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Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Medicina

5o perodo

EPIDEMIOLOGIA

Aula 1: PESSOA TEMPO E ESPAO


Perfil Epidemiolgico
Quem? - grupos mais vulnerveis (idade, sexo, raa, escolaridade, estilo de vida, profisso, cultura, religio etc) varivel: pessoa - agregados (cluster espacial ex.epidmico) - caractersticas climticas, solo, vegetao, - rural x urbano; - difuso - espalhamento (migrao e mobilidade) varivel: lugar - intervalo de tempo (estudo de seguimento); - ano cronolgico (2002); - estao do ano (tipicamente de inverno); - agregados (cluster temporal ex.epidmico) varivel: tempo

Onde?

Quando?

Pessoa
Variveis fortemente relacionadas com doena I- Sexo e Idade mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens maior do que entre mulheres; nascem mais homens; perfil de mortalidade diferente segundo sexo; acidente veiculo motor - homens 15 a 24 anos; prevalncia de baixo peso ao nascer maior em faixas etrias extremas entre filho s de me com baixa escolaridade.

II- Nvel scio-econmico

III- Religio identifica grupos na populao com diferentes perfis de morbimortalidade - abstinncia de fumo entre os mrmons (menor freqncia de CA de pulmo em Utah-EUA); - circunciso - judeus (judias com maior freqncia de um tipo raro de cncer no crvix e judeus com menor freqncia de cncer de prstata) IV- Grupos especiais questes antropolgicas e culturais canibais na Nova Guin - Kuru (doena degenerativa do SNC causada por um vrus cujo reservatrio nico o homem) mutaes genticas -fibrose cstica de pncreas - maior freqncia entre europeus e americanos caucasianos; -talassemia - maior freqncia entre gregos e italianos-Mediterrneo.

Distribuio das doenas no espao


desenho de estudo ecolgico onde a unidade de anlise uma frao do espao (bairro, florestas, rea rural, pas, regio etc); formulao de hipteses etiolgicas - anlise das variaes espaciais das doenas e dos fatores ambientais. Geralmente, no possvel testar hipteses - exposio a um fator e o desfecho no so mensurados no mesmo indivduo. Ex.1- Linfoma de Burkitt - neoplasma endmico em terras baixas (abaixo de 164 m, alta pluviosidade e altas temperaturas) - Nova Guin (Burkitt, 1962) Ex.2- Bcio endmico - doena da tireide devido a escassez de iodo falta de iodo no solo (alimentos e gua); Ex.3- Psicose manaco-depressiva menos freqente em reas cujo solo rico em sais de ltio (Dawson et al, 1970)

outros: rios - caramujos - esquistossomose; criadouros - favorece doenas transmitidas por mosquito; chuvas favorecem - leptosirose; poluio - doenas respiratrias; rea rural -acidente ofdio casas de taipa e pau-a-pique barbeiro - Doena de Chagas

Mapeamento
Jonh Snow epidemia de clera, Londres em 1854 associao espacial entre mortes por clera e suprimento de gua, mesmo sem conhecer seu agente etiolgico Concentrao de casos em Epidemia de AIDS Brasil desenho de estudo reas prximas a bomba dgua Broad ecolgico onde a unidade de anlise uma frao do Street tempo e espao ponto-municpio com pelo menos 1 caso

Migrao
Barker (1976) - colonizao de novas reas em Altamira - Par para construo da rodovia Transamaznica populao imigrante apresentou um padro de doena (maior gravidade) diferente da populao autctone Sndrome Hemorrgica de Altamira Barreto (1962) - imigrantes nordestinos na Amaznia atrados pela construo da estrada de ferro Madeira Mamor na era da borracha - Excesso de bitos por malria; Carvalheiro (1986) - imigrantes de Minas Gerais, NE e interior de SP, epidemia de Meningite Meningoccica, pp na periferia da cidade de So Paulo em 1974.

Estudo de Migrantes
Estudo de descendentes de vrias geraes com o objetivo de entender o quanto mudanas culturais e ambientais podem ser responsvel por doenas particulares; diferenas do perfil de adoecimento entre oriente e ocidente; compara - se taxas de doenas entre a populao de origem que no migrou, as geraes de emigrantes (primeira gerao- prprios migrantes e segunda gerao - seus descendentes) e a populao destino; idade que a pessoa migrou e perodo de latncia so importantes nessas comparaes. Fatores ambientais podem mudar quando as pessoas migram ; taxas intermedirias na 1 e 2 geraes sugerem fortemente fatores ambientais; quando o fator gentico forte, as taxas entre as populaes de origem e a primeira gerao (mais do que as consecutivas) so semelhantes; Vieses: - diagnstico diferente; migrante no uma amostra representativa do pas de origem; stress do imigrante pode ser fator de risco para doenas, p.ex., distrbios mentais; inacurcias do denominador (idade, sexo, raa)

Srie Temporal (ST)


um conjunto de observaes ordenadas no tempo; desenho de estudo ecolgico onde a unidade de anlise uma frao do tempo (hora, dia, semana, ms, ano etc); objetivos: descrio do comportamento, predio e controle; componentes: tendncia; ciclos; sazonalidade e componente aleatrio (irregularidades).

Tendncia
anlise das mudanas na freqncia (incidncia, mortalidade, etc.) de uma doena por um longo perodo de tempo, geralmente, dcadas. Avaliao de impacto Ex: treinamento de pessoal da sade e uma greve de mdicos interferiram na tendncia da incidncia de infeco hospitalar, respectivamente como fator de proteo, diminuindo o nmero de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez-Prez et al,1998); Descrio da ST Distribuio dos casos de AIDS segundo o ano de diagnsticos, Brasil - 1984 a 1995 Avaliao de Impacto Com a introduo da combinao pelo menos de trs drogas antiretrovirais no tratamento de Aids (1985) tendncia passou de ascendente para descendente.

Sazonalidade
variao ocorre dentro de um perodo de um ano ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratrias: aumenta - inverno e diminui - vero, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995); ex2- Picadas de cobra e escorpio - maior incidncia nos perodos chuvosos (os animais saem mais de seus refgios procura de locais secos (PEREIRA, 1995); ex3- diarrias infecciosas infantis guardam estreita relao com a etiologia e a forma predominante de transmisso: Protozorios e bactrias - transmisso fecal-oral (diarria de vero); vrus - predominante de transmisso respiratria (diarria de inverno). (ROBINSBOWNE, 1984) epidemiologia da diarria por rotavirus semelhante epidemiologia do sarampo ex4- dengue no vero

Ciclicidade

Picos na freqncia de uma doena ocorridos em um perodo maior que um ano ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinao): acmulo de susceptveis

Irregularidades
Alteraes aleatrias da freqncia da doena ou inesperadas (no explicadas pelas demais componentes da srie histrica);

Monitoramento e Controle
detectar precocemente mudanas na freqncia das doenas; mtodos estatsticos de anlise de sries temporais diagrama de controle (baseado na distribuio normal ou em quartis) - freqentemente utilizado

Epidemia:
Elevao brusca, temporria e significantemente acima do esperado para a incidncia de uma determinada doena. Uma epidemia no representa necessariamente a ocorrncia de um grande nmero de casos da doena em uma determinada populao, mas sim um claro excesso de casos quando comparada freqncia esperada (ou habitual) de uma doena em um determinado espao geogrfico e perodo de tempo. Doenas erradicadas ou inexistentes o coeficiente de incidncia que fixa o limiar epidmico igual a zero. Nesta situao apenas um caso poder ser considerado uma ocorrncia epidmica. _ Quanto a abrangncia: Surto epidmico - restrito no tempo e espao -ex: infeco alimentar em uma creche devido a contaminao da caixa dgua; Epidemia - ex: dengue no municpio do Rio de Janeiro em 2001/2002; Pandemia - atinge dimenses continentais - ex: clera, AIDS; OBS: Endemia - Casos dentro do limite esperado- ex: casos de hansenase no municpio do Rio de Janeiro

Aspectos diferenciais das epidemias

Aula 2: MEDIDAS DE FREQUNCIAS DE DOENAS


Freqncias absolutas
Foram notificados 146.000 casos de aids Onde, ou em que populao? No Brasil Na Amrica do Sul No Estado do Rio de Janeiro Quando? Entre 1980 e 1997 Entre 1980 e 1988 Em 1991

Freqncias relativas (I)


7,6% da populao residente em algumas capitais de estados brasileiros, com idade entre 30 e 69 anos, apresentavam diabetes mellitus, entre 1986 e 1988
(COMISSO COORDENADORA CENTRAL DO ESTUDO SOBRE PREVALNCIA DO DIABETES MELLITUS NO BRASIL, 1992)

Freqncias relativas (II)


Aps a menopausa, entre cada 100.000 mulheres acompanhadas por um perodo de um ano, 85,1 desenvolveram um episdio de doena coronariana. (STAMPFER et al, 1985).

Conceitos epidemiolgicos fundamentais


Incidncia - Freqncia com que surgem novos casos de uma doena, num intervalo de tempo. Prevalncia - Freqncia de casos de uma doena, existentes em um dado momento.

Incidncia
Medida dinmica; refere-se uma mudana de estado de sade: casos novos detectados atravs de mais de 1 observao. Doenas recorrentes: incidncia de primeiros episdios ou de quaisquer episdios Expressa como uma proporo (incidncia acumulada) ou como uma taxa (taxa de incidncia). Incidncia acumulada (I) Proporo de uma populao fixa que adoece durante um determinado perodo de tempo ( adimensional)

Uma populao caracterizada como fixa quando nenhum indivduo nela includo aps o incio do perodo de observao Valores variam de 0 a 1

EXEMPLO (Adaptado de O Globo, 11/02/97) Um surto de intoxicao alimentar foi detectado durante um fim de semana, entre jovens que participavam de um retiro espiritual em uma cidade da grande So Paulo. Dos 132 participantes, 90 apresentaram um quadro clnico de gastroenterite aguda (GEA) no domingo. IC = 90 casos novos de GEA 132 participantes = 0.68 ou 68% por dia uma medida adimensional, porm necessrio referi-la a um determinado perodo de tempo 0,68 por dia 0,68 por semana 0,68 por ms Expressa o risco de adoecimento (average risk): probabilidade de um indivduo desenvolver uma doena durante um determinado perodo de tempo, condicionada ausncia de outros riscos relacionados a outras doenas Taxa de incidncia (Densidade de incidncia) Razo entre o nmero de casos novos de uma doena e a soma dos perodos durante os quais cada indivduo componente da populao esteve exposto ao risco de adoecer e foi observado (quantidade de pessoa-tempo de exposio) Pessoa-tempo: Medida composta pelos i indivduos que integram uma populao, e pelo intervalo de tempo durante o qual cada um deles se expe ao risco de adoecer

Pode ser utilizada para populaes dinmicas, com perodos de exposio/observao individuais variveis.

