Anticoagulacin oral

Fecha de la ltima revisin: 27/09/2011

Elsevier 2013 Fisterra

ndice de contenidos
1. De qu hablamos? 2. Enfermedad tromboemblica (ETE),Trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo (TEP) 3. Prevencin de embolismo de origen cardiaco 4. Otras indicaciones 5. Resumen de indicaciones de los anticoagulantes orales y rangos INR 6. Bibliografa 7. Ms en la red 8. Autores

De qu hablamos?
La enfermedad tromboemblica (ETE) constituye un importante problema sanitario en todo el mundo, con unas elevadas mortalidad, morbilidad y consumo de recursos sanitarios (Monreal M, 2009). El tratamiento con Anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace aos con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboemblica. A pesar de ello, recientes estudios multicntricos internacionales demuestran que la tromboprofilaxis tan solo se administra a la mitad de los pacientes que la requieren, estamos an lejos de su implementacin ideal, especialmente en enfermos no quirrgicos (Monreal M, 2009). Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulacin adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clnica y analtica. Los ACO son derivados de la cumarina y actan como antagonistas de la VIT-K, los ms utilizados son: Acenocumarol y Warfarina (Hirsh J, 2003). La estandarizacin de la medicin del tiempo de protrombina mediante el INR (Internacional Normalized Ratio), los menores rangos de anticoagulacin indicados, con la consiguiente disminucin de complicaciones hemorrgicas, la posibilidad de determinar el INR en sangre capilar y el desarrollo de Atencin Primaria (AP), hacen posible el seguimiento de estos pacientes en este nivel de atencin (Hirsh J, 2003).

La eficacia y seguridad del tratamiento depende de lograr en cada paciente el nivel de anticoagulacin adecuado y mantenerlo en rango teraputico el mximo tiempo posible (Hirsh J, 2003). Es preciso comprender los mltiples factores que influyen la respuesta al TAO, adquirir la habilidad necesaria para el ajuste de las dosis y disponer de los medios y organizacin necesarios para el seguimiento de los pacientes. Es deseable la unificacin de criterios con los servicios de hematologa del rea y una fluida comunicacin con este servicio y con los especialistas de segundo nivel implicados en el tratamiento.

Enfermedad tromboemblica (ETE),Trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo (TEP)

Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica (Altirriba i Vives J, 2004; Hirsh J, 2008)

Ciruga. Traumatismo (mayor o de extremidad inferior). Inmovilidad (>72 horas), parlisis/paresia. Malignidad. Tratamiento oncolgico. Enfermedad tromboemblica previa. Edad. Embarazo y postparto. Tratamiento hormonal y anticonceptivos con componente estrognico. Enfermedad mdica aguda. Insuficiencia cardiaca o respiratoria. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome nefrtico. Enfermedad mieloproliferativa. Obesidad. Tabaquismo. Trombofilia adquirida o congnita. Venas varicosas. Cateterizacin venos central.

Indicaciones de tratamiento profilctico (Monreal M, 2009; Hirsh J, 2008)

Ciruga menor (general, urolgica, ginecolgica, torcica, intensivista o vascular/pontaje aorto coronario) o ciruga laparoscpica: o Sin factores de riesgo: deambulacin precoz. o Con factores de riesgo: profiaxis HBPM hasta la deambulacin. Ciruga mayor siempre indicada profilaxis con HBPM:

Si enfermedad benigna: profilaxis hasta el alta hospitalaria. Si enfermedad maligna o factores de riesgo: profilaxis durante un mnimo de 28 das. Ciruga ortopdica: profilaxis al menos 35 das (cuando existen factores de riesgo se inicia el tratamiento profilctico previo a la ciruga). El paciente mdico hospitalizado y/o inmovilizado (al menos 72 horas de inmovilizacin)/insuficiencia cardiaca congestiva/enfermedad respiratoria severa/cncer/sepsis/enfermedad neurolgica aguda/grandes quemados/ciruga baritrica/antecedente enfermedad tromboemblica venosa (ETE): est indicada la profilaxis.

