REBEn

Demandas institucionais e de cuidado no gerenciamento de enfermeir os em um pr onto socor ro enfermeiros pronto socorr
Institutional and care demands in the management of nurses in an emergency unit

Revista Brasileira de Enfermagem

PESQUISA PESQUISA

Demandas institucionales e de cuidado en la gerencia de enfermeros en una unidad de urgencia

Juliana Helena MontezelliI, Aida Maris P eresI, Elizabeth Bernar dinoI Peres Bernardino
I

Universidade Federal do Paran. Programa de Ps-graduao em Enfermagem. Grupo de Pesquisas em Polticas, Gesto e Prticas de Sade. Curitiba, PR
Submisso: 21/01/2010 Apr ovao: 03/10/2010 Aprovao:

RESUMO Objetivo: Caracterizar as atividades gerenciais do enfermeiro em um pronto-socorro. Mtodo: Pesquisa qualitativa realizada de fevereiro a abril de 2009 por entrevista semi-estrututrada com oito enfermeiros de um pronto-socorro em um hospital-escola de Curitiba, PR, Brasil. Os dados foram submetidos anlise de contedo. Resultados: Emergiram duas categorias: Gerncia voltada para atender s demandas institucionais, que salienta a nfase s atividades burocrticas exigidas do enfermeiro por parte do hospital; e Gerncia voltada para atender s demandas do cuidado de enfermagem, que prioriza o cuidado como foco da atividade gerencial. Concluso: O estudo atingiu seu objetivo e coadunou os achados da literatura de que a ciso entre cuidado e gerenciamento no encontra eco na atuao do enfermeiro em um pronto-socorro. Descritores: Enfermagem; Enfermagem em emergncia; Pesquisa em administrao de enfermagem; Gerenciamento de prtica profissional. ABSTRACT Objective: To characterize the registered nurses management activities in an emergency department. Method: Qualitative research, implemented from February to April 2009 by a semi-structured interview with eight nurses from an emergency department at a university hospital in Curitiba, PR. Brazil. The data was submitted to content analyses. Results: Two categories emerged: Management focused on meeting the institutional demands that emphasizes the Registered Nurses burocratic activities required by the hospital; and Management focused on meeting the nursing care demands that prioritizes the care as the main management activity. Conclusion: The study reached its objective and joined the literature findings that the division between care and management does not match with the registered nurses performance at an emergency department. Key wor ds: Nursing; Emergency nursing; Nursing administration research; Practice management. words: RESUMEN Objetivo: Caracterizar las actividades gerenciales del enfermero en la sala de emergencia. Mtodo: Pesquisa cualitativa realizada de febrero a abril de 2009 por entrevista semi-estructurada con ocho enfermeros de una sala de emergencia en un hospital-escuela de Curitiba, PR, Brasil. Los datos fueron sometidos a anlisis de contenido. Resultados: Emergieron dos categoras: Gerencia dirigida para atender las demandas institucionales que muestra el nfasis de las actividades burocrticas exigidas del enfermero por parte del hospital; y Gerencia dirigida para atender las demandas del cuidado de enfermera, que prioriza el cuidado como foco de la actividad gerencial. Conclusin: El estudio cumpli su objetivo e incorpor lo que se encontr de la literatura de que la divisin entre cuidado y gerencia no encuentra eco en la actuacin del enfermero en la sala de emergencia. Desciptores: Enfermera; Enfermera de urgencia; Investigacin en administracin de enfermera; Manejo prctico.

AUTOR CORRESPONDENTE

Juliana Helena Montezelli. Rua Itajub, 644, apto 302. CEP 81070-190. Porto, PR E-mail: jhmontezelli@hotmail.com