Incidncia cumulativa e taxa de incidncia Assumindo-se que a taxa de incidncia de uma doena ao longo de um perodo constante, a incidncia cumulativa ou risco (mdio) de adoecimento pode ser estimada como quando (TI.t) < 0.1

Prevalncia
Medida esttica,: casos existentes detectados atravs de uma nica observao Expressa como uma proporo ( valores variam de 0 a 1).

Prevalncia do diabetes mellitus na populao de 30 a 69 anos segundo grupos etrios, em algumas capitais brasileiras, novembro de 1986 a julho de 1988.

Fatores determinantes da prevalncia de uma doena - incidncia - durao da doena - mortalidade - cura - migrao Prevalncia pontual e prevalncia de perodo

Incidncia e prevalncia
Assumindo-se que uma determinada populao dinmica estvel e que tanto a prevalncia como a taxa de incidncia so constantes ao longo do tempo,

Se a prevalncia baixa (< 0.1), ento

Mortalidade (I)
Medida anloga incidncia, quando o evento de interesse o bito ao invs da ocorrncia de casos novos. Expressa como uma proporo (mortalidade cumulativa) ou como uma taxa (taxa ou dens idade de mortalidade), cujos significados so anlogos aos das respectivas medidas de incidncia. Notar as diferenas nos denominadores, que incluem doentes e no doentes (exceto o da letalidade). Pode ser referida a uma ou mais causas de bito, assim como a todas as causas. Letalidade bitos pela doena X casos da doena X Sobrevida Funo da incidncia (ou mortalidade)

Aula 3: INDICADORES DE SADE 1


Indicadores de Sade so medidas (propores, taxas, razes) que procuram sintetizar o efeito de determinantes de natureza diversa (sociais, econmicos, ambientais, biolgicos, etc), sobre o estado de sade de uma determinada populao. OMS Objetivos da quantificao de variveis epidemiolgicas: _ Prover dados necessrios ao planejamento e avaliao dos servios de sade; _ Identificar os fatores determinantes das doenas e permitir a sua preveno; _ Avaliar os mtodos usados no controle das doenas; _ Descrever as histrias das doenas e classific-las; _ Colocar disposio do homem conhecimento e tecnologia, que possam promover a sade individual atravs de medida de alcance coletivo. Requisitos necessrios de indicadores de sade: _ Disponibilidade de dados; _ Simplicidade tcnica que permita rpido manejo e fcil entendimento; _ Uniformidade; _ Sinteticidade, de modo a poder abranger o efeito do maior nmero possvel de fatores que influem no estado de sade das coletividades; _ Poder discriminatrio que permita comparaes inter-regionais e internacionais. Indicadores globais: _ Coeficiente de mortalidade geral; _ ndice de Swaroop e Uemura (razo de mortalidade proporcional); _ Esperana de vida. Indicadores especficos: _ Coeficiente de mortalidade infantil; _ Mortalidade materna; _ Mortalidade por doenas transmissveis; _ Outros: sexo, idade e causa (agravo sade, doena ou morte), ou quaisquer outras variveis de interesse . Coeficiente de mortalidade: a razo entre o nmero de bitos e a quantidade de pessoa-tempo de exposio, acumulada pela populao exposta ao risco de morrer. Coeficiente (ou taxa) de mortalidade geral (CMG) calculado dividindo-se o nmero de bitos por todas as causas, em um determinado perodo de tempo, pela populao ajustada para o meio do perodo, relativo a

determinada rea. O valor final multiplicado por um mltiplo de dez, o qual a base de referncia do denominador do coeficiente, isto , os habitantes.

Comparando taxas de mortalidade geral Brasil - 1982 781.294 bitos registrados 126.807.000 habitantes (populao estimada) CMG = 6,2 bitos por 1.000 habitantes-ano EUA 1982 1.985.680 bitos registrados 231.534.000 habitantes (populao estimada) CMG = 8,6 bitos por 1.000 habitantes-ano

Taxas de mortalidade especficas por faixa etria Tabela 1 - Composio etria (absoluta e relativa) do Brasil estimada para 1.7.1982, nmero de bitos e coeficientes de mortalidade especficos segundo faixa etria (CMesp), por 1.000 habitantes ano, 1982

Tabela 2. - Composio etria (absoluta e relativa) dos Estados Unidos estimada para 1.7.82, nmero de bitos e coeficientes de mortalidade especficos por faixa etria,(CMesp), por 1.000 habitantes ano, 1982

Tabela 3 - Populao estimada em 1/7/82, bitos registrados e taxas de mortalidade por 1.000 habitantes-ano, segundo faixas etrias, Brasil e EUA, 1982

PADRONIZAO DE TAXAS Mtodo direto Padro: populao pesos=propores de indivduos em cada faixa etria; bitos esperados produto dos coeficientes especficos por faixas etrias pelos contingentes populacionais de cada faixa da pop. Padro

CMG Padronizado, EUA (1982): 586.187,4 bitos esperados 126.807.000 habitantes-ano 4,6 bitos por 1.000 habitantes ano Populao padro: Brasil, 1982 CMG EUA 1982 padronizado: 4,6 bitos por 1.000 habitantes ano X CMG Brasil 1982: 6,2 bitos por 1.000 habitantes ano PROPORO DE BITOS SEGUNDO CAUSA Causa bsica do bito (Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus), a) a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte, ou b) as circunstncias da leso ou acidente que produziu a leso fatal (WHO, 1993).

MORTALIDADE PROPORCIONAL SEGUNDO CAUSAS (CID 10), SEXO MASCULINO, REGIO SUDESTE, BRASIL, 2004

MORTALIDADE PROPORCIONAL SEGUNDO CAUSAS(CID10), SEXO FEMININO, REGIO SUDESTE,

BRASIL, 2004

TAXA DE MORTALIDADE POR DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS Taxas de mortalidade (por 100.000 habitantes) por doenas infecciosas e parasitrias, Brasil e regies, 1980 a 1995

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR DOENA DIARREICA AGUDA EM MENORES DE 5 ANOS DE IDADE, NO ANO DE 2000

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS MAL DEFINIDAS 1. Conceituao Percentual de bitos por causas mal definidas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Os bitos por causas mal definidas correspondem ao Captulo XVIII da CID -10: "Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clnicos e de Laboratrio no Classificados em Outra Parte" (cdigos R00 a R99). 2. Interpretao Avalia o grau da qualidade da informao sobre causas de morte. Percentuais elevados sugerem deficincias na declarao das causas de morte. A freqncia de causas mal definidas condicionada pela disponibilidade de recursos mdico -assistenciais, inclusive para diagnstico. O emprego de expresses ou termos imprecisos prejudica a identificao da causa bsica da morte, contribuin do para o aumento dos bitos codificados no captulo de causas mal definidas. 3. Limitaes As bases de dados nacionais sobre mortalidade apresentam cobertura insatisfatria em muitos municpios do Pas, havendo expressiva subenumerao de bitos nas regies Norte e Nordeste. A proporo de causas mal definidas tende a estar subestimada em reas com baixa cobertura de informao sobre mortalidade. Essas reas costumam apresentar condies assistenciais insatisfatrias, com prejuzo para a identificao das causas de morte. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS MAL DEFINIDAS, POR REGIES, NOS ANOS DE:1990-1992-2003

ESPERANA DE VIDA SOBE PARA 71 ANOS O GLOBO 02/12/2003 Violncia faz com que os homens brasileiros vivam, em mdia, sete anos e seis meses a menos que as Mulheres A expectativa de vida do brasileiro atingiu 71 anos em 2002, um aumento de seis meses em relao a 2000. O avano, provocado pela melhoria das condies de vida da populao, s no foi maior devido ao elevado nmero de mortes de homens na faixa dos 15 aos 35 anos por causas externas (violncia e acidentes). O mesmo fenmeno explica o crescimento mais lento da esperana de vida masculina em relao feminina.... Hoje, no Brasil, nascem mais homens do que mulheres, mas a probabilidade de um homem de 20 a 24 anos no completar 25 anos, por causa da violncia, quatro vezes maior do que de uma mulher EXPECTATIVA DE VIDA, ESPERANA DE VIDA, VIDA MDIA Nmero esperado de anos a serem vividos, em mdia, pelos indivduos integrantes de uma coorte. Resume a experincia de vida e morte de uma populao. calculada utilizando-se tbuas de vida, a partir das probabilidades de morte e de sobrevida de uma coorte Expectativa de vida ao nascer por sexo,segundo diferentes pases, 2004

MORTALIDADE PROPORCIONAL Indicador de Swaroop e Uemura ou razo de mortalidade proporcional (RMP) Mortalidade com 50 anos ou mais de idade RMP = M50 / MT 1 nvel (RMP 75): pases ou regies onde 75% ou mais da populao morre com 50 anos ou mais de idade, tpico de pases desenvolvidos; 2 nvel (RMP entre 50% e 74%): pases com certo desenvolvimento econmico e regular organizao dos servios de sade; 3 nvel (RMP entre 25% e 49%): pases em estgio atrasado de desenvolvimento das questes econmicas e de sade; e 4 nvel (RMP< 25): pases ou regies onde 75% ou mais dos bitos ocorrem em pessoas com menos de 50 anos, caracterstico de alto grau de subdesenvolvimento. CURVAS DE MORTALIDADE PROPORCIONAL(NELSON MORAES) NVEIS DE SADE REPRESENTADOS POR VARIAES DA CURVA DE MORTALIDADE PROPORCIONAL

ANOS POTENCIAIS DE VIDA PERDIDOS

Aula 4: INDICADORES DE SADE 2


MORTALIDADE SEGUNDO IDADE
Coeficiente ou taxa de mortalidade infantil Onde: m<1 representa os bitos de crianas com idade inferior a um ano; NV refere-se ao nmero de nascidos vivos, em determinado local e perodo; e k uma constante, potncia de 10, usualmente igual 1.000.

Taxa de mortalidade infantil neonatal (TMIN)

onde m(0-27 dias) representa os bitos de crianas com idade entre 0 e 27 dias, inclusive; Taxa de mortalidade infantil ps-neonatal (TMIPN)

onde m(28 dias-1 ano) representa os bitos de crianas com idade igual ou superior a 28 dias e inferior a um ano; Estimativas da taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) segundo diferentes pases, em 1970,1991e 2004. Evoluo da TMI no Brasil Estimativas da mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos), Brasil e regies, 1965 a 2003

Mortalidade Perinatal

onde mperinatal representa os bitos ocorridos no perodo perinatal, ou seja, a soma dos perdas fetais com 22 ou mais semanas de gestao e os bitos de nascidos vivos com idade entre 0 e 6dias; F e NV representam as perdas fetais com 22 ou mais semanas de gestao e os nascidos vivos, respectivamente; e k representa uma constante, potncia de 10, usualmente 1.000.

