Anda di halaman 1dari 23

Disusun oleh :

KELOMPOK A BEDAH MULUT 1 ABSEN 1-30 ANGKATAN 2009

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2011

GIGI IMPAKSI MAKSILA DAN PENATALAKSANAANNYA Definisi Gigi impaksi adalah gigi yang erupsi normalnya terhalang atau terhambat, biasanya oleh gigi didekatnya atau jaringan patologis sehingga gigi tersebut tidak keluar dengan sempurna mencapai oklusi yang normal didalam deretan susunan gigi geligi lain yang sudah erupsi. Etiologi Faktor local yang dapat menyebabkan terjadinya gigi impaksi adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Abnormalnya posisi gigi Tekanan dari gigi tetangga pada gigi tersebut Penebalan tulang yang mengelilingi gigi tersebut Kekurangan tempat untuk gigi tersebut bererupsi Gigi desidui persistensi(tidak mau tanggal) Pencabutan prematur pada gigi Inflamasi kronis penyebab penebalan mukosa disekitar gigi Penyakit yang menimbulkan nekrosis tulang karena inflamasi atau abses Perubahan-perubahan pada tulang karena penyakit eksantem pada anak- anak.

Faktor umur dapat menyebabkan terjadinya gigi impaksi walaupun tidak ada kausa lokal antara lain: Kausa Prenatal a. Keturunan b. miscegenation

Kausa Postnatal a. Ricketsia b. Anemi c. Syphilis congenital

d. f.

TBC Malnutrisi

e. Gangguan kelenjar endokrin

Kelainan Pertumbuhan a. Cleido cranial dysostosis b. d. Oxycephali Achondroplasia c. Progeria e. Celah langit-langit Karena gigi impaksi tidak erupsi, maka akan tertahan seumur hidup pasien kecuali dilakukan pembedahan untuk mengeluarkannya. Namun, harus diingat bahwa tidak semua gigi yang tidak erupsi dinyatakan mengalami impaksi. Jadi, diagnosis impaksi membutuhkan pemahaman tentang kronologi erupsi, serta faktor-faktor yang mempengaruhi potensi erupsi.1,2 Umumnya, suatu gigi mengalami impaksi akibat panjang lengkung gigi yang kurang adekuat dan ruangan erupsi lebih kecil dibandingkan dengan panjang total lengkung gigi. Gigi-geligi yang seringkali mengalami impaksi adalah gigi molar tiga rahang atas dan bawah, gigi kaninus rahang atas dan premolar rahang bawah. Gigi molar tiga paling sering mengalami impaksi karena merupakan gigi yang paling terakhir erupsi, ruangan erupsi yang dibutuhkannya kurang adekuat. Sejumlah penelitian mengevaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi potensi erupsi gigi molar tiga. Dua faktor yang dinyatakan paling prognostik adalah angulasi gigi molar tiga dan ruang yang tersedia untuk erupsi.1,2 Erupsi gigi molar tiga akan selesai pada usia 20-24 tahun. Namun, satu atau beberapa gigi M3 mengalami kegagalan erupsi pada 1:4 orang dewasa. Menurut beberapa penelitian longitudinal, gigi yang terlihat mengalami impaksi pada usia 18 tahun memiliki kesempatan sebesar 30-50% untuk erupsi sempurna pada usia 25 tahun. Dalam serangkaian penelitian di Swedia, prevalensi impaksi ditemukan sebesar 45,8%.2,3

Klasifikasi Umum Gigi Impaksi 1. Archer Archer memberikan klasifikasi untuk impaksi yang terjadi di rahang atas. Klasifikasi ini sebetulnya mirip dengan klasifikasi Pell & Gregory. Bedanya, klasifikasi ini berlaku untuk gigi atas. Kelas A : bagian terendah molar ketiga setinggi bidang oklusal molar kedua. Kelas B : bagian terendah molar ketiga di atas bidang oklusal gigi molar kedua tapi masih di bawah garis servikal molar kedua. Kelas C : bagian terendah molar ketiga lebih tinggi dari garis servikal molar kedua.

