SALUD MILITAR Vol.

25 N 1 Setiembre 2003

2 PREMIO AO 2002
Area Odontologa

PROGRAMA DE SALUD BUCAL MATERNO - INFANTIL DEL C.A.P. N 3

Eq.Tte.Cnel.(O) Maria del Carmen Lopez Cap.(O) Ana Maria Lledios
KEY WORDS Program Oral Health Mother-Infant Transmissible SUMMARY
The mother-infant oral health program proposed herewith for implementation at the CAP N 3. which has been assigned as a pilot center by the General Direction of Peripheral Attention of the Armed Forces National Health Direction. It represents an educational-preventivetherapeutic program with complete coverage for the reference user population, with the objective of integral care. It is based on five fundamental principles: 1)Oral health is a reachable goal and its maintenance a priority objective. 2)Recognition that infectious and transmissible diseases are the most prevalent oral pathologies. 3)Primary health care is the chosen strategy allowing maximum coverage and integral treatment. 4)Risk assessment provides categorization of individuals and rationalize services with an equity criterion. 5) The obtention of high quality care is obtained through optimizing management of the center. Antecedents, objectives, activities, resources and program evaluation are presented in this document.

PALABRAS CLAVES Programa Salud bucal Materno Infantil Transmisibilidad RESUMEN

Se presenta el programa materno-infantil de salud bucal propuesto para implementar en el CAP N 3, asignado como centro piloto por la Direccin General de Atencin Perifrica de la D.N.S.FF.AA. Representa un programa educativo-preventivoasistencial con cobertura plena de la poblacin usuaria de referencia, con el objetivo de la atencin integral. Se basa en cinco principios fundamentales: 1. 2. La salud bucal es una meta alcanzable y el mantenimiento de la misma el objetivo a priorizar. El reconocimiento de que las patologas bucales ms prevalentes representan enfermedades infecciosas y transmisibles. La Atencin Primaria de Salud es la estrategia de eleccin que permite alcanzar mxima cobertura y atencin integral. El Enfoque de Riesgo permite la categorizacin de los individuos y la racionalizacin de las prestaciones con criterio de equidad. El logro de calidad en la atencin a travs de la optimizacin en la gestin del servicio.

3.

4.

5.

Se presentan antecedentes, objetivos, actividades, recursos y evaluacin del programa.

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1. MARCO TERICO
En los ltimos aos, ms precisamente en la ltima dcada, en los pases de Amrica Latina estn ocurriendo modificaciones en los Servicios de Salud, dedicndole al sector salud mayor atencin, ya sea en sus aspectos estructurales, humanos y financieros. El cambio de actitud se volc hacia una propuesta transformadora basada en: La promocin de salud tomando conciencia de la realidad que se quiere cambiar y promoviendo la capacidad potencial de cambio que los sujetos poseen, es decir sobre la cual se puede ejercer control real. Una preocupacin mayor en los mtodos masivos de prevencin a travs de la implementacin de programas nacionales de amplia cobertura. Una mayor atencin de la utilizacin del personal auxiliar a travs de una ptima gestin y de la bsqueda de recursos humanos de calidad.

la identificacin de grupos e individuos de riesgo como estrategia operacional ha sustentado la bsqueda de la equidad, eficacia y eficiencia del sistema de salud y ha generado la necesidad de reorientar los recursos y racionalizar las medidas, integrndose como indicadores reales de calidad. En relacin a la Odontologa muchos son los avances en este campo: Se han ampliado los programas de salud bucal en todo el mundo. El objetivo de la OMS (1980) de alcanzar las poblaciones en el ao 2000 un valor del ndice CPOD (total de dientes permanentes cariados, perdidos u obturados) igual o menor de tres a los 12 aos, fue utilizado como indicador de calidad de programas nacionales y clave para el anlisis y comparacin con las tendencias mundiales. El individuo sano o de bajo riesgo surge como un nuevo componente observable y su cuantificacin realza un programa de calidad. Hoy, el nio sano o de bajo riesgo ya no es una utopa como hace algunos aos. En 1991 la profesin en Uruguay se compromete a apoyar una estrategia de mxima cobertura como es el programa nacional de fluoracin de sal domstica impulsado por el Ministerio de Salud Pblica, Se implementa el programa nacional de promocin de la lactancia materna, que es de gran importancia en el control del crecimiento y desarrollo integral de los individuos y en particular del sistema estomatogntico. Se enfatiza el rol activo del paciente como agente de salud, fomentando el autocuidado y valorndolo como promotor de la misma. Se pospuso la aparicin de las manifestaciones clnicas de las enfermedades ms prevalentes, caries, enfermedades gngivo-periodontales y maloclusiones y se observa una disminucin en la prdida de rganos dentarios en todos los grupos etarios.

Este proceso se gest en oportunidad de la Trigsima Asamblea Mundial de la Salud en 1977 donde se estableci la meta de Salud para Todos en el ao 2000. En 1978 se propone para los pases de la regin la Atencin Primaria de Salud (APS) como la estrategia recomendada con el fin de lograr dicha meta alcanzando a toda la poblacin usuaria (mxima cobertura) e integrando a todas las prestaciones (atencin integral de la salud). El avance en los ltimos 20 aos, con un nuevo paradigma mdico apoyado en promocin y prevencin, superando el "asistencialismo dominante", permite asegurar que un modelo preventivo de atencin es de eleccin, ya que representa una resignificacin de la prctica que mantiene y controla la salud, reduce los costos por la disminucin en las necesidades de tratamiento y da ms satisfaccin a todos los actores. Asimismo,

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El tamao de las obturaciones operatorias es menor, ya que la Odontologa restauradora adopta procedimientos ms conservadores y adhesivos, aunque este dato no se refleje en los valores de CPOD. El nfasis en favorecer y potencializar los recursos biolgicos y ambientales de los individuos, define la nueva conceptualizacin del proceso saludenfermedad,