Proporo de bitos em menores de um ano deidade por causas evitveis Num. de bitos de crianas <1 ano por causas evitveis Num. de bitos de crianas < 1 ano Condies que raramente ou nunca deveriam evoluir para bito Altas propores revelam precariedade no acesso e na qualidade dos servios de sade

Mortalidade por causas evitveis


Causas de bito evitveis e no evitveis - Ortiz (1996) Grupos de causas Subgrupos 1. Evitveis

1.1. Reduzveis por imunopreveno 1.2. Reduzveis por adequado controle da gravidez 1.3. Parcialmente reduzveis por adequado controle da gravidez 1.4. Reduzveis por adequada ateno ao parto 1.5. Reduzveis por diagnstico e tratamento mdico precoce 1.6. Parcialmente reduzveis por diagnstico e tratamento precoce 2. Mortes no evitveis 3. Mal definidas 1. Redutveis por imunopreveno Coqueluche Hepatite B Ttano Meningite Poliomielite aguda Rubola congnita Varicela Difteria Sarampo Tuberculose 2. Redutveis por adequado controle na gravidez Sfilis congnita Afeces maternas que afetam o feto ou o RN Complicaes maternas da gravidez que afetam o feto ou o RN Transtornos relacionados com a gestao de curta durao e baixo peso ao nascer Isoimunizao Rh e ABO do feto ou RN Crescimento fetal retardado e desnutrio fetal 3. Redutveis por adequada ateno ao parto Complicaes da placenta, do cordo umbilical e das membranas que afetam o feto ou o RN Outras complicaes do trabalho de parto ou do parto que afetam o feto ou o RN Transtornos relacionados com a gestao prolongada e peso elevado ao nascer Traumatismo de parto Hipxia intra-uterina e asfixia ao nascer 4. Redutveis por aes de preveno, diagnstico e tratamento precoces a) DIP ds bacterianas, viroses do SNC, clamdias, espiroquetas e micoses b) Ds das glds. Endcrinas e metabolismo transtornos da tireide, diabetes c) Ds SNC e dos orgos dos sentidos meningite, encefalite, abscessos, paralisia cerebral, ataxia, epilepsia, etc d) Ds do ap. circulatrio hipertenso, d isqumica do corao ds cerebrovasculares, etc e) Ds do ap. respiratrio infeces agudas das v. areas superiores, pneumonia, ds crnicas das v. areas inferiores, agentes externos, etc f) Afecces perinatais hemorragia fetal e neonatal, transtornos respiratrios e cardiovasculares especficos, ds hemolticas devido a isoimunizao, outras ictercias perinatais, etc g) Causas externas Acidentes, reao a procedimentos cirrgicos e outros procedimentos mdicos, efeitos adversos de drogas, etc h) Outras transtornos mentais, ds do ap. digestivo, ds do ap. genitourinrio, etc 5. Redutveis por intermdio de parcerias com outros setores DIP Deficincias nutricionais Neoplasias Anemias Ds bacterianas zoonticas Anomalias congnitas Febre por arbovrus e hemorrgicas virais Causas externas acidentes de transportes, quedas, Rickettsioses afogamentos, corrente eltrica, exposio ao fumo, Raiva fogo e chamas AIDS Protozorios e helmintos No Evitveis

Sndrome de Waterhouse-Friderichsen Ds hereditarias e degenerativas do SNC Influenza Desconforto respiratrio do RN

Sndrome da morte sbita na infncia Anomalias congnitas Anomalias cromossmicas etc

Mortalidade Materna
As mortes maternas so aquelas devidas a complicaes da gravidez, do parto e do puerprio, reunidas no captulo XV da 10a reviso da CID. O puerprio o perodo de 42 dias que se segue ao parto. CAUSAS OBSTTRICAS DIRETAS - aquelas prprias ou especficas do ciclo gravdico-puerperal, como a toxemia gravdica e o descolamento prematuro de placenta. CAUSAS INDIRETAS - no especficas da gravidez, parto ou puerprio, mas agravadas ou complicadas nesses perodos, como o diabetes ou doenas cardacas

onde: mod e moi representam as mortes maternas devidas a causas obsttricas diretas e indiretas, respectivamente; Taxas de mortalidade materna (por 100.000 nascidos vivos) por trinios, Brasil, 1979 a 2001

Morte Materna 1990 95% dos bitos maternos ocorreram nos pases em desenvolvimento (OMS) Na Am. Latina 98% das mortes maternas seriam evitveis se as condies de vida fossem semelhantes s de pases desenvolvidos Evento sentinela = qualidade deficiente dos cuidados oferecidos populao. MM >20/100 mil elevada Limitaes: Subnotificao dos bitos maternos (causa terminal x bsica, sem registro de gestao); Sub-registro de bitos femininos e maternos reas rurais, sepultamento sem declarao, cemitrios clandestinos Sub-registro de nascidos vivos Mortalidade Materna( por 100.000 nascidos vivos) em diferentes pases e regies, 2000

Observaes sobre a tabela ao lado: As razes foram calculadas diretamente dos sistemas SIM e SINASC para os estados que atingiram percentual de cobertura igual ou superior a 90% dos bitos femininos de 10 a 49 anos de idade, correspondendo a todos os estados das regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com exceo do Mato Grosso. Valores elevados da mortalidade materna podem estar refletindo os esforos realizados, em cada estado, para melhorar a qualidade da informao. GOVERNO INVESTIR R$ 55,9 BI AT 2007 EM PROJETOS PARA CRIANAS E JOVENS O Globo - 02/12/2003 Entre 200 aes, plano prev reduo da mortalidade infantil e materna BRASLIA. O governo pretende investir R$ 55,9 bilhes nos prximos quatros anos para melhorar a vida dos mais de 60 milhes de crianas e adolescentes at 17 anos. O plano Presidente Amigo da Criana e do Adolescente, anunciado ontem pelo presidente Luiz Incio Lula da Silva, prev 200 aes e inclui metas como a reduo de 11,1% na taxa de mortalidade infantil, de 25% na taxa de mortalidade materna nas capitais e de 35,1% na taxa de desnutrio entre menores de 5 anos ... > PRINCIPAIS METAS DO PLANO AT 2007 MORTALIDADE INFANTIL: Reduzir a taxa de 27 para 24 bitos por mil nascidos vivos, o que representa uma queda de 11,1%; MORTALIDADE MATERNA: Reduzir a taxa nas capitais de 74,5 para 55,9 bitos por cem mil partos. Queda de 25%;

Aula 5: TRANSIO DEMOGRFICA E EPIDEMIOLGICA


Transio Demogrfica
Refere-se aos efeitos que as mudanas dos nveis de fecundidade e mortalidade provocam sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por idade e sexo, traduzindo-se por um envelhecimento da populao (maior proporo de idosos). Dinmica populacional resultante do comportamento da: 1-Fecundidade - capacidade reprodutiva de uma populao. Taxa de fecundidade geral: ____ no de nascidos vivos x 1.000 . populao de mulheres em idade frtil (15 a 49 anos) 2- Mortalidade - risco de morrer. Taxa de mortalidade geral: total de bitos x 1.000 . populao no meio do perodo 3- Movimentos Migratrios FATORES DA DINMICA DEMOGRFICA Taxa de natalidade: no de nascidos vivos (/ 1000 hab) pop. no meio do perodo ndice de envelhecimento: 65 anos e + (/ 1000) 0-14 anos Razo de dependncia: 0-14 anos + 65 anos e + 15-64 anos Envelhecimento da populao - comparao entre 3 grupos populacionais: jovens (<15 anos), segmento economicamente ativo (15-64 anos) e idosos (65 anos e +)

Etapas da transio demogrfica


Considerando-se a fecundidade e a mortalidade: Quando as taxas de fecundidade e mortalidade, principalmente infantil, so elevadas, a populao jovem e estvel . Com a reduo da mortalidade, principalmente por doenas infecciosas, no acompanhada da reduo da fecundidade (permanece elevada), h ganho de vidas em todas as idades, o ritmo de crescimento populacional aumenta e a populao permanece jovem. Quando a fecundidade comea a diminuir, mantido o decrscimo da mortalidade, que efetivamente a populao inicia o seu processo de envelhecimento, diminuindo o ritmo de crescimento populacional. Nos pases industrializados, a transio demogrfica foi lenta e gradual (fim do sec.XIX e incio do sc. XX); Melhorias sociais e econmicas No Brasil, o incio da queda de mortalidade foi na dcada de 40 e da fecundidade, na dcada de 60;Tecnologia mdica e sanitria. de 40 a 60 --> grande crescimento populacional no Brasil EVOLUO DA POPULAO NO BRASIL Mudanas nos parmetros demogrficos no Brasil Mortalidade Comea a declinar a partir de 1940. Declnio muito rpido. Domnio e tratamento das doenas infecciosas e parasitrias. Programas de vacinao em massa. Melhoria nas condies sanitrias. O declnio muito rpido dos nveis de mortalidade aliado manuteno dos altos nveis de fecundidad e causou um aumento do volume populacional. Taxa de crescimento do Brasil durante a dcada de 60 prxima dos 3% ao ano. Fecundidade Permanece constante em nveis elevados at os anos 60. Queda da fecundidade - comea no final da dcada de 60 e incio dos anos 70, acentuando-se durante a dcada de 80.

Ritmo de Crescimento Populacional


Na dcada de 1940, quando a taxa de mortalidade cai rapidamente de 25 para 21 bitos por mil habitantes, o ritmo de crescimento vegetativo aumenta de 1,9% (44/1000 25/1000 = 19/1000 = 1,9/100) para 2,3 % ao ano (44/1000 21/1000 = 23/1000 = 2,3/100), pois a natalidade manteve-se alta.