2. Klasifikasi kedua untuk rahang atas ini sama dengan apa yang dibuat George Winter. Klasifikasi yang dicetuskan oleh George Winter ini cukup sederhana. Gigi impaksi digolongkan berdasarkan posisi gigi molar ketiga terhadap gigi molar kedua. Posisi-posisi ini dinamakan vertikal, horizontal, inverted, mesioangular (miring ke mesial), distoangular (miring ke distal), buko angular (miring ke bukal), linguoangular (miring ke lidah), posisi tidak biasa lainnya yang disebut unusual position.

3. Berdasarkan hubungan gigi molar ketiga dengan sinus maksilaris. Sinus approximation (SA) : bila tidak dibatasi tulang, atau ada lapisan tulang yang tipis di antara gigi impaksi dengan sinus maksilaris. Non Sinus approximation (NSA) : bila terdapat ketebalan tulang yang lebih dari 2 mm antara gigi molar ketiga dengan sinus maksilaris. 4. Klasifikasi untuk gigi kaninus rahang atas Kelas I : kaninus terletak di palatum, baik dalam posisi vertikal, horisontal, atau semivertikal. Kelas II : kaninus terletak di bagian bukal atau labial Kelas III : kaninus terletak di daerah palatum dan bukal atau labial. Kelas IV: kaninus terletak pada prosesus alveolaris biasanya dalam posis vertikal di antara insisif dengan premolar I. Kelas V : kaninus terletak pada daerah tidak bergigi (edentulous).

PEMERIKSAAN Riwayat dan Pemeriksaan Klinis Ada banyak penderita gigi terpendam atau gigi impaksi.Terkadang diketahui adanya gigi impaksi pada seseorang diawali karena adanya keluhan, namun tidak semua gigi impaksi menimbulkan keluhan dan kadang-kadang penderita juga tidak mengetahui adanya kelainan pada gigi geliginya.Untuk mengetahui ada atau tidaknya gigi impaksi dapat diketahui dengan pemeriksaan klinis, meliputi : 1. Perikoronitis Perikoronitis dengan gejala-gejala : 1) 2) 3) 4) 2. Rasa sakit di region tersebut Pembengkakan Mulut bau (foeter exore) Pembesaran limfe-node sub-mandibular

Karies pada gigi tersebut Dengan gejala ; pulpitis, abses alveolar yang akut.Hal yang sama juga dapat terjadi bila

suatu gigi mendesak gigi tetangganya, hal ini dapat menyebabkan terjadinya periodontitis. 3. Pada penderita yang tidak bergigi Rasa sakit ini dapat timbul karena penekanan protesa sehingga terjadi perikonitis. 4. Parastesi dan neuralgia pada bibir bawah

Terjadinya parastesi atau neuralgia pada bibir bawah mungkin disebabkan karena tekanan pada n.mandibularis.Tekanan pada n.mandibularis dan dapat juga menyebabkan rasa sakit pada gigi premolar dan kaninus. Pada pemeriksaan ekstra oral yang menjadi perhatian adalah : 1. 2. 3. Adanya pembengkakan Adanya pembesaran limfenode(KGB) Adanya parastesi

Pada pemeriksaan intra oral yang menjadi perhatian adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Keadaan gigi, erupsi atau tidak Adanya karies, perikoronitis Adanya parastesi Warna mukosa bukal, labial dan gingival Adanya abses gingival Posisi gigi tetangga, hubungan dengan gigi tetangga Ruang antara gigi dengan ramus (pada molar tiga mandibula)

Pemeriksaan Radiografik Pemeriksaan radiografik harus didasarkan pada penelusuran riwayat dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan radiografik sangat penting sebelum pembedahan dilakukan namun tidak perlu dilakukan saat pemeriksaan awal, jika terdapat infeksi atau gangguan lokal lainnya.4 Pemeriksaan radiologis gigi impaksi harus dapat menguraikan hal-hal berikut ini:4 Tipe dan orientasi impaksi serta akses untuk mencapai gigi Ukuran mahkota dan kondisinya Jumlah dan morfologi akar Tinggi tulang alveolar, termasuk kedalaman dan densitasnya Lebar folikuler Status periodontal dan kondisi gigi tetangga

Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang atas dengan kavitas nasal atau sinus maksilaris Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang bawah dengan saluran interdental, foramen mentale, batas bawah mandibula.

