentuk batang positif-Gram, yang menghasilkan asam laktat dari karbohidrat. Laktobasil adalah bakteri predominan di vagina dan membantu mempertahankan sekresi vagina yang bersifat asam. Faktor-faktor yang mengubah pH melalui efek alkalinisasi antara lain adalah mukus serviks, semen, darah haid, mencuci vagina (douching), pemakaian antibiotik, STI, dan perubahan hormon saat hamil dan menopause. Faktor-faktor ini mungkin meningkatkan pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, dan bakteri anaerob. Metabolisme bakteri anaerob menyebabkan lingkungan vagina menjadi basa yang menghambat pertumbuhan laktobasilus dan mendorong pertumbuhan bakteri lain. E. Gejala Klinis Wanita dengan BV akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk setelah senggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar) kalau ditemukan, lebih ringan daripada yang disebabkan

oleh Trichomonas vaginalis atau C. albicans. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain. Di samping itu, sekitar 50% penderita BV bersifat asimtomatik. F. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan : Duh tubuh vagina berwarna puti-abu-abu, homogen, dan berbau. Pada sediaan basah secret vagina terlihat leukosit sedikit atau tidak ada, sel epitel banyak, dan adanya kokobasil kecil-kecil yang berkelompok. Adanya sel epitel vaginal yang granular diliputi oleh kokobasil sehingga batas sel tidak jelas, yang disebut clue cells. Pada pewarnaan Gram dapat dilihat batang-batang kecil negative-Gram atau variable-Gram yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyaknya sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil. Bau amin setelah diteteskan 1 tetes larutan KOH 10% pada secret vagina. Tes ini disebut juga tes Sniff (tes amin). pH vagina 4,5 5 Pemeriksaan kromatografi Perbandingan suksinat dan laktat meninggi sedangkan asam lemak utama yang dibentuk adalah asam asetat Pemeriksaan biakan Koloni sebesar 0,5 2 mm, licin, opak dengan tepi yang jelas, dan dikelilingi zona hemolitikbeta. Tes Biokimia Reaksi oksidase, indol, dan urea negative, menghidrolisis hipurat dan kanji. Untuk konfirmasi harus disingkirkan infeksi karena T. Vaginalis dan C. albicans. G. Kriteria Diagnosis Menurut AMSEL (1983), dengan ditemukannya 3 diantara 4 gejala yakni pH vagina lebih besar dari 4,5; duh tubuh vagina yang homogen, putih dan melekat; tes amin yang positif; dan adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya pada 20% seluruh sel epitel) sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.

CLUE CELL

H. Penatalaksanaan 1. Secara topikal, gunakan : Krim Sulfonamida tripel sebagai acid cream base dengan pH 3,9 dipakai setiap hari selama 7 hari. Namun, kesembuhan hanya sementara, yakni selama penggunaan pengobatan topical. Supositoria vaginal berisi tetrasiklin atau yodium povidon 76%

2. Secara sistemik, berikan : (1) & (3) Metronidazol 2-3x500mg tiap hari selama 7 hari atau Tinidazol 2x500mg selama 5 hari Amoksisilin/ampisilin dengan dosis 4x500mg peroral selama 5 hari. Pemberian ampisilin dan tetrasiklin merupakan predesposisi timbulnya Candidiasis vaginal.

7. Pencegahan penyakit yang dapat menyebabkan keputihan. a) Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. b) Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, istirahat yang cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindarai stres yang berkepanjangan. c) Selalu setia pada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular. d) Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakainan celana yang

terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pentylainer pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. e) Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu lakukan konsultasi medis dahilu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. f) Hindari pengguanaan bedak talkum, tissue, atau sabun pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. g) Hindari pemakian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi. Sedapat mungkin tidak duduk diatas kloset di Wc umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya. 8. Keputihan dalam perspektif Islam Keputihan dalam bahasa fiqih termasuk kategori Wady (Al Wadii), yaitu cairan kental berwarna putih, biasanya keluar setelah kencing. Para ulama sepakat bahwa keputihan adalah najis. Hal ini berdasarkan hadits dari Aisyah Rodhiyallaahu'anha: "Sesungguhnya keputihan itu (Al Wadii) yang keluar setelah kencing, maka cucilah kemaluannya, berwudhu dan tidak perlu mandi."(HR. Ibnu Al Mundzir). Dari Ibnu Abbas Rodhiyallaahu'anhuma: "Mani, Wadi dan Madzi. Jika (keluar) Mani, maka mandilah. Adapun bila (keluar) Madzi atau Wadi, maka cukup dengan berwudhu."(HR. Al Atsram dan Imam baihaqi). Dalam hadits yang diriwayatkan Imam Baihaqi disebutkan: "Adapun bila (keluar) Wadi atau Madzi, maka cucilah kemaluannya dan berwudhu seperti wudhunya sholat." Dari dua hadits ini menjelaskan kepada kita bahwa seseorang yang keluar Mani, saat hendak melaksanakan sholat mesti mandi janabah. Adapun sesorang yang keluar Madzi atau Wadi, maka cukup dengan berwudhu dan tidak perlu mandi janabah. Pertanyaan selanjutnya, bila keputihan tersebut mengenai pakaian maka sebagaimana hadits Asma binti Abu Bakar Rodhiyallaahu'anhuma, ia berkata: "Telah datang seorang wanita kepada Rosuulullaahi Shollallaahu A`laihi Wasallam, lantas wanita tersebut bertanya: Salah seorang diantara kami bajunya terkena darah haidh, apa yang mesti kami perbuat? Rasul menjawab: Gosoklah (noda itu) dengan jari tangan, basuhlah dengan air, setelah itu ia telah boleh memakainya (kembali) untuk sholat .(HR. Bukhori/ I / hal. 66 dan Muslim / I / hal. 240 / no. 110). Menurut hadits diatas bahwa cara membersihkan najis yang mengenai pakaian adalah dengan mencucinya. Hal ini juga sejalan dengan firman Allaah Subhaanahu Wa Ta`ala: "Dan pakaianmu bersihkanlah."(Surah Al Mudatsir: 4) Menurut Imam Syafi'i, bahwa ada dua kategori sesuatu itu disebut najis. Pertama, bila sesuatu itu keluar dari dalam vagina, maka ia najis. Seperti, darah haidh, istihadhoh, air kencing dan keputihan. Kedua, bila sesuatu itu di luar vagina, maka yang demikian itu tidak termasuk najis. Mengenai seorang wanita yang terus-terusan mengalami keputihan, menurut Imam Abu hanifah ada keringanan (rukhshah), yaitu pakaian yang terkena keputihan tidak perlu di cuci. Hal ini disamakan dengan wanita yang mengalami Istihadhoh, namun tetap; baik yang keputihan ataupun Istihadhoh mesti berwudhu setiap hendak melaksanakan sholat.

