Ciruga torcica

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Tema 4

Patologa del timo

ESQUEMA INICIAL DEL TEMA 1. 2. 3. 4. 5. Recuerdo anatomofisiolgico Hiperplasia folicular tmica Timoma Quistes tmicos Miastenia gravis Profesor: Dr. Romero Mas Comisionista: Diego Flores Funes Pollo esclavo de hoy: Pollo grulla Clase que nunca se lleg a impartir

Definicin de grulla segn la Real Academia de la lengua Espaola:

1. Ave zancuda de casi un metro veinte de altura que en verano vive en los pantanos del norte de Europa, y de
octubre a marzo en el valle del Nilo.

2. Persona astuta. 3. Multitud desordenada que llega de pronto a un espectculo o lugar (como unas novatadas). 4. Todo aquel pollo que tiene la capacidad de imitar a la perfeccin el sonido del animal de la primera definicin,
as como otras muchas cualidades como hacer flexiones, cabrear veteranos, tragar ingentes cantidades de alcohol, temblar y recitar epitafios.

Nosotros nos quedaremos con la ltima definicin para presentaros a un pollo con un don muy especial:

EL POLLO GRULLA

AFRAID
GAAAAAAA GAAAAAA

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Este tema es un tanto especial, ya que no sale en la gua docente, ni en las comisiones de otros aos. Lo hemos hecho porque el ltimo da nuestro amigo Romero dijo, al igual que 4 o 5 temas ms, que nos lo mirramos por nuestra cuenta. Al igual que el tema anterior, he hecho una sntesis del Balibrea, quitando toda la paja y dejando lo que he considerado ms importante (casi todo xD). De todas formas, si os tenis que dejar algn tema, yo me dejara este, ya que como digo, es un tema del que no se ha dicho nada otros aos, ni se ha preguntado nunca que sepamos.

RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
Como deca Orts Llorca, el timo es en el nio un rgano voluminoso, macroscpicamente impar y medio, ubicado en la parte ms craneal y ventral del mediastino anterior. Observndolo con atencin puede comprobarse que est formado por la fusin de dos lbulos, y que en la parte ms caudal, y sobre todo en la craneal, se conserva la bilateralidad primitiva. En efecto, presenta unas prolongaciones en direccin craneolateral denominadas cuernos tmicos. Lo ms caracterstico del timo es la involucin que sufre con la edad. Otra propiedad del timo es que es muy sensible a factores externos: las carencias alimentarias, las infecciones, la avitaminosis B1, etc., originan una gran disminucin de su tamao. En cuanto a sus relaciones anatmicas, como ya hemos dicho se halla situado en el mediastino anterior; descansa sobre la fascia pretraqueal, el pericardio y los grandes vasos; limita por delante con la fascia cervical, los msculos del cuello, la parrilla costal y el esternn, y por ambos lados, con la pleura mediastnica. La vascularizacin se hace a expensas de varios pequeos vasos que se originan en las arterias tiroideas inferiores, mamarias internas y pericardiofrnicas. Con respecto al drenaje venoso, se efecta hacia la vena mayor de Keynes; por esta, a la vena innominada izquierda1; por las venas laterales, a la cava superior, y, a travs de pequeos vasos, a las venas tiroideas inferiores y mamarias internas. El sistema linftico slo drena la cpsula y los tabiques fibrosos hacia los ganglios innominados, traqueobronquiales y mamarios internos. En cuanto a su inervacin, el timo solo la recibe a travs de sus vasos, y procede del nervio vago y del simptico cervical.
1

Recordad que la vena innominada izquierda, o tronco venoso braquioceflico izquierdo, era el tronco venoso formado por la subclavia y la yugular izquierdas, y que iba a cruzar la lnea media para unirse al tronco venoso braquioceflico derecho y formar la cava superior.

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Histolgicamente, el timo es un rgano epitelial infiltrado por linfocitos y otras clulas mesenquimales. Se distingue: 1. Corteza: Una zona oscura, dispuesta en lobulillos, con gran cantidad de linfocitos. 2. Mdula: Una zona ms clara, medular, constituida principalmente por clulas epiteliales. En esta zona destacan los corpsculos de Hassall, constituidos por elementos epiteliales maduros situados concntricamente como capas de cebolla.

