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NDICE:

INTRODUCCIN ...................................................................................................................... 2 COLECCIN DE OVOCITOS DE CAMAL ................................................................................... 3

OBJETIVOS .............................................................................................................................. 3 MATERIALES ........................................................................................................................... 3 MARCO TEORICO ................................................................................................................... 5

EL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO. ................................................................................... 5 Esterilidad ........................................................................................................................................ 12

Causas ............................................................................................................................................. 13 Esterilidad femenina............................................................................................................... 13

EVALUACIN DE LA PAREJA ESTERIL ......................................................................................... 20 OTRAS PRUEBAS: ....................................................................................................................... 23 PROCEDIMIENTO: ........................................................................................................................ 31

CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 33 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................... 33

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INTRODUCCIN

Justo al final del siglo XX e inicios del siglo XXI, la reproduccin animal, la biologa celular y el mejoramiento gentico han entrado a una nueva era, en la cual se tienen las herramientas necesarias para poder cambiar el tab de la infertilidad en este trabajo nos da un amplio conocimiento de la infertilidad en la mujer y tambin en las causas de esta, que se da por diversos casos, ya sea por quistes, hormonas que intervienen en el proceso de ovognesis. Con el experimento que hicimos avizoraremos a grandes rasgos por que se da la esterilidad.

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COLECCIN DE OVOCITOS DE CAMAL OBJETIVOS

1. Colectar ovocitos mediante el mtodo post morten: aspiracin folicular de ovarios de camal. 2. Evaluar el grado de desarrollo de los ovocitos colectados 3. Acondicionar otras tcnicas de aspiracin folicular adecuadas para la recuperacin y manipulacin de los ovocitos. 4. Como es la recoleccin de ovocitos en humanos y su aplicacin en la medicina. 5. Ver la problemtica en la reproduccin de los seres vivos.

MATERIALES

Ovarios

Jeringas hipodrmicas

Portaobjetos escavado

Eosina

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Microscopio

Asa de Kolle

Giemsa

Mechero Bunsen

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MARCO TEORICO EL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.

El sistema reproductor femenino est constituido por diferentes estructuras: la vagina es un conducto, rodeado de msculo, que comunica el exterior (donde estn los labios mayores y menores) con el cuello del tero (crvix). El tero, o matriz, es un rgano muscular que en el fondo est comunicado con las trompas de Falopio. El tero es piriforme (forma de pera) y su recubrimiento interno se llama endometrio. Cada mes, si no ocurre el embarazo, este recubrimiento interno se desprende y sale en forma de menstruacin. A los lados de las trompas de Falopio, estn los ovarios. Los ovarios contienen a los folculos. Los folculos son unidades compuestas por unas clulas llamadas de la granulosa y por un vulo. Conforme crecen y maduran durante el ciclo menstrual, es posible ver por ultrasonido a los folculos, pero no a los vulos. Los mdicos frecuentemente se refieren al crecimiento folicular durante los monitoreos del mismo asumiendo que por cada folculo existe un vulo en desarrollo. Alrededor de la mitad del ciclo, el vulo se libera desde el folculo en un proceso llamado ovulacin. Despus, el vulo entra y viaja por una de las trompas de Falopio en direccin al tero.

Esquema del aparato reproductor femenino donde se muestra la anatoma del tero, trompas de Falopio, ovarios y un vulo dentro de la trompa de Falopio. Es en el primer tercio de la trompa de Falopio el sitio donde ocurre el encuentro de los gametos y ocurre la unin de stos para formar un embrin, proceso conocido como FERTILIZACIN. Es aqu donde inicia una nueva vida.

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Imagen que ilustra el transporte del embrin a travs de la trompa de Falopio hacia la cavidad uterina. Esta serie de eventos es controlada por una secuencia de cambios hormonales en la mujer. El ciclo hormonal completo, que incluye al ciclo ovrico (cambios hormonales producidos en el ovario en respuesta a hormonas producidas y liberadas en el cerebro) y al ciclo menstrual (cambios en el recubrimiento interno del tero, llamado endometrio, y que culminan con la expulsin de ste al final del ciclo: la menstruacin).

Para fines acadmicos, podemos dividir a este proceso en tres fases: 1.Fase folicular. 2.Ovulacin. 3.- Fase ltea. FASE FOLICULAR: Durante la fase folicular, la Hormona Folculo Estimulante (FSH, por sus siglas en ingls) estimula el desarrollo de un folculo. Las clulas de la granulosa, que forman la pared del folculo, sintetizan estrgenos a partir de los andrgenos. Los estrgenos estimulan, entre otras cosas, cambios en el moco cervical para permitir el paso de los espermatozoides hasta el sitio donde se encontrarn con el vulo. Los estrgenos tambin estimulan el crecimiento del endometrio preparndolo para recibir a un embrin. Alrededor del da 12 del ciclo, debido a los crecientes niveles de estrgenos, se secreta otra hormona importante: la Hormona Luteinizante (LH, por sus siglas en ingls). Esta hormona desencadena la ltima fase del proceso de maduracin ovular y dispara el mecanismo de la ovulacin. OVULACIN: Aproximadamente 36 horas despus de que la secrecin de LH alcanz su mximo nivel, ocurre la ruptura del folculo con la consecuente liberacin del vulo. Este proceso se llama ovulacin. FASE LTEA: La fase ltea ocurre despus de la ovulacin e incluye los 14 das siguientes a esta en un ciclo ideal de 28 das. Los restos del folculo ovrico roto se convierten ahora en el cuerpo COLECCIN DE OVOCITOS DE CAMAL 6

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lteo o cuerpo amarillo. El cuerpo amarillo produce principalmente progesterona, hormona necesaria para mantener el endometrio y facilitar las condiciones necesarias para la implantacin. Si la fecundacin no ocurre durante el ciclo regular, el cuerpo amarillo o cuerpo lteo deja de secretar progesterona y esto hace que el endometrio se desprenda del interior del tero y salga: ocurre la menstruacin. El vulo no fertilizado es expulsado junto con el endometrio.

Regulacin de la ovognesis: Para la migracin de las clulas germinativas primordiales (CGP), precursoras de las clulas sexuales; es muy importante la fibronectina. Se ha demostrado que en el ratn se secreta en las crestas gonadales de forma difusible TGF-B1, que es capaz de atraer a las CGP. Estas clulas tot potenciales conservan esta cualidad por el factor de trascripcin nuclear Oct-4. Este factor, despus de la fecundacin, se expresa en los primeros clivajes de les ncleos de los blastmeros y es restringido por la masa celular interna. La proliferacin de las CGP ocurre por accin del Factor de las clulas madres. Este factor es secretado por las clulas en el transcurso de la migracin. En la mujer la capacidad reproductora es intermitente o cclica y est regulada por los esteroides ovricos que establecen una retroalimentacin negativa sobre el Hipotlamo y las hormonas gonadotrpicas de la Hipfisis, generando un patrn cclico caracterstico. El ciclo ovrico y uterino corren paralelamente, comenzando en la pubertad, se interrumpen durante el embarazo y la lactancia y cesan en la menopausia. La ovognesis comienza en el ovario fetal, cuando la hipfisis funciona moderadamente, pero se reinicia en la pubertad cuando se ha alcanzado la madurez endocrina necesaria. En la Folculo gnesis, algunos de estos procesos ocurren sin intervencin hormonal, mientras que otros estn regulados por una compleja relacin entre gonadotropinas, esteroides y factores ovricos locales. Los detalles de estos procesos se estudiarn al abordar los sistemas Reproductor y Endocrino. El ovocito est rodeado por diversas capas de clulas de soporte que protegen. Est rodeado de clulas foliculares (granulosa), que lo alimentan y le suministran un ambiente hormonal adecuado, de la membrana basal y de otras capas de clulas del estroma que, COLECCIN DE OVOCITOS DE CAMAL 7