o o

La profilaxis se utilizar siempre que no exista riesgo aumentado de sangrado. Los frmacos utilizados en la profilaxis son heparina no fraccionada o clsica (HNF), heparinas de bajo peso molecular (HBPM), o fondaparinux (Hirsh J, 2008). En general cuando utilizamos los ACO para prevenir la trombosis venosa profundatromboembolismo pulmonar, el INR debe ajustarse entre 2 y 3 (Hirsh J, 2003). Tratamiento enfermedad tromboemblica venosa (TVP y/o TEP): En la fase aguda debe iniciarse tratamiento simultaneo con HNF o HBPM o fondaparinux a dosis teraputicas durante al menos 5 das asociado a ACO. Despus del estos 5 das mnimos se podrn suspender las heparinas cuando el INR se mantenga en rango teraputico al menos 2 das consecutivos (Hirsh J, 2008). Rango teraputico: INR entre 2-3 (Altirriba i Vives J, 2004; Hirsh J, 2008) Duracin del tratamiento:

En pacientes con enfermedad tromboemblica venosa (ETE) secundario a factores de riesgo transitorios/reversibles (ciruga, traumatismo, embarazo, uso de anticonceptivos hormonales), se recomienda tratamiento ACO durante al menos 3 meses (Hirsh J, 2003; Altirriba i Vives J, 2004; Hirsh J, 2008). Pacientes que presentan ETE idioptica, se recomienda tratamiento ACO durante al menos 6 meses (Altirriba i Vives J, 2004) despus de los cuales los pacientes sern reevaluados sopesando el riesgo-beneficio de la anticoagulacin por tiempo indefinido. En los pacientes con un segundo episodio de ETE idioptica se recomienda anticoagulacin por tiempo indefinido (Hirsh J, 2003). En los pacientes con primer episodio de TVP idioptica de localizacin distal y unilateral, se sugiere que puede ser suficiente el tratamiento ACO durante 3 meses (Hirsh J, 2003; Hirsh J, 2008). En pacientes con trombosis venosa de la pantorrilla (distal) est indicado tratamiento ACO durante 6 a 12 semanas (Hirsh J, 2003; Hirsh J, 2008). En los pacientes con ETE y patologa neoplsica conocida se recomienda tratamiento anticoagulante con HBPM durante 3 a 6 meses, seguido de tratamiento ACO o HBPM de forma indefinida o hasta que el cncer se resuelva (Altirriba i Vives J, 2004; Hirsh J, 2008).

Se considerar tratamiento ACO indefinido en los pacientes con:

Episodio de ETE asociado a trombofilia (presencia factor V de Leyden homocigtico, mutacin del gen 20210A de la protrombina homocigtico, doble heterocigticos del factor V de Leyden y mutacin gen 20210A, sndrome antifosfolipdico y dficit de antitrombina III) (Hirsh J, 2003; Altirriba i Vives J, 2004; Hirsh J, 2008). Dos ms defectos genticos asociados a trombofilia (protena C, o protena S y otros) (Hirsh J, 2003) . Trombosis masiva (Hirsh J, 2003). Trombosis de localizacin inusual (mesentrica, cerebral) (Hirsh J, 2003). Dos ms episodios de ETV incluso con estudio de trombofilia normal (Altirriba i Vives J, 2004).

Prevencin de embolismo de origen cardiaco

Valvulopatas (Altirriba i Vives J, 2004)

Patologa valvular mitral reumtica. Si hay fibrilacin auricular (FA) paroxstica o crnica, trombo en aurcula izquierda, historia de embolismo sistmico previo, aurcula izquierda >55 mm y en los casos de prolapso cuando pese a tratamiento con cido acetilsaliclico se documentan accidentes isqumicos transitorios (AIT) de repeticin o embolismo sistmico. Anillo mitral calcificado en paciente con ACVA o AIT a pesar de tratamiento antiagregante plaquetario. Valvulopata artica y patologa del arco artico. En caso de FA, ateroma artico mvil o placa en aorta de ms de 4 mm. Foramen oval permeable y aneurisma del tabique interauricular. Si embolismo sistmico o AIT inexplicado, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar demostrado si no se realiza interrupcin venosa o cierre del foramen.

Mantener el INR entre 2 y 3. Tratamiento a largo plazo. En caso de embolismo sistmico reiterado, pese a nivel de anticoagulacin en rango teraputico constatado, se recomienda asociar cido acetilsaliclico (80-100 mg/da) o bien aumentar el rango de anticoagulacin a un INR entre 2,5 y 3,5. Prtesis valvulares (Altirriba i Vives J, 2004)

Mecnicas: o En posicin artica con aurcula izquierda de tamao normal y ritmo sinusal, modelos nuevos (St. Jude Medical, Medtronic-Hall, Carbomedics): INR 2-3 (objetivo INR 2,5). o En posicin mitral o en posicin artica asociada a FA: INR 2,5-3,5 o INR 2-3 + cido acetilsaliclico 80-100 mg/da.

