EmergnciasPsiquitricas

Actualizado em Sbado, 25 Julho 2009 11:39 Escrito por Enf. Albino Gomes Sbado, 25 Julho 2009 11:02

"A crise proporciona ao doente a identificao de futuras crises, pela sintomatologia que caracteriza o
seu incio (similar aura descrita pelos doentes epilpticos)."

Palavras-Chave: Urgncia; Crise; Psiquiatria; Violncia; Agitao; Suicdio Albino Gomes Enfermeiro Graduado Ps-Graduao em Cincias Criminais Mestrando em Medicina Legal e Ciencias forenses

Resumo Ao abordar um doente agitado ou violento na urgncia, devemos ter em considerao alguns aspectos: em primeiro lugar a nossa proteco para eventuais actos de violncia por parte do doente; em segundo lugar devemos ouvir o doente, e tentar compreender o transtorno que afecta o doente. A abordagem teraputica, reca sobre as benzodiazepinas e os antipsicticos. Mas a chave da abordagem consiste na compreenso, respeito e calma, perante o doente agitado.

Definio Define-se como a existncia de alteraes do pensamento, sentimento ou comportamento para o qual se torna necessria interveno imediata, por representar um risco significativo para doente ou para terceiros. Os doentes que se apresentam em crise, so pessoas com intenso sofrimento emocional e fsico, por isso, frgeis, com vrias expectativas e fantasias, frequentemente irreais, e que influenciam as suas respostas ao tratamento. Deve, portanto, prevalecer um ambiente de segurana e proteco, com comunicao clara e franca; as atitudes violentas no podem ser permitidas ou toleradas. A crise proporciona ao doente a identificao de futuras crises, pela sintomatologia que caracteriza o seu incio (similar aura descrita pelos doentes epilpticos). Perante um doente em crise, prioritrio: determinar qual o risco que representa para si mesmo e para terceiros, fazer um diagnstico inicial; identificar os factores desencadeantes; identificar as necessidades imediatas e iniciar ou encaminhar o tratamento adequado. So estas regras de actuao, na emergncia psiquitrica.

A segurana fsica e emocional do paciente uma questo prioritria. Distinguir condies orgnicas de funcionais a questo mais importante a ser examinada, uma vez que algumas condies orgnicas podem ser ameaadoras vida e imitar transtornos psiquitricos. No se deve esquecer que os doentes psiquitricos, (principalmente nos casos de abandono e alcoolismo crnico), apresentam grande risco para contrarem tuberculose e deficincias vitamnicas. importante determinar se o doente est ou no psictico, no tanto para o diagnstico, mas para determinar a gravidade dos sintomas e o grau de perturbao da sua vida. Situaes como: ameaas, gestos, pensamentos, tendncias suicidas ou homicidas devem ser consideradas importantes at prova em contrrio, e devem ser observadas atentamente. Actos violentos dentro do hospital so, geralmente, resultado de percepes erradas por parte do doente, ou reaces a membros da equipa que so hstis, insensveis ou indiferentes.

Avaliao e Conduta Perante Um Doente em Crise Entrevista A entrevista de um doente em crise idntica entrevista convencional, excepto pelo potencial risco para o doente e para os outros. Deve focalizar-se a queixa apresentada e as razes pelas quais a consulta ou a agitao ocorre nesse momento. Se existirem acompanhantes, deve obter-se uma histria suplementar. O relacionamento entrevistador/entrevistado (empatia) influencia fortemente o que dito pelo doente. Tanto quanto possvel, importante ser franco, honesto, compreensivo, no expressar irritao, hostilidade ou ameaas. No se deve enfrentar o doente directamente nem tomar atitudes punitivas. Atravs de uma atitude calma, firme e segura, devem estabelecer-se limites claros e transmitir ao doente a ideia de que est a controlar a situao e ir actuar pronta e decisivamente, caso ele se descontrole, para proteger e evitar ferimentos a si mesmo e a terceiros. A auto-estima do doente um ponto importante, devem evitar-se atitudes paternalistas ou crticas, deve tentar-se fazer um esforo verdadeiro para transmitir uma atitude de respeito e autntico envolvimento na soluo do problema. Quando o tcnico no sabe o que dizer, a melhor atitude ouvir. As condies psiquitricas mais frequentemente associadas violncia incluem: distrbios psicticos como a esquizofrenia e mania (principalmente se o doente est paranide ou com alucinaes de comando), intoxicao ou abstinncia de lcool e drogas, excitao catatnica, depresso agitada, distrbios de personalidade caracterizados por fria e fraco controle dos impulsos, distrbios orgnicos, especialmente se h envolvimento dos lobos frontal e temporal.

