PETUNJUK PENGISIAN Penawaran Obat dari Perusahaan Farmasi Untuk usulan STANDARISASI OBAT RS DR OEN SURAKARTA Periode 1 Januari

2014 s/d 31 Desember 2015

Mohon diisi dengan jelas dan lengkap Penawaran obat yang telah diisi di kirim kealamat email : farmasi.droenska@gmail.com dan diterima paling lambat tanggal 31 Agustus 2013 FORMAT CARA PENGISIAN :

NO PENDAF TARAN

NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI & NAMA GENERIK OBAT C OBAT SAL CERNA ANTASIDA & PROTEKTAN Mg(OH)2+Al(OH)3 Antasidadansimeticon

BENTUK SEDIAAN (SATUAN)

NAMA SEDIAAN/ NAMA DAGANG E

HARGA SATUAN (EXCL PPN)

DISC %

KOLOM A : Diisi dengan NO / KODE Pendaftaran yang tertulis pada Bukti Pendaftaran

KOLOM B : NO,KELAS TERAPI, Mohon tidak mengisi dan menuliskan apapun pada kolom ini

KOLOM C : Kelas terapi dan Generik Obat yang kami susun berdasarkan klasifikasi farmakologi. Apabila generik obat yang akan ditawarkan belum ada di kolom ini, dapat ditambahkan dengan menambah baris pada kolom ini.

KOLOM D : Bentuk sediaan (satuan) obat Di isi dengan satuan obat terkecil (satuan siap pakai) Misal : tablet, capsul, ampul, vial, tube, botol dll

KOLOM E : Diisi dengan nama dagang (nama obat) yang akan ditawarkan Misal : Vincristine 1 mg Vincristine 2 mg Herbesser 100 mg Herbesser 200 mg Durogesic 25 Patch Apabila obat mengandung lebih dari 2 zat aktif cukup ditulis zat aktif yang dominan saja. Apabila obat dapat masuk dalam 2 kelas terapi, dimasukkan 2 kali dalam 2 kelas terapi yang berbeda.

KOLOM F : Diisi dengan harga netto apotik (HNA) satuan terkecil sesuai satuan pada kolom D

KOLOM G : Diisi dengan total discount (%) yang ditawarkan (discount distributor ditambah discount dari principal) Discount berlaku selama periode standarisasi 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2015

PENTING Dilarang merubah format dan lebar kolom form ini Semua baris yang tidak di isi dengan nama dagang obat yang ditawarkan boleh dihapus Hasil akhir berupa list product saja Setelah semua obat yang ditawarkan sudah selesai diisi, disimpan (save as) dalam format DOC, windows 97-20013, dikirim ke alamat email farmasi.droenska@gmail.com