ANEXO N 01

SOLICITO: Inscripcin para el Concurso de Contratacin Administrativa de Servicios SEOR PRESIDENTE DE LA COMISION DE EVALUACIN DEL CONCURSO CAS N 003 -2013 DEL GOBIERNO REGIONAL DE LIMA S.P. Yo: ____________________________________________________, Identificado(a) con DNI N ______________________, y domiciliado en ___________________________________________________ ante usted con el debido respeto me presento y expongo: Que, enterado de los requisitos y condiciones que establece la Bases del Concurso CAS N 003- 2013 del Gobierno Regional de Lima, publicada en su pgina Web y en el local institucional, solicito a usted mi inscripcin y por lo tanto considerarme como postulante para el Cargo / Puesto de: _______________________________________, de la Unidad Orgnica: _____________________________, N de Plaza __________, motivo por el cual, adjunto los FORMULARIOS solicitados. POR LO TANTO: Solicito a usted aceptar mi solicitud de acuerdo a los fundamentos que anteriormente menciono. Huacho, ____ de ________________ del 2013.

Firma del Solicitante DNI N _________________ TF. _____________________

FORMATO FICHA DE POSTULACIN ANEXO 2 FICHA DE POSTULACION

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Lima, tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo la verificacin correspondiente; as como solicitar la acreditacin de la misma. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin. (NO SE ADJUNTA DOCUMENTOS).
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO / PROVINCIA DISTRITO

FECHA DE NACIMIENTO
(DA) (MES) (AO)

SEXO M

DOCUMENTOS
N DNI N RUC N BREVETE

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN DPTO PROVINCIA DISTRITO N/ LT/MZ

FIJO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2.

FORMACION ACADMICA UNIVERSITARIA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA AO DE EGRESADO ESPECIALIDAD O PROG. ACADMICO

TTULO OBTENIDO

CENTRO DE ESTUDIOS

NIVEL ALCANZADO ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

CICLO

ESPECIALIDAD O PROG. ACADMICO

ULTIMO AO DE ESTUDIOS

CENTRO DE ESTUDIOS

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (1)

(1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA FECHA CERTIFICACIN (MES) / (AO)

3.

FORMACION TECNICA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. (Seale la especialidad y el nivel mximo que haya obtenido)
AO DE EGRESADO ESPECIALIDAD

NIVEL ALCANZADO

TTULO OBTENIDO

CENTRO DE ESTUDIOS

NIVEL ALCANZADO ESTUDIOS TECNICOS

CICLO/AO

ESPECIALIDAD

ULTIMO AO DE ESTUDIOS

CENTRO DE ESTUDIOS

4.

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

FIN (MES-AO)

INICIO (MES- AO)

CURSO /EVENTO

ENTIDAD

5.
1. 2. 3.

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

6.

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. 2.

7.
1. 2.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

8.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / / / /

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / / / /

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:

Cargo: Funciones:

Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): / / / /

Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional. DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE: Qu fue lo que ms le agrad? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Qu fue lo que menos le agrad?: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo? ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ DATOS ADICIONALES: Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Lima? SI ( NO ( ) ) Seale nombre y parentesco

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad y acreditarlo con el Carn de CONADIS.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( ) NO

( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los datos consignados.

Fecha

FIRMA DNI N

HUELLA DIGITAL

ANEXO N 03
DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD

Por la presente, yo, ....................................................... , identificado/a con DNI N ................. DECLARO BAJO JURAMENTO no tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO - RNSDD (*) Huacho,

------------------------------Firma (*)

Huella digital

Huacho, _______ de _________ de 2013

Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprob la Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD . En ella se establece la obligacin de realizar consulta o constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designacin, eleccin, contratacin laboral o de locacin de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitacin vigente debern ser descalificados del proceso de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.

ANEXO 04

DECLARACIN JURADA
El que suscribe. .., identificado (a) con DNI N .. .., con RUC N ..., y domicilio real en .., Estado Civil .., natural del Distrito de .. ., Provincia de ., Departamento de DECLARO BAJO JURAMENTO, que: 1. No estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado. 2. No estar incurso en ninguno de los impedimentos para ser postor o contratista con el Estado. 3. No percibo otros ingresos del Estado que me impidan percibir ingresos por Contrato Administrativo de Servicios. 4. No tener antecedentes, penales, judiciales ni policiales. Con conocimiento que de resultar falsas las declaraciones arriba consignadas incurrir en el delito de Falsedad Ideolgica, tipificado en el artculo 428 del Cdigo Penal, con todas las consecuencias administrativas, civiles y penales que ello acarrea, firmo y estampo mi huella digital. Huacho,de...... de 2013

Huella digital .. Nombre y Firma del Participante DNI N

FORMATO ANEXO 5
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Con DNI N De nacionalidad peruana, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente: Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):
Completar en el caso de haber mantenido Contrato Laboral, de lo contrario presentar en blanco. NO INCLUYE Prcticas, Secigra, Locacin de Servicios o Intermediacin Laboral -Servis. Nombre de la Institucin Perodo del Servicio Del Al Direccin Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administracin Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). Direccin Al Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).

Motivo del Cese (Encierre en un circulo su respuesta)

A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido

Nombre de la Institucin Perodo del Servicio Del

Motivo del Cese (Encierre en un circulo su respuesta)

A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad

da

mes

ao

Firma del Declarante DNI N _______________ Nota.-

De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444. En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

FORMATO ANEXO 6
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Yo, De nacionalidad peruana, identificado(a) con DNI No. Domiciliado(a) en P Postulante a: DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA Descripcin

Cncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemias,

SI

NO

1 enfermedades de la sangre.
Trastornos cardacos o circulatorios, dolores en el pecho, presin

2 alta, dificultad en la respiracin o fiebre reumtica. 3

Aneurisma u otras enfermedades del cerebro o del sistema nervioso, desmayos, epilepsia, convulsiones o parlisis, enfermedades a los ojos, odos, nariz o boca. Afeccin pulmonar, asma, enfermedades de la piel, bronquitis, Enfermedad de los huesos, articulaciones, msculos, espalda, artritis,

4 tuberculosis, tiroides. 5 reumatismo o gota. 6 7

Trastornos de los riones, del sistema urinario, prstata, sfilis, diabetes, azcar o albmina en la orina, del recto o coln Afecciones estomacales lceras intestinales, hgado, vescula, pncreas.

8 Enfermedad mental o nerviosa, adiccin a drogas o alcoholismo. 9

Alguna enfermedad anteriormente. congnita u otra dolencia no indicada

En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, seale cual:

En los ltimos tres (3) aos, usted ha requerido una intervencin o

10 tratamiento quirrgico

En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, seale cual:

____/____/_____ FECHA

FIRMA DEL POSTULANTE