Estrutura populacional por sexo e idade Estado do Rio de Janeiro 1940 a 2000

Envelhecimento populacional - indicadores demogrficos

Transio Epidemiolgica (TE)


Refere-se s modificaes, a longo prazo, dos padres de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma populao especfica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas. O processo engloba trs mudanas bsicas: substituio, entre as primeiras causas de morte, das doenas transmissveis por doenas no transmissveis e causas externas; deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformao de uma situao em que predomina a mortalidade para outra em que a morbidade dominante. Estgios da Transio Epidemiolgica Estgio 1 - perodo das pragas e da fome: nveis de mortalidade e fertilidade elevados, predomnio de doenas infecciosas e parasitrias, desnutrio, problemas de sade reprodutiva. Estgio 2 - perodo do desaparecimento das pandemias Estgio 3 - perodo das doenas degenerativas e provocadas pelo homem Estgio 4 - perodo do declnio da mortalidade por doenas cardiovasculares, envelhecimento populacional, modificaes no estilo de vida, doenas emergentes e ressurgimento de doenas Estgio 5 - perodo de longevidade paradoxal, emergncia de doenas enigmticas e capacitao tecnolgica para a sobrevivncia do inapto. Nos pases industrializados: declnio das taxas de mortalidade por algumas doenas crnico-degenerativas entre a populao adulta de ambos os sexos, retardando o efeito da mortalidade por doenas crnicodegenerativas sem alterar a composio das causas bsicas de morte. O conseqente aumento da extenso da vida nesses pases tenderia a provocar o aumento da invalidez e da dependncia crescente de servios sociais e de sade, por largas parcelas da populao. ex: seqelas do acidente vascular cerebral e fraturas aps quedas, as limitaes provocadas pela insuficincia cardaca e doena pulmonar obstrutiva crnica, as amputaes e cegueira provocados pelo diabetes e a dependncia determinada pela demncia de Alzheimer. no presente, reemergncia das doenas infectocontagiosas, em especial a tuberculose, ligada AIDS, e resistncia aos antibiticos (Smallman- Raynor & Phillips,1999; Waters, 2001). No Brasil : TE no tem ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos pases industrializados e mesmo por vizinhos latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa-Rica. Alguns aspectos caracterizam este novo modelo: no h transio, mas superposio entre as etapas onde predominam as doenas transmissveis e crnicodegenerativas;

a reintroduo de doenas como dengue e clera, ou o recrudescimento de outras como a malria, hansenase e leishmanioses indicam uma natureza no unidirecional denominada contra-transio; o processo no se resolve de maneira clara, criando uma situao em que a morbi-mortalidade persiste elevada por ambos os padres, caracterizando uma transio prolongada; as situaes epidemiolgicas de diferentes regies em um mesmo pas tornam-se contrastantes (polarizao epidemiolgica).

Perfil de sade dos idosos no Brasil


Os estudos de morbidade em idosos so mais confiveis do que os de mortalidade por: abordarem conjuntamente as incapacidades e refletirem de modo mais adequado o impacto da doena sobre as famlias, o sistema de sade e, principalmente, a qualidade de vida dos idosos. Os indivduos idosos so portadores de mltiplos problemas No Rio de Janeiro, Veras & Coutinho (1994), em amostra aleatria de 242 indivduos com 60 anos ou mais, de baixo poder aquisitivo, submetidos a entrevista domiciliar: altas prevalncias de m viso (42%), m audio (17%) e problemas dentrios (63%); surpreendentemente elevados dficits cognitivos significativos (30%) e dep resso (35%). Na regio metropolitana de Belo Horizonte, (Fundao Joo Pinheiro, 1993), em uma amostra aleatria de 625 indivduos com 60 anos ou mais, demonstrou freqncia ainda maior de problemas crnico-degenerativos referidos e revelou proporo impressionante de transtornos afetivos, ambos provavelmente refletindo na deteriorao da qualidade de vida dessa populao

Envelhecimento populacional X Custo


O envelhecimento populacional pode passar a representar mais um problema que uma conquista da sociedade, na medida em que os anos de vida ganhos no sejam vividos em condies de independncia e sade. Isto geralmente implica em custos elevados para o sistema de sade: os idosos internam com mais freqncia e o tempo de permanncia maior. A situao econmica e a falta de acesso aos servios de sade so os principais problemas enfrentados pelos idosos na Amrica Latina.

Perfil de sade dos idosos no Brasil


Com as transies demogrfica e epidemiolgica, destacando-se os progressos da medicina maior a proporo de pessoas que vivem at 65 ou 70 anos de idade no Brasil Entretanto, permanece inalterada a poca que surgem as doenas e incapacidades os anos de vida ganhos s fazem aumentar a proporo de incapacitados e doentes aumenta o custo do sistema de sade; Alternativas para minimizar o impacto do envelhecimento populacional sobre o sistema de sade e assistncia social: aumentar a capacidade dos sistemas de o apoio formal e informal aos idosos e compresso da morbidade possibilidade de adiar o surgimento de doenas e seqelas, mantendo fixa a expectativa de vida, e reduzindo assim o tempo vivido entre o incio das doenas ou incapacidades e a morte.

Aula 6: TESTES DIAGNSTICOS


Diagnstico
Processo de deciso clnica que baseia-se, conscientemente ou no, em probabilidade Uso dos testes diagnsticos: _Identificar/confirmar a presena de doena ou situao relacionada sade _Avaliar a gravidade do quadro clnico _Estimar o prognstico _Monitorar a resposta a uma interveno A Relao entre Teste e Doena Sensibilidade e Especificidade

Sensibilidade (S): a probabilidade de um teste dar positivo na presena da doena, isto , avalia a capacidade do teste detectar a doena quando ela est presente.

Especificidade (E): probabilidade de um teste dar negativo na ausncia da doena, isto , avalia a capacidade do teste afastar a doena quando ela est ausente. Uso dos testes Sensveis _ Necessrio para o diagnstico de doena potencialmente grave

_ Afastar doenas em fase inicial do diagnstico _ O resultado negativo mais til: melhor VPN Especficos _ Particularmente necessrio quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo _ Confirmar um diagnstico sugerido por outros dados _ O resultado positivo mais til: melhor VPP Obs: os testes sensveis tambm so teis no rastreamento (screening) de doenas em grupos populacionais Valor preditivo

Valor preditivo positivo (VPP): a proporo de verdadeiros positivos entre todos os indivduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doena.

Valor preditivo negativo (VPN): a proporo de verdadeiros negativos entre todos os indivduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo no ter a doena.

DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO _ sensibilidade _ especificidade _ prevalncia da doena na populao - probabilidade pr-teste _ valores preditivos positivo e negativo - probabilidade ps-teste

Valor Preditivo _Varia com a prevalncia (probabilidade pr-teste) da doena _Para um mesmo teste, quanto maior a prevalncia maior o VPP e menor o VPN _Faixa ideal de uso do teste: prevalncia intermediria (entre 25% e 65%)

_Quanto mais sensvel, melhor o VPN _Quanto mais especfico, melhor o VPP Variao dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalncia da doena TE para diagnstico DC, meta-anlise: sensibilidade = 70% e especificidade = 80%

Probabilidade pr-teste (%) para diferentes tipos de dor torcica em diversos grupos populacionais*

RAZO DE VEROSSIMILHANA

definida como a razo entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnstico em indivduos portadores da doena e a probabilidade do mesmo resultado em indivduos sem a doena. Para um teste dicotmico (positivo/negativo): Razo de verossimilhana para o teste positivo (RV+): expressa quantas vezes mais provvel encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas no doentes

Razo de verossimilhana para o teste negativo (RV-): expressa quantas vezes mais provvel encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas no doentes

Outras medidas

Distribuio dos valores sangneos de glicose em uma populao normal e diabtica

Efeito da definio de diferentes nveis de glicemia nos resultados falso positivo e falso negativo

Ponto de corte com o mnimo erro possvel

Trade-off entre sensibilidade e especificidade no diagnstico de diabetes

Curva ROC da glicemia ps-prandial (2h) mg/100mL

Curva ROC

TESTES EM PARALELO Diagnstico rpido. Ex: situaes de emergncia. O resultado positivo considerado se um dos dois testes der positivo. onde, Tp+ = teste em paralelo positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras para o clculo da probabilidade para a unio de dois eventos independentes: Sp = SA + SB SA x SB onde, Sp = sensibilidade combinada dos testes em paralelo SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B O resultado negativo dos testes em paralelo somente ser considerado se os dois testes resultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o clculo da probabilidade condicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como: Ep = EA x EB onde, Ep = especificidade combinada dos testes em paralelo EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B TESTES EM SRIE Processos diagnsticos que no requerem urgncia. Ex: pacientes de ambulatrios ou internados para investigao diagnstica. Usados tambm em casos de testes que so muito caros ou que oferecem risco para o paciente. Os testes so aplicados seqencialmente e o segundo teste somente ser aplicado se o primeiro resultar positivo. onde, Tp+ = teste em srie positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B A sensibilidade combinada dos testes em srie pode ser calculada utilizando-se as regras para o clculo da probabilidade para a interseo de dois eventos:

Ss = SA x SB onde, Ss = sensibilidade combinada dos testes em srie SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B A especificidade combinada dos testes em srie pode ser calculada, utilizando-se as regras para o clculo da probabilidade, da seguinte forma: Es = EA + EB - EA x EB Onde, Es = especificidade combinada dos testes em srie EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinao em paralelo de A e B Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinao em srie de A e B

Aula 7: VIGILNGIA EPIDEMIOLGICA

Breve Histrico sobre a Vigilncia Epidemiolgica (VE) Originalmente: observao sistemtica e ativa de casos de doenas suspeitos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos,i.e., vigilncia de pessoas atravs de medid as de isolamento ou de quarentena aplicadas individualmente, e no de forma coletiva. Com campanhas de erradicao, como a malria e a varola, a VE medidas urgentes para bloquear a transmisso. Dcada de 60 consolidou-se internacionalmente e no Brasil, com a experincia da Campanha de Erradicao da Varola, a VE foi ampliada para outras doenas evitveis por imunizao. 1975 5 Conferncia Nacional de Sade instituiu-se o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.

Vigilncia epidemiolgica
Conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos. (Lei 8.080) - Objetivos da vigilncia epidemiolgica: Caracterizar o estado de sade das populaes Definir prioridades Avaliar programas Estimular a pesquisa - Funes da vigilncia epidemiolgica: Coleta de dados Processamento de dados coletados Anlise e interpretao dos dados processados Recomendao das medidas de controle apropriadas Promoo das aes de controle indicadas Avaliao da eficcia e da efetividade das medidas adotadas Divulgao de informaes pertinentes - Aplicaes da vigilncia epidemiolgica: Estimar a magnitude dos problemas de sade Caracterizar a distribuio geogrfica e temporal das doenas Descrever a histria natural de uma doena Detectar epidemias e novos problemas de sade Gerar hipteses acerca da ocorrncia de doenas Avaliar as medidas de controle Monitorar alteraes do perfil de agentes infecciosos Identificar mudanas dos fatores determinantes de doenas Auxiliar o planejamento em sade Estimativa do nmero de infectados pelo HIV na faixa etria de 15 a 49 anos, Brasil 2000.