Factores de Risco Os factores que aumentam a probabilidade de um ataque de violncia incluem: agitao, inteno declarada, ter um plano especfico, a disponibilidade de meios para violncia, sexo masculino, pouca idade (entre 15 e 24 anos), baixa situao scio-econmica, fraco sistema de apoio social, histria de tentativas de suicdio. Uma histria de comportamento violento o melhor predictor de violncia. Algumas ameaas de violncia podem ser manipuladoras e sem verdadeira inteno, mas, como esta avaliao difcil, pelo menos inicialmente, todas as ameaas so potencialmente verdadeiras. prefervel errar sempre pelo excesso de cuidados, pois alguns pacientes ameaadores e manipuladores, ao perceberem que no esto a ser levados a srio, podem executar actos violentos para provar que deviam ter sido levados a srio.

Durante a avaliao, deve estar-se atento para qualquer sinal de violncia iminente. Alteraes abruptas no comportamento, fala ou afectos podem sinalizar uma perda de controle. Outros sinais incluem actos de violncia recente, dentes e punhos cerrados, ameaas verbais, posse de armas ou objectos potencialmente utilizveis como armas (talheres, cinzeiros), agitao psicomotora (que considerada um importante indicador pois quase sempre precede actos violentos), intoxicao, delrios paranides e alucinaes de comando.

Actuao A primeira e mais importante medida a ser tomada perante um doente na emergncia PROTEGER -SE. Tenha em mente que a violncia sempre uma possibilidade e no se deixe surpreender por um acto sbito, nem se coloque numa situao na qual possa ser agredido, por exemplo: entrevistar um doente potencialmente violento a ss num gabinete pequeno com a porta fechada. Fique dentro do campo de viso de outros membros da equipa. Pode ser necessrio tirar colares e brincos, nos quais o paciente poderia agarrar-se ou puxar, e nunca entreviste um doente que tenha qualquer tipo de arma. Nunca chegue muito prximo a um doente paranide, pois ele pode sentir-se ameaado. Mantenha-se a pelo menos a um brao de distncia de qualquer doente potencialmente violento. No desafie ou enfrente um doente psictico. Esteja em alerta para os sinais de violncia iminente. Deixe sempre uma via de fuga aberta para o caso de ser atacado, e nunca, lhe vire as costas. A avaliao diagnstica definitiva deve incluir os sinais vitais do doente, avaliao cuidadosa do risco de suicdio e um plano de tratamento que proporcione a actuao perante um potencial acto de violncia. Atenciosamente, pode-se oferecer ao doente opes de tratamento, tais como uma conversa para que ele exponha os seus problemas, teraputica, etc.

Actuao Farmacolgica Quando for necessrio utilizar medicao deve partir-se do princpio da tranquilizao mxima com mnima sedao. Os erros mais comuns so: excesso de medicao, que pode impossibilitar a avaliao correcta; a submedicao, que no vai controlar a agitao; e a mudana prematura na medicao, ou seja, utilizar- se diferentes medicaes num curto espao de tempo. Doentes que j esto em tratamento devem receber dose adicional da mesma medicao. Para os doentes violentos e psicticos devem ser administrados antipsicticos (ATP). problemas como hipotenso e efeitos colaterais anticolinrgicos. Antipsicticos de alta potncia so as drogas habituais de escolha que, embora causem maiores efeitos colaterais extrapiramidais, estes so mais facilmente tratveis com antiparkinsonianos. A escolha recai sobre o haloperidol 5 mg, peros ou intramuscular, que pode ser repetido em 30-60 minutos se no houver melhoria. No se deve utilizar ATP em doentes com febre, porque estes interferem no tratamento da mesma. As benzodiazepinas (BZD) so indicadas se o doente no est psictico, para evitar o risco dos efeitos colaterais dos ATP. Tambm so indicadas em casos de intoxicao ou abstinncia de lcool ou drogas porque os ATP aumentam o risco de convulses, por diminuir o limiar convulsivo. Devem evitar-se