Jenis radiografi yang dapat digunakan, antara lain: 1. Periapikal, tomografi panoramik [atau oblique lateral] dan CT scan untuk gigi molar tiga rahang bawah 2. Tomografi panoramik [atau oblique lateral, atau periapikal yang adekuat] untuk gigi molar tiga rahang atas 3. Parallax film [dua periapikal atau satu periapikal dan satu film oklusal] untuk gigi kaninus rahang atas 4. Radiografi periapikal dan true occlusal untuk gigi premolar dua rahang bawah; radiografi panoramik juga dapat digunakan jika radiografi periapikal tidak dapat menggambarkan seluruh gigi yang tidak erupsi. Indikasi Pencabutan Preventif/Propilaktik Pencabutan preventif ini sangatlah penting yaitu untuk mencegah terjadinya patologi yang berasal dari folikel atau infeksi yang timbul akibat erupsi yang lambat dan sering tidak sempurna, serta pada kondisi tertentu dapat mencegah terjadinya kesulitan pencabutan nanti jika gigi itu dibiarkan lebih lama dalam lengkung rahang, misalnya karena celah ligamentum mengecil atau tidak ada adalah indikasi pencabutan bagi gigi yang impaksi. Pecabutan patologis dan mencegah perluasan kerusakan oleh gigi impaksi Pencabutan karena pencegahan terjadinya patologi dan mencegah perluasan kerusakan dalam lengkung rahang karena adanya gigi yang impaksi juga menjadi indikasi pencabutan pada gigi yang impaksi.Adapun tindakan pencegahan itu meliputi:

a) b) c) d) e) f)

Pencegahan penyakit periodontal Pencegahan caries dental Pencegahan perikonitis Pencegahan resorpsi akar Pencegahan munculnya kista odontogenik dan tumor Pencegahan terjadinya fraktur rahang karena gigi impaksi

adapun indikasi lain pencabutan adalah a) b) c) Usia muda Adanya penyimpangan panjang lengkung rahang dan membantu mempertahankan stabilisasi hasil perawatan ortodonsi Kepentingan prostetik dan restoratif

Kontraindikasi

Pencabutan gigi impaksi juga tergantung pada kontraindikasi yang muncul, ada pasienpasien tertentu yang tidak dapat dilakukan pencabutan dengan berbagai pertimbangan, adapun kontraindikasi pencabutan gigi impaksi adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pasien dengan usia sangat ekstrim, telalu muda atau lansia Compromised medical status Kerusakan yang luas dan berdekatan dengan struktur yang lain Pasien tidak menghendaki giginya dicabut Apabila tulang yang menutupi gigi yang impaksi sangat termineralisasi dan padat Apabila kemampuan pasien untuk menghadapi tindakan pembedahan terganggu oleh kondisi fisik atau mental tertentu.

ALAT DAN BAHAN Syringe dengan jarum 27 dan 30 gauge Larutan anastetikum; yang mengandung epinefrin/adrenalin Alat diagnostik Bur tulang Cotton rolls Gauze Instrumen lain yang umum digunakan disajikan dalam gambar berikut ini:

TEKNIK ODONTEKTOMI

Gambar A. Insisi envelope [amplop] seringkali digunakan untuk membuka jaringan lunak mandibula dalam pencabutan gigi impaksi molar tiga: Perluasan insisi ke posterior harus divergen ke arah lateral agar tidak terjadi perlukaan saraf lingual.

Gambar B. Insisi envelope dibuka ke arah lateral sehingga tulang yang menutupi gigi impaksi terbuka.

Gambar C. Jika digunakan flap tiga-sudut, insisi pembebas dibuat pada aspek mesial gigi molar dua.

Gambar D. Saat flap jaringan dibuka pada insisi pembebas, akan diperoleh lapangan pandang yang lebih luas, terutama pada aspek apikal daerah pembedahan.

Gambar E. Setelah jaringan lunak dibuka, tulang yang menutupi permukaan oklusal gigi dibuang menggunakan bur fissure atau chisel tangan.

Gambar F. Kemudian, tulang pada aspek bukal dan distal gigi impaksi dibuang menggunakan bur.