- Fontes de dados: Notificao de doenas e agravos Exames laboratoriais Registros vitais Vigilncia sentinela Registros mdicos e hospitalares Inquritos populacionais Sistemas de registro de dados administrativos (e.g. fornecimento de medicamentos) Outros SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Nvel nacional - Ministrio da Sade / Conselho Nacional de Sade Nvel estadual - Secretaria Estadual de Sade / Conselho Estadual de Sade Nvel municipal - Secretaria Municipal de Sade / Conselho Municipal de Sade Nvel local Centros e postos de sade; hospitais; igrejas; escolas (HUCFF: Servio de Epidemiologia e Avaliao SEAV 5o andar) LISTA NACIONAL DE DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA Butolismo Carbnculo ou Antraz Clera Coqueluche Dengue Difteria Doena de Chagas (casos agudos) Doenas Meningoccica Esquistossomose (em rea no endmica) Febre Amarela Febre do Nilo Febre Maculosa Febre Tifide Hansenase Hantaviroses Hepatites Virais HIV em crianas e gestantes expostas a transmisso vertical Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Leptospirose Malria Meningite por Haemophilus influenzae Peste Poliomielite Paralisia Flcida Aguda Raiva Humana Rubola Sndrome da Rubola Congnita Sarampo Sfilis Congnita AIDS Sndrome Respiratria Aguda Grave Ttano Tularemia Tuberculose Varola

-Critrios para seleo de agravos sujeitos a notificao: Magnitude Potencial de disseminao Transcendncia Severidade Relevncia Relevncia econmica Vulnerabilidade Compromissos internacionais

Regulamento sanitrio internacional Epidemias, surtos e agravos inusitados - Definio de caso para vigilncia epidemiolgica: Caso suspeito

Caso confirmado

Notificao de caso suspeito Imediata (em menos de 24 horas) Sarampo Meningites Difteria Mediata (semanal) AIDS Tuberculose Hepatites virais Notificao negativa

Notificao de caso suspeito Rubola

Rubola Caso confirmado

Endereos na internet http://dtr2001.saude.gov.br/svs/epi/epi00.htm (Secretaria de Vigilncia em Sade MS) http://www.cve.saude.sp.gov.br (Centro de Vigilncia em Sade- Secretaria de Sade do Estado de So Paulo) http://www.cdc.gov

Aula 8: HISTRIA NATURAL DAS DOENAS E NVEIS DE APLICAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS


o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo as inter -relaes do agente, do suscetvel e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente, ou qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte (Leavell & Clark, 1976). 2 perodos seqenciados: Perodo pr-patognico e Perodo patognico

Perodo pr-patognico Trade epidemiolgica das doenas


Hospedeiro Idade; Sexo; Estado civil; Ocupao; Escolaridade Caractersticas genticas Histria patolgica pregressa Estado imunolgico Estado emocional

Agente Ambiente Biolgicos (microrganismos). Determinantes fsico-qumicos (temperatura, Qumicos (mercrio, lcool, medicamentos). umidade, poluio, acidentes). Fsicos (trauma, calor, radiao). Determinantes biolgicos (acidentes, infeces). Nutricionais (carncia, excesso). Determinantes sociais (comportamentos, organizao social). Determinantes da doena Coronariana

Histria Natural e Preveno Histria Natural e Preveno de Doenas

Nveis de Aplicao de Medidas Preventivas e Estratgias de Preveno Preveno Primria Estratgias para prevenir a exposio ao fator de risco (ex: tabagismo; ingesto de gorduras) ou para promover sua cessao (tratamento para deixar de fumar). Preveno Secundria Diagnstico Precoce rastreamento (screening) para identificar a doena num estgio inicial e ento melhorar o seu prognstico (aumentar a probabilidade de cura ou prolongar o tempo de sobrevida). Ex: papanicolau para deteco precoce de cncer de crvix uterino. Preveno Terciria Preveno de incapacidade atravs de medidas destinadas reabilitao. Ex: o processo de reeducao e readaptao de pessoas com defeitos aps acidentes ou devido a seqelas de doenas.

Preveno primria:
Taxas de mortalidade ajustada por idade para Cncer de Pulmo* em homens, segundo a histria de tabagismo, 1952

Outro conceito importante: causas proximais e distais Exemplo: Hipertenso como fator de risco do AVC

Preveno secundria: Programas de Rastreamento


Importante para a prtica clnica e sade pblica; objetivo: beneficiar os indivduos com a deteco precoce da doena; a doena pode ser detectada precocemente? especificidade e sensibilidade e valor preditivo do teste

qual a gravidade do problema para os falsos positivos? qual o custo (financeiro e emocional) da deteco precoce? Os pacientes foram lesados pelo teste de rastreamento? os indivduos com doena detectada precocemente se beneficiaram dessa deteco precoce e existe um benfcio global para aqueles que foram rastreados? HISTRIA NATURAL DAS DOENAS Ponto biolgico = quando o tratamento mais efetivo; ponto aps o qual o diagnstico resulta em pior prognstico Tempo de antecipao (lead time)- intervalo pelo qual o tempo do diagnstico antecipado pelo rastreamento.

Tempo de Antecipao

Sobrevida do paciente A (5 anos) tempo de antecipao (3 anos) = Sobrevida do paciente B (2 anos) A fim de se inferir que a sobrevida do paciente A melhor do que a do paciente B, seria necessrio que a sobrevida do paciente A tempo de antecipao > sobrevida do paciente B

Efetividade do rastreamento: 1) Voluntrios ao rastreamento - pessoas mais preocupadas com a sade, talvez tenham menor probabilidade de ter a doena; 2)seleo prognstica (length- biased sampling) HND - contnua - durao da fase pr-clnica diretamente proporcional a fase clnica: maior a fase clnica maior a probabilidade de ser rastreada melhor prognstico Melhor efetividade do rastreamento? 3) tempo de antecipao 4) Overdiagnosis Bias - missclassification no rastreamento - tcnicas de rastreamento mais sensveis aumentam a probabilidade dos indivduos serem classificados como doentes erroneamente (falsos positivos) - se no so verdadeiramente doentes, provavelmente tero uma maior sobrevida.

Preveno terciria
1. Reabilitao (impedir a incapacidade total); 2. fisioterapia; 3. terapia ocupacional; 4. emprego para o reabilitado.

Ex: Preveno das Toxicodependncias - refere-se interrupo da toxicodependncia com o cuidado de que no se verifique uma perda de capacidades, total ou parcial, impeditivas da sua reintegrao social, assim como s intervenes orientadas para essa mesma reintegrao social necessria para que se minimizem as possibilidades de reinstalao da toxicodependncia nos indivduos. Este nvel da preveno tambm designado por reabilitao ou reinsero.

Aula 9: FUNDAMENTOS DE PESQUISA EPIDEMIOLGICA E CAUSALIDADE


Epidemiologia o estudo da distribuio do estado ou eventos de sade doena e de seus determinantes em populaes especficas e a aplicao desse estudo para o controle dos problemas de sade. (Last, JM. A Dictionary of Epidemiology, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1988). Pressupostos bsicos da epidemiologia A ocorrncia e distribuio dos eventos relacionados sade no se do por acaso. Existem fatores determinantes das doenas e agravos da sade que, uma vez identificados, precisam ser eliminados, reduzidos ou neutralizados. O experimento natural de John Snow Mortalidade por Clera (por 10,000 domiclios), segundo fonte de abastecimento de gua, Londres,1854 Mortalidade por Febre Puerperal em uma maternidade em Viena, 1842 a 1846 (Ignaz Semmemweiss)

Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843): Foram observadas 1000 parturientes atendidas por obstetras: ocorreram casos de febre puerperal mesmo tendo o obstetra lavado as mos (doentes entre os no expostos); e entre as parturientes que no desenvolveram febre puerperal, no foram todos os obstetras que haviam lavado as mos (no doentes entre os expostos) Para falar sobre causa e efeito: necessrio observar a freqncia de exposio entre aqueles que no adoeceram? Todos os doentes tem que ser expostos e os no doentes, no expostos?

Concluso do autor: A doena conhecida como Febre Puerperal est longe de ser contagiosa e transmitida para as parturientes pelos obstetras. No lavar as mos no causa de febre puerperal Voc concorda? Ainda no se conhecia a causa mas existia uma forte associao entre a prtica de lavar as mos e a febre puerperal. Causa x Associao

A existncia de uma associao no implica em relao causal Associaes Causais No causais Tabagismo e cncer de pulmo (CP); Consumo de caf ou mancha amarela nos dedos e CP Vibrio do clera e clera Altitude e clera Quais so os critrios para julgar causalidade?

Postulados de Henle-Koch
_ Fruto da revoluo microbiolgica: _ Anos 1880s : predomnio de doenas infecciosas e da explicao unicausal para as doenas) _ O agente deve estar presente em todos os casos da doena em questo (causa necessria) _ O agente no deve ocorrer de forma casual em outra doena (especificidade do efeito) _ Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptveis deve causar doena (causa suficiente) _ Nada sobre a especificidade da causa... Bacilo de Koch (Micobacterium tuberculosis) _ Tuberculose Crticas: _ Existe o estado de portador _ Certos fatores podem ter mltiplos efeitos _ Difcil crescer em cultura certos agentes _ Evidncias empricas da multicausalidade _ Imprprio para doenas crnicas Mesmo com as crticas, os postulados de Henle-Koch ainda so teis. Ex: Em 1977, com base nos postulados, foi possvel concluir que uma bactria gram-negativa era a causa da Doena dos Legionrios. Sculo XX: Com a Transio Epidemiolgica (predomnio das doenas crnico-degenerativas) Modelo unicausal? Postulados de Henle-Koch so adequados para os estudos sobre causalidade?

Critrios de causalidade (Critrios de Hill) _ Fora da associao: quanto mais forte uma associao, maior ser a possibilidade de se tratar de uma relao causal; ex: Estudo Caso-Controle: OR= 9,1 e no Estudo de Coorte: Risco Relativo = 18,1 _ Consistncia ou replicao: se o mesmo resultado obtido em diferentes circunstncias, a hiptese causal seria fortalecida - associaes no causais podem ser consistentes e depende do contexto do estudo (populao, mtodos etc) ex: diferentes desenhos de estudo e populaes: estudo caso-controle de base hospitalar e de coorte populao = mdicos do Reino Unido) Como exemplo: Estudos caso-controle e de coorte de Doll e Hill sobre Tabagismo e Cncer de Pulmo (CP) Como exemplo: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Cncer de Pulmo (CP)

Gradiente biolgico: curva de dose-resposta pode decorrer somente de outras variveis e nem sempre ela de fato existe. Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito consensual! Especificidade: causa levando a um s efeito e o efeito ter apenas uma causa _quase intil... Coerncia: ausncia de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a histria natural da doena conservador... Evidncia experimental: estudos experimentais so de difcil realizao em populaes humanas... Analogia: efeitos de exposies anlogas existem? serve mais para quebrar a resistncia a um novo conhecimento... Plausibilidade: existe plausibilidade biolgica para o efeito existir? depende do conhecimento acumulado at o momento... Modelos de Causalidade Modelos so maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginao sobre como o mundo deve funcionar Foram diversos os modelos de causalidade: Ex1: Modelo de Histria Natural das Doenas Fase pr-patognica (Trade Ecolgica)

Modelo de causas suficientes e componentes Implicaes: _ Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ao conjunta de vrias causas componentes _ Fora da associao: depende da prevalncia das causas componentes _ Perodos de induo: para cada causa componente e no especfico para a doena _ Controle de doenas: pode se basear em causas componentes isoladas Outros Modelos Multicausais: Modelo Ecolgico, Modelo Sistmico, Rede de causas etc O mtodo cientfico como fundamento O fundamento de toda pesquisa o mtodo cientfico, que se baseia na elaborao de conjecturas e a busca de evidncias empricas que possam contribuir para refut-las (neg-las) ou corrobor-las (confirm-las). Assim, o uso de regras ou receitas para inferir causalidade deve ser visto como uma estratgia subjetiva para facilitar a abordagem de um problema altamente complexo