A la izquierda, estructura histolgica del timo, con una zona ms clara central (mdula) y una zona ms oscura perifrica (corteza). A la derecha, imagen de un corpsculo de Hassall En cuanto a su funcin, en los ltimos veinte aos, el timo ha pasado de ser un rgano misterioso y prcticamente desconocido a constituir uno de los principales elementos del sistema inmunitario. Las clulas de estirpe linfocitaria procedentes de los rganos hematopoyticos (mdula sea, hgado) son procesadas por el timo para originar los llamados linfocitos T, que, por interaccin con un antgeno, se convierten en linfoblastos2, capaces de participar en la respuesta inmunitaria tanto de tipo celular, como de cooperacin con los linfocitos B. El papel de las hormonas tmicas no est an bien aclarado. Parece demostrada la relacin de la timina con la transmisin neuromuscular, y la accin de la 1-timosina en el desarrollo de la subpoblacin de linfocitos T cooperadores.

HIPERPLASIA FOLICULAR TMICA

Se define como la hiperplasia linfoide de la mdula tmica, por proliferacin de los centros germinales. Los centros germinales (folculos secundarios o reactivos) aparecen como agregados linfocitarios con aspecto nodular. Se forman por la interaccin antgeno-folculos linfoides primarios. En su seno se

Linfoblastos: linfocitos T activados.

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produce la transformacin de los centroblastos en centrocitos, y posteriormente en linfocitos B de memoria.

A la izquierda, centro germinal en una hiperplasia linfoide. A la derecha, esquema de la formacin de centros germinales secundarios.

La hiperplasia folicular tmica es la afectacin del timo que con ms frecuencia se asocia con la miastenia gravis (ms del 50% de los pacientes miastnicos con patologa tmica), aunque tambin lo hace con otras entidades, como la tirotoxicosis, la enfermedad de Addison, la acromegalia, la artritis reumatoide, la esclerodermia, la cirrosis heptica; en estos casos los centros germinales son ms pequeos, menos numerosos, y van asociados a hiperplasia de los ganglios linfticos, mientras que en la miastenia no existe afectacin linftica.
A la derecha, hiperplasia linfoide del timo asociada a miastenia gravis.

TIMOMA
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Lo primero de todo, decir que aunque antes el concepto de timoma se refera a todo tumor localizado en el timo, actualmente, para hacer el diagnstico de timoma, es condicin sine qua non3 la proliferacin de clulas epiteliales tmicas.

Condicin sin la cual no podramos hacer el diagnstico.

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Por tanto, segn este concepto, los timomas se clasifican en dos grupos: epiteliales puros y epiteliales con proliferacin linfoctica. El timoma linfoctico puro no existe, puesto que en realidad se trata de un linfoma linfoctico localizado en el timo. Desde el punto de vista teraputico y pronstico, la clasificacin de mayor utilidad es la que distingue entre timomas invasivos y no invasivos, criterio que se basa en signos quirrgicos, ya que no existen parmetros histolgicos que sean de utilidad en este sentido.

EPIDEMIOLOGA
No existe relacin definida en cuanto al sexo: en la infancia es excepcional; la incidencia aumenta progresivamente con la edad, de forma que el 70% de los casos inciden en personas de ms de 40 aos (49 aos es el promedio).

ANATOMA PATOLGICA
El 90% de los timomas constituyen tumoraciones bien delimitadas, encapsuladas, con un tamao que oscila entre los 5 y 10 cm de dimetro; su peso suele ser de unos 150g. En los casos en que el timoma se asocia a miastenia gravis, su tamao suele ser menor, entre 2 y 5 cm. Microscpicamente, el 96% de los tumores estn constituidos por una proliferacin mixta de clulas epiteliales y linfocitos, siendo el otro 4% de formas epiteliales puras. La presencia de folculos linfoides con centros germinales es rara, aunque algo ms frecuente en los casos asociados a miastenia. Las atipias celulares son poco frecuentes, aunque el aspecto histopatolgico del tumor puede ser muy variable de unas zonas a otras.