El concepto de regionalizacin permite establecer una tctica operativa de organizacin con unidades bsicas responsables del desarrollo de salud de una poblacin definida en un rea geogrfica determinada, pero articuladas en una unidad global que asegure la atencin integral. Esto implica la implementacin de dos sistemas: a) uno de referencia y contra-referencia de pacientes y de informacin, que debe funcionar con la mayor fluidez posible y b) otro de vigilancia que permita la constante evaluacin y la asignacin de ajustes. Los niveles de atencin definidos por la OPS como estrategia de organizacin flexible de los recursos para afrontar las necesidades de atencin, dan una ptica funcional, en una interrelacin dinmica que implica movimientos de personal y de pacientes. Supone un abordaje escalonado de los problemas de salud de acuerdo a un criterio de cobertura plena y predeterminacin de niveles de complejidad creciente. Los niveles de atencin establecen una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de atencin de la salud de una poblacin. Estos niveles se establecen basndose en los procedimientos de atencin requeridos y organizando, en forma racionalizada, los recursos humanos y materiales en escalones de complejidad creciente, centralizando los de mayor complejidad que generalmente tienen un uso menos frecuente y distribuyendo aquellos que son utilizados por una mayor proporcin de usuarios o son requeridos con ms frecuencia, con el propsito de facilitar el acceso a los mismos. Con estos antecedentes se definen las acciones odontolgicas correspondientes a cada nivel. Acciones del 1er. nivel de atencin: promocin de salud prevencin de enfermedades bucales

APS como estrategia propone resolver problemas mediante una manera determinada de reorganizar y reorientar los recursos del sector. Los problemas de salud de menor complejidad tienen una mayor frecuencia relativa, lo que plantea niveles progresivos de atencin. A mayor grado de enfermedad corresponde un mayor nivel de complejidad tcnica de los servicios. APS se basa en principios de impacto que supone orientar las decisiones hacia lo prioritario para tener un efecto positivo en la salud y de equidad, que permite reconocer la existencia de necesidades diferentes debiendo dar respuesta a cada una de ellas para poner a todos en condiciones de alcanzar los mismos resultados. Los componentes de esta estrategia son: Integracin de equipos de salud que potencian el trabajo y mejoran la calidad de la atencin. Coordinacin intersectorial. Tecnologa apropiada. Recursos humanos adecuados.

Estos componentes son la base fundamental de una estructura que destaca tres elementos principales: niveles de atencin, escalones de complejidad y articulacin de unidades productoras de salud con diferente capacidad de resolucin y distinto grado de organizacin, normatizacin, programacin y control.
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estabilizacin de lesiones activas eliminacin de focos detartraje urgencias control, prevencin e intercepcin crecimiento y desarrollo crneo-facial.

racionalizacin de procedimientos rehabilitadores adecuados.

preventivos

del

A modo de ejemplo, en el caso especfico de la enfermedad caries dental, un modelo de atencin a la salud educativo-preventivo-asistencial puede: Demorar y controlar la adquisicin inicial de la flora cariognica durante los primeros aos de vida. Disminuir la intensidad de la actividad de la enfermedad una vez que se establece el proceso patolgico. Revertir las lesiones iniciales mediante favorecimiento de fuerzas remineralizantes. el

Acciones del 2do. nivel de atencin: teraputica restauradora teraputica endodntica prostodoncia removible teraputica periodontal sin incluir ciruga tratamiento quirrgico alvolo-dentario tratamiento ortopdico de mediana complejidad Acciones de 3er. nivel: tratamiento periodontal en base a ciruga tratamiento restaurador complejo ciruga maxilo-facial tratamiento protsico complejo ortopedia y ortodoncia pacientes especiales La definicin en consenso de indicadores claves, la informatizacin y los sistemas en redes son elementos vitalizadores de una estructura basada en un esquema de descentralizacin de la atencin. En la actualidad la Odontologa tiene el compromiso, cada vez mayor de realizar una prctica centrada en el diagnstico de salud y en la atencin con nfasis preventivo y mantenimiento de la misma. Es fundamental en la etapa diagnstica el anlisis de la presencia o ausencia de: conductas dirigidas a la salud, patrones de alimentacin y la actitud hacia la higiene personal, ya que se considera a la caries y a las enfermedades gingivo-periodontales directamente relacionadas con el estilo de vida de las personas. El conocimiento cientfico apoya el hecho de que las intervenciones mdicas adecuadas para el control de las enfermedades bucales ms prevalentes permite prevenirlas, mitigarlas o revertirlas mediante una prctica profesional con nfasis en el diagnstico, en la identificacin de aspectos conductuales y comportamentales y en la
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Interrumpir la progresin de la caries una vez que ha dejado secuelas cavitadas. Minimizar el grado de restauraciones necesarias a travs de una operatoria dental conservadora. Fomentar los procedimientos de alta calidad de restauracin, con criterio preventivo integral y adecuados al medio socio-econmico . Establecer un control y seguimiento de la salud a intervalos acordes al riesgo del paciente.

Los parmetros antedichos son la base del MODELO MEDICO (Maxwell H. Anderson, JADA, Vol. 124, June 1993) aprobado como protocolo de atencin por la Facultad de Odontologa en sus Planes de Estudio 1993 y 2001 y que integra: Educacin para la Salud Diagnstico con valoracin del riesgo. Tratamiento de la infeccin que supone el control de placa microbiana, de lesiones activas, de nichos ecolgicos y avulsiones necesarias. Control del medio a travs del consejo dietario. Refuerzo del husped por medio de la flor terapia adecuada y los selladores de fosas y fisuras. Procedimientos rehabilitadores con criterio preventivo integral, de buena calidad y adecuados.

Controles segn el riesgo que permitan un nuevo diagnstico del mismo y la inclusin de los pacientes en instancias programadas de mantenimiento.