Tahap-tahap dalam pencabutan gigi molar tiga impaksi maksila: 1. Sedasi Persyaratan pertama untuk keberhasilan pembedahan gigi impaksi adalah pasien yang relaks dan anastesi lokal yang efektif atau pasien yang teranastesi dengan selamat. Seringkali anastesi umum merupakan pilihan yang cocok untuk pembedahan impaksi. Anastesi yang dipakai yaitu pleksus anastesi dan sub mukus infiltrasi anastesi. 2. Pembukaan Flap Flap harus didesain dengan baik dan dalam ukuran yang cukup.Insisi di bagian oklusal tuber maksila yang berjalan ke anterior kemudian melanjut ke bukal molar dua dan dilanjutkan dengan insisi verikal ke anterior di sebelah bukalmolar satu. Setelah insisi selesai buka muko perios flap dan kemudian flap dipegang dengan pinset chirurgis, untuk melihat gigi atau tulang maka dipergunakan kaca mulut karena sukar dilihat langsung, dismpang itu penerangan harus cukup baik.

Pembukaan Flap 3. Pengambilan tulang Pengambilan tulang tidak begitu sukar oleh karena tuberositas maksila lebih poreus daripada tulang mandibula. Dengan memakai pahat dan tokokan minimal saja sudah putus atau dengan memakai bur juga lebih mudah membuangnya. Pada pembungan tulang harus diperhatikan betul, jangan sampai bagian gigi atau tulang tertolak masuk ke dalam sinus maksilaris. Tulang yang dibuang adalah bagian bukal, oklusal, distal. Yang tidak boleh dibuang adalah bagian palatianal. Pada rahang atas pengambilan sering digunakan dengan elevator lurus yang digunakan sebagai pencungkil tulang atau dengan osteotom dan tekanan tangan. Kadangkadang tulang ini mudah dikupas dengan menggunakan elevator periosteal #9 atau elevator lurus yang kecil, untuk menyingkap folikel di bawahnya. Untuk melihat anatomi mahkota dan untuk menentukan sumbu panjang gigi impaksi, folikel dihilangkan sebagian dengan menggunakan elevator periosteal atau elevator lurus dan hemostat kecil. Sekali jalan masuk ke M3 impaksi cukup untuk memasukkan elevator miller atau pott pada servik, pengungkitan ke distal-bukal bisa dilakukan.

4. Pemotongan yang terencana Gigi molar tiga impaksi maksila jarang dikeluarkan dengan pemotongan. Jika pemotongan M3 maksila atas yang impaksi diperlukan, biasanya mahkota dipotong agar akat dapar digerakkan ke bukal-oklusal. 5. Pengeluaran gigi Setelah gigi impaksi bebas dari tulang sekitarnya, kita harus membuat ruangn yang cukup bagi bein atau elevator supaya dapat masuk diantara gigi dan tulang alveolus agar dapat menolak gigi ke arah oklusal. Pada waktu mengeluarkan gigi, harus hati-hati jangan sampai gigi terlepas dan masuk kekerongkongan karena dapat mengganggu/menyumbat seluruh pernafasan. Dengan anastesi umum, lebih mudah karena kerongkongan sudah ditutup dengan kasa. 6. Pembersihan luka Setelah gigi keluar, maka dilakukan penghalusan tulang alveolus yang tajam, sisa-sisa folikel dibersihkan seluruhnya. Kegagalan untuk melakukan hal ini bisa mengakibatkan penyebuhan yang lama dan perkembangan patologis dari sisa epitel odontogenik. Setelah folikel dibersihkan, alveolus diirigasi dengan saline dan periksa dengan teliti. Kemudian diletakkan tampon. 7. Penutupan luka Flap dikembalikan dan dijahit. Penjahitan dilakukan untuk menahan kedua tepi potongan jaringan lunak sehingga membantu penyembuhan, untuk menahan jaringan lunak yang longgar, untuk meminimalkan kontaminasi terhadap debris makanan dan untuk menghambat pendarahan. Penjahitan dapat dilakukan dengan benang hitam steril dan dapat dipilah jahitan terputus (interrupted0 sederhana atau jahitan matras horizontal. Jarum yang digunakan jarum Lane yang dipegang dengan alat pemegang jarum (needle holder).