RACIOCNIO EPIDEMIOLGICO I. Suspeita em relao a uma possvel influncia de um fator na ocorrncia de uma doena (prtica clnica, a anlise de padres da doena, observaes de pesquisa laboratorial ou especulao terica). II. Formulao de uma hiptese especfica. III. Teste da hiptese atravs de estudos epidemiolgicos que incluem grupos adequados de comparao. Determinar da existncia de uma associao estatstica. Avaliar a validade de qualquer associao estatstica (acaso, vis, confundimento) Julgar se a associao estatstica encontrada representa uma relao de causa-efeito. Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (I) Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (II)

Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (III)

Caractersticas Relevantes dos Estudos Epidemiolgicos _ Quanto manipulao da exposio: Interveno Observao _ Quanto estratgia de observao: Seccional uma nica observao para cada indivduo Longitudinal pelo menos duas observaes _ Quanto unidade de anlise Indivduo

Grupamentos (cidades, municpios) _ Quanto ao momento (timing) da mensurao da exposio e do desfecho em relao a ocorrncia dos eventos relao cronolgica entre a medida da exposio e da doena e a ocorrncia real dos fenmenos. Prospectivos ou concorrentes tanto a exposio quanto o desfecho so medidos quando ocorrem, durante a investigao (casos incidentes). Retrospectivos, histricos ou no concorrentes tanto a exposio quanto o desfecho ocorrem antes da investigao (casos prevalentes). Mistos

Aula 10: ESTUDO DE COORTE


Definio So estudos observacionais onde os indivduos so classificados (ou selecionados) segundo o status de exposio, sendo seguidos para avaliar a incidncia de doena. So conduzidos para: Avaliao da etiologia de doenas (ex. associao entre fumo e cncer de pulmo). Avaliao da histria natural de doenas (ex. evoluo de pacientes HIV positivos). Estudo do impacto de fatores prognsticos (ex. marcadores tumorais e evoluo de cncer). Estudo de intervenes diagnsticas (ex. impacto da realizao de colpocitologia sobre a mortalidade por cncer de colo uterino) e teraputicas (ex. impacto do tipo de tratamento cirrgico de fraturas de colo do fmur em idosos sobre a mortalidade). Caracterizao Segundo o Grupo Estudado Coortes de populao geral: seguimento de uma amostra de uma populao geral, i.e., de uma rea bem definida geograficamente ou administrativamente. Coortes de grupos populacionais restritos: so escolhidos grupos que oferecem facilidades para a avaliao da exposio, do seguimento e do desfecho (ex. profissionais de sade). Coortes de exposio especial: Seleciona-se um grupo de pessoas submetidas a nveis elevados de uma exposio no usual (exposies ocupacionais, acidentes qumicos, acidentes nucleares, por exemplo). Coortes de populao geral e de grupos populacionais restritos A populao (coorte) identificada e posteriormente classificada em exposta e no exposta. Ou seja, os grupos de comparao (expostos e no expostos) so identificados dentro de uma nica coorte (grupo de comparao interno). So avaliadas exposies relativamente comuns (dieta, fumo, por exemplo). Como definida uma nica populao (que classificada internamente) a comparabilidade entre os grupos mais facilmente obtida (embora os fatores de confuso devam ser considerados).

Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors

Overall survival after age 35 among cigarette smokers and nonsmokers: life table estimates, based on age specific death rates for the entire 40 year period. BMJ http://www.bmj.com

Coortes de exposio especial Escolhe-se uma coorte no exposta (porm similar coorte exposta em relao a outras caractersticas) para servir de grupo controle. Tambm pode-se comparar a incidncia do desfecho de interesse (bito, por exemplo) na coorte exposta com a incidncia observada na populao geral no perodo em que a coorte est sendo acompanhada. O maior desafio garantir que a coorte de comparao (ou a populao geral) sejam comparveis coorte de exposio. Se isto no ocorrer estes so considerados como grupos de comparao imprprio, sendo introduzido um vis de seleo. Hiroshima about one hour after the bombing on 6 August 1945.

Life Span Study: The Life Span Study population consists of about 120,000 persons who were selected on the basis of data from the 1950 Japanese National Census Mortes observadas e esperadas e Coeficiente de Mortalidade Padronizado (SMR) para todas as mortes e para suicdio em uma coorte de pacientes com psicose funcional no afetiva acompanhados por 2 anos (n=116).

Caracterizao segundo o timing da coleta das informaes: Os estudos de coorte podem ser classificados como concorrentes (prospectivos, clssicos) ou no concorrent es (retrospectivos). Nos estudos no concorrentes todas as informaes sobre a exposio e o desfecho j ocorreram antes do incio do estudo. Nos estudos concorrentes a exposio pode (ou no) j ter ocorrido, mas o desfecho ainda no ocorreu. Os problemas dos estudos no concorrentes so: ves de informao e a inabilidade para controlar variveis de confuso (falta de informao). Avaliao da associao entre peso ao nascer e mortalidade neonatal Avaliao da associao entre uso de cocana pela gestante e prematuridade

Caracterizao segundo o tipo de experincia populacional captada:

Populao fechada ou fixa: Conjunto de pessoas identificados em um ponto no tempo e seguidos por um perodo para deteco de novos casos. No so permitidas novas entradas no estudo aps o incio do acompanhamento. Populao aberta ou dinmica: Novas entradas podem ocorrer durante o estudo. Se o tamanho da populao e a distribuio etria permanecem constantes a coorte chamada de estvel. Anlise de Dados Em estudos de coorte a populao de estudo definida segundo a situao de exposio, sendo seguida para a observao da ocorrncia de casos novos de doena (ou de outro desfecho de interesse). Estas caractersticas permitem o clculo direto das medidas de incidncia. A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo primrio a comparao da incidncia do desfecho entre indivduos expostos (IE) e no expostos (I0), o que feito a partir do clculo de medidas de associao baseadas em diferenas de incidncias (IE - I0) ou em razo de incidncias (IE/I0). Razo ou diferena de incidncias acumuladas # Populao Fechada (sem perdas) # Exposio delimitada no tempo (no modifica) # Seguimento Curto Razo ou diferena de taxas de incidncia # Populao fechada, mas que demande longo perodo de seguimento (co-variveis, como a idade, podem se modificar) # Exposio muda no tempo # Populao dinmica

Validade Confundimento Vis de Seleo: Efeito do trabalhador saudvel Auto-Seleo Perda seletiva de seguimento No resposta Vis de Informao : No diferencial Diferencial Vantagens Exposio precede desfecho (ausncia de ambigidade temporal) Permitem o clculo direto das medidas de incidncia nas coortes de expostos e no expostos, e a avaliao de exposies raras. Status de desfecho no influencia a medida do status de exposio ou seleo de indivduos (coorte concorrente). So menos sujeitos a vis de seleo que os estudos de caso -controle, especialmente quando os grupos de expostos e no expostos so classificados internamente coorte. Vrios desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos permitem ainda que vrias exposies possam ser avaliadas (coortes de populao geral ou de grupos populacionais restritos).

Limitaes Geralmente caros e difceis de operacionalizar (estudos etiolgicos). Ineficiente para doenas raras e com longo perodo de induo. A perda de participantes ao longo do seguimento pode comprometer a validade dos result ados. Como no realizada a alocao aleatria de intervenes (teraputicas ou preventivas), so menos indicados que os estudos experimentais para a avaliao dessas intervenes, pois fatores de seleo e confundidores no controlados podem comprometer a validade do estudo. Comparao entre Estudos de Coorte e Caso-Controle

Aula11: ESTUDOS CASO-CONTROLE

Recruta-se apenas casos com sobrevida mais longa (casos Prevalentes):

Vis de durao (incidncia-prevalncia)

Casos
_Definio padronizada - a definio da populao fonte corresponde ao critrio de elegibilidade dos casos (sinais, sintomas, testes laboratoriais) _ impreciso desta definio difcil assegurar a seleo no enviesada dos controles Elegibilidade: qual a base populacional ser usada para definir elegibilidade para o grupo de casos? Determinar elegibilidade com base em: rea Geogrfica Variveis Demogrficas (ex. idade, sexo, raa) Caractersticas da doena (ex. s diabetes tipo II) Objetivo: Todos os casos realmente elegveis (conforme a definio) devem ter a mesma probabilidade de seleco e sero selecionados independentemente da exposio. _Tipo - Incidentes - Prevalentes (durao da doena; sobreviventes; mudana de exposio) _Fontes - Servios de sade: ambulatrio; hospital; notificao compulsria; registro de doenas - Grupo populacional definido: escolares; residentes de uma rea geogrfica

Controles
_devem representar a distribuio de exposio na populao que originou os casos; _devem ser exatamente da mesma populao que originou os casos ou de uma populao com caractersticas relevantes similares aos casos; _o processo de seleo independe do status de exposio; _quantidade (mximo 4 controles para um caso). Mesmo quando casos e controles so da mesma populao (ou similares) pode ocorrer vis de seleo

ex: perdas seletivas de potenciais controles e bitos

Tipos de Controles
_ populacional (menos suscetvel a vis de seleo) _ hospitalar (mais suscetvel a vis de seleo) # exposio no seja fator de risco para doena controle # vis de Berkson * variar o tipo de diagnstico dos controles _ bitos (no esto na populao fonte para serem casos) # podem no representar a distribuio de freqncia da exposio na populao fonte _discagem telefnica aleatria secretria eletrnica; telefone comercial; mais de uma linha no mesmo domiclio; n de moradores _ Vizinhana ---------- Seleo determinstica - quando no possvel definir a populao que originou os casos ou quando h necessidade de controles saudveis - reduz custo no processo de seleo # recusa ou casa vazia # pareamento por condies scioeconmicas e ambientais (sobrepareamento) _Parentes* e amigos contribuem mais # hbitos comuns (sobrepareamento) *gmeos - fatores genticos Escolha controles da mesma base da populao dos casos. Controles devem ser representativos de no-casos na base do estudo regras de Incluso e de excluso: devem ser aplicadas igualmente a casos e controles Controles hospitalares so aceitos se: A rea atendida for a mesma para casos e controles Exposio for independente da admisso Escolha controles que minimizem confundimento (ex, se casos forem todas mulheres, escolha mulheres como controles). Todos os erros de aferio da exposio devem ser no-diferencial em casos e controles Quando escolher controles, considere os custo, alm da validade e da preciso Eficincia inclui eficincia estatistica e operacional (custos) Eficincia estatistica : relacionada a poder (1 - ) (ex. controles pareados adequadamente aumentam a eficincia estatistica pois eliminam confundimento) Eficincia operacional : tempo, energia e recursos financeiros necessrios para implementar uma estratgia particular de seleo de controles (ex. escolher mais que 1 controle por caso) Eficincia operacional e estatistica podem ser conflitantes (ex. at 4 controles pareados para cada caso aumenta a eficincia estatstica marcadamente, mas aumenta os custos)

Fonte de Controles: Exemplos

Qual(is) e quantos grupo(s) de controles? Ex1: estudo da doena de Hodgkin em So Paulo 2 grupos de controles: pacientes com cncer no linftico internados nos mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gmeos dos casos. Ex2: estudo de anticorpos do virus Epstein-Barr, como vrias doenas ou terapias pode alterar os nveis sorolgicos selecionaram mais de um grupo controle: controles hospitalares: doadores de sangue; mulheres ps-parto e pacientes do servio de ortopedia. Ex3: estudo sobre acidentes de trabalho e caractersticas individuais e socioeconmicas em Pelotas 3 grupos controles: populacional, vizinhana e trabalho

Tipo de Controles x tica


Doena de interesse: cncer de laringe Exposio de interesse: infeco viral Mensurao da exposio: bipsia Qual o melhor grupo controle? Seleo tica de controles: pacientes com leses benignas de laringe.