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La calidad de la atencin de la salud se basa en la implementacin de programas como el propuesto que aseguren: a) La eficacia que supone el logro de los objetivos planteados por el servicio sobre cada uno de los usuarios en condiciones ideales. b) La efectividad que mide el logro del resultado, en condiciones reales o habituales sobre la poblacin objetivo. c) La eficiencia que determina una buena relacin entre los resultados y los recursos. En este sentido un modelo de atencin educativo-preventivo-asistencial es sin lugar a dudas el de mejor saldo positivo en la relacin costo-beneficio. De acuerdo al marco planteado el Servicio Odontolgico del CAP N 3 establecer una estructura organizacional que apoye el desarrollo de cuatro programas interrelacionados, establecindose la necesaria coordinacin intersectorial que asegure la unidad operativa: 1. Programa Materno-infantil que da cobertura a embarazadas, madres de nios menores de 2 aos y nios hasta 2 aos de edad. 2. Programa Atencin de Nios de 2 a 12 aos 3.Programa Atencin Adolescentes de 13 a 20 aos 4.Programa Atencin Adultos y Adulto mayor Cada uno de estos programas definirn las prestaciones que incluyen los niveles de atencin pero el CAP asegurar las incluidas en el primero con una cobertura universal.

2. ANTECEDENTES
2.1 Antecedentes a nivel internacional Existen mltiples antecedentes a nivel internacional de implementacin en servicios de salud de programas aplicados sobre el binomio madre-nio. Sus objetivos fundamentales son: a) promocin de salud en el medio ambiente ntimo (ncleo familiar) de hbitos, conductas y comportamientos saludables ya que se reconoce que las enfermedades bucales ms prevalentes estn directamente relacionadas al estilo de vida y b) controlar la transmisibilidad microbiana resaltando fundamentalmente el papel de la madre en la instalacin de la flora bucal definitiva del nio y un factor de riesgo determinante del proceso saludenfermedad bucal de su hijo. En 1983 se publica un trabajo cientfico resultado de la implementacin de un programa de salud bucal planificado y ejecutado por investigadores de la Universidad de Gotemburgo (Suecia), destacndose los trabajos de la Dra. Brignitta Kohler. Esta investigadora sueca ha desarrollando estudios en binomios madre-hijo y concluye que la madre es la principal fuente de infeccin del nio pequeo en referencia al Streptocco Mutans (SM) reconocido como el microorganismo responsable del desarrollo inicial de la enfermedad caries dental. Asimismo, se demuestra que el control de la infeccin por SM en las madres incluyndolas en programas educativo-preventivo-asistenciales, tiene un efecto positivo en la composicin de la flora bucal de sus hijos (limitando la transmisibilidad microbiana) y un importante efecto en la salud bucal de los mismos reduciendo el desarrollo de caries).

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En el estudio sueco se trabaj con madres que posean altos niveles de SM (mayores de 106 UFC/ml). A la mitad de las madres se les incluy en un programa preventivo integrado por: Informacin de los objetivos del programa Consejo dietario Profilaxis profesional e instrucciones de higiene Terapia fluorada Tratamiento de lesiones activas Tratamiento quimioprofilctico con gel de clorhexidina en madres con recuento 5 microbiolgico igual o mayor de 3 x10 UFC/ml

se constataron niveles de reinfeccin de SM en perodos variados pero ciertos. En 1993 Caufield y col. publican un estudio cientfico demostrando que existen perodos claves en la vida del nio que representan momentos de mayor susceptibilidad para la adquisicin del SM denominados ventanas de infectividad. Se identifica claramente una primer ventana entre los 16 y 29 meses de vida (promedio 24 meses), relacionada a la erupcin de la denticin temporaria y correspondiendo el momento de mayor riesgo a la erupcin del primer molar caduco. Los autores consideran que si no se identifican niveles de colonizacin de SM a los 2 aos de vida existen pocas posibilidades de que la misma se produzca hasta los 6 aos de vida aproximadamente en que se produce la erupcin del primer molar permanente correspondindose con la segunda ventana de infectividad. Todo este avance cientfico tuvo un impacto muy importante en la salud bucal ya que promovieron a nivel mundial el desarrollo de programas materno-infantiles y establecieron ciertas pautas para su planificacin e implementacin desde el punto de vista de su costobeneficio: 1. La justificacin cientfica de la importancia de tratar a las madres ya que son la principal fuente de infeccin de sus hijos. 2. La observacin en la disminucin de los niveles salivales de SM, obtenida con la implementacin de programas de salud bucal. 3. El control y mantenimiento a travs de la remotivacin del binomio madre-hijo que debe programarse hasta los 24 meses de vida del nio (1er. ventana de infectividad). En 1986, en Paran, Brasil, se oficializ el proyecto de un grupo de profesores del Departamento de Odontopediatra de la Universidad Estatal de Londrina dirigido a la salud bucal en los primeros aos de vida (clnica del beb = clnica para lactantes) y en 1993 se acepta la Odontologa para nios de corta edad como un derecho para todo ciudadano brasilero.

De los resultados obtenidos se destaca: a) 28 madres fueron tratadas exitosamente hasta que sus hijos cumplieron veintitrs meses de edad y slo 3 de ellos (11%) mostraron niveles de infeccin con SM. Este dato se compara con 17 de 38 nios (45%) en el grupo control. b) A los treinta y seis meses de edad, slo el 19% de los hijos cuyas madres fueron tratadas mostraron niveles de infeccin con SM, comparado con el 63% de los nios en el grupo control. c) Se continuaron realizando controles y en 1997 se informa que la evaluacin de los mismos nios a los 15 aos expresa: - 12 libres de caries en nios que estaban colonizados a los tres aos de edad - 46 libres de caries en nios que no presentaban niveles de colonizacin a los tres aos de edad Estudios posteriores de mltiples investigadores avalaron los hallazgos anteriores y generaron al mundo cientfico nuevos argumentos: los tratamientos rehabilitadores (Wright) como procedimientos aislados, as como el uso de sustancias antimicrobianas (Kohler, Tenovuo, Dasanayake), no dieron resultados positivos en la salud bucal del binomio madre-nio si no se integraba a los pacientes en programas educativopreventivo- asistenciales. En todos estos estudios

