Anda di halaman 1dari 41

Lampiran 1

Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat Riwayat Pendidikan

DATA RIWAYAT HIDUP

: Isra’ Sukhraini Nst : Panyabungan, 29 Februari 1988 : Islam : Jl. Prof. T. Zulkarnain No.11, Medan

: 1. Tahun 1995 lulus Taman Kanak-Kanak Darma Wanita Kotanopan

2. Tahun 2001 lulus Sekolah Dasar Negeri 142618

Kotanopan

3. Tahun 2003 lulus Sekolah Menengah Pertama Negeri

3 Panyabungan

4. Tahun 2006 lulus Sekolah Menengah Atas Negeri 4

Riwayat Pelatihan

Medan

: 1.Latihan Kepemimpinan Manajemen Mahasiswa (LKMM) Lokal FK USU 2008

2. Masa Orientasi Pengenalan HMI Komisariat FMIPA

USU 2008

3. Workshop RJPO dan Traumatologi TBM FK USU

2008

4. Basic Training (Latihan Kader 1) HMI Cabang

Medan 2008

Universitas Sumatera Utara

Riwayat Organisasi

: 1. Personalia Standing Committee on Research

Exchange Badan Eksekutif Mahasiswa Pemerintahan

Mahasiswa Fakultas

Sumatera Utara 2007-2008

Kedokteran Universitas

2. Pengurus Himpunan Mahasiswa Islam Komisariat Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Periode 2008-2009

3. Ketua Bidang Penelitian Pengembangan Pembinaan Anggota (P3A) Himpunan Mahasiswa Islam Komisariat Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Periode 2009-2010

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN

LEMBAR PENJELASAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam Sejahtera,

Saya, Isra’ Sukhraini Nst, mahasiswi semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini tengah melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Stres dengan Siklus Menstruasi yang Tidak Teratur pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran USU Angkatan 2007”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adakah hubungan antara stress dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.

Saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari Saudari untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dalam penelitian ini. Jawaban yang Saudari berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain. Identitas Saudari akan tetap dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan.

Keikutsertaan Saudari dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi Saudari bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Saudari berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.

Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan Saudari, saya ucapkan terima kasih.

Medan,

2010

Isra’ Sukhraini Nst

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT) LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

:

Nim

:

Kelas

:

No. Hp

:

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Hubungan Stres dengan Siklus Menstruasi yang Tidak Teratur pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran USU Angkatan 2007 Nama Peneliti : Isra’ Sukhraini Nst Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi subyek penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan.

Medan,

2010

(

)

Nama dan Tanda Tangan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STRES DENGAN SIKLUS MENSTRUASI YANG TIDAK TERATUR PADA MAHASISWI FAKULTAS KEDOKTERAN USU ANGKATAN 2007

 

Nama subjek

:

Nim

:

Kelas

:

1.

Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa sangat lelah padahal Anda tidak mengerjakan hal-hal yang melelahkan ataupun tanpa alasan yang tepat?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

2.

Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa gugup?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

Universitas Sumatera Utara

3. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa gelisah dan tidak ada seseorang atau kegiatan apa pun yang dapat menenangkan Anda?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

4. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa putus asa?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

5. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa gelisah?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

6. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa tidak bisa beristirahat dengan tenang?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

Universitas Sumatera Utara

7. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa banyak menanggung beban?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

8. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa terpaksa melakukan segala hal?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

9. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa sangat sedih dan tidak ada seseorang atau kegiatan apa pun yang dapat menghibur Anda?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

10. Selama 30 hari, seberapa sering Anda merasa tidak dihargai?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering

e. Selalu

Universitas Sumatera Utara

11. Siklus menstruasi adalah jarak antara tanggal mulainya Anda mengalami menstruasi yang lalu dan mulainya menstruasi berikutnya. Berapa harikah siklus menstruasi Anda sewaktu Anda mengalami gejala-gejala di atas?

a. 21-35 hari

b. < 21 hari

c. > 35 hari

12. Pada saat Anda mengalami gejala-gejala di atas, berapa harikah lamanya Anda mengalami menstruasi?

a.

3-7 hari

b.

> 7 hari

c.

< 3 hari

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN VALIDITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa telah memeriksa pertanyaan nomor 2 pada kuesioner penelitian:

Nama

: Isra’ Sukhraini Nasution

NIM

: 070100066

Judul Penelitian : Hubungan Stres dengan Siklus Menstruasi Yang Tidak Teratur pada Mahasiswi FK USU Angkatan 2007 Berdasarkan spesialisasi disiplin ilmu kedokteran terkait dengan ruang lingkup penelitian, kuesioner yang diajukan telah diperiksa dan dinyatakan valid secara validitas isi (Content Validity). Oleh karena itu, kuesioner tersebut dapat digunakan sebagai alat ukur pada penelitian dengan judul tersebut di atas. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan untuk kepentingan penelitian.