Aferio da Exposio
_questionrios (entrevistas; telefone; correios) --------------------------------------------------------Vis de Informao _ registros mdicos ------------------------------------------------------------------------------------------Vis do observador _problemas com o respondente (memria/natureza da exposio) --------------------------------Vis do respondente _ problemas com o observador (cegamento)------------------------------------------------------------Vis de memria

Pareamento: quando?
_para controlar confundimento (introduz vis de seleo em direo hiptese de no associo - anlise pareada) _para controlar variveis de difcil mensurao (estilo de vida; fatores genticos) _quando no se tem a lista de todos os controles elegveis; Pareamento vantajoso quando a distribuio da varivel de confuso difere entre casos e controles # Pareamento para variveis que no so confundidoras (varivel relacionada somente com a exposio ou uma varivel interveniente) compromete a eficincia do estudo.

Anlise
OR (razo de chances de exposio) OR para estudos pareados (OR=b/c)

OR de Mantel Haenszel para anlise estratificada por varivel de confudimento; Regresso logstica.

Estudos com estratificao para variveis de confundimento

Estudos caso-controle (tradicional)


Vantagens relativamente baratos e menor tempo; investigar mltiplos fatores de exposio; investigar doenas raras; Limitaes mais susceptveis a vis de seleo e de informao; Pode no garantir a temporalidade; inadequado para investigar exposio rara; no estima a incidncia da doena.

Estudos caso-controle numa coorte definida


Desenhos hbridos ou ambidirecionais * combinam vantagens coorte e caso-controle; * seleo a partir do status da doena de interesse e ocorre numa coorte bem definida num intervalo de tempo definido Seleo de controles (< risco de vis de seleo) * selecionados da coorte definida no incio do perodo - caso-coorte * selecionados entre indivduos sob risco no momento que um caso ocorre caso controle aninhado Vantagens OR uma estimativa no enviesada do risco relativo ou razo de taxas; coletar alguma nova informao que no foi coletada para toda a coorte; reduzir o custo de mensurar a exposio Exemplo Caso-coorte (Nieto et al, 1999) definida uma coorte inicial (estudo de seguimento de uma comunidade sob risco de ateroesclerose, 15.800 homens e mulheres de 45 a 64 anos) coletado soro para mensurao de anticorpos da Chlamydia pneumoniae (IGg) estimar casos (ou bitos) de doena coronariana (CHD) entre o 3 e 5 anos de seguimento. Caso-coorte (Nieto et al, 1999) # 246 casos ou bitos de CHD # 550 controles amostrados da coorte (tempo inicial ou baseline); destes, 10 pertenciam ao grupo de casos (246). mensurao de anticorpos srico da Chlamydia pneumoniae (IGg) somente nos 246 casos e 550 controles e no na coorte inteira (15.800) Anlise Para testar a hiptese nula H0: OR=1 Intervalo de Confiana de 95% (Wolf) Ln(OR) 1,96 (1/a+1/b+1/c+1/d) Limite inferior: OR x e[- 1,96 (1/a+1/b+1/c+1/d)] Limite superior: OR x e[+ 1,96 (1/a+1/b+1/c+1/d)

Aula 12: ESTUDOS SECCIONAIS


Freqncias de doena e exposio observadas em estudo seccional

Prevalncia = (A+C) / N Prevalncia de doena entre os expostos = A / (A+B) Prevalncia de doena entre os no expostos = C / (C+D) OBJETIVOS _ Estimar a prevalncia da doena na populao total ou em estratos dessa populao, teis para estimar a prevalncia de condies comuns e razoavelmente longas e para determinar a distribuio de medidas contnuas em uma populao; _ Comparar taxas de prevalncias de diferentes populaes ou grupos populacionais; _ Determinar as caractersticas epidemiolgicas de um agente novo; _ Avaliar condies de sade com fins de poltica de sade. EXEMPLOS Prevalncia de HA na Ilha do Governador - RJ

Prevalncia de excesso de peso segundo regies Brasil, 1989

Prevalncia de diabetes mellitus em algumas capitais brasileiras

CARACTERSTICAS _ Maior poder de generalizao; _ Costumam ser mais rpidos e relativamente mais baratos quando comparados com estudos de coortes e caso-controle; _ A populao do estudo selecionada por amostra e pode ser estratificada por grupos que se deseja comparar; _ O perodo de incio da exposio e seus diferentes nveis devem ser aferidos claramente; Exemplo: neoplasias, mudanas de hbitos (alimentao, fumo) doenas respiratrias, ocupao e exposio ambiental

PROBLEMAS _Difcil separar causa e efeito j que a prevalncia da doena e a exposio so avaliados simultaneamente entre indivduos de uma populao definida. Exemplos: obesidade artrite sedentarismo doena coronariana So mais adequados para o estudo de exposies que no se alteram com a doena. Exemplo: antgeno HLA e artropatias

_ Vis Temporal Ex. Estudo de prevalncia para investigar a associao entre creatinina srica e hipertenso insuf. renal hipertenso? hipertenso insuf. renal? Estudo longitudinal PA medida em indivduos com nveis normais de creatinina e acompanhados para avaliar ocorrncia de aumento de creatinina HA prediz insuf. renal incipiente Ex. Associao negativa entre ter animais domsticos e alergias = Causalidade reversa _ Vis de Sobrevivncia Casos prevalentes = incidncia da doena + fatores prognsticos Indivduos que curam ou morrem mais rapidamente tm menos chances de serem includos em um estudo de prevalncia. Exemplo: maior prevalncia de doena coronariana em brancos do que em negros A probabilidade de participao de doentes expostos em um estudo seccional dependente do tempo de durao da exposio Doentes com longos perodos de exposio podero estar super-representados

_Vis de Incidncia-prevalncia

Vis de Sobrevivncia - para doenas de baixa prevalncia, quando a durao da doena independe da exposio (E=NE), RP ~ RI

Quando a durao da doena independe da exposio, a RP tende a subestimar a fora da associao o vs da razo do complemento da prevalncia depende da magnitude da RP e do valor absoluto das P

Fases de um Estudo Seccional Planejamento Protocolo Instrumentos - questionrios, medidas objetivas, tcnicas de medidas Amostragem Seleo e treinamento de pesquisadores de campo Execuo Estudo piloto Coleta de dados Controle de qualidade Anlise e divulgao dos resultados INSTRUMENTOS Enquanto a anlise estatstica de um estudo pode ser repetida caso tenha sido feita incorretamente, raramente se tem uma segunda chance de obter informao atravs de um questionrio aplicado a uma grande populao se o questionrio tiver sido mal construdo. QUESTIONRIO Informaes sobre: Exposio a possveis fatores de risco Exposio a possveis variveis de confundimento Ocorrncia da doena/evento de interesse Validade mede aquilo que se prope a medir Confiabilidade produz o mesmo resultado quando aplicado repetidamente mesma pessoa nas mesmas circunstncias

_ Os resultados de uma pesquisa geralmente no so melhores do que os dados utilizados. _ O pesquisador freqentemente utiliza informaes referidas, portanto, bom que a qualidade dessa informao seja a melhor possvel. _ difcil desenvolver questionrios de bom padro. _ Muitos estudos so baseados em questionrios construdos sem utilizar o conhecimento existente; sem um estudo piloto apropriado; sem consultar um especialista. _ Muitos questionrios diferentes abordam o mesmo tema e a falta de questionrios padronizados prejudica a comparabilidade entre os estudos assim como a habilidade de combinar resultados de diversos estudos.

Anlise

RAZO DE PREVALNCIAS (RP)

Em estudos nos quais os doentes so casos prevalentes podemos apenas estimar a proporo de doentes entre os expostos (PE) e entre os no expostos (PNE) e a razo de prevalncias.

Razo de prevalncias no necessariamente um estimador adequado de uma razo de riscos (estudos longitudinais de coortes). _ razo de riscos quantifica quantas vezes maior o risco dos expostos em desenvolverem a doena quando comparados com os no expostos _ razo de prevalncias estima quantas vezes mais os expostos esto doentes quando comparados aos no expostos, na poca do estudo seccional RAZO DECHANCES PREVALENTES (RCP) A interpretao do OR de prevalncia, ou razo de chances de prevalncia a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos caso-controle, isto , quantas vezes maior a chance de estar doente entre os expostos em relao aos no expostos

Tcnicas Multivariadas Utilizadas para elucidar uma associao de interesse principal entre um fator de exposio e um agravo, que pode estar sendo confundida ou modificada por outras variveis Estratificao anlise da relao de interesse principal nas categorias de outras variveis Modelagem matemtica consiste em submeter o conjunto dos dados a algoritmos de clculo que estimam coeficientes de regresso, de acordo com os chamados modelos lineares ou no lineares. Prevalncias de hipertenso arterial (%) em adultos da Ilha do Governador, segundo estrato de renda mdia domiciliar (RMD), gnero e dois grupos de idade

Associao entre Consumo de Psicofrmacos e variveis Sciodemogrficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regresso Logstica (ORa), Intervalos de Confiana (IC) e p-valor

Associao entre Consumo de Psicofrmacos e variveis Sciodemogrficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regresso Logstica (ORa), Intervalos de Confiana (IC) e p-valor

Aula 13: ESTUDOS ECOLGICOS


DEFINIO Unidade de observao um grupo de pessoas e no o indivduo Grupo pertence a uma rea geogrfica definida estado, cidade, setor censitrio Freqentemente realizados combinando-se arquivos de dados existentes em grandes populaes geralmente mais baratos e mais rpidos Avaliam o contexto social e ambiental medidas coletadas no nvel individual muitas vezes so incapazes de refletir adequadamente os processos que ocorrem no nvel coletivo nvel de desorganizao social epidemia mais intensa OBJETIVOS Gerar ou testar hipteses etiolgicas explicar a ocorrncia da doena Avaliar a efetividade de intervenes na populao testar a aplicao de nosso conhecimento para prevenir doena ou promover sade NVEIS DE ANLISE