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La prevencin temprana de caries dental se basa en la educacin y el tratamiento. Los profesionales de la salud, sobre todo los pediatras y odontopediatras son los responsables de impartir programas educativos a los padres sobre los cuidados bucales durante la lactancia, asegurando programas subsiguientes y adicionales dirigidos a los nios a medida que crecen y maduran. La Clnica del Beb utiliza un proceso de tres pasos. El primero comienza con el Programa Educativo, la presentacin dirigida a los padres. En esta etapa se explican todos los aspectos relacionados con la salud bucal: patrones de erupcin dentaria, higiene bucal, lactancia, succin nutritiva y no nutritiva, procesos de caries, flor terapia, dieta y conductas alimentarias. Tambin se describen los tipos de tratamiento que se ofrece con nfasis en el papel y responsabilidad de los padres para prevenir enfermedades bucales. El segundo paso del proceso es el Programa Preventivo en el cual se realiza una valoracin general y bucal (diagnstico de riesgo) con base en el anlisis de su dieta actual, hbito de higiene bucal y ambiente familiar y social. De acuerdo al diagnstico de riesgo identificado en cada nio, se proporcionan ms recomendaciones especficas a los padres sobre mtodo y momentos para administrar cuidados bucales. La segunda consulta se establece conforme al grado de riesgo determinado (de una semana a seis meses). El tercer paso en el proceso es el Programa de Asistencia que consta de procedimientos rehabilitadores. El xito de la Clnica ha comprobado el valor de un proyecto multidisciplinario en el que participan diferentes prestadores de atencin a la salud, la capacidad de trabajar en equipo mediante la integracin de odontopediatras, pediatras y gineclogos, evaluando los siguientes datos: a los cuatro aos de edad sanos, el 85% de los nios

a los 5 y 6 aos de edad sanos, el 65% de los nios

A raz de este trabajo precursor realizado en Londrina, se han establecido otras clnicas para lactantes en Brasil, 27 Universidades del pas cuentan con programas para la atencin de la salud bucal en lactantes y las Fuerzas Armadas brasileas se han unido al movimiento e instaurado programas de esta naturaleza en cinco bases militares. En la actualidad se encuentra en avance un proyecto muy ambicioso que involucra al Departamento Estatal de Salud Pblica y a la Universidad Estatal de Londrina. La pauta que orienta la filosofa de la Clnica del Beb es que la preservacin de la higiene bucal en nios constituye un antecedente necesario para la prevencin de enfermedades bucales, ya que conservar la salud adecuada representa un enfoque prctico, sencillo, eficaz y de bajo costo. 2.2 Antecedentes a nivel nacional Los antecedentes y resultados obtenidos en la implementacin de programas materno-infantiles a nivel nacional no han sido publicados. Tal es as que no se encuentra en la bibliografa evaluacin de programas que hayan incluido embarazadas, madres de nios de 2 aos y nios de hasta los 2 aos de edad. A nivel nacional existen muy pocos estudios epidemiolgicos en poblaciones de nios pequeos: a) Ctedra de Microbiologa de 1987 a 1989 en una poblacin de nios de 2 a 5 aos: AO 1987 1988 1989 N DE NIOS 45 55 65 LIBRE DE CARIES 62.2 % 75.9 % 71.0 % CEOD PROMEDIO* 1,71 1,80 1,15

* ceod = total de dientes temporario con caries, extraccin indicada y obturados.

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En todos los casos se certific: un aumento del ceod promedio relacionado al incremento de la edad. una correlacin entre el conteo de SM en saliva y el nmero de caries.

PLANTA FSICA DONDE FUNCIONA EL CENTRO Se trata de una construccin con un rea prefabricada y otra de material. La sala de espera y el rea de admisin de usuarios divide las dos construcciones antes mencionadas. En el rea prefabricada se distinguen las siguientes salas: Pediatra: 1 Ginecologa: 1 Medicina General: 1 Odontologa: 2 Area de Enfermera: 2 Area de Farmacia: 2 Psico.- Cardio. y Oftalmo.: 1 (compartido) Tisanera: 1 Area Educacin para la Salud: 1 Area Archivo Mdico: 1 RECURSOS HUMANOS EXISTENTES EN EL CAP N 3 EN EL MOMENTO ACTUAL: Coordinador del Cap N 3: Area administrativa y registros mdicos: Area de Farmacia Qumica Farmacutica: Auxiliares: Area de Enfermera Licenciado en Enfermera: Auxiliares de Enfermera: Area de Policlnicas Mdicos generalistas: Pediatras: Gineclogos: Obstetra:

b) Relevamiento sanitario del programa Maternoinfantil del MSP en zonas rurales del Dpto. de Ro Negro (1996). El Programa de Salud Bucal integr el estudio de 45 nios de los cuales: libre de caries: 31.11 ceod promedio: 3.26 c) Estudio en Montevideo, de prevalencia de caries en nios de 4 aos con riesgo social. En una muestra de 102 nios se observ: libre de caries: 43.14% ceod promedio: 2.33 En los estudios analizados los valores de prevalencia de caries presentados son considerados de moderada prevalencia para esta enfermedad. 2.3 Antecedentes a nivel del CAP N 3 El CAP N 3 est ubicado en Bulevar Artigas 2555, en el predio que pertenece al Comando General del Ejrcito, dentro de la zona urbana de la ciudad de Montevideo. Dicho centro depende de la Direccin General de Atencin Perifrica (DGAP) de acuerdo al organigrama de la DNSFFAA. Segn Decreto 259/000 del Ministerio de Defensa Nacional del 6 de setiembre de 2000, se crea la Direccin General de Atencin Perifrica (DGAP) dependiente de la DNSFFAA. En este Decreto se establece como misin de la DGAP. Conformar un sistema integrado por Centros de Atencin a la Salud de primer nivel de complejidad (CAP), distribuidos en todo el territorio nacional, con la finalidad de proporcionar atencin mdicoodontolgica integral, a todos los usuarios de Sanidad de las FF.AA..

1 4

1 3

1 6

Cardilogo: Oftalmlogo: Psiclogo: Odontlogos: Higienistas dentales: Asistentes dentales:

5 2 3 1 1(compartido HCFFAA) 1(compartido CAP 1) 1 11 3 4

No se encuentra oficializado el organigrama de los RRHH a nivel de Sanidad Militar de acuerdo a lo que establece la Reforma del Estado.