ATP de baixa potncia, por exemplo: clorpromazina que, embora mais sedativo, pode trazer maiores

As BZD, por exemplo, Diazepan 10 mg, podem ser repetidos numa hora, a menos que surjam sinais de intoxicao como ataxia, disartria, sinais de depresso e nistagmo. Podem causar desinibio em alguns doentes o que pode tornar difcil distinguir o agravamento da agitao. Nestes casos deve-se suspender as BZD e iniciar ATP. As combinaes entre ATP e BZD segura e pode ser mais eficaz que qualquer uma delas isoladamente. A desvantagem que impossvel determinar qual foi realmente eficaz.

SUICDIO

Definio De forma alguma o suicdio um acto aleatrio ou sem finalidade, mas representa sim, a sada para um problema que est a causar um intenso sofrimento. Associados ao sofrimento, encontramos necessidades frustradas ou no satisfeitas, sentimentos de desespero, desamparo e impotncia, um stress insuportvel, um estreitamento nas opes percebidas pelo doente e um desejo de fuga. O cenrio ideal para o suicdio composto de trs factores predisponentes e um gatilho que desencadeia a aco. Este gatilho a ideia de que a dor da situao actual cessa ao terminar com a prpria vida. Os factores predisponentes envolvem o dio de si mesmo, devido culpa ou baixa auto-estima; um estado de agitao, no qual o doente est tenso e no consegue pensar com clareza; e a limitao das foras intelectuais, ou percepo diminuda, de tal forma que o indivduo no consegue pensar mais alm da situao imediata. A maneira de tentar reverter este quadro envolve a reduo da dor psicolgica modificando o ambiente adverso; construir um apoio realista, reconhecendo que o doente pode ter uma queixa legtima; e oferecer alternativas para o suicdio.

Suicdio vs Sade Mental Entre os doentes que cometem suicdio, quase 95% tem uma doena mental diagnosticada, 80% tem um transtorno de humor, 25% so dependentes de lcool. Dos doentes que padecem de um destes transtornos, 15% morrem por suicdio. Apesar de ser uma doena menos comum, a esquizofrenia responde por 10% dos suicdios. Doentes com depresso delirante so aqueles que apresentam o mais alto risco para suicdio. A idade do suicdio varia em torno dos 30 anos, o que parcialmente deve-se ao incio precoce da esquizofrenia e transtorno de humor. Durante a primeira semana de internamento o risco alto, normalizando entre a terceira e quinta semana. O perodo aps a alta especialmente perigoso. O doente psictico tende a destruir a rede de apoio social e, no regresso comunidade, est pouco integrado na sociedade. O isolamento social, alguma nova adversidade ou o regresso de problemas anteriores pode torn-lo desencorajado, impotente e desesperado, e este o estado de humor ideal para cometer o suicdio.

Aps o terceiro ms a taxa de suicdio volta a ser igual taxa de suicdio da populao em geral.

Avaliao A atitude e os preconceitos morais de quem avalia um doente suicida podem influenciar na deciso do doente. Reagir ao paciente de um modo moralista, crtico, ter reaces fortes e negativas sobre a ideia de algum tirar a sua prpria vida, aumenta o risco, na mesma proporo das reaces negativas. O avaliador deve ter em mente que o estado suicida frequentemente passageiro, resulta de uma doena que tem causas tanto orgnicas quanto psicolgicas, e que, se o suicdio puder ser evitado, a doena subjacente ser tratada e futuros estados suicidas sero evitados.

