FORMULARIO FAE - EDUCACION NO FORMAL 2013 IMPLEMENTACIN Y MEJORAMIENTO CURRICULAR

Concurso:

FAE - Educacion no formal 2013 - Implementacin y mejoramiento curricular

Antecedentes del Postulante (representante del proyecto)

Tipo de persona:

Persona Natural o Representante Legal de Personas Jurdicas 1. Antecedentes Personales

Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nacionalidad: Rut: Gnero: Fecha de Nacimiento: Edad: Profesin u Oficio:

2. Direccin
Direccin: Ciudad: Comuna: Pas Cdigo Postal:

3. Antecedentes de Contacto
Telfono fijo o mvil: Correo electrnico: Pgina Web:

1. Identificacin Persona Jurdica

Razn Social: Rut/Rol: Tipo de sociedad: Fecha de Constitucin: Direccin: Ciudad: Comuna: Pas Cdigo Postal: Telfono fijo o mvil:

CV Responsable y Equipo de Trabajo

N Rut
1

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

10

11

12

13

14

Formulacin

1. Antecedentes de la Institucin
Nombre, comuna, RBD o Rut si corresponde

2. Resumen Ejecutivo
Explica en breves palabras de qu se trata tu proyecto

3. Diagnostico de la Institucin
caracterizacin de la institucin

4. Objetivos del proyecto

Explica brevemente los objetivos seleccionados y cmo se aplican a tu proyecto en particular.

5. Justificacin del proyecto

Focalizacin, razn por la cual el proyecto debe realizarce

6. Descripcin del proyecto

Contenidos, estrategias, acciones a desarrollar.

7. Resultados esperados
resultados del proceso y metas a corto plazo

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Actividades

N Descripcin
1

Pas

Ciudad

Fecha de inicio

Fecha de trmino

10

11

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13

14

11

Honorarios Equipo de Trabajo

N Descripcin 1

Rut

Total

Mes 1

Mes 2

Mes 3

Mes 4

Mes 5

Mes 6

10

11

12

13

14

12

N Descripcin 1

Rut

Total

Mes 7

Mes 8

Mes 9

Mes 10

Mes 11

Mes 12

10

11

12

13

14

13

1. Gastos de Inversin
N Descripcin de la Inversin 1 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6

10

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12

13

14

14

N Descripcin de la Inversin 1

Mes 7

Mes 8

Mes 9

Mes 10

Mes 11

Mes 12

10

11

12

13

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2. Gastos Operativos
N Descripcin del Gasto 1 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6

10

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16

N Descripcin del Gasto 1

Mes 7

Mes 8

Mes 9

Mes 10

Mes 11

Mes 12

10

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4. Cofinanciamiento
N Descripcin del Aporte Monto Nombre de la persona que hace el aporte 1 Rut Telfono Correo electrnico

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Presupuesto

Gastos del proyecto:

Subtotal inversin $ Subtotal operacin $ Subtotal honorarios $ Total gastos $

Cofinanciamiento:

Aportes Pecuniarios

Corresponde al

% del total solicitado al CNCA

Resumen del presupuesto para el proyecto:

Costo total del proyecto $ % de Aportes sobre lo solicitado al CNCA Monto solicitado a CNCA $

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Documentos Adjuntos

A. Documentos requeridos obligatorios

N 1 Nombre Declaracin de principios Descripcin Documento que incluya, misin, visin, objetivos y principales actividades. Y acreditacin de las versiones anteriores de los proyectos de educacin. Documento que acredite que tipo de persona jurdica (persona jurdica sin fines de lucro) Nmina de los integrantes del equipo internos y externos de los que trabajarn en el proyecto. Carta donde el representante legal apoye el proyecto Si No

Documento que acredite el tipo de persona jurdica que postula

Nomina de integrantes del equipo

Carta de apoyo de representante legal

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C. Documentos voluntarios
N 1 Nombre Descripcin Adjunta Documento

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11

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Declaracin Jurada
1. Declaro no estar afecto a ninguna de las causales de inhabilidad, prevenidas y sancionadas en el ttulo De las inhabilidades, numeral tercero, Captulo II de las bases de concurso. 2. Entiendo que mi postulacin no proceder si se omiten antecedentes definidos como obligatorios por las bases del concurso. 3. Declaro hacerme responsable por la veracidad de mis declaraciones, que toda la informacin entregada es verdadera y que resulta conforme con la normativa vigente, particularmente con las bases de postulacin para este concurso, las que he ledo, entendido y aceptado. 4. Exonero de cualquier tipo de responsabilidad al Consejo Nacional de la Cultura y las Artes por informacin falsa, defectuosa o errnea que, dolosa o culpablemente, le haya suministrado. 5. Declaro haber ledo y aceptado los trminos y condiciones de uso publicados en el portal, en consonancia con lo establecido por la Ley N 19.628 sobre proteccin de la vida privada y sus posteriores modificaciones.

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