Medan, 5 Juni 2010 Dokter Ahli

(dr. Elmeida Effendi, Sp. KJ)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

DATA INDUK RESPONDEN

Nama

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

Total

Tingkat

Pola

Lama

Keteraturan

Kondisi

skor

stres

Menstruasi

mens

siklus mens

psikologis

R

001

2

2

1

1

2

2

1

1

2

1

14

1.00

a

a 1

 

1.0

R

002

3

3

2

3

3

3

2

3

2

3

28

3.00

a

a 1

 

2.0

R

003

2

2

2

1

2

3

1

1

2

1

16

1.00

a

a 1

 

1.0

R

004

3

1

3

3

2

2

1

2

4

3

22

2.00

a

a 1

 

2.0

R

005

1

1

1

2

1

3

3

2

1

1

17

1.00

a

a 1

 

1.0

R

006

4

3

2

2

4

3

5

2

1

2

29

3.00

c

a 2

 

2.0

R

007

3

2

2

2

2

2

2

2

3

2

23

2.00

b

b 2

 

2.0

R

008

2

2

2

1

2

4

2

3

2

1

20

2.00

a

a 1

 

2.0

R

009

3

2

1

1

1

2

3

2

2

1

17

1.00

a

a 1

 

1.0

R

010

1

3

3

1

3

4

4

3

3

3

28

3.00

a

b 2

 

2.0

R

011

3

2

2

2

2

1

2

2

4

1

19

1.00

a

a 1

 

1.0

R

012

2

1

2

1

2

3

1

2

2

1

17

1.00

a

a 1

 

1.0

R

013

1

4

4

4

4

3

4

4

3

1

32

4.00

a

b 2

 

2.0

R

014

3

3

3

2

2

4

3

2

3

2

28

3.00

c

a 2

 

2.0

R

015

3

2

3

3

3

2

2

4

2

2

26

3.00

a

a 1

 

2.0

R

016

3

1

2

1

1

2

1

2

3

2

18

1.00

a

a 1

 