A la izquierda, timoma de un paciente miastnico (son ms pequeos que los de los pacientes no miastnicos). A la derecha, fotografa de microscopio electrnico en la que se muestra un timoma constituido por clulas epiteliales (clulas ms oscuras y alargadas) y linfocitos (clulas ms claras y redondeadas) Tema 4: Patologa del timo

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CLNICA Y DIAGNSTICO

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Cerca del 50% de los timomas no producen sintomatologa alguna; constituyen hallazgos radiolgicos o autpsicos casuales. El 50% restante presenta una clnica derivada de su efecto de masa en el mediastino anterosuperior, que da lugar a tos irritativa, dolor torcico o disnea. La compresin de la cava superior es rara e indica una forma invasiva de la neoplasia; sin embargo, entre el 30 y 50% de los pacientes presentan una enfermedad sistmica asociada, habindose observado las siguientes (listaca al canto): Miastenia gravis Anemia eritroblastopnica Hipogammaglobulinemia Miositis Miocarditis Lupues eritematoso Pnfigo vulgar Mieloma Leucemia aguda Enfermedad de Sjgren Prpura hiperglobulinmica Artritis reumatoide Esclerodermia Megaesfago Angiosarcoma de Kaposi Tiroiditis de Hashimoto Neutropenia Megacariocitopenia Candidiasis crnica mucocutnea

De todas ellas, la miastenia gravis, la anemia eritroblastopnica y la hipogammaglobulinemia son las ms frecuentes. En la radiografa simple de trax, en proyeccin AP, el timoma suele aparecer como una imagen paracardial superior, derecha o izquierda (en alguna ocasin bilateral). Sin embargo, en proyeccin lateral son ms visibles.
4% 6%

15% %

75%

A la izquierda, radiografa PA de trax en la que se ve un timoma en el borde izquierdo del mediastino. A la derecha se indica la incidencia porcentual de las distintas localizaciones de los timomas. La gran mayora se sitan en inmediata relacin con el pericardio Tema 4: Patologa del timo Pgina 52

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La tomografa axial computarizada es muy demostrativa y de gran valor en la diferenciacin de los timomas invasivos y no invasivos. En los no invasivos se aprecian claramente los lmites de la tumoracin, mientras que en los invasivos resulta evidente la infiltracin mediastnica anterior, que incluso puede llegar a afectar al esternn. Precisamente este carcter, invasivo o no, es el factor pronstico ms importante; la mayor parte de ellos estn bien encapsulados, y la extirpacin quirrgica es curativa. Por supuesto, otro factor pronstico que se ha de considerar es el de la enfermedad sistmica asociada, como es el caso de la miastenia. La timectoma es una tcnica sencilla en los casos no invasivos, con una mortalidad prcticamente nula.

A la izquierda, TAC con timoma no invasivo (A: aorta). A la derecha, TAC con timoma invasivo, en el que se ve invasin del esternn.

LIPOMA TMICO (TIMOLIPOMA O LIPOTIMOMA)

1. Concepto: El lipoma es uno de los tumores benignos mesenquimatosos que con mayor frecuencia se localiza en el mediastino. En algunos casos, el origen de dicho tumor reside en el seno del timo: es entonces cuando hablaremos de lipoma tmico. 2. Anatoma patolgica: Macroscpicamente, el timo aparece aumentado de tamao, con un acumulo de tejido adiposo maduro, dividido en lbulos por unas bandas fibrosas. Con el microscopio se observa tejido tmico normal, con corpsculos de Hassall, pero sin centros germinales. 3. Clinica: clnicamente suele cursar como una masa asintomtica, sin preferencia alguna en cuanto a edad ni sexo. Han sido descritos casos asociados a enfermedad de Graves4, as como a anemia aplsica. En ningn enfermo se ha visto relacionado con la miastenia gravis.
4

Ya sabis, hipertiroidismo.

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4. Origen: el origen del lipoma tmico permanece an oscuro, puesto que si bien algunos autores lo consideran meramente un lipoma que se localiza en el timo, esta teora no explica por qu en estos tumores aumenta tambin el tejido tmico noble. Otros postulan su naturaleza de tumor mixto, timomalipoma; sin embargo, el hecho de que en ningn caso se haya descrito asociado a miastenia gravis pone en entredicho este origen.