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cuando comienzan a madurar, la teca interna y la externa. La primera de ellas tiene funcin secretora principalmente de estrgenos. La participacin de las clulas de la granulosa es mediada por factores paracrinos como el GDF9, un miembro de la familia TGF-B. El folculo tambin secreta factores de crecimiento y diferenciacin como el TGF-B2, VEGF, y Leptina y FGF2, que permiten que el ovocito crezca y que los vasos sanguneos a la regin folicular. Para que el ovocito madure necesita de seales de las gonadotropinas en determinadas etapas. La Hormona Estimulante de los Folculos (FSH) determina que varios de ellos crezcan y proliferen. En los mamferos las hormonas controlan e inciden el ciclo uterino (menstrual y cervical), y en el ciclo ovrico que permite que el organismo este listo para recibir al embrin en un breve tiempo despus que la Ovulacin ocurra. El ovocito primario se para en la pro fase de la meiosis I, que es un estado equivalente a la fase G2 del ciclo mittico. Las clulas foliculares establecen entre s uniones comunicantes por las cuales intercambian pequeas molculas y precursores para sntesis de molculas mayores. Las clulas foliculares secretan macromolculas que contribuyen a formar la cubierta del ovocito y son incorporadas por este durante el crecimiento mediante endocitosis o actan como receptores de su superficie controlando el patrn espacial y las asimetras axiales de las clulas. La primera consideracin sobre el desarrollo de los embriones humanos comienza con la regulacin por cambios moleculares y la reorganizacin celular que ocurre antes de la fertilizacin. Durante la fase terminal de la ovognesis, es decir, en el periodo de la meiosis que precede a la ovulacin, ocurren cambios en el patrn de sntesis de macromolculas y modificaciones en la estructura y organizacin del citoplasma y la membrana del ovocito. Estos cambios representan la expresin de un programa sobre el desarrollo que prepara al ovocito para la fertilizacin y el futuro posterior.

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FASES Menstrual U T E R O Proliferativa o folicular 0-4 Hasta el da 14 Menstruacin Crece el espesor de la mucosa de 13mm, estimulando por estrgenos ovricos. Abundantes mitosis en las glndulas del estroma. Las clulas de la mucosa de cbicas se transforman en cilndricas altas, tambin se alargan las glndulas. El estroma se torna compacto por la abundancia celular. Progestacional o secretora Termina da 28 El espesor del endometrio aumenta a 6-7 mm, debido a la accin de la progesterona y estrgenos provenientes del cuerpo lteo. Despus de la ovulacin aparecen vacuolas sub nucleares llenas de glucgeno en las glndulas. El estroma continua proliferando y se edematiza lo cual engruesa la mucosa. Al final de la etapa cambia la irrigacin por la cada de estrgenos y progesterona proveniente del cuerpo lteo por ultimo ocurre la menstruacin. Formacin de cuerpo amarillo Gravidica Ocurre fecundacin En caso de embarazo el blastocisto se introduce en la mucosa uterina de 69 das despus de la ovulacin. Hacia el final de la fase secretora el trofoblasto secreta hCG que estimula al cuerpo lteo y este continua secretando sus hormonas y no ocurre la menstruacin. El endometrio se transforma en hiperplsico edematoso y secretor. Las clulas del estroma se tornan claras, grandes y ricas en glucgeno son las clulas deciduales esta es llamada transformacin decidua.

OVARIO Folicular

Cuerpo gravdico

amarillo

Folculo gnesis, crecimiento Secreta folicular junto con la progesterona y ovognesis accin de la FSH estrgenos de la hipfisis. continua secrecin de LH de la Hipfisis.

Continua secretando las hormonas anteriores por estimulo de la HCG

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METODOS PARA OBSERVAR LOS OVOCITOS

Mtodo de Corte Seriado: Los ovarios se transportaron al Laboratorio en solucin salina suplementada con antibiticos. En el Laboratorio se hace remocin del tejido adyacente, del cuerpo lteo y de sangre con lavados de solucin salina. El mtodo de corte seriado consiste en colocar cada uno de los ovarios en placas Petri que contienen la solucin, se corta la superficie y el interior de los ovarios a lo largo y a travs de ste con cuchi l las separadas por 2mm aproximadamente.

MTODO POST MORTEN: Consideraciones previas: . Este mtodo se usa en vacas de buena perfomance reproductiva. . Es un mtodo para la prctica de o experimentacin de los estudiantes. . Se aplica cuando la hembra donante va a tener una muerte programada (en camal o en laboratorio) o cuando muere repentinamente. . La hembra debi tener su historia clnica para determinar si sufri alguna enfermedad. El requisito fundamental es que la vaca haya estado sana. COLECCIN DE OVOCITOS DE CAMAL 10

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Diseccin del aparato reproductor . Luego de desollado el animal y al momento de realizar el corte longitudinal ventral para retirar las vsceras, se debe tener cuidado de no lesionar los ovarios. . Desprender los dos ovarios usando material quirrgico estril. . Los ovarios se colocan en un termo de boca ancha que contenga SSF (Solucin Salina Fisiolgica) atemperada a 32 a 34
o

C. El termo debe ser codificado con la especie

biolgica, raza, edad, fecha y hora de coleccin. El tiempo de transporte debe ser breve.

Coleccin de ovocitos por aspiracin folicular . Se determina el tiempo transcurrido desde al muerte del animal hasta la llegada de los ovarios al laboratorio. Tambin se mide la temperatura del termo. . Los ovarios se trasladan a placas de Petri de 100 mm de dimetro conteniendo SSF estril. . Los ovarios se lavan varias veces con SSF hasta que no haya restos de sangre. Enseguida se desinfecta con alcohol al 70 % y luego se lava con SSF, varias veces, hasta que el alcohol se elimine. . Se coge el ovario usando guantes sin talco, estriles, y se selecciona los folculos antrales, enseguida se realiza la puncin con una aguja hipodrmica nmero 18, 19 o 20 x 1 1/2. Se aspira lentamente con la jeringa haciendo culetaje (movimientos rotatorios). La aguja no se debe retirar hasta pinchar y aspirar todos los folculos del ovario. . El contenido de la jeringa se vaca en una placa de Petri de 35 mm de dimetro, cuadriculada exteriormente a 5 mm2 por cuadrcula.

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Esterilidad La esterilidad es una cualidad atribuible a aquellos organismos biolgicos que no se pueden reproducir, bien sea debido al mal funcionamiento de sus rganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Las causas de la esterilidad son diversas y varan en funcin del sexo. Dentro de la especie humana, las causas que llevan a una pareja a la esterilidad son mltiples y variadas. Estas causas se deben en un 65% de los casos a causas femeninas, otro 25% de las veces a causas masculinas, un 10% de las veces a causas que no son ni masculinas ni femeninas sino que son combinadas cuando se pone en contacto el semen masculino con el moco cervical femenino, es lo que llamamos incompatibilidad mocosemen. Por ltimo existe un 15% de casos en los cuales aparece una esterilidad y no se descubre una causa etiolgica y es lo que llamamos Esterilidad sin Causa Aparente, conocida por la sigla ESCA. Sin embargo algo que ocurre frecuentemente es que exista ms de una causa que desemboca en la esterilidad y se suman ms de una causa femenina asociada a una masculina, en lo referente a la mujer, las causas pueden ser la falta de ovulacin por cuestiones hormonales, malformaciones en los rganos

sexuales, radiaciones nocivas, las secuelas de enfermedades tales como la tuberculosis o la gonococia y la existencia de quistes, fibromas o plipos. Los factores txicos que ocasionan disrupcin hormonal reciben poca atencin pero tienen una relevancia creciente, desde los presentes en el mbito domstico hasta el laboral y medio ambiente general. Otra causa importante de infertilidad femenina es el peso de la mujer. Esterilidad 12

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Tienen menos posibilidades de concebir tanto las mujeres con un ndice de masa corporal superior a 29 (sobrepeso, cercano a obesidad leve) como las que tienen un ndice de masa corporal inferior a 19 (cercano a desnutricin o problema de salud). En cuanto al hombre, una de las causas frecuentes es de origen gentico: si se produce una trisoma en algn par de genes del ADN, sta se manifiesta con efectos generalmente desfavorables, como pueden ser el Sndrome de Klinefelter. La esterilidad es, por ejemplo, una de las manifestaciones de este ltimo sndrome. Otras causas pueden ser la produccin de una cantidad de semen por debajo de lo necesario para fecundar el vulo, la movilidad defectuosa de los espermatozoides aunque su nmero sea adecuado, la obstruccin de los conductos por los que transitan, la disfuncin erctil, secuelas de enfermedades como las parotiditis, o fiebre urliana, varicocele,radiaciones nocivas (ionizantes y no ionizantes), el cafesmo y el alcoholismo.