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No existen antecedentes de implementacin de programas de atencin odontolgica organizada. No hay datos estadsticos sobre las caractersticas de la poblacin. Se puede observar una poblacin cambiante y heterognea en su status socio-econmico y su nivel cultural. No hay estadsticas histricas de las demandas y las prestaciones.

3.2.5

Cumplimiento de las instancias de control y mantenimiento de la salud bucal programadas por el 90% de la poblacin objetivo. A los 3 aos de edad, el 85% de los nios incluidos en el programa se encuentren sanos o con una evaluacin de riesgo controlado.

3.2.6

4. ACTIVIDADES
4.1 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.1 4.1.1 Coordinacin intersectorial con Pediatra del CAP N 3 para hacer efectiva la derivacin del 100% de los nios de 0 a 2 aos que se asisten en el centro. 4.1.2 Difusin de los contenidos y objetivos del programa de salud bucal materno infantil en mbitos a los cuales concurren nios menores de 2 aos y/o sus padres. 4.1.3 Dar a conocer la existencia y funcionamiento del programa de salud bucal materno-infantil a los usuarios del CAP N. 3. 4.2 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.2 4.2.1 Coordinacin intersectorial con Ginecologa del CAP N 3 para hacer efectivo el ingreso en forma conjunta con el programa odontolgico materno-infantil de las gestantes que se asisten en el centro. 4.2.2 Ingreso de las gestantes al Servicio Odontolgico que integra: Informacin sobre los objetivos del programa y desarrollo del mismo Relevamiento del estado bucal de las gestantes registrando los datos en la historia clnica (anexo 1) Diagnstico de riesgo de la embarazada en relacin a salud bucal Aplicacin de plan preventivo bsico de acuerdo al modelo mdico con nivel de resolucin de alta bsica (anexo 2)

3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL Mejorar la salud bucal de la poblacin infantil perteneciente al CAP N 3, a travs de medidas educativas, preventivas y asistenciales dirigidas a la embarazada y al binomio madre-nio estableciendo coordinaciones con otros programas mdicoodontolgicos valorando la salud integral. 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS O METAS 3.2.1 Incrementar el nmero de ingresos de nios menores de 2 aos al Servicio Odontolgico en ms de un 100% en un perodo de un ao, estimndose llegar a una poblacin de 70 nios. 3.2.2 Incluir al 100% de las embarazadas que se controlen en el CAP No 3 en un programa de salud bucal con una resolutiva de alta bsica. 3.2.3 capacidad

Implementar en el 100% de las madres de los nios menores de 2 aos que ingresen al CAP No 3, medidas tendientes a controlar la transmisibilidad microbiana por va vertical, estimndose llegar a una poblacin de 70 madres en un perodo de un ao.. Incluir el 100 % de los nios de 0 a 2 aos que ingresen al CAP N 3 en un programa de atencin odontolgica con capacidad resolutiva de alta integral.

3.2.4

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Coordinacin intrasectorial con higienista dental Coordinacin intrasectorial con programa de salud bucal de adultos. 4.3 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.3 4.3.1 Coordinacin intersectorial con Pediatra del CAP N 3 para hacer efectiva la derivacin de madres de nios menores de 2 aos. 4.3.2 Dar a conocer la existencia y funcionamiento del programa de salud bucal materno-infantil a los usuarios actuales y potenciales del CAP N 3. 4.3.3 Ingreso de las madres de nios menores de 2 aos que integra: Informacin sobre los objetivos programa y desarrollo del mismo del el

4.4 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.4 4.4.1 Ingreso de nios de 0 a 2 aos al Servicio odontolgico en conjunto con sus madres que integra: educacin para la salud para el cuidado de su boca. relevamiento del estado bucal de los nios menores de 2 aos registrando los datos en la historia clnica (anexo 1) sntesis diagnstica dando especial importancia al diagnstico etiolgico. establecimiento del plan de tratamiento con nfasis en el control de los factores de riesgo identificados: caries, enfermedades gngivoperiodontales y control del crecimiento y desarrollo mantenimiento y control de los nios hasta los 3 aos de edad relevamiento derivacin. epidemiolgico previo a la

Relevamiento del estado bucal de las madres de nios menores de 2 aos registrando los datos en la historia clnica (anexo 1) Diagnstico de riesgo de las madres de nios de 2 aos en relacin a salud bucal. Aplicacin de plan preventivo bsico de acuerdo al modelo mdico con nivel de resolucin de alta bsica (anexo 2). Aplicacin de gel fluorado con clorhexidina a las madres diagnosticadas de alto riesgo en perodos cercanos a la primer ventana de infectividad de sus hijos y de acuerdo a protocolo (anexo 3) Coordinacin intrasectorial con higienista dental Coordinacin intrasectorial con programa de salud bucal de Adultos el

coordinacin intrasectorial con el programa de salud bucal correspondiente a nios de 2 a 12 aos para la derivacin del paciente al cumplir 3 aos de edad.

4.5 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.5 4.5.1 Planificacin y ejecucin del control y mantenimiento de las gestantes y madres de nios menores de dos aos que integran el programa. Planificacin y ejecucin del control y

4.5.2

mantenimiento de nios de 0 a 3 aos que integran el programa.

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4.5.3 Coordinacin intrasectorial con la higienista dental para hacer efectivas las consultas de remotivacin y mantenimiento en las gestantes, en las madres de nios menores de 2 aos y a los nios de 0 a 3 aos que integran el programa.