CARCINOIDE TMICO (TIMOMA DE CLULAS ARGENTAFINES)

1. Concepto: el carcinoide tmico es una neoplasia primitiva del mediastino, de origen epitelial (clulas de Kutschitzky5) y clnica endocrina. Por sus especiales caractersticas se ha considerado un tumor mediastnico, tiroideo o paratiroideo; o metstasis de un tumor endocrino, como un carcinoide bronquial, un carcinoma de clulas de avena o un tumor insular. Sin embargo, la mayora de los autores lo clasifican como una variedad de tumor tmico. 2. Anatoma patolgica: Macroscpicamente, se trata de un tumor que puede alcanzar grandes dimensiones. En general, est totalmente encapsulado, aunque en ocasiones puede invadir las estructuras perifricas y ser irresecable. Al corte aparece slido y de un color gris oscuro con frecuentes zonas de necrosis e isquemia. Microscpicamente, se aprecian unas finas trabculas que dividen al tumor en lobulillos, sin que se observen ninguna de las caractersticas tpicas del timoma. En el 50% de los casos, mediante tcnicas especiales, pueden demostrarse clulas argentafines. En todos los tumores que se han estudiado por microscopia electrnica, se ha observado la presencia invariable de numerosos grnulos neurosecretores en el citoplasma. 3. Clnica: clnicamente cursa de forma similar a los tumores carcinoides de otros rganos , en particular los extraintestinales (recordad la ciruga digestiva, que era un tumor ms frecuente en el intestino, y provocaba un aumento de la serotonina, lo que cursa con enrojecimiento de la cara, palpitaciones, hipotensin). 4. Tratamiento: en las formas encapsuladas, la extirpacin quirrgica suele ser curativa. Cuando existe invasin local, son frecuentes las recurrencias en el mediastino, pulmn o pared torcica. En algunos casos se han descrito metstasis regionales y generalizadas.

TUMOR DE CLULAS GERMINALES DEL TIMO (SEMINOMA TMICO)

1. Origen: es bien conocido que los tumores que se originan en las clulas germinales pueden tener una localizacin extragonadal y situarse preferentemente sobre la lnea media (cavidad craneal, mediastino, retroperitoneo, regin sacrocoxgea). A pesar de que existen pocas pruebas histognicas, se acepta que su origen radica en clulas germinales que migraron a dichas localizaciones durante la embriognesis.

Recordad que la mayora de lo que lleva carcinoide lleva implicado algo de estas clulas.

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Dado que el timo es un rgano que se localiza en la lnea media, no es raro que puedan aparecer tumores de clulas germinales en su seno o en sus alrededores. De todos los germinomas, el que con ms frecuencia se sita en el timo es el seminoma. 2. Anatoma patolgica: macroscpicamente suele formar una tumoracin neoplsica slida no encapsulada. Puede estar rodeado por completo de tejido tmico o invadir estructuras perifricas, como pleura, pulmn y pericardio. En el examen microscpico, el seminoma tmico puede recordar un timoma, ya que est constituido por clulas neoplsicas asociadas a linfocitos maduros. Se pueden observar granulomas caseificantes con clulas epitelioides, linfocitos y clulas de Langhans, por ejemplo, en los seminomas testiculares. A pesar de que en ocasiones puede ser muy difcil, es importante diferenciar bien el seminoma tmico del timoma, por sus implicaciones teraputicas y pronsticas. 3. Tratamiento: puesto que el seminoma es una de las neoplasias ms radiosensibles, su extirpacin quirrgica deber ir seguida de un tratamiento radioterpico; en el 90% de los casos se alcanza la curacin.

