Anda di halaman 1dari 14

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama : Ridwan Umur : 47 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bukittinggi Suku bangsa : Minangkabau

ANAMNESIS Keluhan utama : Keluar darah dari hidung sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat penyakit sekarang : Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Demam tidak ada Nyeri tenggorok tidak ada Bercak-bercak merah di kulit tidak ada Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu Riwayat DM tidak ada Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada Riwayat perdarahan yang sukar berhenti jika terkena trauma tidak ada Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, kontrol tidak teratur

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluara yang menderita penyakit seperti ini Ayah pasien menderita penyakit hipertensi Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan pekerjaan: Pasien bekerja sebagai wakil kepala sekolah

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu Tubuh

: sedang : cmc : 160/110mmHg : 80x/menit : afebris

PEMERIKSAAN SISTEMIK Kepala Mata : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Toraks : Jantung : dalam batas normal Paru : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal

STATUS LOKALIS THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel. Kongenital Trauma Daun Telinga Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan Cukup lapang (N) Sempit Dinding Liang Telinga Hiperemi Edema Massa Bau Sekret / Serumen Warna Jumlah Jenis Dekstra Cukup lapang sedikit serumen Sinistra Cukup lapang sedikit Serumen

Membran timpani Warna Refleks cahaya Utuh Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir putih + Putih + -

Gambar

Tanda radang Fistel Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach Tes Garpu tala Weber Kesimpulan Audiometri

+ Sama dengan pemeriksa

+ Sama dengan pemeriksa

Tidak ada lateralisasi Telinga normal kiri kanan

Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan congenital Hidung luar Trauma Radang Massa Dextra Sinistra -

Sinus Paranasal Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dextra Sinistra -

Rinoskopi Anterior Vestibulum Vibrise Radang Kavum nasi Cukup lapang (N) Sempit Lapang Sekret Lokasi Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edema Konka media Ukuran + N Eutrofi Merah muda Licin _ Eutrofi Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Warna Permukaan Edema Septum Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Massa Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Merah muda Licin -

Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Cukup lurus licin Merah muda Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Gambar

Rinoskopi Posterior Pemeriksaan Kelainan Cukup lapang (N) Koana Sempit Lapang Warna Mukosa Edema Jaringan granulasi Ukuran Konkha superior Warna Permukaan Edema Adenoid Muara tuba eustachius Ada/tidak Tertutup secret Edema mukosa Lokasi Massa Ukuran Bentuk Permukaan Post Nasal Drip Gambar Ada/tidak Jenis Dekstra N Merah muda Normal Merah muda Licin Ada Tidak ada Sinistra N Hiperemis Normal Hiperemis Licin Ada Ada Darah

Orofaring dan Mulut Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Peritonsil Warna Edema Abses Tumor Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Gigi Karies/radiks Kesan Warna Lidah Bentuk Deviasi Massa Merah muda Normal Merah muda Merah muda Normal Merah muda T1 Merah muda Licin Tidak melebar Dekstra Simetris Merah muda Merah muda T1 Merah muda Licin Sinistra

Gambar

Laringoskopi Indirek Pemeriksaan Kelainan Bentuk Warna Epiglottis Edema Pinggir rata/tidak Massa Warna Aritenoid Edema Massa Gerakan Warna Ventrikular Band Edema Massa Warna Plika Vokalis Gerakan Pinggir medial Massa Subglotis/trachea Massa Sekret ada/tidak Massa Sekret Massa Sekret (jenisnya) Dekstra Normal Merah muda rata Merah muda Normal Merah muda Putih simetris Rata Sinistra Normal Merah muda Rata Merah muda Normal Merah muda putih Simetris Rata -

Sinus piriformis

Valekule

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leher Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

RESUME
Anamnesis: Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada

Pemeriksaan fisik: Rhinoskopi anterior :terpasang tampon di lubang hidung kiri Rhinoskopi posterior : kavum nasi cukup lapang, secret (-), konka eutropi, warna merah muda Diagnosis utama : epistaksis ec hipertensi

Diagnosis tambahan : hipertensi grade II Diagnosis banding : Keganasan Rhinosinusitis Pemeriksaan anjuran : Lab. Darah lengkap Terapi : IVFD RL Adona drip Kalnex 3 x 1 mg Captopril 3 x 12,5 mg

Terapi anjuran : Konsul bagian penyakit dalam Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : bonam Nasehat : - Jaga tekanan darah dalam batas normal, misalnya dengan olah raga teratur, diet rendah garam (natrium).

FOLLOW UP Tanggal 12-10 210 S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+) O/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu : sedang : CMC : 170/120mmHg : 80x/menit : 20x/menit : afebris

Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah muda Sinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup semua cavum nasi. A/ epistaksis hipertensi grade 2 P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah Captopril 3 x 12,5 mg Kalnex 3 x 1 mg Adona drip IVFD RL Tanggal 13-10-2010 S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+) Rasa pahit di tenggorokan O/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu : sedang : CMC : 170/120mmHg : 88x/menit : 18x/menit : afebris

Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah muda Sinistra : cavum nasi sempit, tertutup massa warna merah pekat, bentuk bulat, menutup semua cavum nasi. A/ epistaksis hipertensi grade 2 P/ cek darah lengkap dan kolesterol darah Captopril 3 x 12,5 mg Kalnex 3 x 1 mg Adona drip IVFD RL

Tanggal 14-10-2010 S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (+) Rasa pahit di tenggorokan (+)

O/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: sedang : CMC : 190/120mmHg : 84x/menit : 20x/menit : afebris

Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna livide Sinistra : tertutup tampon A/ epistaksis hipertensi emergency P/ tampon dibuka Cefadroxyl 2x1mg Kalnex 3x1mg

Tanggal 15-10-2010 S/ Demam (-) Sakit kepala (-) Hidung tersumbat sebelah kiri (-) Rasa pahit di tenggorokan (-)

O/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: sedang : CMC : 170/120mmHg : 80x/menit : 20x/menit : afebris

Status Lokakalis THT Rhinoskopi anterior Dextra : cavum nasi lapang, secret (-), konkha eutrofi, warna merah muda Sinistra : cavum nasi cukup lapang, secret (+), konkha eutrofi, hiperemis A/ epistaksis e.c hipertensi grade 2 P/ cefadroxyl 2x1mg Kalnex 3x1mg

DISKUSI - Seorang pasien laki-laki dengan umur 47 tahun datang ke Rumah Sakit Ahmad Muchtar dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 1 hari sebelum masuk RS. Keluar darah dari hidung sejak satu hari yang lalu, hilang timbul, spontan, berwarna segar. Darah mengalir ke tenggorokan dan terasa pahit. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat mengorek-ngorek hidung tidak ada. Riwayat trauma hidung atau kepala tidak ada. Dari pemeriksaan fisik ditemukan. terpasang tampon di lubang hidung kiri. Rhinoskopi posterior kavum nasi cukup lapang, sekret (-), konka eutropi, warna merah muda.Diagnosis utama pasien ini adalah epistaksis ec hipertensi dengan diagnosis tambahan hipertensi grade II. Diagnosis banding pada pasien ini adalah keganasan dan rhinosinusitis. Pemeriksaan anjuran adalah pemeriksaan darah lengkap. Pasien ditatalaksana dengan IVFD RL, Adona drip, Kalnex 3 x 1 mg, dan Captopril 3 x 12,5 mg.