1.0

Universitas Sumatera Utara

R

017

3

2

3

3

2

3

2

3

1

3

27

3.00

a

a

1

2.0

R

018

3

2

3

3

3

2

2

4

3

4

28

3.00

a

a

1

2.0

R

019

3

3

2

2

2

3

3

3

2

3

27

3.00

a

a

1

2.0

R

020

3

2

1

1

1

3

1

1

3

1

15

1.00

a

a

1

1.0

R

021

4

3

2

3

3

2

4

5

3

3

32

4.00

c

a

2

2.0

R

022

4

3

2

2

4

2

3

1

2

1

24

2.00

a

b

2

2.0

R

023

3

4

4

4

4

2

4

4

5

4

36

4.00

a

c

2

2.0

R

024

4

4

4

3

4

2

4

3

2

4

35

4.00

a

c

2

2.0

R

025

3

3

2

2

2

2

4

3

2

1

24

2.00

a

a

1

2.0

R

026

4

4

4

3

3

4

4

5

2

1

37

4.00

a

a

1

2.0

R

027

3

3

2

3

3

3

3

3

4

2

27

3.00

a

a

1

2.0

R

028

3

1

1

1

2

1

2

1

2

2

16

1.00

a

a

1

1.0

R

029

3

2

2

3

2

1

2

2

2

3

22

2.00

a

b

2

2.0

R

030

4

3

1

2

3

1

4

4

2

3

29

3.00

c

a

2

2.0

R

031

3

4

3

3

4

3

3

3

2

3

31

4.00

a

a

1

2.0

R

032

3

3

4

3

3

3

4

2

2

2

29

3.00

a

a

1

2.0

R

033

3

2

2

1

2

3

2

2

1

2

21

2.00

c

a

2

2.0

R

034

3

2

3

2

2

3

3

2

3

3

25

3.00

a

a

1

2.0

R

035

2

2

2

2

2

1

4

4

3

3

24

2.00

a

a

1

2.0

R

036

2

3

2

1

3

1

2

4

2

1

20

2.00

a

b

2

2.0

R

037

3

2

1

2

3

2

1

1

3

3

21

2.00

a

a

1

2.0

R

038

4

3

3

2

3

4

4

4

3

3

33

4.00

b

a

2

2.0

Universitas Sumatera Utara

R

039

4

2

2

3

4

4

4

4

1

3

32

4.00

c a

2

2.0

R

040

2

3

3

2

3

3

3

3

4

2

27

3.00

a a

1

2.0

R

041

3

2

3

2

2

4

4

4

3

2

29

3.00

a a

1

2.0

R

042

2

3

2

3

4

2

4

4

1

1

26

3.00

a a

1

2.0

R

043

4

4

1

1

2

3

3

4

2

1

27

3.00

a a

1

2.0

R

044

3

1

3

4

3

4

4

3

3

3

31

4.00

a a

1

2.0

R

045

3

1

1

1

2

1

1

1

4

1

13

1.00

a a

1

1.0

R

046

3

2

3

2

3

4

4

4

3

2

29

3.00

b a

2

2.0

R

047

3

2

2

1

2

2

2

3

2

2

22

2.00

a a

1

2.0

R

048

5

2

4

4

4

4

4

4

3

5

40

4.00

a b

2

2.0

R

049

3

2

1

4

1

4

4

3

1

2

27

3.00

a b

2

2.0

R

050

3

1

3

3

3

2

2

3

1

2

24

2.00

b a

2

2.0

R

051

2

2

3

3

3

2

3

2

4

2

25

3.00

a a

1

2.0

R

052

1

2

1

1

2

2

2

3

3

2

17

1.00

a a

1

1.0

R

053

1

2

1

1

1

2

2

3

3

2

16

1.00

a a

1

1.0

R

054

4

4

3

3

3

4

4

3

2

4

36

4.00

a a

1

2.0

R

055

4

2

4

3

3

4

4

5

3

3

35

4.00

a a

1

2.0

R

056

3

4

3

3

3

2

4

2

5

2

29

3.00

a a

1

2.0

R

057

2

3

2

2

4

4

4

4

2

1

28

3.00

a a

1

2.0

R

058

4

3

3

3

2

3

4

4

1

3

32

4.00

a a

1

2.0

R

059

4

2

3

3

3

5

5

4

4

2

36

4.00

a a

1

2.0

R

060

4

2

3

3

3

2

4

4

4

3

30

4.00

a a

1

2.0

Universitas Sumatera Utara

R

061

2

1

1

1

2

1

2

2

2

1

14

1.00

a

a

1 1.0

R

062

3

4

4

3

4

4

4

4

1

4

38

4.00

a

a

1 2.0

R

063

4

4

4

4

4

4

4

4

3

2

38

4.00

c

a

2 2.0

R

064

2

1

1

2

3

3

3

2

1

1

20

2.00

a

a

1 2.0

R

065

4

1

1

2

1

2

3

3

1

3

21

2.00

a

a

1 2.0

R

066

4

3

3

4

4

2

3

3

3

4

33

4.00

a

a

1 2.0

R

067

3

2

1

2

2

1

2

1

4

1

16

1.00

a

a

1 1.0

R

068

1

1

1

1

1

1

1

1

2

1

10

1.00

a

c

2 1.0

R

069

4

3

2

3

2

4

5

4

3

3

33

4.00

a

a

1 2.0

R

070

3

4

3

2

2

2

1

1

1

2

24

2.00

a

a

1 2.0

R

071

3

3

2

2

2

3

4

3

1

2

26

3.00

a

a

1 2.0

R

072

3

3

4

3

4

4

4

4

2

2

34

4.00

a

a

1 2.0

R

073

3

2

2

1

3

1

2

1

1

2

18

1.00

a

a

1 1.0

R

074

1

2

1

1

3

2

2

3

1

2

18

1.00

a

a

1 1.0

R

075

1

2

1

1

2

1

1

2

3

1

14

1.00

a

a

1 1.0

R

076

3

4

2

1

3

3

4

1

1

1

23

2.00

c

a

2 2.0

R

077

3

2

1

1

3

3

3

2

1

1

20

2.00

a

a

1 2.0

R

078

2

2

3

3

3

2

3

3

2

3

27

3.00

a

a

1 2.0

R

079

2

2

1

2

2

1

2

1

2

1

15

1.00

a

a

1 1.0

R

080

3

3

1

1

3

3

3

2

2

2

22

2.00

a

a

1 2.0

R

081

4

3

4

2

3

4

4

2

4

1

29

3.00

a

a

1 2.0

R

082

2

3

3

2

2

2

2

2

1

2

22

2.00

a

a

1 2.0

Universitas Sumatera Utara

R

083

3

2

2

1

2

2

1

1

4

1

17

1.00

a a

1 1.0

R

084

4

4

3

3

3

4

4

3

4

3

35

4.00

a a

1 2.0

R

085

3

2

1

2

4

4

4

2

2

3

26

3.00

a a

1 2.0

R

086

3

3

4

3

3

4

2

3

1

2

31

4.00

a a

1 2.0

R

087

4

4

4

4

4

4

4

4

1

2

38

4.00

a a

1 2.0

R

088

2

2

2

2

2

2

2

2

1

2

20

2.00

a a

1 2.0

R

089

3

3

2

2

2

2

3

4

3

2

24

2.00

a a

1 2.0

R

090

1

2

2

2

3

2

3

3

3

1

20

2.00

a a

1 2.0

R

091

2

2

1

2

2

1

3

2

4

1

17

1.00

a a

1 1.0

R

092

3

2

1

2

2

2

4

3

4

3

25

3.00

a a

1 2.0

R

093

1

2

1

2

3

2

3

2

3

2

21

2.00

a b

2 2.0

R

094

3

2

4

1

4

3

2

3

3

1

27

3.00

a a

1 2.0

R

095

3

3

4

2

4

3

3

3

4

1

30

4.00

a a

1 2.0

R

096

3

2

4

2

4

3

3

4

3

1

29

3.00

a a

1 2.0

R

097

3

2

3

1

3

4

4

4

3

1

28

3.00

a a

1 2.0

R

098

2

1

3

2

3

4

2

4