LINFOMA TMICO
Con frecuencia, los linfomas se encuentran en el mediastino, ya sea de forma localizada o como parte de una enfermedad generalizada. Es evidente que en la mayora de los casos el origen de estos linfomas est en uno o varios ganglios mediastnicos; sin embargo, en algn caso el timo puede verse afectado, o incluso ser el nico lugar donde se localiza la enfermedad. Por tanto, se considerar la existencia de un linfoma tmico en los casos en que puedan reconocerse restos de la glndula , aun cuando su identificacin no tenga un gran sentido teraputico ni pronstico. Los diferentes tipos de linfomas malignos, que suelen localizarse en el mediastino, pueden afectar al timo. Entre ellos distinguiremos el linfoma linfoctico, el linfoma histioctico, la enfermedad de Hodgkin (en especial su forma de esclerosis nodular) y el linfoma de Burkitt . Aunque en ocasiones su diferenciacin con el timoma puede ser difcil, la presencia de criterios histolficos de timoma (proliferacin neoplsica epitelial) descarta el linfoma.

TUMORES SECUNDARIOS DEL TIMO

El timo puede verse invadido, a causa de su proximidad, por carcinomas que afecten al mediastino (de pulmn, mama o tiroides), ya sea directamente o por adenopatas metastsicas de dicho tumor. En ocasiones se han descrito metstasis en el seno del timo, secundarias a neoplasias generalizadas de mama, estmago, pulmn, laringe o rin.

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QUISTES TMICOS
1. Origen y localizacin: Un gran porcentaje de los quistes que contienen tejido tmico en sus paredes tienen su origen en la persistencia del conducto timofarngeo6. Por ello, y aunque pueden originarse en cualquier parte del recorrido embriolgico del timo, su localizacin ms frecuente es en la cara lateral del cuello, entre el ngulo mandibular y el manubrio esternal, y, en algunas ocasiones, en el mediastino. 2. Clnica: descartando algunos casos de compresin traqueal, por lo general son asintomticos, en particular, las formas mediastnicas, que suelen constituir un hallazgo radiolgico. Las formas de localizacin cervical suelen detectarse entre los 3 y 8 aos, mientras que las mediastnicas slo aparecen en la edad adulta. 3. Tratamiento: la extirpacin quirrgica es fcil, aunque se han descrito recidivas.

MIASTENIA GRAVIS
Aqu, el Balibrea se dedica a explicar todas las formas de miastenia gravis, la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de una forma bastante extensa. Nosotros solo vamos a hablar aqu de las enfermedades del timo asociadas a esta enfermedad, y de la indicacin de la timectoma como tratamiento de la miastenia gravis. Si alguien tiene ms inters, las pginas 1326-1328 del tomo 2 del Balibrea le estn esperando. La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular, de naturaleza autoinmune, provocada por la existencia de anticuerpos de tipo IgG contra el receptor de la acetilcolina (ACHRac) localizado en la porcin muscular postsinptica de la placa motora. La existencia de estos anticuerpos provoca el sntoma caracterstico de esta enfermedad, la fatigabilidad al esfuerzo excesivo de la musculatura estriada, con recuperacin tras el reposo. El tratamiento mdico, a rasgos
6

Y es que el timo se origina embriolgicamente en la tercera bolsa farngea, y migra en sentido caudal y ventral para situarse en el mediatino anterior, aproximadamente a la 7-8 semana del desarrollo. El conducto timofarngeo es el camino que recorre el timo en esta migracin.

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generales, consiste en anticolinestersicos a nivel sintomtico, que al inhibir la acetilcolinesterasa proporcionan una mayor utilidad del agente neurotransmisor, por ahorro del mismo, y corticoides o inmunosupresores a nivel patognico, para reducir la capacidad inmunolgica de los ACHRac. Pero os preguntaris: Qu tiene que ver esta enfermedad con el timo? Pues veris, resulta que aunque todava est poco aclarado, parece existir en estos enfermos un desequilibrio entre las subpoblaciones de linfocitos T. Debido a una excesiva produccin de 1-timosina por parte del timo, se produce un disminucin de los linfocitos T supresores y un aumento de los linfocitos T colaboradores, lo que motiva un aumento de la activacin de linfocitos B secretores de inmunoglobulinas. Esto se explicar mejor ms adelante