Causas Esterilidad femenina Los trastornos ovulatorios son la primera causa ya que suponen de un 15 a un 25% de las causas de esterilidad. En mujeres de ms de 35 aos se estudiar la reserva ovrica. Es importante la determinacin basal de FSH y estradiol en el tercer da del ciclo (tras la regla). Si la FSH est por encima de un determinado valor quiere decir que hay un desarrollo folicular acelerado y habr un mal pronstico. Podemos establecer varios grupos dentro de los trastornos ovulatorios:

Causas

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Grupo 1: en este grupo encontramos la esterilidad por fallo hipotalmico-hipofisiario. En este grupo se encuentran englobados el 10% de los trastornos ovulatorios. Se puede deber a una amenorrea hipotalmica (hipogonadismo hipoonadotropo), un fallo en la secrecin de GnRH y que no haya gonadotropinas, mientras que la prolactina se mantiene a niveles normales. Se caracteriza por una prdida de peso o ejercicio intenso.

Grupo 2: estaramos hablando de una disfuncin hipotlamo hipfisis. Engloba el mayor porcentaje de trastornos ovulatorios, el 85%. En este caso la mayora de las pacientes presentan sndrome de ovario poliqustico (SOP), que se trata de un trastorno de etiologa incierta que lo presenta entre el 4 y 7% de las mujeres en edad reproductiva.

Para tratarse de un caso de SOP deben cumplirse al menos dos de los siguientes requisitos: anovulacin/oligoanovulacn, signos clnicos y/o bioqumicos del hiperandrogenismo, ovarios poliqusticos observados en ecografa. Adicionalmente deben excluirse hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretante de andrgenos e hiperprolactinemia. Las manifestaciones clnicas del SOP son a consecuencia de una alteracin en el proceso de crecimiento y seleccin folicular en los inicios del ciclo, que da lugar a una produccin aumentada de andrgenos que podr manifestarse clnicamente como hirsutismo, acn u distribucin androide de la grasa. La hiperinsulinemia o insulinorresistencia est presente en alrededor del 80% de las mujeres con SOP. Existe adems una mayor incidencia de aborto espontneo y complicaciones del embarazo. Adicionalmente existe un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, hipertensin, problemas cardiovasculares y carcinoma endometrial.

Grupo 3: en este grupo definimos el fallo ovrico, el cual es la causa principal de infertilidad relacionada con la edad. A este grupo pertenecen el 5% de los trastornos ovulatorios. Se caracteriza porque el ovario es incapaz de responder a la estimulacin hipofisiaria. Las gonadotropinas estn altas mientras que los estrgenos estn bajos.

La endometriosis es otra causa de esterilidad femenina. Se caracteriza por la presencia de lesiones peritoneales: dismenorrea, dispareunia profunda, spotting premenstrual, formaciones anexiales por ecografa. Adems se ven alterados mecanismos asociados a la fertilidad: distorsin de la anatoma plvica, alteracin de la funcin peritoneal, alteracin de la funcin omonal del endometrio, anormalidades endocrinas y ovulatorias (fase ltea), disminucin de la implantacin. Aunque no se puede explicar con facilidad Causas 14

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todas las endometriosis, la teora ms plausible para explicarla es el flujo retrogado de la regla y la implantacin del tejido endometrial viable en distintas localizaciones del cuerpo. La otra teora se basa en la metaplasia de clulas mesoteliales de la pleura y el peritoneo. Al final pueden formar muchos quistes y hacer que el ovario deje de funcionar. El tratamiento para este caso puede implicar una quistectoma de endometrioma, siendo fundamental tener en cuenta el posible desea reproductivo para no daar el tejido ovrico. Tambin el estilo de vida influye en la infertilidad. Existen diversos factores que pueden repercutir en un estilo de vida ms o menos saludable y a su vez, afectar al grado de infertilidad de la persona. Nos encontramos los siguientes ejemplos:

IMC: o ndice de masa corporal. Un IMC normal, en el cual una persona es considerada como saludable, est en el intervalo de 18,5 - 25,5. Una mujer con un IMC>29 (obesidad de grado I) seguramente tenga ms problemas para concebir. La dieta sana y el ejercicio rutinario mejoraran las posibilidades de concepcin. As mismo, una mujer con un IMC<19 (bajo peso) tenga los mismos problemas, debido en parte tambin a que este tipo de mujeres sufren de amenorreas o menstruaciones irregulares. La solucin tambin sera una dieta saludable y ejercicio fsico, pero con el fin de incrementar peso (dieta ms calrica y ejercicios de incremento de masa muscular).

Alcohol: el consumo excesivo de alcohol influye negativamente a la hora de concebir. Esto ocurre tanto en hombres como mujeres. Tabaco: al igual que el alcohol, resulta perjudicial tanto en fumadores activos como pasivos en cuanto al grado de infertilidad que pueda tener la persona. En mujeres est comprobado y en los hombres no del todo, aunque se sabe que s que reduce la calidad seminal, pero no hasta el punto de afectar en gran medida a la fertilidad de una pareja.

Cafena: no existen evidencias hasta el momento de que alimentos con basados en cafena como el t, el caf o algunos refrescos puedan influir en la fertilidad de hombres y mujeres.

Otros: drogas, medicamentos, temperatura corporal, ciertos trabajos fsicos, etc son ejemplos de factores que intervienen en cierta medida en la fertilidad de la pareja, pero no se ha estudiado su efecto de manera producente, por tanto no podemos tenerlos en cuenta de manera fiable.

Causas

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No debemos pasar por alto la edad como causa de infertilidad. Es ms acusada en mujeres que en hombres, debido a que durante la vida de una mujer, el nmero de vulos est determinado desde el nacimiento, perdindose un nmero considerable hasta la llegada de la pubertad. En cambio, durante la vida de un hombre, los espermatozoides estn en continua formacin. Por todo ello, est estandarizado que la vida frtil de una mujer disminuya a partir de los 35 aos, llegando a un pico importante a la edad de 40 aos. Para los hombres, se ha visto que la edad tambin les influye, pero en menor medida y los estudios al respecto tampoco reflejan nada claro. Debido a este problema de la edad, cada vez son ms frecuentes las visitas a tcnicas de reproduccin asistida, FIV y similares en parejas con sntomas de infertilidad. En nuestros tiempos, debido a factores socioeconmicos, la gente cada vez se estabiliza ms tarde y tienen hijos a edades ms avanzadas. Por ltimo el factor anatmico, dentro de este podemos distinguir entre factor tuboperitoneal, factor uterino, factor endometrial y factor cervical.

Factor tuboperitoneal: distinguimos obstrucciones parciales o totales de las trompas de falopio (hidrosalpinx), normalmente causadas por infecciones de transmisin sexual, peritonitis o endometriosis.

Factor uterino: habitualmente se detecta por ecografa/histeroscopa. No suele ser causa frecuente de esterilidad porque a pesar de las muchas anomalias uterinas que podemos encontrar, la mujer puede seguir teniendo hijos siempre y cuando tenga cuello de tero.

La presencia de miomas (tumores benignos musculares) se pueden relacionar con problemas de aborto o implantacin.

Factor endometrial: se estudia por ecografa o con biopsia. Puede deberse a una tuberculosis genital. Factor cervical: se trata de una causa muy rara de esterilidad.

Otros trastornos tambin pueden ser la causa de la infertilidad femenina. Los abortos de repeticin (prdida de tres o ms gestaciones consecutivas antes de la semana 20 de gestacin) pueden deberse a causas genticas (50%), sndrome antifosfolpido (15%) o a otras causas como alteraciones uterinas o trombofilias.

Causas

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MTODO DE CULDOCENTESIS: Culdocentesis es un procedimiento mdico que implica la extraccin de lquido de la bolsa rectouterino posterior a la vagina, a travs de una aguja. Puede ser una tcnica de diagnstico que se utiliza en la identificacin de la enfermedad inflamatoria plvica (en cuyo caso el fluido purulentose extrajo) y embarazo ectpico . En el procedimiento, la bolsa rectouterino a menudo se alcanza a travs de la parte posterior frnix de la vagina . El proceso de creacin del agujero se llama "colpotoma" si se hace una incisin con bistur para drenar el lquido en vez de usar una aguja.

Percepcin cultural de la esterilidad.

En una encuesta realizada en ocho pases desarrollados en la que participaron ms de ocho mil personas menos del 38% consideraron a la esterilidad como una enfermedad y, en general, demostraron poca concientizacin sobre cunta gente en realidad tiene un problema de fertilidad. No se han llevado a cabo encuestas sistemticas en los pases en vas de desarrollo, pero algunos estudios individuales describen una variedad de creencias y percepciones acerca de las causas de la esterilidad que incluyen la influencia e poderes sobrenaturales y malos espritus, el contacto con ciertos animales o plantas o la conducta sexual previa del matrimonio. Como resultado de tales creencias se han llevado a cabo ceremonias especiales, hecho plegarias, administrado antdotos y se han diseado rituales de diferentes tipos en un intento por paliar la esterilidad. Probablemente el resultado ms frustrante de un estudio de la esterilidad es que resulte NORMAL. En aproximadamente 15% de los casos, no se puede explicar el origen de la esterilidad. Sin embargo, al realizar un estudio completo del la esterilidad no deja de ser til ya que permite descartar la mayora de los problemas que pueden ser tratados. El tratamiento debe ser siempre el objetivo primordial del diagnstico. Afortunadamente, incluso cuando se ha diagnosticado la esterilidad como de causa inexplicable, las tcnicas de Reproduccin Asistida hace posible que las parejas puedan solucionar su problema de fertilidad.

Causas

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Mitos y errores comunes. La esterilidad es un problema femenino.

En el pasado se sola responsabilizar a la mujer por su incapacidad para concebir. Hoy en da sabemos que muchas de las causas de la esterilidad se deben al varn. De hecho, el factor femenino, como nica causa de esterilidad, se ve involucrado en el 40% de los casos; el factor masculino, como causa nica de esterilidad, ocurre en el 40% de los casos; en el 10-15% de los casos el problema que origina la esterilidad involucra causas tanto masculinas como femeninas y en el 5-10% de los casos no se encuentra la causa y tiene que diagnosticarse como esterilidad de origen inexplicable. Evidentemente, la esterilidad debe entenderse como un problema de PAREJA y tanto el hombre como la mujer deben ser estudiados. Los anticonceptivos provocan esterilidad

En el pasado los doctores solan desaconsejar el uso prolongado de anticonceptivos, orales o inyectables, argumentando que tenan efectos perjudiciales permanentes sobre la fertilidad posterior de la mujer. En la actualidad no existe evidencia de que haya efectos negativos para la salud y/o la fertilidad a corto, mediano o largo plazo cuando se usan anticonceptivos. Estudios recientes tambin han demostrado que las mujeres con relaciones mongamas estables que utilizan un Dispositivo Intra Uterino (DIU) no corren mayores riesgos de infeccin plvica que las mujeres que usan otros mtodos anticonceptivos no hormonales.

FUNCIN OVRICA: Cuando usted se envejece, su fecundidad disminuye debido a los cambios normales relacionados con la edad que ocurren en sus ovarios. Una mujer nace con todos los vulos que tendr en los ovarios. De esta manera, aunque tenga aproximadamente un milln de vulos al nacer, slo tendr cerca de 300.000 al alcanzar la pubertad. De stos, slo acerca de 300 sern ovulados durante sus aos reproductivos y los dems experimentarn atresia. Atresia es un proceso degenerativo que ocurre durante toda la vida, independientemente de si est usted embarazada, si tiene los ciclos menstruales normales, usa algn mtodo anticonceptivo o, incluso, si se somete a algn tipo de tratamiento de la esterilidad. El fumar acelera este proceso de atresia. Durante sus aos frtiles, los ovarios ovulan un vulo cada mes. Si este vulo es fertilizado y se implanta en el tero (endometrio), usted estar embarazada. Si usted no Causas 18

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embaraza ese ciclo, elendometrio se desprende y se expulsa (menstruacin) y el ciclo inicia otra vez. Reserva Ovrica: La reserva ovrica se refiere a su potencial frtil en ausencia de cualquier problema en el aparato reproductor (trompas de Falopio, tero, crvix, vagina). Depende del nmero y la calidad de vulos en los ovarios y cun bien los folculos ovricos responden a las seales hormonales del cerebro. Cuando usted se acerca la menopausia, los ovarios comienzan a responder menos a la FSH. Como resultado, su cuerpo tienen que producir ms FSH para compensar esta respuesta disminuida. La FSH comienza a elevarse. Finalmente, ya no se logra esta compensacin y deja de ovular, luego sus perodos menstruale sse tornan irregulares y luego desaparecen. Es entonces cuando, despus de un ao sin menstruaciones, se dice que ha presentado usted la MENOPAUSIA. En la actualidad existen varias pruebas para evaluar su reserva ovrica. Por ejemplo, la medicin de los niveles de FSH en los das 3 a 5 del ciclo. Los niveles altos de FSH (>10 UI/L y menor de 20 UI/L) indican que su reserva ovrica es baja, y que sus oportunidades de embarazo es igualmente baja. Niveles de 20 UI/L o mayores indican que ya no hay vulos en los ovarios. Por otro lado, desafortunadamente los niveles normales de FSH no siempre aseguran que tiene muchas posibilidades de un embarazo. Su edad es el factor pronstico ms importante. Otras pruebas de la reserva ovrica pueden incluir la prueba del desafo de citrato de clomifeno (CCCT), detrminacin de los niveles de inhibina B, y la evaluacin ovrica mediante ultrasonido (volumen, No. Folculos, etc). La reserva ovrica disminuida est generalmente relacionada con la edad; sin embargo, mujeres jvenes pueden tener una reserva ovrica disminuida debido a otros factores asociados como el tabaquismo, historia familiar de menopausia prematura, ciruga ovrica previa, etc. Conforme usted se envejece, los vulos en sus ovarios envejecen tambin y es ms probable que el vulo ovulado tenga alguna alteracin gentica que condicione la NOfetilizacin, un aborto temprano o incluso desrdenes cromosmicos como el Sndrome de Down (trisoma 21 tres cromosomas 21 en lugar de dos). Desafortunadamente, la edad no es el nico factor que afecta la fecundidad. Los problemas mdicos de su pareja o algn problema ginecolgico o mdico suyo asociado pueden afectar sus oportunidades de embarazo. La exposicin a enfermedades sexualmente transmitidas puede afectar tambin su fertilidad.

Causas

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EVALUACIN DE LA PAREJA ESTERIL La infertilidad es definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como la incapacidad para lograr un embarazo despus de mantener relaciones sexuales de manera regular por un ao sin utilizar mtodo anticonceptivo; la incidencia actual es del 15% de todas las parejas en el mbito mundial existiendo variaciones que dependen de diversos factores como la edad, raza, medio socioeconmico, antecedentes, etc. Para obtener un resultado favorable en toda pareja infrtil es necesario realizar un protocolo de estudio completo con una investigacin dirigida a demostrar una etiologa, determinar un pronstico y ofrecer un plan de tratamiento precisando tiempo de desempeo del mismo. Dentro de todo protocolo de estudio de la pareja infrtil es indispensable la elaboracin de una historia clnica completa que investigue a ambos cnyuges: Antecedentes personales y heredo-familiares, sexuales y gineco-obsttricos, interrogatorio intencionado de sintomatologa relacionada a patologas asociadas a infertilidad como endometriosis, anovulacin y enfermedad plvica inflamatoria entre muchas otras. Es necesario, adems, conocer los estudios y el resultado de los mismos realizados previamente por infertilidad as como el tipo y el tiempo de tratamientos previos. Es indispensable llevar a cabo una exploracin fsica minuciosa y detallada que dirija una atencin especial a patologas especficas relacionadas con infertilidad; es necesario, adems, una exploracin genital con espejo vaginal, palpacin bimanual y ultrasonido que determinen tamao y posicin de los rganos plvicos. La realizacin de citologa crvico-vaginal y cultivos deber realizarse siempre que se juzgue necesario. Al finalizar la primera visita mdica de toda pareja infrtil se debe tener, una vez analizado todo su contexto general, un plan de estudio enfocado en las caractersticas particulares de cada matrimonio, el cual se apoye en la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete precisos que auxilien a determinar un diagnstico, establecer un pronstico y proponer un plan de tratamiento indicando el lapso de tiempo que se juzgue pertinente y las opciones que debern ofrecerse en caso de fracaso. Aunque el arsenal de estudios diagnsticos en infertilidad es muy amplio, se debe prestar especial importancia a los siguientes: Ultrasonido Vaginal: Determinar las caractersticas del tero, endometrio y ambos ovarios; adems, puede realizarse seguimiento del desarrollo folicular para determinar la ovulacin.

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Seminograma, espermograma o espermatobioscopa directa: En el 40% de las parejas infrtiles, el factor masculino se encuentra alterado; Idealmente el espermograma debe realizarse en todos los matrimonios que ingresan a estudio aunque estar totalmente indicado en toda pareja en la que se sospeche factor masculino comprometido. Espermocultivo: Indicado en los pacientes con un componente infeccioso en el seminograma o espermograma. Valoracin androlgica: Necesaria cuando es pertinente descartar patologa masculina capaz de ser corregida por un andrlogo. (Cuando el seminograma resulta anormal). Histerosalpingografa: Estudio radiogrfico que determina la morfologa de la cavidad uterina y permeabilidad tubrica. Puede ser afectada por procesos intrnsecos como miomas, plipos, enfermedad plvica inflamatoria endometriosis bien, por patologas extrnsecas como adherencias postquirrgicas diversas masas plvicas. Determinaciones hormonales: Las principalmente estudiadas son: FSH, LH, Estradiol, y Prolactina. Estas hormonas informarn acerca de la funcin del eje hipotlamo-hipfisisovario y determinarn el pronstico en cuanto a respuesta a la induccin de ovulacin; por ejemplo, la hiperprolactinemia se encuentra hasta en un 10% de las parejas infrtiles y se relaciona con trastornos anovulatorios. Existen muchas otras determinaciones hormonales que pueden ser tiles en la valoracin de la pareja infrtil como perfil tiroideo diversos andrgenos pero debern ser solicitados al individualizar cada caso en particular. El tempo promedio que se requiere de una evaluacin completa puede variar de uno a dos meses (ciclos menstruales). El tratamiento de cada pareja infrtil debe ser individualizado y acorde a sus necesidades una vez que se cuenta con un diagnstico preciso; idealmente debe ser realizado por un gineclogo especializado en biologa de la reproduccin. Un porcentaje de las parejas infrtiles obtendr embarazo despus de la realizacin de los estudios diagnsticos y esto puede ser al liberar el factor estrs por la accin benfica del mismo estudio (histerosalpingografa). Otro porcentaje de pacientes obtendr resultado despus de ofrecerles tratamientos mdicos como seran aquellas parejas con componente infeccioso bien, pacientes con anovulacin que son sometidas a esquemas de induccin de ovulacin. A lo anterior se le denomina primer nivel de atencin de la pareja infrtil. En un segundo nivel de atencin mdica y estando como responsable personal entrenado en biologa de la reproduccin, existen parejas con patologas a quienes es necesario realizar laparoscopa histeroscopa operatoria bien, microciruga por laparotoma; algunas de ellas requerirn hiperestimulacin ovrica controlada con diferentes esquemas de induccin de ovulacin acompaadas de diferentes series de inseminacin intrauterina. Causas 21

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Laparoscopa: Es necesario realizarla cuando se sospecha de patologa susceptible de ser corregida por esta va, como podra ser la endometriosis; bien, en aquellos casos en que no se logra determinar la causa a pesar de la realizacin de los diferentes estudios diagnsticos (Infertilidad Inexplicable) cuando despus de un plan de tratamiento, ste no ha dado resultado en un tiempo razonable. Cuando los dos niveles anteriores han sido incapaces de lograr el embarazo deseado es conveniente enviar a un tercer nivel de atencin mdica. Esto es una unidad en la que las parejas puedan ser sometidas a tcnicas de reproduccin asistida como son la fertilizacin in vitro y transferencia de embriones (FIVTE), la transferencia de embriones congelados (TEC) bien, la inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoide (ICSI).

FACTOR OVRICO:

A menudo, si una mujer tiene sus periodos menstruales en forma regular, predecible y espontnea, tambin estar ovulando; pero no siempre sucede as: una mujer puede ser oligo-ovulatoria (ovulacin irregular) o anovulatoria (sin ovulacin) y an as tener sus periodos menstruales regulares. Debido a esta posibilidad, lo correcto es que se corrobore la funcin ovrica con un ultrasonido (monitoreo de la ovulacin) y con un perfil hormonal ovrico, el cual incluye: FSH srica. LH srica. Estradiol srico. Prolactina srica. Estas determinaciones debern ser tomadas entre los das 3 y 5 del ciclo. PERFIL HORMONAL OVRICO: Las pruebas de sangre para medir los niveles de FSH, LH y estradiol se usan para verificar la funcin del eje hipotalmo-hipfisis-ovario. Estas pruebas suelen realizarse entre el tercer y quinto da del ciclo menstrual, entendiendo como primer da del ciclo el da en que aparece el primer manchado de sangre. Por otro lado, la prolactina es la hormona que estimula la produccin de la leche materna en las mujeres. Los niveles altos de prolactina dan como resultado una condicin conocida como hiperprolactinemia. Esta condicin interfiere con la ovulacin.

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OTRAS PRUEBAS: Perfil tiroideo:

En ciertos casos, su mdico puede solicitar pruebas adicionales, como pruebas de funcin de la tiroides para poder identificar si existe un problema tiroideo que afecte el proceso normal de la ovulacin. Adems, si la prolactina resulta anormalmente elevada, este estudio deber solicitarse. Prueba post-coital o prueba de Sims-Hnher:

Esta prueba evala diversos factores: La calidad y cantidad del moco cervical y el nmero y motilidad de espermatozoides en el moco. Una muestra del moco del canal cervical se toma despus de 12 horas de haber mantenido relaciones sexuales y justo antes de la ovulacin esperada. La muestra se examina bajo el microscopio y despus se evala el nmero y movimiento de los espermatozoides. Aunque en la actualidad existen otras formas de evaluar las caractersticas que evala la prueba post-coital y, por tanto, ya no se indica con tanta frecuencia, sigue teniendo vigencia y aplicacin en casos muy particulares.

ALGUNOS RESULTADOS ANORMALES DE ULTRASONIDO. Sndrome de Ovarios Poliqusticos: el diagnstico de sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) se realizar, basados en los hallazgos ultrasonogrficos, cuando los ovarios tienen ms de 15 folculos primordiales cada uno. Un folculo primordial es definido como aquella estructura de aspecto qustico, llena de lquido y cuyo dimetro mide de 2 a 7 mm. hallazgos adicionales que apoyan el diagnstico de SOP incluyen el incremento en el tamao/volumen ovricos y el incremento en el contenido del estroma (hallazgo subjetivo). El hallazgo de ms de 15 folculos primordiales en un ovario y menos de 15 en el otro NO constituye el diagnstico de SOP. El diagnstico deber ser confirmado por los hallazgos endocrinolgicos en el perfil hormonal. Quistes simples: Si es menor de 15 mm, ignorarlo. Si es igual o mayor de 15 mm deber considerarse como folculo residual y deber descartarse su funcionalidad o iniciar tratamiento para eliminarlo. Si su tamao es igual o mayor a 5 cms, deber considerarse el tratamiento quirrgico. Miomas: Los miomas uterinos deben ser tratados si causan alguno de los siguientes datos: dolor, esterilidad o sangrados anormales. En caso de esterilidad, debern ser tratados antes de tratar directamente la esterilidad siempre y cuando sean submucosos, intramurales que deformen la cavidad uterina o subserosos de tamao tal que afecten la implantacin y/o crecimiento de un embrin intra-uterino.

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Endometriomas: debern ser tratados antes de otro tratamiento para la esterilidad. Pueden tratarse con extirpacin por laparoscopa o laparotoma (preferentemente por laparoscopa) o bien pueden ser aspirados va vaginal con gua ultrasonogrfica. En esta ltima variedad, pueden slo ser aspirados va transvaginal o pueden ser aspirados y adems inyectados con una solucin custica para evitar vuelvan a formarse. Las soluciones custicas pueden ser metanol al 90% o solucin con tetraciclinas, pero ambas conllevan el riesgo de derramarse a la cavidad peritoneal y la peritonitis resultante con sus consecuencias a corto y mediano plazo (proceso adherencial). Plipos endometriales: debern escindirse quirrgicamente antes de cualquier tratamiento para la esterilidad.

El Factor Uterino como causa de Esterilidad. El papel del tero como rgano reproductivo es conocido desde 2500 a.C., sealado por los Egipcios en sus disecciones y distinguindolo de la vagina. Herophilus en el siglo 4 a.C. mencion las diferentes posiciones del tero. Sorano de Efeso (98-138 d.C.) fue el primero en hacer una descripcin anatmica del tero, dijo que ste no era indispensable para la vida, y trat el prolapso uterino con pesarios. Embriolgicamente, el tero se origina de los conductos paramesonefricos o de Muller, sin embargo en el periodo ambisexual (alrededor de las 8 semanas) tambin existen los conductos mesonefricos o de Wolf de los cuales derivar el sistema reproductor masculino. El factor critico para determinar cual de los conductos presentar regresin es la presencia en el testculo de: testosterona y del factor inhibidor Mulleriano., ste es sintetizado en las clulas de Sertoli poco tiempo despus de la diferenciacin sexual. En ausencia del factor inhibidor Mulleriano, el feto desarrollar trompas de Fallopio, tero y porcin superior de la vagina, cualquier anormalidad en el desarrollo de stas estructuras estar relacionada con anormalidades en el sistema renal por la relacin existente con los conductos mesonfricos, los cules originan el sistema urinario superior. El endometrio derivado de la mucosa de ambos conductos de Muller fusionados, es esencial para la reproduccin, y probablemente el tejido mas complejo del cuerpo humano. Est siempre cambiando y respondiendo a los patrones cclicos de estrgenos y pogesterona del ciclo menstrual. ANOMALAS ANATMICAS DEL TERO: En las pacientes que tienen abortos recurrentes, las anomalas uterinas representan hasta un 25% de los casos, otras entidades relacionadas con stas son: Esterilidad, Parto pretrmino, y hasta amenorrea en casos especiales. Tiene un origen congnito, y se debe a falta de fusin de los conductos de Muller, aunque en algunos casos, se ve involucrado tambin el seno urogenital, particularmente en los casos donde el defecto es en forma transversal, como en los casos de tabiques vaginales tansversales, los cuales se localizan primordialmente en el tercio superior de la vagina Causas 24

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tero Unicorne: Es un defecto unilateral, se debe a la falta de migracin de uno de los conductos Mullerianos. Est asociado con una gran cantidad de complicaciones obsttricas (abortos espontneos, embarazo ectpico, presentaciones fetales anormales, retardo en el crecimiento intrauterino y parto prematuro); Puede presentarse con un cuerno uterino rudimentario. tero didelfo (tero doble): Falta de fusin de ambos conductos Mullerianos, resultando en una duplicacin de cuerpos uterinos y de crvix. Ocasionalmente se encuentra obstruido un lado, presentando as sintomatologa. Frecuentemente se observa tabique vaginal longitudinal completo o incompleto. tero bicorne: Falta de fusin parcial de los conductos Mullerianos, con resultado de un tero con dos cuernos divididos con un nico crvix. tero Septado: Defecto de fusin de ambos conductos que va desde un simple tabique en el fondo uterino, hasta una separacin completa de la cavidad uterina. Aunque se dice que este defecto no causa esterilidad, es quiz la causa ms frecuente como malformacin aislada del tero que causa abortos de repeticin. Hasta en un 30% de los casos se acompaa de tabique vaginal. Diagnstico de stas malformaciones: En la actualidad el diagnstico suele ser sencillo, el ultrasonido y la resonancia magntica nuclear tienen alta sensibilidad para el diagnstico. Esta ha venido a evitar la necesidad de cirugas como laparotoma o laparoscopia, aunque sta ltima es un excelente complemento diagnstico y de control teraputico, pues la intervencin por histeroscopa operatoria es el arma de primera eleccin para corregir los defectos Mullerianos, especficamente en casos de tabique uterino, ya que otras alteraciones, como el tero bicorne requiere la realizacin de metroplasta para su correccin. En trminos generales el tero didelfo y tero arcuato, no requieren de correccin para lograr un embarazo. El cuerno uterino rudimentario deber ser corregido por laparotoma con extirpacin del mismo. MIOMATOSIS: Consideradas neoplasias benignas del tero originadas en el msculo liso. Se originan de mutaciones somticas en el msculo liso, ocasionando una perdida en el desarrollo celular, lo cual es individual en cada mioma del mismo tero, y resultando en diferentes patrones de crecimiento y desarrollo para cada tumor. La presencia de mltiples miomas, se relaciona con una predisposicin gentica, sin embargo la herencia familiar de los miomas uterinos aun no es bien estudiada. La incidencia de leiomiosarcomas en pacientes con miomatosis es muy baja (1%). De todas las pacientes a las que se les practique histerectoma, independientemente de la causa, cerca del 77% presentarn miomas, muchos de los cuales sern ocultos. La edad promedio de las pacientes cuyos miomas requieren de intervencin quirrgica es de 45 aos aproximadamente. En los Estados Unidos, aproximadamente 10 15% de las Causas 25

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pacientes requieren histerectoma por miomatosis. Los sntomas principales asociados a los miomas son menorragia as como los efectos fsicos producidos por los mismos como dolor plvico crnico, sensacin de pesantez plvica. La obesidad incrementa los riesgos de presentar miomas presumiblemente por el riesgo de hiperestrogenismo.

MIOMATOSIS UTERINA Qu son los miomas?

Los miomas son tumores benignos de las fibras musculares del tero (musculatura lisa). El 15% de las mujeres entre 35 y 45 aos son portadoras de miomas uterinos. La mayor parte de las portadoras son asintomticas. Despus de la menopausia no se forman nuevos miomas y los que existen tienden a involucionar. Son ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada de la vida (el 90% de los casos, su diagnstico se realiza entre los 35 y 54 aos), pero pueden persistir y descubrirse en mujeres ms jvenes o en mujeres de edades avanzadas. Son muy raros antes de los 20 aos, y excepcionales antes de la pubertad. Aparecen con ms frecuencia en mujeres nulparas o infrtiles, aunque no se sabe con seguridad qu es lo primero, si el tumor o la falta de descendencia. Tanto los estrgenos como la progesterona hormonas producidas por los ovarios intervienen activamente en el aumento de tamao de los leiomiomas. Los sntomas ms frecuentes producidos por el mioma uterino son: Hemorragia: Aumento en la cantidad del sangrado menstrual. Dolor plvico. Dependiendo del tamao y localizacin de los miomas pueden las mujeres cursar con problemas defertilidad. Tumoracin: Masa palpable abdominal. Existen sntomas indirectos del tumor que derivan de la compresin ejercida sobre rganos vecinos, especialmente la vejiga y el recto. La sintomatologa depende del tamao, de la cantidad de los tumores y de su ubicacin. El sntoma ms frecuente es el aumento del sangrado (volumen) menstrual, y por consiguiente, la anemia por el aumento en la prdida de sangre.

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ENDOMETRIOSIS La endometriosis es un trastorno comn que afecta a la mujer durante su vida reproductiva. Esto ocurre cuando el tejido endometrial que recubre la cavidad uterina, crece fuera de la cavidad. Este tejido implantado en sitios anormales puede crecer en cualquier parte de la cavidad abdominal o, ms raramente, en sitios distantes como pulmn, cerebro, etc. Algunas mujeres pueden tener slo unos pocos implantes aislados de endometriosis que nunca se diseminan o crecen, mientras que en otras la enfermedad puede diseminarse a travs de toda la pelvis. Algunas mujeres que tienen endometriosis experimentan pocos sntomas o pueden estar asintomticas; sin embargo, en la mayora de ellas, la endometriosis puede causar clicos menstruales severos, dolor durante la relacin sexual, infertilidad y otros sntomas. La endometriosis puede, en ocasiones, ser tratada con medicamentos o con ciruga con el fin de preservar la fertilidad. Sin embargo, en casos extremos algunas pacientes pueden tener sntomas tan severos que el tero y los ovarios deben ser quirrgicamente removidos. La endometriosis se puede encontrar ms frecuentemente en pacientes que nunca han estado embarazadas, pero no se puede generalizar, tambin hay endometriosis en mujeres que han tenido hijos e incluso en adolescentes. El tejido endometrial, ya sea el que est dentro o fuera del tero, responde al incremento de los estrgenos y la progesterona producidos en el ovario durante el ciclo menstrual. La endometriosis responde a las hormonas ovricas de la misma manera que el endometrio. Bajo la influencia de estrgenos y progesterona, el tejido anormalmente implantado prolifera y produce las mismas sustancias -incluyendo las prostaglandinasque pueden ser toxicas para el vulo y los espermatozoides. Cuando el nivel hormonal disminuye, el tejido se desprende como loase el endometrio normal- y provoca sangrado dentro de la cavidad abdominal. A diferencia del endometrio normal que es expulsado del cuerpo como flujo menstrual, la sangre y tejido producto de la endometriosis no tiene salida; permanece e irrita al tejido circundante. Qu Causa la Endometriosis?

Varias teoras existen de cmo comienza la endometriosis. La teora ms popular es la de la menstruacin retrgrada, que consiste en el flujo menstrual dirigido hacia la cavidad plvica a travs de las trompas de Falopio. De acuerdo con esta teora, las clulas endometriales se pueden implantar sobre los ovarios o en cualquier parte en la cavidad plvica.

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Qu Apariencia Tiene la Endometriosis?

Los implantes iniciales aparecen como parches planos y pequeos de puntos oscuros esparcidos en la superficie de la pelvis. Pueden permanecer inalterados, convertirse en tejido cicatrizal o desaparecer espontneamente en un perodo de meses. La endometriosis puede invadir el ovario, produciendo quistes llenos de sangre llamados endometriomas. Aunque puede invadir el tejido vecino, la endometriosis no es un cncer, y raramente se desarrolla cncer en el tejido endometrisico. Sntomas de la endometriosis: El dolor menstrual (dismenorrea) es uno de los sntomas ms comunes de la endometriosis; cuando la dismenorrea ocurre durante los primeros aos de menstruacin, tiende a mejorar con la edad y mejora despus del primer hijo, no est con endometriosis. El dolor menstrual que se desarrolla a lo largo de la vida de la mujer y se incrementa con el paso del tiempo, debe ser considerada como un signo de alarma de una posible endometriosis. Una paradjica caracterstica de la endometriosis es que el grado de dolor no es un indicador vlido de la severidad de la enfermedad. Algunas mujeres con endometriosis extensa no tienen dolor en lo absoluto. Una mujer con endometriosis puede notar que a medida que la enfermedad progresa sus perodos se hacen ms dolorosos, o el dolor aparece ms temprano o tiene una mayor duracin. Dolor Durante la Relacin Sexual (Coito): La endometriosis puede producir dolor coital, una condicin conocida como dispareunia. Sangrado Uterino Anormal: La mayora de las mujeres que tienen endometriosis no presentan anormalidades del sangrado. Ocasionalmente, sin embargo, la enfermedad se acompaa de sangrado vaginal en intervalos irregulares. Infertilidad: En algunos casos la infertilidad es un sntoma de endometriosis. Sin embargo, otros factores tales como alteraciones de la ovulacin o pobre calidad del semen pueden estar involucrados en la infertilidad de una pareja. Algunas mujeres que tienen endometriosis son capaces de concebir, mientras otras pueden estar infrtiles debido a la endometriosis sola, o en combinacin con otros factores. Diagnstico: El diagnstico de endometriosis no puede ser hecho por los sntomas solamente. Su mdico puede sospechar la enfermedad si se tiene problemas de infertilidad, clicos menstruales severos, o dolor durante la relacin sexual. Recuerde, sin embargo, que muchos pacientes con esta condicin no informan sntomas en lo absoluto. Examen Plvico: Un mdico puede sospechar endometriosis basado en la historia clnica y en los resultados del examen plvico, pero no puede confirmar su presencia sin estudios adicionales.

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Laparoscopa: La laparoscopa es un procedimiento quirrgico que le permite al mdico explorar visualmente la pelvis y los rganos reproductivos para verificar la presencia de endometriosis. Muchos mdicos recomiendan la laparoscopa como parte del proceso diagnstico de toda pareja infrtil. Tratamiento: Se debern considerar todos los sntomas, hallazgos fsicos, los resultados de los exmenes, sus preocupaciones y dudas antes de recomendar un tratamiento. Las mujeres con endometriosis que tienen pocos sntomas o no los tienen, pueden no requerir medicacin. Implantes endometriales pequeos pueden permanecer estables o an desaparecer. Puede ser recomendado una medicacin hormonal, ciruga o ambas. El propsito del tratamiento hormonal es simular el embarazo o la menopausia, dos condiciones naturales que se conoce que inhiben la enfermedad. Con ambos tratamientos el endometrio uterino deja de ser estimulado a crecer con cada ciclo menstrual y la menstruacin se detiene. El crecimiento del tejido endometrial ectpico (endometriosis) tambin ser suprimido. Los anlogos de la GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropinas, por sus siglas en ingls) comprenden la clase de hormonas ms recientes usadas para tratar la endometriosis.

Implicaciones emocionales:

La endometriosis es una enfermedad que puede tener consecuencias emocionales muy serias para las mujeres. El dolor intenso en algunas mujeres afecta su trabajo y otras relaciones, altera sus actividades normales. La relacin sexual puede ser dolorosa y algunas mujeres pierden inters en el sexo para evitar el dolor. Adems, el tratamiento hormonal para la endometriosis puede afectar la sexualidad y causar trastornos emocionales (es una menopausia farmacolgica). El entendimiento y apoyo por la pareja, la familia y amigos, es importante para una mujer con endometriosis. HIPERPROLACTINEMIA. La prolactina es una hormona secretada por la glndula hipfisis, la cual se localiza a la base del cerebro. Circula en niveles bajos en el torrente sanguneo de mujeres no embarazadas. La secrecin normal de prolactin puede aumentar ligeramente durante el sueo, estrs fsico, coito, ejercicio, estmulo del pezn, ingestin de ciertos medicamentos y durante el embarazo. Durante el embarazo, los niveles de prolactina se elevan hasta diez veces y estimula la formacin de leche. La hiperprolactinemia, o niveles anormalmente altos de prolactina fuera del embarazo, es una condicin que puede ocasional esterilidad. Causas 29

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La hiperprolactinemia puede producir una variedad de trastornos reproductivos desde la produccin alterada de progesterona hasta trastornos ovulatorios y menstruales. El grado mximo de alteracin se conoce como Sndrome de amenorrea y galatorrea, caracterizado por niveles muy altos de prolactina con ausencia de menstruaciones y secrecin lechosa por los pezones. Cualquier mujer con esterilidad y/o alteraciones menstruales y/o galactorrea (secrecin por los pezones) debe consultar con su gineclogo y determinar sus niveles de prolactina. En los varones, la hiperprolactinemia puede asociarse con impotencia y puede afectar la fertilidad. CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA: El hipertiroidismo, enfermedad en la que existe una cantidad anormalmente ala de hormonas tiroideas circulando, es causa comn de hiperprolactinemia. Las tumoraciones de la hipfisis, llamados prolactinomas, pueden comprimir el tallo hipofisiario y provocar hiperporlactinemia. Cicatrices quirrgicas en el trax, particularmente en el pecho y otras lesiones que afecten o provoquen irritacin crnica de esta regin pueden provocar hiperprolactinemia. Algunos medicamentos para controlar la hipertensin arterial, tranquilizantes, algunos anticonceptivos e incluso drogas como la marihuana tambin pueden condicionar esta situacin. A pesar de todo esto, 1 de cada 3 casos de hiperprolactinemia es considerado de causa inexplicable. El diagnstico se hace mediante la historia mdica, el examen fsico y, cuando est justificado, la determinacin de niveles de prolactina srica, tomografa axial computarizada e incluso, resonancia magntica nuclear. TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA:

El frmaco ms comn para el tratamiento es la bromocriptina, ya que suprime la produccin de prolactina, aunque tambin existen frmacos a base de cabergolina. El tratamiento se indica hasta que se restablezcan los ciclos menstruales ovulatorios normales y los niveles de prolactina tambin hayan regresado a rangos normales. Esto normalmente ocurre en las primeras 6 semanas, aunque la galactorrea toma ms tiempo para resolverse. Si la indicacin fue por esterilidad, se indica hasta lograr el embarazo. Los efectos secundarios ms comunes con estos frmacos, en mayor o menor grado unos y otros, segn cada caso en particular, son el dolor de cabeza, y nusea. Otros menos comunes, pero incmodos, son la congestin nasal, el vrtigo, estreimiento,

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clico abdominal y fatiga.

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA INFERTILIDAD: 1. Evitar la promiscuidad sexual. 2. Si se sospecha de una enfermedad de transmisin sexual, acudir con su gineclgo a la brevedad. 3. Evitar, en lo posible, postergar la maternidad/paternidad ms all de los 32 aos de edad. 4. Consultar con un especialista en infertilidad cuando: a) Se tiene menos de 30 aos y se ha intentado el embarazo por un ao sin xito. b) Se tiene entre 30 y 35 aos y se ha intentado el embarazo por 6 meses sin xito. c) Se tiene entre 35 y 40 aos de embarazo y se ha intentado el embarazo por 3 meses sin xito. d) Se tiene ms de 40 aos, independientemente del tiempo que haya intentado el embarazo. 5. No olvidar que el problema de la infertilidad es un problema de DOS. Pueden estar involucrados una o ambas partes de la pareja, por lo que el estudio inicial de la pareja infrtil debe abarcar tanto al varn como a la mujer. EVALUACIN Y RECUPERACION DE OVOCITOS. . La placa Petri que contiene a los ovocitos se coloca sobre la platina de un microscopio estereoscopio. La visualizacin se realiza a 80X. Se evala el estado del ovocito y se selecciona los de grado 3 a 4 por comparacin con fotografas patrn. . Los ovocitos buenos se aspiran a travs de los tubos capilares insertados a una jeringa hipodrmica o a un chupn de jebe. Otra alternativa es aspirar mediante tips de micropipetas. Los ovocitos se descargan a otra placa conteniendo medio H199 + SFB al 10 % del volumen total del medio.

PROCEDIMIENTO:

Extraer con las jeringas hipodrmicas los ovocitos del ovario con mucho cuidado
PROCEDIMIENTO: 31

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Colocar una gota de muestra en las lminas portaobjetos escavados

Luego mesclar estas muestras con agua destilada, eosina y Giemsa con el mtodo de frotis y luego observar en el microscopio

Tincin: Aumenta el contraste entre las clulas y el fondo as como entre sus estructuras, mejorando la observacin de las clulas y de su contenido. La mayora de los colorantes son compuestos orgnicos con afinidad especfica por algunos materiales celulares: - Los colorantes cargados positivamente (azul de metileno, cristal violeta o safranina) se combinan con los constituyentes celulares cargados negativamente, como cidos nucleicos o polisacridos cidos. - Los colorantes con carga negativa (eosina, fucsina cida o rojo Congo) se combinan con los constituyentes celulares cargados positivamente, como muchas protenas.- Otro grupo de colorantes son liposolubles, como PROCEDIMIENTO: 32

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el Sudn, y se combinan con los materiales lipdicos de la clula, usndose a menudo para revelar la localizacin de gotitas o depstos de grasa o las vainas de mielina .

RESULTADOS

CONCLUSIONES En la mezcla de eosina y la gota de muestra se visualiza mejor la membrana celular de los ovocitos, y as poder ver el desgate de este, ya sea por falta de nutrientes, intoxicaciones, hormonas, etc. Con esto podramos diagnosticar por que las mujeres son estriles. En cambio con el colorante Giemsa nos permite distinguir perfectamente en microscopio ptico el ncleo celular, los cromosomas durante la mitosis, y en algunos casos, incluso el ADN mitocondrial (kinetoplasto de algunos protozoos, como Trypanosoma) y asi poder hacer diagnosticos ms especficos.

BIBLIOGRAFIA 1. " culdocentesis "en el Diccionario Mdico de Dorland RESULTADOS 33

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