4.6 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.6 4.6.1 Evaluacin anual del programa controlando el cumplimiento de cada etapa. 4.6.2 Relevamiento epidemiolgico de los nios del programa a los 3 aos de edad, para evaluar el estado de salud y el diagnstico de su riesgo actual.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MESES DE EJECUCIN
PREVIOS

10

11

12

Diseo de protocolo

Constitucin de equipo tcnico Acuerdos de coordinacin intra e intersectorial Anlisis y discusin de contenido Difusin del programa

x x

Instancias de capacitacin

Ingresos

Atencin

Registro de datos

Control de nios Control de madres y gestantes con evaluacin de bajo riesgo Control de madres y gestantes con evaluacin de alto riesgo Procesamiento de resultados

Elaboracin del informe

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5. RECURSOS
5.1 Recursos humanos 1 Odontopediatra (nios 0 a 2 aos) 1 Odontlogo adultos (embarazadas y madres de nios < 2 aos) 1 Higienista dental 2 Asistentes dentales Para actividades educativo-preventivas que apoyen las diferentes tcnicas seleccionados (propaganda grfica y audio visual). Para actividades asistenciales. Instrumental y materiales de uso odontolgico, productos farmacuticos e insumos fungibles. Los recursos descriptos debern ser ajustados cuando existan definiciones claras del rea de influencia y de la poblacin usuaria real del CAP N3.

1 Ortopedista (compartida con Servicio Odontolgico CAP N 3) Profesionales de la salud de apoyo estableciendo las coordinaciones correspondientes: Pediatra, Gineclogo, Psiclogo, Asistente social. Tcnico para el mantenimiento del equipamiento (compartido con el resto del Serv. Odontol. CAP). Administrativos (funcionarios compartidos con el resto del CAP). Personal de Farmacia (funcionarios compartidos con el resto del CAP). Personal para servicio de (compartidos con el resto del CAP). limpieza

5.3 Recursos financieros: Establecidos por la DGAP para asegurar necesidades globales y las imprevistas. las

6. EVALUACION
6.1 Evaluacin de la estructura Accesibilidad cultural: Encuesta - conocimiento del programa por los usuarios - satisfaccin de los usuarios y familiares atendidos Grado de insercin del programa en la dinmica de la Institucin: Encuesta: - conocimiento y satisfaccin con el programa de profesionales de la salud del CAP Accesibilidad econmicas. Tasa de ausentismo a fin de mes (pago de ticket y boleto). Disponibilidad (relacin entre existentes y la poblacin objetivo): los recursos

Personal de mantenimiento de la planta fsica (compartido con el resto del CAP). 5.2 Recursos materiales PLANTA FSICA: Sala de educacin para la salud Consultorio dental: - Equipo y silln dental - Compresor de aire - Esterilizador - Turbina - Micromotor
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N de trabajadores Poblacin estimada (6.000 usuarios)

6.2 Evaluacin del proceso Actividades: N de coordinaciones realizadas (relacin del nmero ingresos a Ginecologa y Pediatra del CAP y al programa de salud bucal materno-infantil).

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Utilizacin: N de horas de ocupacin de planta fsica N de horas disponibles

Eficiencia: N de nios sanos o de riesgo controlado en un ao (recursos financieros)

Uso y extensin de uso: N de personas atendidas N de usuarios

6.4 Evaluacin del Impacto: Nmero de nios sanos o de riesgo controlado a los 3 aos de edad. Satisfaccin de los funcionarios Satisfaccin de los usuarios Satisfaccin de las autoridades

6.3 Evaluacin de los resultados: Cobertura: Nmero de ingresos por ao al programa nios menores de 2 aos embarazadas madres nios menores 2 aos denominador comn poblacin especfica que se atiende en el CAP

6.5 Indicadores adicionales: (tiles en primer nivel de atencin) Participacin capacitacin del personal en instancias de

Efectividad: Nmero de altas por ao nios menores de 2 aos embarazadas madres nios menores 2 aos denominador comn poblacin especfica que se atiende en el programa Efectividad: Nmero de controles por ao nios menores de 2 aos madres denominador comn poblacin especfica que se atiende en el programa Efectividad:

N de trabajadores de salud que participaron en instancias de discusin N de trabajadores de la salud del CAP involucrados

7. BIBLIOGRAFIA
BORDONI N, SQUASSI A. Prevencin y tratamiento de caries dental. Protocolos clnicos. Boletn A.O.A. Nios, Vol.25 N 3 Setiembre/Diciembre 1996. DE FIGUEREDO L, FERELLE A, MYAKI I. Odontologa para el beb. Primera edicin, 2000. FRIAS OSUNA A. Salud Pblica y educacin para la salud. Masson, Barcelona, Espaa 2000. NITHILA A. y col. Banco Mundial de Datos sobre Salud Bucodental de la OMS. 1986 1996. Revista Panam. Salud Pblica/ Pan. Am. J. Public Health, 4 (6), 1998 M.S.P.- Atencin Primaria de la Salud - Ministerio de Salud Pblica, R.O.U. Ao XI N 30.

N de nios sanos o de riesgo controlado en un ao ______________ _____________________ poblacin especfica que se atiende en el programa

37

Programa de Salud Bucal MaternoInfantil del CAP N3

M.S.P. Encuesta de salud bucal, Sector pblico. R.O.U.1999. M.S.P. Modelo de Atencin. Normas. Servicios de atencin odontolgica colectiva. ROU 1998. O.M.S. Proceso de gestin para el desarrollo nacional de la salud. Normas fundamentales. Organizacin Mundial de la Salud, Serie Salud para Todos, N 5, Ginebra 1981 . O.P.S. La salud oral como componente de la Atencin Primaria. San Jos de Costa Rica 1983.

PIEDROLA GIL. Medicina preventiva y salud pblica. Primera edicin, Masson, Espaa 2000. PINEAULT R, DAVELUY C. La planificacin sanitaria. Conceptos, Mtodos, Estrategias. Segunda Edicin. Masson. Espaa 1994. PINKHAM J. Odontologa peditrica. Mc. Graw Hill. Tercera edicin., Mxico, Mayo 2001. www.whocollab.od.mah.se/index.html www.whocllab.od.mah.se/expl/orhmft.html

38

ANEXO 1
DGAP HISTORIA CLINICA PROGRAMA ODONTOLOGICO MATERNO INFANTIL
Hoja 1 NUMERO DE IDENTIFICACION

FECHA DE INGRESO

DATOS PATRONIMICOS NOMBRE APELLIDOS SEXO DIRECCION ANTECEDENTES PERSONALES ETAPA GESTACIONAL Y PARTO MEDICACION MEDICOS Enfermedades Anteriores NORMAL
SI SI NO NO Cual ?