Es por esto por lo se propone la timectoma como arma teraputica bsica en la miastenia gravis. Existen diversas clasificaciones de la miastenia gravis, entre las que se incluyen la miastenia generalizada, la miastenia ocular, la miastenia neonatal, y la miastenia inducida por la D-penicilamina. Va a ser dentro de la miastenia generalizada (afeccin muscular generalizada) en donde nos encontraremos asociaciones con diversas patologas tmicas: 1. Miastenia gravis asociada a timoma: Suele incidir en pacientes varones mayores de 40 aos y representa una de las formas ms graves de la enfermedad, con afeccin precoz o tarda de las musculaturas esqueltica, bulbar y respiratoria. Muestra los ttulos ms altos de ACHRac y antimsculo estriado. Responde pobremente a la timectoma. Representa aproximadamente el 20% de los casos de miastenia gravis. 2. Miastenia gravis asociadas con timitis: representan el 20-30% de los casos de miastenia gravis, y pueden estar o bien libres de afectacin, o presentar alteraciones de la musculatura bulbar, con
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aparicin de disartria, disfagia, disnea, dificultad para la masticacin, etc. Estos enfermos tienen buena respuesta a la timectoma. Tambin existe la conocida como miastenia juvenil, que consiste en la aparicin de miastenia gravis generalizada en la infancia prepuberal. En estos pacientes no suele recomendarse la timectoma precoz, ya que sus resultados no son tan buenos y dado que la enfermedad mejora generalmente, de forma espontnea, en la adolescencia.

Esquema de las indicaciones teraputicas en la miastenia gravis, segn el tipo de miastenia que padezca el paciente

DIAGNSTICO
Adems de confirmar el diagnstico de la miastenia gravis con un EMG y con la determinacin de los ACTHRac circulantes, es necesario identificar con exactitud aquellos enfermos que presentan timoma, y aunque las radiografas de trax AP y laterales del mediastino anterior suelen revelar la presencia del tumor, la exploracin mediante TC del timo se hace imprescindible. Los pacientes con timoma tambin presentan un 95% de positividades en la deteccin de anticuerpos antimsculo estriado, frente a slo un 30% de casos sin timoma.

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TIMECTOMA
Fundamentos

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La timectoma hoy da ocupa un lugar central en el tratamiento de la miastenia gravis, tras un estudio de grandes series que confirma su efecto beneficioso a largo plazo, con obtencin de remisiones globales del 57 al 86% de los pacientes. Del 20 al 30% de estas remisiones son de ndole permanente, en clara ventaja frente a los pacientes tratados slo medicamente. Existen varios mecanismos, desarrollados en un modelo experimental, que explican el efecto beneficioso de la timectoma: 1. Existencia de elementos intratmicos que contienen ACHR, como el caso de las clulas mioides (clulas de la trama hstica tanto de timos normales como de pacientes miastnicos) y clulas epiteliales. Cualquiera de estos elementos intratmicos podra volverse antignico por un factor desconocido, posiblemente un virus, que, al autosensibilizar a los linfocitos T, hara que stos, al abandonar el timo, participaran tanto en la lisis de la membrana postsinptica y como cooperadores en la sntesis de ACHRac. De esta manera, con la timectoma se eliminara a la vez una fuente de antgenos y de linfocitos que, por vecindad con clulas portadoras de ACHR, forman anticuerpos, o sirven de clulas coorperadoras en la produccin de ACHRac. 2. Hormonas tmicas: mecanismo muy controvertido. La 1-timosina es capaz de unirse a una pequea subpoblacin de clulas T perifricas (clulas T1), que actuaran como linfocitos T cooperadores que sensibilizaran a los linfocitos B productores de ACHRac. Tanto esta hormona como las clulas T1 estn correlacionados con la gravedad de la miastenia, y tras la timectoma se observa un descenso del porcentaje de 1-timosina, as como de las clulas T1. El fracaso de la intervencin se piensa que puede deberse a la persistencia de restos de tejido tmico (por error tcnico) o a la existencia de tejido tmico ectpico (un quiste tmico), o, tambin, al prolongado curso evolutivo de la enfermedad, que habra abocado a lesiones irreversibles de la placa motora.