Etiologia A etiologia do suicdio envolve factores sociais, como aqueles que ocorrem aps a dissoluo de um vnculo (suicdio anmico); aqueles cometidos em benefcio de outros para aliviar a carga de algum que tem de cuid-los, um modo de recuperar a honra (suicdio altrusta); e o sentimento de no estar integrado no convvio, no ter lugar na sociedade (suicdio egosta). Factores biolgicos esto claramente definidos. Doentes deprimidos com nveis baixos de cido 5hidroxindelactico (derivado da Serotonina) tm risco aumentado para suicdio. Altos nveis de 17 hidrocortiscoterides urinrio tambm elevam o risco para suicdio. Entre os factores psicolgicos, a pessoa com impulsividade acentuada, dependncia de terceiros para manuteno de auto-estima, principalmente os dependentes insatisfeitos e ter expectativas irrealistas, os chamados perfeccionistas tambm ficam com um risco aumentado para suicdio.

Epidemiologia As taxas internacionais de suicdio variam em torno de 10-15 por 100.000. Em alguns pases do leste

europeu, Escandinvia, Japo, as taxas chegam a 25 por 100.000. Nos Estados Unidos, que se colocam entre as taxas internacionais, entre 1970 e 1980, houve mais de 230.000 suicdios, aproximadamente 1 em cada 20 minutos.

Caractersticas Clnicas Os homens comentem suicdio com frequncia trs vezes maior que as mulheres. No entanto, elas tentam quatro vezes mais que os homens. Esta taxa mais alta de xito entre o sexo masculino est associada aos mtodos usados. Geralmente fazem-no usando armas de fogo, enforcamento ou precipitao de locais elevados, enquanto as mulheres tendem a faz-lo tomando dosagens excessivas de medicamentos ou veneno. As taxas de suicdio aumentam com a idade. Entre os homens, o nmero de suicdios completados maior aps os 45 anos. Entre as mulheres, esta taxa aumenta aps os 55 anos. A maioria dos suicdios ocorre entre 15 e 44 anos. Entre as raas: homens brancos cometem suicdio duas vezes mais que os no brancos. trs suicdios so de homens brancos. Dois em cada

O casamento, reforado pelos filhos, diminui significativamente o risco de suicdio. Pessoas solteiras, cometem suicdio duas vezes mais do que pessoas casadas. Entretanto, pessoas casadas anteriormente, tm duas vezes mais oportunidade de suicdio que as solteiras. Estas taxas atingem um pico entre homens divorciados, chegando a 69 por 100.000. Histria de suicdio na famlia e isolamento social aumentam o risco de suicdio. Entre as profisses, quanto mais alta a posio social, maior o risco de suicdio, mas, o trabalho em geral, protege contra o suicdio, que maior entre as pessoas desempregadas do que entre as pessoas empregadas. A sade fsica est directamente relacionada com a taxa de suicdio. Cerca de 30% dos suicidas consultaram o mdico nos seis meses que antecederam o acto. Estudos de autpsia mostraram doenas fsicas presentes em 25 a 75% das vtimas de suicdio. Factores associados com doena e suicdio so a perda da mobilidade, que impossibilita actividade fsica ocupacional ou de recreio, desfiguramento e dor crnica intratvel. Contribuem os efeitos secundrios como perturbao nos relacionamentos e perda da situao profissional. Quem avalia um doente deve perguntar directa e exaustivamente sobre ideia suicida e tentativa anterior. De forma alguma deve falar-se sobre o suicdio: pode induzir um paciente a pratic-lo. Alm disso, uma tentativa de suicdio anterior o melhor indicador que um paciente apresenta risco aumentado para suicdio. O risco de um paciente fazer uma segunda tentativa de suicdio mais alto dentro de trs meses aps a primeira tentativa. Oito em cada dez pessoas que se mataram do alarme das suas intenes e cinquenta por cento afirmaram abertamente que desejam morrer. Ter um plano mentalizado com acesso a meios letais um sinal particularmente perigoso. Outro sinal perigoso vem do doente que estava a ameaar que iria suicidar-se, e tornou-se silencioso e menos agitado. Na medida em que ele melhora sente-se com mais energia e pode ter tomado a deciso secreta de cometer suicdio.

Concluso A base de toda abordagem de um doente em crise o dilogo, a compreenso, calma e, acima de tudo, saber ouvir o doente. Nunca se deve julgar um doente em crise e, muito menos, desvalorizar o seu estado de esprito ou o seu sentimento. Atitudes de reprovao, desrespeito e desprezo apenas servem para aumentar a crise do doente.