Berikut definisi dari keempat cairan di atas, yang dari definisi tersebut bisa dipetik sisi perbedaandi antara mereka: a) Kencing: Masyhur sehingga tidak perlu dijelaskan, dan dia najis berdasarkan Al-Qur`an, Sunnah, dan ijma b) Wadi: Cairan tebal berwarna putih yang keluar setelah kencing atau setelah melakukan pekerjaan yang melelahkan, misalnya berolahraga berat. Wadi adalah najis berdasarkan kesepakatan para ulama sehingga dia wajib untuk dicuci. Dia juga merupakan pembatal wudhu sebagaimana kencing dan madzi. c) Madzi: Cairan tipis dan lengket, yang keluar ketika munculnya syahwat, baik ketika bermesraan dengan wanita, saat pendahuluan sebelum jima, atau melihat dan mengkhayal s esuatu yang mengarah kepada jima. Keluarnya tidak terpancar dan tubuh tidak menjadi lelah setelah mengeluarkannya. Terkadang keluarnya tidak terasa. Dia juga najis berdasarkan kesepakatan para ulama berdasarkan hadits Ali yang akan datang dimana beliau memerintahkan untuk mencucinya. d) Mani: Cairan tebal yang baunya seperti adonan tepung, keluar dengan terpancar sehingga terasa keluarnya, keluar ketika jima atau ihtilam (mimpi jima) atau onani (wal iyadzu billah), dan tubuh akan terasa lelah setelah mengeluarkannya. Pendapat lain : Tapi, Syaikh Muhammad al-Utsaimin menambahkan, untuk wanita yang selalu keluar cairan keputihan ini, bahkan di dalam shalat sekalipun, maka hukumnya tidak merusak wudhunya dan shalatnya tetap sah. Artinya, jika wanita tersebut sudah berwudhu dan shalat, lalu keluar cairan keputihan dalam keadaan shalat, maka shalatnya tetap sah. Argumentasi beliau adalah menyamakan kedudukannya dengan orang yang menderita penyakit beser ( selalu keluar cairan kencing dari kelaminnya dan seringkali tanpa ia sadari ). Kondisi seperti ini tak membuat shalat orang tersebut batal. Kesimpulannya, menurut Syaikh Utsaimin adalah, jika hanya keluar sesekali saja, itu harus dibersihkan dan membatalkan wudhu dan shalat. Namun, jika cairan itu sangat sering keluar, maka hal itu tidak membatalkan shalat karena sudah berada di luar kemampuan dia. Pendapat yang lebih kuat dikemukakan oleh Syaikh Mushthafa al-Adawy dalam Jami Ahkam anNisa ( hlm. 67-68 ). Beliau berpendapat, cairan keputihan tersebut tidak termasuk najis. Alasannya, pertama : tidak ditemukannya dalil yang menajiskan cairan tersebut. Kedua, keterangan bahwa setiap yang keluar dari dua jalan ( dubur dan kelamin ) adalah najis hanyalah kesimpulan para ulama. Tak ada keterangan dari alQuran dan Sunnah yang tegas menyebutkan bahwa setiap yang keluar dari dua jalan itu najis. Ketiga, cairan jenis tersebut keluar dari saluran rahim dan bukan keluar dari saluran kencing yang sifatnya najis. Keempat, menganalogikan keputihan dengan darah istihadhah. Darah istihadhah hukumnya tidak membatalkan shalat. Wanita hanya diharuskan untuk berwudhu setiap kali hendak shalat atau mandi dengan menjama shalatnya. Jika darah istihadhah saja yang juga merupakan penyakit tidak membatalkan shalat, demikian pula halnya dengan darah keputihan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges Marilynn E, Moorhuse mary F, geissler Alice C. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi ke tiga, Penerbit Buku Kedokteran. 1999. 2. Fisiologi Tubuh Manusia Laurralee sherwood hal. 156-157-158. 3. http://gonore/Gonore%201.webarchive.html 4. http://gonore/gonore-go.html 5. http://gonore/gonore-kencing-nanah.html 6. http://majalahkesehatan.com/kandidiasis-vulvovaginalis/ 7. http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://4.bp.blogspot.com/vsBbyK54DgU/T5VSrHFuZdI/AAAAAAAAAeY/oGezQPBswu8/s1600/Picture_16.png&imgrefurl=http: //jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/candidiasisvaginalis.html&h=352&w=387&sz=240&tbnid=xdV_bkDFlTtuRM:&tbnh=90&tbnw=99&prev=/search% 3Fq%3Dkandidiasis%2Bvulvovaginalis%26tbm%3Disch%26tbo%3Du&zoom=1&q=kandidiasis+vulvova ginalis&usg=__RJRkwLKnhzSQoVcvv9yJR4g_y0o=&hl=id&sa=X&ei=imaCUYPIGom3rAf8o4HoDw& ved=0CC0Q9QEwBQ 8. Ilmu kandungan 2011 9. Fiqih Sunah, Sayid Sabiq, Jilid I, hal. 23-26 Al Fiqhu Al Islami wa Adilatuhu, Dr. Wahbah Zuhaily, jilid I, hal. 366-370