En vlvulas de bola o de disco enjaulados, factores de riesgo adicionales (FA, aurcula izquierda >55 mm, IAM con elevacin ST anteroapical, disminucin FeVI, hipercoagulabilidad conocida) o embolismo sistmico pese a anticoagulacin en rango: INR 2,5-3,5 + cido acetilsaliclico 80-100 mg/da. Excepto si riesgo hemorrgico (historia hemorragia digestiva o edad mayor 80 aos). Si recurrencia de embolismo sistmico con INR entre 2.5 y 3.5, se aumentar el rango a 3-4. Biolgicas: o En posicin mitral o artica anticoagulacin durante los tres primeros meses tras la implantacin. Mantener el INR entre 2 y 3. Para continuar, en caso de no asociacin con FA persistente u otra indicacin, con 80 -100 mg/da de AAS. o Si coexiste FA, si se encontr trombo auricular en la ciruga o si embolia sistmica se aconseja tratamiento anticoagulante crnico. Mantener INR entre 2-3 (objetivo INR 2,5).

Fibrilacin auricular (FA) y flutter auricular sin valvulopata (Altirriba i Vives J, 2004; Singer DE, 2008) Factores de riesgo de ictus isqumico: edad >75 aos, historia de HTA, diabetes mellitus, o deterioro moderado o severo de la funcin sistlica del VI y/o insuficiencia cardiaca congestiva.

En los pacientes con FA, incluyendo aquellos con FA paroxstica, han presentado un Ictus isqumico, AIT, o embolismo sistmicos, se recomienda ACO indefinida. En los pacientes con FA, incluyendo a aquellos con FA paroxstica que presentan 2 o ms factores de riesgo se recomienda ACO indefinida. En los pacientes con FA, incluyendo a aquellos con FA paroxstica que presentan slo 1 factor de riesgo es vlido el tratamiento antiagregante indefinido (AAS entre 75 y 325 mg/da) como el tratamiento anticoagulante oral En los pacientes con FA, incluyendo a aquellos con FA paroxstica y edad menor de 75 aos con ningn factor de riesgo, se recomienda tratamiento antitrombtico con AAS entre 75 y 325 mg/da.

Fibrilacin auricular (FA) asociada a valvulopata: tratamiento a largo plazo con ACO (INR entre 2-3). En los pacientes con FA asociada a estenosis mitral, se recomienda tratamiento ACO de forma indefinida, as como en los pacientes con FA asociada a prtesis valvular (el rango ptimo de INR depender del tipo de especfico de prtesis). Cardioversin de FA/flutter (Singer DE, 2008)

En los pacientes con FA >48 horas evolucin u origen incierto, en los que se planea cardioversin farmacolgica o elctrica, se recomienda tratamiento ACO durante 3 semanas antes y al menos 4 semanas despus de la cardioversin electiva, siempre y cuando se mantenga en ritmo sinusal. Estas recomendaciones se aplican a todos los pacientes con FA, incluyendo a aquellos sin factores de riesgo de ictus isqumico. En los pacientes con FA 48 horas o inicio desconocido en que se descarte trombo

intracardiaco mediante un ecocardiograma transesofgico, se puede realizar cardioversin una vez administradas dosis plenas de HNF o HBPM o al menos 5 das de ACO en rango en el momento de la cardioversin (de objetivarse trombo, la cardioversin sera aplazada y la ACO seguira indefinidamente). Despus mantener ACO al menos durante 4 semanas si persiste en ritmo sinusal, la cardioversin fue efectiva, y persiste inexistencia de trombo intracavitario. Los pacientes con evolucin de la FA menor de 48 horas la realizacin de cardioversin puede realizarse con HNF o HBPM a dosis plenas, sin necesidad anticoagulacin previa. En los casos en que se requiere cardioversin elctrica urgente por inestabilidad hemodinmica se recomienda HNF iv o HBPM a dosis anticoagulante seguida de al menos 4 semanas de ACO si el ritmo sinusal se ha conseguido.