Preoperatorio
Es muy importante la determinacin de una espirometra y una gasometra preoperatorios. Si se obtiene un valor inferior al tercio de la capacidad ventilatoria terica, y la gasometra arterial muestra un descenso del pH con aumento de la PCO2, ser necesario prevenir un apoyo ventilatorio prolongado. La intervencin quirrgica NO debe practicarse durante la crisis miastnica, ni durante la menstruacin, o en periodos de cambios emocionales o de infeccin. El paciente debe abstenerse de practicar enemas o de ingerior diurticos, lo que produce una deplecin de potasio, o de administrarse quinina, quinidina, procainamida, barbitricos o antibiticos aminoglucsidos por su efecto sobre la placa motora. No est contraindicado el empleo de digitlicos, lidocana o betabloqueantes para corregir las arritmias en los pacientes miastnicos.
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Es conveniente dejar al enfermo controlado con un solo frmaco anticolinestersico. Se puede utilizar piridostigmina y suprimirla el da antes de la intervencin.

Tcnica quirrgica
Existen dos vas para el abordaje quirrgico del timo: la transesternal (el ms aceptado) y la transcervical. La nica ventaja que presenta la va transcervical es que produce un traumatismo quirrgico menor; sin embargo, ofrece varios inconvenientes: 1. No puede utilizarse si se sospecha que existe un timoma, y a priori no es posible asegurar el diagnstico de un timoma. 2. No puede garantizar una timectoma total. 3. No puede utilizarse con traqueotoma asociada (en el postoperatorio, como ahora veremos, puede haber problemas respiratorios debido a la miastenia, por lo a veces debemos practicarla). 4. Una hemorragia puede no ser controlable por esta va. La va transesternal permite paliar todos estos problemas, y adems su mortalidad no es superior a la de la va transcervical.

Postoperatorio
Es necesario el traslado del paciente timectomizado a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto control postoperatorio. Durante las primeras 24-48 horas el paciente pasa por un perodo con buena fuerza muscular, refractario a la medicacin anticolinestersica que estaba tomando. Ms tarde, de forma brusca o progresiva, se instaura una disminucin de la fuerza muscular, lo que constituye la llamada crisis miastnica del postoperatorio. Durante esta fase, el paciente tolera muy poco la medicacin anticolinestersica, por lo que puede pasar con facilidad de una crisis miastnica a una crisis colinrgica que provocara un encharcamiento pulmonar y el peligro de infeccin respiratoria. En tales circunstancias puede ser necesaria la respiracin asistida del enfermo. Actualmente la traqueotoma solo se practica cuando es necesario un apoyo ventilatorio prolongado (por eso es mejor la va transesternal, por si tenemos que hacer una traqueotoma). A partir del 2-4 da postoperatorio, el paciente va recuperando su fuerza muscular y progresivamente se estabiliza. Hay que ir variando la dosis de anticolinestersicos de acuerdo a la respuesta del mismo, hasta

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llegar a una estabilizacin definitiva, lo que suele suceder a la semana. En ese momento puede irse aumentando la dosis hasta determinar la que precisar al salir del hospital. Adems, debido a que algunos pacientes desarrollan reciben altas dosis de corticoides para suprimir el sistema inmune, hay que continuar en el postoperatorio el tratamiento con cortisona para evitar la insuficiencia suprarrenal, y la hipotensin secundaria a sta. Los resultados obtenidos con la timectoma son variables, y la remisin de la enfermedad no aparece de inmediato, por lo que hay que esperar un mnimo de 6 a 12 meses para valorar el efecto de la teraputica. No obstante, un porcentaje elevado de mejoras pueden aparecer tardamente, incluso hasta 5-7 aos despus. El tiempo que transcurre hasta observar la remisin o mejora se supone est relacionado con el nmero de centros germinales. Timos con mayor nmero de centros germinales dejan en sangre linfocitos con recuerdo autoinmune que persisten algn tiempo; cuanto mayor sea el nmero de centros germinales, mayor sera el nmero de estos linfocitos, y por tanto, ms tiempo hasta ver mejora.

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Jo veteranos, siempre estis puteando al dodotis o al me las como dobladas, y a m nunca me hacis caso

AH NO????
Que pollo, an no tienes suficiente?

Cinco mil trescientas noventa y cuatro, cinco mil trescientas noventa y cinco

JAJAJAJAJ, no para de temblar

GRITA COOOO!!!
Soy malo malote

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