Num estudo ecolgico no temos a informao sobre a distribuio conjunta do fator em estudo e da doena dentro de cada grupo Conhecemos o nmero total de indivduos expostos (e1) e o nmero total de casos (m1) dentro de cada grupo, mas no o nmero de casos expostos (a) Na anlise ecolgica, a varivel independente (X) a proporo de indivduos expostos dentro do grupo (e1/n), e a varivel dependente (Y) a taxa (ou risco) da doena (e1/n) TIPO DE VARIVEIS UTILIZADAS Medidas agregadas: agregao das mensuraes efetuadas no nvel individual proporo de fumantes, taxa de incidncia de uma doena e renda familiar mdia Medidas ambientais: caractersticas fsicas do lugar poluio do ar, exposio luz solar. Cada medida ambiental tem uma anloga no nvel individual, entretanto, o nvel de exposio individual pode variar entre os membros de cada grupo Medidas globais: atributos de grupos, organizaes ou lugares. No existem anlogos no nvel individual densidade demogrfica, desorganizao social TIPOS DE DESENHO Desenhos de mltiplos grupos Estudo exploratrio: comparao de taxas de doena entre regies durante o mesmo perodoidentificar padres espaciais possvel etiologia ambiental ou gentica. Freqentemente, pode conter dois tipos de problemas: Regies com poucos casos grande variabilidade na taxa da doena Regies vizinhas tendem a ser mais semelhantes do que regies mais distantes autocorrelao espacial Estudo analtico: avalia a associao entre o nvel de exposio mdio e a taxa de doena entre diferentes grupos estudo ecolgico mais comum

Desenho de sries temporais Estudo exploratrio: avalia a evoluo das taxas de doena ao longo do tempo em uma determinada

populao geograficamente definida utilizado para prever tendncias futuras da doena ou avaliar o impacto de uma interveno populacional

Estudo analtico: avalia a associao entre as mudanas no tempo do nvel mdio de uma exposio e das taxas de doena em uma populao geograficamente definida.

Processo de inferncia causal dos estudos analticos de sries temporais pode apresentar dois problemas: Critrios diagnsticos e de classificao das doenas podem se modificar no tempo Doena com grande perodo de latncia/induo entre a exposio ao fator de risco e a sua deteco pode dificultar a avaliao entre a associao deste fator e a ocorrncia da doena Desenhos mistos Estudo exploratrio: combina as caractersticas bsicas dos estudos exploratrios de mltiplos grupos e de sries temporais avalia a evoluo temporal das taxas de uma doena em diferentes grupos populacionais Estudo analtico: avalia a associao entre as mudanas no tempo do nvel de exposio mdia e das taxas de doena entre diferentes grupos populacionais potencializa a interpretao dos efeitos estimados analisa simultaneamente as mudanas no nvel de exposio mdio e nas taxas de doena em funo do tempo dentro de grupos e as diferenas entre os grupos INFERNCIA Limitao para testar hipteses ecolgicas potencial vis na estimao do efeito Vis ecolgico (falcia ecolgica) inferncia causal inadequada sobre fenmenos individuais na base de observaes de grupos uma associao observada no nvel agregado no necessariamente significa que essa associao exista no nvel individual Principal problema neste tipo de anlise suposio de que os mesmos indivduos so simultaneamente portadores do problema de sade e do atributo associado Estudo analtico: avalia a associao entre as mudanas no tempo do nvel de exposio mdia e das taxas de doena entre diferentes grupos populacionais potencializa a interpretao dos efeitos estimados analisa simultaneamente as mudanas no nvel de exposio mdio e nas taxas de doena em funo do tempo dentro de grupos e as diferenas entre os grupos Durkheim provncias europias predominantemente protestantes no sc. XIX taxas de suicdio maiores que em provncias predominantemente catlicas protestantes tenderiam mais ao suicdio poderiam ser os catlicos residentes em provncias predominantemente protestantes os que mais se suicidavam Minimizao do vis ecolgico utilizao de dados agrupados em unidades de anlise geogrfica to menores quanto possvel, tornando-as mais homogneas possibilidade de migrao dentro do grupo e estimativa de taxas instveis Estimar o efeito contextual de uma exposio ecolgica no risco individual efeito da poluio ambiental na produo de doena respiratria so fundamentais em epidemiologia das doenas infecciosas risco de doena depende da prevalncia em outros indivduos com os quais se tem contato ESTIMATIVA DO EFEITO Muitos estudos epidemiolgicos estimar o efeito de uma exposio na ocorrncia de uma determinada doena em uma populao sob risco Nvel individual efeitos so estimados pela comparao de taxas de incidncia da doena em populaes expostas e no expostas razo ou diferena entre as taxas Nvel ecolgico no se conhece a informao sobre a distribuio conjunta entre exposio e doena dentro dos

grupos no se pode estimar os efeitos dessa forma Regresso das taxas de doenas (Y) nos nveis mdios de exposio (X) modelo linear (mais comum) equao de predio: onde B0 e B1 so o intercepto estimado e a angulao da reta, respectivamente Estimativa do efeito da exposio no nvel individual derivada da regresso predio de taxas de doena todos expostos (X = 1) e todos no expostos (X = 0) Taxa de doena predita Taxa de doena predita em grupo inteiramente exposto: B0 + B1 (1) = B0 + B1 em grupo inteiramente no exposto: B0 + B1 (0) = B0

Diferena de taxas estimadas: B0 + B1 - B0 = B1 Razo de taxas estimadas:

Note que o ajuste de um modelo linear poderia levar a uma estimativa negativa da razo de taxas, quando possuindo qualquer significado biolgico ou ecolgico

, no

VANTAGENS Baixo custo e rpida execuo dados disponveis: SIM, SINASC, SINAN, IBGE Freqentemente, no possvel medir adequadamente exposies individuais em grandes populaes nvel ecolgico Estudos de nvel individual no conseguem estimar bem os efeitos de uma exposio, quando ela varia pouco na rea de estudo Mensurao de um efeito ecolgico implantao de um novo programa de sade ou uma nova legislao em sade na melhoria das condies de sade LIMITAES Incapacidade de associar exposio e doena no nvel individual Dificuldade de controlar os efeitos de potenciais fatores de confundimento Dados de estudos ecolgicos representam nveis de exposio mdia ao invs de valores individuais reais No h acesso a dados individuais Dados de diferentes fontes, o que pode significar qualidade varivel da informao Falta de disponibilidade de informaes relevantes um dos mais srios problemas na anlise ecolgica

Aula 14: ESTUDOS DE INTERVENO


Estudos Experimentais - alocao randmica Ensaios clnicos - testar a eficcia teraputica ou preventiva de uma interveno Interveno Comunitria - implementao ou avaliao de intervenes dirigidas preveno primria atravs da modificao de fatores de risco em uma populao bem definida Estudos Quasi-Experimentais - alocao no randmica Grupo nico de comparao - antes/depois Mltiplos grupos de comparao Estudos Observacionais _ Alocao _ Estudos sem comparao - srie de casos _ Estudos com comparao randomizao controles histricos controles simultneos no randomizados

Randomizao - Todos os participantes tm a mesma chance de serem alocados para cada grupo de estudo A alocao no determinada pelos investigadores, pelos clnicos ou pelos participantes do estudo - reduz vis de seleo Comparabilidade - distribuio balanceada de possveis fatores de confundimento Imprevisibilidade da alocao Reproducibilidade da alocao

Informaes Necessrias _ Seleo dos participantes - critrios bem definidos = replicabilidade _ Tratamento - drogas, doses, mudana de grupo de tratamento, outras drogas _Desfecho - comparabilidade da mensurao, efeito desejado (melhora) e efeitos colaterais - critrios pr-definidos _Perfil de risco - variveis que influenciam o prognstico _Mascaramento (cegamento) - placebo, desfechos e efeitos colaterais (ex. aspirina /IAM - sints GI= 34,8%T vs 34,2%P) _Perdas - no adeso tica Randomizar tico? / tico usar placebo? / tico no randomizar? / Consentimento informado pode ser obtido? / O ensaio deve ser interrompido antes do planejado? - Anlise Por inteno de tratar vs de acordo com o protocolo (Pragmticos ou Explanatrios) Anlises intermedirias - critrios, monitorizao Sub-grupos

JAMA, 2002; 288(3)321-333 -Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. Apesar de dcadas de evidencias observacionais acumuladas, o risco-benefcio do uso de hormnio em mulheres saudveis na ps-menopausa permanece incerto. Para avaliar os benefcios e riscos da TRH mais comumente utilizada nos EUA foi desenhado um ensaio clnico randomizado de preveno primria com durao planejada de 8,5 anos, no qual 16.608 mulheres na ps-menopausa com idade entre 50-79 anos, com tero intacto, foram recrutadas por 40 centros de sade entre 1993-1998. As participantes receberam estrognio equino conjugado, 0,625 mg/d + 2,5 mg/d de acetato de metroxiprogesterona, em um comprimido (n=8506) ou placebo (n=8102). O desfecho primrio era doena coronariana (DC) e cncer de mama invasivo o efeito adverso primrio. Um ndice global (IG) que resumia riscos e benefcios incluiu os dois desfechos primrios, mais AVC, embolia pulmonar, cncer endometrial, cncer colo-retal, fratura de quadril e morte por outras causas. Aps 5,2 anos de acompanhamento o comit de monitorizao dos dados e de segurana do estudo recomendou a interrupo do ensaio porque o teste estatstico para cncer invasivo de mama ultrapassou os limites predefinidos para interrupo e o ndice global mostrou que os riscos superavam os benefcios. HR IC 95% DC 1,29 (1,02-1,63) CA 1,26 (1,00-1,59) IG 1,15 (1,03-1,28) CONSOR A declarao CONSORT uma importante ferramenta de pesquisa para melhorar a qualidade dos relatos de ensaios randomizados. A declarao est disponvel em vrias lnguas e recebeu o endosso de peridicos proeminentes, tais como Lancet, Annals of Internal Medicine e o Journal of the American Medical Association. Seu valor crtico para pesquisadores, provedores de cuidados mdicos, revisores (pareceristas), editores de peridicos e gestores da sade uma garantia da integridade dos relatos de resultados de pesquisas. CHECKLIST - tens que precisam ser descritos no relatrio; FLUXOGRAMA fornece aos leitores uma imagem clara do progresso de todos os participantes do ensaio, desde a randomizao at o final da participao deles no estudo. OBJETIVO : Qualidade Padronizao

_ Torna o processo experimental mais claro, seja ele imperfeito ou no. _ Usurios dos dados podem avaliar adequadamente a validade do estudo.