Miocardiopata dilatada (Altirriba i Vives J, 2004) Tratamiento a largo plazo. INR entre 2 y 3 en caso de fibrilacin auricular, fraccin de eyeccin inferior al 30% o insuficiencia cardiaca. Cardiopata isqumica (Altirriba i Vives J, 2004) Prevencin secundaria: slo est indicado el tratamiento anticoagulante oral como prevencin secundaria en pacientes de alto riesgo tras infarto agudo de miocardio (IAM). Dentro de esta categora de alto riesgo se incluyen aquellos con infarto anterior extenso, insuficiencia cardiaca significativa, trombo intraventricular visible con el ecocardiograma transtorcico, asociacin con fibrilacin auricular y aquellos pacientes que han sufrido un episodio tromboemblico previo. En estas situaciones se sugiere uso combinado de ACO (rango INR entre 2 y 3) con AAS a dosis de 100 mg/da durante al menos 3 meses despus del IAM.

Otras indicaciones
Trombosis del seno venoso cerebral (Hirsh J, 2008) Est indicada la anticoagulacin oral tras tratamiento inicial con heparina, debe seguirse tratamiento anticoagulante oral, INR 2-3, durante 12 meses. Arteriopata perifrica (Hirsh J, 2008) La anticoagulacin oral slo est indicada tras tromboembolectoma en trombosis o embolia arterial aguda para prevenir recidiva. En los pacientes que sufren isquemia arterial aguda (emblica o trombtica) est indicado inicio inmediato de heparina no fraccionada IV.

Resumen de indicaciones de los anticoagulantes orales y rangos INR

(Hirsh J, 2003; Altirriba i Vives J, 2004)
Resumen de indicaciones de los anticoagulantes orales y rangos INR

Indicaciones TVP, TEP Profilaxis primaria

Rango 2-3

Comentarios En ciruga traumatolgica o ginecolgica mayor se usan ms las HBPM Duracin segn la causa. Postoperatorio: 3 meses Esencial: 6 meses. Causas persistentes: indefinido. Recidivante: indefinido. Alternativa a antiagregantes si stos estn contraindicados

Tratamiento Recurrencia en paciente bien anticoagulado Prevencin secundaria de cardiopata isqumica Prevencin de embolismo de origen cardaco Patologa valvular mitral

2-3 2,5-3,5

2-3

2-3

Si FA, AI >55 mm o embolismo previo. Mayor riesgo embolgeno en caso de estenosis que en la insuficiencia valvular mitral. Si FA, embolismo previo o valvulopata mitral asociada. Indicada anticoagulacin en los tres primeros meses. Anticoagulacin indefinida si existe FA, trombos en AI, AI >55 mm o embolismo previo. Asociar a la anticoagulacin, AAS, dipiridamol, Ticlopidina o Clopidogrel

Patologa valvular artica Prtesis valvulares biolgicas

2-3 2-3

Recurrencias emblicas en paciente con prtesis valvular biolgica bien anticoagulado Prtesis valvular mecnicas Modelos nuevos (StJude artica Bjrk, StJude mitral o FA) Molelos antiguos (Starr-Edwards) Modelos de bola o disco enjaulados Recurrencias bien anticoagulado 2-3 2,5-3,5 2,5-3,5 + AAS 2,5-3,5 +

Alternativa: 2-3 + AAS

AAS Enfermedades de las cavidades cardacas Miocardiopata dilatada IAM 2-3 2-3 Si FA asociada o FE <25%. Si IAM anterior extenso, FE <35%, embolismo previo o trombosis mural (3 meses). Si FA, tratamiento indefinido.

Fibrilacin auricular FA en pacientes con ictus isqumicos o fenmenos emblicos FA sin valvulopata

2-3 2-3 Si no FR tratamiento con AAS entre 75 y 325 mg/da. Si solo 1 FR tratamiento con AAS o ACO Si 2 o ms FR tratamiento con ACO 2-3 semanas antes y 4 semanas despus del procedimiento Aadir AAS (100 mg) o subir INR 2,5-3,5

Cardioversin Recurrencias bien anticoagulado

2-3 2-3

*Abreviaturas utilizadas y enlace con las guas correspondientes: TVP: trombosis venosa profunda. TEP: tromboembolismo pulmonar. HBPM: Heparinas de bajo peso molecular. FA: fibrilacin auricular. AI: aurcula izquierda. FE: fraccin de eyeccin. AAS: cido acetilsaliclico. IAM: infarto agudo de miocardio. FR: factores de riesgo. ACO: Anticoagulantes orales.

Bibliografa

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Ms en la red
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Autores
Mara de la Cmara Gmez Ana Mara Frade Fernndez Mnica Azlgara Lozada Ana Beln Puga Bello Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1) Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (2) Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (2) Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

(1) Complejo Hospitalario Universitario de A Corua (CHUAC) -SERGAS- A Corua, Espaa. (2) Centro de Salud de Adormideras -SERGAS- A Corua, Espaa.