C.I FECH.NAC. EDAD

TELEFONO

Enfermedades Actuales Asistencia Previa

SI NO

Habitos ODONTOLOGICOS

Chupete Mamadera Suc.Dig. Otros

Cual ?

Estudio de Dieta, Cepillado y Fluoruros ver hoja 2 ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMENES CLINICOS General Regional Extraoral Regional Intraoral Respiracin Fonacin Deglucin Masticacin
Nasal Normal Normal SI Bucal NO Atipica

Mixta

Funciones

Temporal

Maseterina

Mixta

Indice de Higiene Oral

Grenn y Vermillot

RELEVAMIENTO INICIAL FECHA

IHOS 16/55 11/51 26/65

RELEVAMIENTO FINAL FECHA

IHOS 16/55 11/51 26/65

V L
46/85 31/71 36/75

V L
46/85 31/71 36/75

Indice Periodontal Comunitario

OMS Menores de 20 aos

RELEVAMIENTO INICIAL FECHA

IPC 16/55 11/51 26/65

RELEVAMIENTO FINAL FECHA

IPC 16/55 11/51 26/65

V L
46/85 31/71 36/75

V L
46/85 31/71 36/75

OCLUSION

Alteraciones en plano

transversal sagital vertical si no

Hoja 2 ESTUDIO DE DIETA

Consumo de alimentos con alto potencial inductor de caries

CONSUMO FRECUENCIA OPORTUNIDAD

SI

NO Menor o igual a 4/da Entre horas

Mayor de 4/da
Luego de las comidas principales

Pecho Alimentacin en Lactantes Mamadera

SI NO Cuantas por da Con cuantas cuch.de azucar Nocturna sin posthigiene

El Nio Solo CEPILLADO Tcnica Adecuada

Supervisado por Adulto SI Cepillo Dentfrico Hilo Dental Adecuada SI SI Usa SI NO NO NO No Usa No Usa No Usa NO

Elementos Adecuados

Relacin Ingesta/Higiene

Geles

SI SI

NO NO

De Uso Profesional
Barnices

FLUORUROS Sal Fluorada De Uso Domiciliario Flouretas Dentfricos SI SI No Usa 1000 ppm F1500 ppm FOtros NO NO

Enjuagatorios Diarias Semanales Quincenales No Usa

RELEVAMIENTO INICIAL
3
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23

FECHA
24

__/__/__
25 26 27

ESTADO

17

16

15

14

13

12

11

S U P E R I O R

PLAN TRATAM

21

22

23

24

25

26

27

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

ESTADO

I N F E R I O R
47 46 45 44 43 42 41 Horas utilizadas 31 32 33 34 35 36 37 Fecha de inicio Fecha de finalizacin

PLAN TRATAM

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

TRATAMIENTOS REALIZADOS

I
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

CODIGOS
TEMPORARIOS

ESTADO
PERMANENTES Cd

RESUMEN RELEVAMIENTO INICIAL

Pd Od CPOD

PLAN DE TRATAMIENTO CODIGOS 20 21 22 OBTURACION NIGUNA BARNIZ F GEL FLUORADO SELLANTE EUGENATO AMALGAMA V.IOMERO R.COMPUESTA PULPOT+RC PULPECT+RC T.PI+EUGENATO CORONITA ACERO AVULSION DISKING MANTENEDOR DIAMINO FLUORURO TRATAMIENTO CODIGOS 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

cd cs

ed od es os

ceod ceos

A B C D F G H I J K L M N

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Sano Cariado Obturado y Cariado Obturado sin caries Perdido por Caries Perdido por otra razn Sellante Pilar o Corona especial No erupcionado Excluido Mancha Blanca Enganche de surco Traumatismo

Cs

Ps Os CPOS

MBs TRAU

ESs

mbs

ess

23 24 25 26 27 28 29 30

Ea
Pd Od CPOD

trau
ed od es os ceod ceos

RESUMEN RELEVAMIENTO FINAL

Cd

cd cs

Cs

Ps Os CPOS

MBs TRAU

ESs

mbs

ess

31 32 33 34 35

Ea

trau

RELEVAMIENTO FINAL
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23

FECHA
24

__/__/__
25 26 27

I
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

FICHA DIETARIA HORA 1er DIA HORA 2do DIA

ESTUDIO INDIVUDAL DE LA DIETA HORA 3er DIA

Favor anotar todo elemento lquido o slido que ingiera durante 3 das consecutivos

FECHA

PIEZA

TRATAMIENTOS REALIZADOS

OBSERVACIONES

SALUD MILITAR Vol.25 N 1 Setiembre 2003

ANEXO 2
ALTA BASICA
Siguiendo la definicin publicada por la Dra. Noem Bordoni, se entiende por alta bsica, los procedimientos incluidos en la atencin odontolgica de un paciente que permite alcanzar un estado de salud bucodental que implica lograr un control de las enfermedades ms prevalentes (caries y enfermedades gngivo-periodontales) y el mantenimiento en esas condiciones, (Bordoni, Noem y col. Modelo alternativo para la atencin de la salud bucal. Odontologa Preventiva Comunitaria. Facultad de Odontologa. Universidad de Buenos Aires. Argentina. 1996) El alta bsica incluye acciones de: 1. Educacin para la salud 2. Resolucin de urgencias 3. Control de infecciones 4. Refuerzo del husped 5. Control del medio 6. Controles peridicos de mantenimiento En el documento del Programa Docencia-Servicio-Investigacin de la Facultad de Odontologa de la Universidad de la Repblica, cuando describe el Modelo Asistencial en el Nio; considera el alta bsica como un nivel de atencin de alta total para los pacientes sanos y con denticin temporaria. Para los pacientes afectados por caries en sus dientes permanentes, se la considera la primer etapa en el plan de tratamiento. Esta concepcin de alta bsica implica acordar que: a) El profesional debe aplicarlo sistemticamente a todos sus pacientes. Su obtencin ocupa el primer escaln de todo plan asistencial que se elabore. b) Su objetivo fundamental es reconvertir el riesgo que el paciente presenta. En el producto evaluado debe resaltar un paciente motivado para su autocuidado y los factores de riesgo controlados. c) Es considerada como una terapia de choque ya que se intenta alcanzar en el menor nmero de sesiones posibles. d) Supone la aplicacin de acciones con los pacientes de tipo grupal e individual. En el programa materno-infantil del CAP N. 3 el alta bsica ser la capacidad resolutiva a que se llevar a las embarazadas y a las madres de nios menores de 2 aos de edad. A los nios de 0 a 2 aos se los llevar a un alta integral que para este grupo etario, podra considerarse coincidente con el alta bsica. No obstante, se propone utilizar como material restaurador cementos intermedios (ionmeros de vidrio) o materiales plsticos. Este variacin en el procedimiento correspondiente a la modalidad de alta bsica modificada para la denticin permanente, se evala como posible, altamente conveniente y de calidad incluyndola en el programa maternoinfantil dentro del alta bsica.