TEKNIK ODONTEKTOMI BERDASARKAN TIPE IMPAKSI GIGI Impaksi vertikal Jika gigi yang terbentuk tidak erupsi sempurna menembus batas gusi.

Tulang pada aspek bukal dan distal mahkota dibuang, dan gigi dipotong menjadi bagian mesial dan distal. Jika akar gigi bengkok, menyatu atau tunggal, bagian distal mahkota dipotong seperti dalam impaksi mesioangular [diuraikan di bawah ini]. Aspek posterior mahkota diungkit terlebih dahulu menggunakan Cryer elevator sampai ke titik pengeluaran pada sisi distal gigi.

Elevator digunakan untuk mengangkat aspek mesial gigi dengan gerakan putar dan ungkit.

Impaksi mesioangular Impaksi mesioangular merupakan tipe yang sering ditemukan [43% kasus]. Gigi menjorok ke depan, mengarah ke depan mulut

Dalam pencabutan impaksi mesioangular, tulang pada sisi bukal dan distal dibuang agar mahkota gigi dan batas servikalnya terlihat. Aspek distal mahkota dipotong. Terkadang, perlu dilakukan pemotongan seluruh gigi menjadi dua bagian, bukan hanya memotong bagian distal mahkota saja.

Setelah bagian distal mahkota dikeluarkan, diinsersikan elevator kecil pada titik ungkit di aspek mesial gigi molar tiga, dan gigi dikeluarkan menggunakan gerakanputar dan ungkit.

Impaksi Horisontal Impaksi horisontal jarang ditemukan [3%], yang terjadi jika gigi memiliki sudut 90 derajat, tumbuh ke arah gigi molar dua.

Saat dilakukan pembedahan impaksi horisontal, tulang yang menutupi gigi-yaitu, tulang pada aspek distal dan bukal gigi-dibuang menggunakan bur. Mahkota dipisahkan dari akarnya dan dikeluarkan dari soket. Akar jamak dikeluarkan bersamaan atau sendiri-sendiri menggunakan Cryer elevator dengan gerakan rotasi. Terkadang, akar perlu dipotong menjadi dua bagian: pembuatan titik ungkit pada akar akan mempermudah Cryer elevator untuk mengeluarkan akar. Akar mesial diungkit dengan cara yang sama.

Impaksi Distoangular Pada tipe impaksi ini, gigi menjorok ke belakang, ke bagian belakang mulut.

Dalam impaksi distoangular, tulang oklusal, bukal dan distal dibuang menggunakan bur. Harus diingat bahwa tulang distal harus dibuang lebih banyak dibandingkan dalam impaksi tipe

vertikal atau mesioangular. Mahkota gigi dipotong menggunakan bur dan dikeluarkan menggunakan elevator lurus. Titik ungkit diletakkan pada bagian akar gigi, dan akar dikeluarkan menggunakan Cryer elevator dalam gerakan wheeland- axle [roda-dan-jeruji], jika akar divergen, terkadang perlu dilakukan pemotongan akar sendiri-sendiri.

Setelah gigi impaksi dikeluarkan dari prosesus alveolar, dokter bedah harus melakukan debridemen luka dengan cermat dan hati-hati untuk membersihkan semua potongan tulang kecil dan debris lainnya. Metode terbaik untuk melakukannya adalah dengan melakukan debridemen mekanis pada soket dan daerah di bawah flap menggunakan kuret periapikal. Bone file digunakan untuk menghaluskan tepi-tepi tulang yang tajam dan kasar. Hemostat mosquito digunakan untuk membuang sisasisa folikel gigi dengan hati-hati. Terakhir, soket dan luka diirigasi menggunakan salin atau air steril [optimal: 30-50 ml]. Dalam kasus-kasus tertentu, dibutuhkan irigasi, yaitu pada pasien yang beresiko mengalami dry socket, gangguan penyembuhan, atau komplikasi lainnya. Flap dikembalikan ke posisi awalnya, dan dilakukan penjahitan menggunakanresorbable suture pada aspek posterior gigi molar dua. Jahitan tambahan dapat dilakukan jika perlu.