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INTRODUO As atividades de enfermagem que constroem o seu processo de trabalho esto pautadas em diversos subprocessos interligados. Estes se estruturam com base nas prticas cuidativas e administrativas ou gerenciais e, para execuo das suas aes, sabe-se que desde a sua concepo como profisso, o parcelamento do trabalho entre os diferentes membros da equipe teve na gerncia o elo de articulao das atividades e de sua integrao ao processo de trabalho em sade como um todo. Como caracterstica marcante do processo de trabalho da enfermagem tem-se o fato de que este deve ser desenvolvido a partir da realizao hologramtica de diversos subprocessos, descritos por diferentes autores como inerentes ao assistir, administrar/gerenciar, ensinar e pesquisar(1). Alm destes, a participao poltica tambm deve ser considerada uma esfera que compe o processo de trabalho da profisso. Ela permeia todos os demais subprocessos, possui como objeto a fora de trabalho em enfermagem e sua representatividade, com finalidade de conquistar melhores condies para operar os outros processos e seu produto poder, reconhecimento social e conquista de condies favorveis para operar os processos de trabalho(2). Percebemos, ento, que o gerenciamento um subprocesso complementar que constitui o processo de trabalho do enfermeiro. Assim, deve-se reconhecer o cuidado como foco possvel e necessrio de ser gerenciado dentro das instituies em uma dimenso que extrapole o tecnicismo e incorpore o conhecimento e atitudes de ordem racional e sensvel. Mesmo diante disso, o exerccio da funo gerencial pelo enfermeiro em nosso pas permanece como uma questo mesclada de dvidas, desentendimentos e incompreenses. O fato de o enfermeiro limitar-se a atividades administrativas em seu trabalho considerado polmico na profisso, tornando-se evidente a discrepncia entre o que se espera do enfermeiro na viso terica de enfermagem e o que se verifica ser sua atuao cotidiana nas instituies de sade(3). A diviso do trabalho na enfermagem, desde a sua profissionalizao, traz o enfermeiro como figura responsvel pela atuao administrativa nos servios de sade. Sua participao na gerncia instiga a compreenso do significado desta prtica, tendo em vista a evoluo da enfermagem como profisso. Porm, o entrelaamento entre cuidar e gerenciar sempre se mostrou como um desafio, tendo sido mais enfatizado a partir da dcada de 1990 tanto no aspecto da formao do enfermeiro como na atuao de lideranas de enfermagem(4). Notamos a partir das consideraes exaradas pelos autores aqui mencionados, que os diferentes subprocessos compositores do processo de trabalho da enfermagem precisam ser articulados na prtica profissional, com foco no cuidado. Todavia, h uma divergncia entre essa idia e as demandas das instituies de sade em que se inserem os enfermeiros, pois para a instituio, as funes administrativas desempenhadas por esses profissionais devem ser destinadas produo com vistas a atender aos princpios capitalistas e no necessariamente assistncia de enfermagem. No entanto a lgica das instituies hospitalares estarem fundamentadas majoritariamente no modelo de racionalizao do trabalho tem se mostrado insuficiente nos tempos ps-modernos pelo