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Programa de Salud Bucal MaternoInfantil del CAP N3

ANEXO 3
PROTOCOLOS DE ATENCION
Meta 2.2.2 El gineclogo en la prescripcin de exmenes integrar como rutina el odontolgico. El odontlogo luego de realizar dicho examen enviar resultado por escrito al gineclogo. Se realizarn las actividades descriptas para esta meta. Los indicadores de riesgo que permiten una agrupacin segn riesgo a las enfermedades por placa microbiana que se considerarn, sern las siguientes: a) Presencia de factores generales (socio-econmicos, biolgicos, ambientales, culturales) relacionados. Pobre motivacin al autocuidado y al control. b) Presencia de factores locales: - HIOS mayor de 1 - lesiones y/o cavitaciones dentarias - lesiones gngivo-periodontales - ms de cuatro momentos de ingesta de alimentos diarios - inadecuada relacin ingesta-higiene - caractersticas bucales y dentarias que favorezcan la retencin de placa microbiana (surcos oclusales profundos, restauraciones inadecuadas, malposiciones dentarias) - caractersticas salivales (cantidad y calidad) - medicaciones relacionadas (contenido de sacarosa o alteracin del flujo salival y tejidos periodontales) - aparatologa ortodncica o protsica)

Se establece: 1. Considerar de alto riesgo a los pacientes en que se identifiquen 2 o ms de los factores descriptos. 2. Los controles en los pacientes de alto riesgo se realizarn cada 3 meses para reevaluacin del riesgo. Si contina siendo de alto riesgo se le remotivar y controlar en 3 meses. 3. Los controles en los pacientes de bajo riesgo se realizarn cada 6 meses indicando medidas preventivas en forma racionalizada. Las actividades descriptas para esta meta sern competencia del odontlogo de adultos que brinda la atencin del primer nivel y de la higienista dental. Las prestaciones correspondientes a 2 y 3 nivel sern derivadas retornando el paciente al programa para control y mantenimiento (referencia y contrarreferencia). Todas las actividades sern realizadas en coordinacin con el Odontopediatra responsable del programa maternoinfantil. Meta 2.2.3 El Pediatra en la primer consulta de nios menores de 2 aos lo derivar como rutina al odontopediatra. El odontlogo luego de realizar dicho examen enviar resultado por escrito al pediatra. Este mecanismo permite captar tambin a la madre y efectivizar ambos ingresos en el programa de salud bucal materno-infantil. Se realizarn las actividades descriptas para esta meta. Los indicadores de riesgo que permiten una agrupacin segn riesgo a las enfermedades por placa microbiana se describieron anteriormente. A las madres evaluadas como de alto riesgo se les indicar adems enjuagatorios bucales con solucin de digluconato de clorhexidina al 0.11%, dos veces al da y por un perodo de 20 das. Se controlarn a los tres meses y se reevaluar el riesgo. Si el mismo contina alto se las incluir nuevamente en el plan preventivo bsico. Las madres diagnosticadas sanas o de bajo riesgo se controlarn cada 6 meses indicando medidas preventivas en forma racionalizada
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SALUD MILITAR Vol.25 N 1 Setiembre 2003

Meta 2.2.4 Como se cita anteriormente el Pediatra en la primer consulta de nios menores de 2 aos lo deriva como rutina al Odontopediatra. El odontlogo luego de realizar dicho examen enva resultado por escrito al pediatra. Se realizan las actividades descriptas para esta meta. Los indicadores de riesgo que permiten una agrupacin segn riesgo a las enfermedades por placa microbiana que se considerarn sern los siguientes: a) Presencia de factores generales (socio-econmicos, biolgicos, ambientales, culturales) relacionados y madre con diagnstico de alto riesgo a enfermedades por placa microbiana con pobre motivacin al autocuidado y al control. b) Presencia de factores regionales (fenmenos disfuncionales, enfatizando el control de la funcin respiratoria) Presencia de factores locales: - higiene bucal inadecuada o ausente - dientes en erupcin (ventana de infectividad) - experiencia de caries, ceod igual o superior a 2 - mltiples momentos de ingesta diarios - chupete con edulcorantes - mamaderas con leche azucarada, con jugos, con bebidas colas - consumo indiscriminado de alimentos inductores de caries - inadecuada relacin ingesta-higiene - caractersticas bucales y dentarias que favorezcan la retencin de placa microbiana (surcos oclusales profundos, malposiciones dentarias) - caractersticas salivales (cantidad y calidad) - medicaciones relacionadas (contenido de sacarosa o alteracin del flujo salival y tejidos periodontales)

c)

Se establece: 1. 2. 3. Considerar de alto riesgo a los pacientes que se identifiquen con 2 o ms de los factores descriptos. Los controles en los pacientes de alto riesgo se realizarn cada 3 meses para reevaluacin del riesgo. Si contina de alto riesgo se les incluir nuevamente en un plan preventivo bsico. Los controles en los pacientes de bajo riesgo se realizarn tambin cada 3 meses indicando medidas preventivas en forma racionalizada.

Las actividades descriptas para esta meta sern competencia del Odontopediatra responsable del programa materno-infantil.

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