KOMPLIKASI POST-OPERATIF Setelah pencabutan gigi impaksi terdapat beberapa respon fisiologis yang normal, yaitu perdarahan ringan, pembengkakan, kekakuan dan rasa nyeri. Respon negatif tersebut menimbulkan ketidaknyamanan jangka pendek bagi pasien yang berlangsung selama 4-7 hari setelah pembedahan.2 Tujuan utama dalam setiap jenis pembedahan adalah mencegah infeksi postoperative akibat prosedur pembedahan. Untuk mencapai tujuan tersebut, sebagian prosedur pembedahan membutuhkan antibiotik profilaktik.2 Dalam pencabutan gigi molar tiga, infeksi merupakan kasus yang jarang terjadi. Ini berarti bahwa rasa nyeri, pembengkakan, dan produksi purulen yang membutuhkan insisi dan drainase atau terapi antibiotik jarang ditemukan.2 Gangguan penyembuhan yang lebih menonjol setelah pencabutan impaksi gigi molar tiga adalah dry socket atau alvaolar osteitis. Gangguan penyembuhan ini cenderung disebabkan oleh kombinasi bakteri anaerob dan saliva. Penggunaan antibiotik profilaktik dalam pencabutan gigi impaksi dapat mengurangi insiden dry socket. Teknik lain yang efektif mengurangi insiden dry socket adalah irigasi berlimpah, berkumur dengan klorheksidin sebelum pembedahan, dan aplikasiantibiotik pada soket ekstraksi.2 Komplikasi pencabutan gigi impaksi lainnya adalah perlukaan saraf, akibat penggunaan tang atau elevator, dan administrasi anestetik lokal. Kerusakan saraf sensoris biasanya terjadi jika pembedahan dilakukan di sekitar daerah foramen mentale dan gigi molar tiga. Perkiraan insiden kerusakan saraf sangat bervariasi. Hilangnya sensori pencecap lingual dan saraf alveolaris inferior mencapai 13%, dan terjadi pemulihan dalam waktu 6 bulan setelah pembedahan.4 Fraktur akar merupakan salah satu masalah yang sering ditemukan dalam pencabutan gigi molar tiga, dan terkadang sulit diatasi. Dalam situasi semacam ini, fragmen akar dapat masuk ke dalam ruang submandibula, kanalis alveolar inferior, atau sinus maksilaris. Akar yang takterinfeksi dalam tulang alveolar dapat ditinggalkan pada tempatnya, tanpa komplikasi postoperatif. Jaringan pulpa akan mengalami fibrosis dan akar menyatu dalam tulang alveolar. Usaha yang terlalu agresif dan destruktif untuk mengangkat bagian akar cenderung menimbulkan masalah. Dalam hal ini, dibutuhkan pemeriksaan radiografik follow up.2

KESIMPULAN Gigi impaksi yang berhubungan atau menjadi penyebab patologi di sekitarnya harus dicabut sesegera mungkin. Dalam melaksanakan teknik pembedahan, dokter bedah dituntut untuk lebih mendalami prosedur standar operasi, yaitu penelusuran riwayat, pemeriksaan, indikasi dan kontraindikasi, klasifikasi impaksi dan teknik pembedahan yang benar, sehingga komplikasi post-operatif dapat diminimalisir.

DAFTAR PUSTAKA 1. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Mosby company. p. 184-212. 2. Miloro Michael. Petersons of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. BC Decker Inc. Hamilton, London. 2004. p.140-153. 3. Anonim. National Clinical Guidelines 1997. Faculty of dental surgery Royal College of Surgeons of England. 1997. 4. Coulthard P, Horner K, Sloan P, et al. Master dentistry: oral and maxillofacial surgery, radiology, pathology and oral medicine. Elsevier Science Limited. Churchill Livingstone. England. 2003. p. 84-87. 5. Benediktsdttir, Sara I. Thesis at the Department of Oral Radiology and Oral maxillofacial surgery, Royal Dental College, University of Aarhus, Denmark. 2003. p. 6 6. Anonim. Wisdom teeth. Available at: http://www.pinoydental.com. Accessed at: 14 juli 2009. 7. Wayland JB. Selected third molar removal with iv sedation. Available at: http://www.ivwisdom.com/manual.pdf. accessed at: 14 juli 2009. 8.Gans,Benjamin.J.Atlas Of Oral Surgery.1972.Cv.Mosby Company.