conhecimento gerado e as anlises realizadas neste sculo(4). Esta disparidade de compreenso de atividade gerencial do enfermeiro colabora para que este profissional possua uma tendncia ao afastamento do cuidado. Existe a priorizao de tarefas, muitas vezes impostas pelas instituies de sade, em detrimento assistncia de enfermagem, a qual geralmente delegada a outras categorias(5). Reportando-nos ao contexto emergencial, por sua vez, assim como em todas as dimenses de atuao da enfermagem, no h espao para imprecises no gerenciamento, pois os enfermeiros da unidade de emergncia devem aliar controle do tempo fundamentao terica, capacidade de liderana, ao discernimento, iniciativa, habilidade de ensino, maturidade e estabilidade emocional(6). Ao longo da atuao profissional em um servio de emergncia hospitalar, deparamo-nos com constantes dificuldades em direcionar a atividade gerencial para o cuidado de enfermagem. Cotidianamente possvel verificar a incoerncia entre o gerenciamento mobilizado em prol do cuidado com aquelas aes exigidas pela organizao, que almejam basicamente atos burocrticos. Essa percepo emprica converge com colocaes da literatura correlata, que salienta que tais divergncias decorrem das necessidades de atendimento demanda e produtividade das instituies de sade, que representam o mercado de trabalho em enfermagem. Esta nfase na dimenso tcnica do fazer contradiz a ao crtico-reflexiva do enfermeiro pretendida pelas vrias dimenses do ensino e pelas polticas de sade(7). preciso redimensionar o foco da administrao em enfermagem, pois o hospital visto como produto da Revoluo Industrial e Cientfica incorporou a organizao racional do trabalho como exclusiva, sem adio da esfera expressiva. O enfermeiro, por conseguinte, muitas vezes tambm formado nesta mesma lgica, conformou seu modo de gerenciar cotidiano fazendo cumprir normas e rotinas que se cristalizam ao longo do tempo, truncando as muitas possibilidades de inserir o cuidado de enfermagem no centro do processo gerencial(4). Essas inquietaes suscitaram a realizao da presente pesquisa, cujo objetivo foi caracterizar as atividades gerenciais do enfermeiro em um Pronto-Socorro (PS) e que corresponde ao recorte de uma investigao maior(8). MTODO Tratou-se de um estudo qualitativo desenvolvido em um hospital universitrio filantrpico de Curitiba, PR, com oito enfermeiros do PS, cujo total desta categoria profissional corres-ponde a dez. Todos os enfermeiros do setor foram convidados a participar da pesquisa, porm dois deles se recusaram, o que determinou o numerrio amostral. Dos pesquisados, um foi do turno da manh, um atuava das sete s dezesseis horas e possua funo de coordenador do setor, dois eram do turno da tarde, dois da noite A e dois da noite B. A coleta dos dados foi realizada de fevereiro a abril de 2009 e foram respeitados os preceitos ticos estabelecidos pela Resoluo n. 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sade(9). Deu-se aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por parte dos pesquisados e aprovao do projeto
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pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio hospitalar, registrado neste com o protocolo n. 7799-08 e Certificado de Apresentao para Apreciao tica (CAAE) o n. 0128.0.081.000-08. Utilizou-se a tcnica de entrevista semi-estruturada como opo investigatria, gravada com autorizao dos sujeitos e abordando os seguintes questionamentos: O que voc entende por atividade gerencial na atuao do enfermeiro? Quais as atividades gerenciais que voc desenvolve no seu processo de trabalho cotidiano? As informaes oriundas da coleta de dados foram tratadas por meio da anlise de contedo(10), composta de trs etapas: a pranlise, a explorao do material e o tratamento dos resultados. Essa escolha deu-se devido valorizao do significado do contedo das mensagens de acordo com o objetivo proposto pela pesquisa. Os resultados foram apresentados em forma de categorias exemplificadas com trechos dos discursos dos sujeitos e fundamentadas com a literatura pertinente. RESUL TADOS E DISCUSSO RESULT Dos enfermeiros participantes da pesquisa dois foram do sexo masculino e seis feminino, sendo que a mdia de idade foi de 29 anos. O que trabalha h mais tempo no PS est h oito anos e o que atua a menos tempo h dois anos, com mdia de 3,9 anos. Dentre os sujeitos, apenas dois j aturam no PS de outra instituio hospitalar. Somente dois no possuem ps-graduao e os demais possuem lato-sensu, dos quais trs so especialistas em enfermagem em emergncia e trs especialistas em enfermagem em terapia intensiva. A partir da anlise de contedo emergiram duas categorias de anlise: Gerncia voltada para atender s demandas institucionais e gerncia voltada para atender s demandas do cuidado de enfermagem. Gerncia voltada para atender s demandas institucionais Esta categoria possui como subcategorias: nfase em atividades burocrticas, gerenciamento de vagas, a administrao do tempo ineficaz e sofrimento no trabalho. A primeira subcategoria destaca a nfase em atividades burocrticas voltadas produtividade exigida pela instituio. As instituies hospitalares, assim como outras organizaes, esto inseridas no modo de produo capitalista e, por conseguinte, apresentam-se arraigadas necessidade de lucros oriundos dos servios prestados clientela. O enfermeiro que atua nesse contexto incorporou ao longo dos tempos essa lgica ao seu modo de gerenciar, de maneira a atender s imposies institucionais galgadas em normas e rotinas centralizadas na lgica racional do trabalho(4). Assim, suas prticas administrativas distanciam-se progressivamente de finalidades confluentes ao cuidado de enfermagem e fazem uma aproximao mais intensa ao alcance das metas institucionais. Isso decorrente de uma srie de fatores, dentre os quais a forte conotao empresarial conferida s instituies de sade pelo clere processo de complexificao sofrido pelas mesmas, tanto no que se refere sua funo especfica de cura e promoo da sade, quanto na sua organizao administrativa e diversificao dos profissionais que a atuam(11). Destarte, o enfermeiro pode deparar-se com certa frequncia 350
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com disparidades no mundo do trabalho. Este fato foi relatado pelos sujeitos pesquisados, como pode ser observado nos seguintes trechos por eles mencionados:

Para mim o enfermeiro gerencia a todo o momento, porm, vejo que hoje, [...] ao adentrar ao mercado de trabalho cobrado para assumir atividades administrativas de interesse da instituio, o que faz com que este profissional muitas vezes se coloque em posio de prevalecimento das atividades burocrticas. (EE2) [...] quando voc me pergunta o que atividade gerencial eu te respondo que depende. [...] se for o que a instituio quer que faamos, diz respeito a um monte de burocracia que poderia muito bem ser feita por outros profissionais que no o enfermeiro. (EE3)
O gerenciamento do enfermeiro na prtica clnica h tempos se fundamenta nas necessidades burocrticas e formais da organizao, de modo a privilegiar os objetivos organizacionais em detrimento do cuidado de enfermagem propriamente dito, o que pode provocar tenses, desmotivao e descrenas no mbito do trabalho(3). Estudos realizados em cenrios distintos do pesquisado tambm identificaram essa problemtica. Constatam, sobretudo, que o exerccio gerencial do enfermeiro tem-se caracterizado pela vinculao acentuada a normas preestabelecidas e configura-se uma prtica reiterativa(12-13). Os enfermeiros, ao realizarem o gerenciamento alicerado em prticas burocrticas demandadas pela organizao hospitalar, limitam-se a preocupar-se com a estrutura funcional da unidade em que est lotado, o que o distancia da administrao tendo o cuidado como foco(4). Ao serem questionados sobre quais atividades gerenciais desenvolvem no seu processo de trabalho cotidiano, um ponto nitidamente enfatizado pelos enfermeiros do PS em questo, relacionado ao gerenciamento focado nas demandas da instituio, foi o fluxo inadequado de pacientes no setor. Externaram que frequentemente h estagnao dos pacientes internados aps serem sanadas as necessidades emergenciais. Segundo os sujeitos, isto ocorre por falta de uma cultura institucional com vistas otimizao do servio de emergncia, no concernente ao gerenciamento de vagas, que corresponde segunda subcategoria. Com relao a este problema, os participantes informaram que, conforme normas estabelecidas pelo hospital, cabe ao enfermeiro procurar leitos disponveis nas unidades de internamento para encaminhar aqueles indivduos internados aps atendimento no PS, como relatado nas seguintes falas:

[...] procuro vagas disponveis nos demais setores com o intuito de proporcionar um melhor fluxo para o atendimento de emergncia, apesar de que isso eu acho errado [...] (EE1) Especificamente nesse PS, o enfermeiro ainda tem que correr atrs de vagas para os pacientes internados, se no fizermos isso, superlota o setor e no temos mais como atender outras emergncias. Mas isso porque no h um bom servio do cen-

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so hospitalar e temos que ficar ligando em todos os setores para procurar leitos. Isso me revolta. (EE2) [...] procuro vagas para pacientes internados no PS aguardando leito em outros setores. Isso para mim o fim! No sei para que existe um censo hospitalar se no funciona[...] (EE7)
O fluxo inadequado de pacientes internados j fora identificado por em um estudo realizado no mesmo PS(14). Para as autoras, uma vez atendidos, os clientes que precisam de internamento tendem a permanecer no servio de emergncia, impossibilitando outros atendimentos. Isso gera uma descaracterizao deste servio e, consequentemente, um desvio das funes emergenciais da equipe de enfermagem(14). A permanncia de pacientes internados no PS no privilgio do cenrio em que esta pesquisa foi desenvolvida. Com um fluxo de entrada contnuo e de sada lento, ocorre uma lotao excessiva, geralmente acima da capacidade do setor. Essa superlotao compromete a qualidade do atendimento, independentemente das condies de trabalho disponveis, agravando-se, sobremaneira, quando tais condies no so as mais adequadas. Comea, ento, uma seleo dos cuidados que sero oferecidos(15). A presena desses pacientes tambm alvo de contrariedade dos profissionais de enfermagem, que se vem obrigados a se desdobrarem para atender tantos indivduos, que no so mais do seu setor, j que no so mais casos de emergncia. Alm da evidente sobrecarga de trabalho, esses pacientes no motivam o profissional de enfermagem, uma vez que no exigem dele conhecimentos especficos de urgncia/emergncia(15). A situao do fluxo deficitrio dos pacientes internados no PS e da necessidade dos enfermeiros dedicarem-se procura de leitos disponveis em outros setores da instituio ficou evidente durante a coleta de dados. Em todas as entrevistas essa prtica foi apontada, bem como um fator negativo advindo desta: a administrao do tempo ineficaz, que corresponde prxima subcategoria. Tal observao confluente com as colocaes exaradas pelos sujeitos, como pode ser visto nos trechos a seguir:

[...] a gente perde um monte de tempo no planto tentando achar leito para possibilitar outros atendimentos. (EE7) Eu perco muito tempo no telefone procurando leitos disponveis em outros setores. Deveria ter uma pessoa para viabilizar essas informaes, um censo que fosse confivel, o que pouparia muito o enfermeiro do PS e este poderia se dedicar a outras atividades. (EE4)
Como o tempo valioso e finito, aprender utiliz-lo com sabedoria requer tanto qualidades de liderana como funes da administrao. Trata-se de um elemento fundamental e determinante na produtividade do trabalhador, seja qual for a atividade por ele desempenhada, uma vez que a produo uma dimenso que est vastamente presente no mundo do trabalho(16). Sendo assim, administrar o tempo uma competncia essencial a ser desenvolvida pelos enfermeiros, pois os mesmos devem se planejar para realizar todas as atividades dirias de cuidado aos pacientes, resoluo de problemas dos funcionrios, aes buro-

crticas exigidas pela instituio e ainda, terem tempo para os imprevistos. Desta maneira, a percepo do tempo como fator decisivo na organizao do trabalho facilita a compreenso da relao deste com o processo de produo. Consequentemente, tambm auxilia a compreender o trabalho no processo de produo em sade(17). Essas dificuldades gerenciais vivenciadas pelos enfermeiros pesquisados podem servir como estopim para o sofrimento no trabalho. Em um processo de trabalho cujos limites so a vida ou a morte de pessoas, como o caso do pronto-socorro, na medida em que as condies dadas se revelam precrias e o prprio profissional tenha de resolver problemas decorrentes da falta de racionalizao desse processo de trabalho, o trabalhador poder se revestir de uma couraa composta de frieza e distanciamento para suportar o prprio sofrimento de saber o que fazer, mas no ter as condies de fazer. Essa frieza defensiva inevitavelmente significar desapego ao paciente(15). O trabalho nos servios de urgncia e emergncia hospitalares pode ser satisfatrio e fonte de prazer, mas, muitas vezes, cansativo e fonte de sofrimento(18). Os trabalhadores da emergncia deste estudo vivenciam diariamente prazer e sofrimento no trabalho, numa relao dialtica, sendo que a superlotao um dos fatores que causam maior sofrimento aos profissionais nesse cenrio. O aumento de recursos materiais, humanos e de espao fsico, no acompanhou o crescimento da complexidade nos servios de urgncia e emergncia . Assim, os profissionais de sade vem-se confrontados com cargas elevadas de trabalho, com espaos fsicos inadequados que lhes causam sofrimento, conflitos e impossibilitam a expresso da subjetividade no trabalho(18). A ambivalncia do exerccio da gerncia na enfermagem est no fato deste poder originar processos de alienao e tambm poder ser considerada um potente instrumento para a emancipao, aprendizado, experimentao, solidariedade e democracia. Portanto, apresenta-se como potencial causadora de sofrimento ou prazer no trabalho, de acordo com a postura tomada pelo enfermeiro(19). Se por um lado o enfermeiro inserido no PS que serviu de cenrio para este estudo necessita gerenciar com a finalidade de suprir as determinaes institucionais, por outro, o cuidado de enfermagem sua responsabilidade, como pregado pelas bases da profisso. Essa dimenso da gerncia ser abordada na categoria a seguir. Gerncia voltada para atender s demandas do cuidado de enfermagem As subcategorias compositoras desta categoria so: o cuidado como foco da atividade gerencial, gerenciamento como influncia positiva assistncia, o planejamento do cuidado de enfermagem e Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) como ferramenta do gerenciamento. A poltica de sade vigente, as relaes de poder, de saber, de agir entre diferentes profissionais, a tecnologia disponvel e a complexidade dos casos atendidos so fatores que influenciam, histrica e socialmente, no modo de gerenciar em enfermagem(19). Hodiernamente, os hospitais adquirem feies de uma empresa de sade e valoriza intensamente o processo e os resultados financeiros. Esse vis positivista que enfatiza a objetividade e a quantificao em detrimento ao interesse pela clientela ecoa no processo de trabalho do enfermeiro(11).
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Diante desta realidade, o enfermeiro defronta-se com dificuldades para entrelaar os diferentes subprocessos ao cuidado, entre eles, o gerenciamento, pois a viso gerencial requerida do enfermeiro pela instituio diverge da construda ao longo de sua formao inicial. Mesmo com tal obstculo, os participantes do estudo reconhecem o cuidado como foco da atividade gerencial, cerne das ativi-dades administrativas desempenhadas pelo enfermeiro, conforme versam as falas a seguir:

que para mim muito perigoso, pois administrar de maneira aleatria, sem conscincia cientfica do que se est fazendo, pode acabar influenciando negativamente na qualidade do cuidado ao nosso paciente e tambm para a nossa equipe e o setor como um todo. (EE1) Para mim, gerenciar a parte mais importante de ser enfermeiro, porque dela depende todo o restante do sucesso do seu trabalho. Eu defino essa atividade gerencial como a rea estratgica para organizar o processo de trabalho, tornando-o mais qualificado tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem e a prpria instituio. (EE5) Como enfermeira de pronto socorro, durante meu processo de trabalho, eu procuro organizar o funcionamento do meu setor para que ele possa ser capaz de oferecer uma assistncia de qualidade ao paciente. (EE7)
A cientificidade aparece na literatura como instrumento do gerenciamento(2), o que vai ao encontro das falas anteriores. Destarte, a prtica gerencial deve estar distante do empirismo e o seu produto conferir condies para que haja sucesso no cuidado de enfermagem. Reafirma-se, assim, a necessidade de o enfermeiro assumir o gerenciamento do cuidado e ressalta-se que para coordenar as atividades necessrias para a sua produo preciso conhecimento, responsabilidade e capacidade de deciso(21). Para isto, o planejamento do cuidado de enfermagem mostrase como funo essencial para a efetividade deste processo e foi identificado como tal pelos enfermeiros do PS. Todos os entrevistados mencionaram o planejamento como importante sustentador da assistncia. Mesmo diante da instabilidade ligada demanda tpica de um pronto-socorro, durante a coleta de dados, ficou evidente a importncia que os sujeitos destinam ao ato de planejar. Atividades como elaborao de escalas, previso de frias e cobertura de turnos com dficit de recursos humanos fazem parte do cotidiano desses profissionais como ferramenta para a busca do cuidado de enfermagem de qualidade em um cenrio de grandes adversidades. Outro aspecto que todos os sujeitos mencionaram nas entrevistas como atividade gerencial cotidianamente desenvolvida a classificao do grau de dependncia dos cuidados de enfermagem dos pacientes do setor. A determinao do nvel de complexidade dos pacientes no PS estudado feita conforme o modelo proposto por Montezeli e Lopes(14), segundo o qual, os pacientes so divididos em duas cate-gorias: os internados sem leito ou em observao e aqueles atendidos na sala de emergncia. A classificao dos internados ou em observao feita uma vez ao dia, representando uma amostra. Todos aqueles que so atendidos na sala de emergncia so classificados ao darem entrada no servio, permitindo a identificao do total de atendimentos segundo a necessidade dos cuidados de enfermagem. O sistema de classificao de pacientes permite sustentar o planejamento da assistncia de enfermagem e mostra-se necessrio para subsidiar o dimensionamento de recursos humanos e materiais, previso dos custos da assistncia e melhor distribuio de atividades entre os membros da equipe de enfermagem(22). Ainda na temtica do planejamento do cuidado como funo

Eu acredito que atividade gerencial como um conjunto das atividades desempenhadas pelo enfermeiro para coordenar a assistncia de enfermagem dentro do seu local ou campo de trabalho de maneira efetiva e eficaz, buscando sempre alinhar recursos fsicos e humanos com a melhor assistncia a ser oferecida ao paciente/cliente [...] Ainda que eu faa um monte de burocracia, de alguma maneira isso vai colaborar de um jeito ou de outro para o cuidado das vtimas que chegam no PS. Por isso que eu acho muito estranho quando falam eu sou s enfermeiro administrativo, porque de alguma maneira esse trabalho vai refletir na assistncia. (EE1) Gerenciar a capacidade de coordenar a assistncia de enfermagem com eficincia, resolver os impasses que surgem durante o dia de trabalho, planejar aes, avaliar a qualidade da assistncia prestada pela equipe, desenvolver educao continuada, planejar recursos humanos, controlar materiais e equipamentos sempre visando a melhor ateno ao paciente. (EE6)
A diviso do trabalho na enfermagem entre os diferentes profissionais que a compem apresenta condicionantes histricos e consolidou-se a partir das proposies nightingaleanas. Desde ento, a ciso entre gerenciar e cuidar aparece com maior nitidez e permeia a profisso at a atualidade. Este dilema tem suas razes na sistematizao de conhecimentos da enfermagem, que desde sua concepo apresenta uma dissociao entre teoria e prtica, com predomnio de tcnicas como ponto mais valorizado pelos profissionais(20). H a necessidade de imbricao entre cuidar e administrar. Gerenciar em enfermagem pressupe ter como objeto: os agentes do cuidado e os recursos empregados para a assistncia; como agente: o enfermeiro; como instrumentos: bases ideolgicas e tericas de administrao e prtica de gerenciamento de recursos; finalidade: coordenar o processo de assistir em enfermagem; mtodos: planejamento, tomada de deciso, superviso e auditoria; produto: condies para o cuidado se efetivar com eficincia e eficcia(2). Assim como exposto os participantes da pesquisa consideram que no h cuidado possvel se no houver a coordenao do subprocesso de trabalho cuidar em enfermagem, o qual corresponde finalidade do subprocesso de administrar. Ainda nessa linha de pensamento, os sujeitos pesquisados pronunciam o gerenciamento como influncia positiva assistncia e enfatizam a necessidade da conscincia cientfica para tal prtica, conforme constatado nas seguintes falas:

[...] o enfermeiro que se acha somente assistencial tambm acaba fazendo a parte administrativa, s vezes at sem perceber, o
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gerencial, alguns sujeitos citaram a SAE como ferramenta do gerenciamento. No cenrio da pesquisa no h SAE completa, contudo, os enfermeiros realizam etapas do processo de enfermagem, principalmente o exame fsico e a evoluo dos pacientes em estado crtico que permanecem no aguardo de leitos em Unidade de Terapia Intensiva. Esta constatao foi descrita como atividade gerencial apenas nas entrevistas de dois dos sujeitos: EE3, EE6. A base de sustentao para a realizao da SAE o processo de enfermagem, o qual pode ser entendido como instrumento para a implementao da assistncia direta ao cliente. Este constitudo em fases ou etapas que envolvem a identificao de problemas de sade do cliente, delineamento do diagnstico de enfermagem, realizao da prescrio de enfermagem, implementao do cuidado e avaliao dos cuidados prestados, denominado de evoluo de enfermagem(23). CONSIDERAES FINAIS A trajetria percorrida permitiu o alcance do objetivo proposto pelo estudo e evidenciou que os sujeitos vivenciam os dilemas pontuados pela literatura entre a nfase burocrtica do trabalho exigida pela organizao e o gerenciamento voltado assistncia de enfermagem. A ciso entre gerenciar e cuidar, bem como o gerenciamento realizado apenas com a lgica e o controle mecnico das ativiREFERNCIAS
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dades, muitas vezes executadas por outros agentes, no encontra eco no perfil de enfermeiro exigido na atualidade. Assim, fazer o gerenciamento do cuidado implica t-lo como pilar mestre das aes de enfermagem e fazer uso dos saberes administrativos e das novas tecnologias para realiz-lo. Para tal, faz-se necessrio o envolvimento dos enfermeiros a fim de que haja mudanas no fazer gesto do cuidado com criatividade e autonomia. Sabe-se, porm, que a grande maioria das instituies de sade nas quais o enfermeiro se insere est distante de alcanar tal realidade, o que dificulta a articulao da gerncia ao cuidado e muitas vezes culmina no retrocesso ao cartesianismo e escola clssica da Administrao como fios condutores da prtica deste profissional. Os achados desta pesquisa propiciaram uma srie de reflexes sobre a prtica do enfermeiro de emergncia e fornece subsdios, ainda que embrionrios, para desafios a este profissional. O princpio destes desafios ancora-se na articulao das diversas competncias gerenciais em um cenrio que valoriza sobremaneira o aspecto tcnico como elemento fundamental para uma prtica produtivista. Vislumbramos que os resultados possam instigar nas colegas deste servio a inspirao necessria para uma transformao de sua prtica. Salientamos, contudo, que existem limitaes na pesquisa pelo fato da mesma ter sido desenvolvida no PS de apenas uma instituio hospitalar. Sugerimos, portanto, ampliao do universo investigativo para outras realidades, uma vez que a explorao da temtica gesto em servios de emergncia